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GRUPO RETINA

VI Encontro Cearense sobre Doenças Degenerativas da Retina


Fortaleza-Ceará

28/11/2009

Ficha de Inscrição

Nome:

Instituição:

Cargo dentro da Instituição:

Endereço completo da Instituição:

Cidade: Estado: CEP:

Telefone Fixo: Fax: E-mail:


Telefone Celular:

Grau de Instrução:

Deficiência: ( ) Sim ( ) Não


Qual?

Necessita de acompanhante: ( ) Sim ( ) Não Justifique:

Necessita de alguma atenção ou material especial: ( )Sim ( )Não


Caso positivo, por favor, descreva:

Local: Auditório Waldir Arco Verde – Secretaria de Saúde do estado do Ceará – Avenida Almirante
Barroso, 600 – Praia de Iracema
Informações: Jorge Castro (Grupo Retina) – (85) 9974-3439

ICAP - Instituto de Capacitação, Assessoria e Projetos –- CNPJ – 01.971.967/0001-83


SHCGNCR Quadra 710/711 Bloco "A" Nº 32 Sala 304 – CEP 70750-610 - Brasília – DF
FONE/FAX 61 3963-0074
E.mail: icap@icapbr.org.br

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