FISIOPATOLOGIA DE LA TIROIDES

Dr. JOSE CASTRO ZEVALLOS

Tiroides
El folculo es la unidad funcional de la glndula tiroides y est formado por una capa de clulas epiteliales que rodean un ncleo no celular de material proteinceo (coloide = tiroglobulina)

coloide

1. ATRAPAMIENTO
Entrada de yodo en el polo basal (vascular) de la clula folicular un transportador de yoduro llamado NIS (Natrium-Iodide Symporter) facilita la entrada de yoduros

 El yodo es transportado mediante la PDS, llamada , localizada en la membrana apical.

TG

Sntesis de la protena TIROGLOBULINA (TG) Cada molcula de tiroglobulina tiene 70 moleculas de tirosina

2. Oxidacin:
El yoduro es oxidado (donde participa el H2O2) mediado por la accin de la enzima tiroxidasa (Thox).

Yodacin: El yodonio se incorpora a la TG mediante la tiroperoxidasa (TPO), para producir las yodotirosinas hormonalmente inactivas.

El aminocido tirosina est en el interior del folculo formando parte de una protena tiroglobulina

Se aade yodo a los residuos de tirosina para formar las yodotironinas

Acoplamiento: de las yodotirosinas para formar las yodotironinas hormonalmente activas.

Cuando se une a un yodo se llama MONOYODOTIRONINA

Cuando se une a dos yodo se llama DIYODOTIRONINA (T2)

4. Acoplamiento
se escinde una DIT y se inscribe en otra molcula de DIT
DIT

DIT

DIT

DIT

T4

El acoplamiento dos DIT forma una TETRAYODOTIRONINA (T4) (93%)

MIT

T3

DIT

El acoplamiento una DIT y una MIT forma una TRIYODOTIRONINA (T3) (7%)

MIT MIT

T4
MIT

Cada molcula de tiroglobulina puede contener hasta 30 molculas de T3 y T4.

MIT DIT DIT

T4

T3

Las clulas emiten seudopodos por su parte apical para englobar a la tiroglobulina

Nota: de la tirosina yodada no se convierten en hormonas tiroideas, permaneciendo como MIT y DIT

Se forma una vescula conteniendo tiroglobulinas

Las tiroglobulinas una vez ingeridos va a unirse a las lisosimas .

4. PROTEOLISIS
.formando vesculas digestivas. Las enzimas proteasas van a liberar las T$, T3, MIT, DIT

 La tiroglobulina se hidroliza liberando T4

La tiroglobulina se hidroliza liberando T3

TIR
T4 T3

A traves de la enzima desyodasa se libera el yodo como la tirosina

5. DEYODIZACION
T3 T4 T4 T4 T4 T4 T3 T4

T3 T4

T3 T4 T4 T4 T4 T4 T3 T4

TIROXINA (T4) (93%) mayor cantidad en sangre Persisten mas tiempo TRIYODOTIRONINA (7%) Accin mas rpida 4 veces mas potente

TIROIDES
5% 93% 34%

2% 45%

T3

T4

T3r

Desyodacin 5- desyodinasa de hgado y rin, cataliza la desyodacion de T4 para formar T3

En el plasma, la mayor parte de las hormonas tiroideas estn unidas a protenas ALBUMINA (15 %) GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) (70%) TRANSTIRETINA O TBPA (10%)

La unin a protenas amortigua los cambios en la concentracin plasmtica de hormona La T4 llega a la clula en 6 dias (max 1012d) La T3 llega en 1d

La hormona libre atraviesa la membrana celular a. Por difusin b. Por transportador En citoplasma se fija a receptor nuclear especfico T4 5 deyodinasa T3 (hormona activa)

 Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares y modifican la expresin de genes en el ncleo celular

Hormona tiroidea
: VP, adren, fro : bloq
: E2 : DA, Glucocor, Somatostatina

: Ab : I, Li, SCN, ClO4

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

1 DESARROLO FETAL La tiroides Fetal es funcionante a las 11 semanas Poco transporte transplacentario madrefeto Permite desarrollo cerebral temprano Hs. Tiroideas necesarias para: Desarrollo cerebral y Maduracin esqueltica fetales

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

2. EFECTOS METABOLICOS consumo de oxgeno Produccin de calor formacin de radicales libres

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

3. EFECTOS CARDIOVASCULARES Efectos inotrpico y cronotrpicos + T3: La triyodotironina aumenta la tasa de despolarizacin sistlica y la de repolarizacin diastlica, disminuyendo la duracin del potencial de accin y del periodo refractario del miocardio auricular, tanto como el periodo refractario del nodo aurculo-ventricular

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

4. EFECTO SIMPATICO receptores adrenrgicos en Msculos cardaco y esqueltico Tejido adiposo y Linfocitos receptores adrenrgicos en corazn Amplifican accin de catecolaminas

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

5. EFECTOS PULMONARES Mantienen los estmulos normales de hipoxia e hipercapnia sobre el centro respiratorio 6. EFECTOS GASTROINTESTINALES la motilidad intestinal

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

7. EFECTOS HEMATOLOGICOS Por de las demandas de O2 en el hipertiroidismo aumentan: Produccin de eritropoyetina Eritropoyesis Volumen sanguneo no por Hemodilucin del recambio de eritrocitos

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

8. EFECTOS ESQUELETICOS De remodelacin sea con predominio de la resorcin Calcemia Calciuria Excrecin de marcadores de resorcin sea

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

9. EFECTOS NEUROMUSCULARES En el hipertiroidismo hay: - Prdida de tejido muscular - Miopata - Creatinuria expontnea ocasional - Cambios en los ROT

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

10. LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS Aumentan - GluconeognesiS - Glucogenlisis - Absorcin intestinal de glucosa - Liberacin de cidos grasos y glicerol por liplisis Disminuyen - Colesterolemia

Efectos Fisiolgicos de las Hormonas Tiroideas

11. ENDOCRINOLOGICOS Aceleran recambio metablico de drogas y hormonas (ej. cortisol) Trastornan ovulacin tanto en hiper como en hipotiroidismo Infertilidad > en hipotiroidismo Producen hiperprolactinemia por TRH en hipotiroidismo

Disfuncin tiroidea
La carencia de Hormonas tiroideas produce: DISMINUCION del 50-50% del metabolismo basal El aumento de Hormonas tiroideas produce: AUMENTO del 60 - 100% del metabolismo basal

Bocio
Puede ser 1. ATOXICO 1.1 COLOIDE: aumento del tamao de la tiroides. Se debe a falta de yodo 1.2 NODULAR: Hiperplasia localizada primaria o como complicacin de un bocio difuso

Bocio
2. TOXICO: aumento difuso de la tiroides + hipertiroidismo 3. BOCIO HIPERTIROIDEO: debido al hipotiroidismo ocurre una intensa actividad tirotropica produce ndulos

Anticuerpos Antitiroideos
TIPOS DE ANTICUERPOS

ANTITIROGLOBULINAS
LA TIROGLOBULINA ES UNA SUSTANCIA AISLADA EN EL FOLICULO TIROIDEO

ANTIMICROSOMALES O ANTIPEROXIDASA
SU ETIOLOGIA ES DESCONOCIDA

AL SER HIDROLIZADA SE FORMAN LAS HORMONAS TIROIDEAS.

AL SER EXPUESTA SE FORMAN LOS ANTICUERPOS

BLOQUEA LA PEROXIDASA INHIBIENDO O ESTIMULANDO LA SECRECION HORMONAL

Espectro de la enfermedad en la tiroides autoinmune

Mixedema TiroiditIs D.Graves D. Graves dioptico Hashimoto eutiroidea

Eutiroidismo Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipo ou con Bcio Eutiroidismo con o sin sin Bcio Bcio con Bcio

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO
Es de inicio lento De diagnstico a veces difcil Frecuente en personas mayores Los sntomas se pueden confundir con los del envejecimiento

Hipotiroidismo Primaria Secundaria Terciaria

HIPOTIROIDISMO
Ac anti-TPO AC a T4 y T3

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (causas)

Defectos congnitos (al nacer) Terapias de radiacin al cuello para tratar cnceres diferentes, lo cual tambin puede daar la glndula tiroidea Yodo radiactivo usado para tratar una tiroides hiperactiva (hipertiroidismo) Extirpacin quirrgica de parte o de toda la glndula tiroidea, realizada para tratar otros problemas tiroideos

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (causas)

Tiroiditis viral, que puede causar hipertiroidismo y con frecuencia va seguida de hipotiroidismo temporal o permanente Frmacos usados para el hipertiroidismo (tiroides hiperactiva), tales como el propiltiouracilo (PTU) y metimazol Litio Amiodarona

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (causas )

DEFICIT TSH Adenoma hipofisario (el mas frecuente) Necrosis hipofisaria post-parto (Sndrome de Sheehan) Traumatismos

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO (causas)

DEFICIT TRH Alteraciones hipotalmicas vecinas Alteracin del sistema porta hipotlamo hipfisis

HIPOTIROIDISMO (causas)
los siguientes frmacos incrementan la unin de las hormonas tiroideas a las protenas transportadoras: transportador Estrgenos. Metadona. Clofibrato Herona. Tamoxifeno. frmacos hormonas tiroideas

HIPOTIROIDISMO (causas)
AC al TSH R (TRAb) Bloqueantes (causan hipotiroidismo) Ac anti-TPO hipotiroidismo auto-immune Anti T3, T4

MANIFESTACIONES EN EL SNC
Deterioro de la memoria Indiferencia y apata Enlentecimiento mental y fsico Hablado lento y ronco Fatiga, somnolencia e intolerancia al ejercicio Ataxia cerebelosa Neuropata perifrica (Tunel Carpal) Retardo mental (neonatos e infantes)

MANIFESTACIONES EN LA PIEL
Resequedad y aspereza Hiperqueratosis Cabello ralo y fino Disminucin de pelo y vello corporal Uas quebradizas Carotenemia Edema duro

MANIFESTACIONES EN EL SISTEMA METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO

Disminucin del metabolismo basal Intolerancia al fro Aumento de peso Disminucin del recambio de T4

MANIFESTACIONES EN EL SISTEMA METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO

Disminucin del metabolismo de drogas Hiperprolactinemia y galactorrea Menorragia e infertilidad Aumento de volumen de la silla turca

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULAR
Bradicardia ECG con voltajes bajos Derrame pericrdico Hipertensin arterial (30 %). Reversible Hipercolesterolemia ( de EAC)

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
Respuesta a hipercapnia o hipoxia Depresin del estmulo respiratorio Derrame pleural Apnea del sueo Hipersensibilidad a sedantes

MANIFESTACIONES SISTEMA GASTROINTESTINAL

Disminucin de la motilidad intestinal Constipacin Ileo paraltico Megacolon hipotiroideo

MANIFESTACIONES SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

Reflejos osteotendinosos lentos, en realidad fase relajacin prolongada Rigidez muscular Calambres Aumento del volumen muscular Debilidad muscular

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO
Tirotoxicosis Hipertiroidismo H. Tiroidea Fx. Gland. Tiroides

Prevalencia 1% 4 5% > 80 a. Rel : 5:1.

La enfermedad de Graves provoca 60 a 80% de las tirotoxicosis

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin J Clin Endocrinol Metab 2002 Feb;87(2):489-99 Rev. Med Univ. Navarra VOL 50, N 1, 2006, 11-16

Causas de Tirotoxicosis CON hipertiroidismo

Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves. Bocio multinodular txico. Adenoma txico. Metstasis de ca de tiroides.

Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisario secretor de TSH Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Causas de Tirotoxicosis CON hipertiroidismo

Mutacin Tumores activadora del secretores de TSH-R. gonadotropina corinica sndrome de McCune-Albright. Tirotoxicosis gravdica Estruma ovrico. Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Jod-Basedow)

Causas de Tirotoxicosis SIN hipertiroidismo

Tiroiditis (subaguda, silente) Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin, infarto de adenoma Ingestin excesiva de hormona tiroidea

Hipertiroidismo Primario secundario terciario

Causas de hipertiroidismo
1. Enfermedad de Graves Basedow y Parry La causa ms comn, 2. Adenomas txicos: 2.1 Enfermedad de Plummer: BMN Txico 2.2 Adenoma nico, autnomo Adenomas mltiples

Causas de hipertiroidismo
3. Tiroiditis sub-aguda 4. Enfermedad de Jod Basedow 5. Tirotoxicosis facticia

Causas de hipertiroidismo
6. Struma ovarii 7. TSH oma 8. Tiroiditis de

Hashimoto
(transitorio)

Causas de hipertiroidismo
9. Embarazo y tumores del trofoblasto 10. Carcinoma de tiroides 11. Tirotoxicosis asociada a amiodarona 3 % de los pacientes que toman amiodarona

Causas de hipertiroidismo
transportador frmacos que compiten con las hormonas tiroideas por su unin con las protenas transportadoras: Salicilatos. Hidantonas. Furosemida. hormonas tiroideas frmacos Algunos AINES (Diclofenaco y el cido mefenmico).

Enfermedad Graves Basedow

AC al TSH R (TRAb) - Estimulantes (predominantes en enf Graves) - Bloqueantes (causan hipotiroidismo) - Neutros

Enfermedad Graves Basedow

AC a Tiroglobulina (TGAb) AC a NIS

Enfermedad Graves Basedow

TSI (Thyroid stimulating Inmunoglobulins) se unen al receptor de la TSH situado en las membranas de la clulas foliculares. Hipertiroidismo Difuso tipo Graves

Enfermedad Graves Basedow

Ag TIROIDEOS LINFOCITOS Th LINFOCITOS Ts

LINFOCITOS B

AC al TSH R

Estimula TSH R

BOCIO

Aumenta produccin de T3 y T4

AC al TSH R

Estimula TSH R

BOCIO

Aumenta produccin de T3 y T4

Aumenta sensibilidad a catecolaminas

Aumenta el Tournover oseo

Osteopenia

Aumenta el Tournover muscular

Perdida muscular Miopata

Temblor Arritmias Intolerancia al Nerviosismo calor hipersudoracion Hiperdefecacion Perdida de peso

Enfermedad Graves Basedow

Ag orbitales Linfocitos Tc
inflamacin del tejido conectivo de la orbita Fibroblastos Citocinas

Glucosamino-glicanos

Anticuerpos citotxicos MIOSITIS

Enfermedad Graves Basedow

Ag orbitales

Linfocitos Tc

Citocinas: IL-1 TGBF

AC HIALURONICO CONDRITIN SULFATO

Fibroblastos

ENFERMEDAD DEBasedow GRAVES Enfermedad Graves

0,5% poblacin, 60 80% de los casos de Hipertiroidismo. Edad 40 60 a. > : 5:1 10:1

F. Ambientales
Estrs Tabaquismo Infecciones Post-parto Ingesta de Iodo

F. Genticos
HLA-DR CTLA-4 PTPN22

Enfermedad Graves Basedow

Mortalidad 10 30% sin tratamiento 15% hipotiroidismo a los 10 15 aos. Oftalmopata no sigue el mismo curso clnico que la enfermedad. Empeoramiento en los 3 6 meses, fase de meseta 12 18 meses. Mejora espontanea o en el 5% curso fulminante.
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Adenoma Txico
5% Tirotoxicosis > > 3 cm Tirotoxicosis leve

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Lancet 2003; 362: 45968

Bocio Multinodular txico

2 ndulos txicos. > 50 aos (causa mas frecuente en ancianos) reas con deficiencia de yodo.(Jod-Basedow) Gammagrafa: reas de hiper e hipocaptacin Sntomas compresivos (Disfagia, disnea)

Tiroiditis
Autoinmune, Infecciosa, Txica
Muerte clula folicular tiroidea

Liberacin de H. Tiroideas

Tirotoxicosis leve

MANIFESTACIONES SISTEMA NERVIOSO

Nerviosismo Labilidad emocional Temblor fino
Signo de Marie: Temblor del cuerpo o de las extremidades Fatiga agitada Hiperreflexia Apata (en viejos)

MANIFESTACIONES OCULARES
Exoftalmos (infiltracin del tejido retrobulbar),

retraccin del prpado superior,

edema periorbitario,

MANIFESTACIONES OCULARES
DIPLOPIA Alteracin dela motilidad ocular LIMITACION DE MOTILIDAD OCULAR. Debido a proptosis, tumefaccin de los msculos extraoculares y fibrosis AMAUROSIS. Presin sobre el nervio ptico y queratitis

MANIFESTACIONES OCULARES
SIGNO DE JENDRASSK-BRAIN: Parlisis de los msculos extraoculares SIGNO DE KOCHER: Mirada fija y atemorizadora SIGNO DE MEANS GRIFFITH VON KOLLER: demora del prpado inferior al mirar hacia arriba

MANIFESTACIONES OCULARES
SIGNO DE MOEBIUS: Falta de convergencia de los ejes oculares al mirar al observador acercndose

MANIFESTACIONES OCULARES
Signo de Snellen Riesman: Soplo que se escucha con el estetoscopio sobre el ojo cerrado Signo de Stellwag: Disminucin en la frecuencia del parpadeo

MANIFESTACIONES OCULARES
Diplopa (debilidad de musc oculares), Signo de Topolanski: Congestin pericorneal del ojo

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULAR
La HT ejerce una marcada influencia sobre la generacin (efecto crono trpico) y conduccin (efecto dromotropico del impulso elctrico. Insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial sistlica aumento del GC en reposo y el aumento de la contractilidad miocrdica

MANIFESTACIONES APARATO DIGESTIVO

Aumento de la motilidad intestinal Hiperdefecacin Diarrea

MANIFESTACIONES SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

Debilidad muscular proximal
Signo de Plummer: Debilidad de las piernas, que se evidencian al sentarse, o pasar de la posicin de acostado asentado Atrofia muscular Hiperreflexia Osteoporosis

MANIFESTACIONES PIEL

Aterciopelada (hmeda y fina) Caliente Onicolisis Pelo fino Cada de cabello Hiperhidrosis

SISTEMAS METABOLICO Y ENDOCRINOLOGICO

Intolerancia al calor Disminucion de peso con
apetito conservado o aumentado Oligomenorrea o amenorrea Ginecomastia

FIN