APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA Y HORA DE RECEPCIN:

FIRMA:
OBSERVACIONES:
NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA
DISQUETTE
COPIA
SIMPLE
CORREO
ELECTRNICO
OTRO
CD
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una "X"):
III. INFORMACIN SOLICITADA:
PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICO TELFONO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI/LM/CE/OTRO
AV/CALLE/JR/PSJ N/DPTO/INT DISTRITO URBANIZACIN
DOMICILIO
APELLIDOS Y NOMBRES/RAZN SOCIAL
N REGISTRO
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y
Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Suprem
N 043-2003-PCM)
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:
II. DATOS DEL SOLICITANTE:
Lic. Deyvi Wagner Mestanza Isuiza
relacionespublicas@regionmadrededios.gob.pe
Telfono: (0051)-(082)-571909
FORMULARIO