CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL PARA SER ASEGURADO

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THONA SEGUROS, S. A. DE C. V.
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DATOS GENERALES DEL MIEM6RO DEL GRUPO SOLICITANTE
NOM6RE
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO
CA6RERA 6ARRERA $AI ME
NOMBRE (S)
DOMICILIO PARTICULAR
CALLE Nm.
interior
Nm. exterior COLONIA
DELEGACION / MUNICIPIO CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL TELE!ONO PARTICULAR
!UMADOR R
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C
!IEL !EC"A NAC. S
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NACIONALIDAD
DATOS ADICIONALES
,
NOTA IMPORTANTE+ EL siguie#%e &ues%io#rio sol5e#%e 7li&r 7r 4uellos su7ues%os e# 4ue los segur8os se 8e# 8e l% 8es7us
8e los (' 89s 8e 3:er 84uiri8o el 8ere&3o 8e *or5r 7r%e 8el gru7o.
ESTATURA CMS. PESO $GS.
%REALI&A ALGUNA ACTI'IDAD O DEPORTE DE ALTO RIESGO(
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"i*erten0i5n Arteri)-
En1erme+)+e0 C)r+io6)0,/-)re0,
Di)7ete0,
Artriti0,
T/7er,/-o0i0,
"erni)0 Di0,)-e0,
En1erme+)+e0 C)n,ero0)0
8
")(n) +)+o Po0iti6o )- Te0t +e Anti,/er*o0 +e Si+)
OCUPACI9N PREPONDERANTE2
BRE'E DESCRIPCI9N DE ACTI'IDAD.
U0te+ +e0em*e:) o ;) +e0em*e:)+o en -o0 ,in,o ):o0 inme+i)to0 )nteriore0 )-./n) +e -)0 0i./iente0 1/n,ione0 o ,)r.o02 <e1e +e E0t)+o o +e Go7ierno, L=+er *o-=ti,o, !/n,ion)rio
G/7ern)ment)-, </+i,i)- o Mi-it)r +e )-t) >er)r3/=), A-to E>e,/ti6o0 +e em*re0)0 e0t)t)-e0 o 1/n,ion)rio o miem7ro im*ort)nte +e *)rti+o0 *o-=ti,o0( No 8888Si 88888
E0*e,i1i3/e
E0 /0te+ ,5n?/.e, ,on,/7in), ,on,/7in)rio o tiene *)rente0,o *or ,on0)n./ini+)+ o )1ini+)+ ;)0t) e- 0e./n+o .r)+o ,on )-./n) *er0on) +e -)0 men,ion)+)0 en e- *@rr)1o
)nterior( Si No E0*e,i1i3/e
DATOS DEL CONTRATANTE ; TI TULAR DE LA P<LI =A MAESTRA
RA&ON SOCIAL
COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS >
TECNOLOGICOS DEL ESTADO DE
ME?ICO
NUMERO DE
EMPLEADO
ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO !EC"A DE ALTA AL
SEGURO
NUMERO DE
POLI &A
-@'--/
-)'-
6ENEFI CI OS DE LA P<LI =A
NOMBRE SUMA ASEGURADA O REGLA PARA DETERMI NARLA
!ALLECI MI ENTO A-(','''.''
GASTOS !UNERARI OS
GASTOS !UNERARI OS !AMI LI AR
MUERTE ACCI DENTAL
MUERTE ACCI DENTAL COLECTI 'A
GRA'ES EN!ERMEDADES
PARDI DAS ORGANI CAS ESCALA A ESCALA B
I N'ALI DE& TOTAL PERMANENTE
E#ENCION DE PAGO DEP RIMAS POR IN'ALIDE& TOTAL PERM.
CBNCER DE MU<ER
AD'ERTENCI A2 En e- ,)0o +e 3/e 0e +e0ee nom7r )r
7ene1 i ,i )ri o0 ) menore0 +e e+)+, no 0e +e7e +e 0e:)-)r ) /n
m)?or +e e+)+, ,omo re*re0ent)nte +e -o0 menore0 *)r) e1e,to0 +e
3/e en 0/ re*re0ent),i 5n, ,o7re -) in+emniC),i5n. Lo )nterior *or3/e
-)0 -e.i0-),ione0 ,i6i-e0 *re6ienen -) 1orm) en 3/e +e7en +e0i.n)r0e
t/tore0, )-7),e)0, re*re0ent)nte0 ;ere+ero0 / otro0 ,)r.o0 0imi-)re0 ?
no ,on0i+er)n )- ,ontr)to +e 0e./ro ,omo in0tr/mento )+e,/)+o *)r)
t)-e0 +e0i.n),ione0. L) +e0i.n),i5n 3/e 0e ;i,ier) +e /n m)?or +e e+)+
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+e e--o0, -e.)-mente */e+e im*-i,)r 3/e2 0e nom7r) 7ene1i,i)rio )- m)?or
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+e0i.n),i5n 3/e 0e ;),e +e 7ene1i,i)rio0 en /n ,ontr)to +e 0e./ro -e
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BENE!I CI ARI OS BENE!I CI ARI O
I RRE'OCABLE
PARENTESCO D SUMA
ASEGURADA
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,on1 orme ) - ) Le? !e+er)- +e Prot e,,i 5n +e D)t o0 Per0on)- e0 en Po0e0i 5n +e - o0 P)rt i ,/- )re0, mi 0mo 3/e ;e - e= +o ? ,om*ren+i +o *or - o 3/e ot or.o mi
,on0ent i mi ent o - i 7re +e 6i ,i o0, *)r) 3/e - ) )0e./r)+or) re,)7e, /t i - i ,e, ,on0er6e ?/ o t r )n01 i er) mi 0 +)t o0 *er0on)- e0 ? +)t o0 *er0on)- e0 0en0i 7- e0 )0i mi 0mo
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!EC"A DIA MES AGO
!IRMA DEL INTEGRANTE DEL GRUPO
I MPORTANTE2 LEER ANTES DE !I RMART"ONA Se./r o0 S. A. +e C. '. , (T"ONA) me ;) */e0t o ) - ) 6i 0t ) e- A6i 0o +e Pr i 6),i +)+ 3/e +i ,;) )0e./r )+or ) t i ene e0t )7- e,i +o
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+e 6i ,i o0, *)r ) 3/e T"ONA re,)7e, /t i - i ,e, ,on0er6e ?/ o t r)n01 i er ) mi 0 +)t o0 *er 0on)- e0 ? +)t o0 *er0on)- e0 0en0i 7- e0 )0i mi 0mo m)ni 1 i e0t o mi ,on1 or mi +)+ *)r ) 3/e
T"ONA */e+) )- - e.)r0e +e i n1 orm),i 5n m= ) ) tr)6F0 +e ot r)0 1 /ent e0 o *er0on)0.
LA DOCUMENTACI ON CONTRACTUAL LA NOTA TECNI CA HUE I NTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTAN REGI STRADOS ANTE LA COMI SI 9N . NACI ONAL DE
SEGUROS !I AN&AS, DE CON!ORMI DAD CON LO DI SPUESTO EN LOS ARTI CULOS JK, JKE A, JKE B JKE D DE LA LE GENERAL DE I NSTI TUCI ONES
SOCI EDADES MUTUALI STAS DE SEGUROSL BA<O EL REGI STRO NMMERO CNS!E SNOPNE NQRQE PNOJ DE !EC"A O DE NO'I EMBRE DE PNOJ.