Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA II
ANAMNESE E ECTOSCOPIA
Semi ol ogi a mdi ca a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas.
O termo semiologia vem do grego (semeon, sinal + lgos, tratado, estudo). A semiologia muito importante para o
diagnstico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:
Si nai s: caractersticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo mdico sem ser
necessrio a interlocuo do doente. Ex: febre, leses tissulares, edemas, ictercia, etc.
Si ntomas: caractersticas subjetivas da enfermidade, de modo que s o paciente pode informar ao mdico a
existcia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irritao, prurido, etc.
A segunda parte da disciplina de semi ol ogi a mdi ca importante por detalhar ainda mais os exames fsicos
correspondentes ao sistema cardiovascular, respiratrio e regio abdominal. Contudo, a prtica da anamnese e do
exame fsico geral (ectoscopia) no podem ser negligenciados, mas ao contrrio uma parte complementa a outra,
construindo, assim, uma histria clnica completa e eficaz.
Diante desta importncia, este captulo faz um apoio ao estudo semiolgico dos sistemas orgnicos trazendo
uma reviso geral da parte correspondente anamnese e ectoscopia, isto , o exame cl ni co. O termo exame clnico
compreende, pois, a dois processos fundamentais da observao mdica: a histria clnica (ou anamnese), relatada
pelo doente, e o exame fsico, feito pelo mdico.
Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, memria): uma entrevista realizada por um profissional da
rea da sade com um paciente, que tem a inteno de ser um ponto inicial no diagnstico de uma doena. a
primeira e fundamental pea do exame clnico. A anamnese compreende os seguintes tpicos, cada um
apresentando uma funo semiolgica especfica:(1) Identificao; (2) Queixa principal e durao; (3) Histria da
Doena Atual (HDA); (4) Interrogatrio Sintomatolgico (ou Sistemtico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares
(Fisiolgicos e Patolgicos); (6) Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais.
Exame fsi co: tambm representa uma pea importante para o exame clnico. Sempre realizado depois de uma
anamnese, o exame fsico pode utilizar aparelhos mdicos especficos, tais como: estetoscpio,
esfigmomanmetro, termmetro, entre outros, ou por meio de manobras (palpao, auscuta) com o objetivo de
melhor avaliar um rgo ou sistema na busca de mudanas anatmicas ou funcionais que so resultantes da
doena. A ectoscopia ou exame fsico geral compreende um momento em que o mdico deve avaliar as
condies gerais do paciente, tais como nvel de conscincia e orientao, hidratao e nutrio, fala e
linguagem, sinais vitais, etc. O exame fsico dos sistemas orgnicos ser detalhado para cada um dos aparelhos
nos prximos captulos.
ANAMNESE
A anamnese (do grego an = trazer de novo e mnesis = memria) a parte mais importante da clnica mdica,
pois envolve o ncleo da rel ao mdi co-paci ente, onde se apia a parte principal do trabalho mdico. Alm disso,
preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnstico e teraputico. A anamnese, em
sntese, uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta mente todos os fatos relativos ao doente e doena. a
parte mais difcil do exame clnico. Seu aprendizado lento, apenas se conseguido aps a realizao de dezenas de
entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese , para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para
se chegar ao diagnstico.
Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da relao mdico-
paciente, que podero vir a determinar o xito futuro: do diagnstico e da aderncia ao tratamento, aliceradas numa
relao de respeito e amizade que deveria ocorrer j na primeira consulta.
Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese o histrico que vai desde os sintomas
iniciais referidos pelo paciente at o momento da observao clnica, realizado com base nas lembranas deste.
Representa, a nosso ver, o momento da prtica mdica hierarquicamente mais importante onde, atravs dos sinais e
Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experincia do mdico que realiza a entrevista so os instrumentos
bsicos capazes de emitir uma hiptese diagnstica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial
para comprovar sua hiptese, encaminhar o paciente a um mdico especialista em reas que no so de sua
competncia ou para iniciar uma soluo teraputica.
Temos a inteira convico que muitos procedimentos invasivos e no invasivos e erros teraputicos, por vezes
onerosos e desnecessrios, no seriam realizados se o mdico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa
anamnese. Existe, pois, uma relao direta entre uma boa anamnese e uma boa prtica da medicina.
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Os objetivos da anamnese so, em resumo:
Estabelecer condies para a relao mdico-paciente;
Fazer a histria clnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e scio-ambientais relacionados com o
paciente;
Estabelecer os aspectos do exame fsico que merecem mais investigao;
Definir a estratgia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. necessrio ao mdico
ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade;
Escolher procedimentos teraputicos mais adequados em funo dos diagnsticos e do conhecimento global do
paciente.
Para conseguir tal intento, o mdico deve fazer uso das seguintes tcnicas: faci l i tao (facilitar o relato do
paciente por meio da postura mdica), refl exo, escl areci mento (mdico deve procurar definir de maneira mais clara o
que o paciente est relatando), confrontao (mostrar ao paciente algo acerca de suas prprias palavras ou
comportamento), i nterpretao (observao do mdico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e
respostas empti cas (interveno do mdico mostrando empatia, ou seja, compreenso e aceitao sobre os
relatos).
A anamnese classicamente desdobrada nas seguintes partes:
1. Identificao
2. Queixa principal
3. Histria da doena atual, doenas preexistentes e medicamentos em uso
4. Interrogatrio sintomatolgico ou anamnese especial
5. Antecedentes pessoais e familiares
6. Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais do paciente
1. Identi fi cao
A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So
obrigatrios os seguintes interesses:
Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital.
Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data
da internao: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho.
2. Quei xa Pri nci pal
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo se
possvel as expresses por ele utilizadas. No se deve esquecer de pr, como informao, a durao do sinal.
A queixa principal , portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da seguinte
pergunta: Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?. A resposta deve
ser reescrita pelo mdico buscando seguir os seguintes pontos:
Repetir as expresses utilizadas pelo paciente;
Incluir sempre a durao da queixa.
Ex: Dor no peito h 2 dias; Ex: Tosse h 15 dias.
3. Hi stri a da Doena Atual
a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Tudo que foi dito,
quando analisamos o mtodo clnico e a anamnese, encontra sua melhor aplicao na feitura da hi stri a da doena
atual (HDA).
Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
Determine o sintoma-guia;
Explore: incio do sintoma (poca, modo, fator desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na poca em
que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes, de
piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo, repercusses do problema sobre
a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no momento atual;
Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a
ordem cronolgica;
As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente;
As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em certas
ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
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Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena;
Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve
ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.
A durao total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorrncia do sintoma at a
consulta atual e inclui todos os perodos assintomticos que possam ocorrer numa doena recorrente. Muitas vezes, a
data assinalada como incio, corresponde, na verdade, exacerbao de um sintoma preexistente.
O incio refere-se no somente ocasio da primeira ocorrncia do sintoma (ou ocasio de aparecimento de
crise), mas tambm maneira do incio e s circunstncias relacionadas com esse incio. A data do incio deve ser
obtida com preciso. Quando sentiu pela primeira vez esse problema? , com frequncia, uma pergunta til, para se
fixar a data da primeira ocorrncia do sintoma. A ocasio da primeira ocorrncia deve ser anotada, pelo nmero de dias,
semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos importante anotar a hora do incio. O modo
de incio, gradual ou sbito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patolgico responsvel pelo sintoma.
importante tambm o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o incio do(s),
como, por exemplo, perturbaes emocionais, esforo fsico, fadiga, movimentos musculoesquelticos, traumatismos,
fatores ambientais (ms condies de trabalho ou do ambiente onde vive, alteraes climticas, etc.), funes orgnicas
(sono, alimentao, evacuao, mico, perodo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida
quando do incio dos sintomas.
O curso de um sintoma refere-se natureza contnua, recorrente ou rtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta
seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ento, desenvolver-se, progredir. Algumas doenas caracteristicamente
evoluem em crise, por perodos, com surtos e remisses, outras seguem uma evoluo contnua, com melhoras ou
pioras parciais, ou no.
Em relao a episdios agudos recorrentes, considere seu episdio mais recente (incio, caractersticas,
evoluo), visto que este ltimo , em geral, o que mais claramente lembrado (note a frequncia e a durao das
crises, bem como a durao dos perodos livres de sintomas). Pergunte: Quando esse sintoma surge, ele constante
ou altera? Se as ocorrncias forem dirias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perodo de 24 horas.
O sintoma assume um padro rtmico em relao a alguma funo orgnica? Se as ocorrncias forem peridicas, o
sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a durao dos perodos sintomticos?
Neste momento, deve-se questionar quais so as caractersticas do sintoma (esta a anlise do sintoma). A
anlise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo:
a) Carter do sintoma: descrio subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a
sua dor como uma sensao de queimao, facada presso, clica, pontada etc. pergunte: com que a dor
se parece?
b) Localizao corporal e irradiao (este ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor
como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o brao esquerdo. Sugira que o
paciente aponte com o dedo a localizao e a irradiao da dor. Pergunte: Onde di? e Voc a sente em
algum outro lugar?
c) Intensidade: relaciona-se sua severidade como expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). No
uma medida quantitativa exata do grau de perturbao da funo, porque, em geral, os indivduos diferem
em seus limiares de reao aos estmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, raa e nvel social.
d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente
determinados dirigindo-se o interrogatrio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor
retroesternal precipitada pelo esforo fsico e aliviada pela cessao da atividade um forte indcio de
angina do peito; dor epigstrica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doena ulcerosa; dor torcica
agravada pela tosse e pela inspirao profunda sugere origem pleurtica.
e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em
outro sintoma do corpo. Esta associao pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma sbita dor
torcica com febre e calafrios sugere infeco pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome
associada a ictercia sugere comprometimento biliar;dor no ngulo costovertebral direito ou esquerdo
associado mico (disria, polaciria) sugere comprometimento do aparelho urinrio.
f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medicao usada, se a droga aliviou o sintoma, a durao do
uso e qual foi a dose usada. Se o paciente no souber informar o nome e/ou a dosagem da medicao em
uso, registre o fato.
g) Progresso: determine se o sintoma, durante a sua evoluo particular, est melhorando,piorando ou
permanece inalterado desde o momento em que surgiu at o estgio atual, ou seja, faa a anlise atual do
sintoma (progresso, regresso, inalterabilidade). Esta informao de particular valor na anlise dos
sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises esto aumentando, diminuindo de
freqncia ou gravidade, ou se esto na mesma intensidade, mas tambm no problema crnico e contnuo
relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se
progressivamente pior.
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Agora, ao finalizar, indique o efeito da doena sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presena de
sintomas gerais ou por uma alterao dos seus hbitos pessoais, isto , alimentao, sono, trabalho, lazer ou atividades
sociais. Registre tambm a reao psicolgica do paciente sua doena, isto , a compreenso que ele tem de sua
doena e a atitude em relao a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem
em decorrncia do que ele pensa?
Lembre-se ainda dos seguintes pontos:
(1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronolgica. A cronologia a estrutura mais prtica para organizar a
histria e possibilita que se compreenda melhor a seqncia de desenvolvimento do processo patolgico
subjacente. O paciente geralmente no apresenta a histria de seus males em uma seqncia lgica; portanto,
todos os aspectos da histria, com exceo da HDA, podem ser diretamente anotados medida que o paciente
os relata, porque a tcnica de obteno desta fase da histria,em geral no corresponde ordem cronolgica em
que escrita. Assim, na obteno da histria, aconselhvel tomar breves notas durante a HDA e organizar a
forma final depois de completadas as outras fases da histria. Este mtodo fornece uma oportunidade para que
se obtenham fatos adicionais de importncia HDA.
(2) As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente.
(3) As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas em certas
ocasies ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente.
(4) Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena.
Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser
narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado
4. Interrogatri o Si ntomatol gi co (Si stemti co)
Nesta parte da observao clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de
possveis sintomas que no foram nela diretamente localizados. um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais freqentes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seqncia progressiva da cabea aos
ps. Os sintomas e sinais interrogados, porm negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades
diagnsticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder ser til em
situaes posteriores.
A sistematizao proposta a seguinte:
a) Si ntomas gerai s: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensao de fraqueza); alteraes do
peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (eliminao abundante de suor); calafrios (sensao momentnea de
frio com ereo de plos; relacionado com febre); prurido (sensao de coceira); alteraes do revestimento
cutneo (reas hipo- ou anestesiadas, alteraes da temperatura, leses); alteraes do desenvolvimento fsico
(nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada).
b) Cabea e pescoo:
Crni o, face e pescoo: dor, alteraes dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involuntrios),
alteraes do pescoo (dor, tumoraes cervicais, alteraes no movimento).
Ol hos: acuidade visual (boa ou m), dor, sensao de corpo estranho (sensao desagradvel),
queimao ou ardncia (acompanhado ou no de dor), lacrimejamento (eliminao constante de
lagrimas), sensao de olho seco (sensao de secura), diplopia (viso dupla), fotofobia
(hipersensibilidade luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreo (lquido
purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rtmicos dos olhos);
xantopsia, iantopsia e cloropsia (viso amarela, violeta e verde, respectivamente)
Ouvi dos: acuidade auditiva (boa ou m), dor, otorria (vasamento de secreo pelo ouvido), otorragia
(perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensao subjetiva de diferentes rudos), vertigem
(sensao subjetiva de estar girando em torno dos objetos);
Nari z e sei os paranasai s: obstruo nasal (nariz entupido), dor, rinorria (corrimento nasal), espirros
(isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alteraes do
olfato (hiposmia; anosmia; parosmia perverso do olfato; cacosmia sensao de mau cheiro),
drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas);
Cavi dade oral e faringe: sialorria (produo excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensao
de boca seca), halitose (mau hlito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), leses de mucosa,
glossodnea (hipersensibilidade dolorosa da lngua), odinofagia (deglutio dolorosa), disfagia
(dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vmica (eliminar
pus pela boca).
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c) Trax:
Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreo mamilar (corrimento de lquido; perguntar a colorao),
ndulos palpveis (relatar localizao e morfologia)
Si stema cardi orespi ratri o: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitaes (percepo
incmoda de batimentos cardacos), dispnia (dificuldade respiratria), cianose (colorao azulada da
pele causada por hipxia), edemas (localizao, morfologia, poca quando surgiu), dor torcica
(localizao e caractersticas semiolgicas), tosse (seca ou com expectorao), expectorao (volume,
cor, odor e consistncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (relao
com dispnia e tosse), vmica (eliminao de pus oriundo das viras respiratrias).
d) Abdome:
Parede abdomi nal : dor, alteraes da forma e do volume (crescimento do abdome, hrnias,
tumoraes, edemas, etc.).
Si stema gastri ntesti nal : disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epigsto ou boca do estmago,
segundo os leigos), dor, pirose (sensao de queimao retroesternal), regurgitao (vmito: freqncia
e aspecto), eructao (arrotos), soluo, hematmese (vmito com sangue: hemorragia digestiva alta),
nuseas e vmitos, dispepsia (desconforto epigstrico, na forma de pachamento), hbito intestinal (n.
de evacuaes dirias, aspecto das fezes cor e consistncia, presena de elementos anormais
sangue, muco e/ou pus), diarria (durao, volume e consistncia das fezes), esteatorria (gordura nas
fezes), clicas, distenso abdominal, flatulncia, hemorragia digestiva (alta ou baixa), ictercia,
obstipao intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa);
e) Si stema geni touri nri o: dor, incontinncia urinria, reteno, modificaes do jato urinrio, alteraes do
volume e do ritmo urinrio (oligria, anria, poliria, noctria, polaciria, urgncia), disria (condio dolorosa ao
urinar), alteraes da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro).
Para homens: leses genitais, corrimento uretral, disfunes sexuais (impotncia, ejaculao precoce,
diminuio da libido).
Para mulheres: distrbios menstruais (polimenorria, oligomenorria, amenorria, hipermenorria,
hipomenorria, menorragia, dismenorria), corrimento, prurido, disnfunes sexuais (dispareunia: dor no
ato sexual; frigidez, diminuio da libido), menopausa e climatrio (perodo de transio entre o perodo
reprodutivo e o no reprodutivo da mulher).
f) Si stema hemol i nfopoi ti co: palidez, hemorragias (presena de petquias: pontos vermelhos na pele),
adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia.
g) Si stema endcri no e metabol i smo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuio da sudorese,
tremores, irritabilidade ou apatia, insnia ou sonolncia, parestesia ou tetania, cibras, convulses, poliria,
polifagia, polidipsia;
h) Si stema muscul oesquel ti co: artralgias, sinais inflamatrios (edema, calor, rubor e dor), limitao de
movimentos, deformidades, rigidez matinal;
i ) Si stema nervoso: distrbios de conscincia ou memria, tontura e vertigem, convulses, ausncias, distrbios
da motricidade voluntria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distrbios da
marcha, do sono e das funes cerebrais superiores;
j ) Exame psqui co e aval i ao das condi es emoci onai s: conscincia, ateno, orientao, humor,
pensamento (normal, fantstico, manaco, inibido, esquizofrnico, incoerente, prolixo, oligofrnico, compulses,
etc), ansiedade, choro freqente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de
energia e desnimo.
5. Antecedentes Pessoai s e Fami l i ares
A investigao dos antecedentes no pode ser esquematizada rigorosamente. possvel e til, uma
sistematizao que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa.
a. Antecedentes pessoai s fi si ol gi cos
Gestao e nasci mento: como decorreu a gravidez (quando o paciente no sabe relatar, subtende-se
que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr-natal; uso
de medicamentos ou irradiaes sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo
ou pr-termo); estado da criana ao nascer; ordem do nascimento (com relao aos irmos).
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Desenvol vi mento neuropsi comotor (DNPM):
Denti o: informaes gerais sobre a primeira e segunda dentio
Engati nhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram incio
Fal a: quando comeou a pronunciar as primeiras palavras;
Control e dos esfncteres: quando deixou de urinar a cama
Aprovei tamento escolar: rendimento e grau de escolaridade.
Desenvol vi mento fsi co: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento
compatvel com o dos irmos?
Imuni zaes: vacinao compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na
vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe);
Puberdade: poca de seu incio;
Menarca: poca do aparecimento
Caractersti cas do ci cl o menstrual : durao do ciclo; durao e intensidade do fluxo menstrual,
alterao na quantidade (menorragia); data da ltima menstruao; histria obsttrica - nmero de
gestao e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer;
Sexual i dade e vi da reproduti va: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); freqncia
das relaes sexuais; uso do condon (camisinha); libido;
Cl i matri o: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insuficincia estrognica (fogachos,
sensao de ressecamento vaginal).
b. Antecedentes pessoai s patol gi cos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao
histrico de possveis patologias que tenham acometido o paciente no passado:
Doenas sofri das pel o paci ente:
Doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia reumtica, amigdalites,
rubola;
Doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (mancha no pulmo, raios X do trax anormais,
tratamento para doenas no pulmo por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenas
venreas, doenas do mundo), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertenso
arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; Sexo feminino: abortamentos (espontneos?
provocados? de repetio?);
Al ergi a: quando se depara com um caso de doena alrgica, esta investigao passa a ter relevncia
especial, principalmente se tratando da existncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substncias.
Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo
alrgico (eczema, urticria, rinite alrgica e asma);
Ci rurgi as: anotar o tipo da interveno, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgio e do hospital onde
foram realizadas;
Traumati smos: data, acidente em si e suas consequncias. necessrio indagar sobre o acidente e sobre
as consequncias deste.
Hospi tal i zaes: motivo, diagnstico(s), nome do hospital;
Hemotransfuses: poca, local, causa;
Medi caes atuais e passadas
c. Antecedentes fami l i ares
Estado de sade (quando vivos) dos pais e irmos do paciente; cnjuge, filhos (se houver). Se houver
algum doente na famlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade).
Histrico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertenso arterial sistmica, cncer, doenas alrgicas,
doena arterial coronria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de
carter hereditrio: hemofilia, rins policsticos etc.
6. Hbi tos de Vi da e Condi es Soci oeconmi cas e Cul turai s do Paci ente
A medicina est se tornando cada vez mais uma cincia social, e o interesse do mdico vai ultrapassando as
fronteiras biolgicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doena. Este item, muito amplo
e heterogneo, est desdobrado nos seguintes dados: alimentao, habitao, ocupao atual e anteriores, atividades
fsicas, hbitos, condies socioeconmicas, condies culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.
Al i mentao: como no exame fsico sero estudados os parmetros para avaliar o estado nutricional do
paciente, faz-se necessrio a anamnese al i mentar: hbitos alimentares, alimentao adequada em funo
do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliao qualitativa e quantitativa. Ex: alimentao qualitativa e
quantitativamente adequada; reduo equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido
consumo de carboidratos; alimentao puramente vegetariana, consumo de calorias acima das
necessidades, alimentao lctea exclusiva, etc.;
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Habi tao: anote o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se
h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o
destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente
j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade. A falta de condies
sanitrias mnimas, tais como a ausncia de fossa e uso de poo ou ribeiro propicia uma estreita correlao
entre a elevada incidncia de parasitoses intestinais e as pssimas condies habitacionais.
Ocupaes anteri ores e ocupao atual : natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente,
substncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho;
Ati vi dades fsi cas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais;
Padro de sono: (nmero de horas/dia)
Lazer: tipo e freqncia
Hbi tos
Tabagi smo: Tempo de durao, natureza e quantidade; Unidade: anos/mao de cigarro
Consumo de lcool: Abstmios (no usam definitivamente qualquer tipo de bebida alcolica), uso
ocasional, uso freqente, uso dirio. Tipo de bebida, volume e freqncia de ingesto. Para
reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alcolicas, est se tornando bastante difundido o
seguinte questionrio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alcolatras com uma
especificidade de 95%: (1) Acha necessrio diminuir o consumo de bebidas alcolicas? (2) Sente-se
incomodado por crticas bebida? (3) Apresenta sensao de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao
acordar para iniciar bem o dia
Uso de drogas i l ci tas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes;
Banhos de rios, audes e l agoas (localidades, poca)
Contato com o tri atomdeo/tri atomneo (barbeiro, procot)
Contato com ani mai s domsti cos (gato, co, pssaro)
Condi es soci oeconmi cas: rendimento mensal; situao profissional; dependncia econmica;
Condi es cul turai s: nvel cultural baixo, mdio ou alto
Rel i gi o: importante conhecer qual a religio do paciente e quais as prticas com as quais o paciente se
envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importncia para o estudo semiolgico do caso.
Vi da conj ugal e aj ustamento fami l i ar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e
filhos, entre irmos e entre marido e mulher.
REQUISITOS BSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADA
A realizao adequada da anamnese pressupe a obedincia a uma srie de requisitos bsicos. A medicina
moderna, embora baseada em um grupo de cincias tericas (biologia, bioqumica, biofsica, etc.), essencialmente
uma cincia prtica cujo objetivo principal ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as
doenas secundrio. Como em toda cincia a medicina tambm tm suas unidades bsicas de observao que so os
sintomas e os sinais. As quantidades bsicas de medida so as palavras e o instrumento de observao mais importante
o mdico. O mdico, como qualquer outro instrumento cientfico, deve ser objetivo, preciso, sensvel, especfico e
reprodutvel quando realiza suas observaes a respeito da doena do paciente.
A anamnese tem como incio a queixa principal ou queixa durao, mas ela tem por objeto no nos desviarmos
do motivo que levou o paciente a procurar o servio. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa
de uma possvel virose respiratria aparecer queixa de dor precordial, evidente que uma possvel doena coronariana
poder ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em
seguida podemos at fazer uma outra histria clnica baseada na dor precordial. No recomendvel e nem respeitoso
com o paciente no atend-lo em sua queixa principal, at porque a dor precordial poderia ser secundria a uma
pericardite aguda associada ao problema viral.
Interpretao e observao.
muito fcil confundir observao com interpretao. Observao aquilo que o paciente realmente diz ou faz;
as palavras do paciente so os dados primrios dos sintomas. No incomum encontrarmos no ambiente mdico
termos que so interpretaes e no descries, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor torcica devido
insuficincia coronariana. O dado primrio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza
opressiva com durao de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exerccio fsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina
estvel.. Quando se produz a interpretao prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um
diagnstico que pode no estar correto.
Objetividade significa no somente separar a nossa interpretao do dado objetivo, mas tambm separar a
interpretao do paciente. importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua lcera
esta doendo ou que seu corao esta causando srios problemas em sua vida. Nesta situao o paciente esta
interpretando certos sintomas ou reportando um diagnstico ao invs de fornecer o dado objetivo.
Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.2
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Exemplo:
Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h 6 anos vive com o diagnstico de angina (doena coronariana) porque
o seu mdico no ouviu atentamente a sua histria que foi a seguinte:
Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito?
Pcte: uma dor em aperto aqui no meio do trax e sobe queimando at a minha garganta. s vezes di um pouco no brao
e nas costas.
Dr: Quando a dor aparece?
Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situaes. Algumas vezes no meio da noite.
Dr: A dor temrelao com o exerccio fsico?
Pcte: No. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.
Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torcica aos exerccios, foi realizada investigao
cardiolgica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente
recebeu o diagnstico de doena arterial coronariana. Posteriormente, outro mdico foi consultado e tendo achado que a
histria da paciente no era compatvel com o diagnstico, realizou investigao radiolgica do esfago e estomago,
tendo sido estabelecida a existncia de refluxo e espasmo esofagiano. Aps 6 anos de convivncia com o diagnstico de
insuficincia coronariana, a paciente no acreditou que nada tinha no corao e no conseguiu ser reabilitada para uma
vida ativa.
Portanto, para uma boa prtica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hiptese
diagnstica bem estabelecida e realiz-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. No uma
boa prtica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento clnico e laboratorial consistente. Se
assim fosse, qualquer cefalia seria indicativa de uma tomografia do crnio, qualquer dor abdominal de uma ultra-
sonografia da regio ou uma colonoscopia. necessrio racionalizar a investigao laboratorial dentro do bom senso e
de uma anlise fisiopatolgica cuidadosa que atenda a uma hiptese clnica adequada que deve surgir de uma boa
anamnese e um bom conhecimento da medicina.
Preci so.
Refere-se a quanto a observao se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao
acaso, no sistemtico, induzido pela falta de ateno ao detalhe, pela audio desatenta e pela falta de objetividade. As
unidades bsicas de medida quando tiramos uma histria clnica so as palavras. Palavras so descries de sensaes
percebidas pelo paciente e comunicadas ao mdico. Palavras so mensuraes verbais e devem ser entendidas
precisamente; devem ser to detalhadas quanto possvel. O paciente pode se queixar de "cansao" e nesta situao
necessrio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fsicas, ou
falta de repouso adequado. O mdico precisa esclarecer qual a real sensao que o paciente est experimentando
fazendo perguntas do tipo: o que voc quer dizer com "cansao"? Voc pode-me dizer mais sobre este cansao ou como
voc descreveria o que voc sente sem utilizar a palavra cansao.
Toda e qualquer queixa vaga ou inespecfica deve ser adequadamente interpretada pelo mdico, pois ela pode
ser coerente dentro de um meio social ou grau de instruo do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do
cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e de
desconhecimento do profissional de outra regio ou extrao social.
Sensi bi l i dade e especi fi ci dade.
Sensi bi l i dade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doena (verdadeiros
positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como
sendo positivo. Especi fi ci dade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doena em indivduos normais
(verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um
indivduo normal sem doena.
Em resumo, podemos dizer:
Especi fi ci dade: sempre que h um sinal/sintoma, h uma determinada doena. Ex: se tem vegetao no
miocrdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um
teste especfico para uma doena quando ele, se presente ou ausente, indica o diagnstico desta doena, at
que se prove o contrrio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade : na ausncia de disria e
polaciria existe uma grande chance do paciente no ter cistite.
Sensi bi l i dade: sempre que h uma doena, haver determinados sintomas. Em outras palavras, um
sinal/sintoma ou um teste considerado sensvel para uma determinada doena quando, na presena dela, este
sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre.
OBS
1
: Como analogia prtica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um
carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na
maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veculo ou quando, eventualmente,
alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro muito
sensvel, mas pouco especfico: sensvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especfico porque, nem sempre,
identifica um assalto de verdade.
Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.2
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Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clnica
encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensvel (tosse em casos de pneumonia) e bastante
especfica pois na ausncia de tosse so grandes as chances de no ter pneumonia, mas nem todos os sintomas so
assim, existem doenas graves no seu incio que no tem sintomas relevantes.
Dor epigstrica noturna aliviada pela alimentao em casos de lcera duodenal um sintoma bastante sensvel,
porm com baixa especificidade pois muitas pessoas com lcera duodenal no apresentam este sintoma. Entretanto,
sintomas individuais no so as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de deciso;
devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padres ou quadros clnicos. Devemos considerar a reconstruo
detalhada da doena no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomtico (conjunto de sintomas que
caracterizam uma doena) suficientemente sensvel e especfico para permitir a realizao do diagnstico e da
teraputica.
A histria clnica obtida com objetividade e preciso fornece um conjunto de dados que permitem delinear um
eficiente (e pequeno) plano diagnstico. Preciso (acurcia) , de fato, a somatria dos sintomas verdadeiramente
positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela populao em geral.
Reproduti bi l i dade.
A reprodutibilidade outra importante caracterstica dos procedimentos cientficos, incluindo a entrevista clnica.
No raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma histria clnica obtida por mdicos
diferentes.
Parte das discrepncias pode ser explicada pelo fato de que os indivduos apresentam diferentes nveis de
preciso (acurcia) quando realizam a observao clnica. Outros fatores envolvidos podem ser atribudos ao processo
de reconstruo da histria que melhora medida que so obtidas histrias ou mesmo ao processo de aprendizado a
que o paciente submetido medida que interage com a equipe de sade. Por fim, parte pode ser debitada s
diferentes capacidades dos mdicos em interagir de forma emptica com o paciente, obtendo as informaes sem
dificuldades maiores.
Entendendo e sendo entendi do corretamente, respeito, si nceri dade e empati a.
Entender o paci ente e ao mesmo ser entendi do por ele absolutamente indispensvel para a obteno de
uma histria clnica adequada. Inmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenas culturais,
religiosas, raciais, de idade e etc. entre mdico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser
constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da tcnica de entrevista. Para que
ocorra entendimento perfeito entre mdico e paciente necessrio que os dois estejam sintonizados na mesma
freqncia emocional. Neste contexto podemos destacar trs qualidades que o mdico deve desenvolver para melhorar
a comunicao entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.
A capacidade de ter respei to conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes
ou as crenas do paciente, da tarefa fundamental do mdico que auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos
procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente:
1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo voc esta ali.
2. No demonstre intimidade que voc no tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos
genricos como "tia", "me", "av" etc.
3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente.
4. Sente-se prximo, mas no excessivamente, e no mesmo nvel do paciente. Evite a presena de barreira fsica entre voc e
o paciente (mesas, macas, etc.)
5. Avise sempre que for realizar uma mudana na conduo da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame fsico.
6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que voc o esta ouvindo atentamente.
A si nceri dade significa no pretender ser algum ou algo diferente daquilo que voc . Significa ser exatamente
quem voc pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir
o papel do mdico que ele ainda no .
A empati a significa compreenso. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforo para
compreend-lo de forma integral. Para que o relacionamento emptico se estabelea necessrio que preste ateno
em todos os aspectos da comunicao com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a
comunicao emptica o paciente fornecer, no somente dados relevantes, mas permitir a emerso de sentimentos e
crenas.
O atendimento na sala de emergncia nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos tcnicos
imediatos, uma longa observao e pouco dilogo interpessoal, no entanto, to logo a situao crtica for resolvida, estas
mesmas atitudes que ocorrem no consultrio devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares.
NVEIS DE RESPOSTA
Para que o mdico mantenha a comunicao emptica com o paciente importante que as respostas,
principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expe, sejam adequadas. Quatro categorias ou nveis de
resposta devem ser considerados:
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1. Ignorando quando o mdico no ouve o que o paciente disse ou age como se no tivesse ouvido. No existe
resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente.
2. Minimizando o mdico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua
importncia ou intensidade.
3. Intercambiando o mdico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e
responde no mesmo nvel de intensidade. A resposta de intercmbio um objetivo importante no processo de
obteno da histria clnica. Em termos prticos significa a repetio das palavras do prprio paciente de forma a
demonstrar que o mdico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.
4. Adicionando o mdico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tambm aquilo que o paciente
pode estar sentindo mas no consegue expressar
Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre relao mdico paciente o fato de ter
algum que o escute com ateno, respeito e interesse , por si mesmo, um fenmeno nico que propicia ao paciente
uma satisfao importante que raramente lhe oferecem outras relaes humanas.
ECTOSCOPIA
O exame fsico geral realizado pela inspeo e palpao. Alguns aspectos so fundamentais, destacando-se
as fcies, o nvel de conscincia, o estado nutricional, o estado de hidratao e o desenvolvimento fsico, com especial
ateno harmonia entre os diversos segmentos do corpo.
O paciente deve ser examinado nas posies de decbito, sentada, de p e andando. Para o conforto do
paciente e melhor sistematizao do exame fsico geral, deve-se examin-lo primeiramente em decbito, anotando os
dados necessrios; a seguir, continuando com as posies, de p e andando.
sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nvel de conscincia, fala e linguagem, estado de
hidratao, estado de nutrio, desenvolvimento fsico, fcies, atitude e decbito, mucosas, pele e fneros, tecido celular
subcutneo e panculo adiposo, linfonodos, medidas antropomtricas, bitipo, sinais vitais.
1. Estado geral : a impresso que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral
regular ou estado geral ruim.
uma avaliao subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a
experincia de cada um. Em outras palavras, o que aparenta o doente, visto em sua totalidade.
2. Nvel de consci nci a: avalia-se pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos de variao
so o estado de viglia e o estado de coma (grau IV).
Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos prprios do exame fsico, completar o estudo do
nvel de conscincia do paciente. Com fins prticos, devem ser usados quatro parmetros para uma avaliao do nvel
de conscincia:
Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: Ol! Como vai?,
ou ainda, atender algumas ordens como Tire a camisa. Deve-se avaliar a percepo que o paciente tem do
mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est lcido e orientado no tempo e no espao
(LOTE).
Reatividade: significa a capacidade de reagir a estmulos inespecficos, como desviar os olhos e a cabea para
um ponto onde se fala barulho.
Deglutio: alm de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo dgua, devendo-
se observar bem o comportamento do paciente.
Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos.
A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduao:
Grau I (coma leve): o comprometimento da conscincia leve e o paciente capaz de atender a ordens
simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimulao dolorosa. A deglutio se
faz normalmente.
Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A deglutio feita
com dificuldade. Esto preservados os reflexos tendinosos, cutneos e pupilar.
Grau III (coma profundo): perda da conscincia completa e o paciente no responde s solicitaes externas
por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o estmulo doloroso perceptvel. Alm
disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e
incontinncia esfinctrica.
Grau IV (coma Depass): alm dos elementos j referidos ao coma de grau III, aqui h ainda o
comprometimento das funes vitais, como parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial).
quase sempre um estado irreversvel e o EEG revela silncio eltrico cerebral.
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A Escal a de Coma de Gl asgow tambm largamente utilizada. uma forma de caracterizar s estados de
conscincia atravs de uma escala numrica baseada na avaliao de 3 caractersticas: abertura dos olhos (4 pontos),
resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuao especfica. O escore 15
representa indivduo lcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivduo em coma.
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3. Fal a e l i nguagem: avalia-se a presena de alteraes como: disfonia, distrbios na fluncia da fala (taquilalia,
gagueira), distrbios fonoarticulatrios (como as substituies, as adies e as omisses de fonemas), disartria,
disfasia (de recepo ou de expresso).
Durante a entrevista, o examinador deve prestar ateno na linguagem do paciente, particularmente na
linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala no s depende do rgo fonador (laringe) e da lngua, mas de reas de
elaborao cerebral superior. As principais alteraes da fala so:
Disfonia ou afonia: alterao no timbre da voz causada por problema no rgo fonador. Ex: voz rouca,
fanhosa ou bitonal.
Dislalia: alteraes menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (casa por tasa).
Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
Disartria: alteraes nos msculos da fonao, incoordenao cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
Disfasia: aparece com completa normalidade do rgo fonador e dos msculos da fonao, mas est
relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma descoordenao da fala
e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel.
Disgrafia: perda da capacidade de escrever
Dislexia: perda da capacidade de ler.
4. Estado de hi dratao: deve-se observar o consumo ou ingesta de gua: hidratado, hiperidratado e desidratado.
Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivao, fontanelas
(se estiverem fundas, pode indicar desidratao).
O estado de hidratao do paciente avaliado tendo-se em conta os seguintes parmetros principais: alterao
abrupta do peso; da pele quanto umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto umidade; fontanelas (em casos
de crianas); alteraes oculares; estado geral.
Um paciente est normalmente hidratado quando a oferta de lquidos e eletrlitos for feita de acordo com as
necessidades do organismo e quando no houver perdas extras (diarrias, vmitos, taquipnia).
5. Estado de nutri o: por meio do Critrio de Gomez (dficit de peso em relao ao padro normal para a idade
e o sexo), pesquisa-se desnutrio, subnutrio, m-nutrio protica; obesidade.
O estado de nutrio deve ser sistematicamente avaliado lanando-se mo dos seguintes parmetros: peso,
musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele, plos e olhos. No estado de nutrio normal,
os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais.
6. Desenvol vi mento fsi co: desenvolvimento fsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito
grcil, infantilismo.
Uma determinao exata do desenvolvimento fsico de um indivduo requer um estudo antropomtrico rigoroso.
Contudo, na prtica, suficiente uma avaliao levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser
enquadrados nas seguintes caractersticas:
Hbito grcil: constituio corporal frgil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco
desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nveis normais.
Infantilismo: persistncia anormal das caractersticas infantis na idade adulta.
Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, no a mesma coisa. O reconhecimento do
gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
Acromeglicos: so casos de gigantismo que decorrem da hiperfuno da hipfise anterior na adolescncia
ou na vida adulta. Alm da estatura elevada, apresentam cabea maior que a mdia, mento pronunciante,
nariz aumentado, pele grossa, mo e ps enormes.
Gigantes infantis: resultado de uma hiperfuno de hipfise anterior que tenha comeado antes da
soldadura das epfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.
Ano acondroplsico: desigualdade entre o tamanho da cabea e do tronco e o comprimento dos membros.
As pernas so curtas e arqueadas. A musculatura bem desenvolvida, e os rgos genitais so normais.
Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabea, tronco e
membros), causado pela hipofuno congnita da glndula tireide. Os cretinos so sempre de baixo nvel
mental e chegam, com frequncia, idiotia.
Ano hipofisrio: tem a cabea e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam
membros desproporcionalmente longos em relao ao corpo.
Ano raqutico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma
escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.
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7. Fci es: o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de traos anatmicos,
expresso fisionmica e elementos patolgicos.
Os principais tipos de fcies so:
Fci es normal : nenhuma alterao, normal.
Fci es hi pocrti ca: portadores de doenas crnicas terminais e irreversveis; aspecto prximo a agonia:
falta de gordura facial, pele de colorao escurecida, boca entreaberta, lbios afilados, olhos fundos e
parados.
Fci es renal : o caso das nefropatias: rosto plido, edemaciado, predominando o edema palpebral
(edema que predomina ao redor dos olhos tpico da nefropatia edematosa).
Fci es l eoni na: grosseira, tpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos variveis, sem
superclios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leo.
Fci es adenoi di ana: geralmente, acontece com crianas com hipertrofia das adenides (que deste modo,
dificultam a respirao): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.
Fci es parki nsoni ana: portadores da Sndrome de Parkinson: olhar fixo, superclios elevados, fronte
enrugada, expresso de espanto, fisionomia facial semelhante a uma mscara,
Fci es basedowi ana ou do hi perti reoi di smo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes,
expresso fisionmica indicando vivacidade e espanto, presena de bcio na face anterior do pescoo.
Fci es mi xedematosa ou do hi poti reoi di smo: rosto arredondado, pele seca e com acentuao de seus
sulcos, nariz e lbios grossos, plpebras enrugadas e infiltradas.
Fci es acromegl i cas: tpico da acromegalia: salincias das arcadas supra-orbitais, proeminncia das
mas do rosto, maior desenvolvimento da mandbula, do nariz, lbios e orelhas. Os olhos aparecem
pequenos.
Fci es cushi ngi de ou de Lua-chei a: observado nos casos de sndrome de Cushing por hiperfuno do
crtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentuao dos traos faciais, aparecimento de acne.
Fci es mongol i de: tpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sndrome de
Down: prega cutnea (epicanto) que torna os olhos oblquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo),
braquicefalia, orelhas pontiagudas, expresso fisionmica de pouca inteligncia.
Fci es de depresso: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o cho, sulco
nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.
Fci es pseudobul bar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): sbitas crises
de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmdico, ao tentar cont-las.
Fci es da paral i si a faci al peri fri ca: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as
plpebras, repuxamento da boca para o lado so, apagamento do sulco nasolabial, ausncia das rugas na
fronte do lado lesado.
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Fcies miastnica ou fcies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que
obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea).
Fcies de deficiente mental: traos faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e
com salivao, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada,
sorrisos sem motivao.
Fcies etlica: chama ateno os olhos avermelhados e uma certa ruborizao na face, hlito etlico, voz
pastosa, sorriso indefinido.
Fcies esclerodrmica (fcies de mmia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos
lbios, afinamento do nariz, imobilizao das plpebras, fisionomia parada, imutvel e inexpressiva.
8. Atitude e decbito. Atitude a posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hbito ou
com o objetivo de conseguir alvio para algum padecimento. Algumas posies so conscientemente procuradas
pelo paciente (voluntrias), enquanto outras independem de sua vontade ou so resultantes de estmulos
cerebrais (involuntrias):
As atitudes voluntrias so as seguintes:
Atitude ortopnica (ortopnia): o paciente adota esta posio para aliviar a falta de ar decorrente de
insuficincia cardaca, asma brnquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com
os ps no cho e as mo sobre a cama.
Atitude genupeitoral (ou de prece maometana): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as
coxas, enquanto o peito pe-se em contato com o solo ou com o colcho. Esta posio facilita o enchimento
do corao nos casos de derrame pericrdico.
Atitude de ccaras: observada em crianas com cardiopatia congnita ciantica. Os paciente descobrem,
instintivamente, que esta posio traz alvio para a hipxia.
Atitude parkinsoniana: ao se por de p, o paciente com Parkinson apresenta semiflexo da cabea, tronco
e membros inferiores.
Atitude em decbito: so formas de decbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento:
Decbito lateral: posio que costuma ser adotada quando h uma dor de origem pleurtica. Atravs
dela, o paciente reduz a movimentao dos folhetos pleurais sobre o qual repousa.
Decbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, observado nos processos
inflamatrios pelviperitoniais.
Decbito ventral: comum nos portadores de clica intestinal.
As atitudes involuntrias so as seguintes:
Atitude passiva: quando o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem que haja contratura
muscular. Observado em pacientes comatosos.
Orttono (orthos = reto; tnus = tenso): atitude em que o tronco e os membros esto retos, sem que
haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.
Opisttono (opisthen = para trs): observada no caso do ttano e da meningite, em que h contratura
involuntria da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabea e nos calcanhares, quando
deitado.
Emprstomo (emprosthen = para diante): observada no ttano, na meningite e na raiva, o contrrio do
opisttono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.
Pleurosttono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no ttano, na meningite e na raiva. O corpo se
curva lateralmente.
Posio em gatilho: encontrada na irritao menngea. Caracterizada pela hiperextenso da cabea,
flexo das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.
9. Mucosas. As mucosas facilmente examinveis a olho nu so as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal,
lingual e gengival. O mtodo de exame a inspeo, coadjuvado por manobras singelas que exponham as
mucosas viso do examinador. indispensvel uma boa iluminao.
Os parmetros observados so: colorao (descoramento, cianose, ictercia), umidade e presena de leses.
10. Pele e fneros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: colorao, continuidade ou integridade,
umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presena de leses
elementares. Quanto aos fneros, devemos avaliar tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao e
outras caractersticas, como brilho, espessura e consistncia, dos cabelos; forma, implantao, espessura,
superfcie, consistncia, brilho e colorao das unhas.
Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.2
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11. Teci do cel ul ar subcutneo e pancul o adi poso. O tecido celular subcutneo ou hipoderme constitudo de
feixes conjuntivos, fibras elsticas, parte dos folculos pilosos, glndulas sudorparas e grande parte de clulas
adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamatrios (celulite) que se exterioriza pelos sinais
clssicos da inflamao, fibromas, que so neoplasias do tecido conjuntivo e so percebidos sob forma de
ndulos, lipomas, cistos sebceos que resultam da reteno da secreo sebcia por obstruo do canal
excretor das glndulas sebceas.
Avalia-se a seguinte sistematizao semiolgica:
Quanto di stri bui o: normal (varia com a idade e com o sexo) ou acmulo especial em determinadas
reas (como na sndrome de Cushing, na qual v-se braos e pernas magras, enquanto face, trax e
abdome com acmulo de gordura).
Quanto quanti dade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo),
diminudo (quando reduzido ou nulo).
12. Li nfonodos. Os linfonodos ou gnglios linfticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das vrias
regies do organismo. A linfa alcana o sistema circulatrio pelos troncos linfticos e ducto torcico. As
seguintes caractersticas so analisadas: localizao, tamanho ou volume, consistncia, mobilidade,
sensibilidade e alteraes da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabea e pescoo
(submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais,
auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais.
13. Medi das antropomtri cas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA). O IMC no
diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se
exames mais especficos.
14. Bi oti po. O bitipo, tambm denominado tipo morfolgico, o conjunto de caractersticas morfolgicas
apresentadas pelo indivduo. Uma medida bastante utilizada como padro o ngul o de Charpy (corresponde
ao ngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caractersticas tambm so
destacadas:
Longi l neo (ectomorfo): ngulo de Charpy menor
que 90, pescoo longo e delgado, membros
alongados, musculatura delgada e panculo adiposo
pouco desenvolvido, tendncia para estatura
elevada.
Medi ol neo (mesomorfo): ngulo de Charpy em
torno de 90, equilbrio entre tronco e membros,
desenvolvimento harmnico entre musculatura e
panculo adiposo.
Brevi l neo (endomorfo): ngulo de Charpy maior
que 90, pescoo curto e grosso, trax alargado e
volumoso, mmebros curtos com relao ao tronco,
musculatura desenvolvida e panculo adiposo
espesso, tendncia para a baixa estatura.
15. Si nai s vi tai s. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais:
Frequnci a cardaca = ritmo cardaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto
Temperatura corporal : normal: 35,5 37C
Frequnci a respi ratri a: normal: de 12 a 20 incurses respiratrias/minuto
Pul so arterial: ciclo de expanso e relaxamento das artrias do corpo.