KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL R.I.

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan No. 37 Telp./Fax. (0331) 323450 Jember

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK INDIVIDU (DI PANTI)

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 08 April 2014 Pukul: 08.00 WIB
Oleh : Rosalind Prihandini

1. Identitas Diri Klien
a. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. T
Umur/Jenis Kelamin : 86 Tahun/ Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak Sekolah

b. Penanggung Jawab
Nama : Ibu Faiz
Umur/Jenis Kelamin : Tahun/ Perempuan
Alamat : Panti
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja Panti




2. Riwayat Usia Lansia
Pekerjaan :Buruh Pabrik
Masuk Panti :Klien mengatakan masuk panti sekitar 10 tahun
yang lalu
Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada : klien mengatakan sudah
lama tidak dikunjungi saudaranya. Klien mengatakan banyak saudaranya yang
pergi jauh dan menghilang.

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama yang dirasakan saat ini:
Klien mengatakan pusing pada kepala dan nyeri pada bagian panggul kanan
b. Riwayat penyakit yang pernah diderita: -

4. Pola Kebiasaan
a. Kebiasaan makan dan minum
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi putih, lauk tahu,
tempe, sayur. Klien mengatakan minum air putih 1000 ml setiap hari.

b. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB hanya sekali selama 5 hari dan BAK sebanyak 4-6
kali sehari

c. Pola toileting
1. Mandi
Klien mengatakan mandi 1 kali sehari
2. Gosok Gigi
Klien mengatakan hanya berkumur dan tidak menggosok gigi karena gigi
tinggal satu
3. Keramas
Klien mengatakan keramas
4. Potong Kuku


Klien mengatakan tidak memotong kuku karena tidak memiliki
peralatannya dan hanya menunggu petugasnya untuk memotong kuku.
5. Berpakaian dan Berhias
Klien mengatakan setiap hari mengganti baju setelah mandi dan berhias
dengan bedak dan sisir

5. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah/Berjalan
Ambulasi/ROM
Keterangan: 0: Mandiri, 1: Alat Bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang
lain dan alat bantu, 4: Tergantung total

6. Pola Tidur dan Istirahat
Pola tidur klien mengalami gangguan karena sering terbangun saat mendengar
suara yang berasal dari teman sekamar dan lama tidur klien sekitar 6-7 jam
dalam satu hari. Klien biasanya tidur pada pukul 22.00 sampai dengan pukul
04.00 WIB

7. Pola Perseptual
a. Penglihatan : klien mengalami penurunan penglihatan dengan jarak
pandang kurang lebih 10 meter, visus 5/6
b. Pendengaran : klien sedikit mengalami gangguan pendengaran
c. Sensasi : kemampuan sensasi klien tidak mengalami gangguan



8. Pola persepsi Diri
a. Gambaran diri: Klien membanggakan rambutnya yang masih hitam
dibandingkan saudara-saudaranya. Klien merasa dirinya
bodoh karena tidak sekolah.
b. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan dapat berjalan kembali.
c. Harga diri: Klien mengalami harga diri rendah karena merasa bodoh
dan sering diolok-olok temannya. Klien merasa tidak
dapat pergi keluar karena tidak bisa berjalan.
d. Identitas diri: Klien berjenis kelamin perempuan. Klien mampu
membedakan diri sendiri dan orang lain.
e. Peran diri: Klien adalah seorang janda dan tidak mempunyai anak.
Klien mengatakan akan menjalani sisa hidupnya di panti
ini.

9. Pola Peran Hubungan
Klien berteman baik dengan semua teman kamarnya. Klien sering bercerita
kepada teman sebelahnya megenai kehidupannya dulu. Hubungan klien dengan
teman yang lain kurang begitu baik karena klien merasa kurang rendah diri.

10. Pola Managemen Koping Stress
Klien lebih memilih diam jika mengalami masalah dengan teman
sekamarnya. Klien mengatakan beberapa kali diolok-olok oleh salah satu
teman sekamarnya.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam akan tetapi tidak dapat melaksanakan ibadah sholat
karena kondisi fisik yang diderita.

12. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum


Klien terlihat kurus, bungkuk dan segar, klien tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri.
2) Tingkat kesadaran/GCS
Kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6
3) Tanda-tanda vital
TD: 160/100 mmHg, N: 72 kali/mnt, RR: 20 kali/mnt
4) Pemeriksaan head to toe meliputi kepala, leher, thorax, abdomen,
extremitas
a) Kepala
I: Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, persebaran rambut
merata, kulit rambut bersih, rambut terlihat kotor karena banyak
telur kutu yang menempel. Bentuk mata simetris, terlihat mata agak
keruh, jarak pandang sekitar 10 meter, konjungtiva normal. Telinga
simetris, lubang hidung dan mulut simetris dan tidak terdapat
kotoran, gigi tinggal 2 pada bagian bawah dan lidah bersih. Tidak
tampak massa atau lesi di daerah kepala.
P: tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan pada area kepala
b) Leher
I: Bentuk simetris, pembesaran vena jugularis tidak ada, lesi tidak
ada, pembesaran kelenjar tidak ada, posisi trakhea di tengah
P: tidak ada massa dan lesi, serta tidak ada nyeri tekan
c) Thorax
PARU
I: Bentuk dada simetris, deformitas tidak ada, lesi tidak ada,
pengembangan dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan,
warna kulit sama dengan abdomen, RR= 20 kali/menit.
Per: Sonor lapang paru
Pal: Fremitus taktil simetris lapang paru, massa dan lesi tidak ada,
nyeri tekan tidak ada
A: Suara paru vesikuler lapang paru, ronchi tidak ada, wheezing tidak
ada


JANTUNG
I: Tidak terlihat pembesaran jantung, ictus cordis terlihat pada SIC 6
Per: Batas jantung SIC 2-6
Pal: Teraba ictus cordis pada sic 6, massa dan lessi tidak ada
A: Suara jantung S1 dan S2 tunggal reguler, suara tambahan tidak ada,
Nadi = 72 kali/menit.
d) Abdomen
I: Bentuk simetris pada 4 kuadran, lesi tidak ada, distensi abdomen
tidak ada, pembesaran organ tidak terlihat, warna kulit sama
dengan dada.
A: Bising 8-10 kali/menit
Per: Timpani lapang abdomen
Pal: nyeri tekan tidak ada, pembesaran organ tidak teraba, undulasi
tidak ada, asites tidak ada.
e) Ekstremitas
I: Kontraktur pada tulang panggul akibat trauma, mengalami
osteoporosis, nyeri tekan pada bagian panggul kanan. kekuatan otot
5 5
3 5
P: massa tidak ada, nyeri pada bagian panggul kanan, krepitasi pada
tibia dekstra..

b. Pemeriksaan Panca Indra
1) Penglihatan (mata) : klien tidak mengalami penurunan jarak pandang
(10 m)
2) Pendengaran (telinga) : klien tidak mengalami gangguan pendengaran
3) Pengecapan (mulut) : tidak mengalami gangguan pada indera pengecap
4) Sensasi (kulit) :tidak mengalami ganguan pada sensasi indera
peraba
5) Penciuman (hidung) : tidak mengalami gangguan pada penciuman



c. Pemeriksaan khusus
1. Pemeriksaan status fungsional lansia (INDEKS KATZ)
Hasil pengkajian yang telah dilakukan didapatkan hasil bahwa klien
memiliki skor 3 yakni kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan yakni berpindah.
2. Pemeriksaan status mental lansia (Modifikasi POLSTEIN)
Hasil pengkajian yang telah dilakukan didapatkan hasil bahwa klien
memiliki skor 19 yang dapat diinterpretasikan bahwa klien memiliki
pendidikan rendah.
3. Pemeriksaan status kognitif lansia (Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ))
Hasil pengkajian yang telah dilakukan didapatkan hasil bahwa klien
memiliki kesalahan 6 yang dapat diartikan bahwa klien memiliki
kerusakan intelektual sedang.
4. Pemeriksaan status sosial lansia (APGAR KELUARGA)
Dari hasil pengkajian, didapatkan skor 4 pada klien.

13. Data Penunjang
a. Laboratorium : Tidak ada
b. Radiologi : Tidak ada
c. EKG : Tidak ada
d. USG : Tidak ada
e. CT-Scan : Tidak ada
14. Terapi Medis atau Riwayat Pengobatan
Klien mendapat pengobatan hanya dari perawat yang ada di PSLU.
Jember, 08 April 2014
Mahasiswa yang mengkaji


Rosalind Prihandini, S. Kep
NIM. 092311101031


ANALISIS DATA

Data Obyektif dan Subyektif Masalah Keperawatan Kemungkinan Penyebab
Data Subyektif:
Klien mengatakan bahwa
tangan kanannya sulit untuk
digerakkan.

Data Obyektif:
a. Terjadi deformitas pada
tangan kanan klien
b. Keluatan otot ekstermitas
kanan 3/5
c. Tangan klien gemetaran
d. Klien terlihat murung
Gangguan mobilitas fisik Proses penyakit hipertensi

peyumbatan pembuluh
darah
ke otak

Peningkatan tekanan
darah

Stroke

Hambatan mobilitas fisik
Data Subyektif:
Klien mengatakan susah
untuk tidur, tidur hanya 3
jam pada pukul 01.00 WIB
sampai pukul 04.00 WIB.

Data Obyektif:
a. Klien aktif melakukan
aktifitas di rumah;
b. Klien tampak lemas;
c. Lama tidur sehari 3 jam;
d. Tekanan darah 130/100
mmHg;
e. Frekuensi napas 22
kali/menit;
f. Nadi 84 kali/menit
Gangguan pola tidur Kondisi tahap lansia

Pengaruh Internal:
penurunan kondisi fisik,
psikologis dan hormonal
Pengaruh Eksternal:
pencahayaan, gangguan
suara

mempengaruhi
pemenuhan untuk
memulai tidur

Gangguan pola tidur



Data Subyektif:
Klien mengatakan
pandangannya kabur,
sehingga dalam jarak tertentu
tidak dapat melihat jelas.

Data Obyektif:
a. Mata klien tampak keruh;
b. Klien melihat dalam jarak
tertentu
c. Klien tampak bingung;
d. Klien tampak kurang
konsentrasi;
Gangguan Persepsi
Sensori: Pandangan
Penambahan usia

Penurunan fungsi organ
tubuh

Penurunan fungsi
saraf sensori




DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
yang ditandai dengan:
Data Subyektif
Klien mengatakan bahwa tangan kanannya sulit untuk digerakkan.
Data Obyektif
a. Terjadi deformitas pada tangan kanan klien
b. Keluatan otot ekstermitas kanan 3/5
c. Tangan klien gemetaran
d. Klien terlihat murung

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan emosi dan gaya hidup
yang ditandai dengan:
Data Subyektif
Klien mengatakan susah untuk tidur, tidur hanya 3 jam pada pukul 01.00
WIB sampai pukul 04.00 WIB.
Data Obyektif
a. Klien aktif melakukan aktifitas di rumah;
b. Klien tampak lemas;
c. Lama tidur sehari 3 jam;
d. Tekanan darah 130/100 mmHg;
e. Frekuensi napas 22 kali/menit;
f. Nadi 84 kali/menit

3. Gangguan persepsi sensori: Penglihatan berhubungan dengan penurunan
fungsi saraf yang ditandai dengan:
Data Subyektif:
Klien mengatakan pandangannya kabur, sehingga dalam jarak tertentu tidak
dapat melihat jelas.



Data Obyektif:
a. Mata klien tampak keruh;
b. Klien melihat dalam jarak tertentu
c. Klien tampak bingung;
d. Klien tampak kurang konsentrasi.



RENCANA KEPERAWATAN
N
o
Tanggal
Diagnosa
Dirumuskan
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 06 Mei
2013
Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
kerusakan
neuromuskul
ar
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
4x24 jam mobilitas
pasien dapat
meningkat secara
bertahap
KH:
1. Dapat
melakukan
mobilisasi di
tempat tidur
2. Kekakuan sendi
berkuran
3. Klien dapat
melakukan
ambulasi

1. Kaji tingkat aktivitas
klien
2. Ajarkan dan dukung
pasien dalam latihan
ROM aktif/pasif
3. Ajarkan teknik
ambulasi dan
perpindahan yang
aman
4. Ulangi tindakan ROM
klien minimal 2 jam
sekali
5. Libatkan keluarga
dalam aktivitas klien

2 06 Mei
2013
Gangguan
pola tidur
berhubungan
dengan
gangguan
emosi dan
gaya hidup
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam klien
mampu memenuhi
kebutuhan tidur dan
memperbaiki pola
tidur.
1. Kaji pola tidur klien
dan catat factor-faktor
fisik atau factor-faktor
psikologis yang dapat
mengganggu pola tidur
klien
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi


Kriteria hasil:
a. Klien
menggambarkan
factor yang
mencegah atau
menghanbat tidur
b. Klien
mengidentifikasi
teknik untuk
menginduksi
tidur.
c. Jumlah jam tidur
tidak terganggu
d. Perasaan segar
setelah tidur atau
istirahat
factor-faktor yang
mungkin dapat
meTn.ebabkan kurang
tidur
3. Fasilitasi klien untuk
mempertahankan
rutinitas tidur klien
4. Ajarkan klien untuk
membatasi atau
menghindari makanan
dan minuman pada jam
tidur yang dapat
mengganggu tidur
5. Lakukan pijatan yang
nyaman, pengaturan
posisi, dan sentuhan
yang efektif
6. Kurangi kebisingan
atau rangsangan yang
dapat mengganggu
tidur
7. Berikan lingkungan
yang tenang dan
hindari pennguaan
lampu yang terlalu
terang saat tidur malam
8. Berikan tidur siang jika
memungkinkan
9. Tetapkan bersama
individu suatu jadwal
untuk aktivitas sehari.



10. Jelaskan pada keluarga
penyebab gangguan
tidur dan anjurkan
keluarga untuk
membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan
tidurnya.

3 06 Mei
2013
Gangguan
persepsi
sensori:
penglihatan
b.d
penurunan
fungsi saraf.
Tujuan: setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 3X24
jam klien mampu
beradaptasi dengan
masalah
pendengaranTn.a

Kriteria hasil:
a. klien mampu
secara bertahap
membaca gerak
bibir lawan
bicara;
b. klien mampu
mendengan
dengan alat bantu
dengar
c. klien terhindar
dari cidera

1. Kaji kemampuan
penglihatan klien
2. Kaji penyebab
penurunan kemampuan
penglihatan klien
3. Ajarkan tehnik
membaca gerak bibir
lawan bicara kepada
klien
4. Anjurkan pada keluarga
untuk menasehati klien
agar tidak pergi keluar
rumah sendiri dan
menganjurkan pada
keluarga untuk melatih
membaca gerak bibir
klien
5. Kolaborasi dengan
keluarga untuk
pembelian alat bantu
penglihatan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Tn. S (71 thn)
Diagnosa Medis : -
Hari/Tanggal : Senin, 06 Mei 2013
No.
Diagnosa
Keperaw
atan
Waktu Tindakan
Keperawatan
Evaluasi Tanda
Tangan
1

14.00 1. Memonitor vital sign
sebelum/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
2. Mengkaji
kemampuan pasien
dalam mobilisasi
3. mengajarkan ROM
untuk melatih
kekuatan otot
4. Menganjurkan klien
untuk mengulangi
gerakan yang
diajarkan.

S:
Klien mengatakan masih
susah sekali untuk
menggerakkan
tangannya untuk
menggenggam.
O:
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/mnt
N : 78x/mnt
Kekuatan otot tangan
kanan skor 4
Klien berusaha untuk
bergerak untuk melatih
ototnya yang lemah
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi





CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien : Tn. S (71 thn)
Diagnosa Medis : -
Hari/Tanggal : Selasa, 07 Mei 2013
No.
Diagnosa
Keperaw
atan
Waktu Tindakan
Keperawatan
Evaluasi Tanda
Tangan
2 12.30
4.00
1. Melakukan
pengkajian
tambahan untuk
melengkapi data
tambahan pada
klien Tn. S (71 th)
2. Memfasilitasi klien
untuk
mempertahankan
rutinitas tidur.
3. Mengajarkan klien
untuk membatasi/
menghindari
makanan dan
minuman pada jam
tidur yang dapat
mengganggu tidur
4. Mengurangi
kebisingan atau
rangsangan yang
dapat mengganggu
tidur
S:
Klien mengatakan tadi
malam masih mengalami
kesulitan untuk memulai
tidur, dan merasa pusing
saat malakukan aktivitas.
O:
Mata tampak sayu
Klien tampak lemas
TD: 140/100 mmHg;
RR: 20 kali/menit;
N: 84 kali/menit
A:
Masalah gangguan pola
tidur
P:
Lakukan evaluasi
pemenuhan tidur klien.




5. Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan hindari
pengunaan lampu
yang terlalu terang




CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Tn. S (71 thn)
Diagnosa Medis : -
Hari/Tanggal : Rabu, 08 Mei 2013
No.
Diagnosa
Keperaw
atan
Waktu Tindakan
Keperawatan
Evaluasi Tanda
Tangan
1

14.00 1. Memonitor vital sign
sebelum/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
2. Mengobservasi
kemampuan pasien
dalam melakukan
gerakan tangan
3. Mengobservasi
tindakan ROM yang
sudah diajarkan
4. Menganjurkan klien
untuk mengulangi
gerakan yang
diajarkan.

S:
Klien mengatakan sudah
lumayan bisa
menggenggam
O:
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/mnt
N : 78x/mnt
Kekuatan otot tangan
kanan skor 4
Klien berusaha untuk
bergerak untuk melatih
tangannya yang lemah
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi





CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien : Tn. S (71 thn)
Diagnosa Medis : -
Hari/Tanggal : Kamis, 09 Mei 2013
No.
Diagnosa
Keperaw
atan
Waktu Tindakan
Keperawatan
Evaluasi Tanda
Tangan
2 15.00

1. Melakukan evaluasi
terhadap pemenuhan
tidur klien Tn. S (71
tahun)
2. Menganjurkan klien
untuk menerapkan
kembali pemenuhan
tidur klien Tn. S (71 th)
S:
Klien mengatakan tadi
malam sudah mencoba
untuk tidur dan bisa tidur
dengan lama 5 jam sehari.
Klien tidur mulai pukul
23.00 s.d 04.00 WIB.
Klien tidak mengalami
pusing saat melakukan
aktivitas di siang hari.
O:
Klien tampak lebih segar
TD: 140/100 mmHg;
RR: 20 kali/menit;
N:82 kali/menit
A:
Masalah gangguan pola
tidur teratasi sebagian
P:
Evaluasi pemenuhan
kebutuhan tidur klien





CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien : Tn. S (71 thn)
Diagnosa Medis : -
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2013
No.
Diagnosa
Keperaw
atan
Waktu Tindakan
Keperawatan
Evaluasi Tanda
Tangan
1

14.00 1. Memonitor vital sign
sebelum/sesudah
latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
2. Mengevaluasi
kemampuan pasien
dalam menggerakkan
tangan
3. mengevaluasi ROM
yang sudah diajarkan
4. Menganjurkan klien
untuk mengulangi
gerakan yang
diajarkan.

S:
Klien mengatakan sudah
dapat menggerakkan
tangannya dan bisa
menggenggam
O:
Kekuatan otot tangan
kanan skor 4
Belum bisa
menggenggam erat
Tangan masih tremor
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/mnt
N : 78x/mnt
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi





CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama Klien : Tn. S (71 thn)
Diagnosa Medis : -
Hari/Tanggal : Sabtu, 11 Mei 2013
No.
Diagnosa
Keperaw
atan
Waktu Tindakan
Keperawatan
Evaluasi Tanda
Tangan
2


15.00 Melakukan
evaluasi pola tidur
klien
S:
Klien mengatakan sudah
dapat tidur dengan nyenyak
dan terbangun jika akan
BAK
O:
Klien tampak lebih segar
TD: 130/90 mmHg;
RR: 20 kali/menit;
N: 82 kali/menit
A:
Masalah klien teratasi
P:
Hentikan intervensi