FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Kasus Keluarga :

1. PENGKAJIAN
1.1 Pengumpulan data subjektif
1.1.1 Data umum
a. Identitas keluarga
No Nama JK Usia Agama
Pendidikan
terakhir
Pekerjaan
Suku
bangsa
Ket.






b. Riwayat kesehatan keluarga
1) Genogram
a) Gambar







b) Keterangan
: Laku-laki
: perempuan
..... : Tinggal dalam satu rumah
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Status meninggal dunia
: Objek kasus (perempuan)
: Objek kasus (Laki-laki)
2) Jenia Tipe Keluarga
Keluarga inti Keluarga janda/duda
Keluarga besar Keluarga berkomposisi
Keluarga berantai Keluarga kabitas


c. Pengambilan keputusan
Bapak Ibu Kerjasama ibu dan bapak Lainnya
d. Hubungan dalam keluarga
1) Dinamika keluarga :

2) Pola interaksi/komunikasi keluarga :

3) Nilai dan norma dalam keluarga :

e. Keadaan sosial spiritual dan ekonomi
1) Keadaan sosial spiritual yang mendukung pelayanan kesehatan

2) Keadaan sosial spiritual yang menghambat pelayanan kesehatan

3) Keadaan ekonomi
a) Jumlah anggota keluarga yang berkerja :
b) Penghasilan perbulan : <UMR >UMR
c) Pengeluaran perbulan : <pendapatan perbulan
>pendapatan perbulan
d) Upaya / usaha lain : tidak ada ada, tapi tidak cukup
ada dan cukup
4) Aktivitas rekreasi keluarga :

f. Kebiasaan sehari-hari
Kebiasaan Nama

Pola nutrisi
Pola Eliminasi
Pola istrahat tidur
Penggunaan waktu senggang

g. Keadaan lingkungan
1) Denah rumah