You are on page 1of 13

MANAJEMEN NYERI AKUT

Manajemen nyeri akut


Teguh Santoso
Prinsip-prinsip umum
Penilaian nyeri, analgesia, dan sedasi
Prinsip umum dari terapi obat
Obat AINS
Anestesi lokal
Entonox
Tim nyeri akut
esimpulan
Nyeri akut sering dikelola dengan tidak memadai. Ini tidak
seharusnya demikian. Kontrol nyeri sering bisa diperbaiki
dengan strategi sederhana:
Nilai nyeri
Atasi dengan obat dan teknik yang anda sudah terbiasa
Nilai kembali nyeri setelah terapi dan bersiap untuk
memodifikasi pengobatan jika perlu.
Analgesia yang baik mengurangi komplikasi pasca bedah
seperti infeksi paru, mual dan muntah, !T ,dan ileus.
Prinsip umum
"asien yang mengeluh nyeri, berarti mereka betul#betul
merasa nyeri. $ereka perlu didengarkan dan dipercaya.
Tidak ada pola fisiologis atau perilaku yang bisa digunakan
untuk membuktikan bah%a seseorang sedang berpura#
pura nyeri.
&perasi yang sama mungkin akan menghasilkan
kebutuhan analgesia yang ber'ariasi pada berbagai
pasien.
erajat nyeri yang sama mungkin diekspresikan dengan
cara berbeda oleh berbagai pasien.
&pioid yang diberikan untuk nyeri akut tidak menyebabkan
adiksi obat.
Nyeri hebat setelah pembedahan bisa dicegah.
57
MANAJEMEN NYERI AKUT
(ari sebab#sebab nyeri yang bisa diatasi, tetapi jangan
tunda analgesia dengan alasan takut menyelubungi tanda#
tanda bedah.
osis tepat dari analgesik opioid adalah )cukup dan sering
cukup*
$anfaat maksimum dengan efek samping paling sedikit
sering diperoleh dengan kombinasi berbagai obat dengan
cara pemberian berbeda +misal opioid dan AINS dan
anestesi lokal,
Penilaian nyeri, analgesia, dan sedasi
Sistem skoring digunakan untuk menilai nyeri dan untuk
mengukur efekti'itas pengobatan. Skor nyeri bisa ditulis di
kartu suhu atau pada kartu nyeri terpisah.
Skala analogi 'isual +!AS, adalah garis -. cm di mana
ujung#ujungnya adalah . +tak ada nyeri, dan -. +nyeri
terburuk yang bisa dibayangkan,. "asien membubuhi
tanda pada garis untuk mengungkapkan keparahan nyeri
mereka. Teknik ini mungkin sukar diterapkan jika pasien
sedang berada dalam nyeri hebat.
!erbal rating scale +!/S, lebih sederhana. "asien ditanya
apakah mereka tidak merasa nyeri, nyeri ringan, sedang
atau berat dan diberi skor . untuk tidak nyeri, - untuk nyeri
ringan, 0 untuk nyeri sedang, dan 1 untuk nyeri berat.
"asien harus dinilai setelah dibangunkan dengan lembut.
Sedasi sebaiknya diberi skor sekaligus: . jika bangun, -
jika mengantuk kadang#kadang, 0 jika kebanyakan tidur, 1
jika sukar dibangunkan.
Kombinasi skor sedasi dan frekuensi napas bisa
digunakan untuk mendiagnosis o'erdosis opioid.
2rekuensi 3 45menit dengan skor sedasi 1 menunjukkan
o'erdosis.
"ernapasan lambat tanpa o'er#sedasi bisa diterima, tetapi
memerlukan ke%aspadaan.
Nalo6one intra'ena harus dititrasi dengan penambahan
setiap 0.. g sampai o'er#sedasi memulih tanpa
mengurangi efek analgesia. Nalo6one mungkin bekerja
lebih singkat daripada opioid, sehingga penilaian harus
dilanjutkan karena sedasi bisa berulang.
58
MANAJEMEN NYERI AKUT
Prinsip umum dari terapi obat
"erlu diketahui sejumlah terbatas obat dan pertimbangkan
berikut:
7isakah pasien minum analgesik oral8
Apakah pasien perlu pemberian i' untuk mendapat efek
analgesik cepat8
7isakah anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik, atau
digunakan dalam kombinasi dengan analgesik sistemik8
7isakah digunakan metode lain untuk membantu
meredakan nyeri, misal pemasangan bidai untuk fraktur,
pembalut luka bakar.
Opioid
&pioid lemah +kodein, dihidrokodein, de6troprop6yphene,
memiliki penggunaan terbatas. Sebaiknya obat#obat ini
digunakan dalam kombinasi dengan parasetamol atau
aspirin. Kodein adalah suatu prodrug dan relatif tidak aktif
sebelum dimetabolisme menjadi morfin. &pioid lemah
menyebabkan nausea dan konstipasi sesering opioid kuat
tetapi manfaatnya tidak sebesar dari analgesia kuat.
&pioid kuat +morfin, diamorfin, petidin, metadon, fentanil,
adalah agonis murni, yang bekerja pada reseptor serupa.
Semuanya memiliki efek samping serupa, antara lain mual,
muntah, sedasi, gatal, motilitas usus berkurang, konstipasi
dan depresi pernapasan.
Mor!in
$orfin adalah obat pilihan untuk analgesia pasca bedah,
murah dan digunakan secara luas.
Atasi nyeri berat akut atau pasca bedah dengan bolus i' 0#
1 mg setiap 1#9 menit +- mg bolus untuk usia lanjut dan
lemah,. "asien harus dia%asi ketat selama paling sedikit
1. menit sesudahnya.
osis intramuskular adalah :,9 mg selama ;.#<9 kg berat
badan atau -. mg untuk <9#-.. kg. =ihat >ambar -;.-.
?arang#jarang morfin bisa menyebabkan reaksi
anafilaktoid, dan bronkospasme. @indari penggunaannya
59
MANAJEMEN NYERI AKUT
pada pasien asma. Artikaria sepanjang jalan infus sangat
laBim dijumpai karena pelepasan histamin setempat
+namun tidak mengindikasikan )alergi*,.
>unakan morfin dengan hati#hati pada insufisiensi ginjal
berat. $etabolit morfin <#glukoronida bersifat aktif dan
memiliki kerja lama. osis berulang menyebabkan
akumulasi sehingga terjadi sedasi berlebihan dan depresi
pernapasan tanpa efek analgesia.
$orfin oral bisa digunakan jika penyerapan bisa dijamin.
osis oral morfin yang dibutuhkan adalah kira#kira 1#9 kali
dosis parenteral. @ati#hati dalam memberi morfin oral pada
pasca bedah jika pada fase a%al pengosongan lambung
terlambat, o'erdosis bisa terjadi ketika pengosongan
lambung normal kembali. ?angan gabung morfin dengan
cara pemberian berbeda.
/esepkan morfin oral setiap ; jam secara reguler dengan
dosis )prn* tersedia di antara masing#masing dosis.
?ika morfin oral dibutuhkan untuk beberapa hari lagi, maka
gunakan sediaan lepas lambat +$ST, $C=, $orcap,.
Semua sediaan lepas lambat tidaklah sama. "eralihan dari
satu bentuk sediaan ke bentuk lain perlu hati#hati.
"iamor!in
Tidak ada manfaat nyata melebihi morfin.
=ebih larut#lemak dibanding morfin, -,9#0 kali lebih kuat.
7iasa digunakan pada pera%atan paliatif karena bisa
disediakan pada konsentrasi tinggi untuk infus subkutan.
7erguna sebagai tambahan terhadap anestesi lokal pada
injeksi atau infusi epidural.
Petidin
isebutkan lebih baik daripada morfin untuk nyeri kolik dan
nyeri pankreas, namun tidak ada bukti untuk ini.
osis :9#-.. mg dan boleh ditingkatkan sampai -9. mg
jika dibutuhkan.
Kerja lebih singkat daripada morfin memiliki metabolit nor#
petidin yang neurotoksik yang bisa berakumulasi pada
pemakaian jangka panjang dan bisa menyebabkan
kegaduhan mental, kedutan otot dan pada situasi ekstrem
menyebabkan epilepsi grand mal.
60
MANAJEMEN NYERI AKUT
7isa digunakan untuk pasien dengan alergi morfin atau
asma yang bermakna.
7erguna sebagai tambahan terhadap anestesi lokal pada
injeksi atau infus epidural, atau untuk mengatasi menggigil
hebat pasca operasi.
Metadon
igunakan terutama secara oral tetapi bisa juga im atau i'.
Daktu#paruh ber'ariasi dengan risiko akumulasi cukup
besar. Ini bisa terjadi dalam beberapa hari.
Termasuk narkoba yang telah disalahgunakan, tetapi
merupakan analgesik yang sangat berguna.
@anya boleh digunakan oleh mereka yang telah
berpengalaman
#entanil
&pioid sangat kuat yang digunakan terutama pada
anestesia.
7erguna pada pompa "(A +patient controlled administr-
ation, jika ada alergi terhadap morfin.
7erguna sebagai tambahan ke anestesi lokal pada
suntikan atau infus epidural.
Tersedia dalam formulasi transdermal. Sediaan tempel
+patch, kulit 09, 9., :9 5jam, namun tidak terdaftar untuk
nyeri pasca bedah. &bat perlu beberapa jam untuk
mencapai dosis maksimum dan berjam#jam untuk
menghilangnya efek setelah sediaan tempel dilepas.
Tramadol
7ekerja sebagai agonis reseptor opioid. ?uga memiliki
kerja pada lintasan noradrenalin dan serotonergik.
7ukan termasuk obat yang dikontrol +narkotik, namun efek
sampingnya sama yakni mual dan muntah.
7erguna pada nyeri ringan sampai sedang. >unakan 9.#
-.. mg setiap ; jam, dosis maksimum ;.. mg50; jam.
61
MANAJEMEN NYERI AKUT
elompok agonis parsial dan agonis$ antagonis
Agonis parsial dan agonis5antagonis, termasuk obat#obat
seperti buprenorfin dan nalbuphine, memiliki keunggulan
sedikit dibanding agonis murni sehingga tidak dianjurkan.
%ara pemberian opioid
Injeksi im
(ara pemberian tradisional, sering dengan pola )pro re
nata* pada banyak kasus analgesia yang dicapai tidak
adekuat.
Analgesia intramuskular efektif jika diberikan teratur
menurut algoritme yang terkait dengan %aktu dosis
terakhir, skor nyeri, skor sedasi, dan frekuensi napas. =ihat
>ambar -;.-.
Injeksi bolus i'
$enghasilkan analgesia tercepat, dan dosis ulangan bisa
dititrasi sesuai efek analgesia yang dicapai.
ibutuhkan penga%asan ketat.
Infus i'
Sering digunakan bila pasien tidak bisa menggunakan
pompa "(A +lihat ba%ah,.
Daktu untuk mencapai kadar mantap dalam darah adalah
;#9 kali %aktu paruh obat. $orfin memerlukan -. jam
untuk mencapai kadar puncak, sehingga ada bahaya
komplikasi jika penga%asan pera%at tidak adekuat.
Tidak aman jika penga%asan tidak ketat.
"emberian epidural
&pioid memiliki potensi sekitar -. kali lebih kuat bila
diberikan epidural dibandingkan parenteral.
&pioid larut#lemak +misal fentanil, memiliki efek segmental
sedangkan opioid tidak larut lemak +misal morfin, memiliki
efek tersebar +generalisata,
7iasanya digunakan sebagai kombinasi dengan anestesi
lokal untuk menghasilkan efek sinergistik.
62
MANAJEMEN NYERI AKUT
7isa menyebabkan depresi pernapasan yang tertunda,
namun ini akan memberi respons terhadap antagonis
opioid, yakni nalo6one +0.. g intra'ena, diulang
seperlunya,.
63
Mulai
Skor nyeri
2 atau 3
Observasi rutin
Skor
sedasi
0 atau1
Frekuensi
napas
> 8/menit?
Tekanan dara
sistolik
> 100 mm!"
Suda berlan"sun"
lebi dari #0 menit
se$ak anal"esia terakir
%erikan dosis lan$ut im
dari anal"esia sesuai resep
!itun" &rekuensi napas
minta nasiat tentan" anal"esia
'ika napas ( )/menit dan
skor sedasi 2 atau 3 minta nasiat
dokter anestesi
*ikirkan pemberian nalo+one
Minta bantuan dokter
Tun""u sampai #0 menit
tela berlalu sebelum
memberikan opioid
Tun""u
10 menit
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
,a
,a
,a
,a
,a
MANAJEMEN NYERI AKUT
&ambar '()') Algoritme untuk pemberian opioid im. Skor
nyeri: ., tidak ada nyeriE - nyeri ringanE0, nyeri sedangE 1, nyeri
berat. Skor sedasi: ., bangunE -, ngantuk kadang#kadangE 0
kebanyakan tertidurE 1, sukar dibangunkan.
$orfin:berat ;.#<9 kg: :,9 mgE berat <9# -.. kg: -. mg
Nalo6one:0.. g i', sesuai kebutuhan
P%A *patient controlled administration+
7isa menghasilkan manajemen nyeri berkualitas tinggi. "(A
memungkinkan pasien mengendalikan nyerinya sendiri.
"era%at tidak diperlukan untuk memberikan analgesia dan
pasien merasakan nyeri mereda lebih cepat. Keberhasilan
"(A tergantung pada beberapa faktor:
Kecocokan pasien dan penyuluhan pada pasca operasi.
"endidikan staf dalam konsep "(A serta penggunaan alat
"emantauan yang baik terhadap pasien untuk menilai efek
terapi dan efek samping.
ana : pompa infus "(A mahal.
7o6 -;.- memberikan regimen "(A yang tipikal. osis bolus
dan %aktu stop bisa diubah sesuai dengan kebutuhan indi'idu.
,ox '()'. /egimen "(A tipikal
Obat: morfin
onsentrasi: - mg5ml
"osis bolus: - mg
-aktu stop: 9 menit
osis bolus: jumlah obat yang diberikan oleh pompa bila pasien bisa
menentukan kebutuhan.
Daktu stop +lockout time,: jumlah %aktu di mana pasien akan
mendapat hanya satu dosis dari pompa
"asien harus mendapat "(A dari jalur infus khusus atau katup
satu arah pada infus jaga +jika diberikan dengan piggyback,. Ini
mencegah akumulasi sejumlah besar opioid dalam infus.
Obat anti-in!lamasi non steroid *AINS+
64
MANAJEMEN NYERI AKUT
$emiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti#
radang. Ffektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi
minor. $engurangi kebutuhan akan opioid setelah bedah
mayor. &bat#obat AINS memiliki mekanisme kerja sama,
jadi jangan kombinasi dua obat AINS yang berbeda pada
%aktu bersamaan.
iketahui meningkatkan %aktu perdarahan, dan bisa
menambah kehilangan darah.
7isa diberikan dengan banyak cara: oral, im, i', rektal,
topikal. "emberian oral lebih disukai jika ada. iklofenak i'
harus dihindari karena nyeri dan bisa menimbulkan abses
steril pada tempat suntikan.
Kontraindikasi AINS
/i%ayat tukak peptik
Insufisiensi ginjal atau oliguria
@iperkalemia
Transplantasi ginjal
Antikoagulasi atau koagulopati lain
isfungsi hati berat
ehidrasi atau hipo'olemia
Terapi dengan frusemide
/i%ayat eksaserbasi asma dengan AINS
>unakan AINS dengan hati#hati +risiko kemunduran fungsi
ginjal, pada
"asien G <9 tahun
"enderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati
dan5atau penyakit pembuluh darah ginjal
"asien dengan penyakit pembuluh darah generalisata
"enyakit jantung, penyakit hepatobilier, bedah 'askular
mayor
"asien yang mendapat penghambat A(F, diuretik hemat#
kalium, penyekat beta, cyclosporin, atau metoreksat.
Flektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap
kemunduran fungsi ginjal atau gejala lambung adalah indikasi
untuk menghentikan AINS.
Ibuprofen aman dan murah. &bat#obat kerja lama +misal
piroksikam, cenderung memiliki efek samping lebih banyak.
65
MANAJEMEN NYERI AKUT
"enghambat spesifik dari siklo#oksigenase 0 +(&C#0, misal
melo6icam mungkin lebih aman karena efeknya minimal
terhadap sistem (&C gastrointestinal dan ginjal.
"emberian AINS dalam jangka lama cenderung menimbul#
kan efek samping daripada pemberian singkat pada periode
perioperatif. Antagonis @
0
+misal ranitidin, yang diberikan
bersama AINS bisa melindungi lambung dari efek samping.
Anestesi lokal
$emberikan analgesia tambahan untuk semua jenis operasi.
7isa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh terhadap
kesadaran. Teknik sederhana seperti infiltrasi lokal ke pinggir
luka pada akhir prosedur akan menghasilkan analgesia
singkat. Tidak ada alasan untuk tidak menggunakannya. 7lok
saraf, pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung
beberapa jam atau hari jika digunakan teknik kateter.
Komplikasi bisa terjadi:
Komplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik,
misal hipotensi pada anestesi epidural karena blok
simpatis, dan kelemahan otot yang menyertai blok saraf
besar.
Toksisitas sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau
pemberian aksidental dari anestesi lokal secara sistemik.
Ini bermanifestasi mulai dari kebingungan ringan, sampai
hilang kesadaran, kejang, aritmia jantung dan henti
jantung.
"emberian obat yang salah merupakan malapetaka pribadi
dan mediko#legal. Fkstra hati#hati diperlukan ketika
memberikan obat.
In!usi epidural dari obat anestesi lokal
&bat anestesi lokal bisa berguna bila diberikan sendiri, tetapi
lebih sering berupa campuran +misal bupi'acaine .,-<<H dan
diamorfin .,-#.,0 mg5ml,. &bat#obat ini berkerja sinergi dalam
kombinasi. @ipotensi dan depresi pernapasan mungkin terjadi:
pasien harus dira%at di kamar dengan super'isi adekuat.
66
MANAJEMEN NYERI AKUT
$anajemen teknik ini membutuhkan pengalaman.
Analgesia yang tidak adekuat harus dirujuk ke spesialis
anestesi yang bertugas.
Mengurangi risiko toksisitas anestesi lokal
Tetapkan konsentrasi anestesi lokal yang dibutuhkan untuk
mengerjakan blok. @itung 'olume total suatu obat yang
dibolehkan menurut Tabel -;.-
>unakan obat dengan toksisitas paling kecil.
>unakan dosis lebih rendah pada pasien rentan atau usia
ekstrem.
Selalu suntikkan obat perlahan#lahan +lebih lambat dari -.
ml5menit, dan aspirasi secara teratur untuk mendeteksi
darah yang menandakan injeksi intra'ena.
Injeksi dosis percobaan 0#1 ml anestesi lokal mengandung
adrenalin -:0...... akan sering +tidak selalu,
menyebabkan takikardia bermakna jika terjadi injeksi i'
tanpa sengaja.
Tambahkan adrenalin +epinefrin, untuk mengurangi
kecepatan penyerapan. Ini mengurangi kadar darah
maksimum sebesar kira#kira 9.H. >unakan adrenalin
dengan konsentrasi -:0...... dengan dosis maksimum
0.. g +untuk ukuran de%asa rata#rata,. Ambil adrenalin
-:-... +- mg5ml, atau .,- mgH, dan tambahkan .,- ml ke
setiap 0. ml obat anestesi lokal. =ebih baik jika digunakan
obat anestesi lokal yang sudah bercampur dengan
adrenalin. Adrenalin tidak membuat perbedaan toksisitas
obat anestesi lokal jika diinjeksikan ke dalam 'ena.
Tabel '()' osis maksimum aman dari anestesi lokal
Obat Maksimum untuk
in!iltrasi lokal
Maksimum untuk
anestesi pleksus
=idocaine +lignocaine, 1 mg5kg ; mg5kg
=idocaine +lignocaine,
dengan adrenalin
+epinefrin,
9 mg5kg : mg5kg
7upi'acaine -,9 mg5kg 0 mg5kg
7upi'acaine dengan
adrenalin+epinefrin,
0 mg5kg 1,9 mg5kg
"rilocaine 9 mg5kg : mg5kg
"rilocaine dengan 9 mg5kg 4 mg5kg
67
MANAJEMEN NYERI AKUT
adrenalin+epinefrin,
Entonox
>as mengandung nitrous o6ide +N
0
&, dan 9.H &
0
E analgesik
kuat yang tergantung pada pemberian oleh pasien sendiri.
7ekerja cepat dan singkat bila pemberian dihentikan.
$erupakan obat untuk nyeri yang berlangsung singkat.
"emberian sendiri melindungi pasien dari o'erdosis# bila
pasien menjadi mengantuk, masker atau mouthpiece
lepas.
Fntono6 bisa digunakan untuk prosedur seperti peng#
gantian pembalut luka, melepas drain dan jahitan, traksi
gips, dll.
Kontraindikasi mencakup pneumotoraks, mual karena
dekompresi, intoksikasi, cidera maksilofasial, cidera
kepala, emfisema berat, dan obstruksi usus.
Keberhasilan tergantung pada penyuluhan pasien dan staf
dan tersedianya peralatan.
Tim nyeri akut
Tim nyeri akut ada pada banyak rumah sakit. Ini merupakan
sumber bantuan dan informasi bagi staf bedah yunior.
7iasanya dikepalai oleh spesialis anestesi, dengan pera%at
spesialis yang menjalankan pelayanan dari hari ke hari. ?ika
apoteker dan dokter bedah terlibat, perbaikan dalam praktek
dan penerapan perubahan lebih mudah.
Tujuan dari tim adalah memperbaiki dan memelihara
standar dalam manajemen nyeri akut. Tanggung ja%ab mereka
adalah:
$elatih dan mengajarkan staf dokter dan pera%at
$emberikan informasi kepada pasien
$emberikan pelayanan untuk masalah yang terkait dengan
manajemen nyeri akut
Audit efek#efek +diinginkan dan tak#diinginkan, dalam
praktek manajemen nyeri.
esimpulan
Antuk memberikan analgesia yang baik anda perlu mengetahui
cara menilai nyeri, obat dan teknik yang tersedia, efek#efek
68
MANAJEMEN NYERI AKUT
obat +diinginkan atau tak#diinginkan,, keterbatasan anda, dan
di mana minta bantuan jika keadaan tidak berlangung baik.
,a.aan lanjut
-. >ould T@, (rosby =, @armer $ et al.+-II0,. "olicy for
controlling pain after surgery: effect of seJuential changes in
management. British Medical Journal /01:--4:#I1.
0. @armer $, a'ies KA +-II4,. The effect of education,
assessment and a standardiBed prescription on postoperati'e
pain management. Anaesthesia 1/:;0;#1..
1. /eport of the Dorking "arty on (ommission on the "ro'ision of
Surgical Ser'ices +-II.,. Pain after surgery. /oyal (ollege of
Surgeons of Fngland and the (ollege of Anaesthetists.
;. /oyal (ollege of Anaesthetists +-II4,. Guidelines for the use of
non-steroidal anti-inflammatory drugs in the perioperative period.
69