NO NO

1 Nama 1
2 NIP 2
3 Pangkat/Gol.Ruang 3
4 Jabatan 4
5 Unit Kerja 5
KUAL/MUTU BIAYA
1 1 dok 100 1 bln -
2 1 dok 100 1 bln -
3 1 lap 100 12 bln -
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Catatan :
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
MARWANIH,S.Pd ENTONG SUHENDAR,S.Pd
19650326 1986031009 0
membuat konsep rencana kerja pada seksi trantib kec. Cilodong
membuat konsep penetapan kinerja pada seksi trantib kec. Cilodong
mengendalikan kegiatan pelaksanaan K3
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
TARGET
KUANT/OUTPUT WAKTU
Kepala Sekolah Jabatan Camat Cilodong
SDN Pondok Petir 01 Unit Kerja Kecamatan Cilodong
19650326 1986031009 NIP
Pembina, IV/a Pangkat/Gol.Ruang
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
MARWANIH,S.Pd Nama ENTONG SUHENDAR,S.Pd
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NO NO
1 Nama 1
2 NIP 2
3 Pangkat/Gol.Ruang 3
4 Jabatan 4
5 Unit Kerja 5
KUAL/MUTU BIAYA
1 1 dok 100 1 bln -
2 1 dok 100 1 bln -
3 1 dok 100 12 bln 90,000,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
menyelenggarakan kegiatan K3
H. Marjaya
0
Catatan :
Menetapkan penetapan kinerja kecamatan cilodong
WAKTU
AK
Menetapkan rencana kerja Kecamatan Cilodong
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Unit Kerja
Camat Cilodong Jabatan Sekda Kota Depok
Setda Kecamatan Cilodong
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
H. Marjaya
I. PEJABAT PENILAI
Ety Suryahati
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Jakarta, Januari 2013
NO
Ety Suryahati
Pejabat Penilai,
0
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
Kual/Mutu Biaya Kual/Mutu Biaya
1 2 3 5 7 8 10 12 13
1
Menetapkan rencana kerja Kecamatan Cilodong
0 1 dok 100 1 bln - 0 dok bln 0.00
2
Menetapkan penetapan kinerja kecamatan cilodong
0 1 dok 100 1 bln - 0 dok bln 0.00
3
menyelenggarakan kegiatan K3
0 1 dok 100 12 bln 90,000,000 0 dok bln 0.00
4
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
mngikuti seminar
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
11
Waktu
PENGHITUNGAN
TARGET
4 6
Nilai Capaian SKP
Kuant/ Output Kuant/ Output
Ety Suryahati
0
Waktu
9
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
.., 31 Desember 20..
Pejabat Penilai,
REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
14
0.00
0.00
0.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
1.00
(Buruk)
Ety Suryahati
0
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
.., 31 Desember 20..
Pejabat Penilai,
NILAI
CAPAIAN
SKP
1
Jumlah
1.00 x 60% 0.60
0
0.00
0.00 x 40% 0.00
0.60
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
(Buruk)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
Tanggal, .
Tanggal, .
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
NILAI PRESTASI KERJA

4.
UNSUR YANG DINILAI
b.Perilaku Kerja 5. Kerjasama
(Buruk)
(Buruk)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
9. DIBUAT TANGGAL, ..
10. DITERIMA TANGGAL,
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
Sekda Kota Depok
Setda
0
0
H. Marjaya
0
0
Camat Cilodong
Kecamatan Cilodong
Ety Suryahati
0
0
0
Ety Suryahati
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
H. Marjaya
0
ATASAN PEJABAT PENILAI
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

3.
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P