LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

EFUSI PLEURA
DI SUSUN OLEH :
ROSANA NURWULANDARI
G1B207012
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
2008
LAPORAN PENDAHULUAN
EFUSI PLEURA
A. De!"!#!
Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson
2005).Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan aringan elastis
yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura !isceralis).
"iantara pleura parietalis dan pleura !isceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan
pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan.
#ekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer$ sehingga mencegah
kolaps paru. %ila terserang penyakit$ pleura mungkin mengalami peradangan atau udara
atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps.
&airan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam
pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura !isceralis.
'elisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura !isceralis lebih besar daripada
selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura
!isceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam
keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan.
B. A"$%& Ke'&(!&"
%erbagai penyakit paru kini merupakan masalah kesehatan yang perlu ditangani
secara serius. Penyakit infeksi$ tuberculosis$ kanker paru masih merupakan penyebab
kematian yang utama pada kasus(kasus penyakit paru. )asil sur!ey *esehatan +umah
#angga pada tahun ,--5$ 25 . kematian di /ndonesia disebabkan oleh penyakit paru.
0enurut %agian Pulmonologi 1*2/ 3 2P1 Paru +'2P Persahabatan penyebab kematian
utama adalah #% paru diikuti dengan tumor paru dimana pada kasus(kasus tersebut
2-$4. diikuti dengan teradinya effuse pleura baik dalam bentuk hidrothoraks maupun
empiema.
). Pe"*e+&+
%erbagai penyebab timbulnya effusi pleura adalah 5
,. 6eoplasma$ seperti neoplasma bronkogenik dan metastatik.
2. *ardio!askuler$ seperti gagal antung kongestif$ embolus pulmonary dan perikarditis.
7. Penyakit pada abdomen$ seperti pankreatitis$ asites$ abses dan sindrom 0eigs.
4. /nfeksi yang disebabkan bakteri$ !irus$ amur$ mikobakterial dan parasit.
5. #rauma
8. Penyebab lain seperti lupus eritematosus sistemik$ rematoid arthritis$ sindroms
nefrotik dan uremia.
D. F&%,-. P.e(!#/-#!#!
1aktor predisposisi teradinya effusi pleura dengan berbagai penyebab belum
diketahui secara pasti$ hanya kadang(kadang dilaporkan adanya predisposisi familial
(Price and Wilson$ 2005).
E. F&%,-. Pe"0e,1#
1aktor pencetus teradinya efusi pleura dapat teradi akibat peningkatan tekanan
!ena pulmonalis dan uga pada kondisi hipoproteinemia.
F. P&,-!#!-2-$!
Patofisiologi teradinya effusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan
dan protein dalam rongga pleura. "alam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara
lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. 1iltrasi yang teradi karena
perbedaan tekanan osmotic plasma dan aringan interstitial submesotelial kemudian
melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. 'elain itu cairan pleura dapat
melalui pembuluh limfe sekitar pleura.
Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat teradi penimbunan cairan berupa
transudat maupun eksudat. #ransudat teradi pada peningkatan tekanan !ena pulmonalis$
misalnya pada gagal atung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan
menyebabkan pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. #ransudasi uga dapat teradi pada
hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginal. Penimbunan transudat dalam
rongga pleura disebut hidrotoraks. &airan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru
akibat gaya gra!itasi.
Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura$ dan akibat
peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening.9ika efusi pleura
mengandung nanah$ keadaan ini disebut empiema. Empiema disebabkan oleh prluasan
infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia$
abses paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. %ila efusi pleura berupa
cairan hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan karena trauma maupun
keganasan.
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi engembangannya.
"eraat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya
perkembangan penyakit. %ila cairan tertimbun secara perlahan(lahan maka umlah cairan
yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata.
*ondisi efusi pleura yang tidak ditangani$ pada akhirnya akan menyebabkan gagal
nafas. :agal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial
;ksigen (Pa ;2)< 80 mm)g atau tekanan partial *arbondioksida arteri (Pa &o2) = 50
mm)g melalui pemeriksaan analisa gas darah.
G. P&,34&*#
Peningkatan tekanan Peradangan 3 keganasan
!ena pulmonalis
Peningkatan permeabilitas kapiler
Pengeluaran cairan dari
pembuluh darah :angguan Eksudat 6yeri
pertukaran gas
6yeri #ransudat Perlekatan fibrosa antara
pleura parietalis dan !isceralis
:angguan pengembangan paru
*elelahan "ispnea Produksi secret meningkat
/ntoleransi akti!itas 6afsu makan turun %ersihan alan nafas tidak efektif
:agal nafas
Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
H. T&"(& (&" Ge'&2&
,. %atuk
2. "ispnea ber!ariasi
7. >danya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
4. Pada efusi yang berat teradi penonolan ruang interkosta.
5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.
8. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
?. Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi.
@. 'uara nafas berkurang diatas efusi pleura.
-. 1remitus fokal dan raba berkurang.
,0. 9ari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik$
bronkiektasis$ abses dan #% paru.
I. Pe5e.!%#&&" Pe"1"'&"$
,. +ontgen #oraks
"alam foto thoraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat
permukaan yang melengkung ika umlah cairan A 700 cc. Pergeseran mediastinum
kadang ditemukan.
2. &# 'can #horaks
%erperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea serta cabang
utama bronkus$ menentukan lesi pada pleura dan secara umum mengungkapkan sifat
serta deraat kelainan bayangan yang terdapat pada paru dan aringan toraks lainnya.
7. 2ltrasound
2ltrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan sering
digunakan dalam menuntun penusukan arum untuk mengambil cairan pleura pada
torakosentesis.
4. #orakosentesis
a. >spirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk dignosis maupun terapeutik.
Pelaksanaan sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. >spirasi
dilakukan pada bagian baBah paru di sela iga /C garis aksilaris posterior dengan
memakai arum abocath nomor ,4 atau ,8. Pengeluaran pleura sebaiknya angan
melebihi ,.000 samapi ,.500 cc pada setiap kali aspirasi.
Efusi pleura transudatif5 protein D 7 gram3liter$ spesifik gra!ity D ,$0,5
Efusi pleura eksudatif$ memenuhi paling tidak , dari criteria berikut5
( protein cairan pleura3protein serum A 0$5
( E") cairan pleura3E") serum A 0$8
( E") cairan pleura A 237 E") serum plasma
*adar glukosa amylase
'itologi cairan pleura
)itung sel enis
*lutur dan peBarnaan
b. %iokimia 5 basil tahan asam (untuk tuberculosis)$ hitung sel darah merah dan
putih$ kadar p)$ glukosa$ amilase.
c. 'itologi 5 sel neutrofil$ sel limfosit$ sel mesotel$ sel mesotel maligna$ sel(sel besar
dengan banyak inti$ sel lupus eritematosus sistemik.
d. %akteriologi
5. %iopsi pleura
J. Pe"&,&2&%#&"&&"
Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi
melalui selang iga. %ila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya
multiokuler$ perlu tindakan operatif. 0ungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi
cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya
segera dilakukan$ tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang
adeFuate.
2ntuk mencegah teradinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan
pleurodesis yakni melengketkan pleura !iseralis dan pleura parietalis. Gat(Hat yang
dipakai adalah tetrasiklin$ %leomicin$ &orynecbaterium par!um dll.
a. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
b. /rigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (%etadine).
c. Pleurodesis$ untuk mencegah teradinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
d. #orasentesis5 untuk membuang cairan$ mendapatkan spesimen (analisis)$
menghilangkan dispnea.
e. Water seal drainage (W'")
"rainase cairan (Water 'eal "rainage) ika efusi menimbulkan geala subyektif
seperti nyeri$ dispnea$ dll. &airan efusi sebanyak , I ,$2 liter perlu dikeluarkan segera
untuk mencegah meningkatnya edema paru$ ika umlah cairan efusi lebih banyak
maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan , am kemudian.
f. >ntibiotika ika terdapat empiema.
g. ;peratif.
K. K-5/2!%&#!
,. 1ibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan teradi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura !iseralis. *eadaan
ini disebut dengan fibrotoraks. 9ika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada aringan(aringan yang berada dibaBahnya. Pembedahan
pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane(membran
pleura tersebut.
2. >talektasis
>talektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura.
7. 1ibrosis paru
1ibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat aringan ikat paru dalam
umlah yang berlebihan. 1ibrosis timbul akibat cara perbaikan aringan sebagai
kelanutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura$ atalektasis yang berkepanangan dapat menyebabkan penggantian aringan
paru yang terserang dengan aringan fibrosis.
4. *olaps Paru
Pada efusi pleura$ atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada
sebagian 3 semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan
kolaps paru.
L. Pe"$%&'!&"
,. >namnesis5
Pada umumnya tidak bergeala . 0akin banyak cairan yang tertimbun makin cepat
dan elas timbulnya keluhan karena menyebabkan sesak$ disertai demam sub febril
pada kondisi tuberkulosis.
2. *ebutuhan istrahat dan aktifitas
- *lien mengeluh lemah$ napas pendek dengan usaha sekuat(kuatnya$ kesulitan
tidur$ demam pada sore atau malam hari disertai keringat banyak.
- "itemukan adanya tachicardia$ tachypnea3dyspnea dengan usaha bernapas
sekuat(kuatnya$ perubahan kesadaran (pada tahap lanut)$ kelemahan otot$ nyeri
dan stiffness (kekakuan).
7. *ebutuhan integritas pribadi
- *lien mengungkapkan faktor(faktor stress yang panang$ dan kebutuhan akan
pertolongan dan harapan
- "apat ditemukan perilaku denial (terutama pada tahap aBal) dan kecemasan
4. *ebutuhan *enyamanan3 6yeri
- *lien melaporkan adanya nyeri dada karena batuk
- "apat ditemukan perilaku melindungi bagian yang nyeri$ distraksi$ dan kurang
istrahat3kelelahan
5. *ebutuhan +espirasi
- *lien melaporkan batuk$ baik produktif maupun non produktif$ napas pendek$
nyeri dada
- "apat ditemukan peningkatan respiratory rate karena penyakit lanut dan fibrosis
paru (parenkim) dan pleura$ serta ekspansi dada yang asimetris$ fremitus !okal
menurun$ pekak pada perkusi suara nafas menurun atau tidak terdengan pada sisi
yang mengalami efusi pleura. %unyi nafas tubular disertai pectoriloguy yang
lembut dapat ditemukan pada bagian paru yang teradi lesi. &rackles dapat
ditemukan di apeJ paru pada ekspirasi pendek setelah batuk.
- *arakteristik sputum 5 hiau3purulen$ mucoid kuning atau bercak darah
- "apat pula ditemukan de!iasi trakea
8. *ebutuhan *eamanan
- *lien mengungkapkan keadaaan imunosupresi misalnya kanker$ >/"' $ demam
sub febris
- "apat ditemukan keadaan demam akut sub febris
?. *ebutuhan /nteraksi sosial
- *lien mengungkapkan perasaan terisolasi karena penyakit yang diderita$
perubahan pola peran
Pe5e.!%#&&" F!#!%
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak$ fremitus !okal menurun atau asimetris
bahkan menghilang$ bising napas uga menurun atau hilang. :erakan pernapasan
menurun atau asimetris$ lenih rendah teradi pada sisi paru yang mengalami efusi pleura.
Pemeriksaan fisik sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan elas
frenikus kostalis yang menghilang dan gambaran batas cairan melengkung.
Pe5e.!%#&&" D!&$"-#,!%
*ultur sputum 5 dapat ditemukan positif 0ycobacterium tuberculosis
>pusan darah asam Gehl(6eelsen 5 positif basil tahan asam
'kin test 5 positif bereaksi (area indurasi ,0 mm$ lebih besar$ teradi selama 4@ I ?2 am
setelah ineksi.
1oto thoraJ 5 pada tuberkulosis ditemukan infiltrasi lesi pada lapang atas paru$ deposit
kalsium pada lesi primer$ dan adanya batas sinus frenikus kostalis yang menghilang$ serta
gambaran batas cairan yang melengkung.
%iakan kultur 5 positif 0ycobacterium tuberculosis
%iopsi paru 5 adanya giant cells berindikasi nekrosi (tuberkulosis)
Elektrolit 5 tergantung lokasi dan deraat penyakit$ hyponatremia disebabkan oleh retensi
air yang abnormal pada tuberkulosis lanut yang kronis
>%:s 5 >bnormal tergantung lokasi dan kerusakan residu paru(paru
1ungsi paru 5 Penurunan !ital capacity$ paningkatan dead space$ peningkatan rasio
residual udara ke total lung capacity$ dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap
lanut.
M. D!&$"-#& Ke/e.&4&,&" *&"$ 51"$%!" 51"012 :
,. *etidakefektifan pembersihan alan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya
batuk buruk
2. :angguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan
paru dan atalektasis
7. /ntoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan$ dispnea
dan anoreksia
N. Re"0&"& A#13&" %e/e.&4&,&" :
,. *etidak efektifan pembersihan alan nafas berhubungan dengan kelemahan dan upaya
batuk buruk.
NO) :
0enunukkan pembersihan alan nafas yang efektif dan dibuktikan dengan status
pernafasan$ pertukaran gas dan !entilasi yang tidak berbahaya 5
( 0empunyai alan nafas yang paten
( 0engeluarkan sekresi secara efektif.
( 0empunyai irama dan frekuansi pernafasan dalam rentang yang normal.
( 0empunyai fungsi paru dalam batas normal.
0enunukkan pertukaran gas yang adekuatditandai dengan 5
( 0udah bernafas
( #idak ada kegelisahan$ sianosis dan dispnea.
( 'aturasi ;2 dalam batas normal
( +ontgen toraks dalam rentang yang diharapkan.
NI) :
*ai dan dokumentasikan
( *eefektifan pemberian oksigen dan peraBatan yang lain.
( *eefektifan pengobatan.
( *ecenderungan pada gas darah arteri.
>uskultasi dada anterior dan posterior untukmengetahui adanya penurunan atau
tidak adanya !entilasi dan adanya bunyi hambatan.
Penghisapan alan nafas
( #entukan kebutuhan penghisapan oral3trakeal.
( Pantau status oksigen dan status hemodinamik serta irama antung sebelum$
selama dan setelah penghisapan.
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunan !iskositas sekresi.
9elaskan penggunaan peralatan pendukung denganbenar$ misalnya oksigen$ alat
penghisap lender.
/nformasikan kepada pasien dan keluarga bahBa merokok merupakan kegiatan
yang dilarang di dalam ruang peraBatan.
/nstruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk
memudahkan keluarnya sekresi.
+undingkan dengan ahliterapi oernafasan sesuai dengan kebutuhan.
%erikan oksigen yang telah dihumidifikasi.
%eritahu dokter tentang hasil analisa gas darah yang abnormal.
%antu dalam pemberian aerosol. 6ebuliHer dan peraBatan paru lain sesuai dengan
kebiakan dan protocol institusi.
>nurkan akti!itas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi.
9ika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi$ letak posisi tidur pasien
diubah tiap 2 am.
/nformasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan peningkatan kontrol diri.
2. :angguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan
paru dan atalektasis.
NO) :
:angguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktikan dengan status
pernafasan yang tidak bermasalah.
Pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indicator 5
( 'tatus neurologist dalam rentang yang diharapkan.
( #idak ada dispnea saat istirahat dan aktifitas.
( #idak ada gelisah$ siamosis dan keletihan
( Pa ;2$ Pa &;2$ p) arteri dan saturasi ;2 dalam batas normal.
NI) :
*ai bunyi paru$ frekuensi nafas$ kedalaman$ usaha bernafas$ produksi sputum.
Pantau saturasi ;2 dengan oksimeter.
Pantau hasil analisa gas darah.
Pantau status mental ( tingkat kesadaran$ gelisah$ confuse)
Peningkata frekuanse pemantauan pada saatpasien tampak somnolen.
;bser!asi terhadap sianosis$ terutama membrab mukosa mulut.
9elaskan penggunaan alat bantu yang digunakan.
>arkan teknik bernafas dan relaksasi.
>arkan batuk yang efektif.
*onsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan pemeriksaan >:" dan alat %antu
yang dianurkan sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Eaporkan perubahan kondisi pasien5 bunyi nafas$ pola nafas$ hasil >:" dan efek
dari pengobatan.
%erikan obat(obat yang diresepkan.
9elaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur$ untuk
menurunkan ansietas.
Eakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen.
>tur posisi pasien untuk memaksimalkan !entilasi dan mengurangi dispnea.
7. /ntoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum.
NO) :
0entoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunukkan dengan daya tahan$
penghematan energi dan aktifitas kehidupan sehari(hari.
0enunukkan penghematan energi ditandai dengan indicator 5
A 0enyadari keterbatasan energi.
A 0enyeimbangkan aktifitas dan istirahat.
A #ingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas.
NI) :
*ai respon emosi$ sosial dan spiritual terhadap aktifitas.
#entukan penyebab keletihan.
Pantau respon kardiorespiratori terhadap akti!itas.
Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.
Pantau pola istirahat pasien dan lamanya istirahat.
>arkan kepada pasien dan keluarga tentang teknik peraBatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen.
>arkan tentang pengaturan akti!itas dan teknik manaemen Baktu untuk
mencegah kelelahan.
)indari menadBalkan akti!itas peraBatan selama periode istirahat.
%antu pasien untuk mengubah posisi tidur secara berkala dan ambulasi yang dapat
ditolerir.
+encanakan aktifitas dengan pasien 3 keluarga yang meningkatkan kemandirian
dan daya tahan.
%antu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktifitas.
+encanakan akti!itas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan$ dispnea
dan anoreksia.
NO) :
0enunukkan status giHi yang baik dengan indicator adekuatnya makanan oral$
pemberian makanan leBat 6:# atau nutrisi parenteral.
0empertahankan berat badan dalam batas normal.
6ilai laboratorium albumin$ transferin dan elektrolit dalam batas normal.
NI) :
#entukan moti!asi pasien untk mengubah kebiasaan makan.
Pantau nilai laboratorium khususnya transferin$ albumin dan elektrolit.
*etahui makanan kesukaan pasien.
#entukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan.
#imbang pasien pada inter!al yang tepat.
>arkan keluarga dan pasien tentang makanan yang bergiHi dan tidak mahal.
"iskusikan dengan ahli giHi dalam memberikan asupan diet.
+uuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi.
&iptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan.
%antu makan sesuai kebutuhan.
/dentifikasi faktor(faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu
makan.
DAFTAR PUSTAKA
0ansoer$ >$ 200,, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke 7 9ilid /$ 9akarta 5 0edia >esculapius
1*2/.
Price$ > & Wilson$ 0$ 2005, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 8$
#eremahan$ 9akarta 5 E:&.
6>6">$ 2005$ Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006$ >lih %ahasa 5 %udi
'antosa$ Prima 0edika$ 9akarta
'meltHer$ ' & %are$ % 200,, Buku Aar Keperawatan !edikal Beda"$ 9akarta 5 E:&.
Wilkinson$ 9. 0.$ 2008$ Buku Saku Diagnosis Keperawatan$ E:&$ 9akarta