KOMA

DEFINISI
Suatu keadaan dimana pasien tidak dapat dibangunkan dan tidak memberi respon terhadap semua rangsangan baik dari dalam maupun dari luar.

ETIOLOGI
Circulation Encephalomeningitis Metabolic Electrolit dan endocrine Neoplasma Trauma Epilepsi Drug

GEJALA KLINIK
Untuk menentukan tingkat kedalam koma : dengan menggunakan GCS

PEMERIKSAAN KLINIS
Tujuan : untuk menentukan letak proses patologis dan etiologinya 1. Anamnesa : heteroanamnesa 2. Pemeriksaan Interna 3. Pemeriksaan Neurologik

ANAMNESA
Penyakit yang diderita sebelumnya Keluhan pasien sebelum tidak sadar Obat-obatan yang digunakan Riwayat trauma

PEMERIKSAAN INTERNA
Tanda-tanda vital Bau pernafasan Kulit (turgor, warna, bekas injeksi, luka) Selaput mukosa mulut Kepala: epistotonus (meningitis), brill hematom, fraktur Leher: fraktur, kaku kuduk Thorax, abdomen, ekstremitas

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Pemeriksaan kesadaran : GCS Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses di batang otak Pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSA BANDING
Afasia global Locked in syndrome (mutisme akinetik) Psikogenik

KOMPLIKASI
Aspirasi / hipostatik pneumonia Dekubitus Infeksi saluran kemih

PENATALAKSANAAN
A. Tindakan terapi segera (life saving) B. 5B (Breath, Blood, Brain, Bladder, Bowel) C. Tindakan terhadap penyebab koma

BREATH
Bebaskan dan bersihkan jalan nafas dan sedot semua cairan lendir dalam mulut dan tenggorokan, lepaskan gigi palsu, mayo tube pasang O2. Posisi pasien lateral dekubitus (kepala sedikit tengadah dan lebih rendah) dan tredelenburg Gagal nafas : intubasi endotrakeal X foto thorax, monitor pernafasan

BLOOD
Infus awal NS Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium Pertahankan dan monitor tensi yang adekuat EKG cito bila ada indikasi

BRAIN
Curiga hipoglikemik / tidak diketahui sebabnya, segera berikan : D40% 50 cc/iv, vitamin B1 100 mg/iv Curiga keracunan / overdosis golongan opiat : naloxone 0,1 0,8 mg/iv Bila kejang berikan diazepam 10 mg/iv, phenitoin 10 18 mg/kgBB Bila ada tanda herniasi otak: 1. Konsul bedah saraf cito 2. Segera berikan dexamethason 10 mg/iv, diulang tiap 6 jam 3. Furosemide 0,5 mg/kgBB/IV 4. Manitol 20% 0,5 1 g/kgBB

 Bila ada trauma kepala / leher: 1. X-foto kranium / basis kranii 2. X-foto cervical, bila curiga kontusio serebri, berikan : - Dexamethason 10 mg/iv - Obat yang meningkatkan metabolisme otak (misal piracetam) Bila suhu meningkat, injeksi piramidon 2 cc/im dan kompres Bila gelisah / delirium, maka beri diazepam 10 mg/iv Monitor GCS

BLADDER
Pasang DC, urine tampung 24 jam
Balance elektrolit dan cairan

BOWEL
Pasang NGT
Setiap 2 jam ubah posisi pasien

TINDAKAN TERHADAP PENYEBAB KOMA

1. Circulation - CVA perdarahan : tranexamic acid 6 x 1 g/hr/iv - CVA infark : 1. anti edema otak: dexamethason 4 x5 mg/iv/hr, mannitol 20% 0,5 1 g/kgbb 2. Meningkatkan metabolisme otak : choline 3. Anti platelet : aspirin

2. Encephalo meningitis
- purulenta : ampicillin 6x1 g/iv, kloramphenicol 4 x1 g/iv - serosa / TBC : triple drug 3. Metabolik 4. Endokrin / elektrolit 5. Neoplasma tumor otak : hati-hati herniasi otak : - dexamethason 10 mg/iv - mannitol 20% drip 15-30 menit diulang tiap 4 jam - furosemide 0,5-1 mg/kgbb

6. Trauma kapitis 7. Epilepsi Diazepam 10 mg dan phenitoin 10-18 mg/kgbb/iv 8. Drug Overdosis golongan opiat, beri naloxone 0,1 0,8 mg/iv

PROGNOSIS
Jelek, bila didapatkan gejala berikut selama >3 hari: Gg. Batang otak : doll eye phenomen (-), reflaks kornea (-), refleks muntah (-) Midriasis dan refleks cahaya (-) GCS 1-1-1

PEMBAGIAN KOMA BERDASARKAN ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI KOMA 1. Koma kortikal bihemisferik 2. Koma diensefalik 3. Kombinasi

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK

Koma metabolik = ensefalopati metabolik Penyebab: - ggn. peredaran darah sistemik: sinkope / syok - hipoksia/anoksia: penyakit paru/gagal nafas - ggn. e;lektrolit dan cairan - toxemia, intoksikasi obat - demam tinggi

KOMA DIENSEFALIK
1. Koma supratentorial 2. Koma ingratentorial

KOMA SUPRATENTORIAL
Akibat proses desak supratentorial yang menekan ARAS di diencephalon. Satu sisi : kompresi rostro-caudal progresif herniasi uncal/tentorial Simetris : herniasi sentral

Penyebab: CVA perdarahan Perdarahan epidural / subdural Edema otak / abses otak Hidrosefalus Tumor otak Trauma kapitis

KOMA INFRATENTORIAL
Akibat herniasi serebelum dan batang otak Penyebab : CVA perdarahan/infark batang otak atau serebelum Tumor Abses otak Edema otak

KOMBINASI
Penyebab: Ggn. Metabolik Meningitis Intoksikasi Ensefalitis

PEMBAGIAN KOMA BERDASARKAN GAMBARAN KLINIS

Koma dengan kelainan neurologis fokal otak/tanda lateralisasi Koma dengan tanda meningeal (+) dan LCS abnormal Koma tanpa tanda kelainan neurologis fokal atau tanpa tanda meningeal dan likuor abnormal Koma psikiatrik

KOMA DENGAN KELAINAN FOKAL OTAK/TANDA LATERALISASI

Tanda lateralisasi: Hemiparese/plegi Pupil anisokor Refleks fisiologis/patologis asimetris Parese n. cranialis Afasia Dekortikasi/deserebrasi

Penyebab: 1. CVA perdarahan 2. Tumor otak 3. Ensefalitis 4. CVA infark otak 5. Abses otak 6. Kontusio serebri

KOMA DENGAN TANDA MENINGEAL (+) DAN LCS ABNORMAL

Penyebab: 1. Meningitis 2. Meningoensefalitis 3. Perdarahan sub arachnoid

KOMA TANPA KELAINAN NEUROLOGIS FOKAL ATAU TANPA MENINGEAL DAN LIKUOR ABNORMAL
Penyebab: 1. Intoksikasi: barbiturat, opiat, alkohol 2. Metabolik: uremia, diabetikum, anoxia, hepatikum, hipoglikemia 3. Ggn. Sirkulasi: sinkope, syok 4. Commotio/contusio 5. Hipertermia/hipotermia 6. Penyakit sistemik berat: tifus, pneumonia 7. Hipertensi ensefalopati/eklampsia 8. Epilepsi generalisata

Perbedaan koma metabolic dengan koma neurologic : 1.Kesadaran: metabolikturun ringan, berfluktuasi, struktural cenderung tetap, progresif memburuk 2. respirasi: metabolik cepat & dalam 3. funduskopi: struktural perdarahan subhyaloid, papilledema 4. Ukuran pupil: metabolik simetris, kecil, reaktif 5. Reaktifitas pupil: metabolik reaktif 6. Motilitas okular: struktural asimetri 7. Gerakan mata spontan: metabolikbergerak- gerak 8. Reflek gerakan mata: metabolik intak 9. Gerakan: metabolik motor restlessness, tremor, spasme, myoclonic jerking 10. Tonus otot: metabolik simetris, normal, menurun struktural asimetris, meningkat, normal, menurun Waspada terhadap koma metabolik yang mirip koma struktural, atau sebaliknya.

Beda koma sentral dan perifer

Central pola pernafasan tidak teratur

Perifer pola pernafasan teratur

TAHAP HERNIASI UNCAL

1. 2. 3. 4. Tahap diencephalon Tahap mesencephalon Tahap pons : bawah Tahap medulla oblongata

TAHAP DIENCEPHALON
Derajat kesadaran menurun bertahap sulit konsentrasi gelisah disorientasi Pernafasan cheine stokes Bradikardi tensi dan suhu stabil Bola mata bergerak gerak pupil isokor miosis reflek cahaya +/+ Dekortisasi rigidity Hemiparese reflek tendon asimetris dengan patologis asimetris

TAHAP MESENSEFALON - PONS

1. Kesadaran makin menurun, akhirnya GCS 1-1-1 2. Pernafasan CNH = Central Neurogenik Hiperventilation 3. Bradikardi, suhu dan tensi naik turun 4. Produksi urine meningkat = diabetes insipidus 5. Ptosis, pupil anisokor midriasis ipsilateral, refleks cahaya +/6. Doll eye phenomen - /7. Defisit neurologis makin memburuk 8. Deserebrasi rigidity

TAHAP PONS : BAWAH

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Koma makin dalam GCS 1-1-1 Pernafasannya eupneua teratur/mulai ataksik Nadi tidak teratur, hipertensi, hipertermi sulit dikontrol dengan obat-obatan Bola mata di tengah diam = mid pisotion fixed (MPF) Pin point pupil, refleks cahaya -/-,doll eye phenomena /Refleks muntah (+) Sikap dan tonus deserebrate rigidity Sulit menentukan adanya kelumpuhan anggota

TAHAP MEDULLA OBLONGATA

1. Koma dalam, GCS 1-1-1 2. Pernafasan ataksik/apneustik = Kuszmaull 3. Nadi tidak teratur, tensi mendadak turun, hipertermia 4. Bola mata diam di tengah, midriasis maksimal bilateral, refleks cahaya -/5. Semua refleks batang otak (-) 6. Sikap dan tonus : desebrate rigidity / akhirnya flaksid