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Mdulo 13, Tema 9, NNANI 2011

Defectos de la pared abdominal y cuidados de enfermera


Dr. Oscar Guido Ramrez, Mtra. Brbara Campos Rosas

RESUMEN

Definiciones Onfalocele: Defecto abdominal central a nivel umbilical, a travs del cual se hernian intestinos y vsceras slidas, cubiertos por una doble membrana de amnios (externa) y peritoneo (interno); el cordn umbilical se inserta en la membrana habitualmente en la regin central o inmediatamente inferior. El defecto tiene una extensin variable. Cuando son pocos centmetros de dimetro de la regin no cerrada corresponde ms bien a una hernia umbilical. En caso de que abarque una extensin grande, con un dimetro mayor, constituye un onfalocele gigante (> 5 cm).

os defectos de pared abdominal en el recin nacido incluyen principalmente, onfalocele, hernia de cordn, gastrosquisis y algunos casos menos frecuentes como extrofia vesical y Pentaloga de Cantrell. En todos los casos, su etiologa se desconoce; en todos ellos existe la herniacin de las vsceras abdominales fuera de la cavidad abdominal. La incidencia vara dependiendo el defecto; por ejemplo, para gastrosquisis el rango reportado es de 1 por cada 6,000-10,000 nacidos vivos. Para onfalocele 1 por cada 4000 nacidos vivos; en ambos casos pueden coexistir anomalas, considerando que la ms frecuente asociada a gastrosquisis es malformacin gastrointestinal. En los casos de onfalocele se puede asociar cromosomopata. El diagnstico puede ser prenatal por medio de ultrasonografa, a partir de la semana 14 de gestacin. Cuando se confirma un caso, se refiere a la paciente a un centro hospitalario para su manejo adecuado. Al nacimiento se protegern las vsceras expuestas con gasas humedecidas o bolsa de poliuretano, o escarificacin con yodopovidona y se proceder a la correccin quirrgica para cierre primario y/o colocacin de un silo protector y cierre secundario. El pronstico para la sobrevida depender en gran medida de las anomalas asociadas.

Figura 1. Onfalocele. Se aprecia el defecto central cubierto con membrana

INTRODUCCIN Los defectos de la pared abdominal incluyen una amplia gama de malformaciones, en que un defecto o falla en el pliegue superior en la formacin de la pared abdominal constituye una celosoma superior (Pentalogia de Cantrel); si el defecto se sita en el pliegue inferior constituira una celosoma inferior (extrofia vesical o extrofia cloacal) y si el defecto radicaba en los pliegues laterales constituira un hernia umbilical en su grado menor o un onfalocele en su grado mayor. Gastrosquisis: Es un defecto lateral de cierre de la pared abdominal, generalmente del lado derecho, con pocas ocasiones del lado izquierdo. El dimetro es variable, con implantacin normal del cordn umbilical intacto, a travs del cual se proyectan asas del intestino delgado y colon as como cmara gstrica. Se desarrollan diversos grados de inflamacin.

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accidente vascular que involucra a la arteria onfalo-mesentrica derecha. Se han descrito factores de riesgo para los diferentes defectos de la pared abdominal; en gastrosquisis el factor de riesgo ms importante es la edad materna joven, particularmente en madres menores de 21 aos; otros factores de riesgo son el consumo materno de tabaco, drogas ilcitas, frmacos vasoactivos de venta libre (como la pseudonefrina) y toxinas medioambientales. Insuficiencia vascular de la pared abdominal, es un factor identificado consistentemente, considerado factor etiolgico de la gastrosquisis. En contraste, el onfalocele se asocia con edad materna avanzada. Anomalas asociadas a gastrosquisis se presentan en un rango de 10 a 20%, la mayora ocurren en la va gastrointestinal; por ejemplo, atresia del intestino debida a insuficiencia vascular en el momento de producirse la gastrosquisis; o con mayor frecuencia, por vlvulo tardo o compresin del pedculo vascular mesentrico por un anillo parietal. Otras anomalas asociadas, aunque menos frecuentes incluyen criptorquidia, divertculo de Meckel y duplicaciones intestinales. Son poco frecuentes las anomalas asociadas fuera del abdomen o de la va gastrointestinal, como las alteraciones cromosmicas. Los pacientes con onfalocele presentan una incidencia muy alta de alteraciones asociadas, que llega a estar en el rango del 50-70%. Cuando se presentan de manera grave, los productos nacen muertos. Hasta en el 30% de los casos existen anomalas cromosmicas; en particular, las trisomas 13, 14, 15, 18 y 21. Los defectos cardacos tambin son frecuentes y se observan en un porcentaje de pacientes, que oscila del 30 al 50%. Las anomalas mltiples resultan habituales, y pueden agruparse en patrones sindrmicos. Uno de los ms importantes es el sndrome de Beckwith-Wiedemann, que puede existir hasta en el 10% de los casos. Diagnstico prenatal La ultrasonografa durante el segundo trimestre de gestacin nos permite identificar la

Figura 2. Gastrosquisis. Se Observa la implantacin normal del Cordn Umbilical, as como asas intestinales fuera de cavidad abdominal. Epidemiologia Los estudios epidemiolgicos demuestran una incidencia de 1 caso en 4,000 nacimientos para onfalocele y de 2.5 casos en el rango de 6,000 a 10,000 nacimientos para gastrosquisis, en donde la distribucin a nivel mundial no es homognea; Noruega reporta 3.9, Japn 3.3 y Estados Unidos de Norteamrica 3.2 casos por cada 10,000 nacimientos. Las reas de menor incidencia corresponden a: Francia (central y Este) con 1.1 y Finlandia con 1.2 casos por cada 10,000 nacimientos Desarrollo Embrionario Durante la sexta semana de gestacin el intestino comienza a crecer rpidamente y migra fuera del anillo umbilical. Hacia la decima semana de gestacin el intestino regresa a la cavidad abdominal rotando 270 grados en contra de las manecillas del reloj. El Onfalocele resulta de una falla del intestino para regresar dentro del abdomen posiblemente debido a un cierre tardo de las hojas laterales. El defecto es central y de tamao variable. La gastrosquisis resulta de una herniacin intestinal a travs de un defecto pequeo lateral que es posible que ocurra a consecuencia de un

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Tabla 1. Diferencias de defectos de la pared abdominal Parmetro Gastrosquisis Posicin de la apertura en cavidad abdominal Implantacin Anomalas Asociadas Lateral al Cordn Implantacin normal del cordn Atresia intestinal Central Implantacin sobre defecto Diversas Trisomas 13,14,15,18,21 Alteraciones cromosmicas No Pentaloga de Cantrell Diferencias Onfalocele

gran mayora de los defectos de la pared abdominal, as como distinguir con seguridad entre onfalocele y gastrosquisis. Se puede realizar a partir de la semana 14 de gestacin y permite informar a la madre y a la familia a la madre, as como de referirla a un centro hospitalario para el cuidado ptimo del binomio y adecuar la atencin del embarazo y del nacimiento. Por desgracia, la exactitud del ultrasonido prenatal para diagnosticar los defectos de la pared abdominal se ve afectada por la posicin del feto, la experiencia y la pericia del operador. La cantidad de alfafetoprotena (AFP) en el suero materno refleja su concentracin en el lquido amnitico. Valores anormalmente elevados permiten sospechar la posibilidad de anomalas cromosmicas y defectos del tubo neural en el feto. Sin embargo, la AFP tambin suele estar elevada en los defectos de la pared abdominal. La probabilidad y la magnitud del aumento de AFP varan entre la gastrosquisis y el onfalocele. En la gastrosquisis, la AFP srica materna suele ser marcadamente anormal, en tanto que en el onfalocele, la AFP suele estar ligeramente elevada. Estas diferencias en el patrn ocasionan una menor sensibilidad de esta prueba en onfalocele que para gastrosquisis. Como muchas pruebas de tamizaje, la sensibilidad depende del valor de corte elegido. Va de Nacimiento La decisin de cul es el momento y la va de nacimiento ptimos es controversial, se ha

sugerido la dilatacin de las asas intestinales como un indicador del nacimiento, que regularmente es pretrmino. Se ha propuesto que el lquido amnitico produce reaccin inflamatoria a nivel de la pared intestinal, por lo que algunos autores han recomendado el recambio de lquido amnitico para disminuir el dao. No se ha demostrado que exista diferencias en cuanto a la va de nacimiento sin embargo se ha preferido la va abdominal para disminuir el riesgo de lesin a las asas intestinales o bien la ruptura de la membrana en los casos de onfalocele. Manejo inicial Durante el nacimiento se debe de colocar una sonda orogstrica para descomprimir la cmara gstrica. En caso de que el paciente requiera maniobras de reanimacin, deber colocarse un tubo endotraqueal para la asistencia ventilatoria. Una vez estable el paciente, se debern cubrir las asas intestinales; en el caso de gastrosquisis con gasas humedecidas con solucin salina teniendo precaucin de mantener el pedculo vascular mesentrico sin oclusin, o bien colocarle una bolsa estril de poliuretano. En los casos de onfalocele no rotos se deber cubrir la membrana con gasas impregnadas de yodopovidona para favorecer la escarificacin de la misma y evitar la ruptura. En los casos en que

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la membrana est rota al nacimiento, se cubrirn las asas como en los casos de gastrosquisis. En los pacientes con gastrosquisis los lquidos endovenosos se incrementan al doble de los requerimientos normales, la temperatura se controla adecuadamente, por lo que el paciente debe de ser manejado en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Manejo quirrgico El propsito del manejo quirrgico en este tipo de pacientes es la introduccin de las vsceras abdominales dentro de la cavidad abdominal y cerrar la pared abdominal. En los pacientes con onfalocele pequeo, tambin descrito como hernia de cordn umbilical, la reduccin es fcil y el cierre es simple. En ambos casos, si la introduccin de las vsceras es completa, se realiza cierre primario de la pared abdominal. Los pacientes con onfalocele grande, con la membrana ntegra o rota, el defecto generalmente se encuentra ocupado por hgado y asas intestinales lo cual dificulta la introduccin de las vsceras dentro de la cavidad abdominal. Por ello, se realiza el retiro de la membrana y la colocacin de dos hojas de silastic reforzadas que se fijan a la pared abdominal formando un silo protector que posteriormente se reduce en forma gradual hasta lograr la introduccin total de las vsceras y el cierre de la pared abdominal. Existe otra opcin para el manejo en los casos de onfalocele gigante o bien en los casos que por las malformaciones asociadas, el paciente no pueda ser sometido a ciruga. En estos casos, la escarificacin de la membrana ofrece que el saco granule y se logre la epitelizacin y la formacin de una hernia ventral que puede ser reparada en otras etapas de la vida. En los casos de gastrosquisis, solamente se considera una urgencia quirrgica absoluta si existe compromiso de las asas intestinales ya sea por un vlvulo in tero o bien secundario a compresin por anillo umbilical. En todos los casos en los cuales se logre la introduccin de las vsceras dentro de la cavidad abdominal se realizara cierre primario. Si el retorno de las vsceras a la cavidad no es posible, se realizara el cierre por etapas como se describi en el onfalocele. Existe de manera reciente el cierre en los casos seleccionados mediante una tcnica conocida como simil-exit en la cual se realiza la introduccin de las vsceras dentro de la cavidad abdominal antes de pinzar y ligar el cordn umbilical. Pronstico El pronstico para estos recin nacidos ha incrementado en forma importante principalmente en los pacientes con gastrosquisis en los cuales la sobrevida es superior al 90%. En los pacientes con onfalocele, el pronstico depender de las anomalas asociadas. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA El siguiente plan de cuidados de enfermera tiene como finalidad satisfacer las demandas bsicas de los neonatos con gastrosquisis y onfalocele. El plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a la metodologa propuesta por la Comisin Permanente de Enfermera de la Secretaria de Salud, tiene como propsito contar con informacin que describa las acciones de enfermera que sean pertinentes segn el caso y de acuerdo con la informacin cientfica vigente al momento de formularlos. El plan de cuidados se realiza estableciendo el diagnstico de enfermera, que se define como el juicio de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad que requieren de cuidados de salud en la prevencin de la enfermedad, el mantenimiento y mejora de la salud o el fin de la vida. Su objetivo es el de identificar el estado de salud de un paciente y los problemas relativos al cuidado de su salud. Para la construccin de diagnstico de enfermera, la enfermera debe de identificar la esfera de actividad o estudio de inters conocido como dominio y la clase, que debe entenderse como la subdivisin de un grupo mayor, la clasificacin de personas o cosas por su calidad grupo o grado. Tanto el dominio como la clase se encuentran contenidos en el texto de diagnsticos

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Tabla 2. Plan de cuidados de enfermera al neonato con defectos de pared abdominal DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

Etiqueta (problema) (P): de la integridad cutnea

Deterioro

Definicin: Alteracin de la epidermis, dermis y pared abdominal.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Sensibilidad Elasticidad Hidratacin Perfusin tisular Integridad de la piel

Factores de relacionados (E): Onfalocele: Alteraciones embriolgicas Se asocia a otras malformaciones: Sndrome de Beckwith-Widermann Cardiopatas congnitas Trisoma 13, 18 y 21 Defectos de la lnea media superior con hernia diafragmtica y cardiopata. Pentaloga de Cantrell Defectos espinales, malformacin ano rectal con extrofia vesical Caractersticas definitorias S y S Onfalocele Herniacin de vsceras abdominales (hgado, asas intestinales) Defecto central de la pared abdominal mayor de 3 cm, recubierto de tres capas: interna, prolongacin de peritoneo, intermedia (gelatina de Wharton) y una externa de amnios, insertada en cordn umbilical en la membrana Presin sangunea diastlica Presin sangunea sistlica Presin arterial media Diuresis Equilibrio electroltico y cido base

Perfusin tisular: celular

Equilibrio de lquidos Equilibrio electroltico y acido base Llenado capilar Gasto urinario

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

Perfusin tisular: perifrica

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal 3. Desviacin moderada del rango normal 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal

Gastrosquisis Herniacin de rganos (cmara gstrica, rganos genitales internos, ovarios, testculo y asas intestinales) lateral a la lnea media, generalmente hacia el lado derecho del cordn umbilical Funcin gastrointestinal

Ruidos intestinales Dolor abdominal Vmito Mala absorcin Distensin abdominal Ascitis Peristaltismo intestinal Contenido gstrico, color cantidad Sangre en heces

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

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Tabla 3. Cuidados del neonato con defectos abdominales INTERVENCIONES (NIC): Cuidados inmediatos al neonato con defectos de la pared abdominal Definicin: Otorgar cuidados al nacimiento al neonato con defecto de pared abdominal, para su proteccin. ACTIVIDADES Preparar cuna con fuente de calor radiante, material y equipo para reanimacin. Valorar condiciones al nacimiento del recin nacido. Preparar equipo y material para cubrir el defecto al nacimiento. Colaborar en la exploracin del recin nacido. Instalar sonda orogrstrica, para disminuir la presencia de vmito y bronco aspiracin. Observar el tipo de defecto y las condiciones (en onfalocele, s se encuentra integra la membrana) Proporcionar gasas estriles con solucin de yodopovidona para escarificar (secar) la membrana y disminuir el riesgo de ruptura (onfalocele). Proporcionar gasas humedecidas con solucin salina para cubrir el defecto cuando haya habido ruptura de la membrana (onfalocele) y posteriormente gasas secas. Proporcionar venda elstica de 5 cm para cubrir las gasas. Proporcionar gasas con solucin salina para proteger las vsceras (gastrosquisis) y posteriormente gasas secas y venda. Proporcionar abatelenguas y seda para la fijacin y ayudar en la traccin del defecto. Verificar la adecuada traccin del contenido herniado, para evitar que los vasos mesentricos se ocluyan, provocando isquemia intestinal. Informar a la UCIN sobre el ingreso del neonato y sus condiciones. Anotar en hojas de registros clnicos las condiciones del recin nacido con defecto de pared abdominal, como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clnico. INTERVENCIONES (NIC): Cuidados mediatos al neonato con defectos de pared abdominal Definicin: Otorgar cuidados en la unidad de cuidados intensivos neonatales al neonato con defecto de pared abdominal, para su proteccin. ACTIVIDADES Mantener al recin nacido en una cuna de calor radiante. Ayudar en la fijacin y traccin del defecto sobre la parte superior de la cuna, para evitar que las vsceras se basculen y comprometan la funcin respiratoria. Observar perfusin en extremidades inferiores Verificar indicaciones mdicas, para preparar y ministrar soluciones con lquidos a 140 ml/kg/da y 2 mEq de potasio. Verificar los niveles de albmina srica, s se encuentra menor de 1.8 mg/dl, ser necesario suplementar protenas, de acuerdo a indicaciones. Transfundir plasma fresco congelado o ministracin de albmina en caso de hipoalbuminemia e hipoproteinemia, de acuerdo a indicaciones mdicas. Llevar a cabo control de lquidos Corroborar niveles de electrolitos Administrar NPT, de acuerdo a indicaciones mdicas. Administrar y ministrar antibiticos de forma profilctica, de acuerdo a indicaciones mdicas. Observar caractersticas de drenaje de sonda orogrstrica (gasto, coloracin) Informar al mdico el gasto de sonda orogrstrica, para que valore su reposicin. Anotar en hojas de registros clnicos condiciones del paciente, del defecto, gasto de la sonda etc., como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clnico.

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Tabla 3. Cuidados del neonato con defectos abdominales (continuacin..) INTERVENCIONES (NIC): Cuidados al neonato con silo Definicin: Otorgar cuidados al neonato con defectos de pared abdominal, protegido con silo. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Cuidados de la sonda orogrstrica Definicin: Actuar ante un paciente con sonda orogrstrica. ACTIVIDADES Colocar la sonda orogrstrica como lo establece el procedimiento: medir de la punta de la nariz, al lbulo de la oreja y al apndice xifoides. Verificar la adecua instalacin de la sonda (placa rayos X en caso de un paciente intubado). Fijar la sonda con bigotera en el labio superior, para evitar que se deslice y provoque nuseas y vmitos adems de que dae la cmara gstrica. Membretar o rotular la sonda: medicin de longitud externa, fecha y hora de instalacin y nombre de la persona que instala. Proporcionar cuidados a la piel alrededor de la sonda orogrstrica Colocar bolsa colectora transparente, para observar el drenaje (cantidad, color y consistencia). Observar caractersticas y drenaje de la sonda. Informar al mdico el incremento o disminucin del gasto de la sonda, para la reposicin de lquidos. Cambiar la sonda en caso de obstruccin; la sonda de silicn su cambio se realizar cada 30 das. Corroborar los niveles de electrlitos y el estado hdrico del neonato. Remplazar la cantidad de produccin gastrointestinal con solucin salina, de acuerdo con indicacin mdica. Proporcionar cuidados higinicos a la cavidad oral y nasal 3 veces al da de acuerdo a condiciones del neonato. Anotar en hojas de registros clnicos instalacin, medicin caracterstica de drenaje, como lo marca la NOM-SSA1168 Del Expediente Clnico

Preparar material y equipo (gasas y guantes estriles, solucin salina, malla de silastic reforzada con dacrn) para colocar el silo. Colaborar en la colocacin del silo. Observar las condiciones del silo. Vigilar la fijacin y traccin del silo Observar condiciones en la piel de periferia de silo. Vigilar la posible presencia de exudados como sangrado, secrecin serosa, secrecin intestinal, secrecin purulenta sobre la base del defecto, mal olor etc. Colaborar en el cambio de vendaje, fijacin y traccin del silo. Evitar manipular el silo. Mantener limpia la piel en la periferia del silo. Anotar en hojas de registros clnicos las la colocacin del silo y condiciones en las que se encuentra el silo, como lo marca la NOMSSA1-168 Del Expediente Clnico.

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Tabla 3. Cuidados del neonato con defectos abdominales (continuacin..) INTERVENCIONES (NIC): Coordinacin preoperatoria Definicin: Facilitar las pruebas de diagnstico y la preparacin del neonato para ciruga ACTIVIDADES Verificar la fecha y tipo de ciruga programada. Conocer la historia clnica. Verificar indicaciones mdicas, para la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete. Tomar muestras sanguneas, para la realizacin de exmenes bsicos de laboratorio, grupo sanguneo, factor y Rh, biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, pruebas cruzadas, qumica sangunea. Conocer los resultados de exmenes de laboratorio. Corroborar la existencia de concentrado eritrocitario, plasma u otro producto en banco de sangre. Reforzar la informacin a los padres sobre la ciruga de su recin nacido. Corroborar la existencia y el adecuado llenado del consentimiento informado. Proporcionar apoyo emocional a la madre y/o padre. INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel Definicin: Recopilar y analizar los datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. ACTIVIDADES Observar la presencia de enrojecimiento, calor, edema o exudado de la periferia de la piel del silo. Observar el color, temperatura, pulsos, textura, inflamacin, edema, ulceraciones de extremidades o prominencias seas. Valorar el estado del silo. Observar la presencia de zonas plidas o laceraciones de piel o prdida de la integridad. Observar la presencia de erupciones y abrasiones en la piel. Observar presencia de zonas de presin y friccin. Observar la presencia de infecciones, especialmente en zonas edematosas. Evitar el uso de sbanas con arrugas que friccionen la piel. Limpiar con solucin salina la piel y secarla perfectamente para evitar lesiones. Proporcionar masaje suave en la piel. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro de la piel. Registrar e informar al mdico sobre los cambios en la piel y membranas mucosas. Orientar a la paciente y familiar para que observen y reporten cambios de las condiciones de la piel. Orientar a la paciente y familiar sobre signos de prdida de integridad de la piel. Anotar en hojas de registros clnicos de enfermera las condiciones de la piel como lo marca la NOM-SSA1-168 Del Expediente Clnico.

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para enfermeros establecidos por la Asociacin Norteamericana de Diagnstico de Enfermera (NANDA, por sus siglas en ingls North American Nursing Diagnosis Association). La etiqueta es el nombre para el diagnstico en trminos concisos, los factores relacionado se refiere a la etiologa o factores de riesgo y las caractersticas definitorias se refieren a signos o sntomas. Nursing Outcomes Classification: NOC, es la Clasificacin de Resultados de Enfermera. La taxonoma NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Esta clasificacin incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medicin. Los resultados representan el nivel ms concreto de la clasificacin y expresan los cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en el paciente como consecuencia de los cuidados de enfermera. Cada resultado posee un nombre, una definicin e indicadores y medidas para su evaluacin a travs de escalas. El Indicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado (puntuacin Diana). Nursing Interventions Classification: NIC. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. La taxonoma NIC, es una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermera, que tiene como centro de inters la decisin que tome para llevar al paciente al resultado esperado. Esta taxonoma est compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de enfermera. Las intervenciones de enfermera son estrategias concretas diseadas para ayudar al paciente a conseguir los resultados esperados, son genricas y cada una de ellas incluye varias actividades. BIBLIOGRAFA 1. Aktug T, Erdag G, Kargi A, Akgur FM, Tibboel D. Amnio-allantoic fluid exchange for the prevention of intestinal damage in gastroschisis: an experimental study on chick embryos. J Pediatr Surg 1995; 30:3847. 2. Aspelund G, Langer CJ. Abdominal Wall defect. Current Pediatrics 2006; 16:192198. 3. Bruch WS, Langer CJ. Omphalocele and gastroschisis. En: Prem Puri. Newborn Surgery. Second Ed. Arnold Ed. London l996; 605-13. 4. Clasificacin de resultados de Enfermera (NOC). 2009 (cuarta edicin). 5. Clasificacin de intervenciones de Enfermera (NIC ) 2009-2011 cuarta edicin 6. Comisin Permanente de Enfermera Secretaria de Salud, Lineamientos generales para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera, Mxico D.F. 2011. 7. Curry JY, McKinney P, Trornton JG et al. The aetology of gastroschisis.Br. J Obstet Gynecol 2000; 107: 11; 1339-46. 8. Hwang PJ, Kousseff BG. Onphalocele and gastroschisis: a 18year review study.Genet med. 2004; 4:232-6. 9. Instituto Nacional de Perinatologa, Normas y Procedimientos de Neonatologa, Mxico, 2009 10. Molik KA, Gingalewky CA, West KW. Gastroschisis: a plea for risk categorization. J Pediatr Surg 2001; 36:51-5. 11. NANDA Internacional Diagnsticos enfermeros definiciones y clasificaciones 2009 -2011 12. Nicolaides KH, SnijdersRJCheng HH. Fetal gastro-intestinal and abdominal Wall defect: associated malformations and chromosomal anormalities. Fetal Diagnther. 1992; 2:10215. 13. Palomaki GE, Hill LE, Knigth GJ. Secondtrimestrer maternal serum alpha feto-protein levels in pregnancies associated with gastroschisis and onphalocele. Obstet Gynecol 1988; 71:906-9.

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