Cervicalgia comn y neuralgias

cervicobraquiales
J . -M. Vi tal
B. Lavi gnol l e
V. Poi nti l l art
O. Gi l l e
M. de Sze
Resumen. Aqu se describen los dolores de origen cervical que pueden irradiarse hacia los
miembros superiores y forman parte de la patologa cervical degenerativa. A menudo se
trata de dolores irradiados de origen articular posterior o pueden afectar al nervio occipital
mayor de Arnold: son cervicalgias sintomticas o secundarias a la artrosis cervical. La
mayora de las veces se indica tratamiento conservador con sioterapia, masajes, tracciones
y, en algunos casos, manipulaciones; las inltraciones articulares posteriores, la acupuntura
y la mesoterapia tambin forman parte del arsenal teraputico. A largo plazo, se persigue
evitar las recidivas con el tratamiento de fondo: rehabilitacin postural y fortalecimiento de
los msculos cervicales y periescapulares. Las neuralgias cervicobraquiales de origen neural
obedecen con frecuencia a la compresin de un nervio raqudeo o de sus races, en su
mayora por hernia blanda o dura. En general, la neuralgia es monorradicular y no se suelen
observar signos de deciencia motriz. La compresin radiculomedular puede causar una
neuralgia cervicobraquial, casi siempre bilateral. Los exmenes complementarios principales
para detectar una causa compresiva son la tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM). El electromiograma y el estudio de los potenciales llamados somestsicos
pueden conrmar el sufrimiento radicular y la topografa y establecer la gravedad. El
tratamiento conservador debe proponerse en principio siempre que no exista deciencia
neurolgica: consta de inmovilizacin cervical con collar, tracciones axiales, sioterapia y
tratamiento medicamentoso con analgsicos, antiinamatorios y miorrelajantes. Las
manipulaciones cervicales son muy discutibles en caso de hernia, mientras que las
inltraciones foraminales con control tomogrco o las epidurales constituyen, en cambio,
un ltimo recurso efectivo. La ciruga por fracaso de los mtodos mencionados o por
deciencia motriz se suele llevar a cabo por va anterior: la discectoma sola da lugar a un
riesgo de cifosis, mientras que el llenado del espacio discal puede realizarse mediante injerto
autlogo, celdas metlicas o, en personas jvenes, prtesis.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cervicalgia comn; Neuralgia cervicobraquial; Neuralgia de Arnold;
Hernia discal blanda; Hernia discal dura; Rehabilitacin; Tratamiento
quirrgico
Introduccin
Este captulo corresponde a los dolores que se originan en
el cuello y que, en ocasiones, se irradian hacia el miembro
superior. La mayora de las veces forman parte de la
patologa cervical degenerativa. Tras una resea anatmica,
se describirn por separado las cervicalgias comunes y las
neuralgias cervicobraquiales.
Resea anatmica de las
estructuras nerviosas de la
columna cervical
Los nervios espinales se forman con la reunin de las races
anteriores motoras y posteriores sensitivas, constituidas en
realidad por raicillas; las primeras nacen del surco medular
lateral ventral y las segundas del surco lateral dorsal; las
raicillas posteriores son tres veces ms numerosas que las
anteriores. La duramadre envuelve las dos races y se
prolonga por el epinervio a partir del ganglio espinal. El
ligamento dentado, dispuesto en un plano frontal, separa
J.-M. Vital (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Unit de pathologie rachidienne, CHU Pellegrin-Tripode, place Amlie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux
cedex, France.
B. Lavignolle (Matre de confrence des Universits, praticien hospitalier)
Service de mdecine et de rducation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amlie-Raba-Leon,
33076 Bordeaux cedex, France.
V. Pointillart (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: jean-marc.vital@chu-bordeaux.fr
O. Gille (Praticien hospitalier)
Unit de pathologie rachidienne, CHU Pellegrin-Tripode, place Amlie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux
cedex, France.
M. de Sze (Assistant hospitalier universitaire)
Service de mdecine et de rducation, CHU Pellegrin-Tripode, place Amlie-Raba-Leon,
33076 Bordeaux cedex, France.
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las raicillas anteriores y posteriores y amarra la mdula a la
duramadre. La aracnoides se repliega en la parte media del
ganglio espinal
[1]
.
En la regin cervical alta las races son horizontales, y a
partir de C4 se dirigen en direccin oblicua hacia abajo y
hacia fuera; aunque no son transversales, tienden a dirigirse
hacia delante y hacia fuera. Segn Frykholm
[2]
, existen
variantes de orientacin con races horizontales, de curso
superior e incluso acodadas (primero hacia arriba y despus
hacia abajo).
Los nervios espinales, ya formados, pasan por la cara
superior del pedculo vertebral y de la apsis transversa
que lleva el mismo nmero que la raz. Adems de las
relaciones con la duramadre, las races y los nervios
espinales estn rodeados por estructuras osteoarticulares,
que pueden convertirse en elementos de compresin en el
marco de la patologa degenerativa. Cerca de su nacimiento,
las races se sitan en el conducto raqudeo o agujero
vertebral, detrs de la parte posterior y lateral del disco
intervertebral. La estructura del ligamento longitudinal
dorsal es motivo de controversia: consta de una capa
supercial, la ms posterior, que es una prolongacin
delgada de la membrana tectoria, y de una capa profunda
ms gruesa, inseparable del disco y formadora de un
complejo annulus-ligamento
[3]
. Entre las dos capas se
disponen plexos venosos relacionados con las venas de los
cuerpos vertebrales. Las races, el ganglio y el nervio espinal
formado transcurren luego por el agujero de conjuncin, que
no es un oricio, como en la regin lumbar, sino un
verdadero conducto foraminal orientado ligeramente hacia
abajo, fuera y delante, igual que las apsis transversas; se
encuentra limitado por delante por la apsis unciforme o
parte posterolateral elevada de los platillos vertebrales, por
detrs por las articulaciones cigaposarias y por debajo y
por arriba por los pedculos y las apsis transversas de las
vrtebras adyacentes. El eje nervioso slo ocupa 20-50% de
la supercie del conducto y el resto corresponde a plexos
venosos y tejido adiposo. El canal foraminal se divide en
tres porciones:
la ms interna corresponde al pedculo: las dos races,
todava separadas, estn protegidas en mayor o menor
grado por la apsis unciforme hacia delante y las apsis
articulares hacia atrs, conforme a la altura de insercin del
pedculo
[4]
. La raz anterior motora se encuentra en desnivel
inferior con respecto a la raz posterior sensitiva, por lo que
estara ms expuesta;
la porcin central se sita detrs del conducto de la arteria
vertebral y est ocupada por el ganglio espinal;
por ltimo, la porcin ms lateral es transversal.
La apsis transversal, cavada en forma de canal, est
ocupada por el nervio espinal ya formado, que se divide
con rapidez en una rama anterior y otra posterior ms
pequea. Wackenheim
[5]
describe variantes en la dimensin
de los conductos raqudeos, con pedculos transversos o
cortos que reducen de forma constitucional el dimetro
anteroposterior de los agujeros (normalmente entre 5,5 y 7
mm). Las apsis unciformes son caractersticas de la
columna cervical. Luschka habla de una verdadera
articulacin, as como MacNab
[ 3]
, que describe la
articulacin neurocentral porque las apsis unciformes se
disponen en sentido vertical con respecto a los cartlagos
neurocentrales: en realidad, frente a las apsis unciformes,
que constituyen verdaderas barreras de proteccin de las
races, existen suras discales que se equiparan por error a
las cavidades articulares.
En el aspecto dinmico, los agujeros intervertebrales se
cierran en extensin (lo mismo que el conducto raqudeo) y
en rotacin homolateral.
Los ramos anteriores de los nervios cervicales forman
plexos: los cuatro primeros forman el plexo cervical y los
cuatro ltimos, junto con el ramo ventral del primer nervio
torcico, el plexo braquial. Constan de un territorio sensitivo
y motor tpico, sobre el que se tratar en la clnica de las
neuralgias cervicobraquiales.
Los ramos posteriores de los ocho nervios cervicales inervan
toda la regin posterior del cuello.
El nervio occipital mayor de Arnold, bien estudiado por
Grenier
[6]
, corresponde al ramo posterior del segundo
nervio cervical: 18 disecciones le permitieron distinguir dos
codos en su trayecto:
el primero debajo del msculo oblicuo inferior;
el segundo al atravesar el msculo semiespinoso, situado
3-4 cm por debajo y 1 cm por fuera de la protuberancia
occipital externa.
Una tercera modicacin se produce en el paso por la
porcin terminal y brosa del trapecio (2 cm por arriba y 3
cm por fuera de la protuberancia occipital externa).
La porcin media del nervio se estira al exionar la cabeza
y el msculo oblicuo inferior, de poca movilidad, sujeta el
nervio por debajo y acenta el estiramiento.
La rotacin provoca estiramiento del nervio en el lado
opuesto. Por ltimo, la extensin y la rotacin
contralaterales determinan la compresin del ganglio.
Despus de describir los nervios espinales y su distribucin,
se pueden comentar los distintos tipos de dolor, causados
por irritacin o compresin de un nervio o por la
estimulacin de los receptores nociceptivos de las diferentes
estructuras.
Hay que distinguir:
el dolor local o regional con lesin en el territorio cutneo;
el dolor irradiado con lesin del tronco nervioso, que se
caracteriza por la presencia de disestesias. En las formas
graves se suman manifestaciones sensitivas, motoras o
reejas. Este tipo de dolor es propio de las neuralgias
cervicobraquiales;
el dolor reejo, que nace en una metmera, a partir de un
receptor, y se reeja en un dermatoma o un mitomo. No se
acompaa de trastornos neurolgicos en su origen ni a la
altura de las apsis articulares, los ligamentos y los
msculos
[6, 7, 8]
(Fig. 1).
Cervicalgia comn
La funcin principal de la columna cervical consiste en
sostener la cabeza (funcin cefaloportadora) y orientarla en
el espacio para optimizar la visin estereoscpica (funcin
oculocefalgira). Esta regin anatmica contiene
terminaciones propioceptivas en abundancia, cuya funcin
en la regulacin del tono muscular y los reejos posturales
resulta fundamental
[9, 10]
. Una lesin articular cervical,
cualquiera que sea su origen, provoca una contractura
muscular generadora de dolores que retroalimenta la lesin
inicial.
ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS CERVICALGIAS
Anamnesis
El examen fsico es siempre precedido por una anamnesis
minuciosa que suministra los principales argumentos
diagnsticos:
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
2
edad, profesin, actividades fsicas habituales;
antecedentes cervicales y generales, e incluso familiares
en lo se referente a algunas causas particulares;
circunstancias de aparicin: comienzo repentino o
progresivo despus de un esfuerzo o un traumatismo, un
movimiento brusco, o de un modo espontneo en
apariencia;
caractersticas del dolor: intensidad, ritmo diurno o
nocturno con exacerbacin matinal, sensacin de dolor o de
rigidez;
tiempo de evolucin del dolor y la intensidad, efecto de
los medicamentos;
localizacin del dolor (escapular, dorsal, occipital) e
irradiaciones (miembro superior, cara anterolateral del
cuello, cara);
manifestaciones clnicas acompaantes: cefalea, disfagia,
sensacin de vrtigo, dolor orbitario, dolor de la articulacin
temporomandibular;
alteracin del estado general, ebre;
terreno de ansiedad o depresin, con tratamiento o sin l.
El dolor y la incapacidad cervical se pueden evaluar, entre
otros, mediante el cuestionario Neck Pain and Disability Scale
(NPDS) de Wheeler
[11]
. Cada una de las 20 preguntas
incluye una escala visual analgica de 0 a 100 que permite
obtener una puntuacin total sobre la media de las
preguntas en el momento del examen inicial. Adems, sirve
para seguir la evolucin funcional durante el tratamiento y
evaluar las tcnicas aplicadas.
Examen fsico
No se limita a la columna cervical sino que se ampla a las
regiones vecinas: crneo, columna dorsal, cintura escapular
y miembros superiores.
La inspeccin apunta a denir el morfotipo (longilneo o
brevilneo) y el aspecto del cuello (largo y delgado o corto),
a evaluar la posicin de la columna frontal y lateral, a veces
con una hiperextensin provocada por un trastorno postural
subyacente (en particular una cifosis dorsal o una
proyeccin anterior del cuello ms acentuada en mujeres), y
a detectar una actitud antlgica con aspecto envarado en
lateroexin con rotacin o en torsin.
El estudio de la movilidad debe contemplar la deteccin de
una rigidez global o segmentaria de la columna cervical,
dolorosa o indolora durante la movilizacin activa en
posicin sentada en exin-extensin, rotaciones y
lateroexin derecha-izquierda con limitacin de amplitud,
o presencia de un arco doloroso. La movilidad pasiva en
decbito dorsal y con la cabeza fuera de la mesa se evala
en todos los segmentos a n de distinguir una limitacin
por contractura muscular de otra por lesin articular, o una
rigidez acentuada con poca movilidad. El esquema en
estrella de Maigne
[7]
permite consignar las limitaciones
segmentarias y los elementos del dolor.
La palpacin se efecta en decbito dorsal y en posicin
sentada, con examen de las apsis espinosas (las que mejor
se palpan son C2 y C7), las articulaciones posteriores y los
procesos transversos a los lados y entre los msculos
escalenos, la base del occipital con las inserciones del
trapecio y la charnela suboccipital. El dolor se localiza a
menudo en las inserciones musculares: la regin escapular
con la insercin del msculo angular de la escpula, la
regin dorsal interescapular con los msculos romboides, el
trapecio inferior y los canales paravertebrales, la regin
anterior del cuello con los msculos esterno-
cleidomastoideos y los huecos supraclaviculares, sin olvidar
las cadenas ganglionares yugulocarotdeas. Tambin se
pueden detectar puntos dolorosos periorbitarios (proyeccin
C1-C2) y de la articulacin temporomandibular (proyeccin
C3-C4).
La bsqueda de dolor local o irradiado por compresin axial
del vrtice del crneo puede ser til para orientar el
diagnstico: compresin en exin para explorar los discos,
compresin en extensin para explorar los arcos posteriores
y compresin en lateroexin con rotacin (Spurling) para
explorar la zona uncovertebral y foraminal.
La proximidad de la cintura escapular y la relacin de los
dolores cervicoescapulares exige con frecuencia un examen
completo del hombro ante la menor duda.
El examen neurolgico sistemtico debe incluir el estudio
de la sensibilidad, de la fuerza muscular de los miembros
superiores y de los reejos osteotendinosos a n de
descartar un sndrome de Claude Bernard-Horner (territorio
ortosimptico) y, de acuerdo con las caractersticas del
cuadro clnico, buscar tambin los signos de la fosa posterior
y de las vas medulares piramidales largas.
El examen general completo est orientado al anlisis
otorrinolaringolgico local y regional, estomatolgico
(oclusin anmala y sndrome doloroso de la articulacin
temporomandibular), vascular, ganglionar, pulmonar e
incluso visceral completo.
Desde el punto de vista funcional ergonmico, es preciso
conocer el efecto de las posiciones del cuello y de la cabeza
en las actividades profesionales (sobre todo en posicin
sentada), deportivas y recreativas en sus aspectos estticos
y dinmicos.
El anlisis del estado psicoafectivo y social, as como de un
eventual litigio jurdico o nanciero, requiere la aplicacin
de procedimientos especcos.
Exmenes complementarios
Han de solicitarse en funcin del cuadro clnico, si bien en
general consisten en radiografas simples (anteroposterior,
Figura 1 Los tres tipos de dolor.
A. Dolor local o regional.
B. Dolor irradiado.
C. Dolor reejo.
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
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lateral, oblicuas derecha e izquierda, charnela
occipitocervical) y anlisis de laboratorio (como mnimo
hemograma y velocidad de sedimentacin). Los dems
exmenes de diagnstico por imgenes (tomografa
computarizada [TC], resonancia magntica [RM], equilibrio
postural sagital completo de la columna en placa
panormica) y otros ms complejos de laboratorio sirven
para descartar las cervicalgias sintomticas o secundarias
antes de conrmar el diagnstico de cervicalgia comn.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las cervicalgias secundarias exigen a menudo exmenes
radiolgicos y analticos ms completos. Hay que ser
riguroso en el diagnstico para evitar el retraso en la
aplicacin de un tratamiento especco y la adopcin de
medidas no slo inecaces sino tambin peligrosas, en
particular con respecto a teraputicas manuales y fsicas.
Se mencionan:
las cervicalgias postraumticas tempranas que necesitan
lectura meticulosa de las radiografas directas estticas y
dinmicas, sobre todo en deportistas, e incluso cortes
tomogrcos radiolgicos o TC ante la menor duda, en
particular en la luxacin rotatoria C1-C2 del nio;
las cervicalgias tumorales, la mayora de las veces con
localizacin metastsica de una neoplasia visceral o un
mieloma, rara vez de un tumor primario maligno (cordoma)
o benigno (condroma, osteoma osteoide), y muy
particularmente el granuloma eosinlo con vrtebra plana
en la infancia y la adolescencia, de evolucin habitualmente
favorable tras inmovilizacin simple;
las espondilitis por grmenes comunes y por BK, cuya
conrmacin diagnstica necesita gammagrafa y biopsia
quirrgica o percutnea con trocar y control radioscpico;
los reumatismos inamatorios con la artritis reumatoidea,
que a menudo afecta a la parte superior de la columna
cervical. La manifestacin de la espondilitis en la columna
cervical es tarda, salvo en las formas graves y en jvenes.
Los tumores de la fosa posterior (astrocitoma) y las
deformidades neurales (Arnold-Chiari) o vasculares se
pueden manifestar por cervicalgias altas;
el raro sndrome de Grisel, o tortcolis nasofarngeo, se
maniesta en la infancia despus de una infeccin
otorrinolarngea por un tortcolis de inicio repentino por
luxacin C1-C2.
FORMAS CLNICAS DE LAS CERVICALGIAS
COMUNES
Formas sintomticas
Se reducen a tres cuadros clnicos.
La cervicalgia aguda con tortcolis, donde la actitud
antlgica en exin lateral y rotacin es ms o menos
pronunciada. El menor intento de movilizacin activa
despierta un dolor intenso, pero la movilizacin pasiva en
decbito es posible si los msculos se encuentran relajados.
Precisa examen minucioso de la charnela suboccipital y
completo en el aspecto neurolgico.
La cervicalgia aguda sin tortcolis suele responder a una
causa baja con irradiacin unilateral escapular y dorsal alta.
Mediante movilizacin pasiva se conrma la existencia de
sectores indoloros.
Las formas crnicas y recidivantes con dolor cervicodorsal
en la lnea media o cervicooccipital unilateral.
Formas etiolgicas
Suelen ser difciles de establecer, pues la relacin causa-
efecto no es evidente en todos los casos. Las anomalas
radiogrcas no siempre concuerdan con el cuadro clnico y
en ms del 50% de los pacientes con lesiones cervicales
degenerativas no existen cervicalgias
[40]
.
La artrosis cervical con lesiones degenerativas es casi
constante despus de los 40 aos de edad, con artrosis
uncovertebral y articular posterior en C5-C6 y C6-C7. La RM
puede mostrar lesiones de discopatas inamatorias tipo
MODIC 1, pero con menor frecuencia que en el segmento
lumbar.
Los trastornos posturales consisten en hiperlordosis,
protraccin cervical y las poco comunes escoliosis cervicales
bajas con dolor en la concavidad.
El factor muscular es permanente. Los dolores y las
contracturas son constantes como expresiones de una lesin
articular (sndrome antromilgico)
[ 7]
, traumtica o
degenerativa. Dichas contracturas pueden presentarse de
manera aislada (sndrome miofascial)
[8]
en jvenes de sexo
femenino con cuello longilneo y musculatura delgada. La
musculatura cervicodorsal de las pacientes se muestra
insuciente e inadecuada para un trabajo postural
prolongado.
La medida de la fuerza muscular isomtrica en 78 personas
sanas y activas de 33 aos de media de edad, pertenecientes
al CHU (centro hospitalario universitario) de Burdeos
(Francia), demostr que las mujeres desarrollaban, como
promedio, un 25% menos de fuerza que los varones
[13, 14]
.
Suele haber factores psicgenos, ms bien de tipo
psicosomtico, con clara inuencia de diversos conictos
psicolgicos y evaluacin fsica normal. Esto no debe
representar un motivo suciente para rechazar al enfermo,
aunque, sin somatizar, es conveniente orientarlo hacia un
tratamiento ansioltico suave, relajacin y actividades
fsicas
[15]
. Ms raramente, el trastorno es de ndole
psiquitrica autntica, es decir, de tipo histrico o depresivo,
y en ese caso necesita tratamiento antidepresivo.
En la bromialgia o sndrome polilgico idioptico difuso
(SPID) con una posible alteracin del control neurolgico
central del dolor, la cervicalgia slo constituye un elemento
ms del cuadro celullgico y milgico difuso de toda la
columna vertebral y las cinturas escapular y plvica. El
diagnstico se establece a partir de los puntos
desencadenantes especcos si la evaluacin raqudea es
normal. A menudo se observa depresin reactiva con
astenia, insomnio y alteraciones orgnicas funcionales.
Formas topogrcas
Las cervicobraquialgias deben distinguirse de las autnticas
neuralgias cervicobraquiales (NCB) de topografa
metamrica por compresin radicular vinculada a hernia
discal o a artrosis foraminal anterior de la articulacin
uncovertebral o posterior de la articulacin posterior. El
diagnstico se conrma mediante examen neurolgico y
radiolgico. En un buen nmero de casos, las
manifestaciones braquiales se proyectan y reejan con el
trayecto truncado que caracteriza a las tenomialgias de un
sndrome articular. Por ejemplo, el sndrome articular C4-C5
produce tenomialgias en el hombro, el segmento C4-C5 lo
hace en los msculos epicondleos laterales (braquiorradial
y extensores radiales primero y segundo externo del carpo)
y el segmento C6-C7 causa dolor en el tendn del trceps y
de los msculos epicondleos mediales
[6]
(Fig. 2).
Con respecto a las cervicocefalalgias, hay que ser prudente
antes de armar que se trata de cefaleas de origen cervical.
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
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Las contracturas musculares bilaterales con dolores de
insercin occipitales de los msculos trapecios y esplenios
se producen al nal del da y resultan agravadas por el
agotamiento fsico o intelectual y los problemas
psicolgicos. El dolor se desencadena en exin cervical. Se
trata del sndrome miofascial descrito por Travell
[8]
y que
afecta por igual a los pequeos msculos suboccipitales
profundos de Tillaux. La neuralgia occipital habitualmente
unilateral de Arnold, rama posterior de C2, se relaciona con
un trastorno articular C1-C2 (esguince, artrosis o artritis
reumatoidea), o con una compresin en su trayecto
muscular bajo el oblicuo inferior o a travs del esplenio y el
tendn de insercin del trapecio. El dolor se desencadena
en extensin y rotacin de forma unilateral. El punto
doloroso en la entrada del nervio al tringulo de Tillaux es
suboccipital C1-C2 con parestesias, sensacin de ardor o de
descargas elctricas hemioccipitales y celulalgia por
frotamiento (signo del champ). Slo la prueba de
inltracin anestsica con control radioscpico de la cara
posterior de la articulacin C1-C2, donde se localiza el
ganglio de C2, permite conrmar el diagnstico y aliviar el
dolor de modo pasajero
[16, 17, 18, 19]
. Lesiones artrsicas bien
localizadas con TC, en particular en C1-C2, pueden conducir
a la prctica de artrodesis C1-C2 tras el fracaso del
tratamiento conservador. La neuralgia del ramo posterior de
C3 es bastante parecida a la de C2 por artropata C2-C3,
excepto por una proyeccin occipital ms hacia la lnea
media.
Las cervicoescapulalgias a veces corresponden a tendinitis
de insercin por microtraumatismos reiterados en
deportistas o profesionales, o ms a menudo a mialgias
reejas de un sndrome articular cervical, que debe
conrmarse mediante un examen que certique la falta de
lesiones en el hombro. As, se afectan el trapecio medio y
los escalenos inervados por el plexo cervical en la disfuncin
articular C3-C4, el elevador de la escpula (angular)
inervado por el nervio escapular dorsal en la disfuncin
articular C4-C5, y los msculos supraespinoso e
infraespinoso en el segmento articular C5-C6. Esas mialgias
reejas se acompaan de celulalgia de la metmera dorsal.
Es preciso conocer de igual manera la repercusin de las
cervicalgias en los tirantes laterales, ms la posible existencia
de un sndrome del estrecho superior del trax
(cervicocostoescalnico o cervicotoracobraquial) con
compresin vasculonerviosa.
Las cervicodorsalgias se vinculan con la musculatura
cervicodorsal comn en lo referente al trapecio y los
msculos dorsales profundos que suben hasta C3 y con la
salida de los ramos cervicales posteriores en la parte alta de
la columna dorsal. El dolor interescapular bilateral suele ser
de origen muscular y afecta a la porcin inferior del
trapecio. Cuando es unilateral, se trata ms bien de una
mialgia reeja del segmento articular C4-C5, con afectacin
del msculo romboides inervado por el nervio escapular
dorsal y el elevador de la escpula (angular). El segmento
C7-D1 de la charnela cervicodorsal provoca dolor
interescapular unilateral, contraccin de la musculatura
profunda, celulalgia dorsal y limitacin dolorosa unilateral
de la parte baja de la columna cervical en extensin y
rotacin.
Formas complicadas
El sndrome de hipertona postural postraumtica por
luxacin cervical suboccipital en extensin tipo whiplash o
golpe en la nuca es frecuente en personas jvenes. En
animales de laboratorio y en el ser humano se demostr la
existencia de un acoplamiento oculocefalocervical tnico y
peridico. La alteracin propioceptiva cervical
postraumtica causa trastornos oculocefalgiros y de la
regulacin del tono muscular y reejos posturales en su
totalidad. Los trastornos se maniestan por una sensacin
de ebriedad con seudovrtigos y dicultad para mantener
la vista en un punto determinado. La prueba de Fukuda, la
posturografa
[20]
y la evaluacin del sentido de la posicin
ceflica conrman la alteracin funcional del sistema
postural propioceptivo no. Este cuadro benigno evoluciona
de manera favorable con una rehabilitacin especca del
acoplamiento oculocervical descrito por Revel
[21]
.
La mielopata cervicoartrsica de los pacientes de edad
avanzada progresa, en general, de forma lenta y poco
invalidante. El tratamiento fsico no debe incluir maniobras
violentas. Estas cervicalgias se han de controlar con
regularidad debido al peligro latente de agravacin
neurolgica repentina con afectacin frecuente de los
miembros inferiores: una hipertona ms acentuada que el
dcit, trastornos sensitivos ms pronunciados en lo
referente a la sensibilidad profunda y signo de Babinski. En
los miembros superiores, la topografa del sndrome lesional
de tipo perifrico motor y sensitivo se encuentra mal
sistematizada.
El sndrome simptico de Barr-Lieou es muy discutido y
presenta, adems de lesiones artrsicas comunes, un cuadro
depresivo y en ocasiones postraumtico. Se caracteriza por
cefalea, sensacin de vrtigo, acufenos, deslumbramiento y
cansancio al leer, trastorno del sueo y de la atencin con
prdida de memoria, trastornos vasomotores y secretorios
de la cara.
Figura 2 Territorios dolorosos despus de inyeccin a nivel de las arti-
culares posteriores (dolores reejos) (segn Grenier
[6])
.
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
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Comparado con las manifestaciones menores del sndrome
precedente, el sndrome de insuciencia vertebrobasilar se
vincula en la mayora de los casos a lesiones arteriales
isqumicas y a veces tambin a un estiramiento del bucle
arterial de C1 o a una compresin ms baja de la arteria
vertebral por un osteoto. Los trastornos se maniestan tras
movimientos exagerados de rotacin y extensin y consisten
en vrtigos autnticos, alteraciones auditivas y visuales,
signos leves de afectacin del tronco cerebral y episodios de
debilidad repentina de los miembros inferiores (drop-attacks)
con cada sobre las rodillas. La forma mayor del
reblandecimiento bulbar es el sndrome de Wallenberg. Estas
complicaciones, poco frecuentes pero graves, exigen suma
prudencia en las manipulaciones con nes teraputicos de
las cervicalgias de la persona de edad avanzada
[7]
.
TRATAMIENTOS
Tratamientos sintomticos
Los analgsicos menores son tiles entre 8 y 15 das. En caso
de NCB o de agudizacin de artrosis cervical se debe sumar
tratamiento antiinamatorio de corta duracin y collar
exible. A menudo han de administrarse relajantes
musculares para tratar una contractura difusa y dolorosa.
Los corticosteroides nunca se indican en la cervicalgia
comn sino slo en las NCB prolongadas.
Las inyecciones locales forman parte de la mesoterapia o
intradermoterapia
[ 22]
, de reconocida utilidad como
tratamiento complementario local del dolor. Combina la
administracin de analgsicos y miorrelajantes de forma
segmentaria metamrica y en las celulomialgias reejas del
territorio del ramo nervioso posterior.
Las inltraciones con corticoides se indican para las
articulaciones posteriores
[23]
dolorosas en caso de que
fracasen los tratamientos mencionados. Pueden practicarse
en cada segmento, incluido C1-C2 en la neuralgia de
Arnold
[ 16]
, y siempre bajo control radioscpico. La
inltracin foraminal, en general controlada por TC, est
indicada en las compresiones radiculares. Hay que evitar la
inyeccin de anestsico local en gran cantidad y en
profundidad, es decir, en contacto con la columna vertebral
y las estructuras vasculonerviosas, debido al riesgo
potencial de deciencia motriz y depresin respiratoria.
La acupuntura resulta ms til para aliviar los dolores
recientes que los crnicos.
La sioterapia incluye la hidrobalneoterapia, la
electroterapia por corrientes analgsicas o por dielectrlisis
medicamentosa, los ultrasonidos, la termoterapia con rayos
infrarrojos, el lser infrarrojo, las aplicaciones de parana,
la fangoterapia y otras tcnicas sedantes y miorrelajantes.
Las tcnicas de masaje kinesiterpico
[25]
son fundamentales:
pinzado rodado de la piel en los inltrados dolorosos,
presiones locales en las contracturas, masaje de los trapecios,
fricciones lentas a la altura de las inserciones, estiramientos
progresivos de las masas musculares, masaje de los puntos
dolorosos craneales y de la cara, masaje reejo vasoactivo
transversal en toda la columna cervicodorsal.
Las contenciones rgidas rara vez se justican en la
cervicalgia comn, pero los dispositivos ligeros de espuma
pueden servir de forma pasajera en la fase aguda. Los
collares comunes no siempre se adaptan al morfotipo del
paciente. Se puede armar un collar simple con un peridico
envuelto en un pauelo o un jersey, recubriendo el interior
con guata o algodn.
Las tracciones mecnicas se indican sobre todo en las NCB,
con un peso mximo de entre 6 y 12 kg en ligera exin
durante 1 hora; de ese modo se produce una real descarga
de las articulaciones uncovertebrales y la abertura de los
agujeros. En las cervicalgias comunes, slo las formas
subagudas prolongadas responden a tracciones de baja
intensidad (3-6 kg) con objeto de obtener tensin muscular
de relajacin y desaparicin de las curvaturas.
Las manipulaciones se indican en las cervicalgias subagudas
recientes causadas por un trastorno articular intervertebral
mnimo. Prestan poca utilidad en las formas crnicas
artrsicas y resultan peligrosas en las formas agudas muy
limitantes y con contractura acentuada. En las radiculalgias
recientes se hallan ms bien contraindicadas. La
manipulacin de Maigne
[7]
debe contemplar la regla de falta
absoluta de dolor y libertad de movimiento. Por tanto,
conviene hacer las pruebas posturales de tensin para evitar
las complicaciones de una isquemia vertebrobasilar. La
posibilidad de que se produzca un accidente es mayor en la
columna cervical, del orden de 1 caso cada 500
manipulaciones, con isquemia aguda bulboprotuberancial y
cerebelosa (sndrome de Wallenberg) gravsima. Este
tratamiento deben aplicarlo entonces los mdicos
competentes. La precaucin debe llegar hasta el punto de
prohibir las manipulaciones cervicales. La moderna
radiologa vascular muestra que la rotacin de la cabeza de
30 a 45 en las amplitudes siolgicas detiene la circulacin
en la arteria vertebral y en la arteria cartida interna del
lado opuesto a la rotacin. Aparte de estas tcnicas,
denominadas tcnicas articulares de Maigne o con
tracciones de Cyriax, existen otras llamadas musculares
reejas que, a menudo, resultan igualmente tiles y menos
peligrosas para la columna cervical. Se trata de las tcnicas
miotensoras con contrarresistencia adaptada y de las
tcnicas osteopticas de myofascial release y de counterstrain.
Tratamiento de fondo
Rehabilitacin de la movilidad
La movilizacin pasiva suele asociarse al masaje
[25]
. En
primer trmino es analtica, empieza en la regin cervical
suboccipital y se extiende a toda la columna cervical, sin
olvidar la cintura escapular y la movilidad propia de la
escpula.
La movilidad activa se pone en marcha gracias a una
reprogramacin de las conexiones neurosiolgicas del
cuello con el aparato de la vista y con los miembros
superiores: se trata de la tcnica de reprogramacin
oculocervicocefalgira, seguida de la tcnica de
acoplamiento cervicoescapular y de los movimientos
globales diagonales de los miembros superiores descritos
por Kabat
[21]
.
El control postural cervical mediante correccin de la
protraccin y la lordosis exige una buena integracin por
parte del paciente, con autoagrandamiento activo y
traslacin posterior del cuello en bipedestacin, posicin
sentada y posicin cuadrpeda.
Rehabilitacin muscular
La musculatura cervical tiene tres funciones principales: la
capacidad para mantener una posicin esttica prolongada
en fuerza y resistencia para garantizar el sostn y la
estabilidad de la cabeza con horizontalizacin de la mirada,
el ajuste del tono postural a travs de los circuitos
sensitivomotores con las aferencias visuales y
propioceptivas cervicales y la adaptacin dinmica
multidireccional gracias a la correcta distribucin funcional
de los pequeos msculos segmentarios profundos de
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
6
Tillaux y el segundo transverso espinoso o multdo de la
columna vertebral, acoplados a los msculos superciales y
medios: esternocleidomastoideo, esplenio de la cabeza y del
cuello y los complejos mayor y menor.
Las tcnicas de estimulacin muscular esttica, donde la
movilizacin de los ojos en posiciones extremas con la
cabeza inmvil en decbito dorsal promueve la accin
indolora de los msculos cervicales a partir de los reejos
oculocervicales. En la tcnica de los reejos posturales
[26, 27]
o de accin cervical por difusin de energa, el trabajo
isomtrico con alta resistencia de los miembros inferiores, la
cintura pelviana, la columna lumbar y ms tarde de los
miembros superiores, provoca contracciones reejas de los
msculos profundos de la columna cervical. Esos ejercicios
resultan posibles cuando el cuello es doloroso o si las
lesiones osteoarticulares han sido inmovilizadas u operadas.
La funcin postural se reajusta durante la fase dolorosa
mediante aprendizaje del bloqueo cervical en posicin
neutra. La tcnica de fortalecimiento isomtrico de los
msculos cervicales en fuerza y resistencia se aplica tras
nalizar el perodo doloroso
[21]
. El fortalecimiento de los
extensores, rotadores y lateroexores es analtico. Se deben
indicar contracciones de 6 a 8 segundos contra resistencia
manual, separadas por un tiempo de reposo equivalente.
Los ejercicios de empuje axial activo contra resistencia
favorecen el desarrollo de la viga compuesta perivertebral.
El trabajo postural intermitente en deportistas se desarrolla
entre el 40 y el 60% de la resistencia mxima medida con
aparato isomtrico, con contracciones de 15 segundos
alternadas con 15 segundos de reposo. El trabajo de los
msculos cervicoescapulares superciales como el par
trapecio-deltoides, los escalenos y el esternocleidomastoideo
se intensica con resistencias manuales elevadas o con
pesas. El acoplamiento cervicoescapular se estimula para
desarrollar los jadores de la escpula a la columna cervical,
algo necesario para los movimientos del miembro superior.
Para ello hay que activar de manera simultnea los
msculos cervicales en modo isomtrico puro y los
msculos periescapulares en modos isomtrico y dinmico.
La adaptacin dinmica posicional y gestual es importante
porque la movilidad del cuello est al servicio de la mirada,
de forma conjunta con la movilidad ocular, mientras que la
actividad gestual de los miembros superiores se halla
estrechamente vinculada a la estabilizacin simultnea
cervicoescapular. Se realizan entonces movimientos globales
de los miembros superiores en modo isomtrico contra
resistencia segn las diagonales de Kabat. La
reprogramacin oculocervical de Revel
[ 21]
viene a
continuacin conforme a los resultados de la prueba clnica
de evaluacin del sentido de posicionamiento ceflico (SPC).
Esta tcnica convoca, en una primera secuencia, la
participacin automtica de la musculatura extrnseca
ocular para mantener la vista ja en un blanco, mientras la
columna cervical se moviliza en forma pasiva en todas las
amplitudes y sobre todo en rotacin. En las secuencias
siguientes predomina la participacin cervical y se restringe
el campo visual con anteojos de visin foveal o de cartn
para seguir un blanco mvil o dibujos geomtricos. La
ltima secuencia consiste en hacer memorizar el
posicionamiento cervicoceflico con ojos abiertos y cerrados
con anteojos, y luego el acoplamiento oculocervical normal
en las persecuciones de los blancos en batera luminosa.
Rehabilitacin global
Para nalizar, se hace intervenir el acoplamiento cervical y
la ventilacin con inspiracin en correccin activa cervical,
equilibrio en posicin sentada y cuadrpeda y ejercicios
propioceptivos con empujes desequilibrantes en posicin de
pie.
Relajacin
Suele mostrarse til en las cervicalgias musculares
hipertnicas y en la bromialgia, en las que el
fortalecimiento se tolera mal. Se indican tcnicas de
concentracin como el mtodo de Schultz, la sofrologa o
los mtodos de relajacin muscular como el de Jacobson. A
menudo resulta muy simple aplicar la tcnica de contraer-
relajar con contracciones muy dbiles despus de relajacin
muscular. En el sndrome miofascial se tolera mejor la
tcnica de counterstrain de Jones de acortamiento muscular
que las tcnicas miotensoras o de stretching.
Prevencin de las recidivas
Est asegurada gracias a la prctica de ejercicios musculares
simples por parte del paciente de dos a tres veces por
semana. De forma paralela, hay que convencerlo de la
importancia de las posiciones de la cabeza y el cuello en las
actividades domsticas, laborales y recreativas, o al conducir
automviles.
En conclusin, el enfoque teraputico de la cervicalgia
comn exige, en primer trmino, una buena evaluacin
clnica y funcional. El control de la actividad muscular
cervical en la dinmica y el posicionamiento
oculocervicoceflico constituye una etapa fundamental en el
control del dolor cervical. El desarrollo de la musculatura
segn las necesidades y actividades del paciente, pero con
suciente potencia con respecto al tono, constituye el nico
tratamiento de fondo a largo plazo de las cervicalgias
crnicas. El tratamiento psicolgico especializado con
tcnicas conductistas y de coping (afrontamiento) es, a
veces, un requisito relevante para el xito del tratamiento
fsico.
Neuralgias cervicobraquiales
Por denicin, se trata de dolores que se originan en el
cuello y se irradian hacia el miembro superior. La mayora
de las veces corresponden a la compresin de un nervio
espinal o de las races que lo forman. La compresin puede
ser intradural (schwannoma o meningioma) o, con mayor
frecuencia, extradural por hernia discal blanda o dura
(discartrosis) en el marco de una enfermedad discal
degenerativa. Se describir esta causa, de lejos la ms
frecuente.
FISIOPATOLOGA (Fig. 3)
Desde el punto de vista clnico, el proceso degenerativo
cervical por envejecimiento se expresa con menor intensidad
que en el segmento lumbar, pero con mayor frecuencia que
en el segmento dorsal.
Igual que en la columna lumbar, hay lesiones por sobrecarga
que afectan el disco intervertebral. ste primero se sura y
hace que un fragmento discal pueda retroceder en direccin
a la mdula o las races: la hernia blanda forma parte de los
accidentes tempranos de la degeneracin cervical. En la fase
siguiente, el disco se deshidrata, disminuye de altura, pierde
sus funciones de amortiguacin y forma osteotos
anteriores y posteriores en los cuerpos vertebrales. La
sobrecarga puede afectar a las apsis unciformes y las
articulaciones cigaposarias y el proceso puede avanzar
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
7
hasta la anquilosis. Las lesiones por sobrecarga que
disminuyen las dimensiones del conducto raqudeo
(segmento vertebral mvil) y del agujero intervertebral
afectan de sobre todo a la parte baja de la columna cervical
(C5-C6 y C6-C7).
A las lesiones por sobrecarga hay que sumar las lesiones
por hipermovilidad que afectan al segmento vertebral
superior y que pueden causar estenosis dinmicas, sobre
todo en hiperextensin. La hernia discal blanda se puede
manifestar en esos segmentos hipermviles, en algunos
casos con anterolistesis ms o menos estables, como en la
regin lumbar.
Entre las causas compresivas degenerativas puede separarse
la hernia discal blanda y la compresin osteoftica (hernia
discal dura).
Hernia discal blanda
La incidencia anual de hernia discal con neuralgia
cervicobraquial es de 6,5 por 100.000 en el sexo masculino y
de 4,6 por 100.000 en el femenino.
Los segmentos ms afectados son, atendiendo a la
frecuencia, C5-C6, C6-C7 y C4-C5. La mayora de los autores
recaba un antecedente de traumatismo cervical en slo el
10% de los casos. Como factores agravantes se consideran el
levantamiento reiterado de objetos pesados, el tabaco, los
microtraumatismos, en particular de ndole deportiva
(zambullidas, deportes de friccin), y las vibraciones. No
son factores agravantes signicativos los movimientos
reiterados del cuello ni la conduccin habitual de
automviles.
Contrariamente a las hernias discales lumbares, hay pocas
publicaciones acerca de la anatomopatologa de las hernias
cervicales, es decir, de su condicin transligamentaria o no,
de su situacin en el plano horizontal (en el conducto
raqudeo, en el agujero de conjuncin) o en el plano sagital
(hernia con o sin desplazamiento). El esquema clsico de De
Palma y Rothman
[28]
muestra tres situaciones posibles de
hernias blandas: en el agujero de conjuncin, posterolateral,
y en la lnea media con compresin de la mdula y la raz.
En realidad, el primer caso con hernia desplazada hacia la
parte media del conducto foraminal es excepcional, ya que
las apsis unciformes protegen la raz o el ganglio en ese
segmento. Simeone
[29]
describi tres tipos de lesiones
discales: la sura intradiscal, que provoca una cervicalgia
pura, la hernia lateral por dentro del uncus y la hernia de la
lnea media, en general subligamentaria y con posibilidad
de compresin medular.
Por ltimo, Herkowitz
[30]
no considera en el plano
horizontal ms que dos tipos de hernia blanda con
compresin radicular: la hernia lateral, que se maniesta por
una radiculalgia pura, y la hernia mediana, que puede
causar radiculalgia (a veces bilateral) y mielopata.
Pocos autores hacen hincapi en la frecuencia de hernias
transligamentarias operadas, es decir, correspondientes a las
formas ms graves (hiperlgicas o decitarias). En la serie
de 57 casos de discectomas de Pointillart
[31]
, hay un 80% de
hernias transligamentarias, incluso secuestradas, ya que
muchas veces fue preciso retirar el ligamento longitudinal
dorsal para descubrir el fragmento aislado frente a la raz.
La migracin, por ltimo, es infrecuente: se produce mucho
ms hacia abajo que hacia arriba y, segn MacNab
[3]
, de
manera excepcional hacia el agujero intervertebral.
Hernia discal dura
La hernia discal dura corresponde, en realidad, a una
discartrosis con desarrollo ulterior de una osteotosis en
contacto con las apsis unciformes y los bordes posteriores
de los platillos vertebrales. Se trata de osteotos posteriores
en compresin, ms romos que los prominentes osteotos
anteriores en traccin. Muy a menudo, esta osteotosis se
acompaa de reduccin de la altura del disco; de forma
paralela, se altera el cartlago de las articulaciones
posteriores, que hipertroan para, en ocasiones, comprimir
por atrs la raz, ms bien dorsal, en el agujero de
conjuncin; la hipertroa de la apsis unciforme y de las
apsis articulares, ms el adelgazamiento discal y articular,
provoca una verdadera estenosis concntrica del agujero
intervertebral. En realidad, se trata de una compresin de
lento desarrollo y en la mayora de los casos sin repercusin
neurolgica, gracias a la perfecta adaptacin del tejido
nervioso. Holt
[32]
llev a cabo un estudio histolgico de esas
races atrapadas y demostr la existencia de una reaccin
brosa con degeneracin que afecta sobre todo la raz dorsal
cerca de su unin con el ganglio y el ganglio en s.
Estos rasgos anatomopatolgicos entraan dos reexiones:
la radiculalgia por compresin sea se vincula muy a
menudo a un uso excesivo de la columna cervical que, a
causa de microtraumatismos repetidos, alterar un estado
de equilibrio radicular precario. Despus puede progresar
Figura 3 Anatoma patolgica.
A. Hernia blanda posterolateral.
B. Hernia blanda de la lnea media.
C. Hernia dura.
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
8
por episodios reiterados con manifestacin clnica dolorosa
correspondiente a un estado inamatorio, que en ocasiones
se agrava a raz de esfuerzos excesivos;
las lesiones neurales explican la menor calidad de los
resultados de la ciruga descompresiva, sobre todo con
respecto a las parestesias; stas seran ms frecuentes y
pronunciadas que en las neuralgias por hernia blanda,
aunque los dcit son ms infrecuentes. La inestabilidad por
lesin discal y cigaposaria concomitante de los segmentos
cervicales medios puede acarrear, por espondilolistesis
degenerativa, una compresin foraminal generalmente
bilateral de las races.
En las formas de compresin artrsica, con estabilidad o sin
ella, puede haber compresin medular y una mielopata
incipiente acompaante. Se advierte, por ltimo, que al
contrario que en la regin lumbar, las lesiones anteriores
discales y corporales predominan sobre las del arco
posterior, lo que de entrada puede llevar a pensar que la
ciruga por va anterior es ms apta para resolver los
problemas de compresin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neuralgia braquial tpica
La radiculopata cervical compresiva se expresa a travs de
la neuralgia braquial clsica. En el examen cervical se
advierte menor movilidad en uno de los sectores de exin-
extensin, rotacin o inclinacin lateral; en las formas
agudas se puede detectar una actitud antlgica permanente
en tortcolis.
El dolor braquial es muy evocador de una compresin
radicular si se prolonga hasta los dedos. En ocasiones es
nocturno y diculta el sueo, y a menudo impide estar
acostado: slo la posicin sentada resulta tolerable. Estas
formas hiperlgicas seran, para algunos, un signo de la
compresin del ganglio espinal. La mej ora tras
inmovilizacin, en particular con un collar, es bastante
especca, pero se precisa que no provoque hiperextensin
de la columna con la consiguiente reduccin del calibre del
agujero de conjuncin. Los dolores en la fosa supraespinosa,
y sobre todo en el borde medial de la escpula, pueden
representar una manifestacin de la neuralgia C6 o C7 en
particular.
Las parestesias tendran mayor valor topogrco: pulgar
para C6, ndice y medio para C7, anular y meique para C8.
Algunas maniobras modican el dolor: la tos y la maniobra
de Valsalva son menos efectivas en este sentido en las
hernias cervicales que en las lumbares. La extensin del
cuello debera agravar el dolor por compresin foraminal.
La maniobra de Spurling
[33]
consiste en compresin axial
ceflica, combinada con extensin y rotacin homolateral.
En la prctica slo resulta positiva en contadas ocasiones. El
paciente puede mejorar con traccin ceflica axial de forma
manual, si bien resulta ms regularmente efectiva la
abduccin del hombro, sobre todo en caso de hernia
cervical. Davidson
[34]
, que investig mucho ese signo y
demostr su positividad en el 65% de las hernias discales,
sostiene que la abduccin natural producida al apoyar la
mano sobre la cabeza distiende la raz (Fig. 4).
Los trastornos vasomotores son excepcionales y su presencia
debe orientar a otras causas que se vern ms adelante. El
examen neurolgico sensitivomotor y reejo resulta
fundamental a la hora de establecer la topografa de la
lesin radicular y detectar una posible lesin medular
acompaante. Entre los esquemas variables de inervacin
metamrica sensitiva, se puede considerar una topografa
simplicada con el territorio C5 en la supercie lateral del
hombro, el C6 en la regin lateral del brazo, el antebrazo y
hasta el pulgar, el territorio C7 en la cara dorsal del brazo,
el antebrazo y los dos dedos intermedios, el C8 en la cara
interna del antebrazo y los dos dedos mediales y el territorio
Figura 4 Maniobra de
Davidson
[34]
: en abduccin,
mano sobre la cabeza, las
raicillas se separan de la her-
nia y se produce mejora cl-
nica.
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
9
D1 en la parte interna del brazo. En el aspecto motor, la
lesin de las races altas tiene pocas consecuencias. La lesin
de C4 no genera ninguna manifestacin clnica de parlisis
del nervio perifrico. Eso se explica por la condicin
polirradicular invariable de la inervacin del diafragma
torcico y de los msculos del miembro superior.
No obstante, se pueden mencionar los msculos
predominantes para cada raz: deltoides y bceps braquial
para C5, extensores de la mueca y braquiorradial para C6,
trceps braquial para C7 y exor profundo de los dedos e
interseos para C8. El pectoral mayor posee la propiedad
de recibir inervacin radicular de todos los constituyentes
del plexo braquial, con una segmentacin que corresponde
bastante bien a la disposicin de los fascculos: una lesin
C8-D1, por ejemplo, puede causar atroa del fascculo
abdominal inferior.
El estudio de los reejos osteotendinosos puede revelar
hiporreexia o incluso arreexia: el reejo bicipital explora
C5, el reejo estilorradial C6 y el reejo tricipital C7.
Adems este ltimo puede encontrarse invertido (la
percusin del tendn tricipital provoca exin del brazo) en
las formas graves.
En una larga serie de neuralgias cervicobraquiales
degenerativas, Murphey
[35]
advierte un predominio de
radiculalgias C7 (393 casos) sobre radiculalgias C6 (171
casos), C8 (50 casos), C5 (26 casos) y D1 (14 casos).
Lundsford
[36]
halla deciencias motoras en el 65% de los
casos, con lesin del trceps (37%), el bceps (28%) y el
deltoides (1,9%).
Aqu no se menciona la lesin de los msculos intrnsecos
de la mano, aunque autores como Simeone
[29]
sealan que
la lesin de C8 produce ms deciencia motriz que dolor y
que la recuperacin de esta raz dista mucho de ser la regla.
Los tres sndromes radiculares (superior o C5-C6 de
Duchenne-Erb, medio o C7 de Remak, e inferior C8-D1 de
Djerine-Klumpke) se aplican ms a lesiones de los plexos
que a las radiculares.
Lesiones radiculomedulares
No se detallan aqu, pero hay que saber reconocer a travs
de un examen neurolgico minucioso y completo los signos
de sufrimiento medular vinculados a la neuralgia
cervicobraquial (reejos intensos, difusos y policinticos,
signos de Hoffmann y de Babinski). Nurick
[37]
clasic las
mielopatas cervicoartrsicas a partir del cuadro
neurolgico, y considera como grado 0 a la radiculopata
sin lesin medular. Para Crandall
[38]
, el estadio 5 combina
braquialgia y lesin medular.
Hirabayashi
[39]
demostr claramente la existencia del
desfase en altura entre el punto de salida del conducto de
las races cervicales y el de los cuernos ventrales y dorsales
de la sustancia gris. Esto puede explicar la diferencia entre
uno y dos niveles hacia arriba de la lesin medular en
comparacin con la lesin radicular o discovertebral.
El signo de Lhermitte (descarga elctrica en los cuatro
miembros al exionar el cuello) se observa a menudo en los
casos de hernias centrales que apoyan contra la mdula
espinal.
EXAMEN RADIOLGICO (Fig. 5, 6 y 7)
Radiografas simples
En proyecciones anteroposterior y lateral (con imagen clara
de la charnela cervicodorsal gracias a la traccin de los
hombros o a la incidencia del crawler) y oblicuas, estas
radiografas son obligatorias aunque sea para descartar
causas infrecuentes de compresin radicular (fracturas,
tumores, infecciones).
En el caso ms comn de la enfermedad degenerativa, las
imgenes son inespeccas debido a la habitual presencia
de signos de artrosis cervical, en particular en los segmentos
cervicales bajos (C5-C6 y C6-C7), con tendencia al
bloqueo, es decir, a la rigidicacin de los mismos con
hipermovilidad frecuente de los segmentos ubicados por
encima, condicin que ha de manifestarse mediante placas
dinmicas laterales en exin y extensin. Pallis
[40]
observ
un 75% de signos radiolgicos en individuos asintomticos
y mayores de 50 aos.
De Palma y Rothman
[28]
comunican un 86% de discartrosis
(adelgazamiento discal, osteotos anteriores y posteriores)
C5-C6 en personas mayores de 70 aos.
Figura 5 Diagnstico por imgenes de una hernia
blanda posterolateral C5-C6 izquierda.
A. Tomografa computarizada con inyeccin de medio de
contraste: imagen en escarapela.
B. El mismo paciente: RM axial en secuencia T2.
C. RM sagital en secuencia T2.
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
10
Brooker
[41]
resalta la frecuencia de estenosis de los agujeros
intervertebrales en placas oblicuas, sin manifestacin clnica
radicular acompaante.
Tomografa computarizada
Realizada con inyeccin intravenosa de contraste yodado,
es una prueba sensible pero poco especca. Los
rendimientos son menores que en el segmento lumbar, sobre
todo cuando se trata de hernias discales blandas, pues el
contraste natural de la grasa epidural es menos
pronunciado. Adems, una hipertroa venosa perirradicular
tras inyeccin puede producir falsas imgenes de hernia. La
imagen especca de la hernia discal se asemeja a una
escarapela con la hernia en el centro y un ribete venoso
circundante (Fig. 5A). La tomografa computarizada (TC) es
una prueba simple que proporciona datos tiles para el
reconocimiento de una compresin monorradicular.
Mielografa acoplada a TC
Suministra datos ms precisos porque la columna de lquido
cefalorraqudeo se hace opaca alrededor de la mdula y las
races gracias a la inyeccin de medio de contraste
hidrosoluble a travs de una puncin laterocervical C1-C2.
En las placas de frente y oblicuas se observa relleno
defectuoso o franca amputacin de la fosita radicular, que
puede aumentar en hiperextensin. La opacicacin del
ganglio no se produce porque el espacio subaracnoideo se
interrumpe en su polo medial. El examen tomo-
densitomtrico ulterior permite aproximarse a la naturaleza
de la compresin (discal, sea, mixta).
Esta prueba tiene dos inconvenientes: la puncin del espacio
subdural y la falta de especicidad, ya que Hitselberger
[42]
,
en una serie de pacientes estudiados por neurinoma del
acstico, slo encuentra un 21% de amputaciones
radiculares.
Discografa cervical
Whitecloud
[43]
alcanza un 70% de buenos resultados
despus de artrodesis con disco sintomtico y, en
consecuencia, doloroso a la inyeccin. Recientemente,
Shinomiya
[44]
y Connor
[45]
opinaron que dicha prueba no
tiene ningn valor en las radiculalgias compresivas y que
no est exenta de complicaciones (en especial infecciosas).
Neurografa
Desarrollada por MacNab
[3]
, la neurografa puede llevarse
a cabo por va anterior, lateral o posterior. Por desgracia, su
evaluacin en la columna cervical fue menor que en el sector
lumbar.
Resonancia magntica (RM)
Se trata de una prueba no traumtica que, mediante cortes
sagitales, frontales y horizontales permite visualizar mejor
el continente y el contenido. Insustituible en el estudio de la
mdula cervical, sus resultados se consideran comparables
a los de la mielografa acoplada a la TC. Las secuencias T2
ofrecen autnticas imgenes mielogrcas. Aunque
Brown
[46]
considera que en el marco de la cervicopata
degenerativa la RM es ms sensible que la mielotomografa
computarizada (el 88% de diagnsticos correctos contra el
81%), Modic
[47]
comunica cifras diferentes a partir de un
estudio prospectivo conrmado por ciruga: la
mielotomografa computarizada da un 85% de resultados
positivos contra el 74% para la RM y el 67% para la
mielografa sola. La mielotomografa computarizada es
superior en lo que se reere al estudio de las compresiones
foraminales (a pesar de la obtencin de proyecciones
oblicuas en RM).
Hay que sealar que las proyecciones dinmicas no son
habituales en RM. No obstante, es probable que a raz del
Figura 6 Diag-
nstico por imgenes de
una hernia estenosante
mediana C6-C7.
A. RM axial en se-
cuencia T2.
B. RM sagital en
secuencia T2: se
observa la im-
pronta en la m-
dula espinal.
Figura 7 Hernia
discal dura en tomogra-
fa computarizada.
A. Corte axial.
B. Reconstruccin
sagital.
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
11
incremento del nmero de aparatos, de los adelantos
tcnicos y de los riesgos de la mielografa cervical, la RM
sea a corto plazo la prueba de primera intencin para el
diagnstico de una radiculalgia de causa compresiva.
Gammagrafa sea
Debe formar parte del proceso diagnstico de una neuralgia
cervicobraquial persistente que despierta la sospecha de una
causa secundaria.
ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO (HRAUT
[48]
,
HADELMAN
[49])
Para conrmar la lesin radicular resulta indispensable
cuanticarla, determinar su topografa y tal vez seguir su
evolucin (Hraut
[ 48] )
. Tambin permite recticar
diagnsticos, sobre todo en los sndromes de los canales. Los
mtodos no se reducen al electrodiagnstico de deteccin o
electromiograma (EMG), que slo ofrece resultados en caso
de lesin axonal acentuada con signo de actividad
espontnea de reposo.
Es preciso aadir un estudio de estimulodeteccin:
conduccin motora con estudio de la onda F;
potenciales sensitivos perifricos que determinan el valor
de las grandes bras propioceptivas de la clula en T del
ganglio espinal. Existen potenciales sensitivos radiculares
digitales (estimulacin del pulgar para C6, del ndice para
C7 y del meique para C8; C5 no puede explorarse) y
potenciales sensitivos tronculares para el radial y el
musculocutneo. Los potenciales sensitivos se alteran por
lesin del ganglio y no lo hacen en caso de lesin
supraganglionar;
reejos osteotendinosos con estudio del reejo H bicipital
para C5.
Por ltimo, los potenciales evocados somestsicos
tronculares (mediano, cubital) o radiculares analizan la va
propioceptiva. Se hallan alterados en las mielopatas,
pueden ser normales en las radiculopatas y resultan menos
ables que en los miembros inferiores.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Manifestaciones clnicas
El examen fsico permite identicar cuadros dolorosos
compatibles con una neuralgia cervicobraquial y, en algunos
casos, pueden asociarse.
Los dolores reejos de origen articular posterior agrupan
puntos dolorosos paravertebrales, tenomialgias y celulalgias
en un territorio cercano a la verdadera neuralgia
cervicobraquial, pero no se acompaan de parestesias. Ya se
describieron en el apartado de las cervicalgias comunes.
Una periartritis escapulohumeral puede ocultar o agravar
los signos de la neuralgia cervicobraquial. La movilizacin
dolorosa activa o pasiva del hombro debe hacer pensar en
la articulacin. La agravacin del dolor en la zona central
del crculo de abduccin (mid-arc syndrome) o en exin
contrarrestada del miembro superior en supinacin (palm-up
test) orientan hacia una lesin de los rotadores del hombro
o de la porcin larga del bceps braquial.
Una epicondilitis con irradiaciones algo atpicas puede hacer
pensar en una radiculopata C6.
Algunas algodistroas, en ocasiones acompaadas de
sndrome hombro-mano, se reconocen por la presencia de
signos vasomotores que de forma excepcional se observan
en radiculalgias compresivas puras.
Los diagnsticos diferenciales principales incluyen cuadros
de compresiones tronculares que la mayora de las veces
forman parte de sndromes de los canales, y que en algunos
casos acompaan a los double crush syndromes (sndromes
de doble compresin).
El nervio mediano puede estar comprimido:
entre los dos fascculos supercial y profundo del
pronador redondo: el cuadro se agrava en pronacin
forzada;
en el trayecto de su ramo interseo anterior (lesin del
exor largo del pulgar, del pronador cuadrado);
y sobre todo en el tnel carpiano con signos de Tinel y de
Phalen positivos.
El nervio cubital puede estar comprimido en el codo o en el
canal de Guyon.
El nervio radial puede estar comprimido bajo el arco de
Frohse, donde slo se afecta su ramo motor.
Junto a estos sndromes de los canales, puede considerarse
el sndrome del estrecho superior del trax, donde las
etiologas compresivas son mltiples: costilla cervical,
primera costilla ancha, aposomegalia de C7, anomala de
los escalenos, compresin por el pectoral menor. Adems de
la manifestacin neurolgica C8-D1, en la mayora de los
casos se suman manifestaciones arteriales (cansancio y
molestia dolorosa al elevar y abducir el miembro superior,
desaparicin del pulso radial y sensibilizacin de los signos
con la maniobra de Adson, miembro en abduccin-extensin
y cabeza vuelta hacia el lado opuesto) y venosas (cianosis,
edema, ulceraciones cutneas).
El sndrome de Pancoast-Tobias consiste en lesin C8-D1 y
a veces en un sndrome de Claude Bernard-Horner; el
cncer del vrtice pulmonar debe buscarse en una
radiografa de trax o una TC torcica.
Otras causas de neuralgias cervicobraquiales
compresivas
Traumticas
Puede haber autnticas hernias cervicales blandas
traumticas en la lnea media o laterales, aisladas o
asociadas a luxaciones o fracturas. En esos casos, antes de la
ciruga, o incluso de la reduccin, resulta conveniente
efectuar RM, pues se describieron agravaciones neurolgicas
con motivo de maniobras intempestivas de reduccin o de
ciruga por va posterior. Adems, existen lesiones de los
macizos articulares (luxacin monoarticular, fractura
articular, fractura-separacin del macizo articular) que
pueden causar una compresin posterior de la raz.
Argenson
[50]
las clasica junto con las lesiones por
desplazamiento rotatorio, normalmente acompaadas de
desgarro del disco con o sin hernia.
Tumores vertebrales
Las metstasis y el plasmocitoma por invasin epidural del
agujero intervertebral o por aplastamiento vertebral con
cifosis o sin ella provocan estenosis foraminales. Se realiza
la gammagrafa con objeto de orientar el diagnstico, y
sobre todo RM con cortes sagitales de toda la columna
vertebral a n de identicar posibles lesiones asociadas y
evaluar el grado de compresin neurolgica.
Los tumores primitivos benignos (granuloma eosinlo,
hemangioma, displasia brosa) pueden provocar una
radiculalgia cervical compresiva, y con mayor razn los
tumores malignos ms extendidos hacia el conducto
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
12
raqudeo y el agujero de conjuncin, que se pueden
complicar con aplastamiento vertebral. La compresin
radicular aislada suele obedecer a la presencia de tumores
del arco posterior, prximos a las articulares, como el
osteoma osteoide o el osteoblastoma. Entre los tumores
aloj ados en el conducto raqudeo predominan el
meningioma y, por supuesto, el neurinoma, con dolores
nocturnos y alteraciones sensitivas aisladas desde el
principio debido a la afectacin de la raz dorsal. El
ensanchamiento del agujero transverso en la radiografa
oblicua impone la prctica de una RM, que en la mayora
de los casos conduce a la ciruga de exresis despus de
laminectoma y antes de la aparicin de los signos
medulares.
Infecciones
Las espondilitis por grmenes pigenos, ms que las
producidas por el bacilo de Koch, pueden complicarse con
una lesin radicular, bien por absceso epidural central o
foraminal, bien por aplastamiento con cifosis en las formas
muy destructivas.
Reumatismos inamatorios (en particular la poliartritis
crnica evolutiva)
Pueden causar compresin de los nervios de Arnold por
destruccin de las articulaciones, aplastamiento axial y
reduccin del espacio C1-C2.
Tambin se puede afectar la parte baja de la columna
cervical, con inestabilidades en forma de anterolistesis y
estenosis foraminal.
Malformaciones cervicales
A veces se complican con compresiones radiculares. Dichas
complicaciones se describieron en el sndrome de Klippel-
Feil: en estas formas complejas, la mielotomografa
computarizada sera ms fcil de interpretar que la RM. Esta
prueba result determinante en casos de neuralgia
cervicobraquial por agenesia pedicular.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Se debe intentar siempre, excepto en los casos con
deciencia radicular motora y, con mayor motivo, lesin
medular.
En fase aguda
Han de aplicarse las tcnicas fsicas pasivas:
la inmovilizacin con collar durante 23/24 h es til
siempre que el collar no disponga la columna en extensin
excesiva;
tracciones axiales manuales y, sobre todo, mecnicas.
Como Zylbergold
[51]
, preferimos las tracciones discontinuas
de 15 minutos, en decbito y con exin cervical, llegando
hasta 10-20 kg de traccin. Esas tracciones abriran el
agujero intervertebral y reintegraran el disco;
sioterapia con calor supercial o profundo
(ultrasonidos), fro, masajes y lser.
El tratamiento mdico consiste en antiinamatorios
esteroides o de sntesis, aspirina o analgsicos como la
codena, o incluso opioides, junto con miorrelajantes.
Las manipulaciones cervicales son motivo de controversia:
estn contraindicadas en presencia de signos radiculares o
vertebrobasilares. Krueger
[52]
describi accidentes por
trombosis de la arteria vertebral. Dvorak
[53]
, en una larga
serie de pacientes bien seleccionados, evalu el riesgo
neurolgico cervical en 1/16.716, y lumbar en 1/20.125. En
enfermos con hernia discal incipiente, se describen de forma
regular complicaciones radiculares, e incluso
radiculomedulares, tras manipulacin raqudea. Por ltimo,
cualquier sospecha de hernia, conrmada con TC, debera
contraindicar la manipulacin.
La inltracin controlada por TC se realiza por va pre o
retrovascular con aguja transversal dirigida al ganglio en el
agujero intervertebral. Tambin se puede efectuar con
control radioscpico, aunque con menor precisin y
mayores riesgos, sobre todo vasculares.
La inltracin epidural es el ltimo tratamiento conservador
recomendado: con el paciente en decbito lateral, se ingresa
al espacio C7-D1 con una aguja de Tuohy de 18 G.
En una serie de Castagnera
[54]
de 24 pacientes con neuralgia
cervicobraquial, ms bien de ndole artrsica, despus de
lavado epidural con solucin siolgica se inyect lidocana
+ triamcinolona (grupo A), o la misma mezcla con morna
(grupo B): el 72% de los pacientes mejoraron o sanaron,
considerando el mayor tiempo transcurrido, sin que se
adviertan diferencias entre ambos grupos.
En fase no aguda
El paciente puede recibir tratamientos activos que tambin
forman parte de la conducta conservadora: se trata de
ejercicios isomtricos del cuello, la espalda y el hombro, de
relajacin, de ejercicios aerbicos generales e incluso de
educacin en una verdadera escuela del cuello. La
participacin activa del paciente en el tratamiento ejerce un
indudable efecto psicolgico.
Los resultados del tratamiento conservador con collar,
medicacin, sioterapia y traccin mecnica en particular,
son positivos en 8 de 10 casos.
De Palma
[28]
, en una serie de 223 pacientes, observa al cabo
de 3 meses:
un 29% de pacientes curados;
un 49% de pacientes mejorados;
un 22% de pacientes con molestias persistentes.
Entre los ltimos, los operados fueron examinados
nuevamente a los 5 aos y slo la mitad haba mejorado.
Igual que en la lumbopata compresiva, esto signica que si
bien el tratamiento conservador es efectivo, no por eso hay
que esperar demasiado para operar porque el resultado
puede no ser tan bueno por las razones anatmicas que
describi Holt
[32]
y que ya se mencionaron.
Tcnicas percutneas
Antes de hablar del tratamiento quirrgico, que se nutre de
los fracasos del tratamiento conservador o de las formas
decitarias, se citarn las tcnicas percutneas de indicacin
primordial en las hernias cervicales blandas.
Una de ellas es la quimionuclelisis con papana, que en la
actualidad ya no se utiliza.
La inyeccin de aprotinina es idea de Troisier
[55]
. Esta
sustancia, menos neurotxica, disminuira la presin
osmtica del disco y hara desaparecer la radiculalgia por
completo en el 60% de los casos.
La nucleotoma percutnea fue practicada por Tajima (serie
no publicada referida por Theron
[56])
en 104 pacientes, 58 de
ellos con radiculalgias. No existen riesgos alrgicos,
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
13
neurotxicos o de calcicaciones. Tajima obtuvo un 78% de
buenos resultados y un 17% de reintervenciones quirrgicas.
El entusiasmo por las tcnicas percutneas en el tratamiento
de las hernias blandas debe aplacarse con dos reexiones:
el tratamiento conservador lleva a la curacin en 6
semanas a 8 de 10 pacientes. Mediante TC se demuestran
resorciones de la hernia discal entre 6 meses y 1 ao con
regularidad. Introducir una aguja en un disco herniario poco
antes de la fecha de curacin natural impide el anlisis
objetivo del procedimiento percutneo;
la gran mayora de las hernias laterales operadas en una
unidad de patologa raqudea
[31]
eran transligamentarias y
con suma frecuencia estaban secuestradas: la efectividad de
las tcnicas percutneas, ya sean qumicas o mecnicas, sera
entonces difcilmente concebible. Por ltimo, las hernias
medianas subligamentarias fueron operadas a raz de
complicaciones medulares: sera entonces aceptable la
tcnica percutnea, cuyo efecto es a veces tardo?
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de las radiculalgias cervicales compresivas y
degenerativas puede parecer complejo porque incluye la
reparacin de las hernias blandas y duras, de las hernias
medianas y posterolaterales, de las radiculalgias y de las
mielopatas.
La indicacin se renueva en caso de deciencia neurolgica,
sobre todo motora (la indicacin en la deciencia reeja o
sensitiva es menos formal), si fracasa el tratamiento
conservador o por recidiva despus de ste, y ms an ante
una buena correlacin anatomoclnica. En este sentido,
Robinson
[57]
demostr que, en el marco de las radiculalgias
aisladas, los resultados positivos eran inversamente
proporcionales a la cantidad de segmentos operados (un
segmento: un 94% de resultados positivos; dos segmentos:
73%; tres segmentos: 50%).
Por otra parte cabe mencionar la gran propensin de las
hernias blandas a la resorcin natural con el tiempo, en
particular las muy frecuentes hernias transligamentarias
(Fig. 8).
Una vez adoptada la decisin quirrgica, hay dos vas de
acceso posibles: anterior por va preesternocleidomastoidea,
que garantiza el acceso directo a los cuerpos vertebrales y
los discos, y en la que la maniobra de descompresin puede
combinarse con injerto o sin l (discectoma pura); la entrada
posterior por va mediana y al precio de una artrectoma
parcial, que permite el ensanchamiento foraminal y la
ablacin de la hernia. Los resultados en las radiculalgias son
idnticos: un 90% de promedio de resultados positivos para
Robinson
[57]
, y Clements
[58]
mediante ciruga por va
anterior. Henderson
[59]
informa un 90% de resultados
clnicos positivos en 846 vas posteriores. En esta va, la
artrodesis no es obligatoria. Si bien se trata a menudo de
diferencias de escuela, algunos autores trataron de formular
indicaciones preferenciales para cada va. Simeone
[29]
opina
que la ciruga por va posterior es preferible cuando la
compresin sea ocupa ms de tres segmentos y las lesiones
articulares son predominantes. Herkowitz
[30]
, defensor de la
ciruga por va anterior, arma no obstante que sta es
discutible en las hernias altas y en personas de cuello corto.
Compar ambas tcnicas en las hernias blandas y en todos
los casos recomienda la va anterior para las hernias
medianas, mientras que cualquiera de las dos vas
proporciona idnticos resultados en las hernias laterales.
MacNab
[3]
estima que slo las muy infrecuentes hernias
laterales, o sea foraminales, se pueden extirpar sin peligro
gracias a la movilizacin del neuroeje por va posterior.
Onimus
[60]
, en un estudio comparativo entre 14 vas
posteriores y 14 vas anteriores, obtiene resultados
inmediatos ligeramente mejores para la va anterior sin
diferencia a largo plazo. El autor reconoce que la va anterior
es ms propicia para las hernias medianas.
Siendo la va anterior aparentemente preferible, se puede
discutir el tratamiento de las hernias discales blandas: la
discectoma simple sin injerto. Pointillart
[31]
analiz una
serie homognea de 57 casos de neuralgias
cervicobraquiales por hernia blanda sin inestabilidad
preoperatoria en radiografas dinmicas. La efectividad con
respecto a la radiculalgia se alcanza en poco ms del 90%
de los casos; el anlisis muestra un 56% de cervicalgias, el
7% de las cuales son invalidantes: slo hubo de practicarse
una reintervencin con injerto. El bloqueo completo se
alcanz en un tercio de los casos y la cifosis regional media
es de 6. Lundsford
[36]
compar 155 discectomas simples y
146 discectomas con artrodesis: observa un 13% de
complicaciones en el primer caso y un 23% en el segundo
(con migracin del injerto y dicultades en la toma del
injerto). La fusin anterior alcanza en el tiempo un mejor
resultado anatmico en lordosis, pero al precio de una
intervencin ms trabaj osa y con mayores
complicaciones
[61,62]
.
La cifosis de observacin regular y las cervicalgias
frecuentes pero a menudo transitorias imponen la aplicacin
inicial intersomtica de un inj erto de cresta ilaca
estabilizado con una placa atornillada de titanio, y despus
de celdas intersomticas ms anatmicas en general
autoestables; estas celdas se pueden llenar con hueso
procedente de la misma cresta, con hueso obtenido en la
Figura 8 Evolucin natural de una hernia
blanda izquierda.
A. Imagen inicial.
B. Seis meses despus: en forma paralela a la me-
jora clnica, la imagen de la hernia se redujo de
volumen.
E 14-531 Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales Aparato locomotor
14
zona operatoria o incluso con biomateriales. Esta artrodesis
est indicada en caso de compresin sea. De tratarse de
una hernia blanda en un paciente joven con discos bastante
altos, se puede considerar la implantacin de una prtesis
discal: proporciona algunos grados de movilidad en exin-
extensin y, en consecuencia, protege tericamente los
segmentos situados por arriba y por abajo. De todos modos,
cualquiera sea el procedimiento de relleno del espacio discal
jo (injerto-celda) o mvil (prtesis), la descompresin de la
hernia blanda incluye la ablacin sistemtica del ligamento
longitudinal dorsal, para no olvidar una hernia secuestrada
transligamentaria, y para la hernia dura el hundimiento con
microdrill de los osteotos de los platillos vertebrales y de
las apsis uncovertebrales (Fig. 9).
Este captulo etiolgico principal de las compresiones
radiculares cervicales artrsicas naliza con un algoritmo de
manejo teraputico: cualquier deciencia motriz (con mayor
razn si se acompaa de lesin medular) debe hacer pensar
de entrada en el tratamiento quirrgico; en la mayora de
los casos, el tratamiento conservador con collar,
antiinamatorios, analgsicos, miorrelajantes y sioterapia
produce mejora en 8 das.
Ante el fracaso se pueden considerar los exmenes
complementarios y las tracciones discontinuas. La ltima
accin conservadora es la inyeccin epidural. La
intervencin quirrgica no se recomienda sino tras
estancamiento teraputico con perfecta correlacin
anatomoclnica.
Bibliograf a
Figura 9 Tratamiento quirrgico por va
anterior.
A. Descompresin + injerto ilaco + placa
de titanio.
B. Celda rellena con hueso de la zona opera-
toria.
C. Prtesis cervical en exin.
D. Prtesis cervical en extensin.
Aparato locomotor Cervicalgia comn y neuralgias cervicobraquiales E 14-531
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