Cardiopata Isqumica o

coronaria
Freddy Chacn Ch.
Medicina
Tutor: Dra. Sandoval
Importancia
Es una enfermedad muy comn, grave,
peligrosa, causa de muerte y discapacidad en la
poblacin.
Asociado fuertemente a factores riesgos:
Definicin
Es un trastorno en que parte del miocardio
recibe una cantidad insuficiente de sangre y
oxgeno. Surge de manera especfica cuando hay
un desequilibrio entre el aporte de oxgeno y la
necesidad de l por dicha capa muscular, o sea el
miocardio.
Recuerdo anatmico

Etiologa
Ateroesclerosis
Alteracin de la microcirculacin Sd.
Metablico, DM.
Espasmos coronarios
Embolias coronarias
Diseccin Aortica
Cardiopatia Hipertrfica
Estenosis aortica
Anemias
Clasificacin

Angina estable o Sndrome coronario
crnico
Se debe a una isquemia transitoria por una
estenosis de 2 o 3 vasos coronarios.

Generalmente tiene una aparicin insidiosa y
lenta en el tiempo.
Angina estable: Fisiopatologa
Placa ateroesclertica
Aparicin en sitios de mayor turbulencia
(Ramificaciones)
Infiltracin de LDL oxidacin
Respuesta quimiotaxica Reclutamiento
de Monocitos
Aparicin de clulas de la musculatura lisa
Formacin de matriz extracelular
*Circulacin colateral
Placa estable pero vulnerable

Cuadro clnico
Paciente >50aos, con factores de riesgo
asociado(HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo,
sedentarismo, obesidad, ant. Fam. etc )
Historia: dolor restroesternal, opresivo, que se
desencadena con el esfuerzo, frio o emociones,
sede con el reposo (1min a 10min) o
vasodilatador.
E.Fisico: Signos de IC, anemia, soplos, obesidad.
Variable.
Cuadro clnico
Laboratorio

Rx de Tx (cardiomegalia)

ECG

Test de esfuerzo o Ergometria: 85% FC (220 edad) x 0.85
Positivo: Angina o ECG c/ SPDN-ST o IFDN-ST
Eco-Stress-Dobutamina: Hipokinesia

Test de Talio-201

Coronariografia




Diagnstico
Historia clnica y antecedentes, principalmente.
Examen fsico: Variable

Laboratorio: Poco especifico

Ayudan al pronostico: Test de esfuerzo,
coronariografia





Manejo de paciente
Objetivos:
Mejorar supervivencia
Mejorar sntomas calidad de vida

Tratamiento no farmacolgico Educacin,
cambios en hbitos de vida.

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento de enf. Relacionada.





Manejo de paciente
Tratamiento farmacolgico: Mejorar supervivencia y
cuadros futuros (agudos)
Antiplaquetario:
AAS (75mg-300mg/dia) o clopidogrel 75mg/dia
Estatinas:
Objetivos: LDL >100 o 70 mg/dl. HDL >35mg/dl. TGL
<200mg/dl
Farmacos: atorvastatina 80mg/dl
BB
Nitratos:
Accion corta: NTG
Accion prolongada: isosorbide.
Antagonistas del calcio





Manejo de paciente
Tratamiento:
Revascularizacin
coronaria
R. Percutanea (angioplastia
con colocacin de Stent):
Resistente al tto.
Estenosis de 1 o 2 vasos

Complicaciones: reestenosis




Manejo de paciente
Tratamiento:
Revascularizacin
coronaria
Ciruga:
Estenosis 50% CI
Estenosis de 2 a 3 vasos
con mala FVI



Sndrome coronario agudo:
Isquemia aguda al miocardio.

Angina inestable

Infarto no q o sin supra desnivel de ST

Infarto con supradesnivel de ST




Sndrome coronario agudo
Angina inestable y Infarto no q o sin supra desnivel de
ST, relacin:

Definicin: se define como angina de pecho o molestia
isqumica que puede poseer por lo menos:
1) Surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y
suele durar ms de 10 min.
2) Es intensa y su comienzo es reciente (semanas)
3) Su perfil es de intensificacin constante (ms
intensa, duradera o frecuente que antes)

La diferencia entre el uno y el otro, lo hace las
enzimas cardiacas.





Sndrome coronario agudo





Sndrome coronario agudo:
Fisiopatologa
Sndrome coronario agudo:
Fisiopatologa
Sndrome coronario agudo:
Fisiopatologa
Sndrome coronario agudo:
Fisiopatologa
Aterotrombosis: El proceso patolgico
Oclusin
Evento Agudo
Embola
Isquemia Crnica
Placa
ateroesclrotica
placa
fisura/
ruptura

Trombo
incorporado al
ateroma
Formacin
del trombo
Estabilizacin
de la placa
Cuadro clnico





Paciente >50aos, con factores de riesgo
asociado(HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo,
sedentarismo, obesidad, ant. Fam., antecedentes
previos de AE o IAM etc )
Historia: dolor restroesternal, opresivo, que se
desencadena en reposo y no cede con este o a leve
esfuerzo.
E.Fisico: Signos de IC, anemia, soplos, obesidad.
Variable.

Cuadro clnico





Paciente >50aos, con factores de riesgo
asociado(HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo,
sedentarismo, obesidad, ant. Fam., antecedentes
previos de AE o IAM etc )
Historia: dolor restroesternal, opresivo, que se
desencadena en reposo y no cede con este o a leve
esfuerzo.
E.Fisico: Signos de IC, anemia, soplos, obesidad.
Variable.

Diagnostico y manejo del paciente con
AI o IAM-SSDN-ST






Incidencia de eventos combinados segn grupos de
riesgo (muerte, IAM, isquemia recurrente)
9,5
15,1
20
0
5
10
15
20
25
N 179 285 135
bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo
0 a 2 puntos
3 a 4 puntos
5 a 7 puntos
* OR 2.38,CI 95% 1.24-4.58
OR1.69,CI 95% 0.93-3.07
%
RC
Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI
Diagnostico y manejo del paciente con
AI o IAM-SSDN-ST,

Tratamiento anti-isquemico/anti-trombotico,
esencial primeras 48hrs.

Coronariografia

Revascularizacin


Diagnostico y manejo del paciente con
AI o IAM-SSDN-ST,
Tratamiento anti-isquemico/anti-trombotico, esencial
primeras 48hrs.
Reposo absoluto y monitorizacin continua
NTG sublingual (cada 3min , 3 veces) y luego EV en caso de
persistencia dolor (*Sildenafil)
O2 en caso de desaturacin
Morfina en caso que el dolor no ceda con NTG o
contraindicacin
BB EV y luego oral en caso de angina persistente .
IECA en HTA persistente a pesar de BB y NTG en presencia de
DM o disfuncin sistlica.
AAS y clopidogrel
Heparina subcutanea de bajo peso molecular.
Estatinas

*glicoprotena IIb/IIIa, paciente de alto riesgo.




Sindrome coronario agudo
IAM con elevacin del segmento ST:
Isquemia aguda al miocardio con necrosis
Cambio ECG infra o supra desnivel de ST.
Aumentos de enzimas cardiacas
Desarrollo o no de ondas Q
Infarto agudo miocardio:
Fisiopatologia

Clnica
Paciente masculino > 55aos con Ant. De DM, HTA,
cardiopatia coronaria, tabaquismo, dislipidemia,
obeso, sedentario, malos habitos alimenticios.
Anamnesis: dolor retroesternal, opresivo, mas
intenso que la angina, se puede irradiar al borde
cubital del brazo izquierdo, epigastrio, cuello o
mandbula se desencadena en el reposo o mnimo
esfuerzo, de comienzo reciente en las maanas o en
la noche, no cede al reposo, sensacin de muerte
inminente, diaforesis, sntomas vagales.
Examen fsico: signos de IC, congestion pulmonar,
soplos
Clnica
Laboratorio
ECG:
Ondas T:
Positivas: lesin
subendocardica
Negativas: lesin
subepicardica
Onda ST:
Elevacin: lesin
subepicardica
Descenso: lesin
endocardica
Complejo QRS:
c/ Onda Q: lesin
transmural
s/ Onda Q: lesin
subendocardica
Clnica
Laboratorio
Evolucin
ECG:
Clnica
Laboratorio
Enzimas
cardiacas
Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Objetivos
Evitar muertes por arritmias ventriculares
Evitar necrosis por isquemia.
Identificar pacientes para posible terapia de
reperfusin

Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Monitorizacin MONA
Monitorizacin ECG continua, para la deteccin de arritmias y desviaciones
del segmento ST.20
Monitorizacin no invasiva de la presin arterial.
2 vas venosas perifricas permeables.
Reposo absoluto las primeras 12-24.
Restriccin de la alimentacin las primeras 12 horas.
Oxigenoterapia para mantener saturacin de oxigeno > 90% 21
Para el manejo del dolor:
- Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en
ausencia de hipotensin (PAS > 100 mmHg) 22
- Opiceos como cloruro de morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin
sobrepasar un total de 10-15mg, en ausencia de hipotensin (PAS > 100
mmHg).23 Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, hipotensin con
bradicardia y depresin respiratoria.
- En caso de ansiedad persistente, considerar benzodiazepinas.
- Uso de antiemticos en caso necesario.
MONA + CLOPIDOGREL 300mg de entrada, durante 14 dias dosis de 75mg
Reperfusin (farmacolgico + mecanico)
Desfibrilador y carro de paro con equipo necesario para reanimacin.
Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Reperfusin
coronaria
Farmacolgico
Trombolisis
Angioplastia
Cirugia bypass (rara
vez, falla de las
terapias anteriores, se
necesita
coronariografia)
obstruccin
Trombolisis
Angioplasta
Stent
Reestablece
flujo

Salva
miocardio

Mejora
Sobrevida
Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Indicaciones de Terapia de reperfusin
Todo paciente con diagnstico de IAM con SDST
confirmado y sntomas <12 horas evolucin(dolor
torcico tpico), debe someterse a una rpida
evaluacin para el inicio precoz de la terapia de
reperfusin con fibrinolisis o angioplasta
Guia clnica IAM con SDST Minsal 2009.

O paciente clsico con dolor torcico tpico, c/ BDRI.
PUC
Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Reperfusin Trombolisis precoz
Medicamentos existentes:
estreptokinasa,
Alteplase(derivado de (tPA))
Reteplase (derivado de (tPA))
Renecteplase (derivado de (tPA))

<6 hrs optimo, >12hrs no hay efectividad en
la supervivencia.
Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Criterios de reperfusin
Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la
trombolisis, se evalan los criterios de reperfusin:
Desaparicin o disminucin del dolor
Descenso del supradesnivel del segmento ST
Alza precoz de enzimas miocrdicas
Arritmias de reperfusin.
El signo de mayor valor pronstico para la
definicin y manejo post reperfusin es el
descenso del segmento ST mayor al 50%,
idealmente ms del 70%.*40
40 Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Kandzari DE,
Grines CL, Stone GW. Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous coronary
intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2005;26(7):667-74.GUIA MINSAL IAM c/ SDST 2009.
Manejo del paciente con IAM-SPDN-ST
Que terapia elijo?:
Factor tiempo!.
Pacientes mayores de >75 aos pensar uso de fibrinolisis.
Angioplastia de rescate.
CIRUGA BY-PASS CORONARIA URGENCIA Fracaso de angioplastia
Manejo IAM c/ SDST post reperfusin:
AAS: dosis 100mg via oral/dia
Clopidogrel: 75 mg via oral/dia
Heparina: 25000 UI c/ bomba de infusion
BB: 45mg c/ 8h.
IECA: 20mg c/12h o 10mg c/h
O2
Estatina: atorvastatina 80 mg via oral/ dia
Vasodilatador: Isosorbide 10mg c/ 8h
Ranitidina

IAM: Complicaciones precoces
Arritmias (V,SV,bloqueos)
Insuficiencia cardaca
Miocrdica
Complicacin mecnica
IM
CIV
Tamponamiento
Isquemia recurrente,
reinfarto
Pericarditis

IAM: Complicaciones alejadas
Arritmias (V y SV)
Insuficiencia cardaca
Remodelamiento
Expansin infarto
Dilatacin ventricular
Isquemia recurrente,
reinfarto


Arritmias
Alteracin
potencial
membrana
< K intracel
> Na intracel
Muerte
celular
> lipasas
> proteasas
> Calcio
intracelular
< ATP
Dao
cromatina
protenas
< pH
> Pi
Isquemia
miocrdica
prolongada
mecnicos
bioqumicos
moleculares
Estmulos
IAM: Complicaciones - Fisiopatologa
Finalmente
Manejo y seguimiento ambulatorio.
Educacin de enfermedad y a la familia
Cambios de hbitos (tabaquismo, alcohol,
sedentarismo, alimentacin, etc)
Coordinacin entre atencin primaria y
secundaria para el seguimiento del Pcte.
Farmacologico: BB, IECA, AAS, estatinas,
control de HTA y DM.
*nitratos