PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : .. ( L/P ) Umur : thn

Tanggal dirawat : ..
No. CM : ..........

II. ALASAN MASUK

...............................
...
........................................................................................................................................
............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya
Masalah keperawatan :
Tidak
Perubahan
2. Pengobatan sebelumnya
pertumbuhan dan
perkembangan

Berhasil

Berduka antisipasi

Kurang berhasil
Berduka

Tidak berhasil
disfungsional
3. Trauma
usia pelaku korban saksi
Respon
pasca
Aniaya fisik
.
. ..
trauma
Aniaya seksual
.

Sindroma trauma
Penolakan

perkosaan
Kekerasan dalam

Resiko
tinggi
keluarga

. ....
kekerasan
Tindakan criminal
.
...
Jelaskan
:
..
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Masalah keperawatan :
Tidak
Koping keluarga tidak efektif
Kalau ada :
ketidakmampuan
Hubungan keluarga : .
Koping keluarga tidak efektif
Gejala : .
kompromi
Riwayat pengobatan :
Resiko tinggi kekerasan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

.
.
.
.

..

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1.
TTV
: TD : ..mmHg
2.
Ukur
: BB : ..kg,

Masalah keperawatan :

Perubahan
pertumbuhan
perkembangan

Berduka antisipatif

Berduka disfungsional

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

N : X/mnt
TB : ..cm

S : C

&

P : X/mnt

Masalah keperawatan :
Perubahan nutrisi : Potensial >

Risiko tinggi perubahan suhu

kebutuhan tubuh
tubuh
Perubahan perlindungan :

Defisit volume cairan

kerusakan
integritas

Perubahan volume cairan

jaringan
perubahan
membran

Resiko tinggi terhadap infeksi

mukosa oral

Perubahan nutrisi : < kebutuhan

kerusakan
integritas
tubuh
kulit

Perubahan nutrisi : > kebutuhan

3. Keluhan fisik :

..
..
..
..
Masalah keperawatan :

Risiko tinggi perubahan suhu

tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Risiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi : < kebutuhan

tubuh

Perubahan nutrisi : > kebutuhan

Perubahan nutrisi : Potensial >

kebutuhan tubuh
Perubahan perlindungan :
- kerusakan integritas jaringan
- perubahan membrane mukosa
oral
- kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi feses
perubahan pola eliminasi urin

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Masalah keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif
ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif
kompromi
Koping keluarga potensial untuk
pertumbuhan
Ket

Jelaskan : ......

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : .
..
..
..
b. Identitas : .
.
..
..

Masalah keperawatan :
Pengabaian unilateral
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi
Harga diri rendah kronik
Harga diri rendah situasional

c. Peran :
......
....

....
d. Ideal diri : ..............................................................................................
.
.
.
e. Harga diri :

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ..
................ Masalah keperawatan :
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
..
b.
Peran serta dalam kegiatan kelompok
Kerusakan interaksi sosial
/masyarakat :...................
Isolasi sosial
.......................................................................
................................................................................................................................................
c.
Hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain : .
..
..
..
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :..
. Masalah keperawatan :
. Distress spiritual
..
.
b. Kegiatan ibadah : .

VI. STATUS MENTAL

Masalah keperawatan :
1. Penampilan
Sindroma defisit perawatan diri
Tidak rapi
( makan, mandi, berpakaian,
Penggunaan pakaian tidak sesuai
toileting, instrumentasi )
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ..........
...
.
.
.
2. Pembicaraan

 Cepat
Keras
Gagap
Masalah keperawatan :
Inkoherensi

Kerusakan komunikasi
Lambat

Kerusakan komunikasi verbal

Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : .
.
.
..
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Masalah keperawatan :
Tegang
Risiko tinggi cidera
Gelisah
Intoleransi aktivitas
Agitasi
Defsisit
aktifitas
deversional
Tik
/hiburan
Grimasem
Kerusakan fisik mobilitas
Tremor
Kompulsif
Jelaskan : .
.
.
.
Masalah keperawatan :
4. Alam perasaan
Risiko tinggi cidera
Sedih
Ansietas
Ketakutan
Ketakutan
Putus asa
Keputusasaan
Khawatir
Ketidakberdayaan
Gembira berlebihan
Risiko tinggi membahayakan diri
Jelaskan : ..
Risiko tinggi penganiyaan diri
..
. Risiko tinggi mutilasi diri
..
.
.

5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : .

Masalah keperawatan :
Risiko tinggi cidera
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial

6. Interaksi selama wawancara

Masalah keperawatan :
Bermusuhan
Kerusakan komunikasi
Tidak kooperatif
Kerusakan interaksi social
Mudah tersinggung
Isolasi sosial
Kontak mata kurang
Risiko tinggi membahayakan diri
Defensive
Risiko tinggi penganiyaan diri
Curiga
Jelaskan : . Risiko tinggi mutilasi diri
.. Risiko tinggi kekerasan
.
.
.
.
7.
Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Masalah keperawatan :
Penglihatan
Perubahan sensori perceptual
(
pendengaran,
penglihatan,
Perabaan
perabaan,
pengecapan,
penghidu
)
Pengecapan
Penghidu/penciuman
Jelaskan :
..
..
..
..
..
8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Masalah keperawatan :
Ide yang terkait
Perubahan proses pikir
Pikiran magis
Waham :
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Sisip pikir

 Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
.
.
9. Arus pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Masalah keperawatan :
Kehilangan asosiasi

Perubahan proses pikir

Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : .....
.
.
.
10. Tingkat Kesadaran
Bingung
Sedasi
Masalah keperawatan :
Stupor
Risiko tinggi cidera
Disorientasi waktu
Perubahan proses pikir
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan : ..

..

.
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Masalah keperawatan :
Gangguan daya ingat jangka pendek
Perubahan proses pikir
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : .
.
.
..
.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Masalah keperawatan :
Mudah beralih
Perubahan proses pikir
Tidak mampu berkonsentrasi
Isolasi sosial
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ..
..

VII.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Masalah keperawatan :
Gangguan bermakna
Perubahan proses pikir
Jelaskan : .

...
14. Daya tilik diri
Masalah keperawatan :
Mengingkari penyakit yang diderita
Ketidakefektifan
pelaksanaan
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
regimen terapeutik
Jelaskan : .
Ketidakpatuhan
..
Perubahan proses pikir
..
..
.
.
..
KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya
Tidak
Masalah keperawatan :
Makanan
.
Perubahan
pemeliharaan
Keamanan
.
kesehatan
Perawatan kesehatan

Perilaku mencari bantuan

Pakaian

kesehatan
Transportasi

Ya
Tidak
Tempat tinggal
...
Uang

..
Jelaskan : .
..
..
..
.
2.

Kegiatan hidup sehari-hari

Masalah keperawatan :
a. Perawatan diri
BT
BM
Perubahan
pemeliharaan
Mandi

.
kesehatan
Kebersihan

.....

Perubahan eliminasi feses

Makan

.
Perubahan pola eliminasi urin
BAB / BAK

.
Kerusakan
penatalaksanaan
Ganti pakaian

.
pemeliharaan rumah
Jelaskan : .
............. Sindroma defisit
..
.
..


.
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
Ya, jelaskan : ..........................................
Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X
Masalah keperawatan :
Frekuensi kudapan sehari : ..............X

Perubahan nutrisi : < dari

Nafsu makan :
kebutuhan tubuh

Meningkat

Perubahan nutrisi : >

kebutuhan tubuh

Menurun

Perubahan
nutrisi
:

Berlebihan
potensial lebih dari kebutuhan

Sedikit sedikit
Berat Badan :

Meningkat

Menurun
BB terendah : .......................kg,
BB tertinggi : ....................kg
Jelaskan : ........................................................................................................

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya...........
Tidak............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?Ya ..........
Tidak..........
Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
Ya...........
Tidak .........
Lama tidur siang :................jam
Apa yang menolong tidur ? ......................................................................
Tidur malam jam : ............, bangun jam .............
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Masalah keperawatan :
Bangun terlalu pagi
Gangguan pola tidur
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan :............................................................................................................................
.
..
.
3. Kemampuan klien dalam
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Masalah keperawatan :

Ya
Ketidakefektifan

Tidak
penatalaksanaan regimen
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
terapeutik
Ketidakpatuhan
Konflik
pengambilan
keputusan

 Ya
Tidak
Mengatur penggunaan obat
Ya
Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan

Ya

Tidak
Jelaskan : ........................................................................................................................................

4. Klien memiliki sistem pendukung

Masalah keperawatan :
Keluarga :
Ya :...........
Tidak :.......
Perilaku mencari bantuan
Terapis :
Ya : .........
Tidak :.......
kesehatan
Teman sejawat :
Ya : ..........
Tidak : .......
Kelompok sosial :
Ya: ..........
Tidak :.........
Jelaskan : .............................................................................

..
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

Ya
Masalah keperawatan :

Tidak
Defisit
aktifitas
Jelaskan : ..............................................................
deversional/hiburan
..
VIII. MEKANISME KOPING
Adaftif

Mal Adaftif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olah raga

mencederai diri

Lainnya

lainnya

Masalah keperawatan

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

IX. Masalah Psikososial

o Masalah dengan dukungan
kelompok..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Masalah berhubungan dengan
lingkungan........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
pendidikan........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
pekerjaan..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
perumahan........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o Masalah dengan
ekonomi............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Masalah dengan pelayanan
kesehatan..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
o Masalah
lainnya..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
o Penyakit jiwa
o Faktor presifitasi
o Koping
o Sistem pendukung
o Penyakit fisik

o Obat-obatan
o Lainnya.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah
keperawatan...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik :
Terapi
medik :..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................