UFR SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Dpartement de Mathmatiques et Informatique

24 avenue des Landais BP 80026
63171 AUBIERE Cedex

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( agrafer)

DOSSIER DE CANDIDATURE

Master Informatique et Systme

Spcialit : Informatique Dcisionnelle et Logicielle
Parcours SIAD
Parcours GLIA
er

Date limite de retour du dossier : 1 juillet 2014

Le dossier doit tre accompagn des pices suivantes :
Une lettre de motivation manuscrite
Un relev de notes, moyennes et classements obtenus au cours des deux dernires
annes, viss par le responsable des formations concernes
Eventuellement lettre(s) de recommandation(s)
Une enveloppe ladresse du candidat
ETAT CIVIL
Nom (en majuscules) : Nom marital : .
Prnoms : .
Date de naissance : . Nationalit : ...
Situation familiale

Clibataire

Mari(e)

Autre

Adresse du candidat (o doivent tre expdis les convocations et rsultats)

..
.
.
Code postal : .. Bureau distributeur : ...
Tel :
Adresse Email.

TYPE DE CANDIDATURE
Formation initiale

Formation continue

ANTECEDENTS SCOLAIRES ET PROFESSIONNELS

BAC (1)

- srie : S
ES
- mention : sans

L
STI
Passable

STL
SMS
STT
Autres
Equivalence
Assez bien
Bien
Trs Bien
Anne 19..
Dernier diplme obtenu : . Anne : ..
Dsignation du dernier tablissement universitaire frquent :

Ville : Acadmie : .
Code postal : .
Classe ou prparation suivie (dnomination exacte) : ...

ETUDES OU ACTIVITES PROFESSIONNELLES au cours des 5 dernires annes

Anne
scolaire

Etudes
suivies

Etablissement
et lieu

Diplme
obtenu

Mention ou
classement

.. / ..
.. / ..
.. / ..
.. / ..
.. / ..
ACQUIS ET CENTRES DINTERETS
Connaissance des langues
Lue

Ecrite

Parle

Langue trangre 1 :
Langue trangre 2 :
Langue trangre 3 :

+++ Trs bonne connaissance

++ Connaissance moyenne
+
Notions lmentaires

Sjours significatifs ltranger (pays, dure, activit) :

........................................................................................

Stages en entreprise :

Centres dintrts (sport, activits culturelles,...) :

Je certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements fournis.

Date et Signature du Candidat

La loi n 78-17 du 6 Janvier 1978, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites au prsent
questionnaire. Elle garantit aux candidats un droit daccs et de rectification pour les donnes les concernant. Ce droit peut tre exerc
auprs de la Direction de lEcole. Les informations recueillies se seront utilises que dans le cadre exclusif de lorganisation des jurys
dadmission.

CANDIDATURE PRESENTEE DANS LE CADRE

DE LA FORMATION INITIALE
Cas dun tudiant titulaire dun M1 ou dune Matrise (ou quivalent)
Type de M1 ou de matrise :.........................

lieu :

Rsultats de lanne de M1 ou de matrise :

Moyenne globale :..
Modules suivis

classement :
Moyenne

Rsultats de lanne antrieure (Licence)

Moyenne globale :.
Modules suivis

Classement :
Moyenne

Cas dun tudiant titulaire dun diplme dIngnieur franais ou tranger :

Nom de lcole :..Lieu :
Orientation gnrale de lcole :...
Option suivie :...
Moyenne gnrale en 1re anne :classement :..
Moyenne gnrale en 2re anne :classement :..
Moyenne gnrale en 3re anne :classement :..
Moyenne gnrale en 4re anne :classement :..
Moyenne gnrale en 5re anne :classement :..

CANDIDATURE PRESENTEE DANS LE CADRE

DE LA FORMATION CONTINUE

Situation actuelle (description des fonctions occupes, de lEntreprise) :

Situations antrieures (5 dernires annes) :

Diplmes et formation acadmique :

Etes-vous susceptible de bnficier dune aide de formation ? Oui

Non

Si oui, de quel type ?.........................................................................................................

Etes-vous intress(e) par toute la formation ? Oui

Etes-vous intress(e) par une partie de la formation ? Oui

Non

Non

Modules concerns :

Etes-vous soumis(e) des contraintes (disponibilits,) particulires ?