PROTOCOLO

GOVERNO DO ESTADO DO ACRE SECRETRIA DE SADE DO ESTADO DO ACRE

Requerimento Individual Padronizado de Solicitao de Adicional de Insalubridade/Periculosidade.

1. Identificao do Servidor
Nome: Matricula Cargo/Funo:

2. Identificao da Unidade
Secretaria: ______________________________________________Sigla:_________________________________ Unidade de Trabalho: Endereo (Local de Trabalho) Fone:

3. Descrio do Ambiente de Trabalho

4. Descrio das Atividades Habitualmente Desenvolvidas

5. Materiais e Equipamentos Utilizados incluindo os Equipamentos de Proteo Individual.

6. Data de Incio de Exerccio no local ou Atividade:

Declaramos, sob as penas da Lei, que as informaes acima prestadas so verdadeiras.

Rio Branco - AC

Assinatura do Servidor

Assinatura da Chefia

(Preenchimento restrito ao responsvel RECURSOS HUMANOS SESACRE)

7. Anlise da solicitao em conformidade com a tabela de classificao de adicionais de insalubridade/periculosidade.

Procedida a verificao com base na Tabela de Locais e Atividades Insalubres ou Periculosas - Portaria 3.214/78 e critrios tcnicos estabelecidos pela Diviso de Promoo a Sade do Departamento de Sade do Servidor da Secretria de Sade do Estado do Acre, conclumos: Pelo Indeferimento do pedido.

Pela Concesso do Adicional de

, no Grau

Percentual de

%,

A partir de

Risco:

Rio Branco AC,

Assinatura e Carimbo do Responsvel do RH

8. Despacho Decisrio
Em face da verificao procedida pelo Responsvel do RH, com base na Tabela de Locais e Atividades Insalubres ou Periculosas:

Indefiro o Pedido.

Defiro o Adicional de Insalubridade no Grau (

) mnimo (

) mdio (

) mximo

Defiro o Adicional de Periculosidade Rio Branco AC, Autoridade Competente

9. Cadastramento e Publicao do Despacho Decisrio

Cadastrado em ____ ____ _____ Publicado no DOE em ____ ____ ____

Relatrio de n Carimbo / Assinatura

10. Encaminhamento ao Pronturio do Servidor

Rio Branco AC,

___________________________________ Carimbo e Assinatura Responsvel