Вы находитесь на странице: 1из 26

10

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

После экстракции зубов часто происходит значительная резорбция гребня. Особенно большие неудобства это создает во фронтальном отделе челюстей, так как приводит к неэстетичному протезированию в области длинных мостов. Для устранения проблем, связанных с вертикальной и горизонтальной резорбцией гребня, были разработанны специальные методики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ГРЕБНЯ

Seibert (1983) классифицировал три класса различных дефектов:

Класс I: Потеря ширины гребня (щечно-язычное направление) с сохранением нормальной высоты (апикально-корональное направление) (рисунок 10-1). Класс II: Потеря высоты гребня (апикально-корональное направление) с сохранением нормальной ширины (щечно- язычное направление) (рисунок 10-2). Класс III: Потеря кости по ширине и высоте (в шечно-язычном и апикально- корональном направлении).

СВОБОДНЫЙ ДЕСНЕВОЙ ЛОСКУТ

Meltzer (1979) опубликовал первый клинический отчет об использовании свободного десневого лоскута для коррекции вертикальных дефектов во фронтальном отделе гребня с целью создания благоприятного эстетического результата. Seibert (1983A,B) опубликовал серию классических статей, описывающих методику и ее применение. На рисунках 10-4 и 10-5 представлены примеры клинического применения методики. Обратите внимание на рисунок 10-5G, где изображена деэпителизация, после которой проведены вертикальные срезы для увеличения площади кровоточащей поверхности. Это необходимо для улучшения питания свободного десневого лоскута. Лучшими донорскими участками являются ретромолярные бугры или участки адентии в области гребня. Эффективность методики ограничена толщиной доступной ткани.

КИСЕТНЫЙ МЕТОД

Garber и Rosenberg (I98I) разработали методику коррекции горизонтальной атрофии гребня. Посредством помещения соединительнотканного аутотрансплантата под слизистый лоскут достигали лучшую стабилизацию аутотрансплантата и увеличение ширины гребня. Эта методика была усовершенствована докторами Langer(1980) и Abrams (1980). На рисунке IO-6A изображен окклюзионный вид первого горизонтального разреза, сделанного по краю гребня. Разрез слизистой выполнен лезвием No15, разрез идет апикально и латерально над областью деформации (рисунок IO-6B). Дальнейшее формирование “кисета” проводят тупым способом. Соединительнотканный аутотрансплантат фиксируют шелком или кетгутом 4-0 или 5-0. Нить сначала проходит через основание кисета (рисунок IO-6C). Это позволяет создать апикальную фиксацию трансплантата. На рисунке IO-6D изображен дополнительный второй средний шов и закрытие первого горизонтального разреза. На рисунке IO-6E показан окклюзионный вид ушитого трансплантата и коррекция деформации гребня. На рисунке IO-6F показан срез стабилизированного трансплантата. Клиническое применение методики представлено на рисунках 10-7 и 10-8.

УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ГРЕБНЯ- УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ МЕТОДИКИ

В 1985 году Alien el al. описал и усовершенствовал хирургическую методику локального увеличения размеров гребня, которая походила на способ, описанный Kaldahl et al. (1982). с тем лишь отличием, что в качестве материала для имплантации был использован гидроксиапатит. Применение гидроксиапатита в качестве имплантата позволило получить неограниченное количество материала и более предсказуемый положительный результат. Использование лоскута с небным перекрытием

233

234

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

предотвращает раскрытие кисета.

Методика

На рисунках 10-9А и В изображена разметка лоскута. Два параллельных вертикальных разреза слизистой объединены горизонтальным разрезом. Разрезы начинаются на 6-12 мм небно относительно края гребня. Разрезы проводят осторожно во избежание повреждения бороздок соседних зубов. Слизистый лоскут откидывают до края гребня. Слизистый лоскут отсекают с использованием острого инструмента до середины гребня (рисунок 10-9С). На крае гребня слизистый лоскут переходит в полный слизисто-надкостничный лоскут, который откидывают с формированием кисета, дно которого должно быть расположено достаточно апикально для адекватной коррекции деформации (рисунки 10-9C,D). В этот момент кисет заполняют гидроксиапатитом, как показано на рисунках 10-9Е и F. Кисет закрывают и лоскут ушивают. Даже при отсутствии полного закрытия раны со стороны неба, края раны, тем не менее, не разойдуться вследствие адекватного небного перекрытия тканей (рисунок

10-9G).

Клиническое применение данной методики представлено на рисунках 10-10 и 10-11.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУБЭПИТЕЛИАЛЬНОГО СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ГРЕБНЯ

Langer и Calagna (1980, 1982) разработали методику увеличения параметров гребня с использованием комбинации слизистого (щечного или небного) лоскута и соединительнотканного аутотрансплантата.

Преимущества

1. Многоплановость (возможность использования в разнообразных клинических ситуациях)

2. Заживление первичным натяжением

3. Хорошая васкуляризация

4. Может использоваться в сочетании с методами, направленными на закрытие корней соседних зубов

5. Минимизирует травму

Недостатки

1. Технически сложная манипуляция

2. Потенциальная необходимость выполнения повторной операции вследствие уменьшения зоны прикрепленной десны

Показания

Для устранения всех типов деформаций.

Методика

1. Лезвием No15 отсепаровывают слизистый лоскут, начиная от середины гребня или с его небной стороны (только при необходимости наслоения)

(рисунок 10-12А).

2. Проводят разрезы по медиальной и дистальной границам области адентии (рисунок 10-12В).

3. Вертикальные разрезы проводят с щечной и небной стороны. С щечной стороны разрез продолжается апикальнее слизисто-десневого соединения для обеспечения подвижности

лоскута. С небной стороны лоскут откидывают достаточно далеко для адаптации аутотрансплантата (рисунок 10-12А).

4. Для увеличения подвижности щечного лоскута

и его коронального смещения может

понадобиться надсечь надкостницу в апикальной части лоскута (рисунок IO-12C).

5. Соединительнотканные аутотрансплантаты (смотрите использование субэпителиальных соединительнотканных аутотрансплантатов для закрытия рецессии корня) без эпителиальной границы стабилизируют is нужном месте с

помощью хромированного кетгута. В зависимости от величины дефекта можно использовать один или более трансплантатов (рисунки 10-12D,D’).

6. Лоскут с щечной стороны смещают коронально

и ушивают на крае гребня или с небной стороны

(при необходимости). Для дополнительной стабильности накладываются латеральные швы (рисунок IO-I2E). Клиническое применение методики изображено на рисунках 10-13, 10-14 и 10-15.

СОХРАНЕНИЕ ОБЪЕМА В ОБЛАСТИ ЛУНКИ (АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ)

Эта методика разработана с целью предотвращения атрофии вестибулярной пластины гребня и выполняется в момент экстракции зуба. Способ был описан Greenstein

(1985).

Показания

1. Сохранение параметров гребня и улучшение эстетики во фронтальном отделе

2. Сохранение параметров гребня с целью последующей установки имплантатов

Преимущества

1. Простота

2. Эффективность

3. Минимизация послеоперационной боли

4. Предотвращает необходимость проведение повторной хирургической операции для увеличения параметров гребня

Методика

1. Проводится экстракция зуба (рисунок 10-16В).

2. Из лунки удаляют все грануляции (рисунок I

О-16B).

3. Подлежащая часть лоскута истончается, удаляются все грануляции.

4. Лоскуты откидывают на небольшой протяженности.

5. Лунку заполняют материалом по выбору

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

стоматолога: АДЛК, гидроксиапатит, HTR- полимер. Внимание: если в последующем предполагается установка дентального имплантата, автор рекомендует использовать в качестве им плантационного материала деминералшованную лиофштзированную кость (рисунок IO-I6C).

6. Для закрытия лунки используют биологическую повязку (соединительную ткань, коллагеновую мембрану, широкую фасцию), что позволяет

предотвратить миграцию и вымывание материала (рисунок IO-16D). Внимание: если предполагается установка дентального имплантата, рекомендуется использовать мембрану для направленной тканевой регенерации.

7. Для стабилизации лоскутов и повязки

накладывают швы (рисунки 10-16E,F). Клиническое использование методики представлено на рисунке 10-17.

235

236

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 3 6 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-1. Дефект гребня Класс I. Рисунок
2 3 6 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-1. Дефект гребня Класс I. Рисунок
2 3 6 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-1. Дефект гребня Класс I. Рисунок

Рисунок 10-1. Дефект гребня Класс I.

Рисунок 10-2. Дефект гребня Класс II.

Рисунок 10-3. Дефект гребня Класс III.

Рисунок 10-4. Использование свободного десневого

Рисунок 10-4. Использование свободного десневого аутотрансплантата для устранения дефекта гребня класса III. А, Вид выраженного дефекта гребня до операции. Пациент в течение многих лет пользовался съемным протезом и пожелал воспользоваться фиксированным протезом. В, Первый этап реконструкции мягких тканей. Фиксирован большой небный аутотрансплантат. С, Вид через 2 месяца после операции. Первая операция по типу накладки позволила добиться увеличения высоты гребня. Повторная операция была выполнена для увеличения толщины гребня. D, С целью увеличения ширины гребня использован свободный аутотрансплантат по типу винира. Е, Вид реконструированного гребня через 2 месяца после повторной операции. Сравните контур зажившего гребня с картиной на рисунке IO-4A. К, Установлен временный мост. (Выполнено доктором Jay Seibert, Philadelphia, PA.)

Рисунок 10-5. Методика “клина” в комбинации с выполняемой на

Рисунок 10-5. Методика “клина” в комбинации с выполняемой на втором этапе аутотрансплантацией деснего лоскута по типу “накладки” для устранения дефекта гребня класса III. А, Вид до операции. У пациента дефект гребня класса III. В, Последовательность этапов методики “клина”. Забор с неба клиновидного соединительнотканного аутотрансплантата с участком эпителия и последующая его установка в кисет между откинутым лоскутом и костью гребня. С, Подготовлен кисет для установки аутотрансплантата по методу “вкладка-накладка”. D, Лоскут ушит. E,F, Вид через 2 месяца после операции. Обратите внимание на достигнутые параметры гребня. Для устранения черных точек между зубами было выполнено повторное хирургическое вмешательство.

Рисунок 10-5 (продолжение). G, Через 2 месяца после первой операции

Рисунок 10-5 (продолжение). G, Через 2 месяца после первой операции для пересадки лоскута при повторной операции десна гребня была деэпителизирована, в соединительной ткани были сделаны надрезы. Н, Аутотрансплантат по типу накладки стабилизирован. I, Дополнительные единицы были адаптированы и установлены в легком контакте с аутотрансплантатом. J, Выраженный отек присутствует в течение 14 дней после операции. К, Через 2 месяца после повторной операции проведена гингивопластика для создания углублений в области дополнительных единиц моста. L, Царапание по линии предпочтительного контура (пунктирные линии). М, Вид через год после завершения лечения. (Выполнено доктором Jay Seibert, Philadelphia, PA).

240

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 4 0 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-6. Кисетная методика. А,

Рисунок 10-6. Кисетная методика. А, Деформация гребня в щечно-язычном направлении. Первый разрез проведен по краю гребня. В, Кисет создан посредством продления разреза апикально. Пунктирная линия отмечает медиально- дистальное направление разреза. С, Ушивание соединительнотканного лоскута. D, Ушивание лоскута. Е, Параметры гребня увеличины, окклюзионный вид. F, Схема на срезе.

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

241

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 241 Рисунок 10-7. Кисетная методика для

Рисунок 10-7. Кисетная методика для увеличения параметров гребня. А, Начало проведения разреза. Обратите внимание на горизонтальный дефект гребня. В, Проведение горизонтального разреза. С, Кисет сформирован. D, Соединительнотканный аутотрансплантат адаптирован и ушит. Е, Лоскут ушит. F, Вид через 3 месяца. Обратите внимание на параметры гребня. (D. Garber and E. Rosenberg, The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend. Cont. Ed. Gen. Dent., 2:212. 1981.)

Рисунок 10-8. Кисетная методика. А, До лечения; деформация гребня

Рисунок 10-8. Кисетная методика. А, До лечения; деформация гребня класс III. В, Горизонтальный разрез по краю гребня. С, Соединительнотканный аутотрансплантат адаптирован и ушит. D, Вид через 2 месяца. Обратите внимание на параметры гребня. F, Окончательное протезирование.

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

243

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 243 Рисунок 10-9. Увеличение параметров гребня:

Рисунок 10-9. Увеличение параметров гребня: модифицированная методика. А, Вид со стороны неба с разметкой линии разреза. В, Схема среза слизистого лоскута на крае гребня. С, Лоскут откинут, сформирован кисет. D, Вид слизисто-слизисто-надкостничного лоскута и сформированного кисета на срезе. Е, Гидроксиапатит помещен в кисет. F. Вид заполненного кисета на срезе. G, Кисет ушит.

244

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 4 4 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-10. Увеличение параметров гребня:

Рисунок 10-10. Увеличение параметров гребня: модифицированная методика. А, Вид до операции. Обратите внимание на вертикальную деформацию гребня. В, Выполнены разрезы небного лоскута на ножке. С, Лоскут на ножке откинут, сформирован слизисто-надкостничный кисет. D, Гидроксиапатит помещен в кисет. Е, Лоскут ушит. F, Вид через 4 недели. (Р.Е. Alien et al., Improved technique for localized ridge augmentation - A report of 21 cases. J. Periodontology, 56: 187. 1985.)

Рисунок 10-11. Увеличение параметров гребня: модифицированная

Рисунок 10-11. Увеличение параметров гребня: модифицированная методика. А,В, До операции, вид щечной и окклюзионной поверхности соответственно. Дефицит гребня по вертикали и горизонтали. С, Проведен разрез на небе. Обратите внимание на то. что разрезы начинаются на 10-15 мм небно относительно гребня и не затрагивают бороздки. D, Откинут слизистый лоскут и сформирован слизисто-надкостничный кисет. Е, Гидроксиапатит помещен в кисет. F, Лоскут ушит. G,H. Вид щечной и окклюзионной поверхности через 2 месяца, гребень увеличен по горизонтали и вертикали.

Рисунок 10-12. Субэпителиальный соединительнотканный лоскут для

Рисунок 10-12. Субэпителиальный соединительнотканный лоскут для закрытия корня. А, С вестибулярной стороны проведена разметка разрезов. В, Планирование слизистого лоскута с небной стороны, обеспечивающего перекрытия. С, Откинут слизистый лоскут. D, Адаптирован одиночный соединительнотканный аутотрансплантат. D’, При необходимости можно адаптировать несколько соединительнотканных аутотрансплантатов. Стрелки показывают корональное смешение лоскутов. Е, Окончательное ушивание. Обратите внимание на смещение слизнсто-десневого соединения.

248

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 4 8 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-13. Увеличение параметров гребня:

Рисунок 10-13. Увеличение параметров гребня: субэпителиальным соединительнотканный аутотрансплантат. А,В, Вид до операции. Дефицит гребня класс III. C,D, Схема и клинический слайд вестибулярного и небного слизистых лоскутов. Е, Слизистые лоскуты откинуты. F, Слизистые лоскуты откинуты. G,H, Соединительнотканный аутотрансплантат установлен (первый). I,J, Второй соединительнотканный аутотрансплантат ушит поверх первого.

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

249

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 249 Рисунок 10-13 (продолжение). K,L, Виде щечной и

Рисунок 10-13 (продолжение). K,L, Виде щечной и окклюзионной поверхности коронально смещенных лоскутов после ушивания. М, Временный мост адаптирован. Обратите внимание на увеличение высоты гребня. Сравните с А и В. N, Вид неба после ушивания лоскутов. Заживление первичным натяжением.

250

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 5 0 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-13 (продолжение). О, Вид через 2

Рисунок 10-13 (продолжение). О, Вид через 2 месяца. Обратите внимание на недостаток кератинизированной десны в области моста. Р, Свободный десневой аутотрансплантат для увеличения зоны кератинизированной десны. Q,R, Вид щечной и небной поверхности через I год. (Протезирование выполнено David Gale, Sharon, OK.)

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

251

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 251 Рисунок 10-14. Увеличение параметров гребня:

Рисунок 10-14. Увеличение параметров гребня: субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат. А,В, Вид до операции. Обратите внимание на то, что коронки смещены кпереди относительно гребня. С, Вид до операции. D, Окончательное ушивание после увеличения параметров гребня и удлинения коронковой части зуба.

252

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 5 2 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-14 (продолжение). Е, Временный

Рисунок 10-14 (продолжение). Е, Временный протез. Обратите внимание на изменившееся отношение коронок к гребню. F, Вид через 6-7 недель. Обратите внимание на улучшение по сравнению с С. G,H, Окончательное протезирование, вид вестибулярной поверхности. Сравните А и В. (Протезирование выполнено Michael Katz, Stoughton, MA.)

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

253

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 253 Рисунок 10-15. Закрытие корня и увеличение

Рисунок 10-15. Закрытие корня и увеличение гребня: комбинированная методика. А, До операции. Глубокая десневая рецессия класса III в области зуба No10 и No11. В, Дефект гребня класса II с сопутствующей рецессией десны. С, Биомеханическая обработка корня лимонной кислотой. D, Установлен субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат.

254

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 5 4 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-15 (продолжение). Е,
2 5 4 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-15 (продолжение). Е,

Рисунок 10-15 (продолжение). Е, Соединительнотканный аутотрансплантат установлен в области дефекта гребня. F, Ушивание завершено. G, Окончательное протезирование, вид через 6 месяцев. Обратите внимание на прекрасный эстетический результат.

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 255 Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в
АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 255 Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в
АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 255 Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в
АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 255 Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в
АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 255 Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в
АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 255 Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в

255

Рисунок 10-16. Сохранение параметров гребня в области лунки. А, Вид до удаления латерального резца. В, Зуб удален. С, Лунка заполнена АДЛК или другим имплантатом. D, Соединительнотканный аутотрансплантат в качестве биологической мембраны. Е, Схема на срезе. F, Вид окклюзионной поверхности после ушивания.

256

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

2 5 6 АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ Рисунок 10-17. Сохранение параметров гребня

Рисунок 10-17. Сохранение параметров гребня в области лунки. А, Вид до лечения, временный мост. В, Корень, подлежащий удалению, расположен на уровне гребня. С, Зуб удален. D, Лунка заполнена АДЛК.

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ

257

АУГМЕНТАЦИЯ ГРЕБНЯ 257 Рисунок 10-17 (продолжение). E,F,

Рисунок 10-17 (продолжение). E,F, Субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат взят с неба. G, Трансплантат адаптирован поверх лунки и под щечный лоскут. Н, Вид через 2 месяца. Обратите внимание на прекрасное состояние гребня перед окончательным протезированием.

Оценить