BAB I PENDAHULUAN

Letak lintang merupakan keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap sumbu panjang tubuh ibu. Letak lintang merupakan keadaan beresiko bagi bayi dan ibu. Letak lintang dapat meningkatkan resiko tali pusat menumbung antara 7-14%. Angka bayi lahir mati lebih tinggi dua sampai tiga kali untuk letak lintang.1 Pada letak lintang tejadi pada satu dari 332 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital 1Di Parkland Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara lain: RSU dr. Pringgadi Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-0,6%.3,7 Insiden pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10 kali lebih besar dari nullipara. 1 Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan letak lintang sekitar 0,3%. Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda menggunakan USG. 1 Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.

BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat Masuk RS : Ny. R : 42 thn : Islam : Ibu rumah tangga : Krajan RT 02 RW 04, Tanjung Mekar, Kab. Karawang : 13 Januari 2014

IDENTITAS SUAMI Nama Usia Pekerjaan Agama II. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan di ruang VK, tanggal 13 Januari 2014 pukul 22.25 WIB Keluhan Utama G5P3A1 Rujukan bidan dengan letak lintang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) G5P3A1 mengaku hamil 8 bulan datang dengan keluhan keluar air-air sejak 3 jam SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan lahir berwarna bening, berbau amis, disertai lendir bercampur darah. Air keluar tiba-tiba saat pasien bangun dari tempat tidur untuk kekamar mandi. Pasien juga mengeluh adanya mules-mules yang hilang timbul sejak 3 jam SMRS. Mules bertambah kuat. Pasien masih merasakan gerakan janin. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Karawang. a. Riwayat Haid HPHT Taksiran Partus : 02-06-2013 : 09-03-2014
2

: Tn. J : 32 tahun : Buruh : Islam

Usia Kehamilan Menarche Siklus Haid Lama Haid Banyaknya Dismenore Riwayat Perkawinan Status Usia saat Menikah

: 31-32 minggu : 12 thn : teratur (antara 28-30 hari) : 7 hari : 2-3 pembalut per hari : (-)

: Menikah 2x : I :18 tahunsuami meninggal II : 40 tahun sampai saat ini

Lama Perkawinan

: I : 20 tahun II : 2 tahun

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang lalu I. 25 tahun, perempuan, lahir spontan di bidan 3500gr II. 20 tahun, laki-laki, lahir spontan di bidan 3000gr III. 13 tahun, perempuan, lahir spontan di bidan 3500gr IV. Keguguran saat usia kehamilan 2 bulan V. Hamil ini c. Riwayat Keluarga Berencana KB : (selama 3bulan) d. Riwayat Antenatal dan Imunisasi Pasien memeriksakan kehamilannya teratur 1x tiap bulan ke bidan di posyandu, pasien sudah mendapatkan imunisasi TT 2x (saat usia kehamilan 4 bulan dan 6 bulan) Pernah USG 4x saat usia kehamilannya 1 bulan, 4bulan, 5 bulan, 7 bulan di puskesmas. dikatakan bayi dalam kondisi baik, letak lintang. Riwayat Penyakit Dahulu Darah tinggi (-), kencing manis (-),jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-). Riwayat Penyakit keluarga Darah tinggi (-), kencing manis (-),jantung (-), asma (-), alergi (-), maag (-). Riwayat Kebiasaan Merokok (-), minum alkohol (-), jamu-jamuan (-), menggunakan narkoba atau obatobatan (-). III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 13 Januari 2014
3

menggunakan suntik KB per 1bulan sekali

a. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata Mulut Leher : 130/80 : 84x/menit : 36,2oC : 20x/menit : normocepali, deformitas (-) : CA-/-, SI-/: karies (-), mukosa intak : kelenjar getah benih tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar. Thorax Mammae /Cor Pulmo Abdomen Ektremitas atas Ektremitas bawah b. Status Obstetri Abdomen Inspeksi Palpasi : buncit simetris : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (+). Leopold I papan Leopold II melenting Kiri melenting : teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak : Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras seperti : BJ I-II reruler, murmur(-), gallop (-) : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+) : akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/: Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola, retraksi puting : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Leopold III Leopold IV

: teraba satu bagian- bagian kecil : sulit dinilai

4

His DJJ Auskultasi Pemeriksaan Dalam

: 3x / 10 menit, durasi 35 detik : 143 dpm : bising usus (+) normal

I : v/v tenang,tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-) Io : portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-) Vt : portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), teraba bagian kecil janin PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi 13 Januari 2014 Hb Ht Leukosit Trombosit HBsAg Gol. darah/ rhesus Masa perdarahan Masa pembekuan GDS : 12,7 : 15,07% : 286.000 :365.000 : nonreaktif : B/ + : 2 menit : 10 menit : 83 mg/dl

USG tanggal 13 Januari 2014: BPD HC AFI : 87,6 mm : 313 mm : 113,4cm Janin Letak Lintang Dorsosuperior, Kepala di kanan. Hamil 35 minggu. FL AC : 57,6 mm : 306,8 mm TBJ : 2228gram

Hasil CTG Interpretasi CTG - Baseline : 140

- Variabilitas : 2-10 - Akselerasi - Deselerasi -His ::; 2x /10

Kesan: suspicious

RESUME

Wanita, 42 tahun, G5P4A1 hamil 32 minggu, dengan HPHT : 02-06-2013, Taksiran Partus : 09-03-2014. Mengaku hamil 8 bulan, datang dirujuk oleh bidan dengan keluhan keluar air-air sejak 3 jam SMRS. Air-air yang dirasakan keluar dari jalan lahir berwarna bening, berbau amis, disertai lendir bercampur darah. Air keluar tibatiba saat pasien bangun dari tempat tidur untuk kekamar mandi. Pasien juga mengeluh adanya mules-mules yang hilang timbul sejak 3 jam SMRS. Mules bertambah kuat. Pasien masih merasakan gerakan janin. Pasien langsung berobat ke bidan terdekat dan dikatakan oleh bidan ketuban pasien sudah pecah. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Karawang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: o Tanda vital : TD: 130/80mmHg, N: 84x/menit, P: 20x/menit, S: 36,2oC o Status generalis o Status obstetrik: Paplasi : supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (-). Leopold I seperti papan Leopold II melenting
6

: dalam batas normal

: TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras

: Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan

Kiri melenting

: teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak

Leopold III Leopold IV His DJJ Auskultasi Pemeriksaan Dalam

: teraba satu bagian- bagian kecil : sulit dinilai : 3x / 10 menit, durasi 35 detik : 143 dpm : bising usus (+) normal

I : v/v tenang,tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-) Io : portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-) Vt : portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), teraba bagian kecil janin

Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil dalam batas normal, hasil USG Janin Letak Lintang Dorsosuperior, Kepala di kanan. Hamil 35 minggu. Hasil CTG suspicious.

IV. DIAGNOSIS KERJA G5P3A0 hamil 32 minggu, Janin Letak Lintang Dorsosuperior, kepala di kanan, PK I aktif.

V. PENATALAKSANAAN - Rencana diagnose : menegakkan diagnose, hemodinamika ibu- janin stabil o Observasi tanda vital, HIS, DJJ perjam o Observasi tanda-tanda tanda-tanda gawat janin

Rencana terminasi kehamilan : SC cito

LAPORAN OPERASI Bayi lahir tanggal 14/1 2014 jam 01.20 wib , perempuan, tunggal, lahir hidup 1845 gram, 40 cm. Nama ahli bedah : dr Priska/ dr David Sp OG Asisten : Waskin + Sopi Ahli anestesi : dr. Ucu , Sp An. Penata anestesi : kiki Kelas III No rekam medis : 526395 Ny. R 42 tahun Jenis anestesi: Spinal Diagnosis pre operasi : G5 P3 A1 hamil 32 minggu, janin letak lintang, kepala di kanan, PK I aktif. Diagnosis Post operasi : P4 A1 post SC + MOW a/I letak lintang Tindakan operasi : SCTPP + Tubektomy pomeroy, Cito Jaringan yang di insisi : SBU Tanggal operasi : 14/1/2014 ; jam mulai operasi : 01.10 ; selesai operasi jam : 02.10 Lama operasi : 60 menit

 Pasien terlentang dengan anestesi spinal Asepsis dan antisepsis area operasi Insisi mediana Ketika peritoneum dibuka, tampak uterus gravid Insisi SBU semilunar ditembus tumpul, dilebarkan tajam Air ketuban jernih, jumlah cukup Terdapat kesulitan dalam menarik kaki, insisi diperluas dengan T insisi. Posisi lintang dorsoanterior, kepala di kanan Dengan menarik kaki, lahir bayi perempuan, 1845 gr, 40 cm, A/S 5/7 Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap Insisi T di jahit interrupted dengan chromic nomer 1 Insisi SBU dijahit dengan safil No 1 Perdarahan dirawat Dilakukan tubektomi pomery Dipastikan alat dan kassa lengkap, Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
FOLLOW UP Tanggal 14/1/2014 jam 01.10-02.10 Berlangsung SCTPP +TC Insisi T inverted, lahir bayi perempuan, 1845gr, PB : 40 cm, AS: 2/5 Instruksi Post operasi : 1. Observasi, TTV, kontraksi, perdarahan/ 15 menit 2 jam pertama 2. Cek DPL post op : transfuse jika HB < 7 3. Mobilisasi bertahap
9

4. GV hari ke 3 5. Fc 1x 24 jam 6. Ceftriaxone 1x2 grm 7. Profenid 3x 1 supp 8. Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12 jam selama 24 jam 9. Rawat ruangan Jam 06.00 S : punggung sakit, nyeri luka operasi (+). sakit kepala dan

mual,disangkal. BAK (+) dengan DC, BAB (-), ASI belum keluar. O : T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C, P.20x/menit St. Generalis : ASI -/-, retraksi papilla mammae -/St. Obstetri : TFU sulit dinilai, kontraksi sulit dinilai Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra + Luka operasi tertutup verbant, rembesan Lab : Hb : 12,3 %; Leukosit : 23.390

A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4 jam yl a/i janin letak lintang P: Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12 jam selama 24 jam ceftriaxone 1x 2gr iv Profenid 3x 1 supp GV hari ke 3 Mobilisasi bertahap Cek DPL post op : transfuse jika HB < 7 FC 1x 24 jam

Tgl 15/1/2014 S : Nyeri luka operasi, ASI sedikit, darah dari kemaluan, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan. O : T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C, P.20x/menit St. Generalis : ASI +/+, retraksi papilla mammae -/St. Obstetri : TFU sulit dinilai, kontraksi sulit dinilai Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra + Luka operasi tertutup verbant, rembesan A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4 jam yl a/i janin letak lintang, NH 1

Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12 jam selama 24 jam GV hari ke 3 Mobilisasi bertahap Diet TKTP

Tgl 16/1/2014 S : Nyeri luka operasi berkurang, BAB (-), BAB (-), ASI banyak, darah dari kemaluan berkurang O : T.120/80, N.80x.menit, S.36.5C, P.20x/menit St. Generalis : ASI+/+, retraksi papilla mammae -/St. Obstetri : TFU sulit dinilai, kontraksi sulit dinilai Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra + Luka operasi tertutup verbant, rembesan

P : ceftriaxone 1x 2gr iv Profenid supp 3 x 1

10

A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4 jam yl a/i janin letak lintang, NH 2 P : ceftriaxone 1x 2gr iv cefadroxil 2x500 mg Profenid supp 3 x 1 asam mefenamat 3x500 mg

Oksitosin 20 IU / 500 ccc RL / 12 jam selama 24 jam stop GV hari ke 3 Mobilisasi bertahap Diet TKTP

Tgl 17/1/2014 S : Nyeri luka operasi berkurang, ASI banyak, darah dari kemaluan berkurang, BAB (-), BAK (-). O: T.120/60, N.88x.menit, S.36.7C, P.20x/menit St. Generalis : ASI +/+, retraksi papilla mammae -/St. Obstetri : TFU sulit dinilai, kontraksi sulit dinilai Iu/v : tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra + VI. PROGNOSIS Ibu : dubia Ad bonam

Luka operasi: hiperemis -, serum -, darah -, pus -. A : P4 A1 post SCTPP +MOW 4 jam yl a/i janin letak lintang, NH 3

P : asam mefenamat 3x500 mg Cefadroxil 2x500 mg SF 1x1 Boleh pulang

Janin : dubia Ad bonam

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Letak lintang terjadi apabila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan.1 Letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak di salah satu fossa iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.1,9

Gambar 1.1 Letak Lintang

12

KLASIFIKASI9 A. Menurut letak kepala terbagi atas: Lli I: kepala di kiri Lli II: kepala di kanan

B. Menurut posisi punggung terbagi atas: a. Dorso anterior (di depan) b. Dorso posterior (di belakang) c. Dorso superior (di atas) d. Dorso inferior (di bawah)

PREVALENSI Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5%-2%. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan: Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung 1,9%. Greenhill melaporkan 0,3%.7 Terjadi pada 0.3% primipara dan 10% multipara, biasanya pada para 3 ataupun lebih. 3,6 ETIOLOGI Penyebab utama letak lintang adalah: 1,3,9 1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas tinggi 2. Janin prematur 3. Plasenta previa 4. Bentuk uterus abnormal (contoh: uterus arkuatus) 5. Mioma uteri 6. Cairan amnion berlebih 7. Panggul sempit 8. Kehamilan ganda Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan posisinya oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa. 1,3 Letak lintang atau letak oblik kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal longitudinal. 1
13

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak lintang atau pun presentasi kepala, letak sungsang.2,4 Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak selain memanjang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam memanjang dengan presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam letak lintang. 5,8

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan

dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging ). konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk fisik belum jelas, menentukan letak plasenta,

menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak 6

DIAGNOSIS Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hinga sedikit diatas umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala terasa pada salah satu fossa iliaka yang lain. Pada saat yang sama posisi punggung mudah diketahui. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. 1,4,7 Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk.
1,9

Bila dilatasi
14

bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva. 1,3,9

Gambar 1.2 Leopold Letak Lintang

MEKANISME PERSALINAN Kelahiran bayi spontan normal yang sudah berkembang sempurna jelas tidak mungkin terjadi pada letak lintang persisten. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. 1,4,5 Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul. Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat, akan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata. Keadaan ini disebut letak lintang kasep. meninggal. 3 Pita otot tebal yang membentuk cincin retraksi patologis yang terjadi tepat di segmen bawah uterus yang sangat tipis. Tenaga yang dihasilkan selama kontraksi uterus mengarah secara sentripetal pada atau diatas cincin tersebut. Keadaan ini akan mengakibatkan segmen bawah uterus yang sangat tipis tersebut meregang lebih lanjut sehingga dapat mengalami ruptur di bawah cincin retraksi (P.R.R = cincin retraksi patologis). 1
15
1,3,8,9

Jika tidak cepat ditangani

dengan benar, uterus akhirnya akan mengalami ruptur dan baik ibu maupun bayi dapat

Gambar 1.3 Letak Lintang Kasep dengan Cincin Retraksi Patologis

Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800 g), dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan, dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpore). 1,2,3,6,9

Gambar 1.4 Letak Lintang Kasep dengan Lengan Menumbung

Gambar 1.5 Conduplicatio Corpore

16

Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang atau versio spontanea yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh. Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang persalinan dapat berlangsung spontan. 7 Jalan lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio korpore) atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Terdapat 2 variasi pada evolutio spontanea3,8,9 : 1. Mekanisme dari Douglas: Terjadi laterofleksi ke bawah dan paha tulang pinggang bagian atas, bahu masuk ke dalam rongga panggul maka setelah bahu lahir, lahirlah sisi toraks, perut, bokong, dan akhirnya kepala 2. Mekanisme dari Denman: Bahu tertahan pada simfisis dan denga fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Disini terjadi laterofleksi ke atas dan pada tulang pinggang bagian bawah maka setelah bahu lahir, lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.

Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

Gambar 1.6 Cara Denman

Gambar 1.7 Cara Douglas

17

PENATALAKSANAAN Dalam Kehamilan 9 Pada saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan knee chest position sampai usia kehamilan > 36 minggu. Setelah itu, jika masih dalam letak lintang maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi. Dalam Persalinan 8,9 Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Setelah proses persalinan berjalan baik, percobaan untuk mengubah posisi menjadi letak longitudinal dengan manipulasi abdomen tidak mungkin berhasil. Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba bila tidak ada komplikasi obstetrik lain yang merupakan indikasi dilakukannya seksio sesarea. Dalam suatu penelitian, Phelan dan rekan (1986), merekomendasikan upaya tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan berusia 39 minggu karena tingginya (83%) frekuensi perubahan spontan menjadi letak longitudinal. Jika selama awal persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi abdomen hingga masuk ke panggul, posisi kepala tersebut harus dipertahankan dalam panggul selama beberapa kontraksi berikutnya untuk mencoba memfiksasi kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan ini gagal, tindakan seksio sesarea harus segera dilakukan. 10 Sectio sesaria merupakan metode pilihan untuk melahirkan bayi pada letak lintang dengan dua pengecualian yaitu pada fetus yang imatur kurang dari 500 gram dan pada fetus maserasi diatas 1050 gram keduanya dapat dilahirkan pervaginam. Kenyataannya pada presentasi bahu dengan kematian fetus dan korioamnionitis sectio sesaria merupakan tindakan yang dianjurkan. Dengan insisi transversal yang rendah cukup adekuat untuk letak lintang, dengan syarat mengetahui pasti mengenai posisi kepala janin dan ekstremitas. Ketika insisi uterus sudah dilakukan, operator harus dapat menemukan kepala dan segera menarik ke arah rongga panggul. Jika hal ini tidak memungkinkan, operator dapat menarik bagian kaki dan melahirkan bayi dalam presentasi Breech. Terkadang sulit untuk melahirkan bayi dengan letak lintang melalui insisi transversal rendah, khususnya jika bagian punggung janin diatas rongga panggul sehingga dilakukan insisi T untuk melahirkan bayi. 1,4,10 Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah uterus, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi, yang terjebak dalam
18

korpus uteri diatas garis insisi. Karena itu, insisi vertikal umumnya lebih disukai. Bila pada letak lintang kasep baik multi ataupun primi persalinan harus diakhiri dengan SC bila janin hidup dan embriotomi bila janin mati. 1,3,4,6,9 Versi Luar3 Versi adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik. Klasifikasi: a. Berdasarkan arah pemutaran Versi sepalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepala Versi podalik: merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokong b. Berdasarkan cara pemutaran Versi luar (external version) proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar kavum uteri Indikasi: letak bokong, letak lintang, letak kepala Syarat : - Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tidak ada kontraindikasi) - Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage) - Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan daoat dirasakan dari luar dengan baik - Selaput ketuban utuh - Pada parturien yang sudah inpartu: dilatasi serviks kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh - Pada ibu yang belum inpartu: pada primigravida usia kehamilan 34-36 minggu ; pada multi gravida usia kehamilan lebih dari 38 minggu. Kontra Indikasi: - Perdarahan antepartum pada plasenta previa atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan - Hipertensi pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut - Cacat uterus jaringan parut akibat sectio sesaria atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri - Kehamilan kembar

19

Primi tua nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas ; insufisiensi plasenta atau gawat janin Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar: - Paritas - Presentasi janin - Jumlah air ketuban Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar: - Bagian terendah janin sudah engage - Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala) - Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi - Hidramnion - Tali pusat pendek - Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech) Teknik: 1. Versi luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter 2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk: - Memastikan jenis presentasi - Jumlah cairan amnion - Kelainan kongenital - Lokasi plasenta - Ada atau tidaknya lilitan tali pusat 3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin 4. Pasang iv line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkan (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio sesaria) 5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih 6. Berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik atau salbutamol 0.5 mg i.v pelan pelan selama 5 menit Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul - Ibu berbaring terlenjang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut - Perut ibu diberi bedak atau jelly - Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap ke arah kaki ibu - Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap ke bagian kepala Tahap eksenterasi: membawa bagian terendah ke fossa illiaca - Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh. Tahap rotasi: memutar janin ke kutub yang dikehendaki 20

Pada waktu akan melakukan rotasi penolong menghadap ke arah muka ibu - Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotas sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki Tahap fiksasi: mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita) Kriteria versi luar dianggap gagal - Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran - Terjad gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin - Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi - Terasa hambatan yang kuat saat versi Komplikasi versi luar: - Solutio plasenta - Ruptura uteri - Emboli air ketuban - Hemorrhagia fetomaternal - Isoimunisasi - Persalinan preterm - Gawat janin dan IUFD Versi internal (internal version): manuver berupa versi podalik pada kala II melalui manipulasi intrauterin (biasanya diikuti dengan tindakan ekstraksi kaki sehingga lazim disebut tindakan versi ekstraksi). Manuver ini sangat berbahaya dan hanya dilakukan pada gemelli anak kedua yang ukuran tubuhnya tidak terlalu besar. Versi bipolar (Braxton Hicks version)

Gambar 1.8 Versi luar

21

Gambar 1.9 Versi Dalam

Gambar 1.10 Versi Braxton Hicks

22

Bagan I : (a) Alur Tatalaksana Letak Lintang dalam Persalinan

LETAK LINTANG DALAM PERSALINAN

Belum kasep

Kasep

Selaput Ketuban (+)

Selaput Ketuban (-)

Janin Mati

Janin Mati

Pembukaan

SC

Embriotomi

SC

< 4 cm

> 4 cm

VL

Janin mati

Janin hidup

Tunggu lengkap

primi

multi

Embriotomi

Riwayat obstetri

baik

jelek

Tunggu lengkap

VE

SECTIO CESAREA

23

Bagan I : (b) Alur Tatalaksana Letak Lintang dalam Persalinan

CURIGA LETAK LINTANG

FAKTOR PREDISPOSISI

Grandemultipara Plasenta previa Distosia jaringan lunak Fundus uteri lebih rendah dari usia kehamilan Uterus pendek, lebar Disfungsi persalinan Umur kehamilan

Konfirmasi malpresentasi Tidak adanya bagian terbawah janin dalam panggul Kutub janin di fosa iliaka terpalpasi dan teridentifikasi adanya ekstremitas

Perkiraan umur kehamilan Periksa kesejahteraan janin

Janin hidup Aterm atau preterm pasti

Janin mati diketahui

Janin hidup Fungsi paru immatur

Pertimbangan versi luar

Upayakan menghentikan Persalinan prematur

Singkirkan adanya kontraindikasi Persyaratan pokok terpenuhi, USG Monitoring janin

Tokolitik gagal atau tidak bisa dikerjakan

Tokolitik berhasil

Follow up dengan seksama

Versi luar tak biasa Dikerjakan atau gagal

Versi luar berhasil

Pertimbangan kemungkinan dilakukan persalinan pervaginam

24 sectio pervaginam

PROGNOSIS Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk ibu maupun anak. Biarpun bisa lahir spontan anaknya akan lahir mati. Dalam keadaan tertentu, di RSHS bila umur kehamilan < 30 minggu dan atau berat anak < 1400 gram boleh dicoba persalinan pervaginam. Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan risiko maternal dan sangat menambah ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta terlambat. Selain itu, sering terjadi infeksi karena partus lama. Meski dengan penanganan sebaik mungkin, morbiditas tetap meningkat karena seringnya disertai plasenta previa, peningkatan kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, dan keharusan untuk melakukan tindakan operasi besar. Penyebab kematian bayi adalah prolapsus funikuli dan asfiksia karena kontraksi rahim terlalu kuat. Juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian. Prognosis bayi sangat bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih utuh, bahaya bagi anak dan ibu relatif kecil. Oleh karena itu kita harus berusaha supaya ketuban selama mungkin utuh, misalnya: 1. Melarang pasien mengejan 2. Pasien dengan anak yang melintang tidak dibenarkan berjalan-jalan 3. Tidak diberi obat augmentasi his 4. Pemeriksaan dalam dilakukan harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban bahkan di luar rumah sakit sedapat-dapatnya jangan dilakukan pemeriksaan dalam Setelah ketuban pecah, bahayanya bertambah karena: 1. 2. 3. 4. Dapat terjadi letak lintang kasip jika pembukaan sudah lengkap Anak dapat mengalami asfiksia karena gangguan sirkulasi uteroplasenta Tali pusat dapat menumbung Bahaya infeksi bertambah

25

KESIMPULAN Letak lintang merupakan keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus terhadap sumbu panjang tubuh ibu. A. Menurut letak kepala terbagi atas: Lli I: kepala di kiri Lli II: kepala di kanan

B. Menurut posisi punggung terbagi atas: Dorso anterior (di depan) Dorso posterior (di belakang) Dorso superior (di atas) Dorso inferior (di bawah)

Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala terasa pada salah satu fossa iliaka yang lain. Punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Pada pemeriksaan dalam, bagian dada bayi, jika dapat diraba, adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan dapat dibedakan. Menentukan presentasi bahu dan arah kepala Posisi aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi menghadap. Sectio sesaria merupakan metode pilihan untuk melahirkan bayi pada letak lintang . Dimulainya persalinan aktif pada wanita letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan knee chest position sampai usia kehamilan > 36 minggu. Setelah itu, jika masih dalam letak lintang maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi. Persalinan dengan presentasi bahu meningkatkan risiko maternal dan sangat menambah ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikasi kasus kasep terjadi karena ruptur uteri spontan atau traumatik akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta terlambat.

26

BAB IV ANALISIS KASUS

Analisis Kasus Diagnosis Pada kasus ini, jika dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak lintang, di mana keadaan janin terletak melintang dengan kepala disisi kanan abdomen ibu dan punggung di bagian superior dari ibu. Sesuai dengan teori yang ada bahwa diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan jika ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I Leopold II : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, keras seperti papan : Kanan : teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan melenting Kiri Leopold III Leopold IV : teraba bagian besar, bulat, keras, dan tidak melenting

: teraba satu bagian- bagian kecil : sulit dinilai

Denyut jantung janin (DJJ) pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus, 143 dpm Dalam hal ini, setelah pemeriksaan abdomen dilakukan ternyata hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan sesuai dengan teori yang ada. His pada pasien ditemukan 2x / 10 menit, durasi 35 detik sesuai dengan his yang seharusnya pada fase aktif kala I. Pemeriksaan dalam, pada isnpeksi vulva dan vagina tampak tenang, tampak lendir bercampur darah, perdarahan aktif (-), sedangkan pada Inspekulo didapatkan portio livid, licin, ostium terbuka, fl (-), flx (-), Valsava (-). Dengan vaginal toucher portio lunak, axial, t = 1cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), teraba bagian kecil janin. Ini menunjukkan bahwa pasien sudah dalam masa fase aktif kala I, dan inpartu. OS juga pernah melakukan USG saat sebelum ini dan hasilnya janin letak melintang.. Dari hasil pemeriksaan fisik dan evaluasi awal pada penderita ini didapatkan hal-hal sebagai berikut:

27

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Janin letak lintang dengan dorsosuperior Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (2228 gr) Tidak ada kelainan letak pada tali pusat Tidak ada riwayat seksio sesaria Penderita mempunyai riwayat obstetrik yang buruk His yang adekuat yaitu 2x/10 menit dengan durasi selama 35 detik Denyut jantung janin yang baik yaitu 143 x/menit (regular)

Walaupun dengan adanya tanda-tanda diatas penderita ini tetap tidak diusahakan lahir dengan cara pervaginam, karena dengan lahirnya pervaginam dapat menimbulkan risikorisiko pada ibu dan janinnya, maka dilakukan section secarea. Analisis Kasus Etiologi Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak lintang diantaranya ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan premature, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaankeadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala kedalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikian pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga merupakan juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Pada kasus ini, etiologi dari letak lintang tidak diketahui tetapi pasien memiliki factor predisposisi multiparitas, dengan kehamilan premature (32 minggu), dan riwayat abortus. Analisis Kasus Penatalaksanaan Pada kasus ini tidak ada indikasi pervaginam karena akan adanya hambatan pada pembukaan dan penurunan. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik (letak lintang kasep), janin akan meninggal. Bahu masuk ke dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-bagian tubuh lainnya. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi rupture uteri, sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan seringkali meninggal. Maka, pada pasien ini sebaiknya dilakukan secsio sesarea.
28

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F.G dkk. 2005. Letak Lintang dalam: Williams Obstetrics.edisi 22. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 2. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 2009. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta3.Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normaland problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 3. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Lintang, dalam Ilmu kebidanan,edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 4. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama,cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 5. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 6. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals

of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh 7. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta. 8. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar dasar Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta. 9. Sastrawinata, Sulaiman, 2012, Distosia dalam Persalinan dan Kelainan Letak dalam Obstetri Patologi, Bandung : EGC. 10. Arias, Fernando. 2008.Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd edition. Mosby Year Book.

29