Padilla 777

Tel./Fax: 4854-5143

Asociacin Escuelas Shotokan de Karate

Personera Jurdica N 0000146/05

(1414) Buenos Aires Repblica Argentina

EXENCIN DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PARTICIPANTE
NOMBRE:
..............................................................................................................................
DNI N : ................................................ FECHA DE NACIMIENTO:
................................
DIRECCIN:
..........................................................................................................................

AUTORIZACIN DEL PADRE SI ES MENOR:

NOMBRE:
...............................................................................................................................
DOCUMENTO: ........................................................ FIRMA:
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EVENTOS:
NOMBRE: XLI TORNEO COPA ITAYA 2014
LUGAR: POLIDEPORTIVO JOSE MARIA GATICA- BARTOLOME MITRE 5000VILLA DOMINCO AVELLANEDA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
FECHA: 23 Y 24 DE MAYO DE 2014
Que manifiesto que participo en los Eventos de referencia por exclusiva voluntad, y
bajo mi exclusiva responsabilidad, eximiendo de responsabilidad por cualquier tipo
de dao personal que sufriera en los Eventos de referencia, a los Organizadores,
Escuelas o Clubes, participantes, Jueces e Instructores.-

LUGAR: ..................................................................... FECHA: ................................

FIRMA: ....................................................................
ACLARACION: ..........................................

Afiliado: JAPAN KARATE ASSOCIATION