FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele : Andrievschi Tamra
Vrsta: 55 ani , sexul - femenin
Profesiunea i specialitatea:- bucatareasa
omiciliul: !loresti
ata i ora internarii: "#$%%$"&%'
ia(nosticul de indreptare: )ri*a hipertonica severa$+TA (r ,,-,,,$ )ardiopatie ischemica
$,nsuficienta cardiaca (r ,$
-ncefalopatie discirculatorie de tip mixt
ia(nosticul de internare )ri*a hipertonica$+TA (r ,,-,,, risc inalt$
ia(nosticul clinic de ba*a:+TA (r ,,-,,,$)ardiopatie ischemica $,nsuficienta cardiaca (r ,$
II. ACUZELE BOLNAVULUI
.imtome ma/ore:ispnee,cefalee,ameteli,durere toracica$
.imtome de ordin (eneral:iafore*a,acufene,TA ma/ora la ambele brate$
)efalee occipitala ,de obicei dimineata la tre*ire ,tulburari de memorie si concentratie ,modificari de
caracter,cefalee cu caracter pulsatil$urerea toracica fara iradia*a$
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
.e socoate bolnava de aproximativ 5 ani$Periodic administrea*a tratament antihipertensiv ,se
afla la evidenta medicului cardiolo($Pe fonul stresului ,efortului fi*ic cifrele TA atin(
"&&0%1&mm0+($

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
%$2olnava s-a nascut in orasul !loresti,intr-o familie de ' copii,prima la numar$A urmat scoala
medie apoi,mai bine de %& ani a lucrat bucatareasa intr-o scoala primara$-ste casatorita$Are " copii
si " nepoti$Acasa, dupa spusele bolnavei are parte de o alimentatie diversificata,biolo(ic
echilibrata,suficienta in plan cantitativ cit si calitativ$Alcool consuma moderat 3de sarbatori 4$Nu a
fumat niciodata$espe alte boli concomitente pacienta nu ne relatea*a,se internea*a in stationar
pentru ale(erea corecta a tacticii tratamentului$in anamne*a eredo-colaterala aflam ca mama si
bunica au suferit la fel de +TA $
"$Activitatea de munca - 5a locul de munca nu se atesta conditii nocive : temperature
aerului,umiditatea,presiunea aerului atmosferic coincide normelor sanitaro-i(ienice$6radul efortului
fi*ic este ma/orat$Nu se respecta re(imul de munca si odihna$
'$Antecedentele personale fi*iolo(ice:-Primul semn de maturi*are sexual a aparut la virsta de %7
ani$.-a nascut la "& de ani$A suportat " sarcini fara complicatii$8enopau*a a aparut la virsta de 1#
ani$
1$eprinderile nocive:-Nu a fumat niciodata$!oloseste alcool in cantitati mici ,9de
sarbatori:$)onsum exa(erat de sare si (rasimi$
5$Antecedentele personale:-A suferit un traumatism al (itului $)ontact cu bolnavii de
tuberculo*a,hepatite si alte boli infectioase nu se atesta$
7$Anamne*a aler(olo(ica:-Nu este aler(ica nici la preparatele medicamentoase,nici la
produsele alimentare si nici la un fel de aler(eni de diferite ori(ini$
;$Anamne*a de asi(urare sociala:-Pacienta activea*a la locul de munca cu exceptia perioadei in
care este in stationar$A observant o pierdere a capacitatii de munca in ultimile " saptamini$Pre*inta
polita de asi(urare medicala$
%
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1. Inspec! "ene#!$%.
S&!#e! "ene#!$% ! '($n!)*$*: de (ravitate medie$
C(n+&n! '($n!)*$*: tulbur<ri de contiin=<,confu*ie ,somnolenta$
P(,! '($n!)*$*: pasiv<$
E-p#es! .ee: trist<, edema=iat<$
Tp*$ c(ns&&*(n!$: hiperstenic$ )onforma=ia corpului: %,75 #5 >($
Te"*/en&e$e + /*c(!se$e ),'$e:
pe$e!0 culoarea ?palid< cu ciano*a extremitatilor ,te(umente curate si uscate@
Modificri patologice A Nu se atesta$
/*c(!se ),'$e- culoarea ?ro*a pala$fara eruptii @$
P<rul:cu luciu,nu este fra(il$!ara re(iuni de lipsa$
Un"$e: in norma,forma semiovala ,culoarea cianotica$
1#!2*$ 2e n*&#e A .atisfacator,in re(iunea in(hinala '$5-1 cm$
-deme:pre*ente la nivelul extremitatilor membrelor superioare si inferioare$
1!n"$(n $/.!&c: submaxilari ,supraclaviculari,si subclaviculari,axiali,cubitali,in(hinali,poplitei
au forma rotunda cu dimensiuni in norma,indolori,mobili ,(an(lionii cervicali mariti$
)apul: )raniul proportional corpului ,dureri in re(iunea occipitala$
13&*$: proportional$5ipsa pulsatiei patolo(ice a arterelor carotide$Tur(escenta venelor$6landa
tiroida nu este marita si nu e vi*ibila$
8uchii: de*voltarea satisfacatoare ,dureri in re(iunea toracica $
O!se$e: fara deformatii,fara durere si deformatii la apasare si percutie,forma de(etelor pastrata$
A#&c*$!$e: forma pastrata ,dimensiuni normale,fara schimbarea confi(uratiei,indolore,fara
crepitatii,limitarea miscarii in extremitati$
4. APARATUL RESPIRATOR
Ac*,e$e
5ipsa secretiilor nazale.
ispnee cu caracter inspirator ,intensitate medie$
ureri in re(iune toracica ,intensitate medie$
Inspec!
Toracele este nedeformat ,ambele hemitaorace participa la respiratie$Betractii parietale nu se
determina $!osele supra si infraclaviculare sunt uniforme pe ambele hemitorace ,retractia sau
proeminenta lor nu se determina $Tipul respiratie este Atoracica$8iscarile respiratorrii sunt ritmice
%#0 min$
P!$p!!
.imetria:in actul de respiratie participa ambele hemitorace$
-lasticitatea cutiei toracice?C@$
Pe#c*!
Pe#c*! c(/p!#!&)%5 caracterul sunetului percutor pe re(iuni simertice a cutiei toracice
?clar pulmonar@
Pe#c*! &(p("#!.c%5
3n%$/e! !pe-e$(# p$%/3n$(# din partea dreapta stDn(a
Anterior 1cm$
.uper$
de clav$
1cm$
.uper$
de clav
"
Posterior Apofi*a
spinoas
a a
vert$);
Apofi*a
spinoasa
a vert$);
L%/e! 'en,$(# 6#(nn" 5 cm$ 5 cm$
L/&! n.e#(!#% ! p$%/3n$(#
lin$ parasternal< .patiul
in0cos-
Tal 5
---
lin$ medioclavicular< )oasta7 ---
lin$ axilar< anterioar< )oasta; )oasta ;
lin$ axilar< medie )oastaE )oastaE
lin$ axilar< posterioar< )oasta# )oasta #
lin$ scapular< )oasta%
&
)oasta%&
lin$ paravertebral< 5a niv
Th%%$
5a niv
Th %%$
M('$&!&e! /!-/!$% ! $/&e n.e#(!#e a pl<mnului
Pe linia axilar< medie 5 cm 1 cm
L%/e! 7$*$* p*$/(n!#
A*sc*$&!!
C!#!c&e#*$ #esp#!e: !re(venta respiratiei %#0min$Pe toata aria pulmonara se determina
murmur ve*icular$
Z"(/(&e$e #esp#!&(# s*p#!!2%*"!&e:Nu sunt pre*ente$
8. APARATUL CARDIO0 VASCULAR
Ac*,e$e
ispnee: sub forma de accese,la efort fi*ic ?in timpul mersului obisnuit,urcari pe
scari@,emotii$
Palpaii i alte senzaii nepl<cute n re(iunea cordului:nu pre*inta$

Edeme: tran*itorii dupa mers indelen(at,al membrelor inferioare ,(ambei si osului tibial$

Inspec!
5a inspectia vaselor (itului nu se determina pulsatie patolo(ica a arterelor
caotide,tur(escenta venelor /u(ulare sau puls venos po*itiv$5a inspectia re(iunii precardiale nu se
determina bombarea sau retractia$.ocul apexian se determina pe linia medioclaviculara ,spatiul
intercostal V cu " cm lateral$Pe membrele inferioare se detrmina varice$
P!$p!!
5a palpatia socului apexian situat in spatiul intercostal stin( V,cu " cm medial de linia
medioclaviculara$.uprafata socului apexian aproximativ " cm la patrat,inaltimea ,puterea si
re*istenta in norma$.ocul apexian nu se determina in epi(astru$!reamat sisttolic si diastolic la
palpatie nu se detrmina $
Pe#c*!

reapta .tin(a .uperioara
.patiul ,V intercostal,cu .patiul V intercostal cu .patiul ,, intercostal pe
'
%$5cm
5ateral de mar(inea
dreapta a
sternului
%$5cm
5ateral de linia
medioclaviculara
000
linia
parasternala
5imitele pediculului vascular sunt :spatiul ,, intercostal de la punctul aortei pina la punctul
arterei pulmonare F 7cm$
imensiunea transversala a cordului constituie %" cm$
A*sc*$&!!
G(otmotul , A se auscult< mai bine la apex A este puternic, de o tonalitate /oas<, prelun(it
G(omotul ,, A se auscult< mai bine la ba*a inimii, mai slab dect primul, scurt, de o
tonalitate nalt<
Accentuarea sau atenuarea patolo(ic< a primului sau celui de-al doilea sunet nu este
pre*ent<$
8odific<ri de ritm, dedubl<ri nu se determin<$ G(omote supraad<u(ate nu se auscult<$

E-!/en!#e! )!se$(# s!n")ne
5a inspectia si palparea arterelor radiale ,carotide,femurale,poplitee,arterelor re(iunii
dorsale a labei piciorului:starea satisfacatoare a peretilor arterelor$
Pulsu$
l pe artera radiala:
!re(venta-;"0min,
Bitmul-ritmic,
Amplitudinea-moderata
Be*istenta-moderata,
.imetria-simetric$
.incronismul-sincronH
5a auscultatia aortei abdominale,arterelor carotide,subclaviculare,intercostale
,renale$iliace$femurale $popliteene nu s-au evidentiat *(omote patolo(ice$
)irculatia colaterala superficiala ? cavo-cavala superioara ,inferioara ,portocavala@nu sunt pre*ente$
Auscultatia arterelor carotide si subclave$ -videntierea dublului ton Traube si dublului suflu
uro*ie*-Vini(radov pe arterele femurale$
,nspectia si palparea venelor: Tur(escenta si pulsatia venelor (itului.tarea venelor membrelor
inferioare ,dilatarea varicoasa a venelor ,hipermia te(umentelor deasupra lor,evidentierea
sedimentelor dure si durerii la palpatie pe traseul venelor
Auscultatia venelor (itului:eterminarea *(omotului de drimba$
Tensiunea arteriala:Tensiunea arteriala la mina stin(a "&&0%1&,dreapta %#50%'&$
1
FORMULAREA FIEI STUDENELTI DE OBSERVAIE CLINIC
IN,V-B.,TAT-A - .TAT - 8-,),NJ ., !AB8A),- KN$ T-.T-8,LANIM
)+,N,NJI
)AT-BA 8-,),NJ ,NT-BNJ -.-8,O5O6,-
Neful catedrei PPP,starati Valeriu
)onduc<tor de (rup< : )hetrus Ol(a
.tudentul examinator: Qatad 8ahmod
6rupa%'"; anul ,,,
!acultatea PP8edicina ,
!,NA - O2.-BVAL,- )5,N,)J Nr
ata examin<rii : &5$%"$"&%'
ata pre*ent<rii fiei de observa=ie :%#$%"$"&%'$
Nota PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
5
7