STASE ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR HARJONO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014 Nimas Dwoastuti J5000090050 IDENTITAS Nama lengkap : An. N Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 4- 09-2013 Nama ayah : Tn. S Pekerjaan ayah : swasta Nama ibu : Ny. N Pekerjaan ibu : IRT Alamat :Ponorogo Masuk RS tanggal : 17-03-2014
Jenis kelamin : perempuan Umur anak : 6 bulan Umur ayah : 35 tahun Pendidikan ayah : SMA Umur ibu : 34 tahun Pendidikan ibu : SMA
Diagnosis masuk : bronchopneumoni dg ancaman gagal nafas+ sepsis
TANGGAL : 1 7 MARET 201 4 ANAMNESIS Sesak nafas KELUHAN UTAMA Batuk , pilek , demam, kejang KELUHAN TAMBAHAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD dr.Hardjono Ponorogo dengan sesak nafas . Dari alloanamnesis yang dilakukan dengan orangtua pasien didapatkan keterangan sejak 2 hari ygll. Sesak lebih berat pada malam hari. Sesak dirasakan terus-menerus semakin lama semakin memberat dan tidak berkurang saat istirahat. Sesak diikuti dengan demam. Demamnya naik turun .Kemudian satu hari SMRS pasien kejang 1x. Kejang kira-kira lamanya 5 menit, kedua kaki dan tangan terasa kaku. Saat kejang anak sadar. pasien menjadi kurang aktif dan sering merintih . selain itu pasien juga batuk berdahak Batuk disertai dahak yang sulit keluar. Dahak kental berwarna putih, lendir darah (-). Batuk dirasakan terus menerus dan semakin memberat terutama pada malam hari. Batuk dirasakan 2-3 kali sehari dengan lama. Pasien tidak muntah, konsumsi ASI (-), tidak menangis. BAB (+) sebanyak 1 kali berwarna kuning dan cair, kentut (+). BAK (+) berwarna kuning 1-2 kali sehari. Pasien pilek (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), bintik-bintik merah pada kulit (-). Riwayat asma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat alergi : disangkal Radiasi : disangkal Riwayat hepatitis : disangkal Riwayat keganasan : disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang di turunkan dari keluarga Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat keluarga
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit sekarang 1.
Keterangan : : Laki-laki / ayah : Perempuan / ibu : Pasien
5 3 4 1 1 2
6 5 5 5 5 5 5 1 1 Riwayat Pribadi Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G3P2A1 hamil usia #3 tahun. Ibu pasien mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu 110/70. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu pasien melahirkan anaknya yang pertama saat usia 33 tahun, umur kehamilan 9 bulan, persalinan normal dibantu bidan, berat badan lahir 2800 gram, pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir, gerakan aktif, (+) kulit tampak biru (-), Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan baik. Riwayat makanan : Diberi ASI sejak lahir sampai usia 1-6 bulan eksklusif Makanan pengganti ASI belum diberikan
Kesan: kualitas cukup
Perkembangan dan kepandaian Motorik kasar : 3 bulan (tengkurap), 6 bulan sudah mulai merangkak Motorik halus : memegang mainan (4 bulan) Bicara: bereaksi terhadap suara (1 bulan) Personal sosial: belum dapat dinilai
Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik
Kesan : pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
Hepatitis B 4x Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Di posyandu BCG 1x Pada umur : 1 bulan Di posyandu DPT 3x Pada umur : 2,4,6 bulan Di posyandu Polio 4x Pada umur : 0, 2,4, 6 Di posyandu Campak - Pada umur : 9 bulan - Riwayat demam : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat diare : disangkal Riwayat tifoid : disangkal Riwayat perdarahan : disangkal
Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu Ayah adalah seorang pekerja bangunan dan Ibu adalah seorang Ibu Rumah Tangga dengan rata- rata penghasilan Rp. 700.000,- per bulan. kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur dan 2 kamar. Rumah mempunyai cukup pintu, jendela dan ventilasi. Kamar mandi berada di dalam rumah. Air yang digunakan untuk kebutuhan hidup berasal dari air sumur digunakan untuk minum, memasak, mandi dsb. Belakang rumah berupa area pemukiman. Pada depan rumah terdapat jalan raya disertai dengan pepohonan. Pembuangan air limbah rumah tangga dialirkan ke selokan. Jarak rumah pasien dengan tetangga 10 meter. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan. Sosial Ekono mi Lingk ungan Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan cukup baik. Serebrospinal : Demam (+) Kardiopulmoner : Sianosis (-) Respiratorius : Sesak (+ ), batuk (+), napas cuping hidung(+) Gastrointestinal : Kembung (-), muntah (-), BAB normal. Urogenital : BAK (N) Integumentum : Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-) Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal
Kesan : Terdapat gangguan sistem serebrospinal dan respiratorius Kesadaran : Kompos mentis Nadi : 176 x/menit Suhu badan : 38,5 0 C Pernapasan : 79 x/menit Tipe : ThorkoAbdominal Pola : teratur
Kesan : takikardi, takipneu, demam
Berat badan : 6,1 kg Tinggi badan : 58 cm Berdasarkan WHO BB/U = <-3 SD PB/U= -2SD sd + 2SD BB/TB= -2 SD sd +2 SD
Kesimpulan status gizi : ( baik / cukup / sedang / kurang / kurang sekali ) Status Gizi Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (+), lidah tifoid (-) Leher : Simetris kanan-kiri, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), JVP R0, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-) Thoraks : Simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada (+), ketinggalan gerak (-)
Kesan : terdapat gangguan respiratori
PEMERIKSAAN KHUSUS Jantung: - Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. - Palpasi : ictus cordis kuat angkat. - Perkusi : dalam batas normal. - Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler. bising jantung tidak ditemukan
Kesan : Jantung dalam batas normal. Paru-paru
KANAN PEMERIKSAAN KIRI
Depan Ketinggalan gerak (-) Retraksi dinding dada(+) Inspeksi Ketinggalan gerak (-) Retraksi dinding dada(+) Fremitus (N) massa (-) Palpasi Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) Perkusi Sonor (+) SDV (+) Ronkhi basah kasar (+) Auskultasi SDV (+) Ronkhi basah kasar (+)
Belakang Ketinggalan gerak (-) Inspeksi Ketinggalan gerak (-) Fremitus (N) massa (-) Perkusi Fremitus (N) massa (-) Sonor (+) Palpasi Sonor (+) SDV (+) Ronkhi basah kasar(+) Auskultasi SDV (+) Ronkhi basah kasar (+) Kesan : Terdapat gangguan pernapasan Abdomen : Inspeksi : lebih tinggi dengan dinding dada, venektasi (-) Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-), perkusi liver 2 cm dibawa arcus costae dextra ( hepatomegali) Palpasi : Massa skibala (-), distensi (-), ascites (-) hepat teraba 2 cm dibawah arcus costa e dextra, permukaan rata, konsistensi kenyal padat tepi tumpul, splenomegali(-)
Kesan :terdapat hepatomegali PEMERIKSAAN NEUROLOGIS TUNGKAI LENGAN Kanan kiri Kanan kiri Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Tonus + N + N + N + N Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Clonus (-) (-) (-) (-) Reflek fisiologis : Patella (+), achilles (+) Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-) Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-) Sensibilitas : Normal
Kesan : Tidak terdapat gangguan neurologi Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabut Bentuk : Mesosefal Ubun-ubun : sudah menutup Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (- /-), reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-). Hidung : Napas cuping hidung (+), sekret (-) Telinga : Simetris kanan-kiri, serumen (-), hiperemis (-) Mulut : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis (-) Pharing : Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-) Gigi : Gigi sudah tumbuh
Kesan : Terdapat gangguan pernapasan Hasil Laboratorium Kesan : hasil laboratorium darah lengkap : anemia hipokromik mikrositer Parameter Hasil Nilai Normal 17 Maret 2014 WBC #Lymph #Monosit #Gran Lymph % Monosit % Gran % HGB RBC HCT MCV MCH MCHC PLT PCT 7,6 2,2 0,1 5,3 29,4 2,5 68,1 9,2 3,76 29,1 77 24,5 31,7 281 0,2
Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium 17 Maret 2014 (HMRS)
Sesak nafas Demam Banyak berkeringat Kejang Batuk disertai dahak sejak 2 hari, dahak sulit keluar, batuk memberat pada malam hari pilek ASI (-) BAB 1x sehari BAK lancar 17 Maret 2014
Lemah Akral hangat Nafas cuping hidung Retrasksi dada Ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru dengan punctum maksimum di basal Hepatomegali teraba 2 cm dibawah arcus costae dextra, permukaan rata, konsistensi kenyal padat, tepi tumpul Suhu 38,5C Nadi: 176 x/menit RR: 79 kali/menit 17 Maret 2014
Anemia Hipokromik Mikrositer
Aktif Inaktif - Sesak nafas - Demam - Batuk berdahak -Anemia -Hepatomegali - Pendidikan orangtua yang kurang - Masalah ekonomi Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
Bronchopneumoni Bronkiolitis CPSA Rencana Pengelolaan Rencana Tindakan : Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan) Rencana Penegakan diagnosis : Anamnesis Pemeriksaan Fisik : KU , serebrospinal, kardiopulmonal, respiratory, gastrointestinal, dan neurologis. Pemeriksaan Lab : darah lengkap, hapusan darah tepi Pemeriksaan rongent thorax Rencana Terapi : pasang NGT , puasakan inj. Tridex 27 B + aminophilin 3 cc 20 tpm inj meropenem 3 x 200 mg Inj antrain 3 x 50 mg Inj. Dexametason 3x 2 mg terapi IRPD Rencana Evaluasi : Keadaan Umum Tanda vital Darah lengkap Rongent thorak Rencana Edukasi : Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Menjelaskan unruk selalu menjaga kebersihan diri, lingkungan dan keluarga. Memotivasi untuk kontrol pasca opname di rumah sakit
Prognosis - Quo ad vitam : dubia ad bonam - Quo ad sanam : dubia ad bonam - Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
A. Kor plmonal Penyakit jantung paru yang juga dikenal sebagai kor pulmonal oleh WHO didefinisikan sebagai hipertrofi ventrikel kanan dengan atau tanpa gagal jantung kanan yang tejadi akibat penyakit paru, baik akibat kelainan struktur (parenkim atau pembuluh darah paru) maupun gangguan fungsi paru tidak termasuk akibat gangguan pada bilik kiri atau penyakit jantung bawaan (Sastroasmoro,1994) . B. Epidemiologi Di indonesia PJP kronik sering terdapat pd org dewasa 3-23% dari semua penderita penyekit jantung yg dirawat. Pada PJP akut dan subakut jarang terjadi pada anak- anak maupun dewasa.
C. Etiologi
Penyakit yang menimbulkan hipoksia, hiperkapnia, asidosis, dan vasokontiksi pulmonal (hipoventilasi alveolar) I. Penyakit intrinsik (parenkim paru) 1. Penyakit paru obstruktif a. Fibrosis kistik b. Asma bronchial c. Bronkiolitis d. Obstruksi napas bagian atas kronik e. Emfisema paru
2. Penyakit paru restriktif a. Fibrosis interstitialis difus b. Sindrom Wilson-Mikity c. Pneumonitis kronik d. TB e. bronkiektasis II. Faktor ekstrinsik 1. Penyakit neuro-muskular, poliomyelitis, sindrom Guillain Barre, distrofi muscular, miastenia gravis 2. Deformitas dinding dada seperti kifoskoliosis, pektus ekskavatum, spondilitis, torakoplasti 3. Obesitas 4. Kelainan congenital seperti hernia diafragmatika 5. Tinggal didaratan tinggi 6. Disfungsi pusat pernapasan akibat obat atau gangguan pada pusat pernapasan Penyakit yang dapat menyebabkan obstruksi anatomik pembuluh darah paru 1. Intraluminal, seperti emboli paru multiple, hipertensi primer arteria pulmonalis atau vasokontriksi reaktif arteria pulmonalis dan skistosomiasis Ekstraluminal, seperti sarkoidosis, penyakit kolagen dan proteinosis alveoli paru (Sasrtoasmoro,1994). D. Klasifikasi 1. Akut yaitu dilatasi dari ventrikel kanan dan terjadi kenaikan dari tekanan paru. Hal ini berlangsung secara mendadak dan tidak ada riwayat serupa sebelumnya. Pada anak-anak terjadi blocking yang terjadi secara mendadak dari pembuluh darah paru misalnya terjadi pada anemia sel sabit yang menyebabkan oklusi trombotik pada pembuluh darah kapiler yang ada di paru. Karena hal tersebut tekanan paru menjadi lebih tinggi memeberi kerja yang lebih berat pada ventrikel kanan. 2. Subakut kor pulmonal adalah sindrom klinis yang sering jarang terdiagnosis karena jarang terjadi. Gejala yang paling menonjol yaitu a. perkembangan dypsnea yang mendadak dan progresif, b. tidak adanya gangguan cardiopulmonary yang mendasari terjadinya dypsnea, c. kurangnya tanda-tanda fisik di dada untuk menjelaskan terjadinya dyspnea, d. tanda-tanda kegagalan sisi kanan jantung berkembang kemudian dalam perjalan penyakit, e. kurangnya respon terapi seperti terapi gagal jantung kongestif, f. bukti gambaran rongent ada nya gambaran embolisasi paru, kelainan pada elektrokardiografi yang menunjukan dilatasi ventrikel kanan, g. klinis yang muncul hanya dalam hitungan minggu atau bulan (Gelfand et al, 1962). 3. Kronis : kor pulmonal kronis lebih sering terjadi dibandingkan kor pulmonal akut dan subakut. Pada kor pulmonal kronis terjadi kerusakan paru yang bertahap dan menunjukan hipepertrofi dari ventrikel kanan. Penyakit ini berjalan secara progresif, kerusakan jantung selalu diikuti dengan eksaserbasi dari infeksi paru. E. Patogenesis Penyakit paru Penyumbatan a. pulmonalis gg. a. pulmonalis Pulmonry vaskular menurun Polisitemia Viskositas darah hipervolemia Curah jantung menurun Aliran darah paru menurun Hipertensi pulmonal Hipertrofi ventrikel kanan Penyakit jantung paru F. Gejala klinis Berbeda deengan PJP akut, PJP kronik bersifat silent selama jantung masih dalam kompensasi, sehingaa PJP tidak terdeteksi dalam waktu yang cukup lama. Karena gejala klinis pada jantung baru diketahui setelah perjalanan penyakit dasar telah lanjut maka Siassi (1971) dan Monset Couchard (1975) memberikan beberapa kriteria untuk tujuan klinik praktis menentukan PJP, yaitu bila dijumpai satu atau lebih dari tanda-tanda berikut: 1. Hipertrofi ventrikel kanan pada EKG 2. PaO2 lebih rendah dari 50mmHg atau PaCO2 diatas 45 mmHg 3. Gagal jantung 4. Foto dada: konus pulmonalis menonjol 5. Kapasitas vital kurang dari 60% nilai seharusnya.
Apabila telah terjadi kor pulmonal biasanya anak gelisah, takipneu dengan pernapasan yang dangkal serta ortopne. Dapat terlihat sianosis ringan sampai berat, jari-jari tabuh, muka sembab, hepatomegali, asites, edem, tungkai. Tekanan vena jugularis meningkat dengan refluks hepatojugular. Pada pemeriksaan jantung didapatkan aktivitas ventrikel kanan meningkat meskipun sering sulit dipalpasi karena thoraks emfisematous. Detak pulmonal biasanya teraba, yang menunjukan adanya hipertensi pulmonal. G. Pemeriksaan penunjang Elektrokardiografi Analisis Gas darah Uji Faal Paru Pemeriksaan Radiologis Ekokardiografi H. Diagnosis Untuk menentukan diagnosis PJP dianjurkan melakukan serangkaian langkah seperti dibwah ini: Tabel .1 protokol diagnosis PJP Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik Foto thoraks dan EKG Tes fungsi paru dan analisis gas darah Ekokardiografi Kateterisasi jantung kanan/ radionuklir (bila perlu)
I. Penatalaksanaan Ada 3 hal yang perlu diperhatikan dalam penanggulangan PJP 1. Mencegah timbulnya PJP pada pasien dengan penyakit paru, misalnya dengan mengobati infeksi yang ada secara adekuat. 2. Mencegah atau mengobati kegagaln pernapasan: a. Memperbaiki fungsi paru b. Mengurangi hipoksia arterial c. Mengurangi hipertensi paru 3. Pengobatan terhadap gagal jantung kanan Terapi penyakit primer bergantung padad kelainannya dapat diberikan antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, atau kortikosteroid. Sebagai bronkodilator diberikan golongan xantin, sebab selain memepunyai efek bronkodilator, ia juga sebagai vasodilator a. pulmonalis, mempunyai efek ionotropik, dan diuretik. 1. Digitalisasi 2. Oksigenasi 3. Diuretik 4. Vasodilator 5. Diet rendah garam untuk mencegah retensi cairan J.Prognosis Tekanan arteri pulmonalis Gagal jantung Usia Daftar pustaka DAFTAR PUSTAKA Sastroasmoro S, Madiyono B, 1994. Buku Ajar Kardiologi Anak. IDAI, Jakarta : Bina rupa Aksara .pp 391-403. Gelfand ML, Tesler MA, 1962. Subacute Cor Pulmonale. American Journal of Cardiology vol 10 issue 1 pp 38-45. Royce SW, 1951. Cor Pulmonale in Infancy and early Chilhood: Report on 34 Patients, with Spesial Refernce to the Occurrence of Pulmonary Hearth Disease in Cystic Fibrosis of the Pancreas. Official of the American Academy of Pediatrics 8: pp 255-274. Siassi B, Moss AJ, Dooley RR.clinical Recognation of Cor Pulmonale cystic fibrotic. J pediatric 1971; 78: 794-805. Monset Couchchard M, Masson CV, Moss AJ. Cor pulmonale in children. Curr prob Ped 1975;67:198-203 TERIMA KASIH