POLA KERJASAMA BPJS KESEHATAN RUMAH SAKIT

DR. dr. Fachmi Idris, M.Kes

Direktur Utama

Disampaikan dalam Seminar Nasional XI PERSI dan Seminar Tahunan VII Patient Safety & Hospital Expo XXVI Jakarta, 6 November 2013

Agenda
1 2 3 4 SJSN dan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan Rujukan Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan Tantangan dan Harapan

I
SJSN DAN BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102 tahun 1952 Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

5 Program
Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian

9 Prinsip
Kegotong-royongan Nirlaba
Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib

Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

PT. Askes (Persero)

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Pekerja Penerima Upah

Bukan Pekerja

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014

PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK

Tahap Selanjutnya

Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

PT. Askes (Persero)

Iuran

PBI

Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer
Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi Klaim BPJS Branch Office

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Orang Tidak Mampu

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Kelas I dan II

Kelas I, II dan III

Kelas I, II dan III

Kelas III

Kelas III

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga; n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat Pemenuhan kebutuhan medik peserta Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan Sistem Pelayanan Kesehatan
(Health Care Delivery System)

BPJS
Penyempurnaan Pengembangan

Sistem Pembayaran
(Health Care Payment System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Pelayanan efektif dan efisien

II
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

PT. Askes (Persero)

Regulasi PerPres Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 35 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Faskes swasta yang memenuhi persyaratan Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama membuat perjanjian tertulis. Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 36 (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan) Kesehatan)

(credentialing)

SELEKSI Faskes

Pasal 42 (Kinerja Faskes Faskes) )

Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya

PENILAIAN KINERJA Faskes

(komponen utama recredentialing)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa: a. klinik utama; b. rumah sakit umum; dan c. rumah sakit khusus.
Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan kerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui perjanjian kerja sama. Perjanjian kerja sama dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. Perjanjian kerja sama berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan harus memenuhi persyaratan.
PT. Askes (Persero)

Persyaratan Faskes Rujukan Tk Lanjutan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sakit harus memiliki: 1. Surat Ijin Operasional; 2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit; 3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; 6. Sertifikat akreditasi; dan 7. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Ketentuan Peralihan Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatakan telah terakreditasi. Rumah sakit harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri diundangkan.
PT. Askes (Persero)

Komitmen Kesediaan Provider Sekunder & Tersier

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS 2. Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku (Clinical Pathway) 3. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indikasi medis diperlukan obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit)

4. Melaksanakan rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Primer 5. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS
PT. Askes (Persero)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS
Peserta Rujukan Elektronik
Validasi Pst Penerbitan SEP

BPJS Centrer

P-Care
Verifikasi Faskes Primer Hasil Verif Rekam Data

Validasi Pst
Tarik Data Hasil Verif

Pembayaran Klaim Keuangan Rumah Sakit

MANFAAT DUKUNGAN SIM BPJS

Peserta Kecepatan Dilayanani Kepuasan Meningkat Faskes Primer Kepastian Peserta Yg Dilayani Kemudahan Pencatatan &Pelaporan Rujukan Elektronik (Rayonisasi) Kecepatan Melayani Faskes Rujukan Kepastian Asal & Tujuan Rujukan Pasien Kecepatan Melayani Kecepatan Pengajuan & Pembayaran Klaim

PT. Askes (Persero)

III
PEMBAYARAN DI FASKES RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

PT. Askes (Persero)

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran BPJS Kesehatan

Cost

Penanganan subspesialistik

Tersier
Equity
Biaya sangat mahal

DRG/INA CBGS Penanganan spesialistik DRG/INA CBGS

Sekunder
Equity = tergantung income Biaya mahal

Primer
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

(Gatekeeper)

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)

Kapitasi Pay for Performance

Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBGs).

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

PT. Askes (Persero)

Perbandingan Tarif Askes vs BPJS Kesehatan untuk Faskes tingkat Lanjutan

Tarif Askes Permenkes 416/2011
Metode Dasar Pentarifan Kelebihan Retrospective Jenis Pelayanan Kewenangan Dokter Sangat Luas

BPJS Kesehatan INA-CBGs

Prospective Episode Pelayanan Efisiensi Biaya Pelkes Risiko pada Provider Administrasi Simple Biaya Pelkes lebih mudah diprediksi

Kekurangan

Potensi Moral Hazard Resiko pada Purchaser Administrasi kompleks Biaya Pelkes lebih sulit diprediksi

Kewenangan Dokter terbatas

PT. Askes (Persero)

PENGERTIAN CASEMIX
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

PT. Askes (Persero)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran 3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)

Verifikasi
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim
yang diajukan oleh PPK dan dilakukan oleh pelaksana verifikasi (verikator) dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.

Verifikator adalah petugas yang melaksanakan

penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK dengan mengacu kepada standar penilaian klaim, dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya
Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008
PT. Askes (Persero)

RUANG LINGKUP VERIFIKASI KLAIM INA CBGs

1. Verifikasi administrasi Kepesertaan Adalah suatu cara untuk mengetahui kelengkapan klaim dalam bentuk berkas klaim, penunjang atau hard copy yang diajukan oleh fasilitas kesehatan. 2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan Verifikasi pelayanan dilakukan untuk memastikan kode diagnose dan prosedur yang dientry oleh Rumah Sakit sesuai dengan resume medis dan berkas pendukung yang dilampirkan
PT. Askes (Persero)

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Dalam rangka penyelenggaraan sistem kendali mutu dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 38
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PT. Askes (Persero)

Pelaksanaan Pembayaran Rumah Sakit

Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dapat dipenuhi dengan cara: Kecepatan/ketepatan entri pada aplikasi Kecepatan/ketepatan verifikasi oleh petugas Dukungan infrastruktur SDM yang memadai

Aplikasi sudah dibuat untuk memudahkan Nilai ganti disepakati maka tagihan bisa segera dibayarkan
PT. Askes (Persero)

IV
TANTANGAN DAN HARAPAN

PT. Askes (Persero)

Tantangan
Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunakan oleh seluruh RS di Indonesia Pengawasan kualitas pelayanan Provider Mengatasi biaya pelayanan kesehatan yang makin meningkat Updating price Mengatasi kekurangan dan distribusi Tenaga Kesehatan Berjalannya sistem rujukan berjenjang agar Severity level penyakit sesuai dengan kompetensi RS Negosiasi pola CBGs dengan Asosiasi Faskes: Menganalisa kecukupan pembiayaan RS Tercapainya pembiayaan yang efektif Pemanfaatan Tarif bagi RS pembiayaan terpenuhi pengembangan RS dan kesejahteraan karyawan (pembagian Jasa pada tenaga kesehatan) Jaminan/Asuransi kesehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik sustainabilitas program Jamkes

PT. Askes (Persero)

Harapan pada Profesi

Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah
PT. Askes (Persero)

JKN, untuk generasi yang lebih baik......

BPJS
BPJS

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik