Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 1
Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total ALTERACION DE CONCIENCIA. Coma Dr.Conrad Stephens K.
A la capacidad que los individuos poseemos de percibir el medio ambiente que nos rodea, los cambios que en l ocurren, al darnos cuenta de nuestra propia existencia y de las modificaciones en nosotros mismos, la llamamos conciencia.
La conciencia es un concepto un poco intuitivo y de lmites imprecisos puesto que un recin nacido o un nio pequeo es poco probable que pueda cumplir con la totalidad de esta definicin an estando consciente. Lo mismo puede decirse de un paciente psictico, que tendr una manera particular de percibir y reaccionar frente al medio y sin embargo estar afectado por una alteracin psquica y no de la conciencia. Tambin, personas normales, dependiendo de su personalidad, cultura y nivel educacional, o disposicin de nimo, percibirn hechos similares de forma diferente segn el momento y las circunstancias. Finalmente, una persona puede estar incapacitada de percibir una, o ms de una, modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera, ceguera, y sin embargo puede estar perfectamente consciente.
Probablemente la conciencia y la inteligencia sean dos cualidades muy interdependientes. Sin embargo a pesar de que una definicin precisa y operacional de la conciencia no nos sea an posible, s es posible, desde el punto de vista de la semiologa, reconocer ciertos atributos de ella, que nos permiten calificar y cuantificar sus alteraciones de modo de interpretar los fenmenos patolgicos implicados. La mayor parte de los conceptos y de la nomenclatura que aqu describiremos se la debemos al Dr. Camilo Arraigada, neurlogo, que por ms un par de dcadas en los aos 60, 70 y 80 del siglo XX, fuera Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Barros Luco-Trudeau de Santiago de Chile y a quien tenemos mucho afecto y una deuda de gratitud por todo cuanto ense a varias generaciones de alumnos de medicina y especialistas que hemos sido sus discpulos.
Individuo consciente.
Hay tres cualidades que nos permiten reconocer a un individuo como consciente. Estas son; la capacidad de estar vigil o despierto, el contenido psquico y la capacidad de respuesta a los estmulos del medio.
Vigil. El estar despierto es una condicin necesaria para que los estmulos sensoriales y sensitivos puedan llegar a ser percibidos conscientemente. Para que sea posible se requiere del normal funcionamiento de diversas estructuras del encfalo. En primer lugar el sistema reticular activante del tronco cerebral. Luego el hipotlamo, las reas basales y mediales de los lbulos frontales y los tlamos con sus interconexiones corticales especficas e inespecficas.
Diversos grupos celulares de la formacin reticular del tronco del encfalo proyectan sus axones hacia arriba en el encfalo, cada uno de ellos con conexiones y funciones particulares y usando neurotransmisores especficos. Interactan con el hipotlamo y el tlamo, as como la corteza cerebral lmbica, sensorial, motora y de asociacin.
El locus ceruleus (A6) localizado en la parte alta de la protuberancia, en las cercanas del piso del cuarto ventrculo y del ncleo mesenceflico del trigmino, contiene unas 10.000 neuronas a cada lado y emite numerosos axones cuyas terminaciones noradrenrgicas terminan en la parte lateral del hipotlamo, otras pasan hacia toda la corteza cerebral y especialmente lmbica. Pero tambin enva proyecciones hacia el tlamo, el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Incluso enva axones hacia la mdula espinal, donde terminan en la sustancia gris anterior y media. A pesar de su tamao discreto es de gran importacia en la activacin de todo el sistema nervioso central.
Proyecciones adrenrgicas y noradrenrgicas proceden de grupos celulares desde el bulbo. Son el ncleo ambiguo(A1 y C1), el ncleo del haz solitario y el ncleo motor dorsal de vago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotlamo y sustancia gris periacueductal mesenceflica.
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Clulas dopaminrgicas (A8-10) cuyos cuerpos celulares se ubican en la parte compacta la sustancia negra se proyectan al cuerpo estriado. Otras neuronas dopaminrgicas de la formacin reticular adyacentes del mesencfalo envan sus axones a la corteza frontal y temporal especialmente medial, basal y lmbica. Intervienen en los procesos relacionados, la memoria, el aprendizaje y con fijar la atencin.
Desde grupos celulares ubicados en el rafe del tronco enceflico; ncleos pontino, dorsal y mediano de la protuberancia (B5-10) se emiten axones cuyo neurotransmisor es serotonina hasta el tlamo, hipotlamo, formacin del hipocampo, ncleo caudado y toda la corteza cerebral.
La regin basal, posterior y medial del lbulo frontal (prosencfalo basal), en la llamada zona innominada que incluye al ncleo basal de Meynert (Ch4). De l y de algunas neuronas en su vecindad (Ch1-3) se originan proyecciones colinrgicas hacia toda la corteza cerebral y el ncleo amigdalino del temporal .
Por delante del locus ceruleus un grupo de clulas forma el ncleo lterodorsal del techo (Ch5). A nivel del colculo inferior y cerca del borde lateral del pednculo cerebeloso superior se encuentra el ncleo pednculopontino (Ch6). Ambos ncleos son tambin colinrgicos y envan proyecciones hacia el tlamo y hacia la formacin reticular del bulbo y la protuberancia. Parecen ser muy importantes en la regulacin de la alternancia vigilia sueo.
Finalmente, del ncleo tuberomamilar, en la zona pstero lateral del hipotlamo, salen numerosos axones de clulas histaminrgicas, las nicas del sistema nervioso central, que se proyectan hacia toda la corteza cerebral, el tronco enceflico y la mdula espinal.
El sistema reticular activante se forma por el conjunto de proyecciones monoaminrgicas y colinrgicas de los ncleos del tronco enceflico, del hipotlamo y de la regin frontobasal prosenceflica. Ejerce una accin activadora y reguladora en los ncleos de relevo especficos del tlamo, en las proyecciones inespecficas y tambin en los ncleos intralaminares y reticulares del mismo. Otro grupo de haces ascienden desde el tronco, y al pasar por el lado del hipotlamo les son sumadas fibras hipotalmicas y prosenceflicas basales. Se dirigen hacia toda la corteza cerebral a la que tambin mantienen en un tono de activacin que hace posible la percepcin consciente de diversos estmulos.
Contenido psquico. Las personas normalmente nos reconocemos una identidad. Tenemos un nombre, edad, profesin o actividad, relaciones familiares, y una biografa. Sabemos nuestra edad, fecha de nacimiento, acontecimientos personales, aniversarios, enfermedades. A todo ello le llamamos orientacin personal o autopsquica.
Tambin cada individuo tiene nocin del tiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, as como del lugar geogrfico en que se encuentra. Estos aspectos constituyen la orientacin tmporo espacial o alopsquica.
Un contenido psquico adecuado se expresa en una conducta apropiada al momento y las circunstancias.
Reactividad a estmulos. Normalmente los seres humanos somos capaces de responder a estmulos sensoriales y somatosensitivos de una intensidad similar.
Digamos entonces que estar consciente es la condicin normal de una persona despierta, que en este estado es receptiva a estmulos y que su conducta y lenguaje manifiestan un nivel de percepcin de s mismo y del entorno similar al del examinador. Durante el da hay fluctuaciones desde un alerta intenso, a momentos de profunda concentracin, con estrechamiento de nuestro campo de atencin, a momentos de ligera general inatencin, somnolencia y finalmente sueo, del cual despertamos con estmulos ms intensos, o luego de algunas horas de descanso.
La corteza cerebral tiene zonas de actividades especficas sensoriales y motoras primarias y secundarias, reas de asociacin especficas, de asociacin multimodales, y zonas lmbicas, todas ellas interrelacionadas por vas de asociacin intracorticales, transcorticales y comisurales. El tlamo tiene conexiones recprocas especficas e inespecficas con todas ellas. Tal
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total como describimos anteriormente la formacin reticular, el hipotlamo y el prosencfalo basal se interrelacionan intensamente con el sistema tlamo cortical y tambin directamente con todo el cortex. Todas estas estructuras funcionan transaccionalmente transfiriendo y elaborando informacin. Cada parte del sistema cumple una funcin especfica, pero tambin contribuye a la actividad global del sistema que es principalmente "impulsado" por la formacin reticular activante, que es el conjunto de los ncleos reticulares desde el nivel trigeminal hacia arriba. Ese nivel de actividad de conjunto es el que permite permanecer despierto, receptivo y el aporte especfico de cada parte y la suma de las partes al conjunto hacen posible la planificacin y produccin de respuestas motoras complejas, la memoria, la emocin, la imaginacin, el pensamiento.
Precisin de algunos trminos. Antes de entrar en la clasificacin y descripcin de los cuadros clnicos de alteracin de conciencia se hace necesario explicar y precisar algunos trminos que usaremos con frecuencia.
Estmulo nociceptivo; se llama as a los estmulos que si son aplicados con la intensidad necesaria y durante el tiempo suficiente pueden causar dao, o noxa. Normalmente en un individuo consciente estos estmulos provocan sensacin de dolor. La respuesta a un estmulo nociceptivo frecuentemente antecede a la sensacin de dolor y frecuentemente veremos respuestas a estmulos nociceptivos aunque el paciente no est en condiciones de sentir dolor.
Estmulo nociceptivo superficial; es un estmulo nociceptivo que en un individuo consciente provoca la sensacin de dolor rpido, sensacin ligada a nociceptores de la piel conectados a fibras sensitivas Ad, que por el nervio raqudeo correspondiente conducen impulsos hasta el asta posterior de la mdula espinal, de donde son conducidos hacia el tlamo y cortex somatosensitivo por el haz espinotalmico lateral. Este dolor es breve y desaparece poco despus de cesado el estmulo. Es bien localizado el sitio del estmulo y las caractersticas del objeto causante. Es la sensacin evocada por un pinchazo de alfiler, un pellizco o la traccin de un pelo.
Estmulo nociceptivo profundo; en este caso el estmulo provoca la sensacin de dolor lento, que es intenso, aparece con latencia y persiste un tiempo ms largo una vez terminado el estmulo. Estos nociceptores estn localizados ms profundamente en los tejidos, se relacionan con fibras de tipo C, que conducen los impulsos a la mdula espinal y de all ascienden a niveles superiores por, adems del haz espinotalmico lateral, por los haces espinoreticular, espinohipotalmico, espinomesenceflico y cevicotalmico. Es provocado por presin o traccin intensa de los tejidos, fracturas, quemaduras, heridas profundas, etc.
Hay diversos estmulos nociceptivos profundos usados en clnica para explorar la reactividad de un enfermo. Nosotros usamos y recomendamos la maniobra de Foix, que consiste en presionar hacia adentro con el pulpejo del dedo ndice el espacio entre la rama de la mandbula y las mastoides, un poco por debajo del conducto auditivo externo. Se puede aplicar uni o bilateralmente. Causa intenso dolor en una persona consciente. Es un estmulo potente y tiene la ventaja de no causar dao, a pesar de repetirse varias veces.
Reflejos vestbulo-oculomotores; desplazamiento de los ojos en sentido contrario a los giros pasivos de la cabeza y que son consecuencia de la estimulacin de los receptores de aceleracin angular del sistema vestibular. Al girar la cabeza se desplaza el lquido endolinftico de los canales semicirculares, especialmente de los horizontales, se deforma la cpula de la cresta ampular, son desviados los cilios, se modifica la actividad de los ncleos vestibulares, en este caso especialmente del superior y del medial. Por sus conexiones con los nervios oculomotores VI y, a travs del fascculo longitudinal medial (FLM) con los IV y III, a su vez es modificada la posicin de los ojos. Este reflejo es muy importante para evaluar la condicin funcional del tronco del encfalo pues se integra en estructuras que estn desde el nivel de la transicin bulbo protuberancial hasta la parte alta del mesencfalo.
Reflejo: respuesta a un estmulo que, en circunstancias similares, es constante en los todos individuos de la misma especie. La respuesta es adems de intensidad y duracin proporcional a la
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total intensidad del estmulo. Hay diversos reflejos: monosinpticos, polisinpticos, de integracin segmentaria, multisegementaria, con o sin influencia suprasegmentaria, etc.
Reaccin; respuesta a un estmulo, pero que tiene un nivel de elaboracin ms complejo que un reflejo. Por eso no es una respuesta constante, sino que presenta variaciones entre individuos, o en el mismo individuo, en diferentes momentos o circunstancias. La respuesta es ms compleja que un reflejo y muchas veces incluye en ella reflejos. Un ejemplo puede ayudar a comprender la diferencia; si hacemos repentina e inesperadamente un estmulo nociceptivo intenso en la mano a una persona, la retirar bruscamente y mover el cuerpo alejndose del estmulo. Har un gesto de dolor y probablemente increpar al causante del sufrimiento con algunas palabras de ms o menos calibre. Segn se trate de un varn o una dama, segn la condicin cultural y las circunstancias rodeando el evento, habr variaciones de esta reaccin. Sin embargo el reflejo de retirada de la mano, involucrado en esta reaccin, es involuntario, no variar y ser constante, as como la reaccin local de inflamacin y la respuesta de estrs (taquicardia, aumento de la presin arterial, y de la respiracin, etc.)
Nomenclatura de los niveles de alteracin de conciencia Obnubilacin.
Es el grado ms leve de alteracin de conciencia. Se caracteriza por lentificacin psicomotora. El paciente se mueve lento, tiene la mirada poco atenta. Habla lento, se demora en contestar. Responde correctamente, est orientado auto y alopsquicamente, pero sus capacidades mentales estn disminuidas, falla en clculos sencillos y la memoria de fijacin (u operacional) demuestra fallas. Los recuerdos anteriores, ya fijados, no estn alterados.
Confusin. Lo caracterstico de esta condicin es la desorientacin y la conducta inapropiada. La persona no reconoce estar enfermo, no sabe de fecha o de lugar. Pierde el pudor, a veces no controla sus esfnteres. Muchas veces est agitado. Se altera el sueo, no duerme en la noche, dormita a ratos durante el da. Frecuentemente se dice de esta condicin que ms que una alteracin cuantitativa de la conciencia es una alteracin cualitativa.
En algunos casos la confusin se acompaa de hipoactividad y lentitud de movimientos. Decimos que el paciente se encuentra confuso y obnubilado. En otras el enfermo est muy somnoliento, su reactividad y grado de vigilia intensamente disminuda. Hay que hablarle fuerte, mantenerlo despierto para que responda, lo que hace con breves palabras que claramente demuestran su desvinculacin con el medio. Decimos que est confuso y con severa somnolencia.
A veces un paciente confuso es difcil de evaluar. Generalmente es trado porque ha tenido alteraciones en su conducta. A veces se comporta agresivo y el personal mdico tiende a pensar que se trata de un individuo de personalidad anormal o un enfermo mental. Hay que estar atento a esta circunstancia e interrogar a la familia y conocidos que le acompaen. Si claramente se trata de una persona que normalmente es tranquila y de conducta normal, que en forma brusca o relativamente rpida, presenta un desajuste en su conducta y lenguaje, es bien probable que estemos en la fase inicial de una enfermedad cerebral, o de alguna enfermedad sistmica con repercusin en el sistema nervioso central, que generalmente resultan ser graves y requieren de un pronto diagnstico y tratamiento.
Un caso muy particular lo constituye el estado crepuscular que puede aparecer tanto en pacientes con lesin orgnica del sistema nervioso central, como en casos estrictamente psicopatolgicos. Su diferenciacin etiolgica no es siempre fcil. Se trata de un estado mental en que la conciencia est estrechada. Existe una focalizacin de la atencin y una polarizacin afectiva. Todo su afn est volcado en un solo propsito, se aisla del resto, est vigil pero solamente presta atencin a lo ms cercano y solo si interfiere con lo que est haciendo. El otro elemento semiolgico importante de este estado es la amnesia. El paciente no recuerda nada del tiempo que ha vivido en esta condicin, o a lo ms algunos fragmentos de ese perodo.
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A veces este trastorno es muy sutil. El paciente se comporta bastante normal, solo se le nota un tanto porfiado; no acepta modificar su conducta y tiende a repetir acciones una y otra vez, especialmente ir al bao una y otra vez, o solicitar nuevamente la comida que acaba de comer. Lo hemos observado especialmente en casos de traumatismos encfalo craneales graves, que luego de estar un perodo con severa alteracin de conciencia, en su fase de recuperacin presentan esta condicin por un tiempo. Ha ocurrido que cuando ha vuelto a control un paciente atendido por m por muchos das, del que personalmente me desped, y que al momento del alta se vea aparentemente recuperado del todo, me dice; -Ah! Ud. es Dr. Stephens. Me han hablado tanto de Ud. por fin lo conozco-. En ese instante uno se da cuenta que al tiempo del alta an no estaba del todo consciente.
Sopor. Cuando el funcionamiento del encfalo se altera de tal modo que los mecanismos de alerta son insuficientes y existen solo vestigios del estado de alerta, decimos que el paciente est en sopor. En esta condicin el paciente ya no tiene actividad psquica. Solo es capas de reaccionar a algunos estmulos y dependiendo del tipo de estmulos a los que reaccione es el nivel de sopor en que lo clasificaremos.
Sopor superficial; es cuando todava hay reactividad a estmulos sensoriales. El paciente generalmente est inmvil, o se mueve en forma muy incoordinada, hay que contenerlo para que no caiga de la cama. Generalmente tiene los ojos cerrados. Al llamarlo con voz fuerte abre brevemente los ojos, a veces fija la mirada, obedece una orden simple como levantar un brazo o sacar la lengua. Ocasionalment e es capaz de decir su nombre o contestar con una palabra. Parpadea ante una luz intensa. En cuanto deja de ser estimulado cierra los ojos y cae en un aparente sueo.
Sopor mediano; ya no tiene ninguna reaccin a estmulos sensoriales. Solo reacciona a estmulos nociceptivos superficiales y tctiles. Al pincharlo retira o se soba o hace un gesto de desagrado, pero brevemente. A veces localiza bien el estmulo, otras vagamente.
Sopor profundo; no hay reaccin a estmulos sensoriales ni nociceptivos superficiales. Solamente cuando se aplica un estmulo nociceptivo profundo, como la maniobra de Foix, el paciente apura su respiracin, a veces abre un poco los ojos, hace un gesto de desagrado y trata de retirar el estmulo, o a lo ms mueve una o ms extremidades en forma ms o menos coordinada segn la severidad de su condicin. En cuanto cesa el estmulo, o muy poco despus, queda nuevamente inmvil.
Coma. Es el grado mximo de degradacin de la conciencia. No hay ninguna reaccin motora ni esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar actividad refleja o movimientos anormales.
Es entonces esa la diferencia entre el sopor y el coma. En este ltimo estado ya no hay respuestas a estmulos que podamos calificar como reacciones, solamente reflejos. De acuerdo a los niveles funcionales de integracin de los reflejos que observemos ser el nivel del coma en que se encuentre el paciente.
Coma bulbar; solo es posible detectar reflejos de integracin bulbar. En esta condicin el paciente est completamente inmvi l. No hay respuesta motora de ningn tipo. Las extremidades estn atnicas, flcidas. No hay movimientos oculares al girar la cabeza ni con la estimulacin calrica del odo. Las pupilas estn dilatadas o en posicin intermedia pero sin ninguna reaccin a la luz. Tampoco hay reflejo corneal. La respiracin es irregular, con ritmo y amplitud variables (respiracin atxica).
Al hacer un estmulo nociceptivo profundo muchas veces se acelera la frecuencia cardaca y respiratoria pues el estmulo nociceptivo hace llegar seales a la formacin reticular bulbar y de ella son transmitidos a los centros neurovegetativos del bulbo, cerrando un circuito reflejo de integracin bulbar.
La atona intensa y la absoluta ausencia de respuestas motoras espinales es debida a que
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total estando funcional la formacin reticular del bulbo, especialmente el ncleo giganto celular en la porcin dorso rostral de este segmento, queda liberada la influencia intensamente inhibitoria que este ncleo ejerce sobre los centros segmentarios somatomotores de la mdula espinal. Accin que ejerce justamente a travs del haz retculo espinal bulbar y sus terminaciones en la capa VII de Rexed y algunas directamente en la IX.
La respiracin es mantenida por que la actividad cclica del centro respiratorio persiste y los mecanismos de los reflejos respiratorios de trmino de inspiracin y expiracin continan en accin. Sin embargo es atxica pues los centros de control superiores que influyen en la respiracin ya no funcionan.
Si la condicin del paciente se deteriora an ms, el paciente dejar de respirar. Actualmente es posible mantener con funciones vitales bsicas a una persona aunque se detenga la respiracin, gracias al uso de ventiladores mecnicos. Es posible sostener la actividad cardiaca, la presin sangunea y la perfusin adecuada de los tejidos con el apoyo de frmacos. Es frecuente en estos casos, que al desaparecer la accin inhibidora del ncleo giganto celular, se haga evidente actividad espinal. Aparecen reflejos plantares anormalmente hiperflexores, o respuesta de Babinski y triple flexin de las extremidades inferiores. A veces son interpretados como signos de mejora, pero desgraciadamente no lo son, indican justamente la desaparicin de la influencia del bulbo sobre la mdula espinal que ahora funciona autnoma.
Coma protuberancial; en este caso los ncleos oral y caudal de la formacin reticular de la protuberancia, al estar indemnes, mediante el haz retculo espinal protuberancial y sus terminaciones en las capas VIII y VII de Rexed, ejercen una accin exitadora intensa sobre los ncleos somatomotores segmentarios de la mdula espinal. Accin exitadora que supera a la inhibitoria ejercida por el ncleo giganto celular del bulbo y que afecta especialmente a los grupos musculares antigravitatorios y extensores de las extremidades. El paciente ya no est hipotnico y flcido, sino que al ser estimulado presenta un patrn postural muy caracterstico; la rigidez de descerebracin. En esta postura se activan los msculos antigravitatorios (para evitar la cada), cosa que es ms obvia en los animales cuadrpedos, pero que en el hombre presenta un patrn menos claro debido a la presencia de atavismos motores de nuestros antepasados en la evolucin, superpuestos a nuestra postura de bipedestacin.
La postura de descerebracin en el hombre es con el tronco, cabeza y extremidades extendidas. Los brazos adems de extendidos tienen rotacin interna (pronacin) y se encuentran pegados al cuerpo (aduccin). Las manos y los dedos estn flectados y con el pulgar incluido (entre los dedos y la palma de la mano). Las piernas y pies juntos y rgidamente extendidos, frecuentemente con signo de Babinski espontneo.
Esta postura a veces se observa espontneamente, pero generalmente el paciente est quieto y al hacer un estmulo, como la maniobra de Foix, aparece esta "sinergia" de descerebracin. Persiste unos segundos despus de cesado el estmulo y el paciente se va progresivamente relajando hasta quedar como estaba previamente.
Como en este nivel es frecuente que las conexiones vestibulares con el ncleo del motor ocular externo estn preservadas, al girar la cabeza se observan movimientos de abduccin de uno o ambos ojos. Del izquierdo al girar hacia la derecha y viceversa.
El reflejo corneal muchas veces est presente uni o bilateralmente, dado que la va aferente va nervio trigmino y la eferente va nervio facial, se encuentran en este nivel. Tambin es frecuente que al reflejo corneal lo acompae una sinergia anormal. El llamado reflejo crneo pterigoideo. Pero que no es un reflejo sino una respuesta anormal. Al estimular la crnea adems de cerrar los prpados, ms intensamente el lado estimulado, se desplaza lateralmente la mandbula hacia el lado contrario al contraerse los msculos pteriogoideos ipsilaterales.
Las pupilas estn arreactivas, generalmente dilatadas, a veces de tamao intermedio. La respiracin es variable, a veces regular, otras atxica, pero hay ocasiones en que se puede ver un patrn respiratorio muy particular conocido
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total como apneusis. El paciente inspira en forma mxima y mantiene esa inspiracin varios segundos. Exala, pasan unos segundos y vuelve a hacer otra inspiracin profunda y sostenida.
Coma mesenceflico; debido a que en este nivel del tronco cerebral son integrados los reflejos pupilares, podemos encontrar respuestas a la luz uni o bilateral. Tambin sern evidentes reflejos oculomotores que impliquen indemnidad de la conexin de los ncleos vestibulares con los ncleos de los nervios IV y III por el fascculo longitudinal medial. Esta conexin podr estar completamente indemne, en cuyo caso los movimientos oculares sern normales, o con indemnidad parcial, caso en el cual los movimientos de los ojos se comportarn de acuerdo al tipo de compromiso de esa conexin. Nuevamente la influencia de la formacin reticular sobre la mdula espinal provoca sinergias de descerebracin, o la aparicin espontnea en ocasiones de rigidez de descerebracin. Ocasionalmente pueden darse movimientos de giro de la cabeza y el tronco, que son consecuencia de la liberacin de patrones posturales de integracin en la formacin reticular mesenceflica.
El ritmo respiratorio puede ser bastante normal, pero frecuentemente se observa una respiracin amplia y frecuente; hiperpnea centrgena.
Coma dienceflico; los pacientes en esta situacin presentan evidencia de funcionamiento de reflejos en todos los niveles del tronco cerebral y lo caracterstico es la postura o
las sinergias de "decorticacin" que se caracterizan porque los antebrazos estn flectados, pronados y adosados firmemente al tronco. Las manos se encuentran flectadas y con los pulgares incluidos. Las piernas extendidas al igual que en la postura de descerebracin.
Finalmente es necesario recalcar que al paciente se le clasifica de acuerdo a su mejor rendimiento. Es frecuente que un paciente al ser hecha la maniobra de Foix pueda tener sinergias de descerebracin en un lado del cuerpo y en el otro hacer un gesto de dolor y llevar la mano hacia el sitio del estmulo. En este caso el paciente no est en coma, sino en sopor profundo. No puede tener un lado en coma y el otro en sopor, pues el individuo es uno solo. Tambin puede ser que tenga sinergias de decorticacin en un lado y de descerebracin en el otro. En cuyo caso est en coma dienceflico.
Tambin es necesario resaltar que la presencia de sinergias de descerebracin no necesariamente implican que el paciente est en coma. Se requiere una evaluacin prolija del paciente para llegar a una conclusin correcta. Hay casos de lesin circunscrita del tronco cerebral en que el paciente puede tener sinergias de descerebracin y sin embargo los mecanismos de la conciencia estar conservados y el paciente puede ver y escuchar, aunque no se puede expresar y por eso la apariencia de severa alteracin de conciencia (ver ms adelante el sndrome de enclaustramiento)
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Presentamos a continuacin un cuadro resumen de clasificacin de los sndromes de alteracin de conciencia.
Escala de Glasgow. El ao 1972 fue publicado un artculo en el que se estableca la utilidad prctica de usar una escala numrica para catalogar de forma simple y rpida el nivel de conciencia de un paciente. Ha dado muy buen resultado y por eso se ha difundido ampliamente su uso. Tal como su nombre indica se comenz a usar en Glasgow, Escocia, para uniformar la clasificacin de pacientes que eran trasladados de uno a otro hospital.
Se observa cada unos de los aspectos incluidos en esta tabla y se le asigna el nmero que corresponde. Luego se suman y as se obtiene el puntaje.
Respuest a verbal nula 1 obedece rdenes 6 localiza dolor 5 flexin normal 4 flexin anormal 3 extensin anormal 2
Respuest a motora nula 1 TOTAL
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Una explicacin de los fenmenos patognicos del compromiso de conciencia Para que una persona pueda estar consciente se precisa del normal funcionamiento de las diversas estructuras nerviosas ya anteriormente mencionadas: formacin reticular, hipotlamo, prosencfalo fronto basal, tlamos y corteza cerebral. Debe estar funcional cada una de ellas, pero tambin las relaciones entre ellas. El conjunto del encfalo debe tener un mnimo de actividad global para hacer posible la conciencia. Si sumramos la actividad de cada neurona del sistema la actividad global permanecera bastante constante, con leves oscilaciones, lo que no quiere decir que cada neurona est constantemente activa, sino todo lo contrario, en un instante dado algunas estn activas y otras en reposo. Si en algn momento todas se sincronizan y se activan simultneamente, el funcionamiento del sistema se perturba de tal modo que el paciente presenta inconciencia y convulsin generalizada.
El nivel de actividad del sistema es bastante estable, incluso durante el sueo, condicin en la que hay ms un cambio cualitativo que cuantitativo.
Veamos qu ocurre en algunas situaciones patolgicas. Si un paciente sufre una severa y extensa lesin en la parte alta del tronco cerebral que afecte gravemente a la formacin reticular, el sistema reticular, activador principal de todo este aparato, cesar en su actividad y se producir un gran deterioro de la conciencia. El paciente quedar en coma. Ms o menos tiempo dependiendo de la causa y la reversibilidad del problema.
En el grfico 1 se muestra el nivel terico de actividad del sistema. En a en condiciones normales y en b en una lesin en la parte alta del tronco cerebral.
Grfico 1; nivel global de actividad del sistema en condiciones normales y en una lesin del tronco cerebral alto.
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total En el caso de una lesin aguda y extensa del tlamo de un lado, la actividad del sistema caer nuevamente pero mucho menos, ya que prcticamente ser suprimida la actividad de un hemisferio cerebral, pero el otro continuar. Luego
de algn tiempo la parte remanente del sistema se va adaptando y la actividad vuelve a un nivel que permite recobrar el conocimiento, aunque el paciente presentar las deficiencias neurolgicas de acuerdo a la lesin que ha sufrido. Grfico 2 a.
En cambio en una lesin cortical circunscrita, de poca extensin, la actividad global casi no se afectar o lo har muy poco, por lo que lo ms probable es que no se produzca alteracin de la conciencia, solamente se manifestarn los signos neurolgicos anormales propios de la zona daada.
La repercusin que un proceso patolgico en el encfalo tenga sobre la conciencia depende adems de su localizacin y extensin, del perfil temporal de instalacin y evolucin. Mientras ms agudo y rpido, tanto ms afectar a la conciencia. Cuanto ms gradual y lento, los mecanismos de adaptacin harn que afecte menos al nivel de conciencia.
Estado vegetativo; si la lesin que ha sufrido un paciente en el sistema nervioso es muy grave y contina empeorando, la alteracin de conciencia progresar hacia el coma y luego la muerte. Pero si se trata de una condicin no letal, pero muy grave, una vez que el paciente ha permanecido en coma, se ir progresivamente recuperando hasta recobrar el conocimiento en un plazo de tiempo variable. Sin embargo si la lesin
es muy extensa y afecta en forma importante a los componentes del sistema de la conciencia, el paciente no podr recuperar el conocimiento. Pero no persistir en coma, sino en un estado que llamamos estado vegetativo. No es coma pues la alteracin ya no es funcional, es estructural. Tampoco se puede considerar una alteracin de la conciencia sino un estado ms o menos permanente en que el paciente est con la mejor condicin de conciencia que le es posible con los remanentes de sistema nervioso que le ha quedado.
Adems de esta diferencia casi conceptual, hay diferencias clnicas. La observacin prolongada del enfermo permite reconocer ciclos de vigilia y sueo, adems de esbozos de reactividad que no es posible en el coma, como percepcin de alguna emotividad al escuchar una voz familiar o msica, lo que no es posible en el coma. Tambin hay diferencias electroencefalogrficas y de potenciales evocados entre el coma y el estado vegetativo. La transicin entre el coma y el estado vegetativo se produce generalmente entre las 4 y 8 semanas siguientes de iniciado el coma. Algunos llaman estado vegetativo persistente a este cuadro.
Grfico 2; nivel de actividad global del sistema en una lesin talmica y en una lesin cortical circunscrita.
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Otros fenmenos relacionados. Deterioro psicoorgnico; si una enfermedad altera la corteza cerebral en forma difusa y progresiva, no se producir, como es esperable, alteracin de conciencia, sino que se asiste a un menoscabo gradual de las funciones cerebrales superiores. Se lentifica el pensar, la capacidad de juicio y la inteligencia disminuyen notoriamente, la memoria de fijacin se altera, la orientacin espacial y temporal, la adecuacin social as como las habilidades adquiridas van desapareciendo progresivamente, incluso el caminar y estar de pies (astasiabasia). Finalmente desaparecen el control de esfnteres, el lenguaje. Varias enfermedades pueden causar este sndrome, siendo los ms frecuentes la enfermedad de Alzheimer y la encefalopata ateroesclertica.
Psicosndrome orgnico agudo; en el caso de una enfermedad aguda o subaguda que afecte difusamente a los hemisferios cerebrales, se produce un cuadro de alteracin de conciencia en el que predomina una severa confusin y agitacin. La confusin es tan severa que los estmulos auditivos y visuales son percibidos alteradamente y la persona acta como si estuviera viviendo en un lugar y circunstancias diferentes a las actuales. Habla con personas que no estn, o acta como si estuviera en su lugar de trabajo. Puede ver deformadas las cosas, o ver objetos que no estn presentes (pseudopercepciones, alucinaciones). Se dice que el paciente est delirante, o con un sndrome delirioso. Diversas enfermedades pueden causar esta afeccin, pero en nuestro medio, la ms frecuente es el sndrome de privacin alcohlica.
Somnolencia; es la tendencia anormal de un paciente con compromiso de conciencia, o bajo efectos de frmacos depresores del sistema nervioso, a permanecer con los ojos cerrados, estado en el que se aprecia tambin un notorio aumento de los umbrales de reaccin a los estmulos. Esta somnolencia no es sueo normal, sino que corresponde a una disminucin de la capacidad de alerta. La somnolencia es el fenmeno predominante en el sopor.
Hipersomnia; es en cambio, la tendencia anormal a caer en sueo. La persona que lo padece al ser llamado se despierta, se "conecta" con el medio ambiente, responde normalmente y mientras est despierto su reactividad es normal. Pero muy pronto vuelve a dormirse. Esta alteracin orienta a una enfermedad que afecte a los mecanismos de regulacin de la vigilia y el sueo, generalmente en el hipotlamo o las proximidades del tercer ventrculo.
Sndrome de enclaustramiento; cuando un paciente sufre una lesin del puente y parte del tegmento de la protuberancia pueden quedar indemnes el sistema reticular activante hacia arriba y preservados los centros vitales del bulbo, hacia abajo, pero interrumpidos completamente los tractos sensitivos ascendentes y los motores descendentes. En estas condiciones, el paciente inmvil e insensible, puede dar equivocadamente al examinador la percepcin de que se trata de un paciente inconsciente, sin embargo puede ver y escuchar. La visin no se afecta pues la va ptica completa est muy sobre este nivel. La va auditiva tiene muchas conexiones alternativas a este nivel, varias cursan por la periferia del tegmento y generalmente no quedan interrumpidas.
Estos pacientes frecuentemente tienen las pupilas intensamente miticas, puesto que el centro vsceromotor parasimptico, mesenceflico, est indemne, en cambio estn alteradas las conexiones que desde el hipotlamo descienden hacia el asta intermedio lateral de los segmentos medulares dorsales, que son vsceromotores simpticos. De este modo el tono parasimptico predomina sin contrapeso y las pupilas se contraen completamente.
Generalmente se logra establecer un cdigo de comunicacin con el paciente que permite establecer que est consciente. Se le pide que conteste preguntas indicando si o no, cerrando los ojos una o dos veces en uno u otro caso. El electroencefalograma presenta un patrn normal y no alterado como se espera en un enfermo con grave alteracin de conciencia.
Mutismo aquintico; se trata de una condicin infrecuente pero relevante. El paciente est vigil pero inmvil. Se mantiene despierto, a veces fija y sigue con la mirada a un objeto, pero no contesta, no obedece rdenes. Tampoco reacciona con estmulos nociceptivos incluso intensos. Ocasionalmente se mueve espontneamente.
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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total Puede a veces agitarse y en ese caso se mueve de tal modo que se demuestra la preservacin de sus sistemas motores. Tampoco presentan los signos piramidales que son casi constantes en los casos de estado vegetativo.
Se debe a una lesin frontobasal medial bilateral. Estn afectadas la corteza frontal rinenceflica, parte anterior del cngulo, hipotlamo anterior y la comisura blanca anterior. Es bien probable que las proyecciones colinrgicas originadas del ncleo de Meynert y reas vecinas, as como las relaciones recprocas de esta zona con los ncleos amigdaloides y el sistema lmbico, alteren de tal modo la motivacin, que todas las acciones voluntarias y la propositividad queden frenadas en grado extremo y aunque estn preservadas las estructuras motoras, sensoriales, del lenguaje, etc. no se ponen en marcha.