FECHA DE INICIO: FECHA DE TRMINO:

DEPENDENCIA: RESPONSABLE DE LA INSPECCIN:

REA DE TRABAJO:

No.
(A1) ACTO INSEGURO
(C1) COND. INSEGURAS
DETECTADAS
No. DE
TRABA-
JADORES
MEJORA
PROPUESTA
FECHA DE
COMPROMISO
RESPONSABLE(S)
NECESIDAD DE
RECURSOS
VERIFICACIN
POR LA S.S.H.
FECHA:
RECORRIDOS DE
VERIFICACIN
ORDINARIO EXTRAORDINARIO
1 ( ) ( )
2 ( ) ( )
3 ( ) ( )
4 ( ) ( )
5 ( ) ( )
6 ( ) ( )
0



Grado de Intervencin
Clase Grado de accin
A Inmediata
B Pronta a corto plazo
C Posterior o a largo
plazo
COORDINADOR
DE SEGURIDAD
SEGURIDAD
CONTRATISTA