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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGA








POSICIONES E INCLUSIONES DE TERCEROS MOLARES
MANDIBULARES EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA
CLNICA ESTOMATOLGICA DE LA UNIVERSIDAD INCA
GARCILASO DE LA VEGA EN EL AO 2008

TESIS
Para obtener el ttulo de CIRUJ ANO DENTISTA

BACHILLER
Diego VERDE RIOS

LIMA PER
2010
1

















Dedico este trabajo a mi mam Rosala, a mi pap Dante y a mi hermana Pamela por
su gran cario, amor y apoyo incondicional.







2


Se agradece por su contribucin para el desarrollo de esta tesis:

Al Dr. Jorge Mezzich Glvez, por su gran apoyo y asesora en la ejecucin de este
trabajo de investigacin.

A los doctores:
Dr. Jorge Lazo Manrique
Dr. Wilder Ponte Lucio
Dr. Enrique Gabrielli Alfaro
Dr. Guillermo Mestanza Mendoza
Dr. Edgardo Vsquez Salas
Dr. Marco Antonio Bravo Montes de Oca
Dr. Carlos Campodnico Retegui
Dr. Victor Yomona Daz
Por su colaboracin y apoyo.

A los seores:
Gilmer Sols Snchez
Enrique Mendoza Taboada
Por su contribucin y amistad.

A todos los doctores de mi facultad que me brindaron todos sus conocimientos y
experiencias en esta etapa universitaria.


3

NDICE

I. INTRODUCCIN 6
II. MARCO TERICO 8
2.1. Antecedentes 8
2.2. Bases tericas
2.2.1. Desarrollo de la cabeza 19
2.2.2. La mandbula 21
2.2.3. Denticin 26
2.2.3.1. Desarrollo general de la denticin 26
2.2.3.2. Periodos de desarrollo de la denticin 27
2.2.3.3. Odontognesis 29
2.2.3.4. Erupcin dentaria 31
2.2.3.5. Cronologa de la erupcin dentaria
Permanente 34
2.2.3.6. Alteraciones de la erupcin de los
dientes permanentes 35
2.2.3.6.1. Etiopatogenia 35
2.2.3.6.2. Clasificacin cie-10 43
2.2.4. El tercer molar mandibular 43
2.2.4.1. Regin del tercer molar mandibular 44
2.2.4.2. Erupcin del tercer molar mandibular 44
2.2.4.3. Etiologa de las alteraciones en la
erupcin del tercer molar mandibular 45
2.2.4.4. Inclusin del tercer molar mandibular 47
4

2.2.4.5. Clasificacin de la posicin del tercer
molar mandibular. 48
2.2.4.5.1. Clasificacin de Winter 48
2.2.4.5.2. Clasificacin de Pell y Gregory 49
2.2.4.6. ndice de dificultad para la exodoncia
de terceros molares incluidos 50
2.2.4.7. Complicaciones originadas por el tercer
molar con alteracin eruptiva 50
2.2.5. Evaluacin radiogrfica en terceros molares incluidos 51
2.2.5.1. Caractersticas de la imagen radiogrfica 51
2.2.5.2. Anatoma radiolgica normal de los dientes
y estructuras de soporte 55
2.2.5.3. Exmenes radiogrficos extraorales 58
2.2.5.3.1. Radiografa panormica 58
2.3. Planteamiento del problema 64
2.3.1. Formulacin del problema 65
2.4. Justificacin 65
2.5. Objeti vos 66
2.5.1. Objetivo general 66
2.5.2. Objetivos especficos 66
III. MATERIALES Y METODO 67
3.1 Tipo de estudio 67
3.2. Poblacin y muestra 67
3.2.1. Poblacin 67
3.2.2. Muestra 67
5

3.2.2.1. Criterios de seleccin de la muestra 68
3.3. Operacionalizacin de las vari ables 69
3.4. Procedimientos y tcnicas 70
3.4.1. Seleccin de las radiografas panormicas 71
3.4.2. Estudio de las radiografas panormicas 72
3.4.3. Registro del estudio de las radiografas panormicas 77
3.4.4. Recoleccin de los datos 77
3.4.5. Procesamiento de los datos 78
IV. RESULTADOS 79
V. DISCUSIN 102
VI. CONCLUSIONES 104
VII. RECOMENDACIONES 106
VIII. RESUMEN 107
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 108
X. ANEXOS 113










6

I. INTRODUCCIN

La evolucin filogentica del sistema estomatogntico, que se encuentra en regresin,
ha inducido una importante discrepancia seo-dentaria en los maxilares de la especie
humana ya que se han reducido de tamao y los dientes se mantienen sensiblemente
iguales que en los orgenes; as como tambin la mezcla de razas que puede causar
discordancia entre el contenido dentario y el continente seo.
El tercer molar mandibular es la ltima pieza dentaria en hacer erupcin en la cavidad
oral, y segn diversos autores presenta mayor frecuencia de anomalas en su proceso
eruptivo al compararla con los dems dientes, por lo que es comn encontrarla total o
parcialmente encerrado dentro de la mandbula una vez terminado su proceso de
erupcin en la consulta odontolgica. Adems, se ha demostrado que la erupcin no
adecuada de este diente incrementa la posibilidad de este de causar diversas
patologas locales de tipo infecciosa, mecnica, tumoral o nerviosa; as como de
incrementar la dificultad y complicaciones durante y despus de su extraccin
quirrgica.
El propsito del presente estudio consisti en determinar la frecuencia de la posicin e
inclusin de los terceros molares mandibulares y su distribucin segn lado mandibular
y gnero sexual a travs de las Historias Clnicas con sus respectivas radiografas
panormicas de los pacientes de 18 a 30 aos de edad atendidos en la Clnica de la
Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega durante el ao
2008, a partir de los cuales se obtuvieron 451 terceros molares mandibulares
correspondientes a 306 pacientes, 135 del gnero sexual masculino y 171 del
femenino, con un promedio de edad cronolgica de 24,02 aos. La posicin de estas
piezas dentarias fue estudiada empleando las clasificaciones de Winter y Pell-Gregory,
y la inclusin segn Cosme Gay Escoda; pero que a diferencia de otras investigaciones
similares, de un modo objetivo y reproducible a travs de instrumentos de medicin
utilizados sobre las radiografas panormicas que nacieron en el transcurso de la
investigacin producto de la necesidad cientfica. Brindando as conocimientos a la
profesin odontolgica acerca de la frecuencia de la posicin e inclusin de los terceros
molares mandibulares en este espacio, tiempo y poblacin peruanos.
En la siguiente parte del presente trabajo de investigacin se presenta: el marco terico
con los antecedentes y las bases tericas que rigen este trabajo, el planteamiento del
problema, la justificacin y los objetivos que dieron el rumbo de la investigacin. Los
materiales y mtodos completamente detallados en donde se describen los aspectos
metodolgicos del estudio, poblacin y muestra, y los procedimientos de la medicin de
las variables con el respectivo registro y procesamiento de los valores obtenidos; y por
7

ltimo se presentan los resultados, discusin, conclusiones, recomendaciones,
resumen, referencias bibliogrficas y anexos del trabajo.























8

II. MARCO TERICO
2.1. ANTECEDENTES

AKADIRI O, OBIECHINA A, AROTIBA J, FASOLA A (2008)
Realizaron un estudio de cohortes con 79 pacientes nigerianos encaminados
extracciones de terceros molares mandibulares. Caractersticas especficas del
paciente (peso y superficie corporal) y variables radiogrficas (profundidad de
impactacin, nmero de races y angulacin del diente) fueros registrados. Todas las
extracciones se realizaron bajo anestesia local por el mismo cirujano y la dificultad fue
evaluada basada en la duracin de la ciruga. Se encontr que tanto las caractersticas
especficas del paciente as como los factores radiogrficos fueron hallados como
determinantes importantes de la dificultad quirrgica en donde la profundidad de
impactacin fue el factor ms significativo. (1)

ALMENDROS N, BERINI L, GAY C. (2008)
Evaluaron la reproducibilidad de las clasificaciones de Pell y Gregory y de Winter entre
diferentes examinadores para los terceros molares mandibulares. La muestra fue de 40
terceros molares en radiografas panormicas para ser examinados por 4 cirujanos
evaluadores. Dentro de los procedimientos para la determinacin de la clasificacin de
Winter se estableci el ngulo formado por el plano oclusal de la segunda y primera
molar, y el eje del tercer molar; en donde los valores fueron: menor a 0 para la posicin
invertida, entre 0 a 30 para horizontal, entre 31 a 60 mesioangular, de 61 a 90
vertical y mayor a 90 fueron considerados distoangular. Para la clasificacin de Pell y
Gregory se trazaron lneas de referencia: el plano oclusal establecido por las
superficies oclusales de la primera y segunda molares, la lnea cervical a travs de el
margen seo cervical de la segunda molar, la lnea del borde anterior de la rama
ascendente mandibular y el eje de la tercera molar. Se concluy que la clasificacin de
los terceros molares mandibulares segn el criterio de Pell y Gregory carece de
reproducibilidad entre los evaluadores, lo cual no ocurre con la clasificacin de Winter
ya que result altamente reproducible. Se recomienda la utilizacin de un mtodo
objetivo para determinar la clasificacin de los terceros molares mandibulares segn
los criterios antes mencionados. (2)


9

MESGARZADEH A, ESMAILZADEH H, ABDOLRAHIMI M, SHAHAMFAR M (2008)
Realizaron el estudio con la finalidad de determinar la existencia de patologa asociada
a tejidos foliculares radiogrficamente normales en terceras molares impactadas. Se
utilizaron 185 terceras molares impactadas correspondientes a 170 pacientes sin
signos de radiolucidez anormal para el estudio. Tejido folicular fue recolectado de los
dientes relevantes, las muestras fueron fijadas y coloreadas. 53% de los especmenes
haban desarrollado patologa, y la incidencia fue mayor en el grupo de edad de 20 a 30
aos, en hombres comparados con mujeres y en la mandbula comparada con la
maxila. Se concluy que la apariencia radiogrfica puede no ser confiable en el
diagnstico de patologas en los tejidos foliculares. (3)

ALONSO (2007)
El propsito del estudio fue determinar la relacin entre la tercera y segunda molar de
acuerdo a su posicin, ubicacin y nivel de complejidad. Se utilizaron 1837 fichas de
datos recolectadas de pacientes que acudieron a la Clnica Estomatolgica Cayetano
Heredia entre los aos 2002 al 2006. Al evaluar la relacin de la tercera molar con la
segunda molar se encontr con mayor frecuencia la relacin corona-corona en el
55.4% de los casos, seguido por el contacto corona-raz en el 23.5% para todas las
piezas dentarias. As mismo la relacin corona-corona se present en el sector
mandibular en el 30.9%. La relacin contacto corona-corona con el segundo molar se
present con mayor frecuencia en las exodoncias simples con predominancia en la
pieza 18 en el 31.6%, se observ esta misma relacin en las exodoncias
semicomplejas (65.9%). En las exodoncias complejas el contacto corona-raz fue el
ms frecuente en el 37.6% con predominio en la pieza 38 en el 14.5%; y el contacto-
corona corona en la pieza 48 en el 35.4%; no existiendo diferencia significativa. El
estudio muestra la epidemiologa de las terceras molares en relacin a la segunda
molar con la finalidad de reducir al mximo las posibles complicaciones que podramos
tener durante la exodoncia. (4)

CASTRO (2007)
Realiz un trabajo de investigacin de los terceros molares mandibulares impactados
en la Clnica del Hospital Militar Central, en donde demostr que el nivel B de
profundidad, segn Pell y Gregory, es el ms frecuente y que en el lado derecho se
encontr un mayor espacio disponible para la erupcin del tercer molar mandibular.
Dentro de sus procedimientos, para determinar la clasificacin de Pell y Gregory, traz
el plano oclusal posterior y una perpendicular a este que pasaba por el borde anterior
10

de la rama ascendente mandibular, y otra perpendicular similar que pasaba por el
punto distal de la segunda molar mandibular; la distancia entre estas dos
perpendiculares y el dimetro mesiodistal de la tercera molar inferior fueron
comparados para hallar el espacio disponible. Para la determinacin de la clasificacin
de Winter, emple el rango de 15 a 79 como valores de la interseccin de los ejes de
la tercera molar y el segundo molar para considerar la mesioangulacin. (5)

CERQUEIRA P, FARIAS D, SILVA J, OLIVEIRA T (2007)
Estudiaron la topografa axial de 619 terceros molares incluidos, 292 superiores y 327
inferiores, a travs de la radiografa panormica de los maxilares en relacin a la
clasificacin de Winter. Fueron analizadas 200 radiografas panormicas seleccionadas
aleatoriamente de una clnica particular de radiologa odontolgica en Caruaru Brasil.
Los pacientes estaban comprendidos entre las edades de 18 a 30 aos. De las
radiografas analizadas 116 (58%) eran del gnero femenino y 84 (42%) del gnero
masculino. Para clasificar la angulacin de los terceros molares incluidos utiliz rangos
de angulacin el cual se obtuvo a travs de la interseccin del eje axial de la pieza y el
plano oclusal los cuales fueron vertical (90-75), inclusin mesioangular (entre 11-
75), inclusin distoangular (entre 11-75), horizontal (menor a 11), invertido y
ectpico. Se concluy que la incidencia de inclusin de terceros molares fue mayor en
mujeres. La posicin ms frecuente encontrada fue la vertical (66.7%), seguido de
mesioangular (24.3%). En los terceros molares mandibulares la posicin ms frecuente
fue la vertical (45,5%), seguida de la mesioangular (44,5%), horizontal (7,2%) y
distoangular (2,4%). (6)

DEL ARROYO (2007)
El propsito del estudio fue evaluar la relacin de la presencia de complicaciones post-
exodoncia de los terceros molares segn la clasificacin de Pell y Gregory y asociada a
grupo etario, gnero y nmero de pieza dentaria. Evalu 1530 fichas de recoleccin de
datos de pacientes atendidos en la Clnica Central de la UPCH que fueron sometidos a
exodoncias de terceros molares. La clasificacin de Pell y Gregory ms frecuente en
relacin a las complicaciones en el maxilar inferior fue la clase I posicin A, con 26.2%.
Respecto al gnero sexual, la presencia de complicaciones en el maxilar inferior es
menor en el segundo control en donde las mujeres mostraron una mayor relacin de
las complicaciones con la clasificacin de Pell y Gregory; en los grupos de edad los
adolescentes mostraron mayor relacin, seguida por los adultos, juventud y ancianos.
En relacin a las complicaciones, en el maxilar superior la posicin vertical en relacin
al dolor fue la ms alta. En aumento de volumen segn la clasificacin del maxilar
11

inferior, la clase II posicin B fue la ms alta y en el dolor segn la clasificacin del
maxilar inferior, la clase I posicin A fue la ms alta. Se concluye que el sexo, edad y
tipo de clasificacin de Pell y Gregory, influyen en la relacin de las complicaciones en
forma significativa en algunos de los resultados. (7)

MAMANI (2007)
Evalu la distribucin que tienen las distintas relaciones del tercer molar inferior con
respecto al canal mandibular, asociando el gnero, grupo etario, angulacin y nmero
de pieza dentaria en pacientes atendidos en las campaas de exodoncias de terceros
molares de la Universidad Peruana Cayetano Heredia entre los aos 2002-2006. Se
evaluaron 1183 fichas de recoleccin de datos de pacientes que fueron sometidos a
exodoncias de terceros molares inferiores, de ellos 688 fueron mujeres y 495 varones.
Respecto al gnero sexual, las mujeres mostraron una mayor relacin de los terceros
molares con el canal mandibular; en los grupos de edad los jvenes y adultos
mostraron la misma relacin. En el caso de la angulacin de terceros molares el tipo
vertical y mesioangular mostr mayor relacin con el canal mandibular. No se encontr
contacto en 62%de los casos, una superposicin de pices en 33.3% y la
superposicin radicular en 4.4% de la muestra. Se concluy que el sexo, edad y tipo de
angulacin, influyen en la relacin de los pices con el canal mandibular, mostrando
diferencias estadsticamente significativas; mientras que la ubicacin no mostr tales
diferencias. (8)

MAMANI (2007)
El objetivo de su estudio fue comparar la relacin del tiempo del tratamiento quirrgico
segn la posicin del tercer molar en pacientes que acudieron a la Clnica
Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en las campaas
de exodoncias de terceros molares en los aos 2002-2006. La poblacin estuvo
conformada por 579 fichas de recoleccin de datos. Se pudo apreciar que la mayor
afluencia fue del gnero femenino (61.8 por ciento), las exodoncias ms frecuentes
fueron las de posicin vertical en un 52.7%, el mayor tiempo de intervencin fue en la
mandbula en la pieza 4.8 con un tiempo promedio de 39.63 minutos siendo esta una
diferencia estadsticamente significativa (p=0.001). Se resalta la importancia de los
datos obtenidos ya que permiten describir las caractersticas de la demanda de
atencin de una intervencin quirrgica del tercer molar, encontrndose que la posicin
vertical est presente con ms frecuencia en la mandbula y que sta requiere un
mayor tiempo y cuidado en la intervencin quirrgica para evitar complicaciones en su
post-operatorio. (9)
12

VALER (2007)
Determin la influencia de la posicin del tercer molar y su relacin con el segundo
molar de acuerdo al tipo de impactacin en los pacientes atendidos en las campaas
de exodoncia de terceros molares realizadas en la Clnica Estomatolgica Central de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia en los aos 2002 al 2006. La posicin dentaria
ms predominante fue la vertical (46.8%), el tipo de impactacin ms frecuente fue el
parcialmente cubierto por tejido blando (51.6%), la relacin del tercer molar con la
segunda molar ms frecuente fue el contacto corona-corona (51.6%). Se encontr
asociacin estadsticamente significativa entre las variables posicin de la tercera molar
y tipo de impactacin segn pieza dentaria y segn su ubicacin, no se hall asociacin
estadsticamente significativa entre la relacin con el segundo molar y el tipo de
impactacin. La posicin del tercer molar se present similar a otros estudios donde en
el maxilar superior predomina la posicin vertical y en la mandbula la posicin
mesioangular. (10)

HAZZA A A, ALBASHAIREH Z, BATAINEH A (2006)
Realizaron un estudio para determinar la relacin del canal dental inferior con las races
de los terceros molares mandibulares impactados en la poblacin J ordania. Se
emplearon ortopantomografas preoperativas y la proximidad del canal dental inferior a
las races de terceros molares mandibulares impactados fue categorizada en los
siguientes grupos: superposicin, adyacente, perforacin, surco, agujero, o ninguno.
Las categoras de ranura, surco y perforacin fueron reagrupadas juntas y llamadas
relacin verdadera entre el canal dental inferior y los pices radiculares. El tipo de
impactacin, edad y sexo de los pacientes tambin fueron tomados en cuenta. La
muestra fue 1359 pacientes con 2526 terceros molares impactadas. El estudio
consider 789 (58%) hombres y 570 (42%) mujeres, la mayora entre las edades de 20
a 25 aos. Impactacin bilateral fue detectada en 1167 (85.9) radiografas, impactacin
unilateral fue detectada en 78 (5.7%) y 114 (8.4%) radiografas para los lados derecho
e izquierdo, respectivamente. Entre los resultados se obtuvo que la posicin de
impactacin fue vertical en 1686 (66.74%) casos en donde 984 fueros hombres y 792
mujeres; horizontal en 182 (7.24%), 123 hombres y 60 mujeres; mesioangular en 498
(19.72%), 288 hombres y 210 mujeres; distoangular 153 (6.06%), 75 hombres y 78
mujeres; posicin aberrante en 6 (0.24%) casos, 6 hombres. La categora posicional del
96.1% de las radiografas con impactacin bilateral fue idntica en ambos lados de la
mandbula. Se mostro que un 15.7% del total de casos estuvieron verdaderamente
relacionados con el canal dental inferior. La posicin de impactacin con mayor relacin
con el canal dental inferior fue la vertical, seguido de la mesioangular, adems hubo
una asociacin significativa entre la edad del paciente y relacin verdadera. (11)
13

HAMASHA A, AL QUDAH M, BATAINEH A, SAFADI R (2006)
El estudio tuvo como objetivo evaluar razones de extracciones de terceros molares en
una muestra de pacientes dentales jordanos y evaluar la asociacin de extracciones
con otras variables. La muestra fue comprendida por pacientes del norte de J ordania
quienes tenan extracciones de terceras molares. Los datos fueron recogidos de 36
dentistas quienes fueron instruidos en administrar cuestionarios para sus pacientes
adultos encaminados a realizarles exodoncia de tercer molar y luego recoger la razn
primaria de estas extracciones. En total fueron 810 extracciones en 648 pacientes. Las
razones para las exodoncias fueron: caries dental y su consecuencias en un 42%,
problemas de erupcin en un 39%, enfermedad periodontal en un 7% y
aproximadamente 9% de las extracciones fueron resultado de eleccin del odontlogo.
El porcentaje de exodoncias por caries dental incremento significativamente con el
aumento de la edad. Sin embargo, nmeros significativos de dientes fueron extrados
debido a problemas de erupcin (51%-69%) en adultos jvenes. Para los mayores de
46 aos, el 23% de extracciones fueros causadas por enfermedad periodontal.
Extraccin debido a caries dental fue distribuida similarmente en ambos sexos. (12)

MARZOLA C, COMPARIN E, TOLEDO J (2006)
Estudiaron la clasificacin de los terceros molares, segn Winter y Pell y Gregory, en la
ciudades de Wedge Pora, Maravilha and Palmitos, Brazil. 585 radiografas
panormicas fueron empleadas, 210 hombres y 375 mujeres. Un total de 1815 terceras
molares fueron examinadas. Pieza 1,8 (450), 2,8 (465), 3,8 (453) y 4,8 (447). Los
pacientes estaban comprendidos entre las edades de 15 a 39 aos. Se encontr que
para los terceros molares superiores tuvieron mayor prevalencia las posiciones vertical,
distal y mesial, en ese orden. En los terceros molares inferiores se encontr una mayor
prevalencia de la clase I C y de las posiciones vertical, mesial y horizontal, en ese
orden. (13)

CAMPOS H, BELUSSI M (2005)
Realizaron una investigacin para conocer cules fueron los diferentes mtodos que se
pueden emplear para determinar la posible erupcin o no del tercer molar inferior con el
fin de que el odontlogo tenga la capacidad de emitir un diagnstico correcto y as junto
con los ortodoncistas puedan predecir la posible erupcin a la edad de 7 a 10 aos. Por
eso existen 2 variables que son necesarias determinar: el futuro espacio disponible de
los terceros molares y los cambios de angulacin de los mismos. (14)
14

ELTER J, OFFENBACHER S, WHITE R, BECK J (2005)
Realizaron un estudio de cohortes en 6793 pacientes americanos entre las edades de
52 a 74 aos. Demostraron que los hallazgos de condiciones periodontales ms
severas en terceros molares visibles en personas adultas y adultas mayores indican
que los terceros molares pueden causar un negativo impacto sobre la salud periodontal
en la vida adulta. Se recomienda la realizacin de estudios longitudinales. (15)

MARTNEZ A, DIAZ A, SENZ S (2005)
Realizaron un estudio en el que determinaron los factores que condicionaron la
erupcin de los terceros molares en un grupo de sujetos con edades entre los 18 y 25
aos, utilizando como herramienta Radiografas panormicas estandarizadas que
fueron tomadas en 150 pacientes (96 mujeres y 54 Hombres) con un promedio de 20
aos de edad. Las variables evaluadas fueron la distancia entre el borde anterior de la
rama ascendente a la cara distal del segundo molar que determina el espacio con que
cuenta el tercer molar para erupcionar, el ancho mesiodistal de este para conocer el
tamao de la corona, la angulacin con respecto a la base apical del molar y la
distancia Xi cara distal del segundo molar que determina como influye el crecimiento
mandibular en la retencin molar. Teniendo en cuenta el espacio de que disponen los
terceros molares para erupcionar la distancia ms comn fue de 10 mm (DS +/- 3.75
mm), para el ancho de la corona esta fue de 15 mm (DS +/- 4.86 mm), en 103 (68.6%)
de los terceros molares derechos el espacio retromolar fue significativamente pequeo,
92 (61.3%) del lado izquierdo presentaban esta situacin, la angulacin ms frecuente
fue de 45 y 40, el 75.2 % de los terceros molares tenan angulaciones menores de
45, la distancia ms comn para la variable Xi cara distal del segundo molar fue de
30 mm (DS +/- 6.51 mm. Se concluy que las variables asociadas ms
significativamente con la retencin de los terceros molares fueron la falta de espacio
para la erupcin del tercer molar, el tamao de la corona y la angulacin del molar, el
crecimiento mandibular no fue un factor importante en la retencin del tercer molar. (16)

MARTINEZ M, GARCIA A (2005)
Realizaron una investigacin para encontrar la incidencia de terceros molares inferiores
impactados en una poblacin mexicana. Se realiz un trabajo analtico prospectivo
parcial, con una poblacin de 160 pacientes, se realiz un muestreo aleatorio y se
organiz por bloques de sexo y por la clasificacin de Winter. Segn los resultados la
mayor incidencia de impactacin se present en el sexo femenino con un 52,5%; en el
sexo masculino, un 47,5% siendo P<0.05. La mayor frecuencia tomando los criterios de
15

Winter es la inclinacin mesial teniendo como resultado el 40,83% del total de la
poblacin, siendo la mayor frecuencia en mujeres con un 53,06% y en hombres de un
46,93%. Se concluye que la incidencia de terceros molares impactados es elevada por
lo que es importante saber cul es el factor para que estos molares se impacten. (17)

MONACO G Y COL. (2004)
Condujeron un estudio para evaluar el valor predictivo de cinco marcadores
radiogrficos en la radiografa panormica, para puntualizar la relacin entre el canal
mandibular y la tercera molar mandibular. Evaluaron la exactitud de los marcadores
radiogrficos comparando la radiografa panormica con una tomografa axial
computarizada. Los cinco marcadores radiogrficos eran: incremento de radiolucidez
del diente, superposicin del diente con el canal mandibular, interrupcin de la lmina
dura, estrechamiento del canal y por ltimo la curvatura del canal mandibular.
Identificaron una muestra de 73 terceras molares que mostraban una relacin estrecha
entre las races y el canal mandibular en la radiografa panormica. Ellos tambin
detectaron contacto entre el tercer molar y el canal mandibular en la tomografa
computarizada. Tambin clasificaron a estas terceras molares segn la clasificacin de
Pell-Gregory y los resultados fueron: 23 (31.5%) en posicin A, 41 (56.2%) en posicin
B y 9 (12.3%) en posicin C. 11 (15%) en clase I, 46 (63%) en clase II y 19 (22%) en
clase III. Posicin vertical 18 (25%), mesioangular 25 (34%), horizontal 28 (38%) y 2
(3%) distoangular. Se lleg a la conclusin de que un incremento en la radiolucidez del
diente, estrechamiento del canal e interrupcin de la lmina dura, as como la presencia
de dos o ms de los marcadores radiogrficos en la radiografa panormica son
altamente predictivos para determinar el contacto entre el tercer molar y el canal
mandibular. Una TAC probablemente es indicada en dichos casos. (18)

SALAS (2004)
Evalu las alteraciones de las terceras molares y su asociacin con el patrn facial
vertical en pacientes atendidos en la Clnica Estomatolgica Central de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, 1991 - 2001. El grupo de estudio estuvo conformado por
926 historias clnicas pertenecientes a pacientes entre 14 a 23 aos de edad, aplicando
procedimiento no probabilstico de muestreo se seleccion 213 historias clnicas. Se
encontr 127 casos mesofaciales, 52 casos Dolicofaciales y 15 casos Braquifaciales
que presentaban terceras molares, pero no exista asociacin estadsticamente
significativa. Adems, al asociar la presencia o ausencia de terceras molares con el tipo
de patrn facial, el tipo de maloclusin y el tipo de divergencia facial no se encontr
diferencias estadsticamente significativas. (19)
16

CASTILLO (2003)
Realizo un estudio con 500 radiografas panormicas en un centro de diagnstico por
imgenes en donde se detectaron 715 inclusiones de terceros molares, de los cuales
215 radiografas presentaban la anomala bilateral y 285 unilateral. Los resultados
fueron: 640 casos con inclusin sea parcial y 75 con inclusin total. En cuanto a las
posiciones: vertical 250 (35%), mesioangular 232 (32.4%), distoangular 4 (0.6%),
horizontal 210 (29.4%), transversal 13 (1.8%) e invertida 6 (0.8%). De acuerdo a la
clasificacin de Pell-Gregory: clase I 250 (35%), clase II 424 (59.3%), clase III 41
(5.7%), posicin A 113 (45.2%), posicin B 76 (30.4%) y posicin C 61 (24.4%). (20)

COLLANTE C, LOCKETT M (2003)
Se realiz un estudio de anlisis de los elementos que ayudan a diagnosticar y prevenir
el apiamiento dentario del sector antero inferior de la cavidad bucal. El objetivo fue
determinar la posible relacin entre las variables: medidas de los ngulos goniacos,
retencin de terceros molares y apiamiento dentario antero inferior. La muestra
seleccionada fue de una poblacin de 110 pacientes que concurran a los servicios de
FOUNNE comprendidos entre las edades de 15 a 22 aos sin tratamiento previo de
ortodoncia u ortopedia, con presencia de todas las piezas dentarias y las dos terceras
molares inferiores o sus grmenes con coronas calcificadas. El tipo de estudio fue
analtico transversal. Segn los resultados obtenidos existe una relacin entre los
molares retenidos y la magnitud del apiamiento. Tambin se determin que existe una
relacin directa entre la chance de apiamiento y el aumento del valor GoS o con la
disminucin del Gol, situacin que se da cuando existe una tendencia de crecimiento
sagital del cuerpo de la mandbula. (21)

MARTINEZ S, LUCAS G (2003)
Realizaron un estudio retrospectivo con el objetivo de evaluar el grado de desarrollo de
los terceros molares en nios que concurrieron a la ctedra de odontopediatra con
edades comprendidas entre los 5 y 10 aos. El estudio se hizo mediante la observacin
de radiografas panormicas. Al realizar un estudio comparativo del grado de desarrollo
se observ que a los 9 aos todos presentaron un estadio 3 de Nolla, tambin se pudo
observar que el desarrollo fue ms marcado en los terceros molares superiores e
inferiores izquierdos, siendo menor en el superior derecho. El inicio de calcificacin de
todos los terceros molares fue a los 7 aos, alcanzando el estadio 5 de Nolla a los 9
aos. Los terceros molares inferiores y el tercer molar superior izquierdo presentaron
un desarrollo similar, siendo el tercer molar superior derecho el ms retrasado. (22)
17

QUEK S, TAY C, TAY K, TOH S, LIM K (2003)
Realizaron un estudio retrospectivo para determinar el patrn de impactacin del tercer
molar en una poblacin china. Se usaron 1000 radiografas panormicas con edades
entre los 20 y 40 aos. Fueron excluidos las radiografas panormicas que
evidenciaban alguna patologa o trauma de los maxilares o enfermedades congnitas:
Sndrome de Down, Disostosis Cleidocraneal, etc., o terceras molares con formacin
incompleta. Se anot la presencia, ubicacin, profundidad y ngulo de impactacin de
las terceras molares. Los resultados indicaron que de las 1000 radiografas
panormicas 686 presentaban impactacin, 302 eran varones y 384 eran mujeres. La
edad promedio de los sujetos con terceras molares impactadas era de 26,55, el
nmero total de terceros molares impactados en un individuo fue significativamente
diferente (P<0.01) entre los sexos. Las mujeres tuvieron 1,7 ms posibilidades de tener
3 o ms dientes impactados que los varones. Se encontr que los terceros molares
mandibulares tuvieron una tasa de retencin tres veces ms alta que los terceros
molares maxilares. La impactacin mesioangular (60%) y La impactacin en el nivel B
(80%) fueron las ms comunes. (23)

TEVES (2003)
Realiz un estudio sobre 200 radiografas panormicas correspondientes a pacientes
atendidos en la Clnica Estomatolgica de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega
concluyendo que existe una relacin directa entre el espacio disponible entre la cara
distal de la segunda molar inferior y la rama ascendente, y la erupcin del tercer molar
inferior. (24)

DELGADO (2001)
Estudi las caractersticas radiogrficas de 500 terceros molares inferiores impactados
en la Clnica Estomatolgica de la UPCH. 173 radiografas panormicas pertenecan a
pacientes varones y 151 a mujeres, el rango de edad de los pacientes a quienes
pertenecan las radiografas estuvo entre 15 y 68 aos con una media de 23.2 aos.
458 (91.6%) presentaron impactacin sea parcial y slo 42 (8.4%) impactacin sea
total. El 90% de los terceros molares inferiores impactados estaba cubierto
parcialmente por la rama mandibular. Las posiciones ms frecuentes fueron la
mesioangular y la vertical, ambos alcanzaron 73.6% mientras que la posicin ms rara
fue la distoangular (0.2%). (25)

18

VENTA I, TURTOLA L, YLIPAAVALNIEMI P (2001)
Realizaron un seguimiento radiogrfico de terceros molares impactados a 19 pacientes
de 20 a 32 aos de edad con radiografas panormicas al inicio y al final del estudio. El
anlisis radiogrfico incluy reabsorcin de dientes, agrandamiento del folculo,
desarrollo de la raz, cambio en la inclinacin del tercer molar, estado de impactacin,
profundidad relativa del tercer molar en el hueso y relacin con la rama mandibular y
con el segundo molar. La inclinacin del diente se midi como el ngulo entre el plano
oclusal (determinado por las superficies oclusales de la primera y segunda molar) y la
superficie oclusal del tercer molar. La interpretacin de las radiografas fue realizada
dos veces por el mismo examinador con un intervalo de 6 semanas. Las diferencias
estadsticas entre frecuencias fueron con el test de Chi cuadrado y el T-test con un
estimado de varianza comn. Los resultados fueron: las terceras molares mandibulares
cambiaron su angulacin en la direccin mesial y distal. El cambio promedio en la
mandbula fue de 19 grados y en el maxilar de 12 grados siendo la diferencia no
significativa. Durante el periodo de seguimiento el 76% de los terceros molares
mandibulares impactados cambiaron su inclinacin sagital. Se concluye que hay
cambios radiogrficos considerables especialmente en la mandbula, cambios de
posicin en el hueso del tercer molar mandibular impactado durante el periodo pre
eruptivo en este estudio al menos hasta la edad de 32 aos. (26)

QUIRS O, PALMA A (1999)
Realiz una investigacin con el fin de establecer un nuevo mtodo basado en las
experiencias de las investigaciones anteriores y aplicndolas sobre la radiografa
panormica. Fueron seleccionados 300 pacientes de ambos sexos, 153 varones y 147
mujeres con edades comprendidas entre los 12 y 30 aos de edad. Se midi el ancho
mesiodistal del tercer molar con respecto a su base apical. El valor promedio en las
radiografas fue de 15,7 mm para el lado derecho y 15,8 mm para el lado izquierdo. La
distancia del borde anterior de la rama a la superficie distal del segundo molar en la
radiografa panormica fue de 2 a 17 mm para el lado derecho y 1 a 4 mm para el lado
izquierdo. Los molares cuya angulacin con respecto a su base apical fue menor de 35
grados no lograron hacer erupcin adecuadamente. Se concluye que la distancia del
borde anterior de la rama a la superficie distal del segundo molar no debe ser menor a
14 mm para facilitar la erupcin del tercer molar. La angulacin del tercer molar no
debe ser menor a 40, de no ser as aumenta la posibilidad de impactacin del mismo.
(27)


19

LEVESQUE Y, DEMIRJIAN A, TANGUAY R (1981)
Evaluaron el desarrollo, emergencia alveolar y agenesia de terceros molares
mandibulares a travs de 4640 radiografas panormicas correspondientes a un grupo
homogneo de nios y adultos jvenes Franco-Canadienses entre las edades de 7 y 25
aos, usando el mtodo de Demirjian y colaboradores. Este grupo estuvo conformado
por 2362 mujeres y 2278 hombres. Se encontr agenesia bilateral en el 9% de los
casos, sin diferencia sexual significativa. El proceso de formacin de la corona fue
levemente ms avanzada en mujeres que en hombres. El desarrollo radicular del tercer
molar fue ms rpido en hombres que en mujeres, y este dimorfismo sexual fue ms
marcado en casos retardados que en avanzados. El cierre apical tuvo una diferencia de
edades medias entre hombres y mujeres de 1.5 aos. (28)

2.2. BASES TERICAS
2.2.1. DESARROLLO DE LA CABEZA
La formacin y desarrollo de la cabeza comprende dos porciones: la porcin
neurocraneana y la porcin visceral.
La porcin neurocraneana es morfolgicamente la ms visible del embrin y a partir de
ella se formarn las estructuras seas o de sostn (calota craneal), el sistema nervioso
ceflico, los ojos, los odos y la porcin nerviosa de los rganos olfatorios.
La porcin visceral es visible en la etapa fetal y postnatal y dar origen a la porcin
inicial de los aparatos digestivo (cavidad bucal y anexos) y respiratorio (la nariz y fosas
nasales); y las estructuras faciales, que se forman a partir de los arcos branquiales con
sus tejidos duros y blandos.
Estas dos porciones se diferencian simultneamente pero crecen con un ritmo distinto,
la porcin neurocraneana es ms precoz y muy visible en el perodo embrionario,
mientras que la visceral se desarrolla y crece ms rpidamente en la etapa fetal y
postnatal. (29)

2.2.1.1. DESARROLLO DE LA CARA
La cara experimenta la mayor parte de su desarrollo entre las semanas 4 y 8, de modo
que al final de este periodo ya ha adquirido el aspecto humano caracterstico. Despus
de la semana 8 del desarrollo facial se torna lento y conlleva cambios en las
proporciones de la cara y las posiciones relativas de sus componentes.
20

El desarrollo facial resulta principalmente del agrandamiento y el movimiento de la
prominencia frontonasal y de cuatro prominencias pareadas, provenientes del arco
farngeo I: las prominencias maxilares y las prominencias mandibulares. Estas
estructuras rodean el estomodeo. Las prominencias maxilares y mandibulares se
desarrollan como resultado de la migracin de clulas de la cresta neural y su
proliferacin en el arco farngeo.
Uno de los primeros acontecimientos en la formacin de las estructuras faciales es la
fusin de los extremos internos de las prominencias mandibulares en la lnea media,
para formar la barbilla y el labio inferior. (30)

2.2.1.2. CRECIMIENTO SEO
El hueso es un tejido altamente metabolizado y a pesar de su dureza, es uno de los
ms plsticos y maleables tejidos orgnicos. Por ser un tejido vivo, con vasos, nervios y
linfticos, revestido externa e internamente por el periostio y endostio respectivamente,
tiene una actividad continua y equilibrada durante toda la vida del individuo.
El hueso tiene origen en el tejido conjuntivo, y pasar por un modelo intramembranoso
o un modelo cartilaginoso, hasta su construccin final. El hueso est formado por
clulas seas u osteocitos y sustancia intercelular. Los osteocitos son del tipo
osteoblastos, clulas formadoras de tejido seo y osteoclastos, clulas responsables
por la resorcin sea. Ambas se diferencian de las clulas mesenquimatosas.
El hueso puede tener origen en el interior de un modelo cartilaginoso cuando el
mesnquima se condensa formando un precartlago preliminar. Posteriormente las
clulas de esta rea condensada se diferencian en condrocitos (clulas cartilaginosas)
que elaboran una sustancia intercelular que se constituir en el esbozo de una pieza
sea. Este modelo cartilaginoso posteriormente es destruido y sustituido por hueso. Por
tanto en la osificacin llamada cartilaginosa (31) o endocondral o molde cartilaginoso
(29), el modelo original cartilaginoso es totalmente destruido, salvo en las regiones
situadas entre las epfisis y las difisis de los huesos largos. All persiste el cartlago
primordial, llamado cartlago de crecimiento o epifisiario, responsable por el crecimiento
longitudinal de estos huesos. (31).
Por otra parte el hueso puede tener un origen llamado intramembranoso que se realiza
a expensas del mesnquima. Los centros de osificacin se caracterizan por poseer
abundantes capilares, fibras colgenas y osteoblastos que elaboran sustancia osteoide,
que se dispone formando trabculas que constituyen una red tridimensional esponjosa.
En los espacios intertrabeculares el mesnquima se transforma en mdula sea. El
tejido mesenquimatoso circundante externo a las zonas osificadas se diferencia en
21

periostio, estructura a partir de la cual se originan las nuevas trabculas. A este tejido
seo primario no laminar, lo sustituye despus del nacimiento un tejido seo
secundario laminar. En las zonas perifricas del hueso el tejido seo se dispone como
tejido compacto formando las tablas externa e interna. En la zona intermedia el tejido
seo es de variedad esponjosa y se denomina diploe o aereolar. Esta osificacin es
tpica de los huesos planos. (29).
Didcticamente podemos decir que en el esqueleto ceflico la base del crneo, el
revestimiento de la cabeza del cndilo mandibular y el septo nasal tienen origen en el
modelo cartilaginoso; los dems huesos en el modelo intramembranoso. (31)

2.2.1.3. FACTORES QUE CONTROLAN EL CRECIMIENTO CRANEOFACIAL
Moyers resumi el control del crecimiento craneano segn:

Factores genticos intrnsecos: controlan principalmente el crecimiento del
condrocraneo.
El control del crecimiento del desmocrneo se realiza por medio de algunos
factores genticos intrnsecos.
Los cartlagos encontrados en la cabeza sea son centros de crecimiento.
El crecimiento sutural es controlado fundamentalmente por factores originarios
de los cartlagos de la cabeza y otras estructuras contiguas.
El control del crecimiento del periostio se realiza principalmente por la influencia
originaria de estructuras adyacentes de la cabeza.
Complementariamente el crecimiento sutural y del periostio estn dirigidos por
influencias ambientales locales, incluso fuerzas musculares.
Influencias ambientales no genticas locales de cierta forma controlan el
crecimiento del cndilo mandibular. (31)


2.2.2. LA MANDBULA
2.2.2.1. CRECIMIENTO DE LA MANDBULA
La parte inferior de la cara est soportada por una barra en forma de varilla conocida
como cartlago de Meckel. Esta barra se extiende desde cerca de la lnea media del
arco mandibular hacia atrs hasta la cpsula tica. (33)
22

La mandbula hace su aparicin como una estructura bilateral en la sexta semana de
vida fetal en forma de una delgada lmina de hueso lateral al cartlago de Meckel y a
cierta distancia del mismo. Este ltimo es un prisma cilndrico de cartlago. (32)
La mandbula ofrece un mecanismo de osificacin llamado yuxtaparacondral en el que
el cartlago de Meckel, denominado cartlago primario, sirve como gua o sostn pero
no participa. La osificacin se efecta en forma de una estructura paralela y ubicada al
lado del cartlago, de ah su nombre. (29)
La mandbula es un hueso de origen intramembranoso que se desarrolla lateralmente
al componente cartilaginoso de primer arco branquial. Al pasar el tiempo, este cartlago
regresiona y desaparece, con excepcin de dos pequeos fragmentos, en sus
extremidades dorsales, que formarn los huesos yunque y martillo. Secundariamente
en la regin del cndilo, apfisis coronoides y probablemente tambin ngulo
mandibular, se forma tejido cartilaginoso, cuya osificacin ejercer un papel muy
importante en el crecimiento mandibular. Por tanto la proliferacin del tejido
cartilaginoso de la cabeza de la mandbula (crecimiento de tipo endocondral), la
aposicin y resorcin superficial en el cuerpo y rama ascendente (crecimiento de tipo
intramembranoso), constituyen el complejo mecanismo de crecimiento de este hueso.
(31)
La osificacin es, por tanto, mixta porque adems de ser intramembranosa intervienen
los cartlagos secundarios, los cuales son el coronoideo, el sinfisial o mentoniano, y el
condleo. (29)
Como el cuerpo de la mandbula esta adherido al cartlago de Meckel, podra funcionar
y ser llevado hacia adelante en el crecimiento hasta la regresin de este cartlago, en
cuya poca el cndilo se hace funcional. El cndilo surge al principio
independientemente como un cartlago en forma de zanahoria, y es encerrado por el
hueso en desarrollo de la parte posterior de la mandbula. El cartlago condilar es
transformado rpidamente en hueso excepto en su extremidad proximal, donde forma
una articulacin con el hueso temporal en la fosa glenoidea. Esta cabeza cartilaginosa
del cndilo, es encerrada en una cubierta fibrosa que es continua con la cpsula
articular, persiste y funciona como un centro de crecimiento hasta ms o menos los
veinticinco aos de vida. Las dos cabezas condilares funcionan de manera similar a las
epfisis de los huesos largos. El cartlago de la cabeza condilar es reemplazado
gradualmente por hueso. (33)
Durante la vida fetal las dos mitades del maxilar inferior est unidas por una snfisis
fibrocartilaginosa, llamada sincondrosis; con posterioridad en la vida postnatal, este
tejido existente a nivel de la unin ser reemplazado gradualmente por hueso. (29)
23

Algunos autores consideran que el cndilo es el principal centro de crecimiento
mandibular, tales como Weinmann y Sicher, porque en esa rea existe un cartlago
hialino que genera hueso de forma similar al cartlago de crecimiento de los huesos
largos (crecimiento intersticial); este cartlago hialino est recubierto por una gruesa
capa de tejido conjuntivo fibroso, que a su vez favorece un crecimiento por aposicin.
Moss opina que el cndilo no es un factor primario, sino un rea de ajuste secundario
en el desarrollo de este hueso. (31)
El crecimiento de la mandbula hacia abajo y adelante se desarrolla a expensas del
cartlago condilar, en sentido vertical por la formacin de los rebordes alveolares. En
sentido anteroposterior el crecimiento se produce por aposicin en el borde posterior de
la rama y por reabsorcin en el borde anterior de la misma. En la cara lingual comienza
la reabsorcin despus de las 16 semanas, lo que contribuye al crecimiento hacia
delante de esta regin del cuerpo mandibular. (29)
Hay evidentemente un crecimiento seo periostal (aposicin y resorcin) en las
superficies de este hueso, remodelndolo y provocando los movimientos de
desplazamiento primario y secundario. De forma similar a lo que ocurre con la maxila,
en la mandbula ocurre un intenso crecimiento en el borde posterior de la rama
ascendente (31). Parte de la rama se transforma en cuerpo mediante la reabsorcin del
borde anterior de la rama vertical. (34). Lo que permite que haya espacio para la
erupcin de los molares permanentes. Con respecto al aumento de la anchura de este
hueso, los estudios demostraron que cambia muy poco despus del sexto ao de vida.
Segn Graber, la aposicin sea en la regin mentoniana en el hombre puede
extenderse hasta la edad de 23 aos siendo menos evidente y precoz en la mujer. (31)
Cerca del trmino del segundo mes de vida fetal la mandbula, al igual que la maxila,
forma un surco que se abre hacia la superficie de la cavidad bucal. En este surco estn
contenidos los grmenes dentarios, y tambin incluyen los nervios y vasos alveolares.
Poco a poco se desarrollan tabiques seos entre los grmenes dentarios adyacentes, y
mucho ms tarde el canal mandibular primitivo es separado de las criptas dentarias por
una lmina horizontal de hueso. (32)
El crecimiento del hueso alveolar depende por completo de la presencia y erupcin de
los dientes. El aumento en la altura vertical de la cara es el resultado del crecimiento de
los procesos alveolares maxilares y mandibulares, que est asociado con la erupcin
de los dientes. (30)


24

2.2.2.2. DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO MANDIBULAR EN RELACIN AL
GNERO
El mentn sigue desplazndose en direccin anterior durante todas las edades, pero
mucho ms de esta actividad se registra en el varn. En consecuencia, la mandbula
femenina tiende a notarse ms retruda con la edad, a pesar de que el mentn se
desplaza hacia adelante. En ambos sexos hay traslacin vertical importante del
mentn, como resultado, las dimensiones faciales anteriores aumentas uniformemente.
La rotacin mandibular es ms evidente en el varn que en la mujer y tiende a producir
alargamiento facial. El crecimiento tambin afecta la postura del gonion, que se reubica
en sentido inferior y anterior en el varn y en direccin inferior y posterior en la mujer.
En el varn el ngulo formado por en cuerpo y la rama mandibular se torna un poco
ms agudo con el paso del tiempo. El borde anterior de la rama sigue reubicndose en
sentido posterior durante la vida adulta. El borde posterior de la rama parece ser
estacionario en la mujer y se desplaza en sentido anterior en el varn. Estos dos
efectos producen un decremento en la anchura de la rama con el paso del tiempo. (35)

2.2.2.3. ANATOMA DE LA MANDBULA
La mandbula es una estructura tubular formada por hueso cortical denso relleno de
hueso trabecular y mdula sea. La mandbula tiene una configuracin en herradura y
es bilateralmente simtrica. Cuando se ve desde el lado, presenta una forma de L,
con un cuerpo horizontal y una rama ascendente vertical. El cuerpo est cubierto por la
apfisis alveolar que contiene los alveolos dentales. El cuerpo y la rama ascendente se
unen en el ngulo de la mandbula. La rama ascendente termina en la parte
posterosuperior con el cndilo y en la parte anterosuperior con la apfisis coronoides.
El cndilo y la apfisis coronoides estn separados por una muesca sigmoidea o
mandibular. El cndilo se compone de cabeza y cuello; en la parte anterior del cuello,
se inserta el msculo pterigoides externo. El msculo temporal se inserta en la parte
anterior de la apfisis coronoides. En la corteza externa de la parte anterior, los
agujeros mentonianos se localizan a uno y otro lado del cuerpo, cerca del nivel del
primer premolar; estos formenes contienen los nervios y vasos mentonianos. La
protuberancia mentoniana y el tubrculo mentoniano estn situados a lo largo del borde
anterior caudal de la mandbula. La porcin de la mandbula situada entre los agujeros
mentonianos se conoce a veces como snfisis mandibular. El agujero mandibular se
encuentra en la superficie interna del tercio medio de la rama ascendente y acta como
punto de origen del canal mandibular. El canal contiene los nervios y vasos alveolares
inferiores. El surco milohioideo, que contiene el nervio y los vasos milohioideos, se
extiende en direccin oblicua hacia abajo y hacia adelante desde el agujero
mandibular.
25

Desde la corteza, a nivel de la lnea media, se extienden en sentido lateral el tubrculo
geniano, las fosas digstricas a uno y otro lado, y las crestas milohioideas en la
superficie interna de cada lado del cuerpo de la mandbula; estas estructuras sirven de
punto de insercin a la musculatura de la lengua. El ngulo y la rama ascendente de la
mandbula actan como puntos de insercin principales de los msculos de la
masticacin. La mandbula presenta varias reas seas dbiles predispuestas a la
fractura, entre las que se incluyen los agujeros mentonianos, los alveolos dentales, las
criptas de los dientes impactados y el cuello condilar. Cada diente se encuentra
contenido en un alveolo, dentro del proceso alveolar que est rodeado por hueso
trabecular. El alveolo est tapizado por hueso cortical denso conocido como placa
cribosa. (36)
En el feto y en el nio pequeo, la mandbula est recorrida por otro conducto,
subyacente al conducto mandibular, denominado conducto de Serres el cual contiene
nicamente vasos. Desde el nacimiento tiende a obliterarse y desaparecer muy pronto.
Sin embargo, a veces en el adulto su orificio posterior se sita inferior y posteriormente
al agujero mandibular, y su orificio anterior anteriormente al agujero mentoniano. (37)

2.2.2.4. ESTRUCTURA DEL PROCESO ALVEOLAR
Podemos definir al proceso alveolar como aquella parte de la maxila y mandbula que
forma y sostiene los alveolos de los dientes. Anatmicamente no existe un lmite
definido entre el cuerpo de la maxila o mandbula y sus procesos alveolares.
Como consecuencia de la adaptacin a su funcin pueden diferenciarse dos partes del
proceso alveolar. La primera consiste en una fina lmina de hueso que rodea a la raz
del diente y presta insercin a las fibras principales del ligamento periodontal. Es el
hueso alveolar propiamente dicho. La segunda parte es el hueso que rodea al hueso
alveolar propiamente dicho y da soporte al alveolo. Se denomina hueso alveolar de
sostn. Este ltimo, a su vez, consiste en dos partes: 1) lminas corticales, las cuales,
consisten en hueso compacto y forman las tablas externa e interna de los procesos
alveolares, y 2) el hueso esponjoso, que llena el rea entre estas lminas y el hueso
alveolar propiamente dicho. (32)

2.2.2.5. FUNCIONES DE LA MANDBULA
La mandbula, el ms mvil de los huesos craneofaciales, es significativamente
importante, porque est implicado en las funciones vitales de masticacin,
mantenimiento de la va de aire, diccin, y expresin facial. (33)
26

2.2.3. DENTICIN
2.2.3.1. DESARROLLO GENERAL DE LA DENTICIN
En la filogenia de la denticin desde que los mamferos evolucionaron de sus
predecesores los reptiles y a lo largo de un periodo de doscientos millones de aos, se
produjeron unos cambios importantes que afectaron a los dientes en su morfologa,
tamao y nmero. Los dientes en los animales inferiores tienen una morfologa cnica y
afilada. A la homodoncia le sucedi, en la escala zoolgica, la heterodoncia de los
mamferos superiores, en que cada pieza dentaria tiene una compleja morfologa
oclusal con bordes cortantes, en los incisivos, o cspides mltiples, propia de los
molares que trituran y deshacen el bolo alimenticio.
La denticin humana es, sin embargo, difiodonte por estar compuesta por una primera
serie de veinte dientes temporales que son reemplazados, al exfoliarse naturalmente,
por otras veinte piezas permanentes y doce molares que salen sin suceder o sustituir a
ninguna pieza temporal.
Otro fenmeno propio de la evolucin filogentica es el denominado anisomerismo,
caracterizado por la gradual disminucin del nmero de piezas dentarias que
componen la denticin. Desde los reptiles ms avanzados que cuentan con sesenta y
seis piezas, a las treinta y dos que componen la denticin humana, hay un largo
periodo evolutivo en que se reduce el nmero de dientes y se enriquece la morfologa y
versatilidad del aparato triturante. El hombre tiene menos dientes pero ms capacitados
para cortar, rasgar y masticar los alimentos que consume el animal omnvoro por
excelencia.
Por lo tanto, la denticin humana es heredera de una larga evolucin filogentica y est
sujeta a patologas en su morfologa, erupcin y oclusin que slo se comprende desde
un conocimiento bsico del desarrollo de cada uno de los dientes, desde su formacin
inicial hasta que entran en contacto con las piezas antagonistas. (34)
En cuanto al tamao de los dientes, hay una fuerte evidencia para apoyar la idea de
que el tamao dentario est determinado en gran medida genticamente, aunque hay
prueba experimental en el sentido que variaciones ambientales externas pueden alterar
el tamao dentario en ciertos animales. Existen marcadas diferencias raciales en el
tamao de los dientes, con los lapones teniendo probablemente los dientes ms
pequeos, y los aborgenes australianos, los ms grandes. La diferencia de tamao
segn el sexo da un promedio de 4% y es mayor para el canino superior y menor para
los incisivos. Hay fuerte evidencia de linaje X en relacin con el tamao dentario, ya
que correlaciones hermana-hermana son ms elevadas que hermano-hermano y
hermano-hermana y el tamao dentario en las mujeres es mayor que en los varones. El
margen de tamao encontrado vara con el diente y es mucho mayor que lo que indican
27

casi todos los libros de anatoma dentaria. Como el tamao de los dientes es tan
variable y las estructuras esquelticas faciales no slo varan mucho sino que tambin
estn sometidas a influencias ambientales, se encuentra frecuentemente en la prctica
marcada desarmona entre el tamao de los dientes y los huesos en los que estn
colocados. (33)

2.2.3.2. PERIODOS DE DESARROLLO DE LA DENTICIN
a. Periodo Proliferativo
El primer signo de la formacin de la denticin se observa hacia la quinta semana de
vida intrauterina, cuando aparece un engrosamiento del ectodermo oral que se
constituir en la lmina dentaria. Dos semanas ms tarde cuando el embrin tiene 25
mm, se inicia la proliferacin de las primeras yemas dentarias: es el periodo
proliferativo de la denticin temporal, que se extiende desde la 6 y 7 semana hasta el
4 y 6 mes de vida intrauterina. De la misma lmina epitelial salen los grmenes de las
piezas permanentes, que son de proliferacin intrauterina, a excepcin de los incisivos
laterales superiores, las ocho premolares y los segundos y terceros molares
permanentes que son de formacin posnatal. La mayor actividad proliferativa de los
dientes definitivos tiene lugar en los dos o tres primeros aos de vida. (34)
La actividad de la lmina dentaria no es continua, est alternada con momentos de
reposo, pero su potencialidad para iniciar el desarrollo dentario se mantiene
aproximadamente por 5 aos. En un primer momento participa en la formacin del
rgano del esmalte de todos los grmenes temporales. Posteriormente, de una
proliferacin de la lmina dental hacia lingual o palatino de estos grmenes en
desarrollo, se originan los grmenes de los dientes permanentes de reemplazo. Por
ltimo, de una proliferacin independiente hacia distal del segundo molar temporal, se
forman los grmenes del primero, segundo y tercer molar permanentes. (38)
Los molares permanentes son monofisiarios, es decir, no sustituyen ni son sustituidos
por otras piezas dentarias. (31)

b. Periodo de Calcificacin:
El periodo de calcificacin significa la consolidacin estructural del diente. Tiene tres
consideraciones: 1) la calcificacin de la matriz del esmalte se inicia en la porcin ms
incisal u oclusal de cada pieza dentaria, y procede en forma centrpeta, cubriendo
progresivamente la parte ms exterior de la corona y adentrndose gradualmente hasta
alcanzar, en ltimo trmino, el lmite dentinal; sin embrago la formacin de la matriz del
28

esmalte se realiza centrfugamente, de adentro hacia afuera, en sentido inverso a la
calcificacin. 2) el diente, temporal o permanente, no cambia de forma ni tamao una
vez que la corona ha quedado completamente calcificada. El diente, a diferencia del
hueso, no modifica su morfologa coronal ni radicular tras haber sido calcificada la
matriz hstica. 3) todos los tejidos dentarios de calcificacin prenatal suelen estar mejor
calcificados y con menos variaciones estructurales que la calcificacin posnatal. El
metabolismo intrauterino protege la formacin de los tejidos duros dentarios. (34)
Los dientes permanentes por lo general no empiezan a calcificarse hasta poco despus
del nacimiento. El primer molar permanente es el primero en dar muestras de
calcificacin durante el segundo mes de vida posnatal. El tercer molar es el ltimo en
empezarla, cerca de los 8 o 9 aos de edad. (30)

b.1. Estadios de Nolla
Desde el punto de vista clnico, la investigacin de Nolla, realizada por medio de
radiografas en dientes permanentes, nos proporciona una evaluacin de los estadios
promedios de calcificacin individualmente:
0 ausencia de cripta.
1 presencia de cripta.
2 calcificacin inicial.
3 un tercio de la corona completa.
4 dos tercios de la corona completa.
5 corona prcticamente completa.
6 corona completa.
7 corona completa, ms un tercio de la raz formada.
8 corona completa, ms dos tercios de la raz formada.
9 corona completa, y la raz prcticamente completa, pero con el pice an
abierto.
10 diente totalmente formado con el pice radicular completo.
Por los esquemas de Nolla se deduce que, en el estadio 2, se inicia la calcificacin de
la corona, en el 6, al estar la corona completa, hay una ruptura de la cripta y se inicia el
periodo de erupcin propiamente dicho; en el estadio 8, la mayor parte de los dientes
perfora la cresta alveolar, presentndose el diente con aproximadamente 2/3 de la raz
formada. (31)


29

2.2.3.3. ODONTOGNESIS
El ciclo vital de los rganos dentarios comprende una serie de cambios qumicos,
morfolgicos y funcionales que comienzan en la sexta semana de vida intrauterina y
que contina a lo largo de toda la vida del diente. La primera manifestacin consiste en
la diferenciacin de la lmina dental o listn dentario, a partir del ectodermo que tapiza
la cavidad bucal primitiva o estomodeo.
Los grmenes dentarios siguen en su evolucin una serie de etapas que, de acuerdo a
su morfologa, se denominan: estadio de brote o yema, estadio de casquete, estadio de
campana y estadio de folculo dentario, terminal o maduro.

2.2.3.3.1. ESTADIO DE BROTE O YEMA DENTARIA
El periodo de iniciacin y proliferacin es breve y casi a la vez aparecen diez yemas o
brotes en cada maxilar. Son engrosamientos de aspecto redondeado que surgen como
resultado de la divisin mittica de algunas clulas de la capa basal del epitelio en las
que asienta el crecimiento potencial del diente. stos sern los futuros rganos del
esmalte que darn lugar al nico tejido de naturaleza ectodrmica del diente, el
esmalte.

2.2.3.3.2. ESTADIO DE CASQUETE
La proliferacin desigual del brote (alrededor de la novena semana) a expensas de sus
caras laterales o bordes, determina una concavidad en su cara profunda por lo que
adquiere el aspecto de un verdadero casquete. Su concavidad central encierra una
pequea porcin del ectomesnquima que lo rodea; es la futura papila dentaria que
dar origen al complejo dentinopulpar. Histolgicamente, en el rgano del esmalte,
podemos distinguir tres estructuras: el epitelio externo, constituido por una sola capa de
clulas cuboideas dispuestas en la convexidad que estn unidas a la lmina dental por
una porcin de epitelio. El epitelio interno, dispuesto en la concavidad y constituido por
clulas cilndricas que ms adelante se diferenciarn en ameloblastos. Y el retculo
estrellado, constituido por clulas estrelladas con abundante lquido intercelular cuyas
prolongaciones se anastomosan formando un retculo. En este estadio tambin se
puede apreciar el esbozo del saco dentario.



30

2.2.3.3.3. ESTADIO DE CAMPANA
Ocurre sobre las catorce a dieciocho semanas de vida intrauterina. Se acenta la
invaginacin del epitelio interno adquiriendo el aspecto tpico de una campana.
En este estadio es posible observar modificaciones estructurales e histoqumicas en el
rgano del esmalte, papila y saco dentario respectivamente. El desarrollo del proceso
permite considerar en el estadio de campana una etapa inicial y otra ms avanzada,
donde se hacen ms evidentes los procesos de morfo e histodiferenciacin.
En este periodo embrionario el rgano del esmalte est constituido por epitelio externo,
retculo estrellado, estrato intermedio y epitelio interno.
Al avanzar en el estado de campana, los ameloblastos jvenes del rgano del esmalte
ejercen su accin inductora sobre la papila dentaria. Las clulas superficiales
ectomesenquimticas indiferenciadas se diferencian en odontoblastos que comienzan
luego a sintetizar dentina.
Al finalizar esta etapa de campana, cuando comienza la histognesis o aposicin de los
tejidos duros dentarios (dentina, esmalte), el estrato intermedio se vincula
estrechamente con los vasos sanguneos provenientes del saco dentario, asegurando
no slo la vitalidad de los ameloblastos, sino controlando el paso del aporte de calcio,
del medio extracelular al esmalte en formacin.
En este periodo de campana se determina la morfologa de la corona por accin o
seales especficas del ectomesnquima adyacente o papila dental sobre el epitelio
interno del rgano dental. Es decir, que el modelo o patrn coronario, se establece
antes de comenzar la aposicin y mineralizacin de los tejidos dentales.

2.2.3.3.4. ESTADIO DE FOLCULO DENTARIO
Esta etapa comienza cuando se identifica, en la zona de las futuras cspides o borde
incisal, la presencia de depsito de la matriz del esmalte sobre las capas de la dentina
en desarrollo.
La elaboracin de la matriz orgnica, a cargo de los odontoblastos para la dentina y de
los ameloblastos para el esmalte, es inmediatamente seguida por las fases iniciales de
su mineralizacin.
Una vez formado el patrn coronario, comienza el desarrollo y la formacin del patrn
radicular. En la formacin de la raz, la vaina epitelial de Hertwig desempea un papel
fundamental como inductora y modeladora de la raz del diente. La vaina epitelial es
31

una estructura que resulta de la fusin del epitelio interno y externo del rgano del
esmalte sin la presencia del retculo estrellado a nivel del asa cervical. (29)

2.2.3.4. ERUPCIN DENTARIA
An cuando la palabra erupcin se refiere propiamente a la aparicin del diente a
travs de la enca (del latn erumpere, que significa brotar) se entiende generalmente
que significa el movimiento axial u oclusal del diente desde su posicin de desarrollo
dentro del maxilar hasta su posicin funcional en el plano oclusal. No obstante, la
erupcin es slo una parte del patrn total del movimiento dentario fisiolgico, debido a
que los dientes experimentan tambin complejos movimientos relacionados al
mantenimiento de su posicin en los maxilares en crecimiento y compensacin por el
desgaste masticatorio. (32)
La erupcin es un evento complejo provocado por diversas causas que hace que el
diente, sin estar completamente formado, migre del interior de los maxilares hacia la
cavidad bucal. Concomitantemente con la salida del diente hasta su posicin definitiva
en el arco, se construye la raz, se moldea el alveolo para recibirla y se organiza el
ligamento alveolodentinario. (31)
La erupcin dentaria es el proceso de migracin de la corona dentaria desde su lugar
de desarrollo dentro del hueso maxilar hasta su posicin funcional en la cavidad oral.
(39)
La erupcin, esto es, el movimiento del diente hacia la oclusin, comienza de manera
variable pero no hasta que ha comenzado la formacin radicular. Es el proceso de
desarrollo que mueve un diente desde su posicin en la cripta por el proceso alveolar a
la cavidad bucal y la oclusin con su antagonista.
Los dientes permanentes no comienzan movimientos eruptivos hasta que se ha
completado la corona. Pasan por la cresta del proceso alveolar en varios estadios de
desarrollo radicular. Lleva de 2 a 5 aos para que los dientes posteriores alcancen la
cresta alveolar despus de completar sus coronas y de 12 a 20 meses alcanzan la
oclusin, despus de llegar al margen alveolar. Las races se completan unos pocos
meses despus de alcanzar la oclusin. (33)
Se habla tambin de erupcin activa; el trmino implica la aparicin de una corona en
la cavidad oral. Sin embargo, en general, el trmino alude a la duracin total de la vida
del diente, desde el comienzo del desarrollo de la corona hasta que se pierde el diente
o el individuo muere. (40)

32

2.2.3.4.1. MECANISMO DE ERUPCIN
Se consideran tres periodos que se suceden y son interdependientes:

a. Periodo Inicial o Pre-eruptivo:
Puede considerarse que est comprendido entre el comienzo de la formacin del diente
hasta el contacto del borde incisal o triturante con el corion de la mucosa bucal.
Durante esta fase, se procesan intensas modificaciones en el rgano del esmalte.
Despus de las primeras aposiciones de dentina, siguen las del esmalte, el inicio de la
formacin radicular y la construccin del tejido seo adyacente. Aqu debido a la
preponderancia de los fenmenos de resorcin osteoclstica, el diente atraviesa la
cripta sea que lo envuelve, estableciendo contacto con el corion de la mucosa bucal.
(31)
Existen movimientos dentarios preeruptivos que se dan en este periodo. Cuando se
diferencian por primera vez los grmenes dentarios deciduos son muy pequeos y
existe entre ellos considerable espacio. Pronto, este espacio es utilizado debido al
rpido crecimiento de los grmenes dentarios y ocurre un amontonamiento. Este es
entonces aliviado por el crecimiento en longitud de los maxilares, que permiten el
desplazamiento de los grmenes dentarios. Los dientes permanentes que tienen
predecesores deciduos tambin se mueven antes de alcanzar a la posicin de la cual
harn erupcin, pero el anlisis y la descripcin de esos movimientos son complicados
por el hecho de que el cambio en la posicin del germen dentario es el resultado de un
nmero de factores que incluyen el movimiento del cuerpo del germen dentario, su
crecimiento, o un cambio relativo en la posicin de los grmenes dentarios deciduos y
permanentes que se encuentran asociados. Los molares permanentes que no tienen
predecesores deciduos, tambin muestran movimiento. Por ejemplo, los molares
mandibulares se desarrollan con sus superficies oclusales inclinadas mesialmente y
nicamente se alinean a medida que el espacio se vuelve disponible. Todos estos
movimientos suceden en asociacin con el crecimiento de los maxilares lo que dificulta
an ms el anlisis del movimiento dentario individual. Se puede decir que el
movimiento dentario preeruptivo son aquellos movimientos que colocan al diente y a su
cripta dentro de los maxilares, en crecimiento preparatorios a la erupcin dentaria. (32)

b. Periodo de Erupcin Propiamente Dicha:
Est comprendido entre el momento en que ocurre el rompimiento del epitelio bucal
con el consecuente aparecimiento del diente en la boca, hasta el establecimiento del
33

contacto de los dientes de un arco con los del arco antagonista. En este periodo se
elabora la cutcula del diente (membrana de Nashmyth), el fragmento radicular est con
aproximadamente 2/3 de su tamao definitivo y se inicia la calcificacin de algunos
dientes permanentes (incisivos). Al romperse la barrera conjuntiva que separa el diente
del epitelio de la boca, ste aflora en la cavidad bucal, inicindose as, la erupcin
dentaria propiamente dicha. En el momento en que el diente irrumpe, el epitelio del
rgano del esmalte entra en contacto con el epitelio bucal. Posteriormente el epitelio
que recubre el borde de la corona es destruido, mantenindose en unin el epitelio
reducido con el esmalte dentario; esta unin se llama adherencia epitelial. A medida
que el diente progresa en direccin a la oclusin con su antagonista, hay, por el juego
de la musculatura labio linguo geniana, un ordenamiento de su posicin en el arco.
Se han elaborado numerosas teoras acerca del mecanismo de irrupcin de los dientes.
Actualmente, la teora que rene ms simpatizantes es la que se relaciona con la
tensin vascular y humoral causada por la actividad de los tejidos periapicales; as un
aumento en la irrigacin sangunea de las estructuras perirradiculares favorecera la
irrupcin.

c. Periodo Pos-eruptivo:
Corresponde al ciclo vital del diente despus del contacto con el diente antagonista. A
partir de este momento, cesa la erupcin activa, inicindose la erupcin continua. La
verdad es que el diente prosigue con menos intensidad su movimiento eruptivo, ya sea
por causa del desgaste de su lado triturante o por ausencia del diente antagonista. El
hueso alveolar, sufre modificaciones arquitecturales para soportar los impactos de la
masticacin que se ejercen sobre los dientes en oclusin, as como se reorganizan las
fibras del ligamento alveolodentario. Sicher describi un plexo intermedio en el
periodonto, donde probablemente ocurriran los ajustes de sus fibras durante la
erupcin o el movimiento dentario. (31)
Sobrepuesto a estos periodos est el reemplazo de toda la denticin temporaria por la
denticin permanente. (32)

2.2.3.4.2. MECANISMO DEL MOVIMIENTO DENTARIO
La erupcin dentaria comprende una serie de fenmenos mediante los cuales el diente
en formacin dentro del maxilar y an incompleto migra hasta ponerse en contacto con
el medio bucal, ocupando su lugar en la arcada dentaria.
34

Si bien existen varias teoras que tratan de explicar la erupcin dentaria, el mecanismo
exacto se desconoce an. Se han propuesto cuatro mecanismos como posibles
responsables directos de la erupcin de la pieza dentaria: 1) la formacin y crecimiento
de la raz que va acompaado del modelado del hueso y asociado al crecimiento de las
arcadas dentarias. El crecimiento radicular y el depsito de cemento en apical provoca
presiones en la canastilla sea produciendo un remodelado que facilita el proceso
eruptivo, 2) el crecimiento del hueso alveolar por resorcin y aposicin selectiva de
tejido seo que desplazara el diente hacia oclusal, 3) la presin vascular e hidrosttica
del conectivo periodontal que producira un aumento local de la presin vascular y del
lquido tisular de los tejidos periapicales, que empujaran al diente en direccin oclusal,
4) la traccin del componente colgeno del ligamento periodontal que originara la
erupcin del diente, como consecuencia del desarrollo y de los cambios de orientacin
que tienen lugar en las fibras colgenas y de la actividad contrctil de los fibroblastos
del periodonto. (29)

2.2.3.5. CRONOLOGA DE LA ERUPCIN DENTARIA PERMANENTE
Hay una amplia variabilidad en la secuencia de llegada de los dientes en la boca;
algunas variaciones son importantes clnicamente. En el maxilar superior, las
secuencias 6-1-2-4-3-5-7 y 6-1-2-4-5-3-7 cuentan para casi la mitad de los casos,
mientras que la mandbula, las secuencias (6-1)-2-3-4-5-7 y (6-1)-2-4-3-5-7 incluyen
ms del 40% de todos los nios. (33)
En general, en la cronologa de erupcin, de los dientes inferiores preceden a los
superiores. El orden es el siguiente: primeros molares, incisivo central y lateral inferior,
incisivo central superior, incisivo lateral superior, canino inferior, primer premolar,
segundo premolar, canino superior, segundo molar, tercer molar. (31)
En el arco mandibular, la secuencia es la siguiente: 6-1-2-3-4-5-7-8. En el arco maxilar,
la secuencia habitual de erupcin es 6-1-2-4-5-3-7-8. Las mujeres por lo general
preceden a los varones en lo que respecta al momento de la erupcin por un promedio
de cinco meses. (30)
Se describen tres periodos en la erupcin de dientes permanentes:

a. Primer Periodo:
Salida de los primeros molares e incisivos permanentes, de estos los incisivos laterales
superiores son los ltimos en salir.
35

b. Segundo Periodo:
A los diez aos se inicia la segunda fase del recambio dentario con la erupcin de los
bicspides y caninos. Los segundos molares cierran este segundo periodo de recambio
transicional saliendo a los 12 aos aproximadamente.

c. Tercer Periodo:
Con un enorme margen de variacin cronolgica los terceros molares son las ltimas
piezas en hacer erupcin. La frecuente agenesia, impactacin y retraso eruptivo hace
difcil determinar una fecha normal de erupcin. (34)

2.2.3.6. ALTERACIONES DE LA ERUPCIN DE LOS DIENTES PERMANENTES
2.2.3.6.1. ETIOPATOGENIA
Los antroplogos afirman que la celebracin del ser humano, constantemente en
aumento, excepto en casos significativos, agranda su caja craneana a expensas de los
maxilares.
Hooton afirm que las diferentes partes que forman el aparato estomatogntico han
disminuido en proporcin inversa a su dureza y plasticidad, es decir, lo que ms ha
empequeecido son los msculos, porque ha disminuido la funcin masticatoria,
seguidamente los huesos y por ltimo los dientes. Una dieta ms blanda y refinada que
requiere menos trabajo de masticacin, favorece esa tendencia, lo que hace
innecesario poseer un aparato estomatogntico poderoso.
Herpin tambin expuso su teora sobre la evolucin del aparato estomatogntico
humano en base a la regresin de los diferentes elementos que lo componen, que son
los msculos (factores activos), los dientes (factores de ejecucin) y los huesos
(rganos de transmisin). Los msculos primitivamente muy potentes han bajado su
insercin como el msculo temporal, y los maxilares primitivamente prognticos y de
gran tamao se han convertido en ortognatos y han reducido su tamao. As quedan
manifestamente pequeos para la suma de dimetros mesio-distales de los dientes
actuales. As pues la evolucin filogentica ha inducido una importante discrepancia
seo-dentaria en los maxilares de la especie humana.
Para Mayoral, en nuestra era existe una oclusin estabilizada si abrasin interproximal
mantenida lo que explicara muchas de las anomalas de posicin y de direccin
anmala de los dientes debido a la discrepancia seo-dentaria. (39)
36

En cuanto a la raza, los individuos de raza negra en general estn libres de todos estos
procesos. Su gran mandbula permite la cmoda erupcin de todos sus molares. En
cuanto al sexo, existe un ligero predomino de las mujeres en la produccin de
alteraciones de la erupcin de los terceros molares mandibulares, los estados
fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos procesos. (41)
Los dientes que quedan incluidos con mayor frecuencia son los terceros molares
mandibulares, segn Berten-Cieszynki: (41)
Tercer molar inferior 35%
Canino superior 34%
Tercer molar superior 9%
Segundo premolar inferior 5%
Canino inferior 4%
Incisivo central superior 4%
Segundo premolar superior 3%
Primer premolar inferior 2%
Incisivo lateral superior 1.5%
Incisivo lateral inferior 0.8%
Primer premolar superior 0.8%
Primer premolar inferior 0.5%
Segundo molar inferior 0.5%
Primer molar superior 0.4%
Incisivo central inferior 0.4%
Segundo molar superior 0.1%


2.2.3.6.1.1. FACTORES CAUSALES
Las causas de alteraciones eruptivas de los dientes permanentes pueden ser locales o
sistmicas:
a. Factores Locales:
a.1. Posicin irregular del diente o presin de un diente adyacente, lo que podra
deberse a:
a.1.1. Direccin anmala de erupcin del propio diente que quedara impactado o
de un diente vecino que actuara como obstculo.
Generalmente, la va anormal de erupcin es una manifestacin secundaria; puede ser
slo un mecanismo de adaptacin a la falta de espacio o a la existencia de barreras
37

fsicas dentarias u seas. Sin embrago, hay casos en los que sin existir ninguno de
estos factores, los dientes erupcionan con una direccin anormal. Sera el caso de un
traumatismo olvidado por el paciente y que desplaz al germen de su posicin original.
La interferencia mecnica causada por el tratamiento ortodncico tambin puede
causar un cambio en la va de erupcin.
Tambin los quistes pueden causar vas de erupcin anormales, ya sea el origen del
quiste el mismo diente o un diente vecino bien ubicado.
Otra forma de erupcin anormal es la erupcin ectpica.
a.1.2. Dientes supernumerarios, que actan como barrera.
En ocasiones, el diente supernumerario erupciona en lugar del diente definitivo. Estos
dientes pueden presentarse en forma aislada o formando parte de algunas
enfermedades como displasia ectodrmica o la disostosis cleidocraneal, en las que se
observan poli-inclusiones de dientes supernumerarios.
a.2. Densidad del hueso.
Cuando se ha perdido prematuramente un diente temporal y el germen del diente
definitivo est muy alejado de su lugar de erupcin en la arcada, es posible que el
alveolo tenga tiempo suficiente para cerrarse con un puente seo. Este puente seo,
por su consistencia, acta como una barrera difcil de ser superada por la presin de la
erupcin del diete definitivo.
Si se efecta la extraccin prematura de un diente temporal, se produce la cicatrizacin
tanto del hueso como de la enca o la fibromucosa. El espesor de la zona cicatrizal es
tanto ms importante cuanto ms precoz es la prdida del diente temporal.
a.3. Inflamacin crni ca no infecciosa.
Se trata de un cambio de calidad del tejido gingival que lo convierte en un tejido fibroso
denso. Esta circunstancia puede observarse tambin cuando hay un retraso en la
erupcin. Es frecuente en el caso del incisivo central superior permanente al perder su
antecesor temporal de forma prematura, que la enca de esa zona sufra un
traumatismo oclusal masticatorio por largo tiempo. Esto favorece su
hiperqueratinizacin y su fibrosis. En la zona de los terceros molares inferiores, tambin
podemos encontrar el mismo factor causal.
a.4. Falta de espacio en la arcada dentaria.
Existen mltiples causas que provocan la falta de espacio en la arcada; esta falta de
espacio es un factor definitivo en la presentacin de alteraciones eruptivas.
38

a.4.1. Micrognatia mandibular.
Podemos incluir aqu todos los sndromes que presenten entre sus caractersticas
clnicas el micrognatismo de los maxilares.
La herencia cruzada de los progenitores puede dar lugar tambin a un hipodesarrollo
maxilar no real sino relativo, por la transmisin de un material dentario de excesivo
tamao para las bases seas.
a.4.2. Anomala en tamao y forma de los dientes.
El tamao viene determinado principalmente por la herencia; incluso dentro del mismo
individuo, existe adems variacin en cuanto a la relacin del tamao de los dientes; la
diferencia de dimensin mesio-distal es ms acusada en varones, a favor de un
incremento de dicha dimensin en los dientes definitivos. Las anomalas de tamao son
ms frecuentes en la zona de premolares inferiores; puede ocurrir tambin en la zona
de incisivos. Se da en uno o varios dientes lo que dara lugar a un aumento significativo
de la longitud de arcada y a un conflicto de espacio para los ltimos dientes en
erupcionar.
El segundo premolar inferior tambin muestra una gran variacin en el tamao y la
forma por la posibilidad de presentar una cspide lingual adicional (reminiscencia del
Australopitecus) que contribuye a un aumento de la dimensin mesiodistal total.
Otras anomalas de forma se deben a defectos del desarrollo y pueden:
Aumentar la cantidad de material dentario: geminacin, odontomas, fusiones, dientes
de Hutchinson y molares de frambuesa (sfilis congnita).
Disminuir la cantidad de material dentario: Amelognesis imperfecta, hipoplasias.
a.4.3. Frenillo labial superior.
El frenillo labial superior de insercin baja y el diastema que se asocia a l pueden ser
tambin causa de la impactacin de dientes, en concreto de los incisivos centrales y
laterales y de los caninos superiores.
a.4.4. Prdida de dientes temporales por caries.
Los dientes temporales sirven de mantenedores de espacio para los dientes
permanentes, tanto en su arcada como en la antagonista, al conservar un plano oclusal
correcto.
39

La prdida del primer y segundo molar temporal en la arcada superior y del primer,
segundo molar y canino en la arcada inferior es preocupante. Ellos mantienen el
espacio libre que deben emplear los dientes definitivos.
La caries es por su frecuencia el factor ms importante en la prdida precoz de dientes
temporales y permanentes con lo que ello implica desplazamiento subsiguiente de los
dientes adyacentes, de inclinacin axial anormal, de extrusin de los dientes
antagonistas, de reabsorcin sea alveolar, etc.
a.4.5. Retencin prolongada de un diente temporal ms all de su poca normal
de exfoliacin.
Produce una interferencia mecnica que desva el diente permanente hacia una
posicin que favorece la malposicin o la impactacin.
Esta anomala se debe a anquilosis alveolodentaria, en la que se produce la fusin
anatmica entre el cemento radicular y el hueso alveolar con la desaparicin total o
parcial del espacio periodontal.
a.5. Patologa Qustica y Tumoral.
Un quiste radicular de un diente temporal necrosado puede causar la retencin del
diente permanente sucesor.
La existencia de un quiste dentgero o folicular puede representar un obstculo a la
erupcin del diente permanente afecto.
Odontomas y otras tumoraciones odontognicas y no odontognicas. Su presencia
impide la erupcin o altera la evolucin natural de los dientes vecinos.
a.6. Patologa infecciosa.
Cambios inflamatorios seos debidos a enfermedades exantemticas en los nios.
Necrosis por infeccin o abscesos. Destruyen el potencial de crecimiento de la vaina
del germen dentario, como por ejemplo en la foliculitis de Capdepont.
a.7. traumatismos alveolodentarios.
En un 20% de las fracturas alveolodentarias se producen alteraciones en la
odontognesis de los grmenes dentarios implicados; este porcentaje aumenta al 70%
en los casos de fracturas maxilares completas. Las alteraciones de la odontognesis
inducidas por un traumatismo pueden oscilar desde una decoloracin blanca o amarilla
marrn del esmalte, hipoplasia del esmalte, dilaceracin de la corona o de la raz y
40

otras malformaciones dentarias hasta la detencin parcial o completa del crecimiento
radicular con graves alteraciones de la erupcin.
Los traumatismos alveolodentarios y de los maxilares tambin pueden producir la
anquilosis parcial o total de los dientes afectados provocando la interrupcin o
alteracin de su erupcin.
a.8. Otras causas.
Pueden existir otras causas locales tales como la existencia de una prtesis o de otras
lesiones de los maxilares que acten como freno de la erupcin.

b. Factores sistmicos:
b.1. Causas prenatales
b.1.1. Hereditarias, genticas
En el curso natural de los hechos, es razonable suponer que lo hijos heredan algunos
caracteres de los padres. Estos factores pueden ser modificados por el ambiente
prenatal o postnatal, entidades fsicas, presiones, hbitos, trastornos nutricionales y
fenmenos idiopticos. Sin embargo, el patrn bsico persiste y puede afirmarse que
hay un determinante gentico definido que afecta la morfologa y la predisposicin a la
patologa dento-buco-facial.
Est demostrado que la herencia desempea un papel importante en las siguientes
condiciones (Graber): anomalas congnitas, asimetras faciales, micrognatia y
macrognatia, macrodoncia y microdoncia, oligodoncia e hipodoncia, variaciones en la
forma dentaria (incisivos laterales conoides, tubrculo de Carabelli), paladar y labio
hendidos, diastemas provocados por frenillos, sobremordida profunda, apiamiento y
rotacin de los dientes, retrusin del maxila superior y prognatismo mandibular.
b.1.2. Congnitas.
Debidas a patologa materna durante el embarazo. Causas comprobadas que influyen
en esta patologa son: traumatismos, dieta materna, varicela y otras viriasis, y
alteraciones del metabolismo materno.
b.1.3. Mezcla de razas
Algunos estudios demuestran que puede existir un dominio del defecto sobre el
exceso, en cuanto al tamao de los componentes del aparato estomatogntico, como
resultado de las mezclas raciales. Por ejemplo, existen ms maloclusiones de clase II
41

con poco desarrollo mandibular, que maloclusiones de clase III por exceso de
crecimiento mandibular.
Este anlisis concuerda con los estudios realizados por antroplogos que indican que
los maxilares se estn reduciendo de tamao. Por ello existira una mayor frecuencia
de terceros molares incluidos y de falta congnita de algunos dientes, as como la
tendencia al retrognatismo a medida que ascendemos en la escala filogentica.
b.2. Postnatal es.
Condiciones que pueden interferir en el desarrollo ulterior del nio ya nacido (Archer):
Algunas formas de anemia.
Sfilis. Dientes de forma anormal y en malposicin.
Tuberculosis.
Malnutricin, raquitismo, escorbuto, Beri Beri. Con frecuencia, influyen en el
itinerario de la erupcin dentaria, en la exfoliacin prematura y la retencin
prolongada de los dientes, y en las vas de erupcin anormales.
Disfunciones endocrinas. Las ms caractersticas para la patologa que nos
ocupa son:
- Hipotiroidismo subclnico. Puede sospecharse por primera vez en la consulta
del odontlogo. Podemos encontrar un patrn de desarrollo tardo. La
retencin prolongada de los dientes temporales, malposicin dentaria y
desviacin del camino normal de erupcin de los dientes son los signos ms
frecuentes.
- Desarrollo sexual o gonadal precoz. En este caso se acelera el desarrollo
dentario, por lo que existe mayor posibilidad de apiamiento por que la
mandbula deja de crecer precozmente.
- Iatrogenia hormonal. Trastornos secundarios de hipomineralizacin debidos a
corticosteroides.
b.3. Condiciones raras.
Disostosis o Displasia Cleidocraneal
Es una afeccin congnita rara de transmisin dominante o recesiva o por
mutacin, en la cual se detectan:
o Ensanchamiento craneal a expensas de los huesos frontales y parietales,
con fontanelas muy amplias que tardan aos en cerrar. Se produce as un
aumento del dimetro transversal del crneo.
42

o Atrofia ligera del macizo facial superior y exoftalmos. Ausencia de
neumatizacin de la apfisis mastoides. Hipoplasia de los senos
paranasales. La base nasal es amplia y con el dorso deprimido.
o Anomalas dentarias mltiples, como retraso de ambas denticiones y
ausencias e inclusiones dentarias, a veces mltiples. Pueden existir
anodoncia falsa con formacin de quistes foliculares, malformaciones de
esmalte y del cemento y ms frecuentemente dientes supernumerarios.
o Hipoplasia o aplasia de ambas clavculas. Estrechez de hombros y
aproximacin de los mismos hacia delante.
o Espina bfida y malformaciones en las extremidades.

Oxi cefalia o steeple head
Se caracteriza por un crneo en forma de pirmide. Las anomalas dentarias son
las mismas que en el caso anterior.
Progeria de Gilford o vejez prematura
Es una forma de infantilismo marcada por una estatura reducida, ausencia de
vello pubiano y facial, cabello gris, apariencia facial de viejo y piel arrugada. El
desarrollo de la cara es menor respecto al del crneo y persisten unas
proporciones muy parecidas a las de la infancia. La falta de espacio en unos
maxilares pequeos y poco desarrollados provocan que los dientes hagan
erupcin en cualquier posicin e incluso que queden incluidos.
Acondropl asia
Enfermedad hereditaria congnita que se produce por alteraciones en el
desarrollo cartilaginoso, con enanismo. Las alteraciones dentarias son comunes.
Sindrome de Crouzon
Es un trastorno hereditario autosmico dominante; sin embargo, en algunas
ocasiones es recesivo y en un 30% de los casos es espontneo. Su etiologa es
desconocida y sus caractersticas ms destacadas son sinostosis craneal
prematura, hipoplasia del maxilar superior y exoftalmos.
En el tercio medio facial, distinguimos hipoplasia del maxilar superior,
hipertelorismo, estrabismo divergente, nistagmus y alteracin del nervio ptico.
En el tercio inferior de la cara, observamos pseudoprognatismo mandibular,
paladar ojival y estrecho, diastemas y alteraciones de la morfologa dentaria.
Tambin encontramos otras alteraciones como deficiencia mental, epilepsia,
sodera de conduccin, etc. (39)
43

2.2.3.6.2. CLASIFICACIN CIE-10
K01: dientes incluidos e impactados con posicin anormal de los mismos o de los
dientes adyacentes.
Dentro de la divisin K01 hay dos subdivisiones:
K01.0: DIENTES INCLUIDOS: dientes incluidos, que no han erupcionado, sin
obstruccin por otro diente.
K01.1: DIENTES IMPACTADOS: dientes impactados, que no han erupcionado
debido a la obstruccin por otro diente. (42)


2.2.4. EL TERCER MOLAR MANDIBULAR
Es el rgano terminal de la serie dentaria. Tiene caractersticas morfolgicas propias y
diferenciales. Es el diente que presenta mayores variedades de formas, tamao,
disposicin y anomalas.
La corona del tercer molar inferior presenta una variedad de forma, tamao y estado.
La corona puede ser normal, pequea o grande; con un nmero normal de cspides o
ser tri, tetra o multicuspdea y poseer lbulos, tubrculos o cspides adicionales.
Ningn molar tiene caractersticas parecidas a las que presenta el tercer molar inferior,
en lo que respecta a nmero, forma, tamao, disposicin y anomalas de las races. En
su conjunto, las races del tercer molar inferior pueden asemejarse a un cono de base
superior, que coincide con el cuello dentario. Dentro de este cono se dibujan todas las
presentaciones posibles de las races del tercer molar, excepcin hecha de las dirigidas
en el sentido de sus nombres y las races divergentes. Por lo general este tercer molar
es birradicular. La raz mesial que puede ser bfida, es aplastada en sentido
mesiodistal, y algo ms ancha en su porcin bucal que en la lingual. La raz distal tiene
caractersticas parecidas, aunque por lo general su dimensin mesiodistal es menor
que la raz mesial.
Son frecuentes los molares con tres, cuatro y cinco races; correlativamente, resulta
una disposicin radicular caprichosa, pues escapa a toda norma particular. En muchas
ocasiones la bifidez de la raz mesial hace al molar trirradicular; en otros casos races
supernumerarias, con enanismo o gigantismo, se acoplan a cualquiera de las races.
Puede asimismo haber molares con sus races fusionadas (disposicin cnica),
pudiendo ser variable el nmero de conductos radiculares. (41)

44

2.2.4.1. REGIN DEL TERCER MOLAR MANDIBULAR
Se sita en la unin de la rama ascendente con el cuerpo de la mandbula. En cuanto a
sus relaciones:
Por delante, el segundo molar y el hueso que la separa del tercero. Este hueso, cuando
se trata de un tercer molar erupcionado, tiene la forma de una pirmide de base
inferior, y cuyo vrtice suele estar truncado.
Por detrs, se sita el denominado hueso distal al que se adscribe la forma de una
pirmide truncada. Realmente se trata de un rea sea mayor o menor que queda
comprendida entre la cara distal del tercer molar y la rama ascendente de la mandbula.
Por fuera, el tercer molar inferior est limitado por la cortical externa de la mandbula,
engrosada a este nivel por la lnea oblicua externa lo que hace que el hueso bucal del
tercer molar, en numerosas ocasiones, tenga un grosor considerable.
Por dentro, el tercer molar inferior est separado de la cavidad bucal y del suelo de la
boca por la cortical interna, o hueso lingual del citado molar. A diferencia del hueso
bucal este es delgado e incluso dehiscente, lo que hace previsible que las relaciones
entre el nervio lingual y el tercer molar sean muy prximas.
Por abajo se sita el conducto dentario, el cual establece relaciones de vecindad ms o
menos estrechas con las races del tercer molar. (43)

2.2.4.2. ERUPCIN DEL TERCER MOLAR MANDIBULAR
La erupcin del tercer molar se produce en el inicio de la vida adulta (18 a 25 aos), por
este motivo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre
es atribuido a Hieronimus Cardus quien habl de dens sensus et sapientia et
intellectus en clara referencia a la edad que suele erupcionar. (39)
Los terceros molares mandibulares son los ltimos dientes que hacen erupcin y con
frecuencia se ha utilizado todo el espacio disponible, en muchos casos dando como
resultado frecuentes complicaciones en la erupcin por el corto espacio producindose
malposiciones, agregadas a inflamacin y post-infeccin de la enca pericoronaria. (32)
Segn Logan y Kronfeld modificado por Schour, para el tercer molar mandibular el
inicio de la calcificacin se da de 8 a 10 aos de edad, finalizacin de la corona de 12 a
16 aos, la erupcin de 17 a 21 aos y la finalizacin de la raz de 18 a 25 aos de
edad. (31)
45

En el intento de erupcin, el tercer molar inferior produce una serie de accidentes
patolgicos diversos, de variado aspecto e intensidad, que tienen lugar en todos los
climas, en edades muy distintas, en los dos sexos y en ambos lados de los maxilares.
(41)
Otro hecho destacable es el lugar donde se produce la odontognesis del tercer molar
inferior, ocurre en una zona muy frtil de la mandbula en la que se produce un
crecimiento hacia distal que va a arrastrar el germen dentario a situaciones tales que
obligan a su eje mayor ha inclinarse hacia la horizontal. Estos hechos hacen que para
erupcionar en el lugar topogrfico que le corresponde deba de seguir una trayectoria
oblicua hacia adelante y hacia arriba, eje de erupcin hasta ocupar su posicin
correcta. (43)
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta
aproximadamente en un 5 al 10% de los pacientes dependiendo de la raza. Esto debe
considerarse como una disminucin de su potencial vital, es decir que el cordal podra
considerarse como un rgano vestigial sin propsito o funcin. (39)

2.2.4.3. ETIOLOGA DE LAS ALTERACIONES EN LA ERUPCIN DEL TERCER
MOLAR MANDIBULAR
2.2.4.3.1. FACTORES LOCALES.
De los factores causales locales que afectan la erupcin de la denticin permanente, ya
explicados anteriormente, los que afectan la erupcin del tercer molar mandibular son:
Posicin irregular del diente o presin de un diente adyacente, lo que
podra deberse a:
o Direccin anmala de erupcin del propio diente que quedara impactado
o de un diente vecino que actuara como obstculo.
o Dientes supernumerarios, que actan como barrera.

Densidad del hueso
Inflamacin crnica no infecciosa
Falta de espacio en la arcada dentaria
o Micrognatia mandibular.
o Anomala en tamao y forma de los dientes.
o Retencin prolongada de un diente temporal ms all de su poca normal
de exfoliacin.

Patologa Qusti ca y Tumoral
46

Patologa infecciosa
Traumatismos alveolodentarios
Otras causas

2.2.4.3.2. FACTORES SISTMICOS.
Ya explicados anteriormente para la denticin permanente en general, son las
mismas causas que afectan la erupcin del tercer molar mandibular. Slo para
mencionarlos:
Causas prenatales
- Hereditarias, genticas
- Congnitas, mezcla de razas.

Postnatales
- Algunas formas de anemia
- Sfilis
- Tuberculosis
- Malnutricin, raquitismo, escorbuto, Beri Beri
- Disfunciones endocrinas
o Hipotiroidismo subclnico
o Desarrollo sexual o gonadal precoz
o Iatrogenia hormonal

Condiciones raras
- Disostosis o Displasia Cleidocraneal
- Oxicefalia o steeple head
- Progeria de Gilford o vejez prematura
- Acondroplasia.
- Sindrome de Crouzon (39)

2.2.4.3.3. FACTORES EMBRIOLGICOS.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria. Esta regin del
ngulo mandibular va a modificarse durante la formacin del molar, por alargamiento
seo de la misma hacia atrs, arrastrando con el las partes del diente que no se han
calcificado. Este fenmeno acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su
lugar normal en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de
enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba. La evolucin de este diente se
47

realiza en un espacio muy limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la
rama ascendente, de una parte, y entre las dos corticales seas, de las cuales la
externa es espesa y muy compacta, por lo que se desva ms bien hacia la cortical
interna, con lo que termina implantndose hacia lingual, si es que lo logra.
El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos; sin embargo estos
obstculos suelen ser origen de impactaciones y anomalas de posicin en la arcada
dentaria. As, la corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del
segundo molar, enderezarse y seguir su erupcin hasta llegar al plano oclusal. Este
proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo. Para Hattab el
cordal pierde capacidad de erupcin a partir de 25-30 grados de inclinacin respecto al
eje vertical, presentando buen pronstico mientras la inclinacin no sobrepase los 5-10
grados. Swerin y Von Wowern demostraron que los cordales suelen cambiar su
posicin entre los 18 y 25 aos. (39)

2.2.4.3.4. FACTORES ANATMICOS
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatmicas; as, debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que produce la
inclusin del tercer molar inferior. El espacio retromolar ha ido disminuyendo
progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolucin
filogentica, mientras que las dimensiones dentarias permanecen sensiblemente
iguales que en los orgenes.
La falta de espacio como factor etiolgico de la inclusin de los terceros molares
mandibulares es incontestable; la distancia del punto Xi-segundo molar es mayor en
individuos con denticin completa que en aquellos que tienen el cordal incluido.
Graber considera que la cantidad y direccin de crecimiento mandibular son
determinantes de primer orden en la impactacin o erupcin del tercer molar. (39)

2.2.4.4. INCLUSIN DEL TERCER MOLAR MANDIBULAR
Se denomina impactacin a la detencin de la erupcin de un diente producida o bien
por una barrera fsica (otro diente, hueso o tejidos blandos) en el trayecto de erupcin
detectable clnica o radiogrficamente, o bien por una posicin anormal del diente.
Si no se puede detectar una barrera fsica o una posicin o un desarrollo anormal como
explicacin para la interrupcin de la erupcin de un germen dentario que an no ha
aparecido en la cavidad bucal, hablamos de retencin primaria.
48

La detencin de la erupcin de un diente despus de su aparicin en la cavidad bucal
sin existir una barrera fsica en el camino eruptivo, ni una posicin anormal del diente
se llama retencin secundaria. Afecta principalmente a dientes temporales y es rara en
dientes permanentes.
Un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el trmino
inclusin engloba los conceptos de retencin primaria y de impactacin sea. (39)
Con discrepancia en cuanto al uso de las palabras inclusin y retencin, otro autor
seala que se denominan dientes retenidos (retinierte Zhne) (dientes incluidos,
impactados) aquellos que una vez llegada la poca normal de su erupcin quedan
encerrados dentro de los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario
fisiolgico.
La retencin dentaria puede presentarse en dos formas: el diente est completamente
rodeado por tejido seo (retencin intrasea) o el diente est cubierto por la mucosa
gingival (retencin subgingival). (41)

2.2.4.5. CLASIFICACIN DE LA POSICIN DEL TERCER MOLAR MANDIBULAR
2.2.4.5.1. CLASIFICACIN DE WINTER
Winter propuso una clasificacin valorando la posicin del tercer molar en relacin con
el eje longitudinal del segundo molar. (44) (ver ANEXO 2) Por lo tanto puede ser:
VERTICAL
MESIOANGULAR
DISTOANGULAR
HORIZONTAL
MESIOANGULAR INVERTIDA
DISTOANGULAR INVERTIDA
LINGUOANGULAR
BUCOANGULAR
INVERTIDO


Para los autores como Licdholm y col., y Krutsson y col., los cordales en posicin
mesioangular tienen de 22 a 34 veces ms posibilidades de provocar patologa que un
tercer molar erupcionado o en inclusin intrasea completa. La posicin distoangular
tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patologa. (39)

49

2.2.4.5.2. CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY
Esta clasificacin se basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el
segundo molar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad relativa
del tercer molar en el hueso. (Ver ANEXO 3)

2.2.4.5.2.1. RELACIN DEL TERCER MOLAR CON RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y AL SEGUNDO MOLAR.
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la
parte distal del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal
del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de la
mandbula.

2.2.4.5.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO
MANDIBULAR.
Posicin A. El punto ms alto del diente est a nivel, o por arriba, de la superficie
oclusal del segundo molar.
Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea
oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
Posicin C. El punto ms alto del diente est a nivel, o debajo, de la lnea
cervical del segundo molar. (39)

2.2.4.6. NDICE DE DIFICULTAD PARA LA EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES
INCLUIDOS
Diversos autores han estudiado las variables radiogrficas que, medidas sobre la
ortopantomografa, pudieran influir en el grado de dificultad de la exodoncia quirrgica
del tercer molar, elaborando posteriormente unas escalas de puntuacin con la
finalidad de determinar preoperatoriamente dicha dificultad quirrgica.


50

2.2.4.6.1. NDICE DE DIFICULTAD DE LA EXTRACCIN DE LOS TERCEROS
MOLARES MANDIBULARES INCLUIDOS SEGN KOERNER
Koerner estableci un ndice de dificultad de la extraccin de los terceros molares
mandibulares incluidos basndose en la posicin de estos dientes segn las
clasificaciones de Winter y Pell y Gregory. (45) (Ver ANEXO 45)

2.2.4.7. COMPLICACIONES ORIGINADAS POR EL TERCER MOLAR CON
ALTERACIN ERUPTIVA
2.2.4.7.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas que pueden producir el tercer molar pueden ser locales
como la pericoronaritis que es la ms frecuente, regionales como distintos tipos de
abscesos cervicofaciales y sistmicas. Tanto las complicaciones regionales como las
sistmicas suelen ser un estadio posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son
una secuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminucin de las
defensas del paciente, etc.

2.2.4.7.2. COMPLICACIONES TUMORALES
Se deben en la mayora de los casos a la infeccin crnica del saco pericoronario, a la
infeccin apical, a la periodontitis y a la aparicin de quistes del folculo dentario,
porque el tercer molar no ha podido erupcionar correctamente.
Pueden ser, en orden de importancia: granulomas, quistes paradentales, quistes
radiculares, quistes foliculares o dentgeros, queratoquistes, ameloblastomas y tumores
malignos.

2.2.4.7.3. COMPLICACIONES MECNICAS
Como consecuencia, en muchos casos, de su posicin poco adecuada en la arcada
dentaria puede producir:
Ulceracin yugal o lingual: cuando el tercer molar se encuentra en vestibuloversin o
en linguoversin.
Lesiones en el segundo molar: como caries o rizolisis. (39)
51

Desplazamientos dentarios: en donde el tercer molar va a producir el denominado
apiamiento terciario (39), el cual se refiere al apiamiento que se produce durante los
periodos adolescente y postadolescente. Es consecuencia de los fenmenos de
compensacin dentoalveolar y de los cambios por el crecimiento facial; tambin la
erupcin del tercer molar ha sido considerada como causa de este apiamiento. (34)
Alteraciones en la ATM: que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
disfuncin discal, que se relaciona con las alteraciones que el tercer molar produce en
la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamiento de molares, contacto
prematuro del cordal en erupcin, etc.) (39)

2.2.4.7.4. COMPLICACIONES NERVIOSAS
Tales como alteraciones sensitivas, motoras, trastornos secretores, trfico cutneo-
mucosos, sensoriales; que suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones
infecciosas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultara su
diagnstico. En estos casos, a menudo slo al efectuar la extraccin del tercer molar,
podremos demostrar la relacin causa efecto. (39)

2.2.4.7.5. COMPLICACIONES DIVERSAS
Frecuentemente observadas, tales como: caries, patologa periodontal, inclusin en un
maxilar desdentado, fracturas mandibulares por debilitamiento del ngulo mandibular.
(39)

2.2.5. EVALUACIN RADIOGRFICA EN TERCEROS MOLARES INCLUIDOS
La radiografa es un elemento plano, por lo tanto, en una placa slo se obtiene la
bidimensin. Debido a ello, es imprescindible que cuando se practique un estudio
radiogrfico se realicen tcnicas al menos en dos planos del espacio. El anlisis del
conjunto de ellas permitir tener indudablemente una mejor concepcin del tipo de
patologa, su extensin y el grado de compromiso de estructuras vecinas. (46)

2.2.5.1. CARACTERSTICAS DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA
El procesado de una pelcula de rayos x provoca que se oscurezca el rea expuesta. El
grado y patrn de oscurecimiento depende de numerosos factores, incluyendo la
52

energa e intensidad del haz de rayos x, la composicin del sujeto estudiado, el tipo de
emulsin empleada y las caractersticas del procesamiento de la pelcula.

2.2.5.1.1. DENSIDAD RADIOGRGICA
Cuando se expone una pelcula a un haz de rayos x (o a la luz en el caso de
combinaciones pantalla-pelcula) y posteriormente se la procesa, los cristales de haluro
de plata de la emulsin que fueron alcanzados por fotones se convierten en granos de
plata metlica. Estos granos de plata bloquean la transmisin de la luz desde el
negatoscopio y dan a la pelcula su apariencia oscura. Al grado global de
oscurecimiento de la pelcula expuesta se le denomina densidad radiogrfica. La
densidad radiogrfica est influenciada por la exposicin, por el grosor y por la
densidad del objeto.

2.2.5.1.2. CONTRASTE RADIOGRFICO
Contraste radiogrfico es un trmino genrico que describe el rango de densidades
en una radiografa. Se define como la diferencia de densidades entre las regiones
claras y oscuras de una radiografa.
Una placa que muestre, por tanto, reas claras y oscuras presenta un contraste alto.
A esto tambin se le denomina una escala de contraste de grises corta, ya que se
encuentran pocas variantes de gris entre las zonas negra y blanca de la placa. Una
imagen radiogrfica constituida nicamente por zonas grises claras y oscuras es de
contraste bajo, tambin considerada como aquella que dispone de una escala de
contraste de gris larga. El contraste radiogrfico de una imagen es el resultado de la
interaccin entre el contraste del sujeto, el de la pelcula y la radiacin dispersa.

2.2.5.1.3. VELOCIDAD RADIOGRFICA
La velocidad radiogrfica se refiere a la cantidad de radiacin requerida para producir
una imagen de una densidad estndar. La velocidad de la pelcula se expresa
habitualmente como el recproco de la exposicin (en Roentgens) necesaria para
obtener una densidad ptica de 1 por encima de la base y la niebla. Una pelcula rpida
requiere una exposicin relativamente baja para producir una densidad de 1, mientras
que una pelcula ms lenta necesita una exposicin ms prolongada para que la
pelcula revelada tenga la misma densidad. La velocidad de la pelcula est controlada
en gran medida por el tamao de los granos de haluro de plata.
53

2.2.5.1.4. LATITUD DE LA PELCULA
La latitud de una pelcula es una medida del rango de exposiciones que pueden ser
recogidas como densidades distinguibles en la imagen. Una pelcula optimizada para
desarrollar una latitud ancha puede registrar una amplia gama de contrastes en el
sujeto. Una pelcula con una curva caracterstica que presente una zona de lnea recta
larga y una pendiente suave tiene una latitud ancha. Como consecuencia se puede
registrar amplias variaciones en la cantidad de radiacin que sale del objeto. Las
pelculas con latitud ancha tienen menos contraste que las de latitud estrecha. Las
pelculas de latitud ancha resultan tiles cuando se deben evaluar tanto las estructuras
seas del crneo como los tejidos blandos de la regin facial.

2.2.5.1.5. RUIDO RADIOGRFICO
El ruido radiogrfico es la aparicin de densidad no uniforme en una pelcula
radiogrfica uniformemente expuesta. Se aprecia en una pequea zona de la pelcula
como variaciones locales de la densidad. Las causas fundamentales del ruido son el
moteado y los artefactos radiogrficos. El moteado radiogrfico es una densidad no
homognea resultado de la estructura fsica de la pelcula o de las pantallas
intensificadoras. Los artefactos radiogrficos, son defectos producidos por errores en la
manipulacin de las pelculas, tales como huellas digitales o dobleces, o en su
procesado, como vertidos de revelador o fijador sobre la pelcula o marcas o araazos
por manipulacin poco cuidadosa.

2.2.5.1.6. NITIDEZ Y BORROSIDAD RADIOGRFICAS
La nitidez es la capacidad de una radiografa para definir un borde con precisin. La
resolucin, o poder de resolucin, es la capacidad de una radiografa para diferenciar
entre estructuras que se encuentran muy prximas.
La borrosidad radiogrfica (indefinicin) est producida por la borrosidad del receptor
de la imagen (pelcula y pantalla), la borrosidad por movimientos y la borrosidad
geomtrica.
Borrosidad del receptor de imagen, en la pelcula de rayos x dental el tamao de los
granos de plata en la emulsin de la pelcula determina la definicin de la imagen.
Cuanto ms fino el tamao del grano, mayor ser la definicin. En general, las pelculas
de baja velocidad disponen de granos finos, mientras que las de alta velocidad son de
grano ms grueso.
54

La utilizacin de pantallas intensificadoras en radiografas extraorales tiene un efecto
adverso sobre la definicin de la imagen. Se pierde parte de esta definicin porque la
luz visible y la radiacin ultravioleta emitida por las pantallas se extienden ms all del
punto de origen y exponen un rea de la pelcula mayor que el cristal de fsforo. La luz
dispersa produce una prdida de nitidez de los detalles finos de la radiografa. Las
pantallas intensificadoras de cristales grandes son relativamente rpidas, pero la
definicin de la imagen se ve disminuida. Es ms, las pantallas intensificadoras rpidas
tienen una capa de fsforo relativamente gruesa, lo que contribuye a la dispersin de la
luz y a la prdida de la definicin de la imagen. La difusin de la luz de una pantalla
puede minimizarse, a la vez que se maximiza la definicin de la imagen, si se asegura
un contacto tan prximo como sea posible entre la pantalla intensificadora y la pelcula.
Borrosidad por movimiento, la definicin de la imagen tambin puede perderse por
movimiento de la pelcula, del sujeto o de la fuente de rayos x durante la exposicin. El
movimiento de la fuente de rayos x aumenta, en efecto, el punto focal y disminuye la
definicin de la imagen. El movimiento del paciente puede reducirse al mnimo
estabilizando su cabeza con el reposacabezas durante la exposicin. El empleo de mA
y kVp ms elevado y, en consecuencia, tiempo de exposicin ms cortos, tambin
ayuda a resolver el problema.
Borrosidad geomtrica, varios factores geomtricos influyen en la definicin de la
imagen. La prdida de definicin de la imagen se debe en parte a que hay otros fotones
que no son emitidos desde una fuente puntiforme (punto focal) del tubo de rayos x.
Cuanto mayor sea el punto focal, mayor ser la prdida de definicin de la imagen.
Adems, la definicin de la imagen tambin mejora aumentando la distancia entre el
punto focal y el objeto y reduciendo la que hay entre el objeto y el receptor de imagen.

2.2.5.1.7. CALIDAD DE LA IMAGEN
El trmino calidad de imagen describe el juicio subjetivo del clnico sobre el aspecto
general de una radiografa. Combina los rasgos de densidad, contraste, latitud,
definicin y resolucin. A menudo se puede optimizar un sistema para estos
parmetros, pero ello slo se suele conseguir a expensas de otros. (47)




55

2.2.5.2. ANATOMA RADIOLGICA NORMAL DE LOS DIENTES Y ESTRUCTURAS
DE SOPORTE
2.2.5.2.1. LOS DIENTES
Los dientes se componen principalmente de dentina, con una capa de esmalte sobre la
porcin coronal y una fina capa de cemento sobre la superficie radicular. La capa de
esmalte da una imagen ms radiopaca que otros tejidos porque es la sustancia natural
ms densa que existe en el organismo. Siendo el 90% de contenido mineral, produce la
mayor atenuacin de los fotones de rayos x. la dentina se encuentra mineralizada en
un 75% y debido a su menor contenido mineral, su aspecto radiolgico es
aproximadamente comparable al del hueso. Debido a su morfologa uniforme, la
imagen de la dentina es lisa y homognea en las radiografas. La unin
amelodentinaria entre el esmalte y la dentina, se visualiza como una interfase clara que
separa estas dos estructuras. La fina capa de cemento sobre la superficie de la raz
presenta un contenido mineral (50%) comparable al de la dentina. El cemento no suele
observarse radiolgicamente porque contrasta poco con la dentina y la capa de
cemento es muy delgada. La pulpa de los dientes normales se compone de tejido
blando y por tanto aparece radiolcida. Las cmaras y los conductos radiculares que
contienen la pulpa se extienden desde el interior de la corona hasta los pices de las
races.
En un diente maduro puede cambiar la forma de la cmara y de los conductos
pulpares. Con el paso del tiempo se observa una acumulacin gradual de dentina
secundaria. Este proceso comienza en la zona apical, prosigue coronalmente y puede
dar lugar a una obliteracin pulpar. Los traumatismos pulpares (caries, golpes,
restauraciones, desgastes o erosin) pueden estimular la produccin de dentina,
provocando una disminucin en el tamao de la cmara y los conductos pulpares.

2.2.5.2.2. LA LMINA DURA
En una radiografa de los dientes sanos en un arco dentario normal se observa que los
alveolos de los dientes estn limitados por una fina capa radiopaca de hueso denso. Su
nombre, lmina dura, deriva de su imagen radiolgica. Esta capa se contina con la
sombra del hueso cortical a nivel de la cresta alveolar. Es ligeramente ms grueso y no
se encuentra ms mineralizado que las trabculas del hueso esponjoso de la zona. Su
aspecto radiolgico se debe al hecho de que el haz de rayos x pasa tangencialmente a
travs de un espesor muy superior al de la fina pared sea, lo que da lugar a la
atenuacin observada. La lmina dura es una extensin del revestimiento de la cripta
sea que rodea a cada diente durante el desarrollo.
56

El espesor y la densidad de la lmina dura en la radiografa pueden variar en funcin
de la tensin oclusal a la que est sometido el diente. La lmina dura es ms gruesa y
densa alrededor de las races de los dientes en oclusin excesiva y ms fina y menos
densa alrededor de los dientes que no estn sujetos a funcin oclusal.

2.2.5.2.3. LA CRESTA ALVEOLAR
El margen gingival del proceso alveolar que se extiende entre los dientes se observa en
las radiografas como una lnea radiopaca, la cresta alveolar. El nivel de esta cresta
sea se considera normal cuando no se encuentra a ms de 1,5 mm de la unin
cementoesmalte de los dientes adyacentes. La cresta alveolar puede retroceder
apicalmente con la edad y sufrir una importante reabsorcin caso de enfermedad
periodontal. En las radiografas slo se puede ver la posicin de la cresta; la
determinacin del significado de su altura es principalmente un problema clnico.
La longitud de la cresta alveolar normal de una determinada regin depende de la
distancia entre los dientes en cuestin. En la regin anterior la cresta se reduce slo a
un punto de hueso entre los incisivos adyacentes. En las zonas posteriores es plana,
paralela y ligeramente por debajo de una lnea que conecta las uniones
cementoesmalte de los dientes adyacentes. La cresta del hueso se contina con la
lmina dura y forma un ngulo agudo con ella. La redondez de estas uniones indica
enfermedad periodontal.
La imagen de la cresta vara desde una capa densa de hueso cortical hasta una
superficie lisa sin hueso cortical. Es este ltimo caso las trabculas de la superficie son
de tamao y densidad normales.

2.2.5.2.4. EL ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL
Debido a que el ligamento periodontal se compone principalmente de colgeno,
aparece como un espacio radiolcido entre las races de los dientes y la lmina dura.
Este espacio comienza en la cresta sea alveolar, se extiende alrededor de las
porciones de las races en el interior del alveolo y regresa a la cresta alveolar por el
lado opuesto del diente. Normalmente es ms delgado en la parte media de la raz y
ligeramente ms ancho cerca de la cresta alveolar y el pice de la raz, sugiriendo que
el punto de apoyo para el movimiento fisiolgico se encuentra en la regin donde el
ligamento periodontal es ms delgado. El grosor del ligamento se relaciona con el
grado de funcin debido a que es ms delgado alrededor de las races del los dientes
no erupcionados y de aquellos que han perdido sus antagonistas. Pero, lo opuesto no
57

es necesariamente cierto porque no suele observarse un espacio perceptiblemente
ms ancho en personas con una oclusin o bruxismo muy intensos.

2.2.5.2.5. EL HUESO ESPONJOSO
El hueso esponjoso tambin llamado trabecular est situado entre las placas corticales
en ambas mandbulas. Est formado por delgadas placas y varillas (trabculas)
radiopacas rodeando muchas pequeas lagunas radiolcidas de mdula. El patrn
radiolgico de las trabculas presenta considerables variaciones intra e interpacientes,
lo que es normal y no una manifestacin de enfermedad. Para evaluar el patrn
trabecular en un rea especfica hay que estudiar su distribucin, tamao y densidad y
compararlos con el existente en ambos maxilares.
Las trabculas en el maxilar anterior son tpicamente delgadas y numerosas, formando
un patrn denso, fino y granular, y por consiguiente los espacios medulares son
pequeos y relativamente numerosos. En el maxilar posterior el patrn trabecular suele
ser bastante similar al existente en el maxilar anterior; aunque los espacios medulares
pueden ser algo mayores.
En la mandbula anterior las trabculas son algo ms gruesas que en el maxilar, dando
lugar a un patrn ms grosero, con placas trabeculares que se orientan ms
horizontalmente. Las placas trabeculares tambin son menos numerosas que en el
maxilar, y los espacios medulares son por tanto ms grandes. En la mandbula
posterior las trabculas perirradiculares y los espacios medulares pueden ser
comparables a los de la mandbula anterior, pero son algo ms grandes. En esta
regin, las placas trabeculares tambin se orientan principalmente en sentido
horizontal. Debajo de los pices de los molares inferiores el nmero de trabculas
disminuye todava ms. En algunos casos, el rea que va desde debajo de las races
molares hasta el borde inferior de la mandbula puede aparecer casi desprovisto de
trabculas. La distribucin y el tamao de las trabculas en ambas mandbulas tienen
relacin con el espesor (y la carga) de las placas corticales adyacentes. Se puede
especular que donde las placas corticales son gruesas, como en la regin posterior del
cuerpo mandibular, no se necesita la tonificacin interna de las trabculas, por lo que
son relativamente escasas excepto donde son necesarias para sostener el alveolo. Por
el contrario, en el maxilar y la regin anterior de la mandbula, donde las placas son
corticales son relativamente delgadas y menos rgidas, las trabculas son ms
numerosas y refuerzan internamente la mandbula. En ocasiones, los espacios
trabeculares en esta regin son muy irregulares, con algunos tan grandes que
mimetizan lesiones patolgicas. (47)

58

2.2.5.3. EXMENES RADIOGRFICOS EXTRAORALES
Los exmenes radiolgicos extraorales incluyen todas las proyecciones de la regin
orofacial con placas colocadas fuera de la boca. El odontlogo emplea con frecuencia
estas proyecciones para examinar reas que no estn cubiertas completamente por las
radiografas intraorales o para visualizar el crneo y las estructuras faciales. Cuando
existen determinados signos o sntomas puede ser til examinar la mandbula, el
maxilar y otros huesos faciales en busca de una enfermedad o lesin. (47)

2.2.5.3.1. RADIOGRAFA PANORMICA
La radiografa panormica (llamada tambin ortopantomografa) es una tcnica
destinada a obtener una sola imagen de las estructuras faciales, que incluya las
arcadas maxilar y mandibular y sus estructuras de sostn. (47). Es una vista parecida a
la tomografa; produce una curva en la capa seleccionada, que abarca los dientes y
alveolos de la mandbula y el maxilar. (48)
La radiografa panormica generalmente es la primera radiografa solicitada. Esta toma
radiogrfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de
impactacin de los dientes, eventuales patologas asociadas y estructuras nobles
adyacentes. (49)
La radiografa panormica de los maxilares, as como las radiografas intrabucales
(periapicales) son exploraciones necesarias incluso si el tercer molar est
completamente erupcionado, dada la variabilidad anatmica de las races de estos
dientes. (39)
Segn Medeiros, para la evaluacin de los terceros molares incluidos slo la
radiografa panormica es suficiente, pero para otros elementos incluidos es comn
que se asocien otras tomas radiogrficas. (49)
En cuanto a la tcnica, el tubo y la pelcula se mueven alrededor del paciente con una
trayectoria circular; mediante este movimiento complejo, los aparatos son capaces de
producir imgenes diferentes de las capas seleccionadas (por ejemplo, imgenes
circulares y elpticas). Para obtenerlas, el eje no est fijo y se mueve con trayectoria
predeterminada. No obstante el aparato usado, el paciente tiene que colocarse de tal
forma que los dientes maxilares, mandibulares y el hueso adyacente quede dentro de
la curva predeterminada; el resultado es una imagen con las estructuras en una sola
pelcula. (48)
Sus principales ventajas consisten en: 1) cobertura anatmica amplia, 2) dosis baja de
radiacin para el paciente, 3) comodidad del examen, 4) el hecho de poder usarse en
59

pacientes incapaces de abrir la boca y 5) el escaso tiempo necesario para hacer la
proyeccin panormica, normalmente de 3 a 4 minutos. Este tiempo incluye el
necesario para colocar al paciente y para el ciclo de exposicin.
La principal desventaja de la radiografa panormica es que la imagen resultante no
resuelve el detalle anatmico fino, apreciable en las radiografas periapicales
intraorales. Otros problemas asociados son: ampliacin, distorsin geomtrica y
superposicin de las imgenes de los dientes, sobretodo en la regin premolar.
Adems, los objetos cuyo reconocimiento pueden tener importancia para interpretar la
radiografa, quiz queden situados fuera de la seccin o el plano de foco (llamado corte
focal). Ello hace que tales imgenes aparezcan distorsionadas u oscurecidas en la
radiografa resultante.
Las indicaciones incluyen evaluacin de traumatismos, terceros molares, enfermedad
extensa, lesiones grandes conocidas o sospechadas, desarrollo dental, retencin de
dientes o puntas radiculares, y anomalas del desarrollo. (47)

2.2.5.3.1.1. TIPOS DE IMGENES EN LA RADIOGRAFA PANORMICA
En una radiografa panormica se pueden distinguir cuatro tipos de imgenes:
Imgenes primarias, que son las formadas por aquellas estructuras que estn
dentro del rea focal, y aquellas que estando fuera de sta, estn orientadas en
sentido vertical.
Imgenes dobles; estructuras anatmicas que se encuentran en la lnea media
posterior, presentan una imagen duplicada, ya que el rayo central pasa dos
veces por stos. Ejemplos son: paladar duro y blando, cuerpo del hioides,
epiglotis y columna cervical.
Imgenes fantasmas. En el caso de presencia de reas muy radiopacas o muy
radiolcidas en un lado del paciente, se puede obtener una imagen fantasma,
que desde luego corresponde a una imagen que se proyecta en sentido
contralateral, difusa, de mayor tamao e invertida en el sentido horizontal.
Debido a la inclinacin de abajo hacia arriba del rayo central, esta imagen
fantasma aparecer proyectada ms arriba de lo que realmente se encuentra.
Ejemplos de esta situacin es la zona del ngulo mandibular, placas de fijacin
en casos de fracturas o ciruga ortogntica, aros metlicos o calcificaciones
ganglionares.
Falsas imgenes, que corresponden a imgenes que no tienen base anatmica.
Pueden estar constituidas por elementos que lleva el paciente en su cabeza o
60

cuello. Adems, se agregan a ellas las creadas por las partes del equipo, como
olivas, posicionadores, apoya mentn, pieza de mordida, etc. (46)

2.2.5.3.1.2. CARACTERSTICAS DE UNA RADIOGRAFA PANORMICA DE ALTA
CALIDAD
Segn Langland y Langlais, deben diferenciarse las siguientes zonas:
Zona 1. Denticin: debe presentar una ligera curva, correspondiente a la lnea de
la sonrisa, dejando un espacio entre los dientes superiores e inferiores. Los
dientes posteriores no deben ser ni pequeos ni grandes en un lado, en
comparacin del otro. La superposicin de un premolar sobre el otro debe ser
mnima. Los pices de los dientes anteriores mandibulares y maxilares no deben
estar cortados y sus coronas no han de desaparecer.
Zona 2. Senos y nariz: los tejidos blandos de la nariz y sus cartlagos no deben
verse; la sombra del paladar duro y algunas imgenes fantasma del paladar
podrn verse a nivel de los senos maxilares; la lengua debe estar en contacto
con el paladar para no interferir en estas estructuras en el momento de la
exposicin.
Zona 3. Cuerpo mandibular: la cortical inferior de la mandbula debe ser
uniforme y continua. Debern estar ausentes, en esta rea, imgenes fantasmas
o dobles imgenes del hueso hioides. La lnea media de esta zona no deber
estar aumentada, ni en la arcada superior ni en la inferior.
Zona 4 y 6. Los cndilos: deben estar ms o menos centrados, a ambos lados
de la pelcula, y a la misma altura a ambos lados con respecto al plano
horizontal. El cndilo de un lado no debe ser ni ms grande ni ms pequeo que
el del otro lado.
Zona 5. Rama mandibular y columna vertebral: la rama mandibular debe ser
igual en ambos lados. La columna vertebral, aunque usualmente no se ve,
cuando sea visible, no debe superponerse a la rama mandibular y la distancia
entre ellas debe ser la misma en los dos lados. (50)


2.2.5.3.1.3. SECUENCIA DE OBSERVACIN EN LA RADIOGRAFA PANORMICA
No es sencillo reconocer las estructuras anatmicas normales en las radiografas
panormicas debido a la compleja anatoma de la cara, la superposicin de varias
estructuras anatmicas y la orientacin cambiante de la proyeccin. Por lo tanto es
necesaria una metodologa sistemtica para interpretar las radiografas panormicas de
forma que no se pase por alto ninguna estructura. Colocar la radiografa en un
61

negatoscopio como si estuviera viendo al paciente, ocultar las luces extraas y
disminuir la luz de la habitacin. De ser posible trabajar sentado en una habitacin
tranquila. Una vez tomadas en cuenta estas recomendaciones se sugiere el siguiente
mtodo para examinar las radiografas panormicas.
Rama mandibular
Comenzar visualizando la radiografa por la cara superior de la cabeza del
cndilo mandibular derecho. Seguir el borde posterior del cndilo ms all del
cuello del mismo a lo largo del borde posterior de la mandbula hasta el ngulo
mandibular. Observe tambin la pared posterior de la nasofaringe, el lbulo de la
oreja, el paladar blando, el dorso de la lengua y la sombra fantasma opuesta a la
mandbula en esta regin.
Cuerpo mandibular
Desde el ngulo de la mandbula continuar hacia la regin sinfisal. Comparar la
simetra de los contornos de ambos lados de la mandbula. El hueso hioides
puede proyectarse por debajo o en el borde inferior de la mandbula.
Evaluar el hueso esponjoso de la mandbula. Examinar cada conducto
mandibular y el agujero mentoniano. Explorar la mandbula en busca de
radiolucidez u opacidad. La lnea media es ms opaca debido a la protuberancia
mentoniana y a la superposicin de la columna cervical.
Maxilar
Examinar el contorno cortical del maxilar. Seguir el borde posterior del maxilar,
comenzando por la porcin superior de la fisura pterigomaxilar hacia la regin
tuberositaria y hacia el lado opuesto. Examinar el hueso trabecular para ver si
existen anomalas. La fosa nasal puede mostrar el tabique nasal y el cornete
inferior, incluyendo el hueso y la mucosa que lo recubre.
Examinar ambos senos maxilares identificando primero cada uno de los bordes
y despus observando si estn completamente perfilados por el hueso cortical,
si son simtricos y si muestran una densidad radiogrfica similar. Es til
comparar los senos maxilares derecho e izquierdo entre s para ver si existen
anomalas.
Malar
La apfisis cigomtica del maxilar se visualiza por encima del primer y segundo
molar superior. El borde inferior del arco cigomtico se extiende hacia atrs
desde la porcin inferior de la apfisis cigomtica del maxilar hasta el tubrculo
62

articular y la fosa mandibular (cavidad glenoidea). Observar tambin el borde
superior del arco cigomtico.
Tejidos blandos
En las radiografas panormicas se puede identificar varias estructuras opacas
de tejidos blandos, incluyendo la lengua (formando un arco bajo el paladar duro),
marcas de los labios, el paladar blando extendindose posteriormente desde el
paladar duro sobre cada rama, la pared posterior de la orofaringe y nasofaringe,
el tabique nasal, los lbulos de las orejas, la nariz y los surcos nasolabiales.
Las sombras radiolcidas de las vas areas se superponen sobre las
estructuras anatmicas normales y se pueden visualizar por los bordes de los
tejidos blandos adyacentes. Se incluyen las fosas nasales, nasofaringe, cavidad
oral y orofaringe.
Superposiciones
Muchos elementos radioopacos fuera del plano focal se superponen con las
estructuras anatmicas normales. Aparecen cuando el haz de rayos x se
proyecta a travs de un elemento denso (un pendiente, la columna vertebral, la
rama mandibular o el paladar duro) que est en la trayectoria del haz de rayos x
pero fuera del plano focal que se est proyectando. Tpicamente, el objeto
aparece borroso y se proyecta en el lado opuesto de la radiografa. Estas
imgenes fantasma opacas pueden ocultar la anatoma normal.
Denticin
Finalmente evaluar los dientes y el hueso periapical prximo. Aunque una caries
grave y la enfermedad periodontal y periapical pueden ser claras, una
enfermedad incipiente requiere proyecciones intraorales para el diagnstico. Las
superficies proximales de los premolares se solapan a menudo. (47)

2.2.5.3.1.4. PUNTOS A EVALUAR EN LA RADIOGRAFA DEL TERCER MOLAR
INCLUIDO
Para empezar con la evaluacin, se debe revisar primeramente una radiografa
panormica que nos dar una visin general. En la evaluacin radiogrfica de dientes
incluidos en el maxilar inferior se debe analizar: la profundidad de la impactacin
medida con la relacin del plano oclusal, la inclinacin del diente comparada con el eje
axial del diente erupcionado adyacente, la longitud, forma, nmero y direccin de las
races; la forma y tamao de la corona, el espacio del ligamento periodontal, la
63

posibilidad de anquilosis, saco folicular, conducto dentario inferior, textura sea, la
relacin con la rama ascendente de la mandbula, valorando el espacio entre la cara
distal del segundo molar y el borde anterior de la rama y comparando este espacio con
el ancho mesio-distal del tercer molar. Luego revisar una radiografa periapical de los
dientes incluidos para detallar las observaciones realizadas. (51)






















64

2.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La evolucin filogentica del aparato estomatogntico, que se encuentra en regresin,
ha inducido una importante discrepancia seo-dentaria en los maxilares de la especie
humana ya que los maxilares se han reducido de tamao y los dientes se mantienen
sensiblemente iguales que en los orgenes; as como la mezcla de razas que puede
causar discordancia entre el contenido dentario y el continente seo. Mltiples factores
causales, locales o sistmicos, pueden dar por resultado alteraciones en la erupcin de
la denticin permanente.
El tercer molar mandibular es la ltima pieza dentaria permanente en hacer aparicin
en la arcada dentaria inferior, arcada en donde por lo general ya no hay suficiente
espacio para su cmoda erupcin por las razones antes mencionadas, sumado a esto
su trayectoria de erupcin oblicua hacia adelante y arriba inclinacin. Todo esto hace
que este diente se presenta con mayor frecuencia incluida, demostrado por algunos
estudios tales como el de Berten-Cieszynki quien establece una frecuencia de inclusin
del tercer molar mandibular del 35% la cual la ubica en primer lugar.
Un tercer molar mandibular con alteracin eruptiva presenta la tendencia de producir
complicaciones ya sean infecciosas, tumorales, mecnicas, nerviosas y otras diversas;
lo cual nos sugiere que la evaluacin precoz y tratamiento preventivo de esta pieza
dentaria con esta alteracin es algo necesario.
En nuestro pas el mestizaje entre los distintos grupos tnicos ha ocasionado una
modificacin paulatina de las estructuras anatmicas por lo que en muchos casos se
observa que la extensin de los maxilares no puede contener la totalidad de los
dientes. Debido a esta variedad multirracial y a consecuencia de estas modificaciones
se producen alteraciones en la erupcin de los terceros molares mandibulares
ocasionando su inclusin.
En el Per, investigadores como Valer en el 2007, Martnez en el 2005, Castillo en el
2003 y Delgado en el 2001, entre otros; han realizado diversos estudios acerca de la
inclusin de los terceros molares en distintos lugares y momentos los cuales han ido
conformando un panorama de conocimientos acerca de este fenmeno; pero an no
se ha realizado un estudio de esta naturaleza en el tiempo y espacio que aqu se
propone, lo cual enriquecera dicho panorama.




65

2.3.1. FORMULACIN DEL PROBLEMA
Cul es la frecuencia de posicin e inclusin de los terceros molares mandibulares y
su distribucin segn lado mandibular y gnero sexual en pacientes de 18 a 30 aos de
edad atendidos en la Clnica de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega durante el ao 2008?

2.4. JUSTIFICACIN
Siendo las inclusiones y posiciones anmalas de los terceros molares mandibulares
una preocupacin constante para los odontlogos por las diferentes complicaciones
que se presentan al permanecer en la mandbula, es importante conocer la presencia y
caractersticas exactas de estas anomalas en los pacientes que poseen estas piezas
dentarias.
El presente proyecto de investigacin cientfica pretende aportar conocimientos a la
profesin estomatolgica acerca de la frecuencia de las posiciones, segn la
clasificacin de Winter y Pell-Gregory, e inclusiones, segn la clasificacin de Cosme
Gay Escoda, de los terceros molares mandibulares y su distribucin segn lado
mandibular y gnero sexual en los pacientes de 18 a 30 aos de edad atendidos en la
Clnica Integral del Adulto de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega durante el ao 2008; teniendo en consideracin que esta
investigacin tiene como gran finalidad buscar el beneficio de los pacientes que asisten
a este centro de atencin ya que de acuerdo a los resultados obtenidos se podrn
evidenciar las posiciones e inclusiones ms frecuentes de los terceros molares
mandibulares en un rango de edad en donde la exodoncia de estas piezas dentarias de
forma preventiva o teraputica es frecuente, mostrando as un panorama sobre el
grado ms frecuente de dificultad quirrgica de estas piezas dentarias de acuerdo a los
resultados obtenidos.
Por ltimo se podr establecer un antecedente en este espacio y tiempo referente a
las posiciones e inclusiones de los terceros molares mandibulares y su distribucin
segn lado mandibular y gnero sexual, cuyos resultados podrn ser utilizados para
mejorar la atencin hacia los pacientes en la Clnica Integral del Adulto de la Facultad
de Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega y tambin servir como
fuente de informacin para futuras investigaciones en este centro de atencin o fuera
del mismo.


66

2.5. OBJETIVOS
2.5.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar la frecuencia de la posicin e inclusin de los terceros molares
mandibulares y su distribucin segn lado mandibular y gnero sexual en pacientes de
18 a 30 aos de edad atendidos en la Clnica de la Facultad de Estomatologa de la
Universidad Inca Garcilaso de la Vega durante el ao 2008.

2.5.2. OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar la posicin de los terceros molares mandibulares segn la
clasificacin de Winter y Pell-Gregory en las radiografas panormicas tomadas
en pacientes de 18 a 30 aos de edad atendidos en la Clnica de la Facultad de
Estomatologa de la UIGV durante el ao 2008.

Determinar la inclusin de los terceros molares mandibulares segn la
clasificacin de Cosme Gay Escoda en las radiografas panormicas tomadas en
pacientes de 18 a 30 aos de edad atendidos en la Clnica de la Facultad de
Estomatologa de la UIGV durante el ao 2008.

Establecer la distribucin de la posicin e inclusin de los terceros molares
mandibulares segn el lado mandibular en los pacientes de 18 a 30 aos de
edad atendidos en la Clnica de la Facultad de Estomatologa de la Universidad
Inca Garcilaso de la Vega durante el ao 2008.

Establecer la distribucin de la posicin e inclusin de los terceros molares
mandibulares segn el gnero sexual de los pacientes de 18 a 30 aos de edad
atendidos en la Clnica de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega durante el ao 2008.






67

III. MATERIALES Y METODO
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El estudio realizado es descriptivo y retrospectivo.
Es descriptivo porque se observaron las caractersticas que determinan las
posiciones e inclusiones de los terceros molares mandibulares.
Es retrospectivo porque se estudiaron Historias Clnicas, y sus respectivas
radiografas panormicas, de pacientes que haban asistido a la Clnica de la
Facultad de Estomatologa de la UIGV en el pasado.
El rea de estudio fue la Oficina de Archivos de Historias Clnicas de la Clnica Dental
de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. (Ver
ANEXO 12)

3.2. POBLACIN Y MUESTRA
3.2.1. POBLACIN
La poblacin de estudio estuvo constituida por los pacientes atendidos en la Clnica
Integral del Adulto de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de
la Vega durante los semestres 2008-2 y 2008-3, los cuales fueron aproximadamente
3690.

3.2.2. MUESTRA
Estuvo formada por 451 terceros molares mandibulares obtenidos a partir de 306
Historias Clnicas con sus respectivas radiografas panormicas, de pacientes
atendidos en la Clnica Integral del Adulto de la Facultad de Estomatologa de la
Universidad Inca Garcilaso de la Vega durante el ao 2008, que cumplieron con los
criterios de inclusin y exclusin del estudio; de las cuales 135 Historias Clnicas
pertenecieron a pacientes del gnero sexual masculino y 171 del gnero sexual
femenino. El promedio de edad cronolgica fue de 24,02 aos. Cada tercer molar
mandibular se estudi de forma independiente en la ficha de recoleccin de datos ad
hoc en donde se obtuvo 205 terceros molares de pacientes del gnero sexual
masculino y 246 del gnero sexual femenino; y de los cuales 231 pertenecieron al lado
mandibular izquierdo y 220 al lado mandibular derecho.

68

3.2.2.1. CRITERIOS DE SELECCIN DE LA MUESTRA
3.2.2.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIN
Terceros molares mandibulares de pacientes de 18 a 30 aos de edad
cronolgica. Rango de edad seleccionado ya que la erupcin del tercer molar
mandibular se da a partir de los 18 aos de edad en la mayora de la poblacin,
por lo que es a partir de esa edad en donde es ms probable encontrar esta
pieza dentaria en al menos un estadio de Nolla 9 y as estudiar a un tercer molar
mandibular en una posicin estable dentro de su alveolo; y hasta los 30 aos de
edad, para as estudiar a una poblacin en la cual es ms probable la
permanencia de los terceros molares mandibulares as como tambin la
permanencia de los caninos y de todas las piezas posteriores de la hemiarcada
del tercer molar mandibular a estudiar.

3.2.2.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIN
Terceros molares mandibulares de pacientes cuya Historia Clnica no tenga
radiografa panormica.
Terceros molares mandibulares de pacientes cuya radiografa panormica no
cumplan con los criterios de calidad radiogrfica.
Terceros molares mandibulares de pacientes que en su radiografa panormica
se visualice:
o Ausencia de terceros molares mandibulares.
o Tercer molar mandibular de inters con un estadio de Nolla inferior a 9.
o Terceros molares ectpicos.
o Ausencia de canino, premolares o molares en la hemiarcada del tercer
molar mandibular a estudiar.
o Molares, premolares o canino mandibulares con amplia destruccin
coronal o inadecuadamente erupcionados en la hemiarcada del tercer
molar a estudiar.
o Extrusiones o intrusiones que afecten a la primera o segunda molares
permanentes en la hemiarcada del tercer molar mandibular a estudiar.
o Presencia de aditamentos ortodnticos que impidan la correcta
visualizacin de las molares de la hemiarcada a estudiar.
o Dientes supernumerarios a nivel de caninos, premolares o molares en la
hemiarcada del tercer molar mandibular a estudiar.
o Procesos qusticos, tumorales o degenerativos que afecten a la regin de
los terceros molares mandibulares.

69

3.2.2.1.3. TIPO DE MUESTREO
El muestreo que fue utilizado en el estudio fue no probabilstico por conveniencia
siguiendo los criterios de inclusin y exclusin.

3.3. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES
3.3.1. VARIABLE 1: POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES MANDIBULARES
CONCEPTUALIZACIN DIMENSIN INDICADOR ESCALA VALOR
Orientacin y ubicacin
del tercer molar
mandibular en el hueso
Estudio del
tercer molar
mandibular en
la radiografa
panormica
Orientacin del
tercer molar
mandibular
segn la
clasificacin de
Winter
Nominal
Vertical
Mesioangular
Distoangular
Horizontal
Horizontal
invertida
Mesioangular
invertida
Distoangular
invertida
Invertida
Transversal
Clasificacin
de Pell y
Gregory en la
relacin del
tercer molar
con respecto a
la rama
ascendente de
la mandbula y
al segundo
molar
Nominal
I

II

III
Clasificacin
de Pell y
Gregory en la
profundidad
relativa del
tercer molar en
el hueso
mandibular en
relacin al
segundo molar
Nominal
A

B

C

70

3.3.2. VARIABLE 2: INCLUSIN DENTARIA DE LOS TERCEROS MOLARES
MANDIBULARES
CONCEPTUALIZACIN DIMENSIN INDICADOR ESCALA VALOR
Un diente incluido es
aquel que permanece
dentro del hueso una
vez finalizado su
proceso de erupcin
Estudio del
tercer molar
mandibular en
la radiografa
panormica
Clasificacin
segn Gay
Escoda
Nominal
Ninguna

Retencin
primaria

Retencin
secundaria

Impactacin


3.3.3. VARIABLE 3: LADO MANDIBULAR
CONCEPTUALIZACIN INDICADOR ESCALA VALOR
Divisin vertical en
partes iguales de la
mandbula
Ubicacin del tercer
molar en la
mandbula a travs
de la radiografa
panormica
Nominal
Derecho

Izquierdo


3.3.4. VARIABLE 4: GNERO SEXUAL
CONCEPTUALIZACIN INDICADOR ESCALA VALOR
Condicin orgnica que
diferencia al ser humano
segn sus rganos
sexuales
Registro en la
Historia Clnica
Nominal
Masculino

Femenino


3.4. PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS
La etapa de ejecucin del presente estudio se realiz con la autorizacin previa de la
Direccin de la Clnica Estomatolgica de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega
exclusivamente para las Historias Clnicas correspondientes a los pacientes que
acudieron a este centro de atencin universitario durante los semestres acadmicos
2008-2 y 2008-3. (Ver ANEXOS 4 y 5) Esta fase se inici el 13 de Octubre del 2009 y
concluy el 16 de Marzo del 2010. La autorizacin permiti el ingreso a la oficina de
71

archivo de Historias de Lunes a Viernes de 9 a.m. a 1 p.m.; en donde la ltima
quincena de Diciembre y todo el mes de Enero no se pudo ingresar a dicha oficina por
razones administrativas.

3.4.1. SELECCIN DE LAS RADIOGRAFAS PANORMICAS
Las radiografas panormicas empleadas para el estudio fueron aquellas tomadas en la
Clnica Integral del Adulto por el personal tcnico durante los semestres acadmicos
2008-2 y 2008-3.
El aparato panormico utilizado fue un equipo Philips modelo Gendex Orthoralix SD
ceph fabricado en 1996, el cual fue empleado con miliamperaje, kilovoltaje y tiempo de
exposicin de acuerdo a las caractersticas de cada paciente por parte del personal
tcnico responsable. El grado de magnificacin que produjo el equipo panormico en el
tamao de la imagen resultante en las radiografas panormicas, en relacin al tamao
real, fue aproximadamente del 30%. (Ver ANEXO 6)
Las pelculas empleadas para la toma radiogrficas fueron Kodak de 15x30 centmetros
colocadas en chasis AGFA con pantalla intensificadora blanca, las cuales fueron
procesadas en un equipo de revelado automtico Kodak fabricado en 2005.
La seleccin de las radiografas panormicas que se utilizaron para el estudio, por lo
tanto aquellas que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin establecidos
previamente, se dio a cabo en el ambiente de Archivo de Historias Clnicas de la
Direccin de la Clnica Estomatolgica de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega.
Siguiendo dichos criterios del estudio existieron tres presentaciones de los terceros
molares mandibulares en las radiografas panormicas seleccionadas: placas
radiogrficas con slo el tercer molar derecho, placas con slo el tercer molar izquierdo
o pelculas con ambos terceros molares en su imagen radiogrfica, en donde cada
cordal fue estudiado individualmente en fichas de recoleccin distintas.
Todos los datos obtenidos de las Historias Clnicas durante la seleccin de las
radiografas panormicas previos a la medicin de las variables de posicin y de
inclusin de los terceros molares mandibulares fueron anotados en la ficha de
recoleccin de datos ad hoc confeccionada de acuerdo a los objetivos del trabajo de
investigacin (ver ANEXO 1); dichos datos fueron: nmero de ficha de recoleccin de
datos, fecha de registro, apellidos y nombres del paciente, nmero de Historia Clnica,
edad cronolgica y el valor de la variable de gnero sexual.


72

3.4.2. ESTUDIO DE LAS RADIOGRAFAS PANORMICAS
Una vez registrado los datos que nos proporcion de forma directa la Historia Clnica
del paciente, incluyendo la medicin de la tercera variable gnero sexual, en la ficha de
recoleccin de datos se procedi al estudio de las radiografas panormicas para la
medicin de las 3 variables restantes: posicin de los terceros molares mandibulares,
inclusin dentaria de los terceros molares mandibulares y lado mandibular; en donde la
variable de lado mandibular fue medida y registrada antes que las dos anteriores en
esta etapa del estudio.
El estudio de las radiografas panormicas se realiz en el mismo ambiente de la
Oficina de Archivo de Historias Clnicas, en donde se coloc una cortina negra en la
ventana anexa para disminuir la luz entrante y as estudiar apropiadamente las
radiografas. (Ver ANEXO 7)
Las placas se estudiaros sobre un negatoscopio acrlico blanco de 23x35 cm de luz
homognea en su superficie con un marco negro adherido sobre este el cual slo
permita la salida de la luz por un rectngulo de 12x26 cm, tamao suficiente que
permiti la visualizacin de todas las estructuras de inters de las radiografas. (Ver
ANEXOS 8 y 9)

3.4.2.1. MEDICIN DE LA VARIABLE 1: POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES
MANDIBULARES
Para la medicin de esta variable, basado en la informacin contenida en los
antecedentes del estudio, se disearon unos instrumentos completamente objetivos a
travs de lneas y grficos referenciales plasmados en transparencias las cuales fueron
colocadas sobre las radiografas panormicas.
Estas lneas y grficos referenciales fueron diseados en el ordenador con el programa
CorelDraw 10 y luego materializados sobre transparencias cristalinas de la marca 3M
para impresora de tamao A4 las cuales fueron recortados de un tamao adecuado
que facilit su manipulacin, almacenamiento y conservacin. (Ver ANEXO 10)
La impresora utilizada en la confeccin de estos instrumentos fue una impresora HP
Deskjet D2460 correctamente calibrada y en ptimas condiciones de funcionamiento.
(Ver ANEXO 11)
La manipulacin de las radiografas as como de los instrumentos de medicin de esta
variable se dio a cabo previa colocacin de guantes de ltex de diagnstico para evitar
el deterioro de los instrumentos y permitir comodidad en la manipulacin de los
mismos. Adems cada transparencia fue fijada a la radiografa panormica a travs de
73

cinta adhesiva transparente para evitar su movilizacin y as realizar medidas ms
exactas. (Ver ANEXO 12)

3.4.2.1.1. ORIENTACIN DEL TERCER MOLAR MANDIBULAR A TRAVS DE LA
RELACIN DE SU EJE AXIAL CON EL EJE DEL SEGUNDO MOLAR
Para la medicin de la orientacin del tercer molar mandibular se emple la
clasificacin de Winter como indicador y se utilizaron bsicamente tres transparencias
con lneas y grficos referenciales como instrumentos para cada tercer molar. (Ver
ANEXO 13)
La primera transparencia fue una circunferencia de color azul de 26 milmetros de
dimetro demarcada en su permetro por pequeas lneas negras cada 5 grados de
recorrido, por cuyo centro pasan 2 lneas rojas perpendiculares entre s (una mayor
larga y una menor corta), las cuales indican 4 divisiones de 90 grados en dicha
circunferencia. Alrededor de la circunferencia se colocaron valores referenciales de
rotacin cada 45 grados en donde se colocaron pequeas lneas rojas. Desde el centro
hasta el permetro fueron colocadas unas lneas verdes que delimitaban los rangos en
grados para cada uno de los valores de esta variable segn la clasificacin de Winter
(ver ANEXO 14), segn:

VALOR RANGO EN GRADOS
Vertical De 346 a 14
Mesioangular De 15 a 75
Horizontal De 76 a 104
Mesioangular Invertido De 105 a 165
Invertido De 166 a 194
Distoangular Invertido De 195 a 255
Horizontal invertido De 256 a 284
Distoangular De 285 a 345
Transversal No registrable (90)

Se confeccion uno de estos instrumentos para cada lado mandibular, derecho e
izquierdo, en los cuales los valores de rotacin de la circunferencia van aumentando
desde el valor referencial de 0 grados en direccin a la lnea media, lo que quiere decir
que para el lado mandibular derecho que se encuentra a la izquierda del operador el
instrumento tiene un sentido horario para el incremento de los valores. (Ver ANEXO 15)
74

En los casos de terceros molares mandibulares con orientaciones transversales no fue
posible su medicin con el instrumento diseado por lo que no pudo ser registrable,
pero se coloc el valor de 90 grados ya que se asumi que presenta esta rotacin en
sentido sagital pero la orientacin transversal de su eje axial impidi dicha medicin.
(Ver ANEXO 16)
Las dos transparencias restantes fueron dos juegos de lneas lilas paralelas entre s de
8 centmetros de longitud y de aproximadamente 0.5 milmetros de ancho, de las
cuales se utilizaba o una o ambas segn sea el caso del tercer molar a estudiar. (Ver
ANEXO 17)
El procedimiento de medicin fue el siguiente:
Se aline el eje mayor del grfico de la primera transparencia con el eje del segundo
molar mandibular de forma que coincidan completamente, en donde el eje del segundo
molar est determinado por una lnea recta que pasa por un punto equidistante a los
puntos ms mesial y distal de la corona de la segunda molar, y por otro punto ubicado
en el centro de la furca radicular. Estos puntos fueron marcados suavemente con un
lpiz portamina de 0,5 milmetros. (Ver ANEXO 18, 19 y 20) Una vez alineado este eje,
el centro del grfico deba quedar aproximadamente a 2 centmetros de la cara oclusal
para permitir una correcta visualizacin de las estructuras a estudiar.
Luego se aline una de las transparencias de las lneas lilas con el eje del tercer molar
mandibular de manera que una de sus lneas coincida completamente con el eje de la
pieza mencionada siguiendo el mismo procedimiento utilizado para el segundo molar
mandibular. Una vez alineado se buscaba que una de las lneas lilas coincida con el
centro del grfico de la primera transparencia para obtener el valor en grados de la
inclinacin del tercer molar con respecto al eje axial del segundo molar mandibular, de
no ser as se procedi a utilizar la segunda transparencia de lneas la cual se coloc
paralelamente a las lneas de la primera para conseguir la coincidencia requerida y as
obtener la orientacin del tercer molar mandibular segn Winter a travs de los rangos
establecidos. (VER ANEXO 21 y 22)
Por ltimo se procedi al registro de los valores obtenidos en la ficha de recoleccin de
datos.

3.4.2.1.2. RELACIN DEL TERCER MOLAR CON RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y AL SEGUNDO MOLAR
En la medicin de la relacin del tercer molar con respecto a la rama ascendente de la
mandbula y al segundo molar se emple la clasificacin de Pell y Gregory como
75

indicador, y se realizaron mediciones de estructuras anatmicas tambin a travs de
lneas y grficos referenciales plasmados en transparencias como instrumentos de
medicin. Se emplearon 4 transparencias para cada lado mandibular de inters (Ver
ANEXO 23), las cuales fueron:
Un par de transparencias idnticas las cuales contenan 2 lneas rectas
perpendiculares entre s, una azul de 5,5 centmetros de longitud y otra roja de 4,5
centmetros de longitud y ambas de aproximadamente 0,5 milmetros de ancho. La
zona de interseccin de ambas lneas fue en el punto central de la lnea azul y en la
lnea roja en un punto ubicado a 7 milmetros de su extremo. (Ver ANEXO 24)
Un par de mini-reglas transparentes milimetradas de lneas y nmeros de color azul, de
2,5 centmetros de longitud. (Ver ANEXO 25)
El procedimiento de medicin fue el siguiente:
Se aline la primera transparencia de tal forma que la lnea roja coincida con el punto
ms alto de la cspide mesial ms elevada del primer molar mandibular y con el punto
ms alto de la cspide distal ms elevada del segundo molar mandibular; dichos puntos
comprendieron el plano oclusal mandibular en la radiografa panormica. Y luego se
hizo coincidir la lnea azul con el punto ms distal de la corona del segundo molar
mandibular. (Ver ANEXO 26)
Se tomo el par de la transparencia anterior la cual se la posicion de tal modo de que
las lneas rojas de ambas se superpongan logrando una extensin recta del plano
oclusal, y haciendo que el punto de interseccin de las lneas azul y roja de sta ltima
transparencia coincida con la lnea radiopaca de la radiografa que corresponde a la
lnea oblicua interna o labio interno del borde anterior de la rama ascendente (ver
ANEXOS 41, 42, 43 y 44) de acuerdo a la altura de coincidencia. (Ver ANEXO 27)
Luego se procedi al posicionamiento de una transparencia adicional con una lnea
verde de 7 centmetros de longitud y de 0,5 milmetros de ancho aproximado de tal
modo que sea completamente paralela al plano oclusal inferior y que coincida con la
unin cemento esmalte distal del segundo molar mandibular, siendo esta la lnea
cervical. Esta transparencia no fue mencionada anteriormente debido a que
corresponde a la medicin de la profundidad relativa del tercer molar en el hueso
mandibular en relacin al segundo molar que se explicar luego, pero fue colocada en
este momento por el ahorro de tiempo que signific durante la ejecucin de la
investigacin. (Ver ANEXO 28 y 29)
Luego se colocaron las mini-reglas transparentes y se realizaron dos mediciones: la
distancia entre las dos lneas azules que represent el espacio disponible para la
76

erupcin del tercer molar mandibular; y el dimetro mesiodistal del tercer molar
mandibular. (Ver ANEXO 30)
Los posibles valores de esta dimensin fueron:
I, si el espacio disponible fue mayor al dimetro mesiodistal del tercer molar.
II, si el espacio disponible fue menor al dimetro mesiodistal del tercer molar.
III, si el espacio disponible fue igual o menor al 25% del dimetro mesiodistal del
tercer molar.
Por ltimo se procedi al registro de los valores obtenidos en la ficha de recoleccin de
datos. (Ver ANEXO 40)

3.4.2.1.3. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO
MANDIBULAR EN RELACIN AL SEGUNDO MOLAR
De las transparencias colocadas para la medicin de la relacin del tercer molar con
respecto a la rama ascendente de la mandbula y al segundo molar, se realiz la
medicin y registro de la profundidad relativa del tercer molar en el hueso mandibular
en relacin al segundo molar. Los posibles valores fueron: (VER ANEXO 29)
A, si el punto ms alto del tercer molar mandibular se visualiz a nivel o por
encima del plano oclusal (lnea roja).
B, si el punto ms alto del tercer molar mandibular se evidenci por debajo del
plano oclusal pero por encima de la lnea cervical (lnea verde).
C, si el punto ms alto del tercer molar mandibular se encontr a nivel o por
debajo de la lnea cervical.

3.4.2.2. MEDICIN DE LA VARIABLE 2: INCLUSIN DENTARIA DE LOS
TERCEROS MOLARES MANDIBULARES
Una vez que se haban obtenido y registrado los valores de la posicin de los terceros
molares mandibulares, se pudo proceder a la medicin y registro de esta variable. Los
valores posibles fueron:
Ninguna, si el tercer molar mandibular se visualiz adecuadamente erupcionado.
(Ver ANEXO 31)
Retencin primaria, si el tercer molar mandibular se encontr dentro del hueso,
con su cripta sea completa, sin ningn tipo de barrera fsica en su trayecto
eruptivo (otro diente, espacio disponible insuficiente) o alguna posicin anmala
77

que le hubiese impedido emerger hacia la cavidad oral en su periodo de
erupcin. (Ver ANEXO 32)
Retencin secundaria, si el tercer molar mandibular se evidenci
radiogrficamente presente en cavidad bucal (cripta sea perforada), pero que
sin ningn tipo de barrera fsica en su trayecto eruptivo (otro diente, espacio
disponible insuficiente) o alguna posicin anmala de esta pieza se detuvo en su
proceso de erupcin y no lleg al plano oclusal. (Ver ANEXO 33)
Impactacin, si el tercer molar mandibular se visualiz con una barrera fsica
(otro diente, espacio disponible insuficiente) en su trayecto eruptivo o una
posicin anmala que le impidi la culminacin de su proceso de erupcin. (Ver
ANEXO 34)

3.4.3. REGISTRO DEL ESTUDIO DE LAS RADIOGRAFAS PANORMICAS
Durante el estudio de las radiografas se realiz el registro fotogrfico de las
mediciones. La cmara empleada fue una Canon PowerShot A700 AiAf de 6.0 mega
pixeles, con lente de 5.8-34.8 milmetros con zoom ptico de 6x. (Ver ANEXO 35)
Las fotografas fueron tomadas en modo macro sin flash a una distancia de
aproximadamente de 25 centmetros desde la placa hasta el objetivo en el ambiente de
estudio. Estas tomas se realizaron en tres momentos: la primera toma fue a la
radiografa panormica sin ninguna transparencia (ver ANEXO 36). La segunda toma
fue con las transparencias correspondientes a la medicin de la orientacin del tercer
molar mandibular colocadas correctamente sobre la placa (ver ANEXO 37). Y la tercera
toma con las transparencias correspondientes a la medicin de la relacin del tercer
molar con respecto a la rama ascendente y al segundo molar, y con las transparencias
para la medicin de la profundidad relativa del tercer molar en el hueso mandibular.
(Ver ANEXO 38) Se organizaron las fotografas en el ordenador segn fecha de toma
fotogrfica y segn nmero de Historia Clnica.

3.4.4. RECOLECCINDE LOS DATOS
Como se mencion, los datos fueron registrados en la ficha de recoleccin de datos ad
hoc diseada a partir de las variables del estudio y se dio en dos partes principales que
fueron: registro de datos del paciente y registro del estudio radiogrfico del tercer molar
mandibular.


78

3.4.4.1. REGISTRO DE DATOS DEL PACIENTE
En donde se incluyeron los datos de: fecha de registro, nmero de ficha de recoleccin
de datos, apellidos y nombres del paciente, nmero de Historia Clnica, edad
cronolgica y el valor de la variable de gnero sexual. (Ver ANEXO 39)

3.4.4.2. REGISTRO DEL ESTUDIO RADIOGRFICO DEL TERCER MOLAR
Donde se anot los valores de las variables de posicin, de inclusin dentaria y lado
mandibular de los terceros molares. Tambin se realiz el registro de los datos
referenciales: ancho mesiodistal del tercer molar y espacio disponible en milmetros.
(Ver ANEXO 40)

3.4.4.3. FLUJO DE EVALUACIN
El nmero promedio de fichas de recoleccin de datos que se realizaron por da fue de
5.

3.4.5. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
3.4.5.1. DIGITALIZACIN DE LOS DATOS
Los datos registrados en las fichas de recoleccin de datos fueron digitalizados en un
ordenador Pentium IV, utilizando el programa estadstico SPSS versin 12 en Espaol.

3.4.5.2. ANLISIS ESTADSTICO
El anlisis estadstico de los datos digitalizados fue un anlisis descriptivo de
frecuencias para cada una de las variables del estudio.





79

IV. RESULTADOS



Izquierdo Derecho
Distribucin de los Terceros Molares segn Lado
Mandibular
0
50
100
150
200
250
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
231
51,22%
220
48,78%


GRFICO 1. Distribucin de la frecuencia de los terceros molares mandibulares del
estudio segn lado mandibular.



80





Masculino Femenino
Distribucin de los Terceros Molares Mandibulares segn
Gnero Sexual
0
50
100
150
200
250
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
205
45,45%
246
54,55%


GRFICO 2. Distribucin de la frecuencia de los terceros molares mandibulares del
estudio segn gnero sexual.



81




Transversal Vertical Mesioangular Horizontal Distoangular
Orientacin de los Terceros Molares Mandibulares segn
Winter
0
50
100
150
200
250
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
5
1,11%
235
52,11%
159
35,25%
26
5,76%
26
5,76%


GRFICO 3. Frecuencia de la orientacin de los terceros molares mandibulares segn
la clasificacin de Winter. La ausencia de las dems orientaciones en el grfico indica
frecuencia nula de estas.




82




Transversal Vertical Mesioangular Horizontal Distoangular
Orientacin de los Terceros Molares Mandibulares segn Winter distribuidos
segn Lado Mandibular
0
25
50
75
100
125
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
3
0,67%
111
24,61%
89
19,73%
15
3,33%
13
2,88%
2
0,44%
124
27,49%
70
15,52%
11
2,44%
13
2,88%
Lado Mandibular
Izquierdo
Derecho


GRFICO 4. Frecuencia de la orientacin de los terceros molares mandibulares segn
la clasificacin de Winter distribuida segn lado mandibular. La ausencia de las dems
orientaciones en el grfico indica frecuencia nula de estas.




83





Transversal Vertical Mesioangular Horizontal Distoangular
Orientacin de los Terceros Molares Mandibulares segn Winter distribuidos
segn Gnero Sexual
0
20
40
60
80
100
120
140
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
2
0,44%
95
21,06%
82
18,18%
16
3,55%
10
2,22%
3
0,67%
140
31,04%
77
17,07%
10
2,22%
16
3,55%
Gnero Sexual
Masculino
Femenino


GRFICO 5. Frecuencia de la orientacin de los terceros molares mandibulares segn
la clasificacin de Winter distribuida segn gnero sexual. La ausencia de las dems
orientaciones en el grfico indica frecuencia nula de estas.



84





I II
Relacin de los Terceros Molares Mandibulares con la Rama
Ascendente y el Segundo Molar segn Pell y Gregory
0
100
200
300
400
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
328
72,73%
123
27,27%


GRFICO 6. Frecuencia de la relacin de los terceros molares mandibulares con la
rama ascendente y el segundo molar segn la clasificacin de Pell y Gregory. La
ausencia de la relacin III en el grfico indica frecuencia nula para esta.



85





I II
Relacin de los Terceros Molares con la Rama Ascendente y
el Segundo Molar segn Pell y Gregory distribuidos segn
Lado Mandibular
0
50
100
150
200
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
159
35,25%
72
15,96%
169
37,47%
51
11,31%
Lado Mandibular
Izquierdo
Derecho


GRFICO 7. Frecuencia de la relacin de los terceros molares mandibulares con la
rama ascendente y el segundo molar segn la clasificacin de Pell y Gregory
distribuida segn lado mandibular. La ausencia de la relacin III en el grfico indica
frecuencia nula para esta.


86



I II
Relacin de los Terceros Molares Mandibulares con la Rama
Ascendente y el Segundo Molar segn Pell y Gregory
distribuidos segn Gnero Sexual
0
50
100
150
200
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
138
30,6%
67
14,86%
190
42,13%
56
12,42%
Gnero Sexual
Masculino
Femenino


GRFICO 8. Frecuencia de la relacin de los terceros molares mandibulares con la
rama ascendente y el segundo molar segn la clasificacin de Pell y Gregory
distribuida segn gnero sexual. La ausencia de la relacin III en el grfico indica
frecuencia nula para esta.




87




A B
Profundidad Relativa de los Terceros Molares en el Hueso
Mandibular segn Pell y Gregory
0
50
100
150
200
250
300
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
164
36,36%
287
63,64%


GRFICO 9. Frecuencia de profundidad relativa de los terceros molares en el hueso
mandibular segn la clasificacin de Pell y Gregory. La ausencia de la profundidad C
en el grfico indica frecuencia nula para esta.




88




A B
Profundidad Relativa de los Terceros Molares en el Hueso
Mandibular segn Pell y Gregory distribuidos segn Lado
Mandibular
0
30
60
90
120
150
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
141
31,26%
90
19,96%
146
32,37%
74
16,41%
Lado Mandibular
Izquierdo
Derecho


GRFICO 10. Frecuencia de profundidad relativa de los terceros molares en el hueso
mandibular segn la clasificacin de Pell y Gregory distribuida segn lado mandibular.
La ausencia de la profundidad C en el grfico indica frecuencia nula para esta.




89




A B
Profundidad Relativa de los Terceros Molares en el Hueso
Mandibular segn Pell y Gregory distribuidos segn Gnero
Sexual
0
30
60
90
120
150
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
138
30,6%
67
14,86%
149
33,04%
97
21,51%
Gnero Sexual
Masculino
Femenino


GRFICO 11. Frecuencia de profundidad relativa de los terceros molares en el hueso
mandibular segn la clasificacin de Pell y Gregory distribuida segn gnero sexual. La
ausencia de la profundidad C en el grfico indica frecuencia nula para esta.




90





Ninguna Retencin Secundaria Impactacin
Inclusin Dentaria de los Terceros Molares Mandibulares
segn Cosme Gay Escoda
0
50
100
150
200
250
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
205
45,45%
223
49,45%
23
5,1%


GRFICO 12. Frecuencia de inclusin de los terceros molares mandibulares segn
Cosme Gay Escoda. La ausencia de la inclusin de retencin primaria en el grfico
indica frecuencia nula para esta.



91




Ninguna Retencin Secundaria Impactacin
Inclusin Dentaria de los Terceros Molares segn Cosme
Gay Escoda distribuidos segn Lado Mandibular
0
25
50
75
100
125
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
99
21,95%
9
2,0%
123
27,27%
106
23,5%
14
3,1%
100
22,17%
Lado Mandibular
Izquierdo
Derecho


GRFICO 13. Frecuencia de inclusin de los terceros molares mandibulares segn
Cosme Gay Escoda distribuida segn lado mandibular. La ausencia de la inclusin de
retencin primaria en el grfico indica frecuencia nula para esta.




92





Ninguna Retencin Secundaria Impactacin
Inclusin Dentaria de los Terceros Molares Mandibulares
segn Cosme Gay Escoda distribuidos segn Gnero Sexual
0
20
40
60
80
100
120
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
88
19,51%
7
1,55%
110
24,39%
117
25,94%
16
3,55%
113
25,06%
Gnero Sexual
Masculino
Femenino


GRFICO 14. Frecuencia de inclusin de los terceros molares mandibulares segn
Cosme Gay Escoda distribuida segn gnero sexual. La ausencia de la inclusin de
retencin primaria en el grfico indica frecuencia nula para esta.



93



Inclusin Dentaria segn Cosme Gay Escoda
Total
Ninguna
Retencin
Secundaria
Impactaci n
Orientacin del
Tercer Molar
Mandibular
segn Winter
Transversal 0 0.00% 0 0.00% 5 1.11% 5 1.11%
Vertical 195 43.24% 23 5.10% 17 3.77% 235 52.11%
Mesioangular 10 2.22% 0 0.00% 149 33.04% 159 35.25%
Horizontal 0 0.00% 0 0.00% 26 5.76% 26 5.76%
Distoangular 0 0.00% 0 0.00% 26 5.76% 26 5.76%
Total 205 45.45% 23 5.10% 223 49.45% 451 100.00%


TABLA DE CONTINGENCIA 1. Orientacin de los terceros molares mandibulares y su
inclusin dentaria en relacin al total de la muestra. La ausencia de alguna orientacin
o inclusin en la tabla indica frecuencia nula de estas en el estudio.
En la tabla 1 se aprecia que la mayor frecuencia se present en los terceros molares
sin inclusin y en orientacin vertical con 195 casos, 43,24% del total de los terceros
molares estudiados; seguido de las piezas impactadas en orientacin mesioangular con
149 casos (33,04%).


Inclusin Dentaria segn Cosme Gay Escoda
Ninguna
Retencin
Secundaria
Impactacin
Orientacin del Tercer
Molar Mandibular
segn Winter
Transversal 0 0.00% 0 0.00% 5 2.24%
Vertical 195 95.12% 23 100.00% 17 7.62%
Mesioangular 10 4.88% 0 0.00% 149 66.82%
Horizontal 0 0.00% 0 0.00% 26 11.66%
Distoangular 0 0.00% 0 0.00% 26 11.66%
Total 205 100.00% 23 100.00% 223 100.00%

TABLA DE CONTINGENCIA 2. Orientacin de los terceros molares mandibulares y su
inclusin dentaria en relacin al total de casos de cada inclusin dentaria. La ausencia
de alguna orientacin o inclusin en la tabla indica frecuencia nula de estas en el
estudio.
En la tabla de contingencia 2 se aprecia que en las piezas impactadas se present con
mayor frecuencia la posicin mesioangular con 149 casos, los cuales representan el
66,82% de los terceros molares con esta de inclusin dentaria. Seguido de las
posiciones horizontal y transversal con 26 casos (11,66%) cada una.
94



Inclusin Dentaria segn Cosme Gay Escoda
Total
Ninguna
Retencin
Secundaria
Impactacin
Relacin del Tercer Molar
con la Rama Ascendente y
el Segundo Molar segn
Pell y Gregory
I 188 41.69% 23 5.10% 117 25.94% 328 72.73%
II 17 3.77% 0 0.00% 106 23.50% 123 27.27%
Total 205 45.45% 23 5.10% 223 49.45% 451 100.00%

TABLA DE CONTINGENCIA 3. Relacin de los terceros molares mandibulares con la
rama ascendente y el segundo molar, y su inclusin dentaria en relacin al total de la
muestra. La ausencia de las clasificaciones III y retencin primaria en la tabla indican
frecuencia nula de estas en el estudio.
En la tabla de contingencia 3 se demuestra que la mayor frecuencia se da en los
terceros molares sin inclusin con relacin clase I con 188 casos; 41,69% del total de
los terceros molares estudiados. Seguido de la impactacin y relacin clase I con 117
casos (25,94%).



Inclusin Dentaria segn Cosme Gay Escoda
Ninguna
Retencin
Secundaria
Impactacin
Relacin del Tercer Molar
con la Rama Ascendente y
el Segundo Molar segn
Pell y Gregory
I 188 91.71% 23 100.00% 117 52.47%
II 17 8.29% 0 0.00% 106 47.53%
Total 205 100.00% 23 100.00% 223 100.00%

TABLA DE CONTINGENCIA 4. Relacin de los terceros molares mandibulares con la
rama ascendente y el segundo molar, y su inclusin dentaria en relacin al total de
casos de cada inclusin dentaria. La ausencia de las clasificaciones III y retencin
primaria en la tabla indican frecuencia nula de estas en el estudio.

En la tabla de contingencia 4 se observa que la ausencia de inclusin junto con la
relacin clase I se presenta con mayor frecuencia con 188 casos, lo que es igual al
91,71% de todos los terceros molares sin inclusin dentaria, seguido de la impactacin
y relacin clase I con 117 casos (52,47%).
95


TABLA DE CONTINGENCIA 5. Inclusin de los terceros molares mandibulares y
profundidad relativa en el hueso mandibular en relacin al total de la muestra. La
ausencia de la clasificacin de retencin primaria y la clasificacin C en el grfico
indican frecuencia nula de estas en el estudio.
En la tabla de contingencia 5 se demuestra que la mayor frecuencia se da en la
presentacin ausencia de inclusin con profundidad nivel A con 205 casos; 45,45% del
total de los terceros molares estudiados. Seguido de la impactacin y nivel B con 141
casos (31,26%).



Inclusin Dentaria segn Cosme Gay Escoda
Ninguna Retencin Secundaria Impactacin
Profundidad Relativa del
Tercer Molar en el Hueso
Mandibular segn Pell y
Gregory
A 205 100.00% 0 0.00% 82 36.77%
B 0 0.00% 23 100.00% 141 63.23%
Total 205 100.00% 23 100.00% 223 100.00%

TABLA DE CONTINGENCIA 6. Inclusin de los terceros molares mandibulares y
profundidad relativa en el hueso mandibular en relacin al total de casos de cada
inclusin dentaria. La ausencia de la clasificacin de retencin primaria y la
clasificacin C en el grfico indican frecuencia nula de estas en el estudio.
En la tabla de contingencia 6 se aprecia que todos los terceros molares con ausencia
de inclusin se encontraron en nivel A, y el 63,23% de las piezas impactadas (141
casos) se encontraron en nivel B.


Inclusin Dentaria segn Cosme Gay Escoda
Total
Ninguna
Retencin
Secundaria
Impactacin
Profundidad Relativa
del Tercer Molar en el
Hueso Mandibular
segn Pell y Gregory
A 205 45.45% 0 0.00% 82 18.18% 287 63.64%
B 0 0.00% 23 5.10% 141 31.26% 164 36.36%
Total 205 45.45% 23 5.10% 223 49.45% 451 100.00%
96



Profundidad Relativa del Tercer Molar
en el Hueso Mandibular segn Pell y
Gregory
Total
A B
Relacin del Tercer
Molar con la Rama
Ascendente y el
Segundo Molar
segn Pell y Gregory
I 235 52.11% 93 20.62% 328 72.73%
II 52 11.53% 71 15.74% 123 27.27%
Total 287 63.64% 164 36.36% 451 100.00%


TABLA DE CONTINGENCIA 7. Relacin de los terceros molares mandibulares con la
rama ascendente y el segundo molar, y la profundidad relativa en el hueso mandibular
en relacin al total de la muestra. La ausencia de las clasificaciones III y C en el grfico
indican frecuencia nula de estas en el estudio.
En la tabla de contingencia 7 se observa que la relacin clase I junto con el nivel A de
profundidad se presenta con mayor frecuencia con 235 casos lo que representa un
52,11% del total de los terceros molares estudiados, seguido de la relacin clase I nivel
B con 93 casos (20,62%).












97




Ori entacin
del Tercer
Molar
Mandibular
segn Winter
Clasifi cacin
segn Pel l y
Gregory
n
% Segn
total
Transversal
I B 1 0.22%
II B 4 0.89%
Vertical
I
A 179 39.69%
B 26 5.76%
II
A 16 3.55%
B 14 3.10%
Mesioangular
I
A 47 10.42%
B 51 11.31%
II
A 24 5.32%
B 37 8.20%
Horizontal
I
A 3 0.67%
B 5 1.11%
II
A 6 1.33%
B 12 2.66%
Distoangular
I
A 6 1.33%
B 10 2.22%
II
A 6 1.33%
B 4 0.89%
Total

451 100.00%

TABLA DE RESPUESTA MLTIPLE 1. Posicin de los terceros molares mandibulares
en relacin al total de la muestra.
En la tabla de respuesta mltiple 1 se aprecia que la mayor frecuencia fue vertical,
clase I, nivel A con 179 casos, 39,69% del total de la muestra, seguido de
mesioangular, clase I, nivel B con 51 casos (11,31%).




98




TABLA DE RESPUESTA MLTIPLE 2. Inclusin dentaria, relacin con la rama
ascendente y el segundo molar, y profundidad relativa en el hueso mandibular de los
terceros molares en relacin al total de cada inclusin dentaria y en relacin al total de
la muestra.
En la tabla de respuesta mltiple 2 se aprecia que la ausencia de inclusin, clase I y
nivel A fue el ms frecuente con 188 casos lo que represent el 91,71% del total de las
piezas sin inclusin dentaria y el 41,69% del total de las piezas estudiadas.
Se observa que en las piezas impactadas la relacin clase II y nivel B fueron las ms
frecuente con 71 casos lo que represent el 31,84% del total de las piezas impactadas
y el 15,74% del total de las piezas estudiadas.







n
Cl asi ficacin
segn Pell y
Gregory
n
% Segn
i nclusin
% Segn
Total
Inclusin
Dentaria
segn
Cosme
Gay
Escoda
Ninguna 205
I A 188 91.71% 41.69%
II A 17 8.29% 3.77%
Retencin
Secundaria
23 I B 23 100.00% 5.10%
Impactacin 223
I
A 47 21.08% 10.42%
B 70 31.39% 15.52%
II
A 35 15.70% 7.76%
B 71 31.84% 15.74%
Total 451 451

100.00%
99


TABLA DE RESPUESTA MLTIPLE 3. Inclusin dentaria y posicin de los terceros
molares en relacin al total de cada inclusin dentaria y al total de la muestra.
En la tabla de respuesta mltiple 3 se muestra que la mayor frecuencia se dio en las
piezas sin inclusin, clase I, nivel A y orientacin vertical; seguido de las piezas
impactadas, clase I, nivel B y en orientacin mesioangular.
Inclusin Dentaria
segn Cosme Gay
Escoda
n
%
Segn
total
Clasificaci n
segn Pel l y
Gregory
n
%
Segn
total
Orientacin
del Tercer
Molar
Mandibular
segn Winter
n
% Segn
inclusin
%
Segn
total
Ninguna 205 45,45%
I A 188 41,69%
Vertical 179 87.32% 39.69%
Mesioangular 9 4.39% 2.00%
II A 17 3,77%
Vertical 16 7.80% 3.55%
Mesioangular 1 0.49% 0.22%
Retencin
Secundaria
23 5,1% I B 23 5,10% Vertical 23 100.00% 5.10%
Impactacin 223 49,45%
I
A 47 10,42%
Mesioangular 38 17.04% 8.43%
Horizontal 3 1.35% 0.67%
Distoangular 6 2.69% 1.33%
B 70 15,52%
Transversal 1 0.45% 0.22%
Vertical 3 1.35% 0.67%
Mesioangular 51 22.87% 11.31%
Horizontal 5 2.24% 1.11%
Distoangular 10 4.48% 2.22%
II
A 35 7,76%
Mesioangular 23 10.31% 5.10%
Horizontal 6 2.69% 1.33%
Distoangular 6 2.69% 1.33%
B 71 15,74%
Transversal 4 1.79% 0.89%
Vertical 14 6.28% 3.10%
Mesioangular 37 16.59% 8.20%
Horizontal 12 5.38% 2.66%
Distoangular 4 1.79% 0.89%
Total 451 100%

451 100% 451 100.00%
100

Inclusin Dentaria
segn Cosme Gay
Escoda
Clasifi cacin
segn Pell y
Gregory
Orientacin del
Tercer Molar
Mandibular
segn Winter
Lado
Mandibular
Gnero
Sexual
n
% Segn
inclusin
% Segn
total
Ninguna
I A
Vertical
Izquierdo
Masculino 39 19.02% 8.65%
Femenino 45 21.95% 9.98%
Derecho
Masculino 37 18.05% 8.20%
Femenino 58 28.29% 12.86%
Mesioangular
Izquierdo
Masculino 4 1.95% 0.89%
Femenino 4 1.95% 0.89%
Derecho Masculino 1 0.49% 0.22%
II A
Vertical
Izquierdo
Masculino 2 0.98% 0.44%
Femenino 5 2.44% 1.11%
Derecho
Masculino 4 1.95% 0.89%
Femenino 5 2.44% 1.11%
Mesioangular Derecho Masculino 1 0.49% 0.22%
Retencin
Secundaria
I B Vertical
Izquierdo
Masculino 3 13.04% 0.67%
Femenino 6 26.09% 1.33%
Derecho
Masculino 4 17.39% 0.89%
Femenino 10 43.48% 2.22%
Impactacin I
A
Mesioangular
Izquierdo
Masculino 9 4.04% 2.00%
Femenino 6 2.69% 1.33%
Derecho
Masculino 14 6.28% 3.10%
Femenino 9 4.04% 2.00%
Horizontal
Izquierdo Femenino 2 0.90% 0.44%
Derecho Masculino 1 0.45% 0.22%
Distoangular
Izquierdo
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 2 0.90% 0.44%
Derecho
Masculino 2 0.90% 0.44%
Femenino 1 0.45% 0.22%
B
Transversal Izquierdo Femenino 1 0.45% 0.22%
Vertical
Izquierdo Femenino 2 0.90% 0.44%
Derecho Femenino 1 0.45% 0.22%
Mesioangular
Izquierdo
Masculino 10 4.48% 2.22%
Femenino 18 8.07% 3.99%
Derecho
Masculino 8 3.59% 1.77%
Femenino 15 6.73% 3.33%
Horizontal
Izquierdo
Masculino 2 0.90% 0.44%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Derecho
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Distoangular Izquierdo
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 3 1.35% 0.67%
101

Derecho
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 5 2.24% 1.11%
II
A
Mesioangular
Izquierdo
Masculino 9 4.04% 2.00%
Femenino 4 1.79% 0.89%
Derecho
Masculino 6 2.69% 1.33%
Femenino 4 1.79% 0.89%
Horizontal
Izquierdo
Masculino 4 1.79% 0.89%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Derecho Masculino 1 0.45% 0.22%
Distoangular
Izquierdo
Masculino 2 0.90% 0.44%
Femenino 2 0.90% 0.44%
Derecho
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 1 0.45% 0.22%
B
Transversal
Izquierdo
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Derecho
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Vertical
Izquierdo
Masculino 4 1.79% 0.89%
Femenino 5 2.24% 1.11%
Derecho
Masculino 2 0.90% 0.44%
Femenino 3 1.35% 0.67%
Mesioangular
Izquierdo
Masculino 14 6.28% 3.10%
Femenino 11 4.93% 2.44%
Derecho
Masculino 6 2.69% 1.33%
Femenino 6 2.69% 1.33%
Horizontal
Izquierdo
Masculino 2 0.90% 0.44%
Femenino 3 1.35% 0.67%
Derecho
Masculino 5 2.24% 1.11%
Femenino 2 0.90% 0.44%
Distoangular
Izquierdo
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Derecho
Masculino 1 0.45% 0.22%
Femenino 1 0.45% 0.22%
Total

451 100.00%

TABLA DE RESPUESTA MLTIPLE 4. Inclusin dentaria, posicin, lado mandibular y
gnero sexual en relacin al total de cada inclusin dentaria y al total de la muestra.
En esta tabla de respuesta mltiple se muestra que la mayor frecuencia en relacin al
total de la muestra se dio en las piezas sin inclusin, clase I, nivel A, orientacin
vertical, lado derecho y gnero femenino. En las piezas impactadas la mayor frecuencia
se dio en clase I, nivel B, mesioangular, lado izquierdo, gnero femenino.
102

V. DISCUSIN
Se estudiaron 451 terceros molares mandibulares, 205 (45,45%) correspondientes al
gnero sexual masculino y 246 (54,55%) al femenino, a travs de las clasificaciones de
Winter y Pell-Gregory obtenidos a partir de 306 Historias Clnicas con sus respectivas
radiografas panormicas, de pacientes de 18 a 30 aos de edad atendidos en la
Clnica Integral del Adulto de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Inca
Garcilaso de la Vega durante el ao 2008. El promedio de edad cronolgica fue de
24,02 aos, y 231 (51,22%) terceros molares pertenecieron al lado mandibular
izquierdo y 220 (48,78%) al lado mandibular derecho.
Los resultados obtenidos en cuanto a la orientacin de los terceros molares
mandibulares segn Winter fueron una mayor frecuencia de la orientacin vertical con
235 casos (52,11%), seguido de la orientacin mesioangular con 159 casos (35,25%),
orientaciones horizontal y distoangular cada una con 26 casos (5,76%) y por ltimo la
orientacin transversal con 5 casos (1,11%). Estos resultados corroboran los estudios
realizados por Marzola y colaboradores (2006) quienes demostraron que la orientacin
vertical es la ms frecuente seguida de la orientacin mesioangular, horizontal y
distoangular.
La presentacin I A de los terceros molares fue la ms frecuente con 235 casos
(52,11%), seguido de la I B con 93 casos (20,62%), II B con 71 casos (15,74%) y II A
con 52 casos (11,53%) lo cual difiere al estudio de Marzola y colaboradores (2006)
quienes demostraron una mayor frecuencia de la presentacin I C en los terceros
molares.
En cuanto al total de terceros molares impactados hallados en el estudio con 223 casos
(49,45%), se demostr:
La orientacin ms frecuente de los terceros molares impactados fue mesioangular con
149 casos (66,82%), seguido de las orientaciones horizontal y distoangular con 26
casos cada una (11,66%), vertical con 17 casos (7,62%) y transversal con 5 casos
(2,24%) que son resultados similares a los de Quek y col (2003) quienes encontraron la
impactacin mesioangular ms frecuente (60%) al igual que Delgado (2001), pero que
difieren a los resultados obtenidos por Hazzaa y col (2006) quienes obtuvieron una
frecuencia mayor en la orientacin vertical (66,74%), seguido por la mesioangular
(19,72%), horizontal (7,24%) y distoangular (6,06%).
En los terceros molares mandibulares impactados la clase I se encontr con mayor
frecuencia con 117 casos (52,47%), seguida de la clase II con 106 casos (47,53%).
Estos resultados difieren con Delgado (2001) quien encontr la clase II en un 90% de
los terceros molares impactados.
103

La profundidad relativa en el hueso mandibular ms frecuente de los terceros molares
impactados fue el nivel B con 141 casos (63,23%), seguido por el nivel A con 82 casos
(36,77%) lo cual corrobora los resultados de Castro (2007) y Quek y colaboradores
(2003) quienes encontraron que la impactacin en el nivel B es la ms frecuente.






















104

VI. CONCLUSIONES
Luego de estudiar 451 terceros molares mandibulares en 306 Historias Clnicas con
sus respectivas radiografas panormicas de pacientes de 18 a 30 aos de edad
atendidos en la Clnica Integral del Adulto de la Facultad de Estomatologa de la
Universidad Inca Garcilaso de la Vega durante el ao 2008, se concluy que:
6.1. La orientacin ms frecuente fue la vertical (52,11%), perteneciendo la mayor parte
al lado derecho y al gnero femenino.
6.2. La relacin con la rama ascendente y el segundo molar con mayor frecuencia fue
la clase I (72,73%), perteneciendo la mayor parte al lado derecho y al gnero femenino.
6.3. La mayor frecuencia en la profundidad relativa en el hueso mandibular fue el nivel
A (63,64%), perteneciendo la mayor parte al lado derecho y al gnero femenino.
6.4. La inclusin dentaria ms frecuente fue la impactacin (49,45%), perteneciendo la
mayor parte al lado izquierdo y al gnero femenino.
6.5. La orientacin e inclusin dentaria ms frecuente fue vertical sin inclusin
(43,24%).
6.6. La relacin con la rama y el segundo molar, y profundidad relativa en el hueso con
mayor frecuencia fue clase I nivel A (52,11%).
6.7. La relacin con la rama y el segundo molar, e inclusin dentaria ms frecuente fue
la clase I sin inclusin (41,69%).
6.8. La profundidad relativa en el hueso e inclusin dentaria con mayor frecuencia fue
nivel A sin inclusin (45,45%).
6.9. La posicin ms frecuente fue vertical clase I nivel A (39,69%).
6.10. La inclusin dentaria, relacin con la rama y el segundo molar, y profundidad
relativa en el hueso ms frecuente fue clase I nivel A sin inclusin (41,69%).
6.11. La inclusin dentaria y posicin ms frecuente fue clase I nivel A vertical sin
inclusin (39,69%).
6.12. La inclusin dentaria, posicin, lado mandibular y gnero sexual con ms
frecuencia fue clase I nivel A vertical sin inclusin lado derecho gnero femenino
(12,86%).

105

6.13. En el estudio se obtuvieron 223 casos (49,45%) de impactacin en los terceros
molares mandibulares en los cuales de concluy que:
6.13.1. La orientacin mesioangular fue la ms frecuente (66,82%).
6.13.2. La relacin con la rama ascendente y el segundo molar con mayor frecuencia
fue la clase I (52,47%).
6.13.3. La mayor frecuencia en la profundidad relativa en el hueso mandibular fue el
nivel B (63,23%).
6.13.4. La relacin con la rama y el segundo molar, y profundidad relativa en el hueso
con mayor frecuencia fue clase II nivel B (31,84%).
6.13.5. La posicin ms frecuente fue clase I nivel B mesioangular (22,87%).
6.13.6. La posicin, lado mandibular y gnero sexual con ms frecuencia fue clase I
nivel B mesioangular lado izquierdo gnero femenino (8,07%)















106

VII. RECOMENDACIONES

7.1. Las impactaciones de terceros molares mandibulares es una complicacin de la
viabilidad de erupcin que ocurre muy frecuentemente en nuestro medio por lo que
sera importante la realizacin de un proyecto de investigacin para cada poblacin con
rasgos raciales diferentes y procedencias especficas.
7.2. Realizar investigaciones similares con una muestra mayor incluyendo otros
recursos imagenolgicos tales como radiografas periapicales, cefalomtricas y
tomografas computarizadas.
7.3. Ejecutar investigaciones acerca de posiciones e inclusiones de otras piezas
dentarias que en la literatura se describen frecuentemente incluidas, para as obtener
conocimientos acerca del orden de frecuencia de las inclusiones dentarias en nuestra
poblacin.
7.4. Investigar acerca de un mtodo objetivo de medicin de la orientacin de los
terceros molares mandibulares transversales.
7.5. Realizar una investigacin que demuestre en nivel de concordancia de los datos
obtenidos del estudio radiogrfico de las posiciones e inclusiones de los terceros
molares mandibulares en las placas panormicas con el diagnstico clnico y con la
dificultad de la exodoncia quirrgica de estas piezas dentarias.
7.6. Realizar estudios longitudinales para demostrar la relacin de la posicin de los
terceros molares mandibulares en estadio 6 de Nolla con su posicin final una vez
terminada la calcificacin; para as, de ser posible y de acuerdo a los resultados
obtenidos obtener indicadores de pronstico eruptivo de los terceros molares
mandibulares.
7.7. Investigar la correlacin de las diferentes posiciones e inclusiones dentarias con el
gnero sexual y el lado mandibular de los pacientes.






107

VIII. RESUMEN
El objetivo de esta investigacin fue determinar la frecuencia de las posiciones e
inclusiones de los terceros molares mandibulares, siguiendo las clasificaciones de
Winter, Pell y Gregory, y Cosme Gay Escoda, as como su distribucin segn el lado
mandibular y el gnero sexual en pacientes de 18 a 30 aos de edad atendidos en la
Clnica Estomatolgica de la universidad Inca Garcilaso de la Vega durante el ao
2008. Para ello, siguiendo los criterios de inclusin y exclusin del estudio, se
seleccionaron y revisaron 306 Historias Clnicas y se estudiaron sus respectivas
radiografas panormicas de donde se obtuvieron 451 terceros molares para medir las
variables de la investigacin, de los cuales 205 pertenecientes al gnero masculino y
246 al femenino; y 231 al lado mandibular izquierdo y 220 al derecho. La edad
promedio en los pacientes fue de 24,02 aos.
Para el estudio de la posicin de los terceros molares se emplearon instrumentos
objetivos de medicin especialmente diseados para la ejecucin de esta investigacin.
Los datos recolectados fueron digitalizados y procesados en un ordenador siendo
analizados en el programa estadstico SPSS versin 12 en donde se obtuvo que la
orientacin ms frecuente fue la vertical (52,11%), la relacin con la rama ascendente y
el segundo molar con mayor frecuencia fue la clase I (72,73%), la mayor frecuencia en
la profundidad relativa en el hueso mandibular fue el nivel A (63,64%); perteneciendo la
mayor parte al lado derecho y al gnero femenino en cada una de las anteriores. La
inclusin dentaria ms frecuente fue la impactacin (49,45%), perteneciendo la mayor
parte al lado izquierdo y al gnero femenino. La posicin ms frecuente fue vertical
clase I nivel A (39,69%). La inclusin dentaria y posicin ms frecuente fue clase I nivel
A vertical sin inclusin (39,69%). La inclusin dentaria, posicin, lado mandibular y
gnero sexual con ms frecuencia fue clase I nivel A vertical sin inclusin lado derecho
gnero femenino (12,86%).
Adems en los terceros molares impactados se determin que la orientacin
mesioangular fue la ms frecuente (66,82%). La relacin con la rama y el segundo
molar, y profundidad relativa en el hueso con mayor frecuencia fue clase II nivel B
(31,84%). La posicin ms frecuente fue clase I nivel B mesioangular (22,87%). La
posicin, lado mandibular y gnero sexual con ms frecuencia fue clase I nivel B
mesioangular lado izquierdo gnero femenino (8,07%).




108

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Akadiri OA, Obiechina AE, Arotiba J T, Fasola AO. Relative Impact of Patient
Characteristics and Radiographic Variables on the Difficulty of Removing
Impacted Mandibular Third Molars. J Contemp Dent Pract 2008 May; (9)4:051-
058.

2. Almendros N, Berini L, Gay C. Evaluation of Itraexaminer and Interexaminer
Agreement on Classifying Lower Third Molars According to the Systems of Pell
and Gregory and of Winter. J Oral Maxillofac Surg. 66:893-899, 2008.

3. Mesgarzadeh AH, Esmailzadeh H, Abdolrahimi M, Shahamfar M. Pathosis
associated with radiographically normal follicular tissues in third molar
impactions: a clinicopathological study. Indian J Dent Res 2008; 19(3).

4. Alonso Claudio, CA. Relacin entre el tercer y segundo molar segn posicin,
ubicacin y nivel de complejidad en pacientes atendidos en la Clnica
Estomatolgica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia 2002
2006 (tesis para optar por el ttulo de Magister en Estomatologa). Clnica
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109

9. Mamani Lizrraga, J M. Relacin del tiempo de tratamiento quirrgico segn la
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113







ANEXOS








114

ANEXO 1
POSICIONES E INCLUSIONES DE LOS TERCEROS MOLARES MANDIBULARES EN PACIENTES DE 18 A 30
AOS DE EDAD ATENDIDOS EN LA CLNICA DE LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGA DE LA UNIVERSIDAD
INCA GARCILASO DE LA VEGA DURANTE EL AO 2008

FECHA: / /
FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS N ________

DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: __________________________________________________________
N H.C.: ______________ GNERO: ________________ EDAD CRONOLGICA: __________

ESTUDIO RADIOGRFICO DEL TERCER MOLAR

LADO MANDIBULAR: _____________________________________

CLASIFICACIN SEGN WINTER: ____________________________
GRADOS: _______________

CLASIFICACIN SEGN PELL Y GREGORY: _____________________
ANCHO MESIODISTAL: ___________

ESPACIO DISPONIBLE: ___________

INCLUSIN DENTARIA: ____________________________________

115

ANEXO 2



Orientaciones del tercer molar mandibular a travs de la relacin de su eje axial con el
eje del segundo molar. (1) Vertical. (2) Mesioangular. (3) Horizontal. (4) Mesioangular
invertido. (5) Invertido. (6) Distoangular invertido. (7) Horizontal invertido. (8)
Distoangular. (9) Transversal. Basado en el Tratado de Ciruga Bucal - Tomo I - Cosme
Gay Escoda.
116

ANEXO 3





Relaciones del tercer molar con respecto a la rama ascendente de la mandbula y el
segundo molar en sus tres clases; y profundidades relativas del tercer molar en el
hueso mandibular en relacin al segundo molar en sus tres niveles. Extrado del
Tratado de Ciruga Bucal - Tomo I - Cosme Gay Escoda.




117

ANEXO 4


Solicitud dirigida al Dr. Wilder Ponte Lucio, Director de Clnica, para la autorizacin del
acceso a la oficina de archivo de Historias Clnicas para la recoleccin de datos de la
investigacin.
118

ANEXO 5


Solicitud dirigida al Dr. Wilder Ponte Lucio, Director de Clnica, para autorizar la
movilizacin las Historias Clnicas desde su ambiente de almacenamiento hacia la
oficina de archivo para continuar con la recoleccin de datos de la investigacin.
119

ANEXO 6






Equipo Philips modelo Gendex Orthoralix SD ceph




120

ANEXO 7






Cortina negra colocada en la ventana del ambiente para reducir la luz entrante y as
estudiar apropiadamente las radiografas panormicas.






121

ANEXO 8







Negatoscopio acrlico blanco de 23x35 cm de luz pareja en su superficie, con marco
negro adherido sobre este el cual slo permite la salida de la luz por un rectngulo de
12x26 cm.




122

ANEXO 9








Placa colocada sobre el negatoscopio acrlico donde se aprecian todas las estructuras
anatmicas de la radiografa necesarias para el estudio.






123

ANEXO 10







Lneas y grficos referenciales diseados en el ordenador con el programa CorelDraw
10 y luego materializados sobre transparencias cristalinas 3M para impresora.




124

ANEXO 11








Impresora HP Deskjet D2460 correctamente calibrada y en ptimas condiciones de
funcionamiento.





125

ANEXO 12






Manipulacin de las radiografas y de los instrumentos de medicin en el ambiente de
trabajo durante la recoleccin de datos.




126

ANEXO 13






Transparencias para la medicin de la orientacin del tercer molar mandibular a travs
de la relacin de su eje axial con el eje del segundo molar.





127

ANEXO 14




Instrumento de medicin de la orientacin del tercer molar mandibular.


128

ANEXO 15







Instrumentos de medicin de la orientacin del tercer molar mandibular derecho e
izquierdo.




129

ANEXO 16




Tercer molar mandibular con orientacin transversal.


130

ANEXO 17







Transparencias de lneas lilas paralelas.





131

ANEXO 18






Marcado del punto central de la corona para la determinacin del eje axial de la pieza
dentaria.





132

ANEXO 19






Marcado del punto central de la furca para la determinacin del eje axial de la pieza
dentaria.






133

ANEXO 20






Colocacin del instrumento de medicin sobre la radiografa panormica siguiendo el
eje axial del segundo molar mandibular.



134

ANEXO 21







Colocacin del siguiente instrumento de medicin siguiendo el eje axial del tercer molar
mandibular.



135

ANEXO 22






Colocacin otro instrumento de medicin de lneas paralelas siguiendo el eje axial del
tercer molar mandibular buscando la coincidencia de una de estas rectas con el centro
de la circunferencia.




136

ANEXO 23






Transparencias utilizadas en la medicin de la relacin del tercer molar con respecto a
la rama ascendente de la mandbula y al segundo molar.






137

ANEXO 24







Transparencias las cuales contenan 2 lneas rectas perpendiculares entre s, una azul
y otra roja.





138

ANEXO 25







Mini-reglas transparentes milimetradas.





139

ANEXO 26






Colocacin de la transparencia de tal forma que la lnea roja coincida con el plano
oclusal de las molares y la lnea azul, con el punto ms distal de la corona del segundo
molar mandibular.





140

ANEXO 27






Colocacin de la siguiente transparencia de tal forma que la lnea roja se superponga al
plano oclusal de las molares logrando la extensin de este en lnea recta, y haciendo
que el punto de interseccin de las lneas azul y roja de esta transparencia coincida con
la lnea radiopaca que corresponde a la lnea oblicua interna.




141

ANEXO 28







Transparencia para la medicin profundidad relativa del tercer molar en el hueso
mandibular en relacin al segundo molar.






142

ANEXO 29






Colocacin de la transparencia con la lnea verde para la medicin profundidad relativa
del tercer molar en el hueso mandibular en relacin al segundo molar.





143

ANEXO 30






Colocacin de las mini-reglas transparentes para las mediciones de la distancia entre
las dos lneas azules que represent el espacio disponible para la erupcin del tercer
molar mandibular; y el dimetro mesiodistal del tercer molar mandibular.



144

ANEXO 31








Tercer molar adecuadamente erupcionado o sin inclusin dentaria. Basado en el
Tratado de Ciruga Bucal - Tomo I - Cosme Gay Escoda.






145

ANEXO 32







Retencin primaria del tercer molar mandibular. Basado en el Tratado de Ciruga Bucal
- Tomo I - Cosme Gay Escoda.






146

ANEXO 33








Retencin secundaria del tercer molar mandibular. Basado en el Tratado de Ciruga
Bucal - Tomo I - Cosme Gay Escoda.






147

ANEXO 34








Impactacin del tercer molar mandibular. Basado en el Tratado de Ciruga Bucal -
Tomo I - Cosme Gay Escoda.





148

ANEXO 35







Cmara Canon PowerShot A700 AiAf de 6.0 mega pixeles, con lente de 5.8-34.8
milmetros con zoom ptico de 6x, utilizada para el registro de las mediciones.





149

ANEXO 36






Primer registro fotogrfico durante la recoleccin de datos.





150

ANEXO 37






Segundo registro fotogrfico durante la recoleccin de datos.





151

ANEXO 38






Tercer registro fotogrfico durante la recoleccin de datos.





152

ANEXO 39



Registro de los datos del paciente en la ficha de recoleccin de datos.
153

ANEXO 40



Registro del estudio radiogrfico en la ficha de recoleccin de datos.
154

ANEXO 41






Ubicacin del tercer molar en la mandbula. Se aprecia que el lmite seo posterior para
la erupcin del tercer molar mandibular es el labio interno del borde anterior de la rama
ascendente que es continuacin de la lnea oblicua interna.




155

ANEXO 42






Colocacin de alambres en la mandbula para comprobar en la imagen radiogrfica la
localizacin de los labios externo e interno de la rama ascendente y de lnea oblicua
externa e interna para poder diferenciarlas adecuadamente. El alambre que se observa
completamente y con un doblez en su extremo est colocado sobre la lnea oblicua
interna y sobre el labio interno del borde anterior de la rama ascendente. El otro
alambre est colocado sobre la lnea oblicua externa y sobre el labio externo del borde
anterior de la rama y no presenta doblez.


156

ANEXO 43






Radiografa tomada en una pelcula oclusal que muestra una vista sagital de la regin
del tercer molar mandibular con alambres en la rama ascendente de la mandbula. (Ver
ANEXO 44) Se aprecia que la lnea oblicua interna y el labio interno del borde anterior
de la rama ascendente se ubica posterior e inferior a la lnea oblicua externa y al labio
externo del borde anterior de la rama, evidencindose as la localizacin exacta de
estas fronteras anatmicas para diferenciarlas fcilmente.


157

ANEXO 44






Radiografa que muestra una vista sagital de la regin del tercer molar mandibular en
donde podemos apreciar que la lnea ms radiopaca del borde anterior de la rama
ascendente corresponde al labio interno de la misma el cual es el lmite seo posterior
para la erupcin del tercer molar mandibular. De esta forma se determin cul de las
imgenes de las radiografas panormicas corresponden al labio interno del borde
anterior de la rama ascendente de la mandbula para realizar la investigacin.


158

ANEXO 45




VARIABLE VALOR
RELACIN ESPACIAL
Mesioangular
Horizontal/transversal
Vertical
Distoangular

1
2
3
4
PROFUNDIDAD
Nivel A
Nivel B
Nivel C

1
2
3
RELACIN CON LA RAMA Y
ESP. DISP.
Clase I
Clase II
Clase III


1
2
3
NDICE DE DIFICULTAD
Muy difcil
Moderadamente difcil
Poco difcil

7 10
5 6
3 4

ndice de dificultad de la extraccin de los terceros molares mandibulares segn
Koerner.