Masculino

ESTADO CIVIL: ( ) ()
(Ultimo ao aprobado) ( ) ( )
( ) ()
Colonia
Entre qu calle y
qu calle:
ANTERIOR LUGAR DE RESIDENCIA POR MAS DE SEIS MESES A PARTIR DE 1980
ES UN CASO BINACIONAL:
SI NO ?
HABLA LENGUA INDGENA:
SI NO
SI NO ?
HA TENIDO HIJOS EN LOS ULTIMOS 2 AOS?
HA ESTADO EN UN CENTRO DE READAPTACIN SOCIAL O JUVENIL: SI NO ?
SI X SE LE DIAGNOSTIC VIH: ANTES DURANTE DESPUS DE SU ESTANCIA EN EL CERESO
1 _____ SEXUALIDAD
A. HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON: HOMBRES
B. A PARTIR DE 1980 HA TENIDO RELACIONES SEXUALES CON:
HEMOFLICOS
USUARIOS DROGAS IV
C. ES O HA SIDO TRABAJADOR DEL SEXO COMERCIAL
D. ES UNA PERSONA TRANSGNERO
Da Mes Ao Da Mes Ao
E. FUE VCTIMA DE VIOLACIN SEXUAL:
Cuntas horas despus de la Duracin de la
violacin: Quimioprofilaxis: Das
2 __SI___ HA SIDO TRANSFUNDIDO
No. UNIDADES TRANSFUNDIDAS DESPUES DE 1980:
UNIDAD 1:
UNIDAD 2:
FECHA:
Da Mes Ao
EXPOSICIN A: SANGRE
RESULTADO DE PRUEBA BASAL:
RECIBI QUIMIOPROFILAXIS CUANTAS HORAS DESPUS DE DUACIN DE LA
LA EXPOSICIN QUIMIOPROFILAXIS
1. INFECTADO DE VIH/SIDA.
2. FALLECID POR VIH / SIDA
3. BISEXUAL.
4. PAREJA SEXUAL INFECTADA POR VIH / SIDA O PRCTICAS DE RIESGO.
5. MAS DE UNA PAREJA SEXUAL.
6. TRABAJADOR DEL SEXO COMERCIAL.
7. TRANSFUNDIDO DESPUS DE 1980.
8. HEMOFLIA.
9. USUARIO DE DROGAS INTRAVENOSAS/INYECTABLES.
10. DONACIN DE SANGRE REMUNERADA.
11. EXPOSICIN OCUPACIONAL A SANGRE O SECRECIONES CON VIH.
SEXUAL: Homosexual Heterosexual TRANSFUSIONAL
Drogas intravenosas/Inyectables OCUPACIONAL PERINATAL
NOTA: NICAMENTE PERSONAL MDICO REGISTRAR Y MANEJAR LA INFORMACIN EN ESTE FORMATO.
LA INFORMACIN DE VIH / SIDA ES CONFIDENCIAL Y DEBER ENVIARSE EN SOBRE CERRADO. LA INFORMACIN DE VIH / SIDA ES CONFIDENCIAL Y DEBER ENVIARSE EN SOBRE CERRADO.
I N AFILIACIN: FOLIO:
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CURP:

VIH/SIDA
CLASIFICACIN: SEROPOSITIVO SIDA
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO:
NO. DE EXPEDIENTE:
NOMBRE:
JURISDICCIN:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
MUNICIPIO: EDAD: SEXO:
Da Mes Ao de nacimiento de nacimiento
de nacimiento Aos Meses Das Femenino
OCUPACIN: ESCOLARIDAD: soltero unin libre
(Actual o ltima) casado divorciado
viudo separado
RESIDENCIA ACTUAL:
BAJA CALIFORNIA
Calle Nmero Estado

Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad C.P. Delegacin (para IMSS)
ES MIGRANTE MIGRANTE NACIONAL
MIGRANTE EEUU
MIGRANTE OTRO
Especifique Pas
(Si son diferentes al habitual y si han durado ms de 6 meses)
Ciudad Localidad ESTADO Pas Meses Pas y Ciudad
Cul
Ciudad Localidad ESTADO Pas Meses
ES INDGENA:
NO APLICA Cuntos?
II BAJA CALIFORNIA
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EClave Unidad Estado / Delegacin Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad

Institucin
Nombre (Hospital, Clnica, Centro de Salud, Otros)
Nombre del Mdico Notificante
FECHA DE NOTIFICACIN
Da Mes Ao
III
SI NO CON MUJERES SI NO
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HOMOSEXUALES SI NO TRABAJADORAS DEL SEXO COMERCIAL SI NO SI NO
NO INTERNOS CERESO SI BISEXUALES SI NO TRABAJADORES DEL SEXO COMERCIAL SI NO
HETEROSEXUALES SI NO PERSONAS TRANSGNERO SI NO PERSONAS CON VIH/SIDA SI NO
MIGRANTES SI NO SI NO RECEPTORES DE TRANS- SI NO
FUSIN SANGUNEA O DE TRASPLANTE DE
RGANOS/TEJIDOS
SI NO
SI NO
SI NO Fecha en que ocurri: Fecha de Seroconversin a VIH:
Recibi quimioprofilaxis: SI NO Fecha de Inicio: SI NO
SI NO NO APLICA
DIA MES AO Clave Unidad Estado / Delegacin Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad
Institucin Nombre (Hospital, Clnica, Centrode Salud, Otros)
DIA MES AO Clave Unidad Estado / Delegacin Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad
Institucin Nombre (Hospital, Clnica, Centrode Salud, Otros)
3 _____ ES HEMOFLICO: SI
NO
4 _____ ES USUARIO (A) DE DROGAS INTRAVENOSAS/INYECTABLES: SI NO
5 _____ HA DONADO SANGRE: SI NO
6 _____ HA RECIBIDO TRANSPLANTES DE RGANOS/TEJIDOS O INSEMINACIN ARTIFICIAL: SI
NO
Institucin Nombre (Hospital, Clnica, Centrode Salud, Otros)
Ao
TIPO DE INTERVENCIN
Clave Unidad Estado / Delegacin Jurisdiccin Sanitaria Municipio Localidad
SECRECIONES: FECHA DE EXPOSICIN:
7 _____EXPOSICIN OCUPACIONAL A SANGRE O SECRECIONES CON VIH: SI NO Da Mes
Especifique FECHA DE SEROCONVERSIN A VIH
FECHA:
Da Mes Ao Das
9 _____ SOSPECHA DE TRANSMISIN PERINATAL?
(Si la respuesta es afirmativa pase a la seccin IV)
I V SLO LLENAR ESTE PARTADO EN CASOS CON SOSPECHA DE TRANSMISIN PERINATAL:
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ALGUNO DE LOS PADRES TIENE O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? MADRE PADRE
SI NO SI
SI NO SI NO
SI NO
SI NO SI NO
NO
SI NO SI NO
SI NO SI NO
SI NO
SI NO SI NO
SI NO SI NO
SI NO SI NO
NO
SI NO SI NO
V MECANISMO DE TRANSMISIN Bisexual
DESCONOCIDO
SI NO SI
FECHA DE DIAGNSTICO SEROLGICO DE VIH: TUVO CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON TB ACTIVA SI NO ?
CURP DE LA PERSONA CON TB
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FECHA DE INCIO DE CUADRO CLNICO DE SIDA: TIENE SNTOMAS SUGESTIVOS DE TB ACTIVA SI NO ?
TT
SE LE HA REALIZADO DETECC. ANUAL DE TB LATENTE PPD SI NO ?
Estado de Residencia al inicio SE LE OFRECO DETECCIN DE TB SI NO ?
TIPO DE ESTUDIO REALIZADO RX DE TORAX
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:
FECHA DEL DIAGNSTICO DE SIDA:
INSTITUCIN DONDE SE REALIZ EL DIAGNSTICO CLNICO DE SIDA
RESULTADO DE LA DETECCIN
RECIBI QUIMIOPROFILAXIS CON ISONIACIDA SI NO ?
POR CUNTO TIEMPO SER ADMINISTRADA Meses
INSTITUCIN (ESPECIFICAR)
ES UN CASO DE TUBERCULOSIS SI NO ?
CANDIDIASIS: Esofgica LOCALIZACIN DE LA TB PULMONAR
Traqueal, bronquial y/o pulmonar
Orofarngea
Vulvovaginal >1 mes o refractaria
RECIBI TRATAMIENTO PARA LA TB SI NO ?
CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR CUNTOS EMBARAZOS HA TENIDO
B ALGUNO DE SUS HIJOS EST INFECTADO CON VIH SI NO ?
C EST ACTUALMENTE EMBARAZADA SI NO ?
HERPES: SIMPLE de ms de 1 mes, bronquial o SI NO EST EMBARAZADA SE LE OFRECI ALGN MTODO SI NO ?
esofgico. ANTICONCEPTIVO
ZOSTER recurrente o en dos dermatomas. CUL METODO
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR
SI EST EMBARAZADA, NMERO DE GESTA
Avium SEMANA DE GESTACIN AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE VIH
(Diseminada o extrapulmonar) Kansasii Y EMBARAZO:
Otras
RECIBA TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTES DEL EMBARAZO SI NO
SEMANA DE GESTACIN AL INICIO DE LOS ANTIRRETROVIRALES
BACTEREMIA RECURRENTE POR SALMONELLA COMPONENTES DEL ESQUEMA ANTORRETROVIRAL
ISOSPORIDIASIS DE MAS DE 1 MES
COCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA EXISTI RECHAZO AL TRATAMIENTO POR PARTE DE LA EMBARAZADA SI NO
ESTRONGILOIDOSIS EXTRAINTESTINAL TIENE CONTROL PRENATAL SI NO
RECIBE ANTIRRETROVIRALES
COMPLEJO DEMENCIAL
DISFUNCIN MOTORA CENTRAL FECHA DE INICIO DE TRATAMIENTO
LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL
MENINGITIS
NEUROPATA PERIFRICA
RETINOPATA
TOXOPLASMOSIS, HERPES O Nombre (hospital, Clnica, Centro de Salud, otros)
CITOMEGALOVIRUS CEREBRAL CLAVE DE LA UNIDAD
INSTITUCIN
ESTADO
SARCOMA DE KAPOSI JURISDICCIN
LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO MUNICIPIO
ENFERMEDAD DE HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
DISPLASIA O CNCER CERVICOUTERINO
FECHA DE LA DEFUNCIN
SE IGNORA DA MES AO
No. DE FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN
ANGIOMATOSIS BACILAR
LEUCOPLAQUIA PILOSA
DETECCIN INICIAL:
CONDILOMAS GENITALES Reactivo No reactivo Indeterminado
LINFADENOPATA GENERALIZADA
HIPERPLASIA PULMONAR LINFOIDE
NEUMONITIS INSTERSTICIAL LINFOIDE Prueba rpida
NEUMONA Y/O INFECC. RESP. RECURRENTES DETECCIN REPETIDA:
ANEMIA, TROMBOCITOPENIA O NEUTROPENIA > 1 MES
SNDROME DE DESGASTE
PERDIDA DE PESO > AL 10%, O FALLA PARA CRECER Prueba rpida
DIARREA DE MS DE 1 MES CONFIRMATORIA:
FIEBRE DE MS DE 1 MES Western blot
SNDROME RETROVIRAL AGUDO PCR
OTRAS: (especifique) Western blot para IgA
1.- CD4 Cl/ml % NO SE REALIZA DESDE HACE 1 AO
2.- Carga Viral Copias/ml
3.-
IX OBSERVACIONES:
VI ANTECEDENTES CLNICOS

Da Mes Ao














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MUNICIPIO ESTADO














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PPD














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Da Mes Ao














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FECHA DE REALIZACIN DE LA DETECCIN














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DA MES AO
POSITIVO NEGATIVO
NOMBRE: (Hospital, Clnica, Otros)














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FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS
DA MES AO



























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FECHA DE DIAGNSTICO
SI NO DA MES AO
EXTRAPULMONAR
FECHA DE DIAGNSTICO CONFIRMATORIO
DA MES AO
CITOMEGALOVIRUS
CRYPTOSPORIDIASIS
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SEPTISEMIA

HEPATITIS:
MICOBACTERIOSIS ATPICA:
INFECCIONES BACTERIANAS
NEUMONA POR P. JIROVECI (P. CARINI)
TOXOPLASMOSIS
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FECHA DE DIAGNSTICO
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SI NO DA MES AO
UNIDAD TRATANTE
SSA
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FECHA DE DIAGNSTICO
SI NO DA MES AO
LOCALIDAD
VII
ADENOCARCINOMA
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LAL MOMENTO DE LA NOTIFICACIN, EL PACIENTE SE ENCUENTRA:
VIVO
MUERTO

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FECHA DE DIAGNSTICO
SI NO DA MES AO
VIII
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Fecha de Toma Fecha de Resultado
ELISA
Aglutinacin
ELISA
Aglutinacin
X S E X O
EDAD
Relacin con el
CURP
LABORATORIO ESTADO ACTUAL NOTIFICADO
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N O M B R E (apellido paterno, materno, nombre) M F Paciente Posit. Neg. Ind. Se Ing. Vivo Muerto SI NO
FIRMA DEL MDICO NOTIFICANTE