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DIPLOMATURA EN DERECHO DE LA SALUD PRESENTACIN DEL CURSO


ASOCIACION DE ABOGADOS DE BUENOS AIRES FACULTAD DE DERECHO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES marisaizenberg@yahoo.com.ar vbonpland@yahoo.com.ar www.marisaaizenberg.blogspot.com.ar

ABRIL DE 2014

La salud como derecho humano y construccin social


La salud es un asunto social, econmico, poltico y sobre todo es un derecho humano fundamental. La desigualdad, pobreza, explotacin, violencia e injusticia estn a la raz de la mala salud y de las muertes de los pobres y marginados. La salud es reflejo del compromiso de una sociedad para tener equidad y justicia. La salud y los derechos humanos deberan prevalecer sobre los asuntos econmicos y polticos. Declaracin para la Salud de los Pueblos
Asamblea de Salud de los

OBJETIVO

El objetivo central del Curso es el de difundir, actualizar y profundizar el conocimiento del Derecho a la Salud, su marco jurdico actual y principales normas que rigen la actividad sanitaria, con especial atencin a las particularidades que presenta el sector en los mbitos en que se desarrolla la actividad: pblico, de la seguridad social y privado. Asimismo, se pretende establecer las responsabilidades territoriales derivadas de la Organizacin Federal de nuestro pas, el rgimen jurdico que regula, las prestaciones a cargo de cada subsector. Por ltimo y con el propsito de actualizar el conocimiento jurdico de los asistentes, se analizarn las principales normas sanitarias que han marcado un verdadero cambio de paradigma en materia del Derecho a la Salud centrado en la persona humana
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Abordaje interdisciplinario y transversal del Derecho de la Salud Reconocimiento de su complejidad Impacto de las nuevas tecnologas, conceptualizaciones Frente a una realidad compleja se requiere modificar las formas de abordaje. Los nuevos problemas no pueden resolverse con viejas respuestas, Los procesos de trabajo exigen formacin de profesionales con conocimientos especficos en disciplinas conexas, que les permitan comprender la dimensin y caractersticas de la problemtica del sector. Capacitar a gestores de organizaciones de salud y aumentar o potenciar las capacidades institucionales existentes. Incidir en la agenda pblica.

Programa

Modulo 1

Los conceptos fundamentales del Derecho de la Salud. Polticas Sanitaria, Historia de la Salud, Nuevos paradigmas en materia de atencin sanitaria. Significacin y alcances del Derecho de la Salud. Legislacin Sanitaria.: Derechos fundamentales y Tratados Internacionales, Federalismo en salud. Habilitacin fiscalizacin y acreditacin de establecimientos sanitarios y farmacuticos. Derechos del Paciente: Anlisis Ley 26.529. CI, HC, Informacin y Confidencialidad. DMA. Reforma Muerte Digna. La tutela de los derechos. Subsector pblico: Gestin pblica, Planificacin estratgica, Modelos de Atencin y financiamiento. Redes APS. Las contrataciones del Estado. La responsabilidad del Estado por MP y por deficiente atencin (estructura, tecnologa, insumos, personal). Subsector de la seguridad social: origen y principios del sistema. Regmenes especiales, normas aplicables, cobertura, PMO. SUR, ultimas normas de la SSSalud. Subsector privado: Las EMP y la ley 26682, el ejercicio profesional independiente. Rgimen de proteccin del consumidor. Integracin de la seguridad social y el rgimen de libre eleccin.

Modulo 2

Modulo 3

Modulo 4

Modulo 5

Modulo 6

Programa

Modulo 7

Rgimen de responsabilidad de los profesionales del equipo de salud. Tcnicas de litigacin, desarrollo del proceso, defensas oponibles, daos y rubros indemnizables,. Sentencia. Recursos. Daos por el uso y riesgo de las cosas. Biotica y Bioderecho. La tecnologa y su impacto en la atencin de salud. Investigacin Clnica con seres humanos. Dilemas al inicio y final de la vida Rgimen jurdico del medicamentos. La prescripcin, tipos de medicamentos. Farmacovigilancia. Bioequivalencia. Trazabilidad. Los tratamientos de alto costo. Enfermedades Poco frecuentes. Publicidad Desafos del nuevo mileno: los determinantes sociales, el Ambiente y los Hospitales Verdes, Las asociaciones de pacientes y su rol en la constriccin de polticas sanitarias, La Salud Mental, La Discapacidad, Las Emergencias Sanitarias. La conflictologa sanitaria: La judicilizacin y las UMCS. Los modelos de gestin para la prevencin de riesgos en salud. Calidad y seguridad del paciente. Familia y salud: los nuevos modelos de familia y su impacto en la atencin de salud. Convivencias, adopciones, Personas mayores, RHA, Identidad de gnero.

Modulo 8

Modulo 9

Modulo 10

Modulo 11

Modulo 12

EVALUACION
Trabajo de anlisis de temas a presentarse antes del 31 de agosto de 2014 Trabajo integrador final a presentarse antes del 31 de marzo de 2015

Equipo Docente:
Directoras de la Diplomatura: Viviana Bonpland / Marisa Aizenberg Docente en Derecho de la Salud. Directora y Responsable de Area del Observatorio Facultad de Derecho de la UBA Profesores y especialistas invitados Los profesores y especialistas invitados a cargo del desarrollo de los contenidos combinan un alto nivel acadmico y un excelente desempeo profesional. Comparten y aplican permanentemente su conocimiento en distintas actividades y mbitos en que desarrollan sus actividades. Este ao hemos convocado a: Lic. Alberto Bozzolo Dr. Javier Vilosio Dr. Walter Carnota Dr. Juan Pierre Dra. Natalia Garozzo Dra. Lily Ffah Dr. Miguel ngel Ciuro Caldani Dra. Mara Susana Ciruzzi Dr. Ignacio Maglio, entre otros

EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

DRA. MARISA AIZENBERG

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BIENVENIDO AL SISTEMA DE SALUD INGRESE POR AQUI

SECTOR SALUD ARGENTINA 2013


ESCENARIO: Lugar en el que se desarrolla un suceso (RAE) Actores-InteresesObjetivos- Interacciones.

Slida descripcin para comprender su dinmica y permitir un anlisis retrospectivo y prospectivo

EN CONTEXTO
1ER CUESTION:

Complejidad como nota dominante en el Sector Salud

Sociedad

con altos ndices de litigiosidad Crecimiento de las expectativas de vida Proletarizacin de las profesiones liberales Aparicin de catlogos de Derechos (ej. Ley N 26.529) Se trivializa el derecho y se sacralizan los derechos Impacto de la informacin

PUNTO DE PARTIDA: PRINCIPIO DE REALIDAD

Son pocas de grandes transformaciones al campo de la salud y en el afianzamiento de los derechos -Avances cientficos, genmicos -biotecnolgicos, farmacolgicos -aparatologa (> demanda)

En un escenario marcado por:

Medicalizacin: Influencia de la medicina en nuestras vidas: la pastilla por favor. Y el arte de curar?
Judicializacin: Sociedad con altos ndices de litigiosidad: No podemos suprimir los conflictos porque es una idea totalitaria. Los conflictos son la base de una sociedad democrtica, pero no todo conflicto debe finalizar necesariamente en un juicio

CONFLICTIVA DE SECTOR

En salud se producen vnculos particulares (individuales, institucionales y colectivos) donde se entremezclan la vida y la muerte, las enfermedades e incluye reflexiones desde diferentes aspectos: Derechos del Equipo del salud vs. Derechos de los pacientes?. Derechos de los sanos vs. Derechos de los enfermos?. La dignidad y la autonoma: de quin?
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CAUSALES DE JUDICIALIZACIN
PROFUNDA CRISIS EN LA LEGISLACIN SANITARIA SISTEMA FRAGMENTADO: fragmentacin en materia legislativa, distintos niveles de cobertura, distintos niveles de acceso a la informacin. Mltiple competencia para legislar. Inflacin legislativa. Mltiples actores involucrados

MARCO HISTRICO-POLTICO: del Estado de Bienestar al Estado Neoliberal

LEGISLACION SANITARIA EN LAS JURISDICCIONES PROVINCIALES (SIN CONTABILIZAR LAS LEYES FEDERALES)

-FRAGMENTACIN -INFLACIN -ANEMIA

ADHESIN A LEYES NACIONALES POR REGIN

13% 20%

19%

CENTRO CUYO NEA NOA PATAGONIA

20%

28%

PORCENTAJE SEGN TEMAS LEGISLADOS


4% 6%
Salud Pblica Institucional- Establecimientos

21%
Obras Sociales - Seg. Soc.

48%

Medicina Prepaga RRHH - Profesionales

8%

Farmacia - Medicamentos Drogas

14%

CONCLUSION
Anarqua Profusin - Inflacin Anemia de leyes en materia de salud

Microsistemas Inorgnicos

Fuerte condicionamiento para la efectividad y equidad del Derecho de la Salud en Argentina

VEAMOS ALGUNOS EJEMPLOS

El PMO slo se aplica a las OS Nacionales y a las EMP No todas las provincias legislaron o adhirieron a la Ley de Derechos del Paciente No todas las provincias legislaron sobre Investigacin Clnica No todas las provincias legislaron sobre FA o mtodos de contracepcin quirrgica No todas las provincias elaboraron protocolos sobre aborto teraputico

QUE SE DEMANDA?

Falta entrega medicamentos con cobertura PMOE o leyes especiales (HIV, Oncologa, Diabetes). Falta entrega prtesis u rtesis. Rechazo cobertura de prestaciones o tratamientos especficos con o sin cobertura (fecundacin asistida, ciruga baritrica). Rechazo afiliacin medicina privada o cambio de condiciones contractuales. Prcticas defensivas/blindaje/objecin de conciencia

O.M.S.
Las enfermedades se previenen, diagnostican y curan 74% con medicamentos 20% con cirugas 6% con otras terapias.
www.who.int/es
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QUE SE DEMANDAR?
Nuevas terapias Modernas tecnologas Tratamientos experimentales Prestaciones por fuera de la cobertura legal Frmacos innovadores

T. DEL ESFUERZO COMPARTIDO

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DECISIONES JUDICIALES EN MATERIA DE SALUD:


Requieren de un anlisis diferenciado por el concepto de salud no es unvoco. Las respuestas legislativas llegan tardamente porque el derecho no alcanza a asimilar el ritmo del crecimiento tecnolgico, involucrando cuestiones axiolgicas de difcil resolucin.

APERTURA AO JUDICIAL 2013


Los enfermos que reclaman prestaciones de salud, vieron negados sus derechos por muchos aos (Lorenzetti).

NUEVOS ROLES DE LA GESTION SANITARIA


Uno de los nuevos roles en la gestin sanitaria: apertura de espacios, procesos de dilogo para la bsqueda de acuerdos, para facilitar la toma de decisiones compartidas, en un marco normativo inserto en un contexto socio cultural cada vez menos homogneo, ms multicultural, que nos obliga a la tolerancia, secularizacin y pluralismo (U.M.C.S.)
PARA EVITAR

POSICION INSTITUCIONES MEDICAS


Las instituciones mdicas han tratado de negar -o por lo menos dejar en un segundo plano- el papel de los sujetos y de los determinantes sociales en el proceso salud/enfermedad y especialmente en la atencin mdica, tratando de imponer una nica mirada hegemnica, profesional y cientfica

El encuentro entre mdico y paciente, fundado en la escucha (y cualidades afines como la mirada o la palpacin) puede ser suficiente para establecer el diagnstico y el tratamientoor con atencin facilita la lectura de la enfermedad y coadyuva en la seleccin de los exmenes adecuados para llegar a un diagnstico preciso. La tecnologa no es sorda, quien ha hace sorda es el mdico que la usa mal y le confiere poderes desmesurados.
Arnoldo Kraus

En una sociedad:
Con una gran diversidad socio-cultural Acentuacin de las asimetras mdicopaciente respecto de otros escenarios. Limitaciones en el acceso a la atencin de salud. Cambios sociales. Afirmacin de derechos. Con escenarios que plantean modelos en pleno proceso de cambio (Proyecto Unificacin Legislacin Civil y Comercial)

IMPACTO DE LA REFORMA CC EN EL SISTEMA DE SALUD

Pone eje en la persona como centro del sistema de atencin de salud, derecho personalsimo (antes salud no delegada, ahora CI, IC, DMA, toma de decisiones 13, 16 y 18 aos) Sujeto moral autnomo, con identidad en relacin a su propio proyecto de vida y su vida en sociedad Otorga marco jurdico para la promocin del derecho de la salud como un DDHH, ante una situacin de vulnerabilidad que produce la enfermedad y que ha quedado visibilizada.

Persona menor de edad


1. Rangos etreos: Mayora 18 aos Adolescente: 13 a 18 aos

2. Ejercicio derechos sobre el cuerpo: 16 aos plena capacidad 13 a 16 aos No invasivos ni que comprometan su estado de salud ni importen riesgo grave en su vida o integridad * CI por s mismo Invasivos o que comprometan su estado de salud o con riesgo grave en su vida o integridad * CI del adolescente con asistencia de sus progenitores

Y
2DA CUESTION:

Sistema federal de gobierno

NUESTRA FORMA DE GOBIERNO: su impacto en el sistema de salud

Forma Federativa (art. 1) Constituciones Provinciales (art. 5) Competencias: Delegacin Expresa (art. 75 inc. 12)

SALUD NO OPERO DELEGACION AL ESTADO FEDERAL

SALUD: RESERVADA AL PODER DE POLICIA LOCAL

SALUD: RELACION GOBIERNO - JURISDICCIONES


1) La PROVINCIA posee: jurisdiccin poltica,

legislativa, presupuestaria y el poder de polica sanitaria (habilitacin de establecimientos, matriculacin profesionales del equipo de salud) 2) Importancia de la correspondencia entre la descentralizacin y la coparticipacin tributaria: los indicadores demuestran correlacin grado de desarrollo jurisdiccional y financiamiento por transferencias presupuestarias Nacin-provincia

OATIVIA 63

"Mientras no se resuelva una efectiva poltica

de descentralizacin que posibilite el desarrollo, la evolucin y el progreso de las regiones del interior del pas, favoreciendo el pleno auge de las autonomas econmicas provinciales, no les permitirn a stas, entre otras cosas, absorber los presupuestos que le demanda la medicina asistencial. Mientras tanto Salud Pblica de la Nacin, debe asumir la responsabilidad de mantener la eficiencia de sus hospitales".

Y
3ER CUESTION:

La construccin normativa del Derecho de la Salud en Argentina

CONSTITUCION PROVINCIA DE BS. AS.


. (ART.36):

La Provincia promover la eliminacin de los obstculos econmicos, sociales o de cualquier otra naturaleza, que afecten o impidan el ejercicio de los derechos y garantas constitucionales. A tal fin reconoce los siguientes derechos sociales: ()8- A la Salud. La Provincia garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en los aspectos preventivos, asistenciales y teraputicos; sostiene el hospital pblico y gratuito en general, con funciones de asistencia sanitaria, investigacin y formacin; promueve la educacin para la salud; la rehabilitacin y la reinsercin de las personas txicodependientes. El medicamento por su condicin de bien social integra el derecho a la salud; la Provincia a los fines de su seguridad, eficacia y disponibilidad asegura, en el mbito de sus atribuciones, la participacin de profesionales competentes en su proceso de produccin y comercializacin.

CONSTITUCIN NACIONAL (ART. 42)


Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relacin de consumo, a la proteccin de su salud, seguridad e intereses econmicos; a una informacin
adecuada y veraz; a la libertad de eleccin, y a condiciones de trato equitativo y digno. Las autoridades proveern a la proteccin de esos derechos, a la educacin para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsin de los mercados, al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios pblicos, y a la constitucin de asociaciones de consumidores y de usuarios. La legislacin establecer procedimientos eficaces para la prevencin y solucin de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios pblicos de competencia nacional, previendo la necesaria participacin de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas, en los organismos de control.

TRATADOS INTERNACIONALES: Incorporados por el art. 75 inc. 22 y 23

TRATADOS INTERNACIONALES Y SALUD

DECLARACION AMERICANA DE LOS DERECHOS Y DEBERES DEL HOMBRE (1948) DECLARACION UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS-PACTO DE SAN JOSE DE COSTA RICA (Ley 23.054, 1984) PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONOMICOS SOCIALES Y CULTURALES (Ley 23.313, 1986) CONVENCION SOBRE LA ELIMINACION DE TODAS LAS FORMAS DE DISCRIMINACION CONTRA LA MUJER (Ley 23.179, 1985) CONVENCION SOBRE LOS DERECHOS DEL NIO (Ley 23.849, 1990)

CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD CONTROL DE CONVENCIONALIDAD

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CONSTITUCIONALIZACION DEL DERECHO DE LA SALUD


La Constitucionalizacin del derecho a la salud fue una tentativa de reducir la complejidad, porque se pens que, en la medida en que se positivizaba ese derecho, hipotticamente, se atiende a la demanda social y se reducen las complejidades. Pero el resultado fue el contrario: al positivizarlo, se aumenta la complejidad, pues, a partir de ello, tendremos un conjunto de acciones que se constitiyen en obligacin para el Estado, y se crean una serie de derechos derivados del mismo de difcil contencin y limitacin.

Y
4TA CUESTION:

Las nuevas formas que asume la participacin ciudadana en materia de salud

CATEGORIAS NO TRADICIONALES

ADAPTACION DE CONCEPTOS JURIDICOS A LA REALIDAD SOCIAL

DIGNIDAD: bebe de diseo RESPETO: comunidad wichi AUTONOMIA DE LA VOLUNTAD: capacidad minoridad representacin BIOETICA: disciplina transversal (flexibilidad a respuestas binarias: competencia)

GERENCIA CONTROL PRESTACIONAL - S.S.Salud

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GERENCIA CONTROL PRESTACIONAL - S.S.Salud

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GERENCIA CONTROL PRESTACIONAL - S.S.Salud

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GERENCIA CONTROL PRESTACIONAL - S.S.Salud

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INTERCULTURALIDAD

JUZGADO DE INSTRUCCIN EN LO CRIMINAL Y CORRECCIONAL N 2 DE BARILOCHE (Ro Negro), 06/09/2011 (Sentencia firme), "Palma Arturo y ancunao Mirta s/ usurpacin", USURPACIN. Pobladora Mapuche que, con intencin de proteger un bosque de cipreses sagrados para la Comunidad de los Huaytekas, impidi la circulacin por un camino vecinal a los representantes de una empresa petrolera quienes, segn sostuvo, iran a derribarlo. ACEPTACIN Y PROMOCIN DE LA DIVERSIDAD CULTURAL. "DELITOS CULTURALMENTE MOTIVADOS". Falta de comprensin de la norma penal por haber internalizado un conjunto de valores diferentes, incluso incompatibles con los compartidos por la cultura dominante. SOBRESEIMIENTO

EN EL MUNDO

Alemania: la legislacin establece que los padres observaran en el ejercicio del cuidado, la creciente capacidad y necesidad de la independencia del hijo en cuanto su actuacin consciente y responsable. Debatirn con el hijo las cuestiones relativas a su cuidado y promovern la adopcin de acuerdos. Holanda: la autoridad parental frente a los menores de ms edad disminuye en la medida que se desarrollan su personalidad y su capacidad de tomar decisiones. DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CONSENTIMIENTO PARTICIPADO

ADEMAS, EN LOS OTROS EXTREMOS:

La sociedad envejece y demandar ms recursos

DATOS PROSPECTIVOS:
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1950 Menores de 14 1980 Entre 15 y 39 2010 2040 2050 Mayores de 60 Entre 40 y 60 aos 31% 31% 25% 19% 42% 37% 39% 34% 32% 7% 21% 12% 21% 14% 21% 26% 26% 21% 25%

18%

Crecimiento expectativas de vida (sobrevida enfermedades antes mortales) Nuevo mapa epidemiolgico y demogrfico afecta/r a la sociedad toda: Argentina esp/vida > 27 a. Conviven 5 generaciones (esp/vida 75 a = crisis de recursos) La existencia de mayor demanda calificada de servicios de salud implica nuevas cuestiones ticas tambin para el campo de la salud pblica

Y TAMBIEN LOS JOVENES

LOS JOVENES Y SU SALUD

Realidad diferente frente a los problemas sanitarios. Integracin plena. Vulnerabilidad y exclusin. Actitudes de apata, crisis de participacin, individualismo, falta de credibilidad en las organizaciones e instituciones y en la eficacia de la accin colectiva

Debe garantizarse a los jvenes informacin y el derecho de acceso a la salud

DERECHO DE LA SALUD

Una nueva interpretacin: se enmarca en la nueva concepcin de la T. General DDHH en la agenda de la regin. PUENTES y Redes (Iberoamericana D. Sanitario) Jornadas Nacionales de Derecho Civil 2011: Autonoma cientfica del Derecho de la Salud. Comisiones e Institutos en Colegios de Abogados del pas. Universidades: grado y postgrado. Observatorios. Investigacin. Transferencia tecnolgica hacia el exterior.

LA SALUD COMO DERECHO

Derecho subjetivo, fundamental, inherente al ser humano. Debe ser tutelado por el Estado: garantizar acceso equitativo a acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud, tomando en cuenta los determinantes del proceso salud-enfermedad. Existe obligacin estatal de proteger la salud de las personas con prestaciones eficientes, eficaces, efectivas y oportunas, que permitan el desarrollo a nivel individual y colectivo. Cuidado de la salud: responsabilidad del Estado y tambin de la sociedad en general y de cada individuo en particular.

DERECHO A LA SALUD
Observacin General No. 14 del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la ONU:

el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano, sino que el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto nivel posible de salud.

INTERPRETACION DEL DERECHO DE LA SALUD


Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales

DISPONIBILIDAD: de conformidad con el desarrollo de cada pas ACCESIBILIDAD: no discriminacin, no preferencia. Acceso a servicios, medicamentos y tecnologa ACEPTABILIDAD: respeto a la interculturalidad y la tica del equipo de salud CALIDAD: RRHH capacitados y servicios e insumos cientficamente aprobados. .

Y.
5 CUESTION:

Y el vnculo entre los integrantes del equipo de salud paciente y familia?

GERENCIA CONTROL PRESTACIONAL - S.S.Salud

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PATERNALISMO VS AUTONOMIA
Modelo paternalista: Priman la iniciativa, criterio y decisin del mdico, en quien el paciente debe depositar su confianza El mdico decide por y en beneficio del paciente por su bien. La informacin al paciente es minimizada, y sus opiniones y preferencias quedan subordinadas a las decisiones mdicas La tecnologa esta alejada del acto mdico El mdico cumple el rol de decisor.

Modelo autonomista: Atiende las preferencias del paciente y su decisin, su valoracin del significado del bien.
El

mdico cumple el rol de consultor. Transcriptor. Es reemplazado por la tecnologa

inicia una etapa de reconocimiento y afianzamiento del derecho al ejercicio de la autonoma personal y comienza un proceso deliberativo en la toma de decisiones. El paciente parece ser escuchado (respetado?) Alcanza consagracin legislativa (Ley 26.529 y Proyecto Unificacin). Riesgo: cuando el CI se separa del acto mdico y se transforma en una obligacin legal, sirve para 72 blindar y no para informar.

Se

Aparecen conflictos de absolutos: de la confianza al mdico a la seguridad en la tecnologa vs la absoluta desconfianza Alianza EQUIPO - PACIENTE - FAMILIA est quebrada: la desconfianza se presenta como un obstculo para la construccin de un vnculo adecuado. Es posible rehabilitar esa alianza? Botn de pnico?

Modelo de decisiones compartidas

Concertacin (no imposicin) entre indicacin / criterio mdicos y la voluntad del paciente o sus representantes.
El mdico aporta conocimiento, experiencia y tambin opinin. Ofrece la interpretacin crtica y veraz de la informacin de manera accesible. Escucha al paciente, se vincula, con respeto a su dignidad como persona. El paciente -como agente moral- plantea sus valores y preferencias. La empata promueve acordar un curso de accin apropiado, razonable. El procedimiento de toma de decisin es compartido, aunque es el paciente quien toma la decisin definitiva sobre qu se har a su cuerpo y cmo ello afectar su vida. Tiene derecho a rechazar tratamientos, an poniendo en riesgo su vida.

INTERFERENCIAS

Del sistema de salud

Cultura institucional / organizacional vigente: Residuos del hospital de beneficencia paternalista. Carencias en formacin humanstica y en herramientas de comunicacin. Informacin al paciente limitada y/o impuesta desde una posicin de superioridad. Cambios de interlocutor al brindar la informacin. Obstculos para el encuentro mdico / familia.

Cont.

Del sistema de salud Asignacin de recursos limitados o escasos. Dificultad para dar respuesta a la demanda. Conflicto entre intereses individuales vs colectivos. Intervencin judicial no adecuada. Despersonalizacin. Falta de privacidad. Consentimiento informado utilizado como instrumento de medicina defensiva.

Condiciones de trabajo: Conflictividad laboral. Derechos de los pacientes vs. los de los integrantes del equipo de salud

Porqu hablar de Autonoma? Para que sirve?


El traslado del principio de autonoma a la relacin mdico-paciente-familia implica la consideracin del paciente como un sujeto autnomo, con derecho a decidir su propio proyecto vital (valores, creencias, preferencias) Biotica liberal/corte kantiano: eleccin de los fines vitales sin referencia a un norma moral Creacin de los propios fines y la determinacin por y para ellos Es mucho ms que aceptar o rechazar una determinada intervencin

DERECHO HUMANO - IMPERATIVO ETICO

En el mbito de la salud:
Cuando

la conducta personal no compromete a terceros, se recluye en el mbito de la privacidad. En este sentido, la conducta es autorreferente

Bidart Campos, Germn, La salud propia, las conductas autorreferentes y el plexo de derechos en el sistema democrtico, ED 165-361.

LA CAPITAL Lunes, 01 de abril de 2013 11:40 |Informacion General Muri una mdica que se neg a recibir una transfusin por ser Testigo de Jehov La mujer, una obstetra de 74 aos, falleci en las ltimas horas como consecuencia de no ser sometida al tratamiento adecuado debido a la fe religiosa que profesa.

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EN CONTEXTO
Y POR ULTIMO:

La propia complejidad del sistema de salud argentino

SISTEMA DE SALUD

QUIENES ACTUAN EN UN SISTEMA DE SALUD?

El Estado
Colegios, Asociaciones profesionales (matrcula) e integrantes del equipo de salud. Gremios Los ciudadanos, trabajadores y usuarios

Empresas y Cmaras. Profesionales. Proveedores


Organizaciones sindicales Pacientes y sus organizaciones (colectivos) Etc.

SUS ROLES

Objetivos: propios, comunes, contrarios Se asoman al conflicto de manera casi permanente.

El Sistema de Salud en Argentina

SECTORES

Pblico

Seguridad social
Privado

87

88

NIVELES

Nacional Provincial Municipal

90

SISTEMA DE SALUD: antecedentes histricos

Primeros hospitales de campaa y asilares. Aislamiento Subsector estatal nace con el asistencialismo clsico religioso y de la beneficencia (caridad, corrientes inmigratorias). Subsector de obras sociales surge del mutualismo. Sindicalismo Se formaliza en el Gobierno de Pern (1946-1955) Sistema de Salud nace segmentado APS en Argentina: Ramn Carrillo en el primer Gobierno de Pern, experiencias provinciales y locales en la dcada del 60 que se retoma a partir del ao 1983 con el gobierno de Alfonsn. 1957 inicio de la descentralizacin . Aos 60 y 70 consolidacin del modelo prestador segmentado Aos 90 Reforma del Sector Salud (mercantilizacin)

SUBSECTOR PRIVADO
Efectores

Establecimientos de atencin ambulatoria y/o internacin. Generales Especializados Establecimientos de diagnstico y tratamiento

Empresas Ley 26.682

Administradoras de Prestaciones y Servicios


Seguros Proveedores de insumos y logstica especializada de 1er. grado: locales de 2 grado: provinciales Asociaciones de Prestadores de 3er. grado: nacionales (gremiales) Privadas voluntarias Mutuales y Cooperativas

Organizaciones

Individuos

Profesionales y Tcnicos del Arte de Curar Ley 17.132

93

94

95

96

SUBSECTOR PUBLICO
Nacionales

Hospitales

Provinciales Municipales Municipales

Rol EFECTOR

U. Sanitarias C. de Salud Programas

Nacionales Provinciales Municipales

Alimentos

Medicamentos

Nacionales
Provinciales Municipales

Rol REGULADOR

Tecnologa Sanitaria Efectores Asistencia Seguros < Otros

98

99

100

101

102

SUBSECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL


Obras Sociales Nacionales de las Leyes 23.660 y 23.661. SSSalud y APE/SUR
Sindicales De Direccin De Empresas Otras FFAA y de Seguridad Poder Judicial Poder Legislativo Universidad, Otras

NACIONAL

Obras Sociales Nacionales s/regulacin central INSSJP (Pami) Mutuales (INAM) y Cooperativas

Obras y Servicios Sociales Provinciales.

PROVINCIAL

Seguros Pblicos de Salud


Seguros Pblicos de Salud

MUNICIPAL

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

En Amrica Latina y el Caribe


v

105 millones de personas no tiene acceso regular a servicios de salud. Mas de 2 millones de mujeres cada ao dan a luz sin asistencia profesional. En ocho pases el 40% de la poblacin no tiene acceso a los servicios de salud y el 85% de los medicamentos son pagados por el paciente. 115 O.P.S.

Existen factores intermediarios que inciden en la mejora del estado de salud de la poblacin: el aumento de la equidad en la distribucin territorial de la oferta de salud y en el acceso y utilizacin de servicios de salud; la mejora de la cobertura; el incremento del acceso mediante la eliminacin de barreras (econmica, cultural, geogrfica) Sin embargo, la sola presencia de estos factores no garantiza una mejora de la situacin de salud. Ejemplo: Mortalidad materna vs. aumento de cobertura del parto institucional del parto en Rep. Dominicana y eliminacin de la barrera econmica en Bolivia Es necesario prestar mayor atencin a la calidad de las prestaciones (es posible romper la secuencia tradicional mejorar cobertura-incrementar acceso-mejorar equidad-mejorar calidad?)

Es necesario concentrar mayores esfuerzos en el anlisis de impacto sanitario de las reformas del sector salud: Recoleccin y anlisis de datos para planificacin sanitaria El impacto sanitario de una intervencin depende de una cadena de decisiones individuales y colectivas: es muy importante lograr la identificacin de los grupos poblacionales con la intervencin (CCSS en Costa Rica, NHS ingles) La proteccin social en salud no es posible sin sistemas de salud organizados y con capacidad de respuesta adecuada

DESAFIOS

Las garantas de acceso a las prestaciones e incluso las decisiones quedan a veces limitadas por la disponibilidad y distribucin de recursos. Y ello presenta nuevos desafos sobre todo vinculados con el principio de Justicia Distributiva.
Nuevos planteos Debe limitarse?, hasta dnde?, en que casos? la Autonoma de las personas en su vinculo con la Salud Qu debe garantizar el Derecho de la Salud? A Quin?

EN CONSECUENCIA:
Para

alcanzar el nivel de salud y calidad de vida que nuestras sociedades requieren, es necesario algo ms que la contribucin de la medicina, hay que avanzar sobre otros mbitos: educacin, presupuesto adecuado, reconocimiento y respeto de culturas, trabajo, seguridad y justicia.

DESAFIOS

Avanzar hacia la cobertura universal

Hay dinero? El PBI ha crecido sostenidamente en los ltimos 10 aos. Esos ingresos no alcanzan porque no hay un sistema tributario adecuado. El peso del impuesto directo en la regin es menor del 5% del total de la recaudacin. No hay dinero suficiente y los impuestos que se cobran no ayudan a mejorar la equidad. Ningn Ministro de Salud puede resolver este problema sin financiamiento: la plata no alcanza y no se recauda lo suficiente. Adems los pases crecieron en PBI pero no volcaron ese gasto en salud 120

AL adems de ser la regin mas desigual es la que presenta gasto en salud relativamente bajo con gran concentracin en el gasto privado.

Qu pas en estos 10 aos? No hubo gasto social? SI, pero al desagregar los componentes aumento el gasto en asistencia social, no en salud. Son las llamadas transferencias condicionales (ej asignacin universal por hijo). Se gasta un % mayor pero son respuestas transitorias que se vinculan en parte a prestaciones del sector salud.

121

Los Sistemas de Salud mejoran, hay ms gente asegurada y mas gente compra planes privados.

Que pasa? 1) salida de la pobreza (sindrme aspiracional de clase media) 2) (menos benigna) los sistemas mejoran la cobertura pero no la calidad de la prestacin, no cumple con la demanda y me obliga a comprar planes privados.
AVANZAR HACIA LA UNIVERSALIZACION TAMBIEN PUEDE SER UNA RESPUESTA DECLAMATIVA PORQUE PUEDO TENER DOS HOSPITALES, UNO DONDE VIVA Y OTRO DONDE MUERA

122

123

Turismo de trasplantes: cmo los rganos de los pobres globales acaban en el cuerpo de los ricos [] La pura necesidad impulsa a muchos a dar un paso desesperado. Venden un rin, un pedazo de hgado, un pulmn, un ojo o un testculo. Surge as una peculiarsima comunidad de destino: el destino de los habitantes de las regiones que disfrutan de bienestar material (en concreto, de los pacientes que esperan un rgano) est ligado al de los habitantes de las zonas pobres (al de aquellos, en concreto, cuyo nico capital es su cuerpo). Para ambos grupos es un asunto existencial, en el sentido literal de la palabra, est en juego la vida y la supervivencia. []
BECK, Ulrich; GERNSHEIN, Elisabeth Beck. Amor a distancia: nuevas formas de vida en la era global. 1 ed. Buenos Aires: Paids, 2012. p. 97.

Los desafos de la sociedad actual colocan en tela de juicio la forma como las organizaciones pblicas y privadas vienen atendiendo (o no) a las demandas sociales.
Apostar en un mundo mejor significa construir este mundo a travs de nuestras relaciones y actuaciones. El derecho a la salud todava se presenta como varias apuestas; de la universalizacin, de la integridad, de la diversidad, de financiamiento, entre otras. Los avances y apuestas, pueden ser vistos a travs de la construccin de redes de colaboracin social, donde la judicializacin de la salud no es necesariamente un mal.

Entendemos a la salud como un sistema, tambin concordamos con una posicin humanista acerca de que no existe un sistema mas importante que otro, cada sistema tiene una funcin diferente a los demas.

128

MUCHAS GRACIAS!!

marisaaizenberg@yahoo.com.ar www.marisaaizenberg.blogspot.com.ar

129

QUE ES UN SISTEMA DE SALUD?

Suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos. Necesita personal, financiacin, informacin, suministros, transportes y comunicaciones, orientacin y direccin generales. Objetivos: proporcionar tratamientos y servicios segn necesidades de la poblacin, buenos y justos. Mejorar la vida de las personas. El principal responsable por el desempeo global del sistema de salud de un pas es el Estado en sus variantes Nacional, provincial, municipal. El fortalecimiento sistemas de salud y aumento de la equidad son estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo. Los sistemas de salud de los pases pobres no son los nicos que tienen problemas. Algunos pases ricos tienen grandes sectores de la poblacin que carecen de acceso al sistema de salud debido a que los mecanismos de proteccin social son injustos. Otros estn luchando contra el aumento de los costos debido a la utilizacin ineficiente de los recursos. OPS

COMPONENTES DE UN SISTEMA DE SALUD


Cunto gastar? Cmo obtener recursos? Cmo asignar recursos?
MODELO DE FINANCIACIN

MODELO DE GESTIN

MODELO DE ATENCIN

Valores del sistema Funciones del Estado

Qu cubrir? A quin cubrir? Dnde prestar?

El Subsector Pblico
Importante capacidad instalada nacional hasta los 50, y posteriores sucesivas transferencias a las provincias y municipios hasta los 90; El gasto pblico en salud queda a cargo de las provincias en un 70%, y municipios en un 15%.

SEGURIDAD SOCIALl
La enfermedad y los hechos que pueden daar la salud constituyen una de las varias contingencias sociales que pueden afectar al hombre. (invalidez, accidentes laborales, maternidad, vejez, muerte, desempleo, cargas de familia, etc.), todas las cuales intentan ser cubiertas de alguna manera por ese sistema de ayuda comn que es la Seguridad Social, y que para la proteccin de

aquella contingencia especfica de riesgos a la Salud acta a


travs del Sistema de Salud, que se lo ha descrito como la respuesta social organizada a los problemas de salud de una poblacin. Un sistema de salud es, por lo tanto y antes que nada, un modelo organizativo
133

Sistema de seguridad social


Equidad en el acceso Igualdad en el acceso a la salud de manera oportuna, eficiente y de buena calidad Solidaridad en el financiamiento Cada persona debe cotizar al sistema segn sus posibilidades, con el fin de crear un fondo comn

134

SISTEMA FRAGMENTADO
Obras Sociales Nacionales Obras Sociales Provinciales Pami Sistemas Pblicos (Nacional Provinciales y Municipales) Sistema Privado Subsistemas Seguridad Social - Fuerzas Armadas Y Otros - Poder Judicial - Poder Legislativo - Obras Sociales Universitarias
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POR QU LA FRAGMENTACIN

Simultneamente a la impulsin durante la gestin Carrillo, de un sistema unificado de salud, los sindicatos ms organizados organizaron sus propios sistemas de salud. El punto crucial de la fragmentacin lo constituye la sancin de la ley 18.610 de 1970( crea el INOS) que contribuy a la expansin del sistema de Obras Sociales y a la desfinanciacin del sistema estatal. Con la ley, la accin reguladora del estado qued condicionada a acuerdos con las corporaciones que representaban a los intereses involucrados en el nuevo modelo: COMRA, FEMEBA, CONFECLISA, CGT, que asume la representacin de las O.S. En 1989, la Ley 23.660 reinstitucionaliza el sistema de Obras Sociales (crea la ANSSal).
136

Los 90
consumidor mercancia LA SALUD COMO BIEN DE MERCADO QUE LOS INDIVIDUOS DEBEN ADQUIRIR

Las polticas neoliberales impactan en toda Amrica Latina. El escenario muesta: el que decide, no paga el que consume, no paga ni decide el que paga, no consume ni decide.

Nueva Configuracin Social


137

ORGANISMOS MULTINACIONALES DE CRDITO Y SALUD

1993: el Banco Mundial emite un informe denominado Invertir en Salud argumentando que la ineficacia de los programas del sector pblico dificultaba la provisin de servicios, aconsejando la privatizacin de los servicios pblicos. El BID y el Banco Mundial apoyan la conversin de hospitales pblicos a hospitales de autogestin a fin de que compitan en el mercado con los privados para atender a los pacientes cubiertos por la seguridad social. Desde mediados de 1990, los fondos de inversin entran en el mercado de la salud
138

Poblacin OS Prov 13% Poblacin INSSJyP 9%

Poblacin no cubierta por Obras Sociales Nacionales 48 %

Poblacin Activa de SSSalud 30%

40.117.096

CARACTERIZACIN DE OBRAS SOCIALES Y MEDICINA PREPAGA


CARACTERISTICA OBJETIVO AFILIACIN OBRAS SOCIALES Sistema Solidario Obligatoria. Aportes y contribuciones sobre el salario y otros, obligatorios PREPAGOS Fin de Lucro Voluntaria

FINANCIACIN

Pago de bolsillo voluntario

POSIBILIDAD DE DESAFILIACIN

No (

Si

--Situacin --Clase econmica SISTEMA ASISTENCIAL

Cautiva. O semi segn Actividad Tradicionalmente abierto

Libre. Media a Alta. Tradicionalmente cerrado

CARACTERIZACIN DE OBRAS SOCIALES Y MEDICINA PREPAGAS


CARACTERISTICA OBRAS SOCIALES PREPAGOS

COBERTURA
--Ambito de cobertura --Coberturas no mdicas --Cobertura segn nivel del aporte --Limitaciones a la cobertura: --Preexistencias --Carencias --Complejidad NATURALEZA JURDICA --Regulacin legal especfica --Ente de contralor No No por Recursos D. Pblico Si Si No No por Riesgo D. Privado. Si ?? Nacional. Si No Segn contrato. No Si

--Fondo de reaseguro
GASTO EN ADMINISTRACIN Y MARKETING

Si
En general bajo.

No
En general alto.

ANTECEDENTES NORMATIVOS
Ley 18.610 Separadas de los sindicatos Crea el INOS como autoridad de aplicacin Crea el RNOS Crea el Fondo de Redistribucin Ley 20.748 de 1973 Crea el Sistema Nacional Integrado de Salud: sistema nico e igualitario financiado por el Estado. Suprima los aportes y contribuciones e impona un financiamiento de base impositiva gravando las rentas. Los servicios bsicos se ofrecan por los hospitales pblicos y las O.S. podan incorporarse El sistema slo se organiz en San Juan y la ley fue derogada por la 21.902 142

ANTECEDENTES NORMATIVOS
Ley 22.269 de 1980 Prohiba a los sindicatos administrar las O.S. (nunca se cumpli) La incorporacin a la O.S. no era obligatoria Admita el principio de pertenencia a la actividad Se crea el Registro de Prestadores dentro del INOS que era la autoridad de aplicacin

Ley 23.660 del 29-12-88 sigue la 18.610


Ley 23.661 del 29-12-88 crea el Sistema Nacional de Seguro de Salud

143

MARCO NORMATIVO INTERNO

Leyes
23.753 - Diabetes 24.455 - HIV 24.901 - Discapacidad 25.421 - Salud Mental 25.649 Denominacin Genrica 25.673 - Salud Sexual y Reproductiva 25.865 - Monotributo 26.077 - Prrroga Emergencia Sanitaria

26.130 - Ligadura de Trompas / Vasectoma


144

MARCO NORMATIVO INTERNO

Decretos
576/93 - Reglamentacin Leyes 23.660 y 23.661 292/95 - 492/95 - Cpita PAMI 504/98 y 638/97 - Opcin de Cambio 1424/97 - PNGCAM 939/00 - HPGD 1400/01 - Fondo Solidario de Redistribucin 486/02 - 2724/02 - 1210/03 - 756/04 - Emergencia Sanitaria 741/03 - Distribucin Automtica 806/04 - Monotributista 317/05 - Regionalizacin 233/06 - Empleados del Servicio Domstico

145

MARCO NORMATIVO INTERNACIONAL

Tratados Internacionales con Fuerza de Ley


Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre Declaracin Universal de Derechos Humanos Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos Convencin Americana de Derechos Humanos Convencin sobre los Derechos del Nio
146

DESTINO DE LOS RECURSOS DE LAS OBRAS SOCIALES (Ley N 23.660)


OTRAS PRESTACIONE S 12% GASTOS ADMINISTRAT. 8%

PRESTACIONE S MEDICOASISTENCIALE S 80%

147

COMPONENTES DEL SISTEMA NACIONAL DE O.S.


Beneficiarios Obras Sociales Canasta bsica de servicios (PMO) Financiamiento Organismo de Fiscalizacin

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BENEFICIARIOS

Trabajadores en relacion de dependencia del sector privado Trabajadores en relacin de dependencia del sector pblico del P. Ejecutivo Jubilados y Pensionados Incorporados por regmenes fiscales Beneficiarios del seguro de desempleo Grupos familiares de todos ellos Adherentes 149

ESTRUCTURA del SISTEMA de la SEGURIDAD SOCIAL


APORTES Y CONTRIBUCIONES ( % del salario )
GASTOS FUNCIONAMIENTO SSS Y APE EMPLEADOS y EMPLEADORES

AFIP 6%

FSR

SUR

24% 70%

OBRAS SOCIALES NACIONALES


150

OBLIGACIONES

Las obras sociales debern cumplimentar obligatoriamente ...las resoluciones que adopte la Autoridad de Aplicacin del sistema en ejercicio de sus funciones , atribuciones y facultades otorgadas por laLey 23.661... conf. Articulo 7:

a) PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO b) PRESTACIONES MINIMAS OBLIGATORIAS (HIV/SIDA DROGADICCION) Ley 24.455 c) PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD LEY 24.901

151

PMO
LISTADO DE PRESTACIONES BASICAS QUE OBLIGATORIAMENTE DEBEN GARANTIZAR LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES A TODA SU POBLACION BENEFICIARIA
(Creacin por Decreto N 492/95 sustitucin: anexo II - decreto n 197, de 07 de marzo de 1997 prrroga: art. 10 - decreto n 359, de 01 de abril de 1996 modificacin: art. 3 decreto n 1359, de 24 de noviembre de 1998 derogacin: art. 3 - decreto n 1867, de 18 de setiembre de 2002 art. 11 : por art. 2 - decreto n 263, de 20 de marzo de 1996 decreto n 814, de 20 de junio de 2001 complementacin: art. 8 - resolucion n 270, de 26 de mayo de 2006 aclaracin: anexo I : apart. A - decreto n 1088, de 26 de setiembre de 1996 152

EL P.M.O Y LAS PRESTACIONES


RESOLUCIN 201/02 RESOLUCION 310/2004 Msal incluye prestaciones contenidas en la Ley 25.673 de salud sexual y procreacin responsable. LEY 25.929 Prestaciones y derechos de la mujer en relacin al embarazo y nacimiento LEY 24.754 y 26.682 EMP LEY 26.743 Ley identidad de gnero Etc
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MEDICAMENTOS
Prescripcin por nombre genrico
Cobertura al 40%, de los medicamentos en uso ambulatorio de uso habitual, y del 70% para los medicamentos destinados a patologas crnicas prevalentes Cobertura al 100% para: Tratamientos especficos normatizados (DBT, TBC, de uso oncolgico segn protocolos aprobados, IRC, anticoncepcin y otros). Medicacin incluida en normativas APE
154

COBERTURA

Atencin Primaria
Atencin Secundaria
Por especialidades reconocidas

Internacin
Salud Mental Rehabilitacin

Odontologa
Medicamentos Otras coberturas (SUR)
155

SISTEMA UNICO DE REINTEGRO


Res. 1200/12 SSSal. OBJETIVO: implementacin y administracin de los fondos destinados a apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de Salud para el reconocimiento de las prestaciones mdicas de baja incidencia y alto impacto econmico

156

O.S. SINDICALES

ART. 2 DCTO. REGLAMENTARIO DE LAS LEYES 23.660 Y 23.661: Cualquiera sea el origen y la naturaleza jurdica de las O.S., son sujetos de derechos y obligaciones con total separacin e independencia de otra persona jurdica. La autoridad de aplicacin dictar normas tendientes a que las denominaciones de las O.S. sean claras sin posibilidad de confusin con otras entidades jurdicas o gremiales
ART. 12 INC. A LEY 23.660. Las O.S. sindicales son patrimonio de los trabajadores que las componen. Sern conducidas y administradas por autoridad colegiada que no supere en n de cinco integrantes, cuyos miembros sern elegidos por la asociacin sindical con personera gremial signataria de los convenios colectivos de trabajo.No existir incompatibilidad en el ejercicio de cargos electivos entre las O.S. comprendidas en el rgimen de la presente ley y la correspondiente asociacin sindical 157

OBRAS SOCIALES NACIONALES


INSCRIPTAS EN EL REGISTRO NACIONAL DE OBRAS SOCIALES QUE LLEVA LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD: TOTAL 294
INFORMACIN: SSSALUD (RNOS)

158

LEY 23.660 O. S. SEGN TIPO INSTITUCIONAL

TOTAL: 294 Entidades creadas o a crearse que tengan como fin lo establecido en la Ley (30) A.D.O.S. (10) O.S. Adheridas. Municipalidades de la Prov. De Buenos Aires (3) O. S. Sindicales (206) Instituto Adminis. Mixta (INSSJ y P) (1)
159

LEY 23.660
O. S. Estatales (1) OSPEC O.S. de Direccin (27) O.S. por Convenio empresa-sindicato (12) O.S. de empresas estatales creadas por Ley 21.476 (3) O.S. de Empresas (1) (Fiat-PeugeotCitroen)

160

COMPLEMENTO

Por adhesin: OS del Personal Municipal de Avellaneda, O.S. del P. Munic. De La Matanza, O.S. del P. Munic. De 3 de Febrero. LEY 21.476: OS. Atanor S.A., OS Papel Misionero S.A., OS Aceros Paran Mutuales: Mdicos Municipales de la C. de Bs. As., Personal de Agua y Energa de Mendoza.

161

OOSS de Personal de Direccin

Sujeto de derecho Individualidad administrativa contable y financiera Comienzan en 1971. Tipos:


Multisectoriales: APS, OSDE y ASE (empresarios autotransporte) Empresarios de una actividad: metalrgicos, sanidad. nica empresa: Techint, Philips 162

SINDICALIZACIN DE LOS INSTITUTOS

En la dcada de los 90 se produjo y respondi a la necesidad de sacar de lo pblico actividades para el sector privado (decreto 492/95). Estas haban sido creadas por leyes. Inst. de Ssociales para el P. Ferroviario Inst. de O.S. del Ministerio de Economa Inst. de SS para el Personal de la Carne y Afines, etc., todos fueron convertidos en O.S.

163

O.S. FUERA DEL SISTEMA DE LAS LEYES 23.660 Y 23.661


INSTITUTOS DE O.S. PROVINCIALES

Prov. Bs. As. IOMA (decreto-ley 2452 del 20-21957) Prov. De Catamarca: O.S. de Empleados, Jubilados y Pensionados Prov. Y Municipales (decreto 626 del 22-4-71) Prov. De Crdoba: Instituto Provincial de Atencin Mdica (decreto 2559 del 18-5-72) Prov. De Corrientes: O.S. para el Personal de la Adm. Pblica, jubilados y pensionados de la Prov. ( decreto 1180 de 1977)

164

CONTINUACIN
Prov. Del Chaco: Instituto de Previsin Social (ley 1025 de 1970) Prov. de Entre Ros: Instituto de Obra Social de la Prov. De Entre Ros(ISOPER) Ley 5326 de 1973. Prov. De Formosa: Instituto de Accin Social para Empleados Pblicos de la Prov. De Formosa 165 (IASEP) Ley 249 de 1966

CONTINUACIN

Prov. De Jujuy: Instituto de Seguros de la Prov. De Jujuy (ley 2956 de 1973) Prov. De La Pampa: Servicio Mdico Previsional (SEMPRE) LEY 593 DE 1969 Prov. De La Rioja: Instituto Provincial de O.S. (IPROS) ley 3456 de 1974 Prov. De Mendoza: Instituto de Previsin y Asistencia Social-ley 1828 de 1949
166

CONTINUACIN
Prov. De Misiones: Servicio de O.S. (dec. 543 del 31-12-63) Prov. De Neuqun: Instituto de Seg. Social (ley 611 de 1970) Prov. De Ro Negro: Inst. Prov. Del Seguro de Salud ley 868 de 1973 Prov. De Salta: Inst. Prov. De Seguros ley 2521 de 1950

167

CONTINUACIN
Prov. De San Juan: Direccin de Obra Social ley 1948 de 1955 Prov. De San Luis: Direccin Obra Social para Empleados Pblicos ley 2455 de 1954 Prov. De Sta. Cruz: Caja de Servicios Sociales ley 364 de 1964

168

CONTINUACIN
Prov. De Sta. Fe: Instituto Autrquico Provincial de O. Social (IAPOS) Ley 8288 de 1978. Prov. De Sgo. Del Estero: Instituto de Seguridad Social ley 3660 de 1971 Prov. De Tucumn: Instituto de Previsin y Seguridad Social ley 4373 de 1975

169

CONTINUACION
Direccin de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nacin (DAS) creada por Ley 13.265 de 1948 O.S. de las Universidades Nacionales (ms o menos unas 30 tienen su propia o.s.) O.S. de la Ciudad de Buenos Aires (OSBA) antes IMOS

170

CONTINUACIN
O.S. de la Legislatura del Gob. De la Ciud. Autnoma de Bs. As. O.S. del P. Judicial de la Nacin I.N.S.S. para Jub. Y Penisonados-ley 19.032 de 1971

171

CONCENTRACIN DE POBLACIN
1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,44 0,42 0,84 1,29 1,77

0,35

0,32

0,28

0,26

0,25

sp ec on G as tr on .

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SE

LA S.S.SALUD

ART- 1 DCTO. 1615/96:


Salud y Accin Social, la Administracin Nacional de Seguro de Salud (ANSSAL) creada por Ley 23.661, el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) creado por Ley 18.610 y la Direccin Nacional de Obras Sociales (DINOS) creada por Ley 23.660, constituyendo la Superintendencia de Servicios de Salud.
173

Fusinase en la jurisdiccin del Ministerio de

MISION DE LA SSSALUD
Es el ente de regulacin y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Su misin es supervisar, fiscalizar y controlar a las Obras Sociales y a otros agentes del Sistema, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las polticas del rea para la promocin, preservacin y recuperacin de la salud de la poblacin y la efectiva realizacin del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislacin.
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OBJETIVOS SSSAL
APROBAR el ingreso de las entidades al Sistema.
GARANTIZAR el respeto y la promocin de los derechos de los beneficiarios del Sistema. APROBAR el Programa de Prestaciones Mdico Asistenciales de los Agentes y controlar el Presupuesto de gastos y recursos para su ejecucin.
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FUNCIONES SSSALUD

Fiscalizacin del cumplimiento del PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO). Controlar el cumplimiento de lo dispuesto en los artculos 15 y 16 del Decreto 578/93 del PODER EJECUTIVO NACIONAL, en lo que hace al HOSPITAL PBLICO DE AUTOGESTIN (HPA). Fiscalizacin del cumplimiento del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA en los entes comprendidos en el Sistema. Supervisar el cumplimiento del ejercicio del DERECHO DE OPCIN de los beneficiarios del sistema para la libre eleccin de obras sociales.

176

RECLAMO ADMINISTRTIVO RESOL. 075-98 SSSalud

Asesoramiento gratuito en los Centros de Atencin.

Centro de Atencin Personal C.A.P.


Consultas Atendidas
Consultas Derivadas 1908 13%

Gestin Inmediata 12.298 87%

N= 14206 Consultas Atendidas

MOTIVOS DEL RECLAMO

Los motivos de reclamo pueden ser: 1.- Negativa de cobertura, Reclamo por incumplimiento en las prestaciones mdicoasistenciales: a) Cobertura en medicamentos. b) Reintegros no efectivizados. c) Incumplimientos al Plan Mdico Obligatorio, Plan Materno Infantil. d) Negativa de cobertura por discapacidad.
2.- Reclamo por negativa de afiliacin de un titular y/o familiar

QUINES PUEDEN EFECTUARLO


1.- Personalmente el afiliado titular. 2.- El apoderado/representante (acreditado por Carta Documento). 3.- En caso de urgencia, por gestor oficioso, ratificado en 30 das.

RECLAMO ADMINISTRATIVO
Para efectivizar el trmite el afiliado titular o apoderado/representante puede concurrir a: La sede central de la Obra Social y cumplimentar el Formulario A o a la Superintendencia de Servicios de Salud solicitando el Formulario B, o completar el Formulario B

DOCUMENTACION REQUERIDA
D.N.I., original y copia Carnet de la Obra Social, original y copia Comprobante CUIT/CUIL, original y copia Tres ltimos Recibos de Haberes/Haberes Jubilatorios/Pagos Monotributo/Cuota adherente, original y copia. Diagnstico Mdico, original y copia Prescripcin Mdica con Orientacin Prestacional sealada por el mdico tratante de la Obra Social, original y copia Toda otra documental que haga a su derecho, original y copia Si enva por correo postal deber enviar fotocopias autenticadas por la autoridad administrativa, policial o judicial que corresponda

TIEMPO DEL RECLAMO

Presentacin de Formulario A en la Sede Central de la Obra Social: 1.- Presentado el Formulario A junto con la documentacin requerida: en 15 das corridos la Obra Social debe emitir un informe de solucin (incluye el anlisis del caso, Resolucin y las acciones que se tomarn para resolver el mismo). En caso de ser un trmite especial el informe de solucin deber ser emitido en 5 das corridos 2.- Si el beneficiario no est de acuerdo con el Informe de Solucin, tiene 10 das corridos para presentar su disconformidad en la SSSalud, por medio de NOTA DE INSISTENCIA (Incluye N de reclamo, fecha, firma, aclaracin, telfono). 3.- En caso de urgencia mdica: resolucin inmediata.

TIEMPO DEL RECLAMO

Presentacin de Formulario B en la Superintendencia de Servicios de Salud: 1.- Presentado el Formulario B en la Superintendencia , se da traslado del reclamo a la Obra Social. 2.- Respuesta de la Obra Social: Normal: debe responder dentro de los siguientes 15 das corridos. Especial: debe responder dentro de los 5 das corridos. Urgencia Mdica: resolucin inmediata.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE RECLAMO


HIV, Internaciones, Drogadiccin, Embarazo y atencin al recin nacido hasta el ao, Atencin oncolgica.

PLAZOS PARA PROCEDIMIENTOS ESPECIALES


1.- La Obra Social debe resolver el reclamo y notificar al beneficiario en 5 das corridos.
2.- Vencido el plazo, si existe negativa o respuesta insatisfactoria, el denunciante puede recurrir por va de insistencia a la SSSalud. De corresponder se intimar al agente del Seguro de Salud a brindar cobertura medico asistencial, indicando para el supuesto de negativa la derivacin a su cargo. Todo ello bajo apercibimiento de aplicar el Rgimen Sancionatorio de las Leyes 23.660 y 23.661. Seguidamente toma intervencin la Defensora del Beneficiario.

AO 2010
MOTIVOS DEL RECLAMO
18% Discapacidad: 1.089 Medicacin: 178 Prob. Prestac. 1.496 Irregularid. Af. 3.326

3%

DISCAPACIDAD

MEDICACIN

PROBLEMTICA PRESTACIDONAL

55% 24%
IRREGULARIDADES DE AFILIACIN

RECLAMOS DISCAPACIDAD
Otros Apoyo Integ. Escolar Insumos Rehabilitac. Hogar Acomp. Teraput.

Reintegros
% de cobertura Atenc. Integral Medicacin Prtesis externas Ayudas tcnicas Prestac. Educat. Teraput. Transporte 0 200 400 600 800 1000 1200

AO 2010
T. DEL FUEGO FORMOSA CHACO LA RIOJA SGO. DEL ESPERO NEUQUEN CORRIENTES CATAMARCA STA. CRUZ MISIONES LA PAMPA JUJUY SALTA SAN JUAN CHUBUT MENDOZA E. RIOS S. LUIS RIO NEGRO TUCUMN STA. FE CORDOBA CIUDAD BS. AS. BS. AS.

RECLAMOS POR PROVINCIAS

RECLAMOS POR PROVINCIAS

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

EL DEFENSOR DEL BENEFICIARIO


Decreto

1547/2007 Su misin consiste en asistir a los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud en aquellas cuestiones atinentes a sus reclamos, en el marco de la normativa vigente.

INCUMPLIMIENTOS (Res. N 1379/10 Art. 3)

Incumplimientos que configuran infraccin para los Agentes del Seguro de Salud, se distinguen en Sustanciales (de fondo) y Formales. A los efectos de la graduacin de las sanciones 1. Se consideran Incumplimientos Sustanciales o de Fondo: a) Incumplimiento de la cobertura asistencial mnima para el conjunto de los beneficiarios. (Calificado como de mxima gravedad en el Decreto N 576/93 PEN, Anexo II, Artculo 42) d) Falta de cobertura de las prestaciones bsicas obligatorias de conformidad a lo dispuesto por la autoridad de aplicacin (Calificada como falta grave especial en el Decreto N 576/93 PEN, Anexo I, Artculo 28). j) Falta o reticencia de cobertura de prestaciones mdico asistenciales y/o farmacuticas en general. k) Falta o reticencia de cobertura de prestaciones mdico asistenciales y/o farmacuticas por discapacidad.

RESOL. N 1.379/10 - SANCIONES

Sustanciado el respectivo sumaro las sanciones pueden ser:

1. Para los Agentes del Seguro de Salud: a) Apercibimiento. b) Multa. c) Intervencin. d) Cancelacin de la inscripcin en el Registro Nacional de Obras Sociales. (Decreto 576/93 PEN., Anexo II, Artculo 42).

2. Para los Prestadores inscriptos en el R.N.P.: a) Suspensin de hasta un ao de la inscripcin en el Registro Nacional de Prestadores. b) Cancelacin de la inscripcin en el Registro Nacional de Prestadores. Las sanciones de suspensin o cancelacin de inscripcin en el Registro Nacional de Prestadores, tendrn efecto para todos los agentes del seguro.

PROFE Salud
Programa de gobierno nacional que se implementa en la rbita de la Direccin Nacional de Prestaciones Mdicas del Ministerio de Salud de la Nacin a fin de brindar cobertura mdica integral a los beneficiarios de pensiones no contributivas, en todo el territorio nacional
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PROFE DESTINATARIOS Decreto 292/95


Programa de cobertura mdica para las personas que poseen una Pensin No Contributiva (PNC) o Una Pensin Graciable. Pensin Graciable es aquella que se obtiene a partir de la gestin de una autoridad Estatal. se otorga a . madres de mas de 7 hijos, Mayores de 70 aos . Invalidez/ Discapacidad Leyes especiales (premios literarios,etc)

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ACCESO A LAS PRESTACIONES

El ciudadano debe contar con una prestacin no contributiva No contar con cobertura mdica Estar afiliado al Programa y de alta en el padrn. Segn su lugar de residencia, se le asigna un mdico de cabecera Se otorga 100% de cobertura

SALUD HOY EN LA REGION


Recuperacin sostenido del crecimiento econmico Mejoramiento de los indicadores Con: Deuda social acumulada (salud, educacin) Salud: nuevo concepto y lugar en la agenda poltica: acceso universal, proteccin social, incremento del gasto pblico. Fortalecimiento de la Salud Pblica y de Atencin Primaria 196

AGENDA SALUD INTERNACIONAL HOY

Sostenibilidad financiera de los sistemas de proteccin social frente al envejecimiento poblacional Persistencia de altas tasas de mortalidad materna e infantil Persistencia del VIH-SIDA, cambio del perfil de los afectados (feminizacin de la pandemia) Emergencia de nuevas pandemias: Gripe Aviar, SARS Incremento de los movimientos migratorios ETES

ALC: 22.000 muertes maternas evitables al ao


l

Prcticas innecesarias y dainas

Hemorragias 24.8% Sepsis 14.9% Causas Indirectas 19.8% Trastornos hipertensivos Otras causas directas 7.9% Complicaciones del aborto 12.9% 12.9% Parto Obstruido 6.9%

Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia)


l

Malnutricin infantil/Pobreza/Analfabetismo
l l

Falta de Acceso a servicios de salud Deficiente calidad de atencin Provisin de servicios no calificada Embarazos muy tempranos Subregistro de muertes maternas

Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolucin OPS/OMS- CD45/8, 2004

En Amrica Latina y el Caribe


v

105 millones de personas no tiene acceso regular a servicios de salud. Mas de 2 millones de mujeres cada ao dan a luz sin asistencia profesional. En ocho pases el 40% de la poblacin no tiene acceso a los servicios de salud y el 85% de los medicamentos son pagados por el paciente. 199 O.P.S.

DETERMINANTES

El determinante mas importante de esta situacin es la existencia de grandes desigualdades entre los pases de AL y hacia el interior de los pases en materia de oferta, acceso y utilizacin de servicios y resultados de salud, determinadas por inequidades vinculadas a razones geogrficas, tnicas, etarias, de nivel educacional y de distribucin del ingreso.

DISTRIBUCION POBLACIONAL

Comparativo Regional

Asimetras Internas

50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 -

46.868 41.805 35.215 24.343 24.262 17.947 16.856 15.546 15.455 14.810 14.384 13.566 10.394 9.492 9.395 8.474 8.245 8.191 7.847 7.678 7.521 7.347 6.053 5.739
El PBI / cpita de los 3 distritos ms favorecidos (CBA, T. del F. y S. Cruz) triplica al del ms numeroso (Bs. As.) y es 8 veces superior a los 2 ltimos distritos.

Producto Bruto Geogrfico per capita (En pesos Ao 2005)

C da d. T. de de Bs l F As St ue a. go C C ruz h N ub e R uq ut io u e La Ne n Pa gro m St pa a Sa . F n e C Lu o r is M do en ba d Bs oza En . t re A s Sa Ri . n os La Jua n Tu Rio C cu ja at m am a n M arc is a io ne C Ju s or j rie uy nt e Sa s C lta Sg h o. Fo ac de rm o l E os st a er o

Condiciones de vida
Poblacin urbana Grandes aglomerados
Hacinamiento: % de hogares con 3 personas o ms por ambiente Sistema de cloacas: % de hogares con cloacas conectados a red pblica

6 provincias con ms del 12% de la poblacin hacinada. En 5 provincias, incluyendo a Bs. As., ms de la mitad de la poblacin no tiene cloacas

Referencias:
Verde: Hasta el 7% de hogares Amarillo: Entre el 8% y 11% Rojo: 12% o ms

Referencias: Verde: Ms del 90% de los hogares Amarillo: Entre el 50% y 90%
Fuente: I Trim. 2007. EPH INDEC

Rojo: Menos del 50% de los hogares

INEQUIDAD: CAUSALES

Insuficiencias del sistema de salud: dficit de infraestructura, distribucin inequitativa de recursos al interior del sistema, problemas regulatorios que inciden en mala calidad de la atencin, SEGMENTACION Y FRAGMENTACION Barreras de acceso a los bienes y servicios de salud: econmicas, geogrficas, tnicas, culturales, de genero, de clase social: Inequidad en el acceso Determinantes sociales: pobreza, educacin, posicin de la mujer dentro del hogar y en la sociedad Contexto: histrico, econmico, poltico, social

GASTO CATASTRFICO

EN EL MUNDO:

150 millones de personas al ao y 44 millones de hogares enfrentan catstrofes financieras como resultado directo del pago por su salud. 25 millones de hogares y 100 millones de personas son empujadas hacia la pobreza por la necesidad de pagar por los servicios de salud. El aporte familiar, a travs de gasto de bolsillo, representa el 37% del gasto total en salud y en varios pases supera el 50%. El gasto familiar en salud en considerablemente mayor en las familias de menores ingresos. El gasto de bolsillo en salud es entre 16% y 40% mayor en las mujeres que en los hombres.
205

EN AMERICA:

CONSECUENCIAS DE LAS REFORMAS `80 `90 EN EL SECTOR SALUD


Objetivo

de las reformas: mejorar el estado de salud de las poblaciones mediante el fomento y la mejora del acceso, la equidad, la calidad, la sostenibilidad y la eficiencia en la prestacin de los servicios de atencin de salud , procurando llegue al mayor numero posible de personas Las reformas sectoriales en salud de 80 y 90 se vincularon a los procesos de ajuste macroeconmico, reduccin del tamao y rol del Estado y desregulacin de los mercados ocurridos en los pases de la Regin en esos aos y en consecuencia se centraron en cambios financieros y de gestin Las funciones esenciales en materia de Salud Pblica, el modelo de atencin, la integralidad y la organizacin de redes de servicios quedaron relegadas a un plano secundario Dichas reformas no fueron capaces de superar la segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de atencin, produciendo bajo impacto en las grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cpita y grado de acceso a los servicios por distintos estratos de la poblacin

EN DONDE ESTAMOS HOY?

Los resultados ms evidentes de las reformas de nueva generacin en la regin de ALC son toda una nueva gama de polticas nacionales, un aumento del gasto publico en salud (que ha pasado del 6% del PIB a comienzos de los aos ochenta a mas del 10% en algunos pases a finales de los aos noventa) y una mejora del acceso a servicios y de la cobertura de algunas capas de la poblacin como resultado del establecimiento de nuevos esquemas de proteccin social en salud Han sido menos claros los resultados obtenidos en cuanto a mejora de la eficiencia, aumento de la equidad y mejora de la calidad de la provisin de servicios de salud La informacin relativa al impacto sanitario de las reformas es muy escasa

ALGUNAS CONCLUSIONES INICIALES

CUALES SON LOS DESAFIOS?


1) 2)

3)

4) 5) 6)

ACCESO a bienes y servicios de salud que an no estn disponibles para grandes segmentos de la poblacin FRAGMENTACION (duplicacin, concentracin urbana, dbiles sistemas de informacin, referencia y contrareferencia) que revela ineficiencia e inequidad de la oferta OFERTA DE BIENES Y SERVICIOS que no se adapta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales OFERTA PRESTACIONAL Y TECNOLOGICA de escaso recambio, efectividad y calidad tcnica FINANCIAMIENTO Inestable, con un gasto pblico an bajo comparado con otras regiones del mundo ASEGURAMIENTO DEL ACCESO

ACCESO

Falta de acceso de grupos o individuos a los mecanismos de satisfaccin de las necesidades de salud (bienes, servicios, oportunidades) que otros grupos de la sociedad disfrutan (OPS-OMS, 2011) 125 millones sin acceso permanente a servicios bsicos de salud (27% de la poblacin regional) 230 millones sin acceso a algn sistema pblico o privado de aseguramiento en salud (46% de la poblacin regional)

EXCLUSION

210

Tomado de presentacin de VEGA, Jeannette

GARANTIA DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD

Garanta que la sociedad otorga a los poderes del Estado para que la sociedad considerada en forma individual o grupal pueda satisfacer sus demandas y necesidades bsicas sanitarias, con acceso a los servicios, en forma adecuada y oportuna, a travs de alguno de los subsistemas de salud existentes en el pas, sin que la capacidad de 212 pago se constituya en un factor restrictivo

INTERVENCIONES: Mecanismos para hacer efectivo el acceso, la utilizacin y los resultados de salud
Determinantes sociales

Eliminar la exclusin
Objetivo Reducir la inequidad Mejorar los resultados de salud

Financiamiento

Gasto

Organizacin de la oferta (distribucin de


los bienes, servicios y oportunidades de salud) RECTORIA

DIMENSIONES DEL SECTOR SALUD

(Poder, Gobernabilidad)

Poltica

ECONMICO
(Inters Econmico)

SECTOR SALUD
tica

SOCIAL
(Derecho de los ciudadanos)

(Defensa de los valores y principios)

INTENTOS DE OTROS MODELOS

Eliminar segmentacin: Plan AUGE, Chile Acceso universal con garantas explicitas. Establece un nico plan garantizado para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago y asegurador. Extensin de cobertura: Plan de Salud Familiar, Brasil Extiende la provisin de servicios hacia municipios no cubiertos Entrega condicionada de dinero: IMSS-OPORTUNIDADES, Mxico Entrega subsidio a familias pobres condicionado a la asistencia a controles de salud Eliminacin de barrera econmica al acceso: SUMI, Bolivia Provisin gratuita de servicios de salud materno-infantiles a poblacin pobre Eliminacin de la barrera dada por la situacin de empleo: CCSS, Costa Rica Afiliacin subsidiada por el Estado al Seguro 215 Social

Pas

Esquema de PSS

Periodo

Resultado

Fuente

Costa Rica

Univ. Seg. Social

1985-2001

Reduccin significativa de la mortalidad infantil Rosero Bixby L., en 8% y de adultos en 2%. El efecto fue de 14% en 2004 la mortalidad de adultos debida a enfermedades transmisibles, nulo en la debida a causas sociales y similar al total (2%) en la mortalidad debida a enfermedades crnicas. Se estima que la reforma salv aproximadamente 120 vidas de nios y 350 vidas de adultos en el ao 2001 nicamente. Factor principal: incremento de equidad en el acceso a servicios

Bolivia

SUMI

1998-2003 Disminucin de la razn de mortalidad materna de UDAPE, UNICEF, 390 a 229 x 100,000 nacim.; disminucin mortal. 2006 Infantil de 75 a 54 x 1,000; disminucin mortal. niez de 43 a 23 x 1,000 en reas urbanas; incremento del riesgo de mortalidad infantil en reas rurales. Factor principal: incremento de cobertura de prestaciones criticas

Brasil

Programa 1990-2002 Disminucin de la mortalidad infantil de 49.7 a 28.9 x Macinko, Guanais, Salud de la 1,000 nac. vivos. Factor principal: aumento cobertura Marinho de Souza, Familia inmunizaciones y prevencin de muertes por diarrea 2003

Pas

Esquema de PSS

Periodo

Resultado

Fuente

Ecuador

Ley de Maternidad Gratuita de la infancia

1990-2000

Reforma no efectiva en reducir Mortalidad Materna. Factor principal: problemas de implementacin, pobre organizacin en la descentralizacin de recursos

UNFPA, 2005

Per

Seguro Integral de Salud SIS

2001-2006

La tasa de mortalidad infantil cayo en BM, 2007 48% en el pas entre 1996 y 2006 los datos disponibles no permiten concluir que ello es debido a la intervencin.

ALGUNAS DEFINICIONES PREVIAS Y NECESARIAS


Derechos sociales explcitos, garantizados y exigibles Definicin de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad) protegidos Participacin social amplia Salud y proteccin social como polticas pblicas de estado, prioritarias en el desarrollo nacional

218

Existen factores intermediarios que inciden en la mejora del estado de salud de la poblacin: el aumento de la equidad en la distribucin territorial de la oferta de salud y en el acceso y utilizacin de servicios de salud; la mejora de la cobertura; el incremento del acceso mediante la eliminacin de barreras (econmica, cultural, geogrfica) Sin embargo, la sola presencia de estos factores no garantiza una mejora de la situacin de salud. Ejemplo: Mortalidad materna vs. aumento de cobertura del parto institucional del parto en Rep. Dominicana y eliminacin de la barrera econmica en Bolivia Es necesario prestar mayor atencin a la calidad de las prestaciones (es posible romper la secuencia tradicional mejorar cobertura-incrementar acceso-mejorar equidad-mejorar calidad?)

Es necesario concentrar mayores esfuerzos en el anlisis de impacto sanitario de las reformas del sector salud: Recoleccin y anlisis de datos para planificacin sanitaria El impacto sanitario de una intervencin depende de una cadena de decisiones individuales y colectivas: es muy importante lograr la identificacin de los grupos poblacionales con la intervencin (CCSS en Costa Rica, NHS ingles) La proteccin social en salud no es posible sin sistemas de salud organizados y con capacidad de respuesta adecuada

DESAFIOS

Las garantas de acceso a las prestaciones e incluso las decisiones quedan a veces limitadas por la disponibilidad y distribucin de recursos. Y ello presenta nuevos desafos sobre todo vinculados con el principio de Justicia Distributiva. Nuevos planteos Debe limitarse?, hasta dnde?, en que casos? la Autonoma de las personas en su vinculo con la Salud Qu debe garantizar el Derecho de la Salud? A Quin?

EN CONSECUENCIA:
Para

alcanzar el nivel de salud y calidad de vida que nuestras sociedades requieren, es necesario algo ms que la contribucin de la medicina, hay que avanzar sobre otros mbitos: educacin, presupuesto adecuado, reconocimiento y respeto de culturas, trabajo, seguridad y justicia.

PRINCIPALES RETOS: mejorar el servicio sanitario


REDUCCION DE DESIGUALDADES EN SALUD
PROGRESIVA CONSOLIDACION DEL RESPETO A LOS DERECHOS CIUDADANOS

PACIENTE COMO EJE DEL SISTEMA MEJORAR LA RELACION ASISTENCIAL

Los componentes sociales: la mala vivienda, la mala alimentacin y los salarios bajos, tienen tanta o ms trascendencia en el estado sanitario de un pueblo, que la constelacin ms virulenta de agentes biolgicos. Los microbios han sido de un modo u otro dominados por la ciencia y no son ya tan temibles adversarios, comparados con el nuevo espritu malfico que juega entre las cifras demogrficas detrs de las enfermedades degenerativas o invalidantes, las cuales aumentan da a da como consecuencia del progreso y de la carga de males que es el precio que hay que pagar por la civilizacin
Dr. Ramn Carrillo, sanitarista argentino, 1946

CONSIDERACIONES FINALES
El sistema de salud debe ser: Seguro: para todos los que ingresen al mismo Efectivo: centrado en el paciente Oportuno: reducir demoras que puedan ocasionar daos Eficiente: evitando derroches (equipos, energa, materiales, productos mdicos) Equitativo: para todas las personas por igual Accesible: geogrf., econm.,cultural, burocr. y legal www.errorenmedicina.anm.edu.ar

225

Redes: para que?


Equiparar crecimiento dispar Plataformas de cooperacin tcnica Ratificacin del concepto de salud como un derecho humano y la supremaca de la salud pblica como valor (medicamentos, vacunas, insumos, equipos importantes para la salud publica: BIENES PUBLICOS GLOBALES. Financiamiento de actividades comunes

LA EXCLUSION EN SALUD
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Poblacin de ALC: 500 millones


27% sin acceso permanente a los servicios bsicos de salud: 125 millones 46% sin seguro de salud, pblico o privado: 230 millones EE. UU: 44 millones sin proteccin social de salud

82 millones de nios sin vacunacin completa


17% de los partos en ALC no son atendidos por personal de salud cualificado

PROBLEMAS COMUNES

Inequidad: sistemas pblicos con escasez de recursos, problemas de cobertura, acceso, calidad, oportunidad de atencin vs. sistemas privados con mejor oferta de atencin Ausencia de marcos regulatorios adecuados. Pujas entre grupos de poder (empresarios, gremios, asociaciones profesionales, industrias vs. gobierno) Altos costos del sistema: procesos devaluatorios con aumento de insumos importados, incrementos del copago que aumenta pago de bolsillo Alto % de trabajo informal sin cobertura: crisis econmicas y sistema publico insuficiente. Variaciones regionales al interior de sus territorios (provisin, distribucin y accesibilidad a los servicios que discrimina poblaciones rurales de urbanas) Creciente niveles de insatisfaccin de los usuarios de todos los sub-sistemas

SISTEMAS SOCIALES
SEGURIDAD SOCIAL S/ SISTEMA SOLIDARIO: ARGENTINA / CHILE / BRASIL Se organizaron por ramas de actividad econmica (OS, Serv. Med. Nac. de Empl. SERMENA a FONASA, Cajas de Asist. y Previs. Social CAPS) URUGUAY: A/p de Asoc. Profesionales y grupos inmigrantes PARAGUAY: Sist. de baja cobertura (12% poblacin)

Fortalecer la gestin de los servicios de salud y mejorar su calidad. Conocer en detalle las distintas variables que generan la presentacin de denuncias ante instancias jurisdiccionales. Fomentar entre los funcionarios judiciales la capacitacin en temas sanitarios (plantear alianzas estratgicas con la Escuela Judicial) Desarrollar estrategias que permitan sensibilizar a los usuarios y a los funcionarios de los servicios de salud acerca del servicio pblico que se brinda.

Comprender que el derecho a la salud tiene limitaciones y alcances en todo sistema pblico de salud.

Se debe valorar la conformacin de un paquete bsico de servicios que puedan ser brindados. Sin embargo la sociedad costarricense no comprende tal necesidad y ello podra implicar un aumento del fenmeno de la judicializacin

Para disminuir el impacto que podra darse en el sistema de salud, se requiere socializar la poltica sanitaria con distintas entidades y organizaciones, as como con autoridades del Poder Judicial

Considerar que existe un deber del sistema pblico de salud de brindarle todo para todos en todo momento y condicin en materia de salud (tesis del Magistrado Ernesto Jinesta Lobo, expuesta en
un medio de comunicacin masiva)

Resulta cuestionable desde el punto de vista de la salud pblica, toda vez que a nivel pblico las autoridades estatales deben todos los das enfrentarse el dilema entre recursos limitados vs necesidades ilimitadas; adems de que la salud depende de distintos determinantes. Ningn sistema pblico de salud est en capacidad de satisfacer todas las demandas que tiene la poblacin.

Desde la perspectiva de la salud pblica no debemos dejar de insistir en que :

la seguridad social [que a su vez engloba la proteccin de la salud en el caso de Costa Rica] no puede darle a todo a todos, no debe darles todo a algunos debe darle algo a todos. William H. Beveridge

El derecho positivo desarroll dos caractersticas por completo anmalas con respecto a la tradicin jurdica de Occidente, pervasividad y autorreferencialidad. Con la primera invadi cada vez ms territorios previamente sustrados a la norma positiva: de la vida sentimental al deporte, de la salud pblica a la escuela, inmensos sectores de la vida cotidiana que en otra poca eran regulados por normas no iuspositivas, sino de tipo tico o consuetudinario, competen al derecho positivo y quedan sometidos a su jurisdiccin Pensemos en las querellas que llegan a tribunales que ventilan intimas cuestiones de las parejas, si tienen o no relaciones sexuales, entre docentes y estudiantes, entre docentes por los concursos para acceso a cargos acaemicos, padres e hijos, mdicos y pacientes, el resultado de competiciones deportivas, son fenmenos impensables hasta hace pocos aos. la autorreferencialidad llev a la ilusin de resolver cualquier problema y cualquier conflicto mediante la norma positiva y la intervencin judicial: se llega a paralizar a la sociedad,

aparece en su lugar un sistema de normas positivas omnipresentes, sin lagunas posibles, para cada acto cotidiano nuestro. se inundan cada vez ms territorios otrora sustrados a la norma positiva, inmensos sectores de la vida cotidiana que antes eran regulados por normas no positivas y nos llenan de ilusin de que es preciso resolver cualquier problema y cualquier conflicto mediante la norma positiva y la jurisdiccin ordinaria.

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Las Obras Sociales jurdica

Naturaleza

A algunas obras sociales (las de la Administracin central del Estado nacional, sus organismos autrquicos y descentralizados, y las de empresas y sociedades del Estado), les atribuye la condicin de entidades de derecho pblico no estatal; y a otras (las sindicales, las del personal de direccin, las constituidas por convenios con empresas pblicas y privadas, y las que se hubieran originado como consecuencia de la limitacin impuesta por la ley 21.476 a las contribuciones a cargo de organismos y empresas del Estado o sociedades de economa mixta o con participacin estatal mayoritaria), la de sociedades civiles del derecho privado.

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.660

a) Individualiza la diferente naturaleza institucional de las Obras Sociales;


b) Determina que las Obras Sociales deben brindar otras prestaciones de ndole social, adems de las correspondientes a la atencin de la salud, a la que deben destinar un mnimo de 80% sobre la suma remanente luego de deducido el aporte al Fondo Solidario de Redistribucin; c) Establece la distribucin regional solidaria, obligando a que el 70% se derive a la jurisdiccin donde haya sido recaudado;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.660

d) Dispone quienes revisten obligatoriamente el carcter de beneficiarios del sistema; e) Clarifica los supuestos en que la cobertura se extiende ms all de concluido el contrato de trabajo o de no mediar percepcin de remuneracin; f) Fija las cotizaciones sobre remuneraciones percibidas por los trabajadores que presten servicios en relacin de dependencia, en un 6% las contribuciones y en un 3% los aportes;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.660

g) Determina la distribucin de fondos a ingresar a la ANSSAL (Fondo Solidario de Redistribucin); h) Crea la Direccin Nacional de Obras (DINOS) como autoridad de aplicacin de la ley, asignndole la funcin de resolver conflictos sobre encuadramiento de los beneficiarios a fin de determinar el destino de las cotizaciones.

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.661

a) Otorga al sistema el alcance de un seguro social;


b) Considera agentes del seguro de salud a las obras sociales nacionales, las de otras jurisdicciones y dems entidades que adhieran al sistema, con obligacin de adecuar sus prestaciones a las normas que se dicten; c) Incluye en el seguro a los beneficiarios comprendidos en la Ley de Obras Sociales, a los trabajadores autnomos comprendidos en el Rgimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones, y a las personas con residencia permanente en el pas sin cobertura;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.661

d) No incluye en el sistema al personal dependiente de gobiernos provinciales y municipales, organismos de seguridad y del Poder Legislativo de la Nacin, as como los pasivos de esos regmenes, aunque estableciendo la posibilidad de inclusin a travs de convenios;
e) Crea a la Administracin Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) como autoridad de integracin y supervisin del sistema en la faz tcnica, conservando lo relacionado al control administrativo la DINOS;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.661

f) Considera agentes naturales del seguro de salud a las Obras Sociales; g) Establece que la financiacin de las prestaciones de salud ser provista por el 80%, como mnimo, de los recursos brutos de las Obras Sociales, una vez deducido el aporte al Fondo Solidario de Redistribucin, los aportes del Presupuesto de la Nacin para la incorporacin de poblacin sin cobertura, y aportes del Tesoro Nacional por necesidades adicionales;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.661

h) Pone bajo la administracin del ANSSAL el Fondo Solidario de Redistribucin, y dispone el destino del mismo;

i) Fija como principios la descentralizacin administrativa, la promocin de la libre eleccin de los prestadores por parte de los beneficiarios, donde ello fuere posible, y la obligacin de otorgar las prestaciones que establezca la ANSSAL;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Ley 23.661

j) Crea un Registro Nacional de Prestadores para la inscripcin de aquellos que contraten con los agentes del seguro de salud, considerndolo requisitos indispensable para la celebracin de dichos contratos; k) Determina que los nomencladores y valores retributivos para la contratacin de prestaciones de salud sern elaborados por ANSSAL y aprobados por la Secretara de Salud de la Nacin;

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Prestaciones Programa Mdico Obligatorio


Programa establecido por el Ministerio de Salud que obligatoriamente debe ser otorgado por las Obras Sociales a sus beneficiarios consistente en prestaciones mdicas asistenciales que garantizan una cobertura mnima.

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Financiamiento de Obras Sociales


Aporte personal de los trabajadores dependientes Contribucin a cargo de los empleadores

3% * 6% *

* Sobre los aportes y contribuciones correspondientes al Rgimen Nacional de Obras Sociales se calculan a su vez las alcuotas destinadas al Fondo Solidario de Redistribucin.

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Financiamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud


Obras Sociales Sindicales
Remuneraciones Alcuotas sobre aportes y contribuciones Incidencia sobre remuneraciones

Aportes < $2.400.> $2.400.-

Contrib. 0,6%
0,9%

10%
15%

0,3%
0,45%

Obras Sociales de Personal de Direccin


Remuneraciones
< $2.400.Alcuotas sobre aportes y contribuciones 15% Incidencia sobre remuneraciones Aportes 0,45% Contrib. 0,9%

> $2.400.-

20%

0,6%

1,2%

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Subsidio Automtico Nominativo (SANO)


Subsidia la diferencia entre los aportes y contribuciones de obra social declarados y la cotizacin mnima garantizada
GRUPOS DE EDAD Edad
0 a 14 15 a 49 50 a 64 65 en adelante

VALOR ASIGNADO Masculino


28 44 52 114,50

Femenino
28 52 52 114,50

MODULO III - CLASE 10 Los restantes Subsistemas (2da parte) 2. Salud

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados


Ente pblico no estatal de administracin mixta (estado, beneficiarios y trabajadores activos) destinado originariamente a jubilados y pensionados (ampliado luego a personas mayores de 70 aos sin cobertura, ex combatientes de Malvinas y madres de ms de 7 hijos) para la prestacin de servicios mdicos y programas sociales (geritricos, recreacin, servicio de sepelio, etc.).

Desafos en Seguros de Salud

Heterogeneidad poblacional => implica atender demandas de salud de poblaciones muy distintas con variada dispersin geogrfica

Heterogeneidad normativa => distintas


jurisdicciones <> reglas de juego Alto nivel de poblacin vulnerable expuesta

al riesgo de enfermar

Empuje de las Nuevas Tecnologas

Rol de la SSSalud
En el ao 2002, con el anterior PMO se concluy que:

Un alto porcentaje de los servicios incluidos deban ser revisados a travs de un proceso formal de evaluacin de tecnologas. La cobertura de muchos de los servicios debieron ser restringidos a condiciones clincas especficas. Era necesario definir un proceso formal y explcito para adoptar e incorporar nuevos servicios en el PMO.

El actual Programa Mdico Obligatorio (PMO),


fue desarrollado a partir del 2002 basndose en estos principios

Qu Nuevas Tecnologas hay


Biologa Molecular Terapia gnica Avances en Bioingeniera Nuevos materiales disponibles Nuevos abordajes de viejos problemas Tecnologas de la comunicacin ....

Conclusiones
Mas all de la produccin y respuestas que se han dado, esta poltica ha penetrado en financiadores y prestadores, estableciendo un nuevo paradigma basado en la racionalidad antes que en el racionamiento. Los decisores de polticas en la Seguridad Social han tomado mayor conciencia de la relevancia de los reportes de Evaluacin de Tecnologa en la toma de decisiones. Por otra parte, ha comenzado a ser utilizado en forma frecuente por quienes toman decisiones en instancias no mdicas, tales como los Juzgados, Defensora del Pueblo, de Consumidores, Cmaras Legislativas, etc.

Conclusiones
Todos los actores reconocen en esta nueva estrategia mecanismos de mayor transparencia y eficiencia en la toma de decisiones sobre polticas de cobertura. Otras acciones deben ser llevados adelante para fortalecer y formalizar estos mecanismos entre las Evaluaciones de Tecnologia Sanitaria y los tomadores de decisiones. Para ello, la creacin de una Agencia Nacional de Evaluacin de Tecnologas, tal cual lo plantea el Plan Federal de Salud, es un objetivo a cumplimentar.

Acciones actuales en Evaluacin de Tecnologas Sanitarias en la SSSalud (2011)

Desarrollo de revisiones de tecnologas sanitarias para toma de decisiones de cobertura > todos los dictmenes de cobertura por excepcin deben acompaarse de evidencia de soporte > Gestin Basada en la Evidencia

Estandarizacin del modelo de revisiones de apoyo siguiendo el formato de las Guas para la Elaboracin de Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias MERCOSUR -2008
Implementacin del Departamento de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la SSSalud como Unidad de Apoyo al SNSS: a la fecha con tres profesionales mdicos, un farmacutico y un economista.

Qu debera contemplar un PMO actual?

Poblacin del Seguro Nacional de Salud

Transicin Epidemiolgica

75 Y + 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 1 5-1 9 1 0-1 4 05-09 00-04 800.000 600.000 400.000 200.000 0 200.000 400.000 600.000 800.000 1 .000.000

Femenino

Masculino

Hay por lo menos tres situaciones que derivan de la Transicin Epidemiolgica: Aumento de la prevalencia efectiva de enfermedades en la poblacin (cronificacin), por la mayor sobrevida. Disminucin de la relacin poblacin econmicamente activa / no activa. Migracin desde la preeminencia en la aplicacin de tecnologas de bajo costo nominal (como la

+ Desafos en Seguros de Salud

vacunacin masiva en enfermedades infecciosas)


hacia tecnologas de alto costo nominal (como el tratamiento del cncer).

Una Canasta Bsica de Prestaciones debera contemplar, entre otros tems:

Visin General

Que el Estado debe tomar un rol activo en la definicin y apoyo de polticas de prevencin por todo lo antedicho. Que existen derechos de acceso a cobertura adquiridos por PMOs previos. Que hay Nuevas Tecnologas disponibles que pueden reemplazar con ventajas a las vigentes, y que estas pueden ser evaluadas criteriosamente.

Que hubo una mejora relativa de la recaudacin del Sistema

Que se estn tomando decisiones de cobertura en base a


jurisprudencia por deficiencia de la normativa y legislacin vigentes.

Deficiencias del PMO

Es literalmente imposible que una canasta cubra todos los requerimientos sanitarios de la poblacin. La prestacin de servicios es muy heterognea en nuestro pas, tanto por motivos regionales como de mercado o de calidad ofertada, as como de acceso.

Por estos y otros motivos, los clculos actuariales obtienen resultados diversos.
La recaudacin del sistema es tambin heterognea, con nuevas alternativas que afectan severamente el concepto vigente de solidaridad (como el Monotributo). Hay asimetra entre financiadores en diversas reas de alto impacto, como ocurre con las enfermedades catastrficas, con posibilidad de agunos de ellos de obtener reaseguro de bajo costo a travs del APE.

Ejes de Elaboracin de un PMO

El PMO debe ser tal que induzca a los agentes del

seguro a disear su Programa Mdico Asistencial en


consecuencia

La estructura del PMO debe orientar hacia un nuevo modelo de atencin basado en el equipo profesional referente o de cabecera.

Debe ser una herramienta apta para relacionar programas con costos, presupuestos y balances...

Ejes de Elaboracin del PMO

...

Debe asegurar que los beneficiarios afectados de patologas


crnicas, que reciban cobertura del 70% en medicamentos estn bajo seguimiento a fin de lograr lo que el aumento de cobertura pretende: accesibilidad al medicamento, continuidad en el tratamiento, mejora en la salud, disminucin de las complicaciones y por consiguiente mejora en la calidad de vida.

La inclusin o exclusin de tecnologas debe hacerse de acuerdo a criterios basados en la evaluacin de tecnologas y la medicina basada en la evidencia, en el marco de las necesidades reales de la poblacin cubierta.

No basta con dar mas aos a la vida, es necesario tambien dar mas vida a los aos Ramn Carrillo

pmo@sssalud.gov.ar

Equidad, justicia distributiva y asignacin de recursos

Produccin mundial: duplica necesidades


Gentica Biotecnologa Informtica Ciberntica Electrnica Comunicaciones

Pobreza extrema: 1200 M Pobreza (< usd 2/da): 3000M Hambre: 850 M Muertes Infantiles x CVP: 30.000/da Esperanza de vida: 80 / 53 Mort. Inf.: 6 / >100 Riqueza (activos deudas): 1% 40% / 50% 1% Ingreso: 20/20 : 83/1

Pobreza y desigualdad en Amrica Latina

Aproximadamente un tercio de la poblacin en Amrica Latina y el Caribe es pobre; cerca de 200 millones de latinoamericanos.

Esta estimacin utiliza una lnea de pobreza uniforme de US$2 diarios medidos en Paridad de Poder de Compra del ao 2010 (PPP por sus siglas en ingls) para cada pas.

Pobreza y desigualdad en Amrica Latina

LAC - 1999: Tasas de Mortalidad Infantil y PIB percapita

Pobreza y desigualdad en Amrica Latina

LAC - 1995: Tasas de Mortalidad Materna y PIB percapita

Pobreza y desigualdad en Amrica Latina

Tasas de Mortalidad por enfermedades transmisibles y PIB percapita

Pobreza y desigualdad en Amrica Latina


Tasas de Mortalidad por enfermedades crnicas y PIB per cpita

Considerar.

Argentina gasta el 10.19% del PBI en salud El 5,27% corresponde a Gato Pblico (2,19%) y Seguridad Social (3,08%).

El 4,92 restante es gasto de bolsillo Es el gasto per cpita mas alto de Amrica Latina Los resultados son peores, que los que obtienen algunos otros pases de la regin con gasto inferior

El incremento del gasto registrado en los ltimos aos no se

relaciona con mejoras en los resultados ni en la gestin

El sistema, adems de ineficaz e ineficiente es profundamente inequitativo


MG Mzo. 2011

Incidencia e Impacto

Determinantes de Salud
Factores Genticos: 6% Factores Ambientales y Condiciones de vida: 52% Estilos de Vida: Asistencia sanitaria: 11%

31%

Panacea S.XXI

Medicamentos de Alto Costo

Innovacin tecnolgica

Medicamentos
MAC (Biotecnolgicos 2008): 134 Esenciales (OMS): <200

Tasa de Crecimiento (2007 IMS


Health)

MAC : Resto:

12.5% 6.4%

Dos reflexiones acerca de la equidad en salud

Evaluar la equidad en salud centrndose nicamente en la desigualdad es exactamente lo mismo que abordar el problema del hambre en el mundo comiendo menos y obviando el hecho de que se puede usar cualquier recurso natural para alimentar a los hambrientos

Ninguna concepcin de la justicia social que acepte la necesidad de una distribucin equitativa y de una formacin eficiente de las posibilidades humanas, puede desconocer el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura Amartya Zen

Amartya Zen

Los Turnos Equitativos (Alan Williams)

La equidad en salud no se puede entender desde la perspectiva de la atencin sanitaria sino de la de la posibilidad del derecho a la realizacin en el juego de la vida

Valor social diferencial de los Aos de vida ajustados por Calidad Justicia de Procesos y ausencia de discriminacin Justicia social Acuerdos Globales

Es imprescindible un replantear el sistema de salud en trminos de acuerdo social que posibilite


Considerar Salud como construccin de ciudadana (contrato sanitario) Universalizar la cobertura en el marco en el marco de Sistemas Nacionales de Aseguramiento Social en Salud (SNASS) o Sistemas Nacionales de Servicios de Salud

Universalizar la proteccin an a expensas de limitar el nmero de servicios cubiertos.

Definir y priorizar la cobertura en trminos de garantas explcitas entendidas como derechos ciudadanos

Gestionar la enfermedad -Medicina basada en la evidenciaDiscriminacin Positiva (Financiamiento del Protocolo consensuado) Precisar el alcance: NICE (UK), AUGE (Ch), CITEC (SUS Brasil)

No hay modo de pensar en paradigmas acerca de tica y Salud sino desde la Equidad.

El resultado posible no se refiere a la provisin de prestaciones asistenciales sino a


La reduccin de las brechas de ingreso La mejora de los aos de vida ajustados por calidad El mejor costo de oportunidad de los recursos utilizados para los cuidados de salud La reduccin de la disparidad y la desigualdad social El fortalecimiento del rol del estado en el ejercicio de sus funciones rectoras, y su posicin como efectivo distribuidor de ingreso y de corrector de fallas La mejora de las condiciones de vida de las personas, y la optimizacin del aprovechamiento de sus potencialidades

La diferencia entre lo que hacemos y lo que podramos hacer bastara para solucionar la mayora de los problemas del mundo
M. Ghandi (1869 / 1945)

Tabla comparativa de cobertura y gasto anual


Sector O.S.Sindical O.S.Pers.Direccin O.S.Provinciales P.A.M.I. Cobertura 28 3 16 11 Gasto anual 21 2,5 8 10

Medicina prepagas
Sector pblico Medicina privada

8
34

11
21 26
279

280

281

La medicina de los ricos y la de los pobres

282

La medicina humanizada y la deshumanizada

283

Fotografa del hospital Borda

284

Primera observacin
Hay que igualar inversiones para satisfacer los derechos de los pacientes de acuerdo a la cantidad de contingencias cubiertas
285

Necesitamos un cambio profundo de la estructura del sistema:


porque con la misma inversin puede brindarse un mucho mejor servicio de salud

Necesitamos un cambio profundo de nuestro pensamiento (Kemelmajer de Carlucci):


tenemos que aprender a leer hacia 286 dnde va el cambio y cul es la

Ministerio de

Salud

Presidencia de la Nacin

Estn comprendidas dentro de las acciones: Asesorar a los beneficiarios sobre sus derechos e indicar a los Agentes del Seguro de Salud sus obligaciones. Informar a la Unidad Superintendencia sobre la acumulacin de reclamos por falta de prestaciones. Atender los reclamos de distintas ONGs Informar a las Defensoras de cualquier jurisdiccin sobre las actualizaciones normativas. Elevar a la consideracin de la Unidad Superintendencia la factibilidad de acompaar a las Defensoras en sede administrativa. Dar respuesta a los beneficiarios a travs del asesoramiento de las distintas gerencias del Organismo, y brindar contencin al beneficiario y a su grupo familiar.
287

Ministerio de

Salud

Presidencia de la Nacin

DEFENSORA DEL BENEFICIARIO-AO 2010


8 judicializados 62 desestimados/abstractos

1%

12%

128 incumplimientos

24%

336 cumplimientos

63%

Total de Intervenciones: 534 Total de Obras Sociales: 89

288

Ministerio de

Salud

Presidencia de la Nacin

OBRA SOCIAL BANCARIA


DATOS DE FEBRERO A MAYO/2010 Derivados a otras Gerencias (incumplidos : 8
Cumplidos y/o abstractos en trmino de gestin :

24

Cumplidos tardamente: 6

289

Ministerio de

Salud

Presidencia de la Nacin

OBRAS SOCIALES QUE ORIGINARON MAYORES INTERVENCIONES

OSPRERA: 26 OSPECON:30

OSECAC: 105

OSTEL: 61
OSUPCN: 76

290

Sistema de seguridad social


Universalidad en la cobertura El sistema de cubrir y proteger con servicios de atencin integral a toda la poblacin Sin ningn tipo de limitacin geogrfica, social, econmica, cultural u otra

291

Sistema de seguridad social


Equidad en el acceso Igualdad en el acceso a la salud de manera oportuna, eficiente y de buena calidad Solidaridad en el financiamiento Cada persona debe cotizar al sistema segn sus posibilidades, con el fin de crear un fondo comn

292

Dnde est el problema?

Los problemas con sistemas de salud no estn limitados a los pases pobres. Algunos pases ricos tienen grandes poblaciones sin acceso a atencin debido a las desigualdades en la proteccin social. Otros estn luchando contra la escalada de costos debido al uso ineficiente de recursos.
293

CULES SON LOS MERCADOS PROVEEDORES DE SALUD?


Mercado de servicios mdicos
Mercado de servicios sanatoriales

Mercado de medicamentos
Otros mercados (Fisioterapia, Odontolgicos, Lab. de Anlisis Clnicos, etc.)
294

FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Los recursos que se emplean para el financiamiento del Gasto pueden provenir de: Ingresos Tributarios Contribuciones a la seguridad social Ingresos no Tributarios (regalas, tasas, multas); Otros Ingresos Corrientes (Ventas de Bienes y Servicios) Endeudamiento Pblico

SITUACIN SOCIAL Y DEMOGRFICA

38 millones de habitantes 2,3 hijos por mujer 75 aos esperanza de vida (80/71) Tasa bruta de natalidad 17,9 Tasa bruta de mortalidad 7,5 Desocupacin 10,6% Alfabetismo 97,7%

296

ESTIMACIN DE COBERTURA SEGN SUBSECTOR

Cobertura de O.S. o prepaga: 22,8 millones de habitantes (62,3%)


Cobertura de Htal. Pblico: 15,2 millones de habitantes (37,7%)

297

DISTRIBUCIN DE RECURSOS
Coparticipacin federal(Ley 24.049/92) Algunos impuestos (aduaneros) no se coparticipan Gastos provinciales en salud varan entre el 8% al 28% de los presupuestos provinciales

Fuente OPS

CORTESI, VINCENT Y ASOC. Consultores en Farma y Salud

298

EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS DE SALUD MODERNOS

Hacia finales del siglo XIX, con la industrializacin, las sociedades comienzan a reconocer el elevado costo de la muerte, la enfermedad y la discapacidad para la fuerza laboral. 1865: en la Rusia zarista se crea el zemstvo, primer servicio pblico de atencin mdica gratuito financiado con ingresos tributarios, para los campesinos. 1879: en Alemania los socialistas presentan un proyecto de ley de seguro social obligatorio, que lleva a la prctica el Canciller Otto Von Bismarck. 1911: en Gran Bretaa se aprueba la primera ley de seguro nacional de salud, que atenda los gastos mdicos de los trabajadores manuales que ganaban menos de 160 libras.
299

EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS DE SALUD MODERNOS

1917: con la Revolucin Rusa se crea el sistema sovitico de servicio de salud, primer sistema sanitario totalmente nacionalizado. 1922: en Japn se agregan los servicios mdicos a otras prestaciones que ya gozaban los trabajadores, aprobndose el primer seguro sanitario obligatorio en un pas no europeo. 1938: en Nueva Zelandia se introduce un servicio nacidonal de salud. 1942: el Informe Beveridge en Inglaterra adverta la necesidad de un servicio nacional de salud por parte del Estado, dando origen al estado de bienestar.
300

HACIENDO UN POCO DE HISTORIA..


(Acua,Carlos y Chudnovsky Mariana: El sistema de Salud en Argentina

Modelo descentralizado anrquico: hasta 1945 Caractersticas: Primer modelo higienista basado en el

liberalismo poltico Funcin subsidiaria del Estado Valor jurdico protegido: salud pblica CSJN: Fallo Saladeristas Podest. Autoridad: Depto. Nac. de Higiene(M.I.)
301
301

HACIENDO UN POCO DE HISTORIA .

Modelo centralizado: a partir de 1945 con la irrupcin del peronismo en el poder CARACTERSTICAS: La salud es responsabilidad del Estado (Estado Benefactor) Se abandona el liberalismo Se fortalece el subsistema de salud pblico. Creacin del Ministerio de Salud (Ley 13.529)

302

GESTIN DEL DR. CARRILLO


Todos los hombres tienen igual derecho a la vida y a la salud No puede haber poltica sanitaria sin poltica social De nada sirven los adelantos de la medicina si sta no puede llegar al pueblo.

303

HACIENDO UN POCO DE HISTORIA

Modelo de Descentralizacin del Sistema (1955 A 1979) Caractersticas: Descentralizacin de decisiones tcnicas y administrativas de Establecimientos Pblicos desde el Estado Nacional hacia Provincias y Municipios Art. 14 bis de la CN (1957) Aparecen las Obras Sociales
304
304

POR QU LA FRAGMENTACIN

Simultneamente a la impulsin durante la gestin Carrillo, de un sistema unificado de salud, los sindicatos ms organizados organizaron sus propios sistemas de salud. El punto crucial de la fragmentacin lo constituye la sancin de la ley 18.610 de 1970(crea el INOS) que contribuy a la expansin del sistema de Obras Sociales y a la desfinanciacin del sistema estatal. Con la ley, la accin reguladora del estado qued condicionada a acuerdos con las corporaciones que representaban a los intereses involucrados en el nuevo modelo: COMRA, FEMEBA, CONFECLISA, CGT, que asume la representacin de las O.S. En 1989, la Ley 23.660 reinstitucionaliza el sistema de Obras Sociales(crea la ANSSal).

305

HACIENDO UN POCO DE HISTORIA .

Modelo de descentralizacin fiscal motivado por objetivos a corto plazo(desde 1978) Caractersticas: Desarrollo desproporcionado del mercado de servicios de salud

Poca o nula regulacin por parte del Estado

306
306

NORMATIVA DEL PERODO


Decreto 578/93: Autonoma hospitalaria Decreto 939/2000: H.P.G.D. Decreto 446/2000: desregulacin O.S. Decreto 9/93: Opcin de cambio Decreto 1615/96: SSSalud Resolucin 247/96-MS: Crea el P.M.O. Ley 24.754 (1997): Se extiende a las E.M.P. Decreto 53/98: A.P.E. Resolucin 201/02-M.S.: P.M.O.E.

307
307

Los 90
consumidor mercancia LA SALUD COMO BIEN DE MERCADO QUE LOS INDIVIDUOS DEBEN ADQUIRIR

Las polticas neoliberales impactan en toda Amrica Latina. El escenario muesta: el que decide, no paga el que consume, no paga ni decide el que paga, no consume ni decide.

Nueva Configuracin Social


308

ORGANISMOS MULTINACIONALES DE CRDITO Y SALUD

1993: el Banco Mundial emite un informe denominado Invertir en Salud argumentando que la ineficacia de los programas del sector pblico dificultaba la provisin de servicios, aconsejando la privatizacin de los servicios pblicos. El BID y el Banco Mundial apoyan la conversin de hospitales pblicos a hospitales de autogestin a fin de que compitan en el mercado con los privados para atender a los pacientes cubiertos por la seguridad social. Desde mediados de 1990, los fondos de inversin entran en el mercado de la salud

309

PROYECTOS HISTRICOS SOBRE MEDICINA PREPAGA


Ao 1994 Ao 1996 Proyecto de Ley del Senador Pedro Molina Proyecto de Ley del Senador Dr. Enrique Martinez Almudevar

Ao 1997
Ao 1999

Proyecto de Ley del Poder Ejecutivo Nacional


Proyecto de Ley de los Senadores Enrique Martinez Almudevar, Humberto Salum, Antonio Cafiero y Nstor Rostan.

(Se logra la primera media sancin de la Cmara de Senadores).


310

REGIMEN LEGAL APLICABLE

Ley N 24.754
Sancionada sobre tablas el 28 de Noviembre de 1996 que obliga a brindar a las empresas de medicina prepaga las mismas prestaciones que estn obligadas las Obras Sociales en virtud de la ley 23.660 y 23.661.

311

Modelos Comparados
Beveridge Bismarck

Modelo

Sistema nacional de Salud

Seguros sociales obligatorios

Financiacin Provisin de servicios

Impuestos Pblica

Aportes sociales Provedores independientes por contrato

Cobertura Ejemplos
312

Universal UK, Canad

Segn seguro Paises Iberoamericanos

ESCENARIO ACTUAL
Segmentacin y fragmentacin Procesos de reformas neoliberales inconclusas. Escasa participacin del Gobierno Nacional Fuerte dependencia del crdito externo para el financiamiento de programas.

313

Escenario actual
enfermedades que retornaron
- fiebre amarilla - dengue - brucelosis - rabia - coqueluche - leishmaniasis enfermedades que nunca se fueron e incrementaron - chagas - sfilis en aumento - sindrome urmico hemoltico - violencia - adicciones - accidentes viales constante deuda social - mortalidad materno - tuberculosis - lepra

HACRE: hiperarsenicismo crnico


regional endmico

de aparicin no lejana
- SIDA - hantavirus programas de aplicacin deficientes - vacunacin

- mortalidad infantil y aquellas que increment el hambre - desnutricin y su desencadenante - infecciones por inmunodeficiencia - y el cortejo del bloqueo del desarrollo fsico y mental
314

ESPACIOS DE ARTICULACIN

COFESA (sector pblico)


Consejos Regionales Provinciales SSSalud

315

Descentralizacin/Centralizacin: Atribuciones de cada esfera del gobierno en la formulacin de polticas y provisin de servicios

La descentralizacin realizada profundiz las brechas de inequidad entre economas regionales prsperas y deficitarias. Ministerio de salud de la Nacin: la funcin de rectora se realiza por la va del financiamiento de programas monitoreados y la regulacin. Provincias: Fijan las polticas sanitaras por medio del financiamiento de establecimientos, recursos humanos y programas. Municipios: Rectora sobre las instituciones que financia. En general se trata de Hospitales de mediana complejidad y Centros de Atencin

Segmentacin/Acceso Universal: cobertura segn subsector

Derecho a la salud universal y gratuito garantizado por la Constitucin Nacional Subsector estatal: en teora gratuito y de acceso universal (solo cobra a terceros pagadores). En lo concreto, algunos hospitales y servicios de APS en algunos municipios funcionan con arancelamiento encubierto Subsector de Obras Sociales: Financiado por aporte de trabajadores y empleadores cobertura mnima PMOE y ampliada segn plus de aportes y tipo de obra social. Subsector privado: financiado por gastos de bolsillo y o empresas de medicina prepaga ESPACIOS DE ARTICULACION Espacios de articulacin:
COFESA para el subsector estatal Consejos Regionales provinciales. SSS como espacio de regulacin del Estado en las obras sociales (y

Financiamiento en salud: Gasto pblico y privado

Gasto pblico en Salud: 29.995 millones de pesos. (U$S 10.000 millones) - suba del 2002 al 2006 de 114% Gasto pblico en salud representa el 4,6 del PBI (2006) Gasto total en Salud: 9,5% del PBI Gasto en programas 1.025 millones deUIES pesos -U$S 336 millonesFuente: Ministerio de Salud de la Nacin Argentina 2007)

Relacin entre pagadores y proveedores

Subsector Estatal:
RRHH diferentes modalidades de contratacin segn jurisdiccin Insumos por compra directa o licitaciones

Subsector de Obra social y medicina prepaga:


Contratacin de RRHH por acto mdico, capitas o mdulos de atencin

Sistemas de informacin en salud


Sistema de informacin en salud Sistema Estadstico Nacional Sistema estadstico de Salud SIS
Determinantes de Salud de la poblacin Nivel y problemas de salud Recursos, organizacin y funcionamiento del sector salud Legislacin Polticas programas y proyectos Ciencia tecnologa y documentacin bibliogrfica

SES
Estadsticas vitales SINAVE Vigilancia de VIHSIDA Estadsticas de servicios de salud

SEN
Produce informacin para Diferentes reas de gobierno

Nivel jurisdiccional Nacional Provincial Municipal Metodologas diferentes

Recurso fsico
En toda la Repblica Argentina existen 1.319 hospitales pblicos, Los mismos totalizan alrededor de 76.000 camas disponibles. El subsector estatal cuenta con 6.290 Centros de Atencin Primaria de la Salud (CAPS). La capacidad instalada del sistema argentino se completa con otras 1.500 instituciones prestadoras privadas con aproximadamente 67.000 camas. El recurso fsico no se distribuye de forma equitativa en todo el pas, existe mayor concentracin en centros urbanos. Cabe sealar que la distribucin de CAPS es mucho ms equitativa que la distribucin de Hospitales, transformando a la estrategia de APS en una intervencin especialmente adecuada para corregir inequidades en el acceso y resultados de salud. Cada CAPS en promedio abarca una poblacin de 3.200 Fuente: Minho Conill Eleonor (2007): Anlisis de la problemtica de la integracin de la APS en el contexto actual: causas que inciden en la habitantes. fragmentacin de servicios y sus efectos en la cohesin social Intercambio III.2-1-2007 Fortalecimiento de la Integracin de la Atencin Primaria
con otros Niveles de Atencin - Fundacin Oswaldo Cruz ENSP - RJ

Recursos humanos

Razn de mdicos del subsector estatal cada 10.000 habitantes: 21,7 y 44 si se considera a los habitantes con cobertura nicamente estatal. Existen grandes diferencias en la distribucin: Ciudad de Buenos Aires existen 100 mdicos cada 10.000 habitantes y en la Provincia de Formosa 14 por 10.000 Existen en APS alrededor de 21.500 mdicos. El total de RRHH que se desempea en los Centros de Atencin Primaria de la Salud es de 67.797 trabajadores siendo en promedio 11 profesionales Dotaci n de profesionales segn categor a Argentina Ao 2004 a cargo de cada CAPS.
Carrera Bioqumica Enfermera Farmacia Fonoaudiologa Kinesiologa Medicina Nutricin Obstetricia Odontologa Psicologa Veterinaria TOTAL Absoluto 19.774 12.614 21.177 7.924 11.908 121.076 4.654 3.986 35.944 46.931 17.103 303.091 % 6.5 4.2 7.0 2.6 3.9 39.9 1.5 1.3 11.9 15.4 5.6

Fuente: Abramzn M, con base en datos del Censo Nacional de Poblacin, INDEC. 2001)

Programas prioritarios

CON FINANCIAMIENTO EXTERNO Proyecto de Funciones esenciales y programas priorizados de la salud publica, Programa materno Infantil ProAPS que se efectiviza en el REMEDIAR que consiste en la entrega gratuita de medicamentos para el primer nivel de atencin. CON FINANCIAMIENTO NACIONAL

Programa nacional de cardiopatas congnitas PLAN NACER Programa Nacional de Control de Tabaco Comisin Nacional Salud Investiga PROGRMA NACIONAL DE MEDICOS COMUNITARIOS PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE Municipios saludables

PROGRAMA DE SALUD OCULAR Programa Federal de Chagas Programa Federal de Salud (PROFE) PROGRAMA PARA EL DESARROLLO DEL PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DE LA ESTRATEGIA DE LA APS (FEAPS) Programa Nacional de Riesgos Qumicos PROGRAMA DE INMUNIZACIONES Programa de Prevencin y Control de Intoxicaciones Programa Nacional de Garanta de la Calidad de la Atencin Medica

Reformas recientes y perspectivas

Reforma del Sistema de salud en la Argentina: mercantilizacin del sistema Servicios del primer nivel para poblacin carenciada Servicios de complejidad mediana por medio de seguros Servicios de alta complejidad por pago de bolsillo o terceros pagadores Objetivos del Milenio: base para el Plan Federal de Salud Organizacin del sistema basado en la APS Programas nacionales en Centros de Salud Modelo de aseguramiento Poblacin nominada Redes de servicios Perspectivas a futuro Financiamiento internacional en Salud Modelo de seguros para poblacin sin cobertura Financiamiento de la APS en su mayora municipal Ministerio de salud de la Nacin con poca participacin en APS

FIN
GRACIAS POR SU ATENCIN!

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