DEFINISI Kwashiorkor merupakan sindroma klinis akibat dari defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup.

Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut. Bentuk malnutrisi yang paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini berada di daerah industri belum berkembang. Kwashiorkor berarti anak tersingkirkan , yaitu anak yang tidak lagi mengisap, dapat menjadi jelas pada masa bayi awal samapi sekitar usia ! tahun, biasanya sesudah menyapih dari "#$. %alaupun penambahan tinggi dan berat dipercepat dengan pengobatan, ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat anak yang secara tetap bergi&i baik. ETIOLOGI 'tiologi dari kwashiorkor adalah (. Kekurangan intake protein ). *angguan penyerapan protein pada diare kronik +. Kehilangan protein secara berlebihan seperti pada proteinuria dan infeksi kronik ,. *angguan sintesis protein seperti pada penyakit hati kronis. -enyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. .aktor yang dapat menyebabkan hal tersebut antara lain/ (. -ola makan -rotein 0asam amino1 adalah &at yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. 2eskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua makanan mengandung protein 3 asam amino yang memadai. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari "#$ yang diberikan ibunya, namun

bagi yang tidak memperoleh "#$ protein dari sumber-sumber lain 0susu, telur, keju, tahu dll1 sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan "#$ ke makanan pengganti "#$. ). .aktor sosial 4idup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. +. .aktor ekonomi Kemiskinan keluarga 3 penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. ,. .aktor infeksi dan penyakit lain 5elah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara 2'- dan infeksi. $nfeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gi&i. Dan sebaliknya 2'-, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. #eperti gejala malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya yang dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria 0nefrosis1, infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis protein akibat penyakit hati yang kronis. PATOFISIOLOGI 2alnutrisi 'nergi -rotein 02'-1 adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gi&i 0"K*1, dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian 2'- akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta

rendahnya pengetahuan di bidang gi&i. 2alnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti di atas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan3meningkatnya kehilangan nutrisi. 2akanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbonhidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik 0infeksi1 maka kebutuhan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, Dengan demikian pada 2'- dapat terjadi/ gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesis en&im. PATOLOGI -ada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. #elama diet mengandung cukup K4, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. 2akin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. -erlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati.

MANIFESTASI KLINIS 5anda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan malnutrisi energi protein kwashiorkor, antara lain/ (. %ujud 6mum #ecara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. 2uka penderita ada tanda moon face dari akibat terjadinya edema. -enampilan anak kwashiorkor seperti anak gemuk 0sugar baby1. ). 7etardasi -ertumbuhan *ejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. #elain berat badan, tinggi badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat. +. -erubahan 2ental Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. -ada stadium lanjut bisa menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif. -erubahan mental bisa menjadi tanda anak mengalami dehidrasi. *i&i buruk dapat mempengaruhi perkembangan mental anak. 5erdapat dua hipotesis yang menjelaskan hal tersebut/ karakteristik perilaku anak yang gi&inya kurang menyebabkan penurunan interaksi dengan lingkungannya dan keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan outcome perkembangan yang buruk, hipotesis lain mengatakan bahwa keadaan gi&i buruk mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional pada otak. ,. 'dema -ada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat. 'demanya bersifat pitting. 'dema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia, gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi "D4. *ambar (. 'dema pada kwashiokor

!. Kelainan 7ambut -erubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya 0texture1, maupun warnanya. #angat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. -ada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. #ering bulu mata menjadi panjang. 7ambut yang mudah dicabut di daerah temporal 0 Signo de la bandera1 terjadi karena kurangnya protein menyebabkan degenerasi pada rambut dan kutikula rambut yang rusak. 7ambut terdiri dari keratin 0senyawa protein1 sehingga kurangnya protein akan menyebabkan kelainan pada rambut. %arna rambut yang merah 0seperti jagung1 dapat diakibatkan karena kekurangan vitamin ", 8, '. *ambar ). Kelainan rambut pada kwashiorkor

9. Kelainan Kulit Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar. #ering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit karena habisnya cadangan energi maupun protein. -ada sebagian besar penderita dtemukan perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. 5erutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa poplitea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. -erubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. -ada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi. Kurangnya nicotinamide dan tryptophan menyebabkan gampang terjadi radang pada kulit. :. Kelainan *igi dan 5ulang -ada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan hambatan pertumbuhan. #ering juga ditemukan caries pada gigi penderita. ;. Kelainan 4ati

-ada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang hampir semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. #ering juga ditemukan tanda fibrosis, nekrosis, dan infiltrasi sel mononukleus. -erlemakan hati terjadi akibat defisiensi faktor lipotropik. <. Kelainan Darah dan #umsum 5ulang "nemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai penyakit lain, terutama infestasi parasit 0ankilostomiasis, amoebiasis1 maka dapat dijumpai anemia berat. "nemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk pembentukan darah seperti .erum, vitamin B kompleks 0B(), folat, B91. Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. "kibatnya terjadi defek umunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen. (=. Kelainan -ankreas dan Kelenjar >ain Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan usus halus terjadi perlemakan. -ada pankreas terjadi atrofi sel asinus menurunkan produksi en&im pankreas terutama lipase. ((. Kelainan ?antung Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan hipokalemi dan hipomagnesemia. (). Kelainan *astrointestinal *ejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. "noreksia kadangkadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar penderita. 4al ini terjadi karena + masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. $ntoleransi laktosa disebabkan defisiensi laktase. 2alabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu, konjugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus. -ada anak dengan gi&i buruk dapat terjadi defisiensi en&im disakaridase. sehingga

(+. "trofi @tot 2assa otot berkurang karena kurangnya protein. -rotein juga dibakar untuk dijadikan kalori demi penyelamatan hidup. (,. Kelainan *injal 2alnutrisi energi protein dapat mengakibatkan terjadi atrofi glomerulus sehingga *.7 menurun. DIAGNOSIS Anamnesis Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang, anak kurus, atau berat badannya kurang. #elain itu ada keluhan anak kurang3tidak mau makan, sering menderita sakit yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua kaki, kadang sampai seluruh tubuh. -emeriksaan .isik (. -erubahan mental sampai apatis ). "nemia +. -erubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut 3 rontok ,. *angguan sistem gastrointestinal !. -embesaran hati 9. -erubahan kulit 0dermatosis1 :. "trofi otot ;. 'dema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh Marasmus: Marasmik-kwashiorkor/ terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara bersamaan. *ejala klinis marasmus antara lain/ -enampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus. -erubahan mental, cengeng. Kulit kering, dingin dan mengendor, keriput. >emak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang. @tot

atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas. Kadang-kadang terdapat bradikardi. 5ekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya. 4asil pemeriksaan pada anak dengan 2'-/ (. Kondisi $ ?ika ditemukan/ a. 7enjatan 0Shock1 b. >etargis c. 2untah dan atau diare atau dehidrasi ). Kondisi $$ ?ika ditemukan/ a. >etargis b. 2untah dan atau diare atau dehidrasi +. Kondisi $$$ ?ika ditemukan/ muntah dan atau diare atau dehidrasi ,. Kondisi $A ?ika ditemukan letargis !. Kondisi A ?ika tidak ditemukan/ a. 7enjatan 0Shock1 b. >etargis c. 2untah3diare3dehidrasi Penyakit enyerta yan! serin! "itemui a"a MEP: (. *angguan mata ). *angguan kulit +. Diare persisten ,. "nemia berat !. -arasit3cacing

9. 5uberkulosis :. 2alaria ;. 4$A DIAGNOSIS #ANDING "danya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor perlu dibedakan dengan/ (. 5rauma ). #indroma nefrotik +. -ayah jantung kongestif ,. -ellagra infantil PEME$IKSAAN PEN%N&ANG -emeriksaan penunjang yang diperlukan/ (. -emeriksaan laboratorium/ kadar gula darah, darah tepi lengkap, feses lengkap, elektrolit serum, protein serum 0albumin, globulin1, feritin. -ada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sumsum tulang di samping karena asupan &at besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. #elain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun ,. ). -emeriksaan radiologi 0dada, "- dan lateral1 juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru. +. 5es mantouB ,. 'K* KOMPLIKASI "nak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. 5inggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti

secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan 0bayi dan anak-anak1 dapat menurunkan $C secara permanen. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan dari kwashiorkor adalah/ (. Defisiensi &at besi ). 4iperpigmentasi kulit +. 'dema anasarka ,. $munitas menurun sehingga mudah infeksi !. Diare karena terjadi atrofi epitel usus 9. 4ipoglikemia, hipomagnesemia Refeeding syndrome adalah salah satu komplikasi metabolik dari dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat yang ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, dan hipomagnesemia. 4al ini terjadi sebagai akibat perubahan sumber energi utama metabolisme tubuh, dari lemak pada saat kelaparan menjadi karbonhidrat yang diberikan sebagai bagian dari dukungan nutrisi, sehingga terjadi peningkatan kadar insulin serta perpindahan elektrolit yang diperlukan untuk metabolism intraseluler. #ecara klinis pasien dapat mengalami disritmia, gagal jantung, gagal napas akut, koma paralisis, nefropati, dan disfungsi hati. @leh sebab itu dalam pemberian dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat perlu diberikan secara bertahap.

PENGO#ATAN Me"ikamentosa (. -engobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 7ehidrasi secara oral dengan 7esomal, secara parenteral hanya pada dehidrasi berat atau syok ). "tasi3cegah hipoglikemi

*D" D != mg3dl != ml D(=E bolus $A evaluasi tiap ) jam beri makanan tiap ) jam +. "tasi gangguan elektrolit Beri cairan rendah Fa 0resomal1 2akanan rendah garam ,. "tasi3cegah dehidrasi -enilaian dehidrasi denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, air mata. 8airan resomal peroral ! ml3kgbb !. "tasi3cegah hipotermi #uhu D +9G hangatkan, berikan makanan tiap ) jam 9. "ntibiotika sebagai pengobatan pencegahan infeksi/ a. Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama ! hari b. Bila infeksi nyata/ "mpisilin $A selama ) hari, dilanjutkan dengan oral sampai : hari, ditambah dengan gentamisin $2 selama : hari :. 2ulai pemberian makanan .ase awal faali hemostasis kurang jadi harus hati-hati -emberian porsi kecil, sering, rendah laktosa oral nasogastrik Kalori ;=-(== kalHKgbb3 hari, cairan (+= ml3hari ;. "tasi penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman a. Bila ada ulkus di mata diberikan/ i. 5etes mata chloramphenicol atau salep mata tetracycline, setiap )-+ jam selama :-(= hari ii. 5eteskan tetes mata atropin, ( tetes + kali sehari selama +-! hari iii. 5utup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali b. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya hipo3hiperpigmentasi, deskwamasi 0kulit mengelupas1, lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh 8andida. 5atalaksana/ i. Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan Kmn@ 0kalium-permanganat1 (E selama (= menit ii. Beri salep atau krim 0In dengan minyak katsor1 iii. 6sahakan agar daerah perineum tetap kering iv. 6mumnya terdapat defisiensi seng 0In1/ beri preparat In peroral c. -arasit3cacing Beri 2ebenda&ole (== mg oral, ) kali sehari selama + hari, atau preparat antelmintik. d. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas3rendah lactosa. #ering kerusakan mukosa usus dan *iardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri/ 2etronida&ole :,! mg3kgBB setiap ; jam selama : hari. e. 5uberkulosis -ada setiap kasus gi&i buruk, lakukan tes tuberkulin3mantouB 0seringkali alergi1 dan 7o-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin 5B, diobati sesuai pedoman pengobatan 5B. <. Aitamin " 0dosis sesuai usia, yaitu D9 bulan / !=.=== #$, 9-() bulan / (==.=== #$, J( tahun / )==.=== #$1 pada awal perawatan dan hari ke-(! atau sebelum pulang (=. 2ultivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama ! mg, selanjutnya ( mg per hari.

((. 5indakan kegawatan a. #yok 0renjatan1 #yok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai K'- berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. #yok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak akan membaik dengan cepat. 4ati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. -edoman pemberian cairan/ Berikan larutan deBtrosa !E / Fa8l =.<E 0(/(1 atau larutan ringer dengan kadar deBtrosa !E sebanyak (! ml3KgBB dalam satu jam pertama. 'valuasi setelah ( jam/ i. Bila ada perbaikan klinis 0kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan1 dan status hidrasi, maka syok disebabkan dehidrasi. 6langi pemberian cairan seperti di atas untuk ( jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian 7esomal3penggantil, per oral3nasogastrik, (= ml3kgBB3jam selama (= jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus 0:!3pengganti1. ii. Bila tidak ada perbaikan klinis maka anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak , ml3kgBB3jam dan berikan transfusi darah sebanyak (= ml3kgBB secara perlahan-lahan 0dalam + jam1. Kemudian mulailah pemberian formula 0.-:!3pengganti1. b. "nemia berat 5ranfusi darah diperlukan bila/ i. ii. 4b D , g3dl 4b ,-9 g3dl disertai distress pernafasan atau tanda gagal jantung

5ranfusi darah/ (. Berikan darah segar (= ml3kgBB dalam + jam Bila ada tanda gagal jantung, gunakan Kpacked red cellsL untuk transfusi dengan jumlah yang sama. ). Beri furosemid ( mg3kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. -erhatikan adanya reaksi tranfusi 0demam, gatal, 4b-uria, syok1. Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi 4b tetap D , g3dl atau antara ,-9 g3dl, jangan ulangi pemberian darah ,. (). Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain (+. 5indak lanjut di rumah Beri makanan sering energi dan protein padat

PEN'EGA(AN Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kulitas biologiknya baik. Karena kwashiorkor tidak hanya mengalami perjalanan serius dan sering mematikan tetapi sering menimbulkan pengaruh dikemudian hari yang permanen dan merusak pada anak yang sembuh dan keturuananya, petunjuk diet dan distribusi makanan yang cukup sangat segera dibutuhkan di daerah endemic. 6saha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gi&i. (. -emberian air susu ibu 0"#$1 sampai umur ) tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.

). Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergi&i pada umur 9 tahun ke atas. +. -encegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. ,. -emberian imunisasi. !. 2engikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. 9. -enyuluhan3pendidikan gi&i tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. :. -emantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gi&i, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.