Historia clnica en otorrinolaringologa.

Las patologas otorrinolaringolgicas (ORL), son una de las principales causas de consulta, pero las ms comunes en consultas peditricas. Es por ello que la exploracin semiolgica exige una serie de habilidades para poder hacer las tcnicas adecuadas, con el fin de que esta no sea una experiencia negativa para el paciente. Cuando se est realizando una Historia Clnica otorrinolaringolgica se tendr que revisar y evaluar aspectos de la anamnesis en ORL, como lo son: anatoma bsica, exploracin fsica de odo, nariz, senos paranasales, boca, faringe y cuello; todo ello nos llevara a elaborar el diagnstico certero de las entidades otorrinolaringolgicas ms frecuentes y as como tambin reconocer cuando el paciente requiera remisin al especialista. Cuando todos estos son evaluados en pacientes peditricos es importante vincular a familiares cuando se estn realizando todas las tcnicas para que estas lleguen hacer una buena experiencia para el paciente. ANAMNESIS. Antecedentes Heredofamiliares (AHF). En los antecedentes se debe evaluar la historia familiar de hipoacusia, ya que esta puede ser hereditaria. Interrogar sobre antecedentes de alergias respiratorias, atopia, as como tambin enfermedades neoplsicas del sistema ORL. Antecedentes Personales (AP). Estos se pueden iniciar con el interrogatorio perinatal por ejemplo cuando el paciente sea peditrico, teniendo en cuenta los aspectos de la madre durante el embarazo: procesos infecciosos como rubeola, toxoplasma, CMV ya que estn asociadas con alteraciones auditivas, ingesta de medicamentos o drogas que pueden ser teratgenos. As como tambin sobre el parto, su desarrollo, si hubo sufrimiento fetal, asfixia perinatal; preguntar si hubo ictericia en la etapa neonatal ya que podran orientar neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, as como el peso al nacer y si fue prematuro. Antecedentes Personales Patolgicos (APP). Se interrogara si ha padecido enfermedades inflamatorias en la infancia cuyo tratamiento pudiera ser ototxico: como aminoglucsidos, diurticos tipo furosemida, antimalaricos, enfermedades inflamatorias crnicas con altas dosis de tratamiento antiinflamatorio no esteroideo, neoplasias tratadas con quimioterapias o radioterapia en cara. As como diabetes mellitus, neuropatas etc. que pueden asociarse con lesiones auditivas. Indagar sobre enfermedades nasotubaricas recurrentes, otopatias infecciosas en la infancia, faringoamigdalitis crnica, laringitis etc. Tambin es importante preguntar sobre traumatismos craneocefalicos y el haber sufrido meningitis. EXPLORACIN FSICA. ODO. A la inspeccin se debe evaluar la forma, tamao y color del pabelln auricular; determinar la implantacin normal de las orejas, ver si no hay agenesia de oreja; identificar tumores o nevus en el pabelln auricular. En la regin preauricular, buscar la presencia de fstulas, papilomas, quiste infectados; Se debe inspeccionar la presencia de secreciones por el CAE como pus (otorrea) en casos de otitis supurativas, lquido cefalorraqudeo (otorraquia) o sangre (otorragia); en estos casos, se debe interrogar sobre el antecedente de traumatismo y sospechar fractura de base de crneo. No se debe olvidar la observacin de la regin mastoidea en bsqueda de eritema, edema o aumento de volumen. A la palpacin, palpar el pabelln auricular, evaluar la presencia de dolor que se incrementa al presionar el trago (signo del trago positivo), patognomnico de otitis externa aguda; identificar tumoraciones, y en la regin preauricular descartar adenopatas. A nivel de la mastoides, descartar complicaciones inflamatorias como adenopatas que podran indicar el curso de una mastoiditis.

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As como tambin practicar las pruebas para la agudeza auditiva de Weber, Rinn y Schwabach. Y por ltimo evaluar al paciente mediante la otoscopia que permite ver el estado del odo medio e interno. En el tmpano anormal hay prdida de la arquitectura; se visualizan, retracciones timpnicas. NARIZ A la inspeccin se deber en todos los casos evaluar el aspecto externo de la nariz en busca de alteraciones de la piel, alteraciones en la forma como desviacin lateral del tabique nasal, aumento de volumen, alteraciones del dorso nasal, salida de secrecin por narinas, costras, mal olor. La presencia de cambios inflamatorios asociados a celulitis orbitaria y periorbitaria, as como tambin se debe evidenciar si el paciente es respirador bucal o nasal. Luego se debe levantar suavemente la punta de la nariz, determinando si el tabique est alineado con la columela, evaluando la existencia de hematomas del tabique y si hay alteraciones en el vestbulo nasal, como secrecin purulenta. A la palpacin es importante palpar el dorso nasal en busca de dolor, resaltes, crepitaciones, aumento de volumen, equimosis, fluctuacin. A la auscultacin, esto se realiza tapando una fosa nasal, y solicitando al paciente que respire: el flujo debe ser simtrico por ambas fosas nasales. Si no se evidencia simetra en el flujo, se considerar en curso, un proceso obstructivo que podra ser una masa, plipo o desviacin marcada del tabique. Rinoscopia.- Para examinar el interior de la nariz se debe hacer uso de una linterna o bien se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. En la rinoscopia anterior, los aspectos a evaluar incluyen las caractersticas de la mucosa nasal, el aspecto, la situacin y las posibles deformidades del tabique nasal, la existencia y el aspecto de las secreciones nasales, el estado de ingurgitacin de los cornetes, las posibles neoformaciones y los cuerpos extraos, y la presencia de puntos sangrantes y la fragilidad del tejido al tacto. La rinoscopia posterior, permite la evaluacin de la rinofaringe, y de las coanas. SENOS PARANASALES. Su exploracin se reserva para aquellos pacientes que presenten cuadros sugestivos de sinusitis, la cual se puede generar secundaria a procesos de diferente etiologa que conlleven bien sea a obstruccin del osteum, a alteracin a nivel de las cilias, a sobreproduccin o a cambio a nivel de la viscosidad de las secreciones. Dentro de estos procesos, se encuentran: cuerpos extraos, rinitis, as como los tumores y pseudotumores (plipos). Se manifiesta por sntomas como rinorrea purulenta, tos crnica, escurrimiento posterior, cefalea cambiante y signos como dolor a la palpacin de los senos paranasales y la transiluminacin positiva. Los senos frontales se examinan por palpacin, para detectar dolor relacionado con inflamacin. Los senos maxilares se evalan presionando con la punta de los dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz. Si se evidencia dolor a la palpacin de los senos, se puede realizar la transiluminacin para detectar que estn ocupados por lquidos o masas BOCA Y FARINGE. Labios: se debe evaluar movilidad, simetra, cambios en las caractersticas de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad), aumento de volumen, cambios de coloracin, si existen "boqueras" (queilitis o estomatitis), fisuras, o lesiones pigmentadas las cuales pueden asociarse a Dientes: Existe una gran variabilidad en el tiempo de erupcin dentario, siendo la edad ms frecuente de inicio a los 6 meses, continuando su aparicin con una secuencia y cronologa regular. Piezas dentarias que faltan y el estado de las presentes. Lengua: Al realizar la inspeccin de la lengua se deber evaluar la existencia de variaciones del aspecto, como lengua geogrfica donde se presentan zonas depapiladas en la superficie, pero en forma irregular, son comunes en casos de atopia. Se pueden encontrar alteraciones como macroglosia, hipotiroidismo congnito; glositis, se aprecia roja y depapilada. Adems, se pueden

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encontrar lceras, aftas, o leucoplaquias. En la parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Paladar: debe ser examinado el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofarngeo, en la cual, la vula se desva hacia el lado sano. Se deben evaluar las caractersticas de la vula. Laringe: se evala la garganta, el paciente tiene que tener la boca abierta sin sacar la lengua, se ilumina la cavidad oral con una linterna; luego se le dice que diga "aaa", de sta manera, deja ver el paladar duro, las amgdalas, el paladar blando, e incluso la vula. Es importante mencionar que las estructuras reflejas estn invertidas y veremos lo anterior en lo posterior y viceversa, conservndose la relacin de derecha a izquierda; ah se pueden observar las valculas y los repliegues, epiglotis viendo su forma, tamao, simetra, coloracin, etc. Amgdalas: Es importante observar el tamao, el color, la presencia de lceras, la secrecin purulenta o las membranas. La presencia de amigdalitis, debe incluir su diagnstico diferencial con amigdalitis aguda vrica, o la aguda bacteriana, hay aumento de volumen y exudados, y el paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, halitosis, adenopatas submandibulares y cefalea. GLNDULAS SALIVALES. Se debe palpar el piso de la boca y la cara interna de las mejillas, realizar una palpacin externa simultnea para determinar mejor la presencia de alteraciones en la consistencia de las glndulas sublingual, submandibular o partida. Determinar la existencia de litiasis salival, la cual puede llegar a obstruir el conducto principal, generar dolor y aumento de volumen. CUELLO. A la inspeccin se deber orientar a la bsqueda de cambios en la forma del cuello, (adenopatas, bocio, lipomas, quistes o tumores). Presencia de alteraciones genticas A nivel de la piel, evaluar signos vasculares, congestin venosa, cicatrices quirrgicas, y presencia de fstulas. Se debe examinar la posicin y movilidad de la cabeza en busca de espasmos musculares, posicin de opisttonos, como en ttanos. A la palpacin se debe buscar la presencia de adenopatas en forma sistemtica y se recomienda seguir un orden; Si las adenopatas son pequeas, mviles y no se ubican en nivel cuatro del cuello, generalmente se asocian a procesos benignos, pero si son grandes, duras, profundas y estn ubicadas en nivel cuatro del cuello, son patolgicas y ameritan estudios complementarios. A la auscultacin, a nivel del cuello se puede evidenciar un soplo inocente y soplos patolgicos como en el caso de aneurismas carotideos. TIROIDES La palpacin de la glndula tiroides se realiza abordndolo desde la parte posterior, con los pulgares firmes debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la regin tiroidea en la cara anterior del cuello. Es til ubicar la posicin del cartlago cricoides. En esta posicin se indica al paciente que degluta mientras se intenta delimitar los lbulos tiroideos. Finalmente se palpa la trquea, evaluando su movilidad en sentido lateral, ubicacin en la lnea media descartando desplazamientos.

Bibliografa.
1. SEMIOLOGA EN OTORRINOLARINGOLOGA. Echandia, Carlos Armando y Daza, Paola. 1, Colombia : s.n., 2010, Vol. 13. S38-S48. 2. Lpez Lizarraga, Eduardo. Interrogatorio y exploracin clnica otorrinolaringologica. [aut. libro] Eduardo Lpez Lizarraga. Eduardo Lpez Lizarraga. Guadalajara : Universidad Autonoma de Guadalajara , 1998. 3. Mix, Harold. Semiologa Otorrinolaringologica. Chile : Universidad Andres Bello, 2012.

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