Saya ............

dengan ini menyatakan

bahwa saya sanggup dan bersedia
menerima, menyimpan, memelihara,
menjaga, dan merahasiakan segala
data dan atau keterangan lainnya
yang saya terima baik dari klien saya
atau dari siapa pun juga, yaitu data
dan atau keterangan yang tidak boleh
dan tidak layak diketahui orang lain.