Lampiran I

Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor
: 21/PJ/2009
Tanggal
: 02 Maret 2009

PEMBERITAHUAN
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN PPh WP BADAN

FORMULIR

1771 - Y

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK

BERI TANDA X DALAM

TAHUN PAJAK

(KOTAK) YANG SESUAI

ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS

KEMENTRIAN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SESUAI PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BL

TH

BL

TH

s.d.

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT

.
.
KOTA :

NEGARA DOMISILI

KODE POS :

NO. TELP : ...............

..

KANTOR PUSAT (KHUSUS BUT)

JENIS USAHA

KLU :

BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN
PPh WP BADAN TAHUN PAJAK .... YANG KE ...... () SAMPAI DENGAN TANGGAL : ...................................................................................................................
DENGAN ALASAN : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............
...............
...............

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK

NPWP

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

NPWP

DIAUDIT

TIDAK DIAUDIT

..

..

PERNYATAAN PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TERUTANG

A.

B.

C.

PENGHASILAN
KENA PAJAK

PPh TERUTANG

KREDIT PAJAK

1.


PENGHASILAN NETO FISKAL ..

2.


KOMPENSASI KERUGIAN ..

3.


PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ..

4.


PPh YANG TERUTANG (TARIF PPh Ps. 17 X ANGKA 3 ) .

5.

PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LN


(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ..

6.


JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) ...

7.


PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (PROYEK BANTUAN LN) ...

8.

a.


KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

b.


KREDIT PAJAK LUAR NEGERI ..


JUMLAH ( a + b ) ....
9.

a.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b.

PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT


(6 - 7 - 8)

10.

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN

b.


STP PPh Ps. 25 (HANYA POKOK PAJAK) ....

c.


PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ....

d.

PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH


DAN ATAU BANGUNAN ..


JUMLAH (a + b + c + d) .

RUPIAH

RUPIAH
D.

E.

PPh KURANG /
LEBIH BAYAR

ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
BERJALAN UTK
PERIODE
PENUNDAAN
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN

11.

12

a.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

b.

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

a.

G.

PENGHASILAN
YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN
YANG TIDAK
TERMASUK
OBJEK PAJAK

13

LAMPIRAN

14

PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN

b.

KOMPENSASI KERUGIAN

c.

PENGHASILAN KENA PAJAK (a b) .

d.

PPh YANG TERUTANG (TARIF Ps. 17 X HURUF c) .

e.

F.

(9 - 10) ...

KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF a ...

f.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (d e) ....

g.

PPh PASAL 25 : (1/12 X HURUF f) ....

a.

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

PPh TERUTANG

b.

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO ..

BERSAMA INI DILAMPIRKAN :

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)
PERHITUNGAN SEMENTARA PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)
..
..
..

H.

PERNYATAAN

15

DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH
SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.

, ..

NAMA LENGKAP

JABATAN / KEDUDUKAN

TANDA TANGAN

Lampiran I
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor
: 21/PJ/2009
Tanggal
: 02 Maret 2009

PEMBERITAHUAN

FORMULIR

PERPANJANGAN JANGKA WAKTU

PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN

1771 - $Y

KHUSUS BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM

MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

BERI TANDA X DALAM

TAHUN PAJAK

(KOTAK) YANG SESUAI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN :

TAHUN TAKWIM

TAHUN BUKU ........... S.D ...........

KEPADA KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK .......

DI ...
A.

NPWP

B.

NAMA WAJIB PAJAK

: ..

C.

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

: ..

D.

KELURAHAN/KECAMATAN

: ..

E.

KOTA/KODE POS

..

F.

NOMOR TELEPON / FAX

..

G.

BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN TAHUN PAJAK YANG KE ........(................) SAMPAI DENGAN TANGGAL ....................
DENGAN
ALASAN
SEBAGAI
BERIKUT
:
.........................................................................................................................
..
...
..
...

PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TAHUN PAJAK YANG TERUTANG ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
US$

1.

PENGHASILAN KENA PAJAK

1.

2.

PPh YANG TERUTANG

2.

3.

PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK KETIGA DAN YANG TERUTANG/

DIBAYAR DILUAR NEGERI :
a.
a. PPh PASAL 22
b.

PPh PASAL 23

b.

c.

PPh PASAL 24

c.

d.

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

d.

JUMLAH ( a + b + c + d )
4.

5.

a.

PPh YANG HARUS DIBAYAR

3.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

b.

(2 - 3)

PPh PASAL 25

a.

b.

STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK SAJA)

b.

c.

FISKAL LUAR NEGERI

c.

d.

PENGALIHAN HAK ATAS TANAH

DAN/ATAU BANGUNAN

d.

a.

7.

4.

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI :

a.

JUMLAH ( a + b + c + d )
6.

RUPIAH
(RIBUAN)

5.

PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR

b.

PPh YANG LEBIH DIBAYAR (4 - 5)

6.

JUMLAH PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ..

LAMPIRAN :

LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA TAHUN ..

BUKTI PELUNASAN PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6 a ( SURAT SETORAN PAJAK )
SURAT KUASA KHUSUS, ( BILA DIKUASAKAN )
8.

ANGSURAN BULANAN PPh PASAL 25 (SEMENTARA) TAHUN .... 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 4a .

9.

TANDA TANGAN

...

WAJIB PAJAK

TANDA TANGAN

KUASA

NAMA TERANG

TGL ..

..

CATATAN UNTUK DINAS :

DITERIMA TANGGAL
NAMA PETUGAS
NIP
TANDA TANGAN

..
..
: ..
: ..
: