I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE No.

de afiliacin o expediente Folio

NOMBRE RFC CURP
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento Estado de nacimiento Jurisdiccin de nacimiento
Municipio de nacimiento SEXO: m f EDAD: Aos Meses
RESIDENCIA ACTUAL
Domicilio
Callle y Nmero Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
Entre calle Y calle C.P.
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLUES:
Clave de la unidad Nombre de la unidad Institucin
FECHA DE PRIMER CONTACTO FECHA DE NOTIFICACIN A LA JURISDICCIN
CON SERVICIOS DE SALUD
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO POR FECHA DE INICIO DEL BLOQUEO
LA JURISDICCIN
III. DIAGNSTICO INICIAL
DIAGNSTICO FINAL:
Poliomielitis SGB Otro Poliomielitis SGB Otro
IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Forneo
HA VISITADO LUGARES en los ltimos 30 das Si No FECHA EN QUE VISIT
Pas Estado Municipio Localidad
V. ANTECEDENTE VACUNAL
Cuenta con esquema bsico de vacunacin completo para la edad FUENTE: cartilla comprobante censo nominal otro
VACUNA No. DSIS LTIMA DSIS VACUNA No. DSIS LTIMA DSIS VACUNA No. DSIS LTIMA DSIS
Antipoliomieltica (Tipo Sabin oral) Antineumocccica 7 Valente Antirotavirus
Pentavalente acelular Antineumocccica 23 Valente Antiinfluenza Est.
DPT / refuerzo Doble Viral SR Antiinfluenza A(H1N1)
Triple viral SRP Td refuerzo OTRA:
BCG Hepatitis B
VI. CUADRO CLNICO
FECHA DE INICIO DE LA SINTOMATOLOGA
PRODROMOS (21 DAS ANTES DEL INICIO DE LA PARLISIS): INDIQUE EL NMERO QUE CORRESPONDA 1=Si / 2=No / 9=se ignora
Fiebre Respiratorios Digestivos Mialgias Signos menngeos Otros:
FECHA DE INICIO DE LA PARLISIS / PARESIA CARACTERSTICAS DE LA PARLISIS:
Fiebre al inicio de la parlisis Si No Se ignora
PROGRESIN: Ascendente Descendente
Brazo derecho
Instalacin de la parlisis en das
Brazo izquierdo
FECHA DE LA 1a VALORACIN NEUROLGICA
Pierna derecha
FECHA DE LA 2a VALORACIN NEUROLGICA Pierna izquierda
1=Si / 2=No / 9=se ignora
FECHA DE ESTABILIZACIN DE LA PARLISIS / PARESIA Pares craneales Parlisis respiratoria
FUE HOSPITALIZADO: Si No FECHAS: INGRESO EGRESO
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE CASO DE PARALISIS FLACIDA AGUDA
1=Si / 2=No / 9=se
ignora
PRESENCIA TIPO
REFLEJOS SENSIBILIDAD
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
1=Si / 2=No / 9=se
ignora
da mes ao
da mes ao
da mes ao
1=proximal / 2=
distal / 3= ambos
1=aumentado / 2=disminuido / 3=ausente /
4=normal / 9=se ignora
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao
da mes ao da mes ao
da mes ao
da mes ao
VII. LABORATORIO CLNICO Y GABINETE
ESTUDIO DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO: *Repetir de acuerdo a la evolucin del enfermo
Fecha: Aspecto: Clulas: xC Leucos xC Linfos xC mg/dl Proteinas mg/dl
Fecha: Aspecto: Clulas: xC Leucos xC Linfos xC mg/dl Proteinas mg/dl
Fecha: Aspecto: Clulas: xC Leucos xC Linfos xC mg/dl Proteinas mg/dl
LCR COMPATIBLE CON: Poliomielitis SGB: Normal Otro: No realizado:
ELECTROMIOGRAFA COMPATIBLE CON: Poliomielitis SGB: Normal Otro: No realizado:
VELOCIDAD DE CONDUCCIN COMPATIBLE CON: Poliomielitis SGB: Normal Otro: No realizado:
VIII. LABORATORIO DIAGNSTICO
No. InDRE
MUESTRA:
HECES 1 F. llegada al LESP F. de envo al InDRE F. llegada al InDRE
RESULTADO:
AISLAMIENTO VIRAL
+ -
RT-PCR&
& P1 = Polio 1 / P2 = Polio 2 / P3 = Polio 3 / 123 = Polio 1,2 y 3 / NP = No polio / N = Negativo / V = Vacunal / R = Revertante / NR = No revertante / S = Salvaje / M = Mezcla de polio con enterovirus no polio
** N=Negativo, EVNP=Enterovirus no polio, PP=Posible Polio, PV1-NSL= Polio 1 no Sabin Like, PV2-NSL= Polio 2 no Sabin Like, PV3-NSL= Polio 3 no Sabin Like, PV1-SABIN, PV2-SABIN, PV3-SABIN
IX. ESTUDIO DE CONTACTOS
DIAGNSTICO DE CONTACTOS
No. de contactos con muestra Resultado *
F. toma F. de envo F. llegada al InDRE F. resultado RT-PCR
NMERO 1 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
DE CONTACTO dia mes ao dia mes ao dia mes ao dia mes ao
2 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
dia mes ao dia mes ao dia mes ao dia mes ao
3 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
dia mes ao dia mes ao dia mes ao dia mes ao
4 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
dia mes ao dia mes ao dia mes ao dia mes ao
5 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
dia mes ao dia mes ao dia mes ao dia mes ao
X. EVOLUCIN Y CLASIFICACIN
ESTADO ACTUAL: Convalesciente Recuperado Secuelas Especifique
DEFUNCION SI NO Fecha de defuncin Folio Causa bsica
REVISADO POR
GRUPO DE EXPERTOS SI NO CLASIFICACIN FINAL# : FECHA
CLASIFICACIN FINAL REALIZADA POR: Laboratorio/gabinete Clnica Estudio Anatomo-patolgico Asociacin epidemiolgica
XI. OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ
#: Clasificacin final: K=POLIO/ L=SGB/ Q=MIELITIS TRANSVERSA/ M=TRAUMA/ O=TUMOR/ P=OTRO/ W=KAWINSKIA/ V=ACCID VASCULAR CEREBRAL/ C=LESION DEL NERVIO CITICO/ N= NEUROINFECCIN / L1=SGB ASOCIADO A
VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL / L2=SGB ASOCIADO A VACUNA A(H1N1).
RT-PCR TIEMPO
REAL
SERONEUTRALIZA
CIN AISLAMIENTO
* P1 = Polio 1 / P2 = Polio 2 / P3
= Polio 3 / 123 = Polio 1,2 y 3 /
NP = No polio / N = Negativo / V
= Vacunal / R = Revertante / NR
= No revertante / S = Salvaje / M
= Mezcla de polio con enterovirus
no polio
No. Nombre edad
sexo
m - f
caso contacto seguimiento
esq. de vacun.
completo
1=si / 2=no
1=intradomiciliario/
2=extradomiciliario
1=Si / 2=No / 9=se ignora
da mes ao
da mes ao
Glucosa
Glucosa
da mes ao
____/____/____
____/____/____ Glucosa
dia mes ao
____/____/____
dia mes ao
____/____/____
dia mes ao dia mes ao
____/____/____
RT-PCR TIEMPO REAL** SERONEUTRALIZACIN&
____/____/____
dia mes ao
da mes ao
____/____/____
dia mes ao
____/____/____
F. toma F. resultado