17

BAB III
PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS IMMANUEL
A. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1. Tujuan
Memastikan setiap pasien yang akan berobat atau diperiksa, terlebih
dahulu melakukan pendaftaran untuk memperoleh nomor rekam medis dan
berkas rekam medis.
2. Pengertian
Bahwa setiap pasien yang akan berobat mendapatkan pelayanan yang baik
sesuai dengan posedur.
3. Ruang Lingkup
Prosedur ini menjelaskan tentang tanggungjawab dan aktivitas pelaksana
bidang rekam medis, Bagian keuangan, perawat klinik dari mulai pasien
mendaftar dan menyelesaikan kegiatan administrasi sampai dibuatnya rekam
medis pasien.
Pengolahan Rekam Medis Rawat Jalan terdiri dari beberapa prosedur
(rincian prosedur dapat dilihat pada lampiran), yaitu :
1. Filling & Retrieval Rekam Medis (Penyimpanan dan Pengambilan
Kembali Rekam Medis) RM-002
2. Peminjaman Rekam Medis. RM-014
3. Penanganan KRM Yang Terlambat Sampai Ke Klinik / Belum Ditemukan.
RM-040
4. Assembling Rekam Medis (Penyusunan dan Perakitan Lembar. Rekam
Medis). RM-052
4. Penatalaksana
1) Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran dan petugas
rekam medis menerima dengan ramah dan mengucapkan selamat pagi,
18

siang, sore dan malam (tergantun kepada kondisi) dan melakukan
wawancara dengan pasien atau keluarga pasien :
a. Apakah sudah pernah berobat
b. Keluhan apa, Poliklinik yang dituju dan dokter siapa yang dituju.
- Bagi pasien pasien yang baru pertama kali berobat, petugas rekam medis
harus meminjam kartu identitas seperti SIM, KTP dll dan meng-input
identitas pasien dan penanggung jawab pasien ke komputer kemudian
mencetak kartu rekam medis (KRM), kartu identitas berobat (KIB) , Surat
tanda bukti daftar (TBD) , satu lembar diberikan kepada pasien dan satu
lembar disatuka dengan KRM nya.
- Apabila pasien tidak membawa kartu pengenal, maka petugas rekam
medis mewawancara dan meng-input langsung identitas pasien ke
komputer dan mencetak KRM, KIB dan TBD yang diberikan kepada
pasien.
- Bagi pasien yang sudah pernah berobat atau pasien lama, petugas hanya
perlu meminjam KIB serta menanyakan keluhan, poliklinik dan dokter
yang dituju, kemudian input data dan identitas pasien ke komputer, dan
mencetak tanda bukti pendaftaran.
- Bagi pasien lama yang tidak membawa KIB dikarenakan beberapa alasan,
maka petugas pendaftaran harus mencari identitas pasien di komputer
seperti nama, alamat, apabila identitasnya ditemukan maka dibuat KIB
baru dengan nomor rekam medis yang lama. Petugas pendaftaran harus
memberitahukan kepada pasien supaya KIB harus dibawa setiap kali
pasien berobat dan diusahakan jangan sampai hilang.
- Tanda bukti berobat yang diberikan kepada pasien adalah untuk
menyelesaikan proses pembayaran di bagian kasir, setelah pasien
menyelesaikan adminisrtasi maka diberi struk bukti pembayaran.
- Kartu rekam medis dicari di bagian filling, lalu di distribusikan sesuai
dengan poliklinik yang dituju, atau perawat mengambil di kotak distribusi.
2) Setelah semua proses pelayanan medis kepada pasien selesai, maka
petugas rekam medis akan berkeliling ke setiap poliklinik untuk
mengambil kembali kartu rekam medis, atau perawat mengembalikan
19

kartu rekam medis pasien yang telah dilayani di poli tersebut ke unit
rekam medis disertai buku ekpedisi, petugas memeriksa data kartu rekam
medis yang dikembalikan dan jika kartu rekam medis yang dikembalikan
sudah lengkap maka petugas menandatangani buku ekpedisi dan
memberikan cap tanggal pengembalian, kemudian meng-input nya
kembali di sistem pengembalian di komputer.
B. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Darurat
1. Tujuan
Memastikan setiap pasien yang akan berobat atau diperiksa, terlebih
dahulu melakukan pendaftaran untuk memperoleh nomor rekam medis dan
berkas rekam medis.
2. Pengertian
Bahwa setiap pasien yang akan berobat mendapatkan pelayanan yang baik
sesuai dengan posedur pelayanan.
3. Ruang Lingkup
Prosedur ini menjelaskan tentang tanggungjawab dan aktivitas pelaksana
bidang rekam medis, Bagian keuangan, Instaasi gawat darurat dari mulai
pasien mendaftar dan menyelesaikan kegiatan administrasi sampai dibuatnya
rekam medis pasien.
4. Prosedur
- Pasien atau keluarga pasien datang ke tempat pendaftaran dan petugas rekam
medis menerima dengan ramah dan mengucapkan selamat (tergantun kepada
kondisi) dan melakukan wawancara dengan pasien atau keluarga pasien:
a. Apakah sudah pernah berobat?
b. Keluhan pasien apa?
c. Poliklinik yang dituju dan dokter siapa yang dituju?
- Bagi pasien pasien yang baru pertama kali berobat, petugas rekam medis harus
meminjam kartu identitas seperti SIM, KTP dll dan meng-input identitas
pasien dan penanggung jawab pasien ke kmputer dan mencetak kartu
rekammedis (KRM), kartu identitas berobat (KIB) , Surat tanda bukti daftar
(TBD) yang diberikan kepada pasien.
20

- Apabila pasien tidak membawa kartu pengenal, maka petugas rekam medis
memberikan formulir pendaftaran rawat jalan kepada pasien atau keluarga
pasien untuk ditulis identitas nya kemudian petugas rekam medis menyalin
identitas tersebut ke KRM, KIB dan klinik yang dituju serta dokter yang dituju
kemudian petugas meng-input identitas pasien ke komputer setelah identitas
di input maka dicetak bukti tanda berobatnya, satu lembar diberikan kepada
pasien dan satu lembar disatukan dengan KRM nya.
- Bagi pasien lama yang sudah pernah berobat sebelumnya, petugas hanya
perlu meminjam KIB serta menanyakan keluhan, poliklinnik dan dokter yang
dituju, kemudian input data dan identitas pasien ke komputer, dan mencetak
tanda bukti pendaftaran
- Bagi pasien lama yang tidak membawa KIB dikarenakan beberapa alasan,
maka petugas pendaftaran harus mencri identitas pasien di komputer seperti
nama,alamat, apabila identitasnya ditemukan maka dibuat KIB baru dengan
nomor rekam medis yang lama. Petugas pendaftaran harus memberitahukan
kepada pasien supaya KIB harus dibawa setiap kali berobat dan diusakan
jangan sampai hilang.
- Tanda bukti berobat yang diberikan kepada pasien adalah untuk proses
pembayaran di bagian kasir, setelah pasien menyelesaikan administrasi maka
diberi struk bukti pembayaran.
- Jika pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar dan tidak disertai keluarga,
maka petugas langsung melakukan wawancara untuk mendapatkan identitas
pasien, atau meminta kartu pengenalnya seperti KTP, SIM dll. Bila pasien
datang dengan keadaan tidak sadar dan tidak ada yang mengantar maka
petuggas mendaftarkan pasien dengan inisial (MR.X unntuk pria atau NN atau
NY X untuk pasien wanita).
5. Unit Yang Terkait
a. Bidang Rekam medis
b. Bidang Keuangan
c. Instalasi Gawat Darurat


21

C. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1. Tujuan
Memastikan setiap pasien yang akan berobat atau diperiksa, terlebih
dahulu melakukan pendaftaran untuk memperoleh nomor rekam medis dan
berkas rekam medis.
2. Pengertian
Bahwa setiap pasien yang dirawat harus tercatat sebagai pasien rawat inap,
petugas mencatat identitas pasien dan keluarga yang bertangggung jawab serta
diberikan nomor register rawat inap.
3. Ruang Lingkup
Prosedur ini menjelaskan tentang tanggungjawab dan aktivitas pelaksana
bidang rekam medis, Bagian keuangan, Instansi gawat darurat dari mulai
pasien mendaftar utuk rawat inap sampai pasien masuk ke ruangan rawat inap.
4. Penatalaksana
- Pengolahan Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari beberapa prosedur (rincian
prosedur dapat dilihat pada lampiran), yaitu :
a. Assembling Rekam Medis (Penyusunan dan Perakitan Lembar Rekam
Medis). RM-052
b. Prosedur Pemberian Stempel/Cap Pada Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Terkendali. RM-047
c. Analisa Rekam Medis (Tatalaksana Analisa Rekam Medis). RM-051
d. Kodifikasi & Indeks Penyakit Pada Rekam Medis. RM-050
e. Filling & Retrieval Rekam Medis (Penyimpanan dan Pengambilan
Kembali Rekam Medis). RM-002
f. Peminjaman Rekam Medis. RM-014
g. Pelaporan Rekam Medis. RM-053
- Petugas rekam medis yang bertugas di pendaftaran rawat inap menyapa dengan
ramah kepada setiap pasien yang datang unuk mendaftar ke bagian rawat inap.
- Memastikan adanya pesanan tempat tidur untuk setiap pasien rawat inap dari
poliklinik atau dari IGD, atau memastikan adanya rujukan rawat inap dari
dokter pemeriksa klinik , atau rujukan dari dokter ptaktek.
22

- Petugas Rekam medis wajib membacakan informasi tentang fasilitas rawat
inap mulai dari kelas, tarif dan setelah pasien menyetujui untuk dirawat di
kelas tertentu maka petugas membacakan tata tertib yang harus dipatuhi selama
pasien dirawat di rawat inap.
- Petugas rekam medis harus menayakan kepada pasien atau keluarga pasien,
apakah biaya selama dirawat ditanggung oleh perusahaan atau asuransi, jika
biaya di tanggung oleh perusahaan atau asuransi , setelah itu petugas
membacakan ketentuan nya dan peraturanya:
a. Jika biaya perawatan pasien ditanggung oleh perusahaan atau asuransi dan
menempati kelas perawatan tidak sesuai dengan hak atau kelas
perawatannya dan atas permintaan sendiri maka pasien wajib membuat
surrat pernyataan bayar selisih yaitu sisa biaya kamas,kelas,dokter,obat dan
ruang operasi yang tidak ditanggung oleh perusahaan atau asuransi.
b. Jika pada saat pasien masuk hak atau atau kelas perawatan yang
seharusnya ditempati penuh, maka pasien dapat menempati ruangan yang
satu tingkat dari haknya dalam waktu 2x24 jam, jika sudah ada kamar yang
sesuai dengan kalasnya maka pasien harus dipindahkan.
c. Kemudian petugas rekam medis memberitahukan ke perawat ruang rawat
inap bahwa ada pasien yang akan masuk ruang rawat inap, dan bila ada
hal2 yang perlu diketahui oleh perawat rawat inap maka petugas rekam
medis yang bertugas di rawat inap wajib memberitahukannya.
d. Petugas rekam medis meminta identitas pasien untuk di input di komputer
dan mencetak formulir rekam medisnya, yang berisi:
- Riwayat masuk keluar
- Resume mmedis (CM 3)
- Anamnesa dan hasil pemeriksaan fisik (CM 4)
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir rekam medis dan kartu
kendali pasien berwarna kuning kepada perawat atau petugas yang
mengantar ketika pasien dbawa ke ruangan rawat inap.
f. Petugas rekam medis menyimpan kartu kendali pada kotak distribusi
untuk diambil oleh petugas rawat inap yang bersangkutan
h. petugas mencatat identitas pasien pada buku register
23

5. Unit Yang Terkait
- Bagian penerimaan pasien rawat inap
- Bagian administrasi
6. Dokumen Dokumen Terkait
- Formulir rekam medis riwayat masuk dan keluar(CM 1)
- Formulir rekam medis resume medis (CM 3)
- Formulir rekam medis anamnesa dan pemeriksaan fisik(CM 4)

D. Prosedur Assembling
a. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
Bagian Assembling merupakan bagian Rekam Medis yang melakukan
perakitan kembali Rekam Medis yang telah selesai digunakan untuk
pelayanan, selain itu juga melakukan analisa kelengkapan (kuantitatif dan
kualitatif) kemudian di rapihkan. Berkas rekam medis (CM) yang masuk ke
bagian assembling berasal dari ruangan rawat jalan dan rawat inap. Di Rumah
Sakit Immanuel sendiri terdiri dari 1 sampai 23 CM.
1. Assembling Rekam Medis Rawat Jalan (KRM)
Lembar Kartu Rekam Medis Rawat Jalan (KRM) dirakit/disusun kembali
sesuai dengan tanggal berobat sehingga riwayat perjalanan penyakit dapat
dengan mudah dibaca.
Perakitan rekam meds rawat jalan meliputi:
1. Pembatas poliklinik
2. Lembar dokumen pengantar
3. Lembaran poliklinik
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Salinan resep
2. Assembling Rekam Medis Rawat Inap (BRM)
(Master list dokumen rekam medis terlampir)
Standar Umum Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap (harus ada dan
lengkap di setiap berkas pasien dirawat) :
24

a. Riwayat Masuk dan Keluar (FM.NCS.A.86 / CM 1 Rev.03)
b. Surat Perintah Rawat Inap (FM.NCS.A.69 / CM 2)
c. Resume Medis (FM.NCS.A.87 / CM 3 Rev.02)
d. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik per KSM (FM.NCS.88 93 dan 117
/ CM 4 Rev.01)
e. Daftar Suhu, Nadi, Nafas, dll ( FM.NCS.A.94 / CM 5)
f. Perjalanan Penyakit (FM.NCS.A.95 / CM 6 Rev.01)
g. Pengkajian Keperawatan / Kebidanan (CM 8)
h. Rencana Asuhan Keperawatan / Kebidanan (CM 9)
i. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan / Kebidanan (CM 10)
j. Penempelan Hasil Laboratorium (FM.NCS.A.103 / CM 11)
k. Penempelan Hasil Rontgen, CT Scan dan Korespondensi
(FM.NCS.A.104 / CM 12)
l. Penempelan Copy Resep (FM.NCS.A.105 / CM13)
m. Pemberian Informasi Medis (FM.NCS.A.115 / CM 14c Rev.01)

E. Prosedur Pmeberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen
data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Healt Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut
yaitu:
1) Tenaga Medis dalam menetapkan Diagnosis
2) Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode
25

3) Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak, d an
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah, oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 untuk koding
penyakit dan ICD-9 CM untuk pembedahan/tindakan.
Rekam medis yang sudah lengkap lembaran-lembarannya diserahkan
kebagian koding untuk pemberian kode penyakit sesuai buku yang ditetapkan
secara internasional yaitu ICD 10.
Petugas Rekam Medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosisi tersebut.
F. Tabulasi (Indeksing)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah ada
dibuat kedalam indeks-indeks. Di Rumah Sakit Immanuel sistem indeks sudah
menggunakan sistem komputerisasi, baik untuk rawat jalan maupun rawat
inap.
Jenis indeks yang dibuat di Rumah Sakit Immanuel antara lain :
1) Indeks Pasien
Indeks pasien adalah katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di rumah sakit. Di Rumah Sakit Immanuel sudah komputerisasi. Isi
dari indeks ini antara lain :
Nomor Rekam Medis
Nama Pasien
Alamat
Tanggal Lahir/Umur
Data Kunjungan
Kegunaan Indeks adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang penderita.

26



2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode
penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada
didalam kartu indeks rumah sakit Immanuel antara lain :
Judul, Tahun, Diagnosis, Nomor Kode
Nomor Rekam Medis
Tanggal masuk/keluar
Lama dirawat
Berapa kali dirawat
Extention
Umur pada waktu masuk
Penyakit lain
Operasi Tindakan
Ruangan
Dokter
Kegunaan indeks penyakit/indeks operasi untuk mengambil rekam medis
tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :
Mempelajari kasus-kasus terdahulu
Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit
atau pengobatan dalam rangka penelitian.
Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran.

G. Prosedur Penyimpanan Dan Peminjaman Berkas Rekam Medis
A. Prosedur Penyimpana Rekam Medis Rawat Jalan
1. Tujuan
- Membantu penyelenggaraan administrasi rekam medis secara baik dan
benar
27

- Memudahkan dalam pengambilan rekam medis
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini menjelaskan tanggungjawab pelaksana, coordinator, dan
kepala bagian rekam medis mulai dari penerima pengembalian rekam
medis dari poliklinik atau instalasi gawat darurat sampai rekam medis
tersebut kembali tersimpan di rak penyimpanan.
3. Prosedur
Rekam medis yang telah selesai digunakan untuk pemeriksaan pasien
di poliklinik atau di insatalasi gawat darurat, diambil kembali oleh petugas
rekam medis atau diantarkan oleh perawat poliklinik atau IGD ke bagian
rekam medis di unit pendaftaran, dengan menandatangani dan memberi
cap pada buku ekspedisi setelah rekam medis di cek kembali, kemudian
rekam medis di input ke komputer.
a. Rekam medis dibersihkan dan dirapihkan kembali, kemudian rekam
medis di beri warna sesuai dengan tahun di bagian sebelah atas kiri
dan di bagian sebelah atas kanan untuk menandakan 2 nomor
terakhir.
Adapun kode warna untuk penyimpanan rekam medis adalah sebagai
berikut:
0= blank
1= kuning
2= merah
3= biru tua
4= orange
5= hijau
6= merah muda
7= hijau muda
8= biru muda
9= hitam
b. Rekam medis dipisah-pisahkan menurut satu nomor terakhir untuk
kemudian disebar dan disimpan kembali ke rak penyimpanan sesuai
28

dengan nomor rekam medis dan petugas mengambil tracer dari tempat
peminjaman.
4. Unit Terkait
a. Rawat jalan klinik farma dan diagnostic
b. Instalasi Gawat Darurat

5. Dokumen Dokumen Terkait :
- F.NCS.A.52 Kartu rekam medis bedah atau kecelakaan
- F.NCS.A.53 Kartu rekam medis penyakit dalam
- F.NCS.A.54 Kartu rekam medis penyakit kandungan
- F.NCS.A.55 Kartu rekam medis kebidanan
- F.NCS.A.56 Kartu rekam medis mata
- F.NCS.A.57 Kartu rekam medis gawat darurat
- F.NCS.A.65 Kartu rekam medis pegawai.
- F.NCS.A.70 Formulir cek kelengkapan rekam medis rawat jalan.
- F.NCS.A.71 Formulir pengembalian kartu rekam medis rawat jalan.
B. Prosedur Penyimpanan Berkas Rekam Medis Rawat Inap
1. Tujuan
Sistem penyimpanan yang dipakai di Rumah Sakit Immanuel
adalah Sistem Desentralisasi, dimana antara kartu rekam medis rawat
jalan dan berkas rekam medis rawat inap penyimpanannya terpisah.
2. Prosedur
2.1 Unit kerja
1. Analisa / Assembling yaitu proses menganalisa kelengkapan kode
penyakit dari setiap berkas rekam medis.
2. Coding yaitu proses pemberian kode penyakit dari setiap berkas
rekam medis.
3. Indeksing yaitu proses memasukan kode penyakit ke komputer.
4. Foldering yaitu proses pemberian warna pada amplop rekam
medis.
29

5. Filling yaitu proses memasukan berkas rekam medis ke amplop
yang sudah diberi warna dan disimpan di rak penyimpanan
2.2 Keterangan
1. Berkas rekam medis dari seleruh ruang rawat inap diteliti
kelengkapan lembar-lembarannya , apakah sudah lengkap, diagnosa
sudah diisi dan ditandatangan oleh dokter yang merawat. Jika
ditemukan ada kekurangan maka berkas rekam medis dikembalikan ke
ruang rawat inap untuk dilengkapi.
2. Menyiapakan amplop plembingkus berkas rekam medis , pada
permukaan depan amplop dilakukan pengisian kolom mengenai nama
pasien sesuai yang tercantum pada berkas rekam medisnya, kemudian
dilakukan penempelan kode warna pada kolom tahun dan tiga nomor
terdepan pada nomor registrasi, dua nomor lainnya ditulis dengan
spidol.
3. Apabila pada diagnose penyakit belum ditulis kode nomor
penyakitnya menurut kode ICD 10 maka kokde nomor tersebut harus
dicari dan ditulis pada kolom yang tersedia dan menyiapakan data
untuk laporan RL 2a.
4. Mengisi buku bantu mengenai identitas pasien, nomor jurut
registrasi, tanggal masuk dan tanggal keluar rawat inap (CM 1).
5. Menginput data ke komputer kemudian masukan berkas rekam
medis kedalam amplop, berkas rekam medis bagi pasien yang
menjalani rawat inap ulang penyimpanan nya disatukan dengan berkas
rekam medis yang baru.
1. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis.
30

a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi Distribusi Rekam
Medis

b) Ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
c) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis. Dokter-dokter , staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan melakukan pengambilan dari
tempat penyimpanannya.
d) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
e) Pengamatan / penyortiran terhadap penyimpanan harus dilakukan
secara periodik.
f) Rekam medis pegawai / karyawan rumah sakit, penyimpanannya
pada rak terpisah.
g) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
h) Petugas penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang
meliputi :
- Jumlah rekam medis salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat diketemukan
C. Sistem Pengendalian Rekam Medis ( Retrieval )
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan ke rekam medis
setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Di Rumah Sakit Immanuel untuk
memenuhi permintaan rutin poliklinik, KRM disediakan berdasarkan slip
tanda bukti daftar pasien yang link ke bagian filing rekam medis. Tanda bukti
daftar tersebut dijadikan sebagai alat petunjuk keberadaan KRM ( tracer /
petunjuk keluar ). Untuk permintaan rutin poliklinik, rekam medis diantar ke
31

poliklinik oleh petugas rekam medis atau diambil oleh perawat poliklinik
(crossfunction).
1. Tujuan
- Memastikan kerahasiaan dan keamana rekam medis.
- Memastikan peminjaman mempunyai hak dan wewenang.
- Memastikan keberadaan dan tempat rekam medis.

2. Ruang Lingkup
Prosedur ini menjelaskan tentang tanggung jawab petugas, koordinator,
dan kepala bagian rekam medis mulai dari penerima permihonan peminjaman,
penyerahan rekam medis sampai rekam medis tersebut dikembalikan di rak
penyimpanan.
3. Pengertian
1) Prosedur ini merupakan salahsatu sarana untuk menjaga kerahasiaan
dan keamanan rekam medis.
2) Setiap pemohon peminjaman rekam medis dari mulai kepala bagian
rekam medis, koordinator, petugas rekam medis melaksanakan
prisedur tersebut.
3) Kepala bagian rekam medis berhak menolak permohonan peminjaman
rekam media jika tidak sesuai dengan prosedur.
4) Prosedur peminjaman rekam medis berlaku juga disetiap ruangan
rawat inap dan disetiap klinik apabila ada dokter atau perawat.
5) Pemohon peminjaman rekam medis adalah tenaga kesehatan seperti
dokter, perawat, mahasiswa kedokteran dll.
4. Prosedur
1) Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, peminjam
harus mengisi formulir peminjaman yang ada di bagian rekam medis.
Formulir peminjaman ini ada 2 (dua) jenis yaitu formulir peminjaman
satuan dan formulir peminjaman jamak.
32

Isi dari formulir peminjaman antara lain :
- Nomor Rekam Medis
- Nomor Register
- Nama Pasien
- Umur / Jenis Kelamin
- Keperluan :
Pasien kontrol di klinik
Rawat Ulang di ruangan
Lainnya
- Tanggal
- Nama dan tandatangan Petugas Rekam Medis
- Nama dan tandatangan Peminjam
- Dikembalikan ke RM tanggal
- Nama dan tandatangan Yang Mengembalikan
- Nama dan tandatangan Petugas Rekam Medis
- Konfirmasi Pengecekan Peminjaman
Tanggal Pengecekan
Nama dan tandatangan Petugas RM
Nama Petugas yang dikonfirmasi
Keterangan (hasil konfimasi)
2) Batas waktu untuk peminjaman di Rumah Sakit Immanuel adalah 3 x
24 jam, dan apabila dalam batas waktu yang telah ditentukan rekam
medis masih belum dikembalikan maka petugas rekam medis akan
melakukan konfirmasi kepada peminjam, dan apabila rekam medis
masih dibutuhkan, maka petugas rekam medis akan membuat catatan
di formulir peminjaman untuk memperpanjang masa peminjaman.
3) Untuk peminjaman yang tidak rutin petugas dari bagian lain yang
meminta , harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
diminta ke bagian rekam medis.


33

D. Prosedur Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif
1. Tujuan
Menyediakan ruangan yang cukup untuk menyimpan rekam medis
yang aktif dan juga harus ada tempat untuk menyimpan rekam medis yang
in aktif selama jangka waktu yang ditentukan sebelum dimusnahkan.
2. Prosedur
a. Kepala Seksi Rekam Medis dan Unit Filling
Pemilahan rekam medis tidak aktif untuk rawat jalan dilakukan
setiap tahun pada jam kerja. Rekam medis yang lebih dari 5 tahun dan
tidak aktif lagi dipilah kemudian disimpan di tempat penyimpanan in
aktif. Untuk rawat inap dilakukan pemilahan setiap tahun dan dilakukan
di luar jam kerja, karena dalam memilah rekam medis rawat inap ada
beberapa lembaran (CM) yang harus diabadikan. Lembaran yang harus
diabadikan antara lain :
1. Riwayat masuk keluar CM.1
2. Resume Medis CM.3
3. Laporan Kematian
4. Laporan Operasi
5. Hasil PA
6. Lembaran Neonatal
7. Rekam medis pasien kecanduan obat
8. Rekam medis orang asing
9. Rekam medis kelainan jiwa
Tujuan dari pemilahan ini agar tempat/lemari penyimpanan rekam
medis selalu tersedia untuk rekam medis baru.
3. Sistem Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis
1. Penyusutan Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara :
a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif denngan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
34

b) Memilah lembaran rekam medis yang harus diabadikan.
c) Membuat daftar pertelaan untuk rekam medis yang akan
dimusnahkan.
d) Memusnahkan rekam medis yang telah dipilah lembarannya.
Tujuan penyusutan arsip :
a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyimpanan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.