1

LAPORAN ASSESMENT GERI ATRI C

SEORANG LAKI LAKI DENGAN KELEMAHAN KEDUA PERGELANGAN
KAKI



Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat
dalam menempuh Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :
Purnamandala
030.08.195


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PERIODE MARET 2014 - 31 MEI 2014
PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA


2


ASSESMENT GERIATRI C

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.V
Gender : Laki Laki
Tanggal Lahir / Umur : 4 April 1944
Alamat : RW 5 RT 7, Jln Pocol Jaya, Kelurahan Kuningan Barat,
Kecamatan Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Riwayat Pekerjaan : Administrasi SD Tarakanita
Nama Orang terdekat : Ny. N
Jumlah Anak : 3orang Wanita: - Laki-laki: 3 Orang
Jumlah Cucu : 3 orang
Jumlah Cicit : -
Pembiayaan kesehatan : UMUM
II. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan Utama
Lemas kedua kaki sejak tiga minggu yang lalu
2. Keluhan Tambahan
Otot mengecil.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki laki berusia 70 tahun dengan keluhan lemas kedua
kaki sejak tiga minggu yang lalu. Lemas dikeluhkan terus menerus dan
membuat pasien tidak bisa berjalan dan membutuhkan alat bantu untuk
berjalan. Pasien mengeluhkan kaki seperti ini setelah pasien dirawat di RS
Carolleus dan sempat masuk ICU. Kaki dikeluhkan semakin lama semakin
mengecil. Buang air kecil tidak terdapat kelainan, Akan tetapi pasien sering
sulit untuk buang air besar. Pasien merupakan penderita DM dan darah
3

tinggi yang terkontrol. Sudah dua bulan terakhir pasien menggunakan
insulin.


Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun Jenis Operasi
- -

4. Riwayat opname Rumah Sakit
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit
2009 RS.St.Carolleus DBD
29 Oktober26
November
RS.St.Carolleus DM , PCI
1 April RS.St.Carolleus Efusi Pleura


5. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :RS Carroleus
Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Tidak pernah
Lain-lain : Tidak ada


6. Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

7. Kebiasaan
Merokok
4

Apakah anda merokok ? - Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? - Tidak
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? - Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? - Tidak
Minum kopi? - Tidak

8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Provelyn 1 kali sehari
Clopidogrel 1 kali sehari
Bisoprolol 1 kali sehari
Losartan 1 kali sehai
HCT 1 kali sehari
Lactose insulin 1 kali sehari

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
Bodrex Jika sakit kepala-
Lactulose Jika Sulit BAB

B. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Pertanyaan Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a. Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi
teman, aktivitas sosial) ?




b. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?



c. Berapa seringkah bulan lalu anda


5

merasa tenang dan damai ?
d. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?



e. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?



f. Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa tak
ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?


g. Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari ?


h. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu yang
anda harapkan lagi ?


i. Selama bulan lalu, berapa sering anda
merasa tak diperhatikan keluarga ?


j. Berapa sering selama bulan lalu anda
merasa ingin menangis apa saja ?


k. Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah tak
ada gunanya lagi ?


Kesimpulan : Pasien tidak mengalami gangguan mood (depresif)

C. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Bertelpon
Kesimpulan : Pasien tergolong impairment
6


b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?

>3
bulan
< 3
bulan
Tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang,
lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
Kesimpulan : Ada keterbatasan fungsional dalam kegiatan sehari hari
pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 28 April 2014 pukul 13.15)
A. Tanda Vital
Baring Duduk
Tekanan darah 160/100 mmHg 160/80 mmHg
Nadi / menit 88x 84x
Laju respirasi / menit 20x 24x
B. Keadaan Kulit : Normal
Bercak kemerahan : Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
C. Pendengaran
7

Ya Tidak
Dengar suara normal
Pakai alat bantu dengar
Serumen impaksi
D. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata






Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri




Dapatan
funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan
(tidak dilakukan pemeriksaan)
Kiri

E. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut
Ada Tidak
Gigi palsu
Terpasang - -
Lecet di bawah gigi palsu -
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)


F. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak
Kel. Tiroid
8

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfe membesar : Tidak ada
G. Dada
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
H. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- Suara dasar
- Suara tambahan

Vesikuler
Wheezing (-). Ronki (-)

Vesikuler
Wheezing (-), Ronki (-)
I. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler

- Bising Ya Tidak

- Gallop Ada Tidak

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis
- Kanan
- Kiri



- Femoralis
- Kanan
- Kiri



c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
- Kanan
- Kiri




- A. tibialis posterior


9

- Kanan
- Kiri

Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal
-Tibial
-Sakral






J. Abdomen
Hati membesar : Tidak ada
Massa abdomen lain : Tidak ada
Bising/bruit : Bising usus normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Cairan asites : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak ada

K. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)
L. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)

M. Muskuloskeletal
Tak ada Spine Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas
Gerak terbatas
Nyeri
Benjolan /
peradangan



N. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
10

Orientasi
- Orang
- Waktu
- Tempat
- Situasi






Daya ingat
- Sangat lampau
- Baru terjadi
- Ingat obyek setelah 5
menit
- Segera








Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tanggal/bulan/tahun) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
0-2 Kesalahan :Baik
3-4 Kesalahan : Gangguan intelek ringan
5-7 Kesalahan : Gangguan intelek sedang
7-10 Kesalahan : Gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu
dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi
Baik
c. Umum
11

Normal Abnormal (jelaskan)
Syaraf otak
Motorik
- Kekuatan
- Tonus



Kekuatan otot yang
dipersarafi L5 kekuatan 2
Hipotonus pada otot policis
longus
Sensorik
- Tajam
- Raba
- Getaran




Pada dermatom yang
dipersarafi L5 terdapat
gangguan
Refleks
Serebral
- Jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg







Gerak langkah

d. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat
Rigiditas Cogwell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
IV. DATA LABORATORIK
GDS 225 mg/dl


V. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
Tidak ada

VI. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
12

Tanggal Problem/diagnostik Rencana
25 4 - 2014 Kelemahan otot yang
dipersarafi oleh
Lumbal 5 (neuropati
diabetikum)
Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi
serta edukasi mengenai penyakit neuropati
diabetikum. Dianjurkan untuk fisioterapi di RS
terdekat.
Lanjutan pengobatan
Profeline 1x 1


Atrofi otot otot kaki Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi
serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi yang
dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja yang
menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi untuk
senantiasa melakukan fisioterapi mandiri, agar
melatih otot otot yang dipersarafi L5 dan mencegah
atrofi melanjut yang bisa menyebabkan kontraktur.

DM Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi
mengenai DM yang dialami oleh pasien.
Memberikan edukasi kepada pasien kenapa
memakai insulin.
Lanjutan pengobatan:
Lactose insulin 1 kali sehari saat malam
Hipertensi Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi
serta edukasi mengenai tekanan darah tinggi yang
dialami oleh pasien dan hal - hal apa saja yang
menjadi penyebabnya. Pemberian edukasi untuk
senantiasa rutin mengkonsumsi obat darah tinggi
sesuai anjuran dokter, membatasi asupan garam
dalam makanan sehari - hari, dan rutin kontrol
tekanan darah di puskesmas.
Lanjutan pengobatan:
Losartan 1x1
HCT 1x1
Bisoprolol 1x1
Konstipasi Pelaksanaan komunikasi, pemberian informasi
serta edukasi mengenai konstipasi yang dialami
oleh pasien dan hal - hal apa saja yang menjadi
penyebabnya. Pemberian edukasi untuk
meningkatkan jumlah serat.

13

VII. LAPORAN LANJUTAN
Pasien seorang laki laki berusia 70 tahun dengan keluhan lemas kedua
pergelangan kaki sejak 3 minggu yang lalu. Dari anamnesis dapat ditarik
beberapa faktor risiko yang dimiliki oleh pasien untuk menderita neuropati
diabetikum .Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik disimpulkan bahwa
pasien memiliki beberapa hipotesis masalah, yaitu:
Neuropati Diabetikum
Atrofi otot kaki
DM
Hipertensi grade II
Konstipasi

II. Kunjungan kedua dilakukan pada hari Rabu, 23 April 2014. Saat
kunjungan didapatkan perbaikan keadaan pasien dimana pasien Merasakan kaki
tidak terlalu lemas dan ototnya tidak mengkerut seperti pertama bertemu. Pasien
menjadi lebih mudah BAB dan tidak keras.Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 140/90 mmHg (masih tergolong hipertensi stage I). Pada
pemeriksaan Muskuloskeletal kekuatan otot yang dipersarafi L5 kekuatan 2.
Tanggal Problem Diagnostik Kegiatan
10 Februari
2014
Neuropati Diabetikum
Atrofi
Hypertension stage II
DM
Konstipasi
- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.
- Pemantauan tekanan darah dan GDS
- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke RS
- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat.
12 Februari
2013
Neuropati Diabetikum
Atrofi
Hypertension stage II
DM
Konstipasi
- Pemantauan keadaan umum dan keluhan.
- Pemantauan tekanan darah dan GDS
- Anjuran untuk senantiasa kontrol ke puskesmas.
- Edukasi lanjutan mengenai gaya hidup sehat.

Rencana Perawatan Terpadu (Comprehensive)
Rencana awal pengobatan pada pasien Tn.V ini adalah dengan
memodifikasi gaya hidup pasien dan melakukan pemeriksaan secara rutin di
14

pelayanan kesehatan terdekat dan pengkontrolan dirumah. Pasien juga
dianjurkan untuk mengenal pasti faktor risiko yang ada seperti konsumsi garam,
konsumsi makanan dengan indeks glukosa yang tinggi. Pengobatan pasien
diberikan:
Profeline 1x 1
Lactose insulin 1 kali
Losartan 1x1
HCT 1x1
Bisoprolol 1x1
Selain itu, pasien juga diberikan penyuluhan mengenai keadaan yang
dialami oleh pasien saat ini dan faktor - faktor apa saja yang menjadi penyebab,
diet yang benar,. Selain itu, pasien juga disarankan untuk mengkonsumsi
makanan secara teratur, membatasi asupan gula, garam dan lemak,
mengkonsumsi cukup sayur dan buah, serta mengkonsumsi makanan secara
teratur dan tidak telat waktu. Untuk pencegahan terjadinya atrofi otot, keluarga
pasien diajarkan fisioterapi mandiri.














15

LAMPIRAN















16