No NANDA Nursing Outcome Clasification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC)

Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut


Batasan Karakteristik:










Faktor Yang Berhubungan: Luka
Operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
seslama lebih kurang 3x24 jam diharapkan
klien akan menunjukkaN Pengendalian
Nyeri
Dengan indikator gangguan:

indikator skala
awal akhir
Ekspresi Nyeri
pada Wajah

Durasi Nyeri

Merintih Dan
Menangis

Gelisah
4


4

4


4

Keterangan:

1. Gangguan Ekstrem
2. Gangguan Berat
3. Gangguan Sedang
4. Gangguan Ringan
5. Tidak ada Dangguan
Menejemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
konprehensip

2. Observasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan

3. Ajarkan menggunakan tehnik
nonfarmakologi relaksasi napas.

4. Kendalikan faktor longkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidak nyamanan

5. Berikan informasi tentang nyeri

6. Monitor vital sign

7. Tingkatkan istirahat

Pemberian Analgetik

1. Sesuaikan frekuensi, dosis dan
indikasi

2. Berikan informasi tentang
analgetik

3. Laporkan keberhasilan atau
ketidak berhasilan pemberian
analgetik

Mengetahui berat nyeri yang dialami
pasien.

Mengetahui nyeri melalui respon
nonverbal pasien

Meningkatkan kontrol terhadap
relaksasi hingga nyeri dialihkan

Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
nyeri

Pemahaman pasien akan menguragi
kecemasan
Perubahan tanda-tanda vital
menunjukkan peningkatan nyeri
Ietirahat dapat mengurangi nyeri



Frekuensi, dosis dan indikasi yang
tepat akan meningkatkan efektifitas
obat
Pemahaman pasien akan
memudahkan kerja sama dalam
melakukan tindakan

Menentukan intervensi selanjutnya



No NANDA Nursing Outcome Clasification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC)
Intervensi Rasional
2 Resiko infeksi


Batasan Karakteristik:










Faktor risiko:
Luka Post Operasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
seslama lebih kurang 3x24 jam diharapkan
klien akan menunjukkaN penyembuhan
luka primer
Dengan indikator gangguan:

Indikator skala
awal akhir
Terbebas dari
tanda infeksi

Personal hygiene
yang adekuat
5


5

Keterangan:

1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
Perlindungan infeksi
1. Memonitor tanda-tanda sistemik
dan lokal dan gejala infeksi

2. Memantau hasil WBC

3. Anjurkan asupan gizi yang cukup

4. Dorong asupan cairan, sesuai
kebutuhan

5. Kolaborasi pemberian antibiotik


6. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya

7. laporkan dugaan infeksi

Perawatan luka

8. kaji karakteristik luka

9. cuci luka dengan normal salyne

10. bersihkan dan balut luka dengan
tehnik steril

11. anjurkan agar balutan tetap kering
dan bersih



Membantu menentukan tindakan
selanjutnya.

Peningkatan WBC menunjukkan
infeksi
Intake adekuat memperbaiki sistem
pertahanan tubuh
Intake yang adekuat memperbaiki
sistem pertahanan tubuh

Antibiotik dapat mencegah
Perubahanperkembangbiakan
mikroorganisme
Pengetahuan klien dan keluarga akan
membantu mengenali tanda awal
infeksi

Mencegah infeksi sitemik



Menentukan intervensi selanjutnya

Membersihkan luka mencegah
masuknya mikroorganisme dalam
tubuh


Balutan yang basah merupakan media
perkembangbiakan mikroorganisme.
Pemahaman pasien akan




No NANDA Nursing Outcome Clasification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC)
Intervensi Rasional
3 Risiko ketidak seimbangan
volume cairan


Batasan Karakteristik:










Faktor Yang Berhubungan:
Asupan cairan yang berlebihan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
seslama lebih kurang 3x24 jam diharapkan
klien akan menunjukkan
keseimbangan cairan
Dengan indikator gangguan:

indikator skala
Awal akhir
Keseimbangan
asupan dan
haluaran dalam 24
jam

Berat badan stabil

5



5


Keterangan:

1. Gangguan Ekstrem
2. Gangguan Berat
3. Gangguan Sedang
4. Gangguan Ringan
5. Tidak ada Dangguan
Menejemen cairan

1. Timbang berat badan sesuai
kebutuhan


2. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat


3. Pantau hasil laboratorium



4. Pantau indikasi kelebihan atau
retensi urine


5. Kolaborasi jika tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap
atau memburuk


6. Berikan terapi intavena sesuai
kebutuhan




Mengetahui kelebihan dan
kekurangan cairan.


Memberikan informasi tentang
balance cairan


Peningkatan BUN, penurunan
hematokrit menunjukkan tanda
ketidak seimbangan asam basa

Menentukan intervensi selanjutnya



Mencegah keparahan ketidak
seimbangan air dalam komponen
intra sel dan ekstra sel tubuh


Mempertahankan keseimbangan
cairan tubuh




No NANDA Nursing Outcome Clasification (NOC) Nursing Intervention Clasification (NIC)
Intervensi Rasional
4 Devisit perawatan diri;
Mandi


Batasan Karakteristik:










Faktor Yang Berhubungan:
Imobilisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
seslama lebih kurang 3x24 jam diharapkan
klien akan menunjukkan
keseimbangan cairan
Dengan indikator gangguan:

indikator skala
Awal akhir
Aktivitas
kehidupan sehari-
hari

5


Keterangan:

1. Gangguan Ekstrem
2. Gangguan Berat
3. Gangguan Sedang
4. Gangguan Ringan
5. Tidak ada Dangguan
Bantuan perawatan diri; mandi

1. Tentukan tingkat ketergantungan
klien

2. Pantau kebersihan kuku, sesuai
kemampuan perawatan diri

3. Ajarkan pasien dan keluarga
metode alternatif untuk mandi dan
higiene oral

4. Libatkan keluarga dalam
pemberian asuhan


5. Fasilitasi pasien menyikat gigi
sesuai tingkat ketergantungan


6. Anjurkan untuk mencuci tangan
sebelum makan



Menetukan intervensi selanjutnya


Mencegah masuknya
mikroorganisme dalam tubuh melalui
tangan
Memberikan alternatif mandi akan
meningkatkan kebersihan tubuh


Bantuan dan motivasi dari keluarga
dapat meningkatkan motivasi pasien


Menjaga kebersihan gigi dan mulut



Mencuci tangan merupakan salah
satu cara mencegah masuknya
mikroorganisme kedalam tubuh














No DX Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
I 2 oktober 13
Jam 08.00





Jam 08.10




Jam 08.15




Jam 08.20




Jam 08.30



Jam 08.40




Jam 08.45


Jam 09.00
Melakukan pengkajian nyeri secara konprehensip
Hasil:
- klien mengatakan nyeri bekas operasi
- klien mengatakan nyeri dirasakan terus-menerus
- nyeri skala sedang, skala 6 (0-10)
- klien mengatakan nyeri bertambah saat ganti verban dan beraktivitas

mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
Hasil:
- ekspresi wajah tampak meringis
- klien tampak gelisah

Mengajarkan menggunakan tehnik nonfarmakologi relaksasi napas.
Hasil:
Klien tampak menarik napas panjang melalui hidung, menahan kurang lebih 5
detik dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan

Mengendalikan faktor longkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan
Hasil:
Pengunjung dibatasi maksimal 2 orang

Memberikan informasi tentang nyeri
Hasil:
Klien mengerti nyeri akibat luka operasi

Memonitor vital sign
Hasil:
- tekanan darah : 120/80 mmhg - respirasi : 24 kali permenit
- suhu aksila : 37,2 derajat celcius - nadi radialis : 80 kali permenit

Meningkatkan istirahat
hasil: klien tampak berbaring

Memberikan analgetik
Hasil:
Memberikan voltaren 20 mg/iv
Memberikan ranitidine 50 mg/iv