HIV/AIDS

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
aPROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
2013
OLEH:

Irma Fatimah
K1A1 09 031

PEMBIMBING
dr. Haeril Aswar , Sp. PD
PENDAHULUAN
AIDS: kumpulan gejala akibat penurunan imunitas yang
didapat akibat inf. HIV sehingga mudah terkena berbagai
infeksi oportunistik dan penyakit keganasan.

Transmisi melalui 3 cara, yaitu:
(1) vertikal dari ibu ke anak
(2) transeksual (homoseksual maupun heteroseksual)
(3) horizontal yaitu kontak dengan darah terinfeksi
Air liur belum ada bukti yang meyakinkan ?

1
Apa Itu HIV?
HIV adalah virus yang
membunuh sel darah putih
(CD 4) di dalam tubuh.
Sel darah putih berfungsi
membantu melawan infeksi
dan penyakit yang masuk ke
dalam tubuh
A - Acquired
I - Immune
D - Deficiency
S - Syndrome
Ditularkan dari orang ke
orang
Merusak sistem kekebalan
manusia. Kekebalan adalah
sistem pertahanan tubuh untuk
mempertahankan diri dari
serangan infeksi seperti bakteri
atau virus
Penurunan sistem kekebalan
tubuh
Orang dengan AIDS
mengalami berbagai infeksi
oportunistik dan penyakit
lainnya.
Apa Itu AIDS? (2)
Identitas Pasien
Nama lengkap : Tn. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tangketada, kolaka
Pekerjaan : penyanyi kafe
Suku bangsa : bugis
No. RM : 37 47 25
Ruangan : R. Asoka. Kamar 3
Tgl Masuk RS : 21-08-2013



Anamnesis

Keluhan Utama: nyeri perut dan demam kurang lebih 2 bulan
SMRS.
Anemnesa terpimpin:
Nyeri perut yang dirasakan secara terus menerus, menjalar
ke punggung, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Kadang
disertai dengan perasaan mual dan muntah. Pasien juga
mengeluh demam sejak 2 bulan SMRS, suhu badan naik turun,
tinggi pada malam hari disertai dengan batuk kering, penurunan
nafsu makan, lemas seluruh badan. Buang air kecil dalam batas
normal, riwayat buang air besar encer ,frekuensi 3-5x/hari,
kurang lebih 3 bulan yang lalu dan tidak ada perubahan
walaupun sudah mengkonsumsi obat-obatan, sehingga badan
pasien semakin lemas, pusing, dan pasien merasa berat
badannya semakin hari semakin menurun.




Dibuktikan dengan pengakuan pasien yang sebelumnya memiliki
berat badan 56 kg sedangkan saat ini berat badan pasien 43kg.

Pasien merupakan pekerja penyanyi kafe di Timika selama
kurang lebih 4 tahun yang lalu. Riwayat Alkoholik sejak menjadi
pekerja penyanyi kafe, tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan
namun ada riwayat free sex

Riwayat menderita malaria sejak 1 tahun yang lalu.
Setelahnya keadaan umum pasien sudah tidak kembali sehat
seperti sebelumnya. Pasien sering mengalami demam ringan,
nyeri perut, nyeri tenggorokan,sering muncul bintik-bintik merah
di seluruh badannya dan pasien juga merasakan ada
pembengkakan di lipatan paha dan ketiak.
Status Present
Sakit sedang
Keadaan gizi :
IMT: 16,79Kg/m
2
(gizi kurang)

Kesadaran:
Composmentis

TD : 100/60 mmHg
Nadi : 102x/menit
Pernapasan :
24x/menit ,tipe:
torakoabdominal
Suhu : 37,8
0
C/axillar

Tanda Vital
Status Generalis
Pucat (+), Jaundice (-), sianosis (-), suhu
raba hangat, keringat, dan turgor kulit
sedikit menurun
Kulit
Simetris kiri dan kanan
Kepala
Berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Rambut
Exopthalmus (-/-), Edema palpebra (-/-),
konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-
/-), pupil bulat dan isokor 3mm,
pergerakan bola mata baik.
Mata
sekret (-), hiperemis (-).
Hidung
Bentuk telinga normal, tidak ada
sekret, ketajaman pendengaran
baik
Telinga
Bibir tidak sianosis, kering dan pucat (+)
Karies (+) candidiasis oral (+)
Gigi, Bibir, Mulut

Lidah kotor (+), tremor lidah
(-)

Lidah
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran
Palpasi : tidak ada pembesaran kel. Tiroid,
trakea di tengah, tidak ada pembesaran kgb,
JVP= R-2 cm H20

Leher
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris kanan dan kiri tidak terdapat
retraksi diafragma.
Palpasi : Fremitus vokal kiri =kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri,
rhonki -/-, wheezing -/-
Thorax

Inspeksi : IC tdk tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
linea midklavikula sinistra
Perkusi : Pekak , batas jantung kesan
normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
reguler , murmur (-) gallop (-)

Jantung




Inspeksi : Tampak simetris, cembung, ikut
gerak napas, tidak terdapat kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus 15x/m
Palpasi :
hati : teraba 4 jari di bawah arcus costae,
nyeri tekan (+)konsistensi keras, tepi
tumpul
Limpa : tdk teraba
Perkusi : timpani, tanda asites tidak ada,
tanda asites (-)





Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi : Vesikuler
Gerakan : Normal

Punggung
Akral dingin, kekuatan otot 5-5-5-5
tidak terdapat udem di ke-empat
ekstrimitas
Papul eritema di daerah tungkai
dan lengan
Ekstremitas
Diagnosis:
HIV/AIDS STADIUM III + INFEKSI
OPPORTUNISTIK (Candidiasis Oral, diare )




Pemeriksaan jumlah CD4.

Rencana Pemeriksaan
Terapi sementara
Terapi farmakologis
IVFD RL 20 TPM
Paracetamol tab. 3x500mg
Inj. Ranitidine 1 amp./12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp./12 jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/iv/ hari
Lyparin 3x1


PEMBAHASAN
Dilihat dari segi epidemiologi, Pasien ini adalah
seorang laki-laki umur 25 tahun dan merupakan
pekerja penyanyi kafe di Timika, Papua, kurang lebih
4 tahun yang lalu. Hal ini sesuai dengan statistik
kasus HIV/AIDS di Indonesia laki-laki lebih banyak
yang menderita HIV dibanding perempuan dan
terbanyak pada golongan umur 20-29 tahun dan
Propinsi Papua yang merupakan nomor urut
pertama yang mempunyai prevalensi kasus HIV
AIDS terbanyak, Berdasarkan dari Jumlah kumulatif
kasus HIV/AIDS provinsi dan Prevalensi Kasus
AIDS per 100.000 Penduduk.
Pasien ini mempunyai riwayat free sex dengan
perempuan kafe yang merupakan tempat pasien bekerja.
Hal ini sesuai dengan transmisi HIV AIDS bahwa
Penularan melalui hubungan free sex adalah yang paling
dominan dari semua cara penularan 70-80%. Penularan
melalui hubungan seksual dapat terjadi selama
senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki
dengan laki-laki. Senggama berarti kontak seksual
dengan penetrasi vaginal, anal (anus), oral (mulut)
antara dua individu. Resiko tertinggi adalah penetrasi
vaginal atau anal yang tak terlindung dari individu yang
terinfeksi HIV.

Fenomena Gunung Es
kasus 10156
terdeteksi
HIV[+]:
90,000
130,000 (?)
Diagnosis Infeksi HIV pada dewasa dan remaja dilhat
dari perilaku sex dan kategori transmisi, 200940
negara dan 5 area dependen Amerika Serikat. Sumber:
CDC, 2009
7


Hubungan Sosial
HIV tidak menular melalui
8
Myths about transmission

CONT........
Pasien ini juga sudah menampakkan gejala infeksi
opportunistik berupa BAB encer, frek. 3-5x/hari
yang dialami selama beberapa bulan terakhir disertai
penurunan berat badan yang drastis, adanya plak
putih (candidiasis oral) pada seluruh mulut bagian
dalam. Etiologi dari plak putih pada kasus ini adalah
infeksi dari candidiasis albicans, yang merupakan
penyebab tersering munculnya plak putih pada
mulut penderita HIV.

Cont.....
Keluhan nyeri perut dan demam kurang lebih 2
bulan SMRS yang dirasakan oleh pasien, Kadang
disertai dengan perasaan mual, muntah, dan
pemeriksaan USG di dapatkan kesan hepatomegali
dan nodul-nodul lien bersepta. Hal ini disebabkan
karena pada pasien HIV juga bisa menyebabkan
gangguan pada sistem hepatobilier
Cont........
Dari hasil pemeriksaan darah rutin yang telah
dilakukan, pada pasien ini terjadi penurunan persen
limfosit hingga 8,4% dan penurunan jumlah leukosit
3.500/mm
3
, dimana limfosit normal adalah 20-40%
dan leukosit normal adalah 4000-10000/mm
3
. Hal
ini sesuai teori yang ditemukan pada pasien-pasien
HIV dimana terjadi penurunan jumlah dari limfosit
disebabkan karena virus HIV menyerang CD4+ yang
merupakan bagian dari limfosit T. Selain itu dari
hasil hitung leukosit juga didapatkan persen
granulosit meningkat yang menandakan jumlah
leukosit PMN (polimorfonuklear) meningkat.
Cont,,,....
Pada pasien ini didapatkan kadar Hb 9,3gr/dl
dengan nilai MCV normal dan MCH kurang dengan
kesan anemia normositik hipokrom. Anemia jenis
normositik hipokrom bisa ditemukan pada pasien-
pasien dengan penyakit kronik, misalnya pada
infeksi penyakit lama seperti HIV/AIDS.
Pada kasus ini untuk memulai terapi antiretroviral
perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4. Hal
tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita
sudah memenuhi syarat terapi antiretroviral atau
belum. Namun, tidak tersedia pemeriksaan CD4,
maka penentuan mulai terapi ARV adalah
didasarkan pada penilaian klinis.
Sesuai dengan pedoman nasional tatalaksana Klinis
Infeksi HIV dan Terapi antiretroviral 2012 maka
pada pasien ini dianjurkan untuk memulai terapi
antiretroviral karena pasien ini sudah memasuki
stadium klinis III dimana pada pasien ini terdapat
gejala klinis BAB encer tanpa penyebab yang jelas
kurang lebih 2 bulan yang lalu, demam
berkepanjangan kurang lebih 2 bulan yang lalu,
kandidiasis oral disertai dengan penyakit hati

Cont......
Saran pengobatan pada pasien ini yaitu
direncanakan untuk pemberian terapi antiretroviral
dengan lini pertama yaitu 2NRTI + I NNRTI.
Pasien ini memiliki kadar hemoglobin yang rendah
maka obat dari golongan NRTI yang dianjurkan
adalah stavudin (d4t), Lamivudin (3TC) dan
golongan NNRTI adalah Nevirapine (NVP), dengan
memperhatikan efektivitas, efek samping/toksisitas,
interaksi obat, kepatuhan dan harga obat. Hal ini
sesuai dengan Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis
Infeksi HIV dan terapi Antiretroviral 2012
pengobatan suportif, yaitu untuk mengatasi infeksi
oportunistik dan Memperbaiki keadaan umum
(Infus, Transfusi darah, Diet, Menjaga kebersihan,
Istirahat, Olahraga, Relaksasi, meditasi dukungan
Psikososial (Dzikir, doa bersama, Pekerjaan,
Penerimaan lingkungan).

Perjalanan I nfeksi HI V
HIV tubuh mns inkubasi 5-10 th gejala AIDS
Tampak sehat
Bertahap
bertambah berat
meninggal
Periode jendela
(window period)
3-6 bl
HIV (-)
menular
Kriteria diagnostik who
Stage 1
Short, flu-like illness
- occurs one to six
weeks after infection
Mild symptoms
Infected person can
infect other people

Stadium Klinis II
Berat badan menurun <10% dari BB semula
Kelainan kulit dan mukosa ringan seperti dermatitis
seboroik, infeksi jamur kuku, ulkus oral yang rekuren,
Cheilitis angularis
Herpes zoster dalam 5 tahun terakir
Infeksi saluran napas bagian atas seperti sinusitis
bakterial
Skala Aktivitas 2 : simtomatis, aktivitas normal
Stadium Klinis III

Berat badan menurun >10% dari BB semula

Diare kronis yang tidak diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan

Demam tanpa sebab yang jelas (intermiten atau konstan) > 1 bulan

Kandidiasis Oral (thrush)

Hairy leukoplakia oral

TB paru dalam 1 tahun terakir

Infeksi bakteri berat (pnemonia, pyomiositis)

Skala Aktivitas 3 : selama 1 bulan terakir tinggal di tempat tidur <50%
Stadium 4
HIV wasting syndrome (BB turun 10% ditambah diare kronik >
1 bln/demam >1 bln yg tidak disebabkan penyakit lain)
Pneumocystis carinii pneumonia
Toxoplasmosis pada otak
Cryptosporidosis dgn diare >1 bulan
Cryptococcosis, extrapulmonary
CMV pada organ selain hati,limpa,limfonodus
Herpes simplex virus (HSV) mucocutaneous >1 bulan,
Progressive multifocal leukonenphalopathy (PML)
Mikosis disseminata (histoplasmosis, coccidioidmycosis)
Candidisis esofagus,trakea/paru
Atypical mycobacteri dissemina
Limfoma dan Kaposi sarkoma
HIV ensefalopati
Ekstrapulmonary tuberculosis



Blood Detection Tests

HIV enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA)
Screening test for HIV
Sensitivity > 99.9%
Western blot Confirmatory test
Speicificity > 99.9% (when combined with
ELIZA)
HIV rapid antibody test Screening test for HIV
Simple to perform
Absolute CD4 lymphocyte count Predictor of HIV progression
Risk of opportunistic infections and AIDS when
<200

HIV viral load tests Best test for diagnosis of acute HIV infection
Correlates with disease progression and
response to HAART

Treatment
There are 5 catagories:
A. Supportive therapy
B. Opportunistic infections & malignancies
C. Prophylaxis of opportunistic infections
D. Antiretroviral treatment (ARV/ART)
E. Hematopoietic stimulating factors recormon?

A. Supportive therapy
1. Sympthomatic
2. Fluid and electrolite
3. Anti depressant
B. Therapy for Opportunistic infections &
malignancies (1)
INFECTION OR
MALIGNANCY
TREATMENT
Pneumocystic infection
(PCP)
Kotrimoxazole 14-21 days
Pentamidine 14-21 days
Trimetoprim + dapsone 14-days
Primaquine + clindamycin 14-21 days
Atovaquone 14-21 days
Trimetrexate + leucovorin
Mycobactrium avium
complex infection (MAC)
Clarithromycin + ethambutol
Rifabutin
Toxoplasmosis Pyrimethamin + sulfadiazine + folic acid
Pyrimethamin + klindamisin + folic acid
Lymphoma Combination chemotherapy
Cryptococcus meningitis Amphotricin B
Fluconazole
B. Therapy for Opportunistic infections & malignancies (2)
INFECTION OR MALIGNANCY TREATMENT
Cytomegalovirus (CMV) infection - Valgaciclovir
- Ganciclovir
- Foscamet
Candidiasis: esophageal, vaginal Fluconazole
Herpes simplex infection - Acyclovir
- Famciclovir
- Valacyclovir
- Foscamet
Herpes zoster - Acyclovir
- Famciclovir
- Falaciclovir
- Foscamet
Kaposis sarcoma:
- Cutaneous
- Extensive/aggressive cutaneous
disease
- Visceral diseases

- Observasion, intralesional vimblastine
- Systemic chemotherapy
- Combination chemotherapy
C. Prophylaxis of opportunistic infections

OI Primary prophylaxix Secondary prophylaxix
Pneumocystis carinii Cotrimoxazole, pentamidin,
dapson, atovaquone
Kaposiss sarcoma
Oesophagyal
candidiasis
Fluconazole, Itraconazole,
Voriconazole
Mycobacterium
avium complex
(MAC)
Azithromycin,
Clariromycin, Rifabutin
Azithromycin, Clariromycin,
minus Rifabutin
Mycobacterium
tuberculosis
Isoniazid for 9-12 months
or rifabutin+ pyrazinamide
for 2 months

???
Toxoplasmosis Cotrimoxazole, Dapsone 50
mg+ pyrimethamine 50-100
mg
Sulfasiazine 2 g +
pyrimethamine 25 mg or
clindamycin 1.2 g+
pyrimethamine 25 mg
Cryptococcosis Fluconazole 100-200 mg Fluconazole 200-400 mg
Cryptosporidiosis Clarithromycin, rifabutin
Cytomegalovirus Convenience, gansciclovir
Microsporidiosis Albendazole
OI MANAGEMENT
Pneumocystis carinii Cotrimoxazole, dose is depend on the
degree of severity of diseases,
pentamidine, clindamycin + primaquine
Kaposiss sarcoma ART will lead to quiescence of KS
Oesophagyal candidiasis Fluconazole 100-200 mg/daily; itraconazole
200 mg; amphotericine B (0.3-0.5
mg/kg/daily; voriconazole 2 x 200 mg
Mycobacterium avium complex
(MAC)
Clarithromycin 2 x 500 mg/daily;
etambuthol 15 mg/kg/day rifabutin 300
mg/daily; azithromycin 450 mg/daily;
ciprofloxacin
Mycobacterium tuberculosis Rifampicin/rifabutin+isoniazid+pyrazinami
de+ethambutol (with pyridoxin) for 9-12
months
MANAGEMENT OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS (1)

MANAGEMENT OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS (2)

Toxoplasmosis
Sulfadiazin 4-6 g/day or clindamycin 4x600
mg/day + pyrimethamine 100-200 mg 50-75
mg/daily
Cryptococcosis
Amphotericine B (0.5-0.8 mg/kg/day
flucytosine 14 days fluconazole 400 mg/
daily for 8-10 weeks
Cryptosporidiosis There is no therapeutic agent
Cytomegalovirus
Valganciclovir, iv ganciclovir, foscarnet,
cidofovir
Microsporidiosis Albendazole 2 x 400 mg

D. Antiretroviral treatment

ANTIRETROVIRAL(ARV) DRUGS
1. Nucleoside reverse transcriptase
inhibitors (NRTI)
2. Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitors (NNRTIs)
3. Nucleotide reverse transcriptase
inhibitors
4. Protease inhibitors (PIs)
5. Entry inhibitor
1
st
and 2
nd
line ARV Drugs
Start Substitute Switch Salvage
1
st
Line 2
nd
line
AZT, d4T,
3TC, NVP
EFV
ABC,
TDF
ddI,
PI/r
Recommended 1
st
Line ARV
Drugs
Recommended as 2
nd
Line
Drugs
Frequently
Recommended as 2
nd
line
drugs, but also as
alternative drugs in 1
st

line regimens
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI)
DRUGS DOSE SIDE EFFECTS
Zidovudine (AZT) 2 x 300 mg/daily Anemis,neutropenia,nausea,malaise
,headache,insomnia,myopathy
Didanosine (ddI) 400 mg/daily PN, pancreatitis, dry mouth,
hepatitis
Zalcitabine (ddC) 3 x 0375-0.75
mg/daily
PN, aphthous ulcers, hepatitis,
pancreatitis
Stavudine (d4T) 2 x 40 mg/daily PN, hepatitis, pancreatitis
Lamivudine
(3TC)
2 x 150 mg Rash, PN
Emtricitabine 1 x 300 mg/daily Skin discoloration /soles (mild)
Abacavir (ABC) 2 x 300 mg/daily Rash, fever if occur may be fatal
PN: pheripheral neuropathy

Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitors (NNRTIs)

DRUGS DOSE SIDE EFFECTS
Nevirapine
(Viramune)
200 mg/daily for 2
weeks, then 2 x 200
mg/daily
Rash
Delavirdine
(Rescriptor)
3 x 400 mg/daily Rash ???

Efavirenz (Sustiva)

600 mg/ daily

Neurologic
disturbances

3. Nucleotide reverse transcriptase inhibitors

DRUG DOSE SIDE EFFECTS
Tenofovir
1 x 300
mg/daily
Gastrointestinal
distress

4. Protease inhibitors (PIs) VIR

DRUGS DOSE SIDE EFFECTS
Saquinavir hard gel
(Invirase)
2 x 1000 mg+2x100 mg Rironavir
orallly /daily
Gastrointestinal
distress
Saquinavir soft gel
(Fortovase)
3 x 1200 mg/daily Gastrointestinal
distress
Ritonavir (Norvir) 2 x 600 mg or 1-2 x 100 mg/dailt fot
boosting pther PIs
Gastrointestinal
distress, PN
Indinavir (Crixivan) 3 x 800 mg Kidney stones
Nelvinavir (Viracept) 3 x 750 mg/daly Diarrhea
Amprenavir (Agenerase) 2 x 1200 mg Gastrointeratinal,
rash
Fosamprenavir (Lexiva) 2 x 1400 mg or 1 x 1400 mg +
ritonavir 1x 200 mg/daily
Same as
amprenavir
Lopinavir/ ritonavir
(Kaletra)
400 mg/ 2 x 100 mg/daily Diarrhea
Atazanavir (Reyatas) 1 x 400 mg Hyperbilirubinemia

5. Entry inhibitor

DRUGS DOSE SITE EFFECTS
Enfuvirtide
(Fuzeon)
2 x 90 mg subcutaneous/
daily
Injection site pain
& allergic reaction

E. Hematopoietic stimulating factors

Erythropoietin (Epoetin alfa):
HIV infected patients with anemia
Anemia secondary to zidovudine use trans?
Human G-CSF (filgrastim) and granulocyte
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF
[sargramostim]) to increase the neutrophil counts of
HIV-infected patients


C = Condom Gunakan kondom setiap kali berhubungan seks yang
berisiko
D= Dont Inject !
Hindari penggunaan jarum suntik secara bergantian & tidak steril
E = Save Equipment
Hindari pemakaian segala alat / bahan tdk steril
Pen cega ha n HIV/AIDS

B = Be faithful
Saling setia pada satu pasangan yang tidak terinfeksi HIV
A = Abstinence
Bagi yang belum menikah dianjurkan untuk
Tidak melakukan hubungan seksual
1. Mendekatkan diri pada Tuhan
2. Menjaga kesehatan fisik
3. Berfikir dan bersikap positif
4. Tetap mengaktualisasikan diri
5. Masuk dalam kelompok dukungan
6. Menghindari penyalahgunaan NAPZA
7. Menghindari seks bebas dan tidak aman
8. Berusaha mendapatkan terapi HIV dan AIDS
1.Peduli dalam penanggulangan epidemi
AIDS
2.Mendukung ODHA dalam melawan
diskriminasi
3.Peduli ODHA yang sering mendapatkan
penolakan orang lain
SO WHAT ?
MOBILITAS PENDUDUK YANG TINGGI
KRISIS EKONOMI BERKEPANJANGAN
KEGIATAN PROSTITUSI MEREBAK
ADANYA KLP. RESIKO TINGGI
KONDOM USE
TREND DUGEM , GAUL
KRISIS MORAL
STATEMENT NO.. DRUG, GAMBLING,
PROSTITUTION
IDU MENINGKAT TAJAM
THE PROBLEMA
How
Much ?