Protesis Fija e Implantes - Fernandez Boredeau

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COMUNIDAD ODONTOLOGICA PDFREE
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ndice
Pgina
1. Introduccin a la prtesis y a la implantologa......................................... 17
2. Oclusin.................................................................................................. 37
3. Consideraciones periodontales en Prtesis Fija.
(Coronas-Puentes e Implantes)
Hugo J. Romanelli................................................................................... 71
4. Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidad
prottica
Norma Nez de Uribe Echevarra........................................................ 103
5. Restauracin de elementos dentarios tratados endodnticamente
Enrique Fernndez Bodereau, JR y Gabriela Ins Cabanillas................. 123
6. Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas .................................. 169
7. Restauraciones parciales. Incrustaciones ............................................... 217
8. Carillas cermicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores ...... 257
9. Prtesis a puente. Seleccin y valoracin de pilares .............................. 295
10. Restauraciones protticas sobre implantes
Alejandro Maddalena y Leopoldo Maddalena ....................................... 321
11. Rehabilitacin integral del sistema gntico............................................ 349
12. Consideraciones estticas en Odontologa ............................................. 367
ndice analtico ...................................................................................... 387
15
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1.
Introduccin a la Prtesis
y a la Implantologa
Prtesis del latn Prothesis y del griego
Protheses, figura en el diccionario de la
Real Academia de la Lengua Castellana
como Procedimiento por el cual se suple
la carencia de un rgano o parte de l,
como la de un brazo, un diente, etc. (1), u
otra definicin que la vincula con la
ciruga, y dice Parte de la teraputica
quirrgica que tiene por objeto
reemplazar, mediante una preparacin
artificial, un rgano perdido parcial o
totalmente u ocultar una deformacin-(2),
AI finalizar el siglo XIX, precisamente en
1899, Rodrguez Ottolengui introduce el
trmino Prostodoncia (3) en el que se la
eleva al nivel de ciencia y la relaciona
directamente con la prtesis odontolgica,
creando la palabra merced a la unin de:
parte de la odontologa (odon), consagrada
al estudio (cia) de las restauraciones
protticas (prost).
Actualizando los conceptos se la puede
definir de la siguiente manera:
Prostodoncia es el arte-ciencia que se
ocupa de la reconstruccin y reposicin de
los elementos dentarios parcial o
totalmente destruidos y tejidos adyacentes,
por medio de sustitutos adecuados que
aseguren y mantengan la fun-
cin, la salud y la esttica del sistema gn
tico. Haciendo un anlisis de la definicin
se afirma que:
Es arte porque es un acto por medio
del cual el hombre, valindose de
elementos y materiales visibles,
expresa o imita lo material o invisible.
Es ciencia porque es el conocimiento
verdadero de las cosas por sus
principios o causas.
Reconstruye y repone no slo la parte
de los elementos dentarios destruidos o
alterados en su forma, tamao y color
(prtesis coronaria) o totalmente
faltantes (prtesis parcial) o en
edntulos totales (prtesis de
completas).
Tejidos adyacentes: las prdidas y
destrucciones no slo se circunscriben a
los tejidos dentarios sino los
paradentarios y subsecuentemente a los
seos y mucosos.
Sustitutos adecuados: entra el con-
cepto de la ciencia de los Materiales
Dentales y su aplicacin en la cavidad
oral (Metalurgia, Cermica, Plsticos,
etc.).
Que aseguren y mantengan: depende
de la calidad, de la biocom-
17
PRTESIS FIJA E IMPLANTES. PRCTICA CLNICA
patibilidad, de la resistencia a la fle-
xin, a la presin, a la torsin, en
fin, al desgaste y a la ruptura del
equilibrio mecnieo-biolgico-est-
tico.
Figura. 1-1. Prtesis hbrida, caso clnico con dos
implantes en 11 y 22 para reponer 5 elementos y
conectada por dos uniones articulares a una prtesis de
porcelana cocida sobre metal ubicada en elementos
dentarios naturales.
Figura. 1-2. Barra metlica que sirve de base a prtesis
hbrida atornillada por oclusal. Obsrvese los tornillos
pasantes, la conexin a la prtesis fija, las retenciones y
el diseo gingival. Vista de modelo.
La funcin capitaliza los principios
bsicos de la "Oclusin" como cien-
cia implcita en la Prostodoncia.
La salud que significa el estado en
que el ser viviente realiza todas sus
funciones con normalidad y que
lleva implcita la "Higiene" como
norma esencial para mantenerla.
La esttica que involucra la belleza
y el arte de las alteraciones psicol-
gicas que su falta acarrea.
Del sistema gntico que cualquier
intervencin odontolgica debe con-
templar la integridad del sistema
para que pueda ser considerada un
tratamiento adecuado.
Figura. 1-3. Prtesis hbrida atornillada por oclusal
reponiendo cinco elementos y conectada a prtesis fija
de porcelana sobre metal
La historia de la prtesis, odontol-
gicamente hablando, se remonta a
2.600 aos A.C. cuando a Imhotep,
padre de la medicina de Egipto, como
lo fue Esculapius en Grecia, se le atri-
buyen trabajos de dos molares ligados
por alambres de oro para presuntamen-
te, ferulizarlos, evitando su prdida por
enfermedad periodontal (4) o a las anti-
guas prtesis de Siria que datan de 600
a 400 aos A.C, en las que adems de
los alambres se usaban bandas labradas
de oro para fijar dientes anteriores y
que denotaban no slo un aspecto
teraputico para conservar los dientes
sino tambin una manifiesta intencin
de preservarlos con fines estticos,
estas tcnicas fueron difundidas por los
fenicios al mundo de los romanos,
etruscos e israelitas entre otras, y a
18
Introduccin a la prtesis y a la implantologa 1
fines del siglo XIV se tienen constan-
cias en Francia del uso de dientes posti-
zos confeccionados en huesos vacunos
y en el XVII por marfil (5).
En el siglo XVIII fue Pierre
Fauchard en Francia uno de los grandes
pioneros de la Odontologa moderna, el
que aparte de describir las funciones
del diente humano lo prefiri como
anclaje para reposiciones fijas (6) e
incorpor los resortes en la construc-
cin de las prtesis (7), que a su vez en
1789 al Dr. John Greenwood se le atri-
buye la construccin de las dentaduras
de Jorge Washington, la primera en
base de madera y fijada a un solo pre-
molar y las otras completas y talladas
en colmillos de hipoptamo.
dose al eentulismo total y su reposi-
cin por medio de dentaduras parciales
removibles o completas fueron las que
dominaron el panorama hasta bien ini-
ciado el siglo XX.
Figura. 1-5. Prtesis hbrida. Obsrvense los micro-
tornillos linguales y vestibulares.
Figura. 1-4. Prtesis hbrida de 7 elementos atorni-
llada por lingual y vestibular. Vista de la barra pri-
maria en modelo.
De esta breve narracin podemos
deducir que la prtesis fija fue la pri-
mera en hacer su aparicin histrica
pero posteriormente el giro que tom la
Odontologa, con predominio de la
ciruga como paliativo teraputico de
las extracciones dentarias hizo que las
mutilaciones fueran incrementndose y
por ende las restauraciones protticas
fueron cada vez ms extensas, llegn-
A partir de esa fecha, innumerables
investigaciones y concreciones aportan a
la ciencia dental una cantidad de instru-
mental, materiales y tcnicas clnicas y
de laboratorio que perfeccionaron las tres
clsicas prtesis: Fija, Parcial Removible
y Completas, equilibrndose las fronteras
de su aplicacin, a saber: Fija (Coronaria
y a puente), Parcial Removible (grandes
Figura. 1-6. Prtesis hbrida atornillada por lingual
entre 31 y 41 y por vestibular entre 35 y 36.
Terminadas en boca.
19
extensiones desdentadas) y Completas
(desdentados totales).
Es en la dcada de los ochenta y con
los conceptos cientficamente
comprobados de la Implanto logia
Osteointegrada enunciados por
Branemark (8), que se vienen a plantear
las posibilidades de recurrir a las prtesis
fijas (con sus debidas limitaciones) para
solucionar prcticamente una inmensa
mayora de situaciones clnicas, ya que
dichos implantes vendran a reemplazar
con xito las piezas naturales perdidas
(9).
A los efectos de una mejor compren-
sin del tema se efecta la siguiente
clasificacin de la Prtesis en general:
Segn su rgimen de permanencia:
Fija
Fija rgida Fija
articulada
Removible
Condicionalmente
Atornillada
Pernos, trabas o tornillos llave
Incondicionalmente Completas
Removibles a gancho
Sobredentaduras Removibles de
semiprecisin Removibles de
precisin
Segn su extensin:
Coronaria
Carillas
Incrustaciones
Coronas A
puente Parcial
removible
Completa
Segn su rgimen de soporte
I
o
Mucosoportada. 2
o
Mucodentosoportada. 3
o
Dentomucosoportada. 4
o
Dentosoportada. 5
o
Dento-
implantosoportada. 6
o
Implanto-dento
soportada. 7
o
Implanto-soportada. 8
o
Mucosoportada e implanto-retenida
(Sobredentaduras).
Segn el material en que estn
construidas
P Metlicas. 2
o
Plsticas. 3
o
Cermicas.
4
o
Mtalo-plsticas. 5
o
Mtal-cermicas.
PRTESIS-CLASIFICACIN
A continuacin se efectuar el
correspondiente anlisis de esta clasifi-
cacin.
Por su rgimen de permanencia
Prtesis fija rgida es la que posee
una relacin de inmovilidad entre prtesis
y terreno y esta se logra por el
cementado, solamente se pueden retirar
con deterioro de su estructura.
En la actualidad el mtodo de grabado
tanto para los metales como para los
elementos dentarios no solo ha mejorado
la fijacin de las restauraciones sino
tambin ha logrado un mejor sellado
perifrico. Ejemplos: carillas, coronas y
puentes.
Prtesis fija articulada es la que
posee inmovilidad en una de sus anclas
20
y una unin articular en la otra (la que
acta como conectora y liberadora de
fuerzas). Ejemplo: Un puente con un
ancla fija sobre un implante y articulado
en un diente.
Prtesis condicionalmente removi-
ble es la que requiere la condicin de que
solamente puede ser removida por el
odontlogo, sin deterioro de su
estructura, y funcionan como fijo-rgi-
das.
Se clasifican en: I
o
Prtesis atorni-
lladas de eje vertical; 2
o
Prtesis fijadas
por pernos, tornillos, o trabas de eje
horizontal.
Ejemplo de las primeras, coronas
puentes o prtesis hbridas con tornillos
verticales (Fig. 1-1 a 1-3) por oclusal.
Ejemplo de las segundas, coronas
puentes o prtesis hbridas con tornillos
de eje horizontal (Fig. 1-4 a 1-6) por
vestibular o palatino.
Prtesis incondicionalmente remo-
vibles son las que pueden ser retiradas
por el portador sin deterioro de su
estructura.
Ejemplos: Completas, parciales a
placa con ganchos, remov bles retenidos
a gancho, removibles retenidos con
ataches de semi-precisin (Fig. 1-7),
removibles retenidos con ataches de
precisin (Fig. 1-8), removibles retenidos
por paralelizacin de las anclas con el
consiguiente ajuste de la prtesis que se
consigue por el fresado, puentes
removibles sobre coronas telescpicas,
sobredentaduras con broches, con imanes
(Fig. 1-9), y con barras (Fig. 1 -10 a 1-
12).
Segn su extensin
Coronaria: carillas, incrustaciones y
coronas.
Carillas: en primer lugar las vesti-
bulares que son las ms usuales por
razones estticas (Fig. 1-13 y 1-14), en
segundo trmino las palatinas que se usan
fundamentalmente en los caninos
superiores y su indicacin precisa es para
rehabilitar las disclusiones, por ltimo las
incisales usada tanto en incisivos como
en caninos y sirven para rehabilitar
esttica y funcional mente la gua anterior
(Fig. 1-15 a 1-17)
Incrustaciones: metlicas y cermicas.
Individuales o anclaje de aparato a
puente. Metlica individual cuando la
destruccin del elemento es de tal mag-
nitud que no puede ser reparada con los
plsticos usuales en Operatoria Dental o
cuando por razones teraputicas nece-
sitamos una resistente rehabilitacin
oclusal, por ejemplo en bruxmanos.
Las incrustaciones de cermica con
reconstruccin oclusal completa han
tomado ms auge debido a las tcnicas
actuales ms simples y exactas, a sus
grandes cualidades estticas y al sellado y
fijado por adhesin.
Las incrustaciones para anclaje de
puentes__son metlicas y se clasifican
segn sus medios de retencin en: a cajas,
a rieleras y a pines, solamente pueden ser
usadas en puentes cortos dado su poco
poder retentivo y sus indicaciones ms
precisas eran cuando los elementos
colindantes a la brecha tenan ninguna o
muy poca retencin, pero e!
advenimiento de los implantes hace que
su uso se restrinja cada vez ms.
Los puentes Maryland prcticamente
entran en la misma categora que los
retenidos por incrustaciones, ya que se
tienen que tallar los elementos para lograr
paralelismos para darle formas de
retencin y resistencia adicionales y
Figura. 1-7. Vista palatina de la prtesis combinada de
semiprecisin en boca.
para conseguir los espacios necesarios
que la oclusin requiere.
Las coronas como restauracin indivi-
dual de elementos muy destruidos es una
de las prtesis ms antiguas y prctica-
mente elementos destruidos al ras o por
debajo del borde gingival, se reconstru-
yen perfectamente con un perno pilar y la
consiguiente corona encapsulndolo.
Figura. 1-8. Vista vestibular del removible de precisin
en modelo.
Las coronas mtalo-plsticas (vene-
ers) son muy usuales como anclaje de
aparatos a puente pero las cualidades
estticas e higinicas de las ceramo-
metlicas han conquistado un lugar pre-
ponderante en su seleccin, ms an, en
la actualidad en que su resistencia no es
cuestionada y su morfologa oclu-
sal es perfectamente lograda en manos de
un tcnico habilidoso.
Figura. 1-9. Sobredentaduras sobre implantes con
imanes superiores y broches inferiores.
Segn su rgimen de soporte
A las tres primeras, es decir muco-
soportada, muco-dento-soportada o
dento-muco-soportada, se las denomina
segn sea el rgimen preponderante y se
hace hincapi sobre la dento-sopor-tada
(prtesis fija clsica) y las diferentes
alternativas que brinda la implanto-logia
osteointegrada, tales como la implanto-
dento-soportada, la dento-implanto-
soportada o simplemente la implanto-
soportada y una ltima categora
correspondiente a las overdentu-res o
sobredentaduras que es la de
implantorretenida y muco-soportada.
22
Figura. 1-10. Sobredentadura retenida por barras.
Segn el material en que est
construida
Las coronas y puentes de resinas son
consideradas exclusivamente como
prtesis provisionales, las metlicas y
cermicas sin estructura tienen sus indi-
caciones precisas. Las mtalo-plsticas
Figura. 1-11. Vista interior de la sobredentadura en
donde se pueden observar los "clips " que la retienen.
tienen sus fieles seguidores por la exce-
lencia de las oclusiones logradas, fun-
damentalmente en oro, pero con las
consiguientes contraindicaciones por la
visibilidad del metal. Las ceramo-met-
licas es una de las prtesis ms selec-
cionada para la resolucin funcional y
Figura. 1-13. Los 6 elementos anterosuperiores pre-
sentan mltiples obturaciones defectuosas y cambio de
coloracin.
esttica de la mayora de los casos cl-
nicos (Fig. 1-18) y su uso se ha exten-
dido a la implantologa (Fig. 1-19).
Figura. 1-14. Seis carillas laminares cermicas. Solucin
clnica.
Figura. 1-12. Vista de la sobredentadura que men ed a la
retencin obtenida por las barras y los clips se pudo
eliminar el paladar.
Prtesis hbrida
Como su acepcin lo indica: "Es
aquella que es producto de elementos
de diferente naturaleza (1) y estos ele-
mentos seran el formato de una com-
pleta localizada sobre una placa metli-
ca pero con la retencin y el soporte de
los implantes osteointegrados, con una
franca separacin entre prtesis y terre-
no para permitir la higiene, son atorni-
lladas y generalmente sus dientes y teji-
23
dos adyacentes son de plstico" (Fig. 1-20
a 1-24).
REQUISITOS DE LA
PRTESIS FIJA
E IMPLANTOLOGA
La Prtesis Fija y la Implantologa
portadora de prtesis fija o condicional-
mente removile, exigen una serie de
requisitos que son fundamentales para
poder integrarse armnica, mecnica y
biolgicamente al sistema estoma-
togntico del cual entrarn a constituir un
pilar fundamental.
Por lo tanto se dice que, si bien el
objetivo primordial de la Prostodoncia es
devolverle la integridad al sistema
estomatogntico, lo tiene que hacer de tal
forma que su instalacin no injurie los
tejidos sobre los que asienta, cumpla con
su misin especfica, mantenga una
presencia constante, y una armona esttica
perdurable que justifiquen lo complejo y
oneroso del tratamiento, necesario para la
instalacin de estas, las prtesis ms
perfectas que brinda la Odontologa.
A continuacin se enumeran los
requisitos que deben reunir la Prtesis Fija
y la Implantologa.
REQUISITOS DE LA PRTESIS FIJA
SOBRE ELEMENTOS NATURALES
Requisitos Biolgicos
Inherentes al elemento dentario *
Diseo y preparacin del pilar en
elementos vitales
* Diseo y preparacin del pilar
en elementos desvitalizados
Inherentes a los tejidos
periodontales
* Terminacin gingival
* Ajuste del cuello protsico
Requisitos Funcionales
Superficie oclusal
Retencin
Fijacin
Conexin
Estabilidad
Requisitos Mecnicos
Inherentes al material
* Resistencia
* Inalterabilidad
Inherentes a la extensin de la
prtesis
* Individuales
* Seleccin de pilares (puentes)
- Cantidad
- Localizacin
- Calidad
Requisitos Estticos
Color
Forma
Tamao
Localizacin en la arcada
Requisitos Profilcticos
Contorno general
Relacin del contacto
Contacto gingival (fantomas)
Se comentarn sintticamente los
requisitos enumerados en el presente
cuadro.
24
Los inherentes al elemento dentario
contemplarn las alternativas de si el
tallado que se debe efectuar se har
sobre dientes vitales o desvitalizados,
en los primeros se tiene que tener en
cuenta la forma, el tamao e integridad
del rgano pulpar; en lo que a forma se
refiere, es similar a la del elemento que
lo contiene, el tamao decrece con la
edad llegando en la senectud a casi
desaparecer de la porcin coronaria, no
obstante las Rx son un paso previo
indispensable antes de comenzar el
tallado.
Los elementos vitales ms comple-
jos y riesgosos para preparar son los
primeros premolares superiores, los
incisivos centrales inferiores y los late-
rales de la misma arcada. Los premola-
res, debido a que generalmente presen-
tan dos races y un gran estrechamiento
mesio-distal a la altura del cuello, lo
que hace a la preparacin con sumo
riesgo por el acercamiento excesivo a la
cmara pulpar cuando se hacen tallado
de hombros o chanfers, lo mismo
ocurre con los incisivos inferiores (ms
en los centrales), en los que si bien no
existen dos races, el estrechamiento es
muy marcado y una buena delimitacin
de la terminacin por gingival es muy
riesgosa si se quiere conservar la vitali-
dad.
En los tallados de elementos vitales
que generalmente se hacen con turbinas
de alto torque y que son las ms indica-
das en prostodoncia, el mayor enemigo
es el calor desarrollado durante su tra-
bajo y para evitarlo, o por lo menos
reducirlo a un grado de inocuidad para
la pulpa, se tienen que tener en cuenta
los siguientes factores: I
o
Presin, no
deber superar los 30 a 40 gramos; 2
Intermitencia, tendr que tener un ritmo
aproximado de dos de trabajo por uno
de descanso; 3
o
Refrigeracin, ser por
spray (agua-aire) expelido por una o
ms bocas que poseen todas las turbinas
y adems debe ser regla ineludible la
refrigeracin accesoria por medio de
una jeringa triple proyectada a la cabe-
za de la fresa, por parte de la asistente;
4
o
Las piedras diamantadas descarta-
bles y de grano grueso cuando se talla
esmalte, mediano en dentina y fino para
terminacin y pulido adems de las fre-
sas de mltiples filos recomendadas
para finalizar las preparaciones.
En elementos desvitalizados, a los
cuales se debe reforzar por medio de
pernos, los cuidados operatorios
debern ser los mismos que para los
vitales, de tal forma que se eviten: I
o
el
olor a quemado que se desprende cuan-
do falla alguno de los cuatro requisitos
anteriormente citados, 2
o
para evitar el
debilitamiento de la dentina por la pro-
duccin de puntos de calor que necro-
san los tbulos, 3
o
para que el spray
produzca el barrido de los elementos
desvastados y 4
o
para evitar que el calor
lesione los tejidos periodontales de
proteccin durante el tallado de las
terminaciones gingivales o los de inser-
cin cuando se preparan los conductos
con alta velocidad, lo cual est con-
traindicado.
En lo concerniente a la relacin pr-
tesis tejidos periodontales, se tendr en
cuenta: I
o
la altura en que se deber
finalizar la preparacin, y a esta pro-
blemtica concurren dos situaciones
que han sido y son motivos de conti-
nuos desacuerdos, una es la biolgica
propiamente dicha que preconiza la
preparacin a no menos de 0,5 mm ale-
25
jadas del borde libre de la enca, argu-
mentando mejor visibilidad, mejores
Figura. 1-15. Reconstruccin de gua incisiva. Vista
vestibular.
Figura. 1-16. Frentes cermicos que reconstruyen gua
incisiva sanizndose.
Figura. 1-17. Caso clnico resuelto con frentes laminares
cermicos y reconstruccin de gua incisiva.
terminacin, a saber: hombro, chanfer y
bisel, este ltimo en ciertos casos
acompaan a los primeros. El hombro es
la terminacin que se le debe dar a las
coronas fundas de porcelana, el chanfer es
la preferencial para las metlicas en
general y para las mtal-plsti-cas y
ceramo-metlicas puede hacerse un
chanfer o un hombro biselado; el bisel
como nica terminacin no es muy
recomendable debido a que su
reproduccin y lmites no pueden ser
netamente divisables y por ende produ-
ciran un sobrecontorneado en la zona ms
crtica de la preparacin.
impresiones y mayor higiene, y la otra es
la esttica en que en la gran mayora de las
bocas la visibilidad de los ajustes
gingivales es francamente inadmisible en
por lo menos los diez dientes antero-
superiores, en esas ocasiones y para
compatibilizar las diferencias se aconseja
por vestibular de esos elementos
terminaciones a ras del borde libre de la
enca. 2
o
la forma de proveer el cierre ms
adecuado entre prtesis y terreno para lo
que se proponen tres tipos de
Figura. 1-18. Rehabilitacin total en porcelana cocida
sobwtfketal en su correspondiente modelo.
Las superficies oclusales de las pr-
tesis, as como la de los dientes natura-
les, son las principales responsables de
los aspectos funcionales y su temtica
se trata ampliamente en el Captulo II
referente a Oclusin.
La retencin est dada por el diseo
y planteamiento de los elementos sobre
los cuales asentarn las prtesis y en el
cual intervendrn la planimetra de las
paredes, su divergencia, su altura y los
medios accesorios tales como cajas,
pines, rieleras, etc. y en el caso de los
aparatos a puente, el paralelismo entre
las anclas.
La fijacin se obtiene generalmente
por el cemento y muy accesoriamente
por pernos llaves.
Figura. 1-21. Prueba de la estructura seccionada de una
prtesis hbrida.
La conexin en los aparatos a puente
fijo rgidos est dada por la soldadura y
en los fijos articulados un ancla est
cementada y la otra tiene una unin
articular.
Figura. 1-22. Faz gingival de prtesis hbrida.
La estabilidad es una resultante del
equilibrio de las cuatro primeras unida-
des funcionales.
Requisitos mecnicos
La resistencia a la friccin, a la tor-
sin, a la flexin y al desgaste son los
27
Figura, 1-20. Radiografa panormica de una prte
sis hbrida. '
parmetros a tener en cuenta en los
materiales que se usen para confeccionar
las prtesis fijas, as como la inalterabilidad
en el medio para evitar la oxidacin, la
corrosin o los cambios volumtricos y de
coloracin.
Los inherentes a la extensin de las
prtesis que van desde las individuales
(carillas, coronas e incrustacin) a las
mltiples (puentes), coinciden con
requisitos funcionales a los cuales se les
debe agregar la seleccin de pilares con su
cantidad, calidad y ubicacin que son
tratados en el Captulo IX referente a
Seleccin y Valorizacin de Pilares.
Requisitos estticos
Se estudian ampliamente en el Captulo
XII sobre Consideraciones Estticas en
Odontologa.
Requisitos profilcticos
De fundamental importancia en Prtesis
Fija por su relacin de inmovilidad entre
prtesis y terreno, otorgndole a la
restauracin caractersticas morfolgicas
especiales que facilitan el acceso para
efectuar una correcta higiene.
Se considerar primero el contorno
general en el cual se evitarn las conve-
xidades excesivas en las caras libres de
manera que los tejidos gingivales estn
expuestos tanto a la higiene como a la
autoestimulacin y se deben disear los
espacios interproximal es todo lo abierto
posible, con algn grado de concavidad en
la zona cervical, de manera que se puedan
alojar cmodamente las papilas
interdentarias.
La relacin de contacto y su correcto
posicionamiento es otro de los requisi-
tos higinico-funcionales fundamentales
para evitar empaquetamiento alimenticio y
subsecuentes lesiones perio-dontales,
normalmente debe ser ubicada hacia
vestibular y hacia oclusal de tal forma que
se formen cuatro nichos, siendo el ms
grande el gingival, visto por vestibular y
observado desde oclusal, el palatino.
En lo concerniente a los tramos de
puente o fantomas, su contacto gingival por
vestibular deber ser lo ms reducido
posible y ser lineal en los anteriores, por
razones estticas y puntiforme en las
posteriores, por higiene, mientras que por
palatino o lingual el contacto con el reborde
deber ser mnimo y tangencial para
facilitar su limpieza.
REQUISITOS DE LA PRTESIS FIJA
SOBRE IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS
Estos requisitos se centran ms que nada
en las caractersticas biolgicas, mecnicas,
funcionales, estticas y profilcticas que se
desprenden del hecho de sustituir races
naturales por otras artificiales, que tendrn
que reunir una serie de condiciones para
que se optimiza su empleo, soportando las
cargas a las que sern sometidas las
respectivas prtesis y puedan perdurar con
salud en un medio tan hostil como lo es la
cavidad oral.
Bascones (10) en un trabajo titulado
"Requisitos para lograr y mantener la
oseointegracin
1
', hizo una detallada
revisin de los mismos a las que se les
agregan las respectivas consideraciones
protticas.
28
Implante
* Biocompatibilidad
Zona peri implantan a sea
* Osteointegracin Zona peri
implantara gingival
* Hem i demos o mas
Superficie oclusal
Retencin
Fijacin
Conexin
Estabilidad
Pasividad
Requisitos Mecnicos
Inherentes a la Forma (del implante)
* Tornillos
Fenestrados
Ranurados
- Cilindricos
- Cnicos
Inherentes al material (del implante)
* Titanio
* Titanio con hidroxiapatita
* Titanio con Plasma Spray
Inherentes al tamao (del implante)
* Largo
* Ancho
Inherentes a la extensin (de la
prtesis)
* Unitarias
* Puentes
* Cantilevers
* Totales
- Seleccin de pilares
Requisitos Estticos
Faz dentaria
* Color
* Forma
* Tamao
* Localizacin en la arcada
- Cementado
- Tornillo
* Localizacin
- Fijacin oclusal
Faz paraimplantaria
* Con enca natural
* Enca artificial-Fija
- Mvil
Cuidados personales
Cepillado
Manual
Mecnico Cepillado
interdental Clorhexidina
Aguas antimicrobianas
Cuidados profesionales (cada 3-6
meses)
Profundidad de bolsa
Nivel de insercin
ndice de placa
Tono tisular
Sangrado
Interferencias oclusales
Movilidad
Percusin
Rx standarizados
Control microbiolgico
Raspado (I.plsticos)
Pulido Del presente cuadro se aclararn
algunos conceptos inherentes a la utili-
29
zacin de implantes como pilares de
prtesis individuales, aparatos a puente
o prtesis hbridas y se evitar la reite-
racin de algunos requisitos que son
concurrentes con la Prostodoncia Fija.
Figura. 1-23. Prtesis hbrida colocada.
reacciones tolerables en los tejidos que
lo albergan, adems de tener ductibili-
dad y alta resistencia (11).
Figura. 1-25. Procesos cariticos D, V y pequea fractura
de ngulo M. Restauracin por medio de obturaciones
clsicas de Operatoria Dental.
Requisitos biolgicos
Del implante: Tendr que tener la
caracterstica de la "biocompatibili-
dad", que es la capacidad de recibir,
resistir, transmitir y distribuir las cargas
al hueso sobre el que est instalado sin
corroerse permitiendo el normal desa-
rrollo de los tejidos vecinos sin perjudi-
carlos. El titanio es considerado como
el ms apto, pues presenta una adecua-
da resistencia a la corrosin e induce
Figura, 1-24. Resultado esttico de la prtesis hbrida.
De los tejidos periimplantarios
seos. La "oseointegracin" definida
como la conexin firme, directa y dura-
dera entre el hueso vivo con capacidad
de remodelacin y la superficie del
implante sometido a carga sin interpo-
sicin de tejido fibroso entre ambas
superficies (12), esta sera una unin
similar a la formacin de una capa
cementante, como la denomin
Albrektson (13).
Figura. 1-26. Procesos cariticos M y D medianos que no
afectan el ngulo ni al rgano pulpar. Restauracin por
mtodos clsicos de Operatoria Dental.
30
De la zona periimplantaria gingival.
"Los hemidemosomas", su presencia en
las clulas gingivales que contactaban al
biomaterial del implante fue descripta
por Lisgarten y Lai (14) y por
Figura. 1-27. Fractura de la mitad incisa} del elemento, sin
afectar la vitalidad. Se talla un pilar y se repone el 1/3
incisal del mun con ionmero vitreo, y se coloca una
jacket pura de porcelana o unacorona ceramo-metlica.
gura. 1-28. Cambio de coloracin de jacket de ilico con
desgaste incisa! y visibilidad de raz r extrusin o por
retraccin gingival. Solucin, ona de porcelana o
ceramo-metlica.
Swope y James (15). Con microscopa
electrnica se constat como los hemi-
desmosomas y la lamina basal se unen al
titanio (16).
Figura. 1-29. Fractura coronaria total, por vestibular llega
a 3 4 mm por debajo del borde libre de la enca. Se limpia
el conducto, se cementa con oxifos-fato un alambre
terminado en gancho, se limpia la fractura y se coloca
ionmero para proteger la raz. En el gancho se coloca una
banda de goma de orto-doncia que ir tomada a un
travesano fijo a los dientes colaterales que efecte una
traccin. Hacia incisal del orden de los 30 a 40 gramos,
suficiente como para exfoliar la raz lentamente a razn de
1 mm por mes, hasta llegar por vestibular al borde libre de
la enca. Cuando esto se logr, se retira el ionmero y el
alambre, por cavitacin se elimina el cemento de oxifosfato
del interior del conducto, se efecta el tratamiento del
mismo y posteriormente perno pilar y corona funda de
porcelana o ceramo-metlica.
-
A las clsicas unidades funcionales
que rigen a todas las prtesis fijas se le
debe agregar la "pasividad" que regir
para todas las prtesis implanto-sopor-
Figura. 1-30. Fractura coronaria total, por palatino llega a
3 4 mm por debajo del borde libre de la enca. Se procede
exactamente igual que en el caso anterior.
31
tadas, y que consiste en el exacto ajuste
entre prtesis e implantes sin ejercer
ningn tipo de tracciones o presiones ya
que al ser la unin implante-hueso
considerada como una anquilosis, los
posibles desajustes provocaran reab-
sorciones seas o fracturas implantaras
que haran fracasar al sistema.
Requisitos Mecnicos
Forma del implante. Pueden ser,
cilindricos roscados, cilindricos propia-
mente dichos y cnicos, generalmente
presentan fenestraciones o ranuras para
evitar el giro. El primero es el ms usual
porque aumenta la superficie hueso-
implante proporcionando ms estabilidad y
retencin (17), los cilindricos recubiertos
son los ms recomendados en la zona
postero-superior, dado que por la calidad
pobre del hueso las espiras labradas por los
tornillos se suelen fracturar. Los cnicos
son los menos indicados porque se
incrementan la concentracin de tensiones
(18 a 20).
Material del implante. Los tornillos
roscados de titanio son recomendables en
las zonas anteriores, inferior y superior, y
en la zona postero-inferior, mientras que
para la zona postero-superior se
recomienda el uso de implantes con bao
de hidroxiapatita o de plasma spray de
titanio.
Tamao del implante. Hay una gran
variedad de tamaos, en lo que a longitud
se refiere van desde 7 a 20 mm y en
anchura de 2,9 a 6 mm, dependiendo su
uso del terreno que los recibir.
Requisitos Estticos
En la cara dentaria, adems de los
requisitos clsicos, se deber tener en
cuenta la localizacin de la fijacin,
especialmente cuando esta se logra por
insercin de tornillos por oclusal, que por
ms que se disimulen, el resultado esttico
es deplorable en especial cuando esas
fijaciones afectan las caras vestibulares de
los elementos antero-supe-riores debido a
las posiciones francamente vestibularizadas
de los emergentes. En esos casos en
particular y en los que queremos mantener
la integridad de la cara oclusal, son
recomendables trabas o tornillos que fijen
las prtesis por lingual y palatino o
vestbulo gingival (posteriores).
En la reposicin esttica de la cara
paraimplantaria, uno de los problemas ms
serios si no se puede resolver con la enca
natural (ciruga), tendremos que recurrir a
encas artificiales fijas (preferentemente
cermicas) o mviles de resinas.
La higiene personal del paciente
portador de implantes deber, por lo menos
ser igual a la del enfermo periodontal
mente tratado, incrementndose el
cepillado ya sea manual o mecnico, los
enjuagues con clorhexidina, y sobre todo la
correcta profilaxis de los espacios
interdentarios y zonas gingivales de la
prtesis.
Los cuidados profesionales se con-
cretarn con visitas peridicas cada tres a
seis meses, segn el caso clnico y el
objetivo de las mismas sern: "reducir la
carga bacteriana, erradicar el stress oclusal
excesivo y controlar la situacin
periimplantara con el fin de detectar los
signos de un posible fracaso" (21).
La profundidad de la bolsa ser uno de
los primeros pasos en realizarse,
32
vara entre 1,3 a 3,8 mm, su aumento se
puede correlacionar con la inflamacin
de la mucosa periimplantaria, ni aunque
esto no signifique obligatoriamente un
fracaso (22J] Se deber hacer un control
del nivel de insercin para la deteccin
temprana de cualquier patologa y poder
evitar que ocurran cambios irreversibles.
El sangrado al sondaje aumenta con-
juntamente con la profundidad de las
bolsas inflamadas, as mismo el ndice de
placa est ntimamente relacionado con el
estado de salud de los tejidos
periimplantarios (23).
Las interferencias oclusales o las
cargas excesivas pueden causar la
degeneracin del hueso periimplantario y
conducir a la exfoliacin del implante
que estaba osteointegrado (24)71
'La movilidad indica el fracaso de un
implante, tiene baja sensibilidad pero alta
especificidad (22).
La percusin es muy indicadora de
falta de osteointegracin, a veces es
necesario prolongar la espera antes de
cargarlos (22). En la actualidad existen
sistemas y aparatologa que nos indican
el grado de osteointegracin.
Las radiografas son de gran utilidad y
hay muchos estudios que demuestran que
la fijacin clnica est asociada
radiogrficamente con un tejido seo
normal en ntima relacin con el implante
(12), su uso no est recomendado durante
el primer mes de colocado el implante
para evitar que los Rayos X alteren el
proceso de osteointegracin (25).
Las radiografas periapical.es son
ideales para diagnosticar individualmente
la osteointegracin, dada su poca
distorsin y la posibilidad de detectar con
nitidez las estras de los implantes,
siendo conveniente utilizar mtodos
estandarizados para paralelizar los rayos
y medir con exactitud la altura del hueso
marginal.
El raspado de la superficie del
implante se har con instrumental de
plstico para no rayarlo, est expresa-
mente contraindicado el uso de cavita-
dores elctricos o neumticos con puntas
metlicas y el pulido se logra con
pequeas tazas de goma blanda y pastas
suaves.
REHABILITACIONES
CORONARIAS
En las rehabilitaciones dentarias
individuales, dos ramas de la
Odontologa confluyen a solucionar las
alteraciones estructurales que se produ-
cen, ya sean adquiridas o congnitas, y
ellas son la Operatoria Dental y la
Prtesis Coronaria. Hasta donde llega
una, y donde comienza la otra, es un
viejo problema que se dilucidar de la
siguiente forma; la palabra Prosto-doncia,
que ya se aclar que es: "El reemplazo de
estructuras dentarias parcial o totalmente
perdidas por medio de sustitutos
adecuados que aseguren y mantengan la
funcin, la salud, y la esttica" hasta all
ambas ciencias coincidirn, pero cuatro
son las diferencias fundamentales a
recalcar: I
o
En Operatoria Dental el
material es contenido por las paredes del
elemento dentario a excepcin de las
reconstrucciones pequeas y medianas de
ngulos y bordes incisales no
comprometidos oclusalmente y cavidades
de clase V cuya retencin y fijacin se
obtiene por adhesin.
33
2 En Prtesis, las restauraciones prote-
gen y refuerzan al elemento dentario.
3
o
La Prtesis utiliza materiales y tc-
nicas de laboratorio para lograr sus
objetivos, es decir, que las recons-
trucciones son confeccionadas en los
laboratorios de prtesis y posterior-
mente fijadas en las piezas dentarias.
4
o
La Oclusin, receptora y gua de los
esfuerzos funcionales y parafuncio-
nales que se desarrollan en la cavi-
dad oral, y la magnitud de su com-
promiso, afectado por la noxa, pre-
determinarn la teraputica a seguir.
Se ilustrarn una serie de situaciones
clnicas que normalmente se presentan
en rehabilitaciones coronarias y las solu-
ciones sugeridas para cada una de ellas.
(Fig 1-25 a 1-30)
34
2.
Oclusin
El estudio y anlisis de las relaciones
interdentarias (oclusin) comprende el
conocimiento de todo el sistema
estomatogntico para poder realizar un
correcto diagnstico y un tratamiento
adecuado de su patologa. La compren-
in de todos los elementos que com-
ponen este sistema como tambin el
conocimiento de la funcin y parafun-
cin del mismo resulta importante.
Echeverri. y Sencherman. (1995) 1)
nos dicen que para poder analizar la
oclusin y entender su significado como
tambin para poder diagnosticar tratar
su patologa correctamente, es necesario
estudiar y entender las par-constitutivas
del sistema estomatogntico.
Hace muchos aos la oclusin se
asaba en conceptos estticos y anat-
CG'S. Algunas de estas formas poco
odoxas, fueron elaboradas basndose
la funcin clnica. Los procedimien-
l restauradores restablecen las super-
- es oclusales, asegurando contactos
ncionales entre los elementos denta-
i tanto en esttica como en dinmi-
La armona en las formas es un
requisito previo para conseguir una
armona en la funcin y se necesita
conocer la funcin de interrelacin
entre ambas (2). Este captulo aportar
una revisin de los componentes mor-
folgicos de los diferentes grupos den-
tarios como tambin las relaciones entre
los elementos dentarios y la tcni-ca de
elaboracin de los mismos (Figuras 2-
1).
Caractersticas morfolgicas: Sector
posterior
La morfologa de los elementos pos-
teriores formada por premolares y
molares se observan claramente los
cuatro niveles de oclusin: elevaciones-
cspides y rebordes, depresiones-fosas
y surcos-que actan directamente en el
cierre mximo del maxilar inferior. Por
lo tanto, la funcin principal de los
mismos con relacin a la oclusin es de
detener el cierre mandibular en posicin
de mxima intercuspidacin con
relacin a la arcada antagonista y per-
mitir un contacto leve entre los elemen-
tos anteriores (acople anterior) logrando
la proteccin de los mismos.
37
Relacin Cspide-Fosa-Cspide-
Reborde marginal
El grupo del sector posterior se rela-
ciona entre s en la posicin de mximo
engranamiento en esttica, y se realiza a
travs de contactos llamados intero-
clusales, que deben ser tales que respeten
los tres principios bsicos de una
oclusin, que son: Axialidad, Estabilidad
y No interferencia (Figuras: 2-2 y 2-3).
Figura 2-1, Caractersticas antomo-morfolgicas de
premolares y molares naturales.
Figura 2-2. Posicin de mximo engranamiento del
sector posterior, relacin cspide-fosa en una denticin
natural.
Existen dos formas de interrelacio-nar los
elementos dentarios posteriores: a)
Relacin diente a diente.
Figura 2-3. Oclusin cspide-reborde marginal en el
sector posterior en una boca sana.
a) En la relacin diente a diente cada
diente se relaciona con su antagonista
y las cspides fundamentales (palati-
nas superiores y vestibulares inferio-
res) al ocluir, quedarn alojadas en las
fosas de la arcada antagonista.
b) En una oclusin cspide-espacio
interdentario o diente a dos dientes, en
la que un diente contacta con dos
oponentes, existe la posibilidad de
aparicin de "cspides mbolo", lo
que puede provocar la separacin del
punto de contacto de los antagonistas.
La oclusin, en que la relacin es
diente a diente, es decir que un diente
superior contacta con uno inferior, y lo
hace en relacin cspide-fosa, se elimina
la posibilidad de aparicin de "cspides
mbolo". (3-4-5).
Axialidad de Fuerzas
El principio de axialidad est basado
en la necesidad de que las fuerzas que
recaen sobe los elementos dentarios, sean
a lo largo de su eje axial.
38
b) Relacin diente a dos dientes
(Reborde marginal).
Oclusin 2
Asimismo, al establecer una oclusin
cspide-fosa, el esfuerzo sobre cada
diente en particular, se realiza ms
centralmente, siguiendo una direccin
ms axial. Esto redunda en beneficio del
periodonto, que est mejor dotado para
absorber este tipo de esfuerzo. De no ser
as, se recibiran fuerzas laterales que
son lesivas y no bien soportadas,
debiendo prevenirse. (6). (Figura 2-4).
Figura 2-4. Oclusin cspide-fosa siguiendo el prin-
cipio de axialidad de fuerza en una rehabilitacin
total superior e inferior de metal-cermica.
No Interferencia
La no interferencia corresponde a la
necesidad de la desoclusin. Cuando la
mandbula se desplaza excntricamente,
estos movimientos son guiados por el
grupo anterior de dientes, que estn
mejor preparados para recibir fuerzas
oblicuas, siendo protagonistas los
caninos en los movimientos laterales y
los incisivos en el movimiento
protrusivo.Jta funcin de los dientes
anteriores es de proteger al grupo pos-
terior, desocluyendo los mismos y los
dientes posteriores protegen a los ante-
riores durante el cierre mandibular en
esttica sin que contacten los mismos
(acople anterior) llamado este fenme-
no de oclusin mutuamente protegida.
(7). (Figura 2-5).
Figura 2-5. Desplazamiento lateral de la mandbula,
comandado por el canino desocluyendo todo el sector
posterior.
Figura 2-6. Visto por un plano frontal se observan los
puntos A, B y C.
Contacto Cntrico Uniforme
En el cierre mandibular en relacin
cntrica, el contacto, que se establece
slo en los dientes posteriores, ser
simultneo, ejercindose presin uni-
forme en todos los premolares y mola-
res, sin que existan sobre cargas.
Contacto Cntrico Gemelo
En cada diente, considerado aislada-
mente, el contacto de su cspide funda-
39
mental ser simultneo al de su fosa con
la cspide fundamental oponente,
eliminndose la posibilidad de migra-
ciones.
Tabla Oclusal Estrecha
El ancho vestbulo-lingual de la tabla
oclusal, no exceder entre el 55% y 60%
del ancho total del diente en el mismo
sentido, disminuyendo en esta forma la
presin recibida por el perio-donto.
Tripodismo
Cada cspide fundamental contactar
con la fosa oponentes en tres puntos, no
llegando al extremo de la cspide a
contactar con el fondo de la fosa. Estos
tres contactos se harn con las crestas que
rodean la fosa y sern puntiformes. La
suma de la superficie de todos los puntos
de contacto que relacionan ambas arcadas
en relacin cntrica, no deber exceder
cuatro milmetros cuadrados, segn Shaw
(9) (Figura 2-6).
La relacin cntrica podra mante-
nerse aunque se perdiera uno de los
contactos sealados con la letra A, aun-
que a largo plazo esta situacin puede
desencadenar en migraciones y aparicin
de interferencias cuspdeas.
Pero si se perdiera el contacto entre
las dos cspides fundamental es (F),'' la
prdida de la relacin cntrica es inme-
diata para esas piezas, con la aparicin de
desplazamiento vestibular del premolar
superior y lingual del inferior.
Los restantes dos puntos de contacto
oclusal en relacin cntrica que no apa-
recen en el corte, no solo no contrarrestan
las fuerzas deslizantes, sino que
pueden actuar en el mismo sentido que
ellas.
Los contactos tripdicos han sido
clasificados por Me Horris 1979 (8) en
dos grupos.
Los topes cntricos (stoppers) son
aquellos ubicados en vertientes o incli-
naciones distales de las piezas superiores
y vertientes mesiales de las inferiores.
Estos contactos impiden el deslizamiento
anterior en el cierre mandibular en
relacin cntrica, evitando as que los
incisivos y caninos sean los encargados
de detener el movimiento mandibular. En
las excursiones mandibulares, los topes
cntricos inferiores pasan por debajo de
los superiores. En casos de trayectorias
anteriores de baja angula-cin, es
conveniente situar estos contactos lo ms
cerca posible de la parte ms alta de la
cresta, para evitar una eventual friccin
entre ellos en los' movimientos
excursivos.
Los restantes puntos de contacto
cntrico, han sido denominados estabi-
lizadores y se alejan de sus antagonistas
con el movimiento mandibular, por lo
que pueden ser localizados en las
vertientes o planos inclinados sin riesgo
de friccin. Estos puntos aseguran la
estabilidad mesio-distal y vestbulo-lin-
gual.
PUNTOS DE CONTACTO FUN-
CIONALES INTEROCLUSALES
La oclusin dentaria, conceptual-
mente hablando, ha tenido una serie de
interpretaciones a travs del tiempo. En
1924, el antroplogo Shaw (9), deca que
la es cr i t ur a tallada en el duro esmalte
de los dientes, semejaba a
40
Oclusin 2
jeroglficos egipcios que tendran que ser
descifrados.
Hasta ese entonces solamente se
consideraba la interrelacin oclusal como
superficies de contacto y los surcos de la
oclusin no tenan ms interpretacin que
elementos que hacan ms rugosa la cara
oclusal de los dientes, con la finalidad de
darle mayor capacidad masticatoria. Con el
advenimiento de los conceptos de
dinmica comenzamos a interpretar los
dientes dando especial atencin a la
orientacin de los surcos y rebordes, de
acuerdo a los ejes de movimiento, ya sean
de cndilos de rotacin o de traslacin,
desde los cuales con radios diferentes, las
cspides "trazan" surcos transversales
(trabajo), oblicuos (no trabajo) y ante-
roposteriores (protrusivos) formando arcos
gticos que en el punto incisivo central son
perfectos y luego se van deformando
conforme se alejan del centro.
Se da especial importancia a la altura
de cspides y profundidad de fosas y a la
interrelacin entre los factores fijos
(articulacin tmporo mandibular) y los
factores variables (dentarios).
De aqu viene la interpretacin real del
concepto tripdico que es obvio por cuanto
son superficies convexas que se ponen en
contacto entre s y, por lo tanto, contactan
en puntos y no en superficies.
En una oclusin ptima la suma de las
superficies de todos estos puntos de
contacto oclusales sera entre 2 y 4 mm
cuadrados. La fuerza aplicada para triturar
los alimentos puede ser de 20 a 40 libras
por pulgada cuadrada entre 4 mm- donde
encontraremos que se necesitan unas pocas
onzas de presin para triturar los alimentos
ms duros, pero
en parafuncin por apretamiento y bru-
xismo, estos puntos se vuelven superficies
gracias a las facetas de desgaste y se forma
un crculo vicioso patognico hasta llegar
a la abrasin total de las piezas dentarias.
En la boca, cada una de las piezas
dentarias se encuentra en equilibrio porque
todas las fuerzas estn compensadas; por
ejemplo: cuando se pierde una pieza, la
antagonista se extruye hacia el espacio
vaco, quiere decir que el antagonista
garantiza una oclusin permanente. Las
piezas dentarias tienden a migrar hacia el
espacio vaco generado por la extraccin
inclinndose igualmente, la presin de la
lengua est compensada por la presin de
los carrillos.
La oclusin dentaria se mantiene en
equilibrio gracias a los puntos de contacto
interoclusales, los cuales estn repartidos
en las diferentes vertientes de los rebordes
marginales y triangulares en forma de
puntos de contencin concntrica
(stoppers) y puntos equilibradores
(estabilizadores)(14).
Gracias a estos puntos distribuidos en
la forma que vamos a describir, se logra
mantener el equilibrio mesio dista! y buco-
lingual palatino.
Puntos de Contencin Cntrica
(Stoppers)
Estos puntos se encuentran situados en
las inclinaciones mesiales de las vertientes
de los elementos de las piezas inferiores
que contactan con las vertientes distales de
los superiores, de manera que, al ocluir
impiden el deslizamiento de la mandbula
hacia adelante, en esta forma se protegen
las piezas anteriores. (19). (Figura 2-7).
41
Estos puntos son sumamente impor-
tantes y totalmente descuidados por la
profesin por que cuando se presentan
caries proximales en los premolares y
molares superiores, los antagonistas se
extruyen hacia las cavidades y jams se
puede reconstruir en estas condiciones los
rebordes marginales mesiales de las piezas
superiores crendose planos inclinados que
en lugar de mantener la oclusin cntrica se
convierten en inclinaciones hacia mesial,
provocando el deslizamiento de la
mandbula. Debe entenderse que para
rehabilitar adecuadamente los rebordes
marginales mesiales de las piezas
superiores, se
Figura 2-7. Punto de contencin cntrica (stoppers) en la
vertiente distal del reborde proximal mesial en un
premolar superior.
deben remodelar por desgaste mecnico
(desgaste selectivo) las cspides
vestibulares de las piezas inferiores y
orientarlas a las fosas en vez de a los
puntos de contacto proximales.
En la misma forma, los rebordes
marginales distales de las piezas inferiores
sobre todo las molares, se pierden por que
las cspides disto palatinas de las piezas
superiores no ocluyen en las fosas distales
sino en los rebordes marginales; en la
misma forma, cuando
se presentan caries, las piezas migran hacia
la cavidad y es imposible reconstruir los
rebordes marginales distales
Figura 2-8. Contactos puntiformes interoclusales
representados en los premolares inferiores. Obsrvese que
los contactos azules son los estabilizadores en sentido
vestbulo-lingual y os rojos son los stoppers en sentido
mesio-distal.
inferiores. En la misma forma, remode-
lando estas cspides por desgaste y
orientndolas hacia las fosas distales se
evitan los puntos de contacto proximales y
se crean puntos de contencin cntrica por
que hacemos contactar inclinaciones
distales de las piezas superiores con
inclinaciones mesiales de las piezas
inferiores en los rebordes
Figura. 2-9. Representacin esquemtica de la loca-
lizacin ideal de los contactas interoclusales en el sector
posterior.
42
Oclusin 2
marginales. En esta forma tenemos
puntos de contencin recprocos ubica-
dos en los puntos A y C (Figura 2-8), o
sea, en las cspides vestibulares infe-
riores (estampadoras o fundamentales)
por medio de sus inclinaciones distales
que tocan recprocamente en las incli-
Figura 2-10. Acoplamiento anterior o contado virtual
de los elementos anteriores cuando a mandbula se
encuentra en una posicin esttica. Ntese el pequeo
espacio resultante entre los elementos superiores e
inferiores observados sobre modelos de una boca sana.
Estabilizadores
Si las fuerzas se aplicaran solamente
en los puntos de contencin cntrica al
presionar los dientes en el apretamiento
(Clenching), la mandbula tendera a irse
hacia atrs provocando una retrusin del
cndilo porque al aplicarse fuerzas entre
los planos inclinados mesiales de los
superiores con distales de los inferiores,
la resultante del movimiento sera la
mandbula hacia atrs; para evitar esto,
necesitan los ecualiza-
naciones distales de los rebordes margi-
nales mesiales de las piezas superiores
> en las inclinaciones mesiales de los
rebordes marginales distales de las piezas
inferiores.
Figura 2-11. Encerado de diagnstico traspasado a
metal para la comprobacin del mismo y realizar el
pan de tratamiento.
Figura 2-12. Posicin facial de los elementos dentarios
con respecto a la lnea media y al eje dinmico de
rotacin.
dores o equilibradores, que son puntos
recprocos que se encuentran en las
vertientes distales de las piezas inferiores
correspondiendo con vertientes mesiales
de las piezas superiores y es su misin
equilibrar las fuerzas, de tal manera que
los resultantes sigan los ejes
longitudinales de las piezas dentarias: en
esta forma se evitan las fuerzas laterales
que son nocivas estimulando las fuerzas
verticales que son positivas, logrndose
un equilibrio mesio distal.
Los estabilizadores tambin se
encuentran en vertientes distales de las
cspides fundamentales de los inferiores
y en las vertientes mesiales de las
43
cspides palatinas superiores as como en
las inclinaciones mesiales de los rebordes
marginales y de los rebordes triangulares
superiores y, en forma recproca, en las
inclinaciones distales de rebordes
marginales y triangulares inferiores
(Figura 2-9).
PUNTOS B
Trasladndonos al plano frontal se
conocen como puntos A, los contactos
generados por las cspides vestibulares
inferiores en las fosas o rebordes mar-
ginales de las piezas superiores y como
puntos C, los que se generan por los
contactos de las cspides palatinas
superiores con las fosas o rebordes
marginales de las piezas inferiores; entre
ambas en sentido buco-lingual o palatino,
se encuentran los puntos B que son los
ms importantes porque es el "Fiel de la
Balanza", ya que se puede obtener un
equilibrio adecuado o suficiente teniendo
los contactos A y B o B y C, pero cuando
falta el punto B, las fuerzas no estn
orientadas a lo larao del eje longitudinal
de los dientes, sino funcionan con fuerzas
laterales que provocan las migraciones de
las piezas dentarias. Estos puntos B se
encuentran en las cumbres de los rebordes
triangulares que corresponden a las
cspides fundamental'sTl
Todo estonios permite desarrollar todo
un mapa de contactos interoclusa-les para
lograr un equilibrio de fuerzas y una
buena orientacin de las mismas para el
mantenimiento de las condiciones
ptimas de la oclusin.
De todo esto se deduce que en una
oclusin ptima se deberan lograr todos
los contactos por que en la boca natural
as funcionan, pero cuando
hacemos reconstrucciones, ya sean sim-
ples o complejas, tenemos que considerar
puntos bsicos elementales para obtener
estabilidad mesio distal y buco-lingual o
palatino.
Analizando en un premolar superior,
podemos tener un stopper en el punto A,
un estabilizador en el punto C y un punto
B, el cual resulta indispensable. En un
molar superior necesitaramos tener lo
mismo, pero en cada fosa y estos puntos
son recprocos para los premolares y
molares inferiores.
Como conclusin, los puntos de
contacto funcionales garantizan la efec-
tividad de la oclusin en la funcin
masticatoria; la buena orientacin de las
fuerzas en el sentido del eje longitudinal
de los dientes (fuerzas verticales),
minimizan la fuerza necesaria para triturar
los alimentos; protegen los tejidos . de
soporte al aceptar solamente fuerzas
axiales y, lo ms importante, mantienen el
equilibrio de toda la oclusin cntrica, lo
cual garantiza una accin neuromuscular
coordinada y salud en las ATM.
Si tenemos el plano de oclusin bien
orientado, las curvas de compensacin, la
relacin de contactos inter-proxima-les
adecuada y los puntos de contacto
interoclusales logrados, tenemos lo que
se ha dado a llamar Oclusin Orgnica u
Optima y que cada da est ms al
alcance de nosotros por el avance de la
ciencia, materiales, mtodos y sistemas.
Finalmente, es importante destacar
que la falta de los puntos de contencin
cntrica nos crea una oclusin deflecti-v
que elimina el concepto de proteccin
mutua. Los dientes anteriores protegen
las piezas posteriores por la desoclusin
que se realiza a expensas de sus planos
inclinados y las piezas posterio-
44
Oclusin 2
res protegen a las anteriores por los
puntos de contacto funcionales, princi-
palmente, los de contencin cntrica
(stoppers) impidiendo que la mandbula
se deslice hacia adelante o lateralmente
contra las piezas anteriores. (1-10).
Desoclusin: Sector Anterior
En la Oclusin Orgnica o Mutua-
mente Protegida, cada grupo de dientes
cumple funciones especficas.
Las piezas posteriores contactan
entre s, nicamente en relacin cntri-
ca. En esta posicin, existe una mnima
separacin entre los incisivos y caninos
superiores e inferiores de media milsi-
ma de pulgada (0.005 a 0.0012 mm).
Esta relacin se la denomina
Acoplamiento anterior, que permite que
los elementos anteriores no reciban
fuerzas no axiales durante el cierre
mandibular. (6). (Figura 2-10),
Cuando la mandbula realiza una
excursin lateral o hacia adelante,
inmediatamente pierden contacto las
piezas posteriores y el contacto entre
ambas arcadas queda establecido por los
incisivos y/o caninos. En protrusin
habr contacto de incisivos o incisivos y
caninos; en lateralidad contactarn
exclusivamente los caninos superior e
inferior del lado de trabajo. (Figuras 2-4
y 2-5). En consecuencia, los dientes
anteriores en excntrica los elementos
posteriores no contactan y la actividad
electromiogrfica de los msculos
masetero y pterigoideo interno dismi-
nuye considerablemente, por ende, las
fuerzas resultantes. (12-13).
En aquellos casos en que resulte
imposible obtener desoclusin con
ambos caninos (superior e inferior) en
lateralidad, la desoclusin se realizar
entre el canino inferior y el primer pre-
molar superior o lateral superior, a los
que se les modificar convenientemente
su anatoma palatina.
Este sistema de trabajo oclusal esta-
blece que durante el cierre mandibular
los dientes posteriores son los que van a
soportar el esfuerzo y los elementos
anteriores tengan un contacto virtual
(acople anterior). Pero cuando el maxi-
lar inferior se desplaza lateralmente y en
protrusiva son los dientes anteriores los
que contactan y desocluyen a los dientes
posteriores, para no permitir que se
generen fuerzas laterales que no son
soportadas por los mismos. (15-20).
Este fenmeno se lo conoce como
Oclusin Mutuamente Protegida, donde
los dientes posteriores protegen en
esttica a los dientes anteriores y stos
en dinmica protegen a los dientes
posteriores. (Figura 2-11).
Mxima Altura Cuspdea
La altura cuspdea est determinada
por la trayectoria condlea sagital, el
movimiento del cndilo de trabajo pro-
yectado sobre el plano frontal, la incli-
nacin del plano oclusal, la curva de
Spee, la curva de Wilson, la sobremor-
dida vertical y horizontal y el ngulo de
detrusin. Respetando los lmites
impuestos por todos estos determinantes
de la morfologa oclusal, el mximo de
altura cuspdea aumentar la eficacia
masticatoria.
En este momento con la accin neu-
romiorelajante de las placas de mordida
se ha logrado un importante avance en el
control de apretamiento, del bruxis-mo y
de los hbitos para funcionales durante
el sueo, que son los ms per-
45
niciosos para el desgaste dentario; para los
tejidos de soporte y para la salud neuro
muscular y tmpora mandibular.
Figura 2-13. Influencia de la distancia intercondilar en la
direccin de los surcos y rebordes cuspdeos en el maxilar
superior.
FACTORES DETERMINANTES DE
LA MORFOLOGA OCLUSAL
Dentro de la Odontologa actual se ha
puesto nfasis en la necesidad de
comprender a fondo la fisiologa de la
cavidad oral, para dar respuesta precisa a
todo el complejo problema que se presenta
en el sistema gntico.
Figura 2-14. Influencia de la distancia intercondilar en la
direccin de los surcos y rebordes para el maxilar
inferior.
Fundamentalmente los factores que
determinan la fisiologa del sistema
estomatogntico no se encuentran en los
mismos elementos dentarios. Sino que son
un instrumento ms para efectuar el acto
masticatorio.(15).
La mejor manera de conocer el porqu
del uso de un articulador, es comprender
los factores que determinan la oclusin y la
influencia que tienen sobre la morfologa
oclusal.(18).
Los determinantes de los movimientos
de la mandbula son: las articulaciones
tmporomandibulares y la gua anterior.
Figura 2-15. Direccin de los surcos y rebordes con
respecto al movimiento lateral en el maxilar superior.
Los factores determinantes se clasifican
de acuerdo a:
1. Direccin de los surcos y rebordes o
crestas.
2. Altura cuspdea y profundidad de las
fosas.
3. Concavidad de los dientes ntero-
superiores.
1. Direccin de los Surcos y Rebordes o
Crestas a) Posicin facial del diente.
Con respecto a la lnea media, cuanto
ms cerca est el diente a
46
Oclusin 2
sta, ms agudo ser el ngulo
formado por el surco de trabajo y
el surco de no trabajo. Cuanto
ms lejos est el diente del plano
medio, ms obtuso es el ngulo.
attwr
Figura 2-16. Direccin de los surcos y rebordes
cuspdeos en un plano horizontal en el maxilar inferior.
Figura 2-17. Cuanto mayor sea el ngulo de la emi-
nencia, mayor altura pueden tener las cspides.
pequea traslacin lateral, esto se
llama lado de trabajo. Mientras el
cndilo del lado opuesto realiza
un desplazamiento hacia adelan-
te, abajo y adentro denominndo-
se cndilo de no trabajo.
Con respecto al eje condilar,
cuanto ms cerca est el diente a
ste, ms agudo es el ngulo for-
mado por los surcos de trabajo y
no trabajo. Cuanto ms lejos est
el diente con el centro de rota-
cin, ms obtuso ser el ngulo.
(Figura 2-12).
b) Distancia intercondilar
A mayor distancia condilar, ms
mesiales son los surcos de trabajo
y no trabajo en elementos supe-
riores y distales en inferiores.
Inversa en menor distancia condi-
lar (Figuras 2-13 y 2-14).
c) Transtrusin
Partiendo de la posicin de mxi-
ma intercuspidacin la mandbula
se desplaza lateralmente hacia un
lado donde el cndilo del mismo
lado rota y se combina con una
Figura 2-18. Altura cuspidea y profundidad de las fosas
con respecto a la sobremordida horizontal
El movimiento de desplazamien-
to que realiza todo el cuerpo
mandibular se lo denomina trans-
trusin. A mayor movimiento de
Bennett (transtrusin) la direc-
cin de los surcos de trabajo y no
trabajo en los dientes superiores
son ms distales. En los dientes
mandibulares son ms mesiales.
47
A menor transtrusin, ms mesiales
son los surcos en dientes superiores.
d) Direccin de los surcos desde un
plano horizontal
A medida que el desplazamiento del
cndilo se desplaza con una
direccin ms posterior, los surcos
de trabajo y no trabajo tienen una
direccin ms distal en el maxilar
superior. En la mandbula ocurre lo
contrario (Figura 2-15 y 2-16).
2. Altura Cuspdea y Profundidad de las
Fosas.
a) ngulo de la eminencia
El ngulo est formado por la
eminencia articular temporal con
un plano horizontal.
A mayor ngulo de la eminencia,
ms altas pueden ser las cspides
y las fosas ms profundas.
A menor ngulo, menor tendra
que ser la altura cuspdea y
menor profundidad de fosas
(Figura 2-17).
b) Sobremordida horizontal
Es el espacio que hay entre el borde
incisa! de los dientes entero-super i
ores y la cara vestibular de los
dientes ntero-posteriores. A mayor
sobremordida horizontal, ms cortas
sern las cspides. A menor
sobremordida, ms altas sern las
cspides (Figura 2-18).
c) Sobremordida vertical
Es el sobrepaso de los dientes n
tero-super i ores sobre los nte-ro-
inferiores en un plano vertical. A
mayor sobremordida vertical,
ms altas sern las cspides (Figura
2-1 9).
d) ngulo de la eminencia con res
pecto al plano oclusal
El plano oclusal es imaginario y va
del borde de los incisivos centrales
inferiores a las cspides disto-
vestibular de los segundos molares
inferiores. A mayor divergencia
entre el ngulo de la eminencia y el
plano oclusal, ms pueden ser las
cspides.
A menor divergencia entre ambos,
ms cortas pueden ser las cspides
(Figura 2-20).
e) Curva ntero-posterior (Spee)
No es una curva sino un plano
quebrado que va desde el vrtice del
canino superior, siguiendo las
cspides disto-vestibulares del
ltimo molar superior. (14). A mayor
curva ntero-posterior, ms altas
pueden ser las cspides. A menor
curva, ms cortas pueden ser las
cspides.
f) Curva transversal (Wilson)
Es la curva que pasa por las cspides
vestibulares y linguales de molares y
premolares superiores e inferiores.
(14). A mayor curva transversa, ms
altas pueden ser las cspides. A
menor curvatura, ms cortas pueden
ser las cspides.
3. Factores determinantes con respecto a
los dientes ntero-superiores a)
ngulo de la eminencia
Cuando tenemos un ngulo pequeo
de la eminencia articu-
8
Oclusin 2
lar, mayor ser la concavidad
palatina, en tanto el ngulo sea
mayor de Ja eminencia, menor ser
(a concavidad palatina de los dientes
ntero-superiores.
b) Distancia intercondilar
Cuando tenemos mayor distancia
intercondilar mayor ser la concavi-
dad palatina en sentido horizontal. A
menor distancia intercondilar, menor
ser la concavidad palatina.
c) Transtrusin (Movimiento de
Bennett)
A mayor movimiento de Bennett,
mayor ser la concavidad palatina de
los dientes ntero-superiores para
permitir la desoclusin.
d) Plano horizontal (Lateropro-
trusin-lateroretrusin)
Cuanto mayor sea el desplazamiento
del cndi l o de trabajo hacia
adelante en el movimiento de
lateralidad, mayor ser la con-
cavidad palatina de los dientes
ntero-superiores. Mientras ms
posterior sea la direccin del cndilo
de trabajo en el movimiento de
lateralidad (lateroretrusin), menor
ser la concavidad palatina de los
dientes ntero-superiores.
e) Plano vertical (Later osur tru
sin -latero detrusin)
Cuando ms superior sea la direc-
cin del cndilo de trabajo en el
movimiento de lateralidad, mayor
ser la concavidad palatina. Si en
cambio, el cndilo de trabajo va ms
hacia abajo (laterode-trusin), menor
ser la concavi-
dad palatina de los dientes ntero-
superiores.
DESARROLLO DE LA MORFO-
LOGA OCLUSAL A TRAVS DEL
ENCERADO FUNCIONAL
La tcnica para organizar una mor-
fologa oclusal fue desarrollada por Peter
K. Thomas (16), que tiene como objetivo
proveer a la oclusin rehabilitada,
caractersticas de una relacin entre los
elementos dentarios ideales de acuerdo al
concepto Gnatolgico u oclusin orgnica.
Montaje y Preparacin de los
Modelos de Trabajo
Los modelos con tallados cavitarios,
que son los modelos de trabajo, una vez
montados en el articulador y realizados los
registros correspondientes, se procede a
programar el mismo teniendo como
referencias estadsticas una trayectoria
condlea sagital de 30 grados, un ngulo de
Bennett en 10 grados, y un plano oclusal
con una inclinacin aproximada de 25
grados.
A los efectos de evitar el desgaste de las
piezas anteriores durante los movimientos
friccinales, se individualizar la platina
incisiva del articulador con acrlico
autopolimerizable, o bien se pintarn con
esmalte las caras palatinas de los incisivos
y caninos superiores, y los bordes incisales
de los dientes inferiores.
Codificacin de Colores
Lundeen, H. (1969) (17) estableci un
cdigo de colores para la tcnica de
49
encerado descrita por Everitt Payne, con
una finalidad meramente didctica.
Figura 2-19. Altura cuspdea y profundidad de las Josas
con respecto a la sobremordida vertical,
Utilizando cera de distintos colores
para las diferentes etapas, es fcil dife-
renciar la cera que se est empleando de
la que se us en pasos anteriores,
evitando modificar lo hecho.
Figura 2-20. Plano oclusal con respecto al ngulo de la
eminencia en relacin con la altura cuspdea y la
profundidad de las fosas.
,A los conos correspondientes a las
futuras cspides, les asign el color
amarillo; las crestas de orientacin
vestbulolingual color rojo; verde para las
crestas de orientacin mesio-dstal y azul
para las crestas marginales.
En el momento presente se adapta este
cdigo de colores a la tcnica de Peter K.
Thomas.
Ubicacin de Fosas que alojarn
Cspides Fundamentales
Previo a la construccin de los conos
correspondientes a las futuras cspides (I
o
paso a realizar en esta tcnica de
encerado), es necesario situar
adecuadamente en el modelo de trabajo el
futuro emplazamiento de las fosas que
alojarn cspides estampadoras o
fundamentales antagonistas. Para ello, en
el curso del ejercicio, podr utilizarse
como gua el modelo antagonista con
piezas sin tallar.
Figura 2-21. Localizacin de conos correspondientes a
cspides vestibulares superiores.
En el maxilar superior, las fosas que
alojarn cspides fundamentales del
maxilar inferior, sern las fosas mesiales
de los premolares y las tres fosas de los
molares.
En el maxilar inferior, las fosas que
alojarn cspides estampadoras supe-
riores sern las fosas distales de primer y
segundo premolar y las fosas centrales y
distales de los molares. Las fosas
mesiales de los molares inferiores no
50
Oclusin 2
alojarn cspides dado que los molares
superiores poseen slo dos cspides
estampadoras.
Figura 2-22. Localization de conos palatinos supe-
riores.
La localizacin de las fosas mencio-
nadas se marca sobre los modelos de
trabajo con una pequea gota de cera
roja, luego de haber llenado los espa-
cio slnterproximales con cera azul.
Los casos clnicos pueden presentar
variantes en el emplazamiento de las
cspides debido a la influencia de los
determinantes anatmicos de la morfo-
loga oclusal proyectados en el plano
horizontal:
Figura 2-23. Conos vestibulares y palatinos que van
a representar a las cspides de premolares y mola-
res superiores.
Distancia intercondilar
Anchura de la arcada dentaria
Trayectoria del cndilo de trabajo y
Trayectoria del cndilo de no traba-
jo.
Localizacin de conos correspondien-
tes a cspides vestibulares superiores
Con el instrumento N 1 N 2 se
lleva una gota de cera amarilla al
emplazamiento de la futura cspide
vestibular del primer premolar superior,
levantando muy lentamente el instru-
mento, de manera de lograr formar un
pequeo cono de cera. Deber regular-
se la temperatura de la cera, ya que si
estuviera caliente en exceso fluira sin
posibilitar la construccin de un cono y
si por el contrario no estuviera suficien-
temente caliente, resultar imposible
depositarla en el lugar deseado.
Figura 2-24. Localizacin de conos vestibulares
inferiores.
Se cierra el articulador y se desplaza
en las diferentes excursiones, imagi-
nando la anatoma de los antagonistas
luego de restaurados.
En lateralidad de trabajo, el cono
correspondiente a la cspide vestibular
del primer premolar superior, debe
51
v
pasar por distal del emplazamiento de
la futura cspide vestibular del primer
premolar inferior.
Teniendo idnticas consideraciones
en cuenta, se procede a construir el
cono correspondiente a la cspide ves-
tibular del segundo premolar superior.
Se localiza luego el cono de la cs-
pide mesio-vestibular del primer molar
superior.
Al efectuar los movimientos excursi-
vos, debe recordarse que en lateralidad
de trabajo, esta cspides desocluir entre
las cspides mesio-vestibular y disto-
vestibular del primer molar inferior.
El cono de la cspide disto-vestibu-
lar del primer molar superior, ser un
poco ms corto que el de la cspide
mesio-vestibular. En lateralidad de tra-
bajo, esta cspide desocluir entre las
cspides disto-vestibular y distal del
molar inferior. En protrusin debe que-
dar espacio entre la cspide disto-vesti-
bular del primer molar superior y la
cspide mesio-vestibular del segundo
molar inferior (presente en el modelo
de trabajo).
Una vez situados todos los conos
vestibulares superiores, se controla la
armona de la curva de Spee con la
ayuda de una regla flexible o de una
pantalla de Broadrik (Figura 2-21).
Localizacin de Conos Palatinos
Superiores
Se comienza de mesial a distal, es
decir, del primer premolar al ltimo
molar.
Los conos deben quedar situados de
forma que al cerrar el articulador en
relacin cntrica enfrenten la marca de
cera roja que indica la localizacin de
la futura fosa en el antagonista.
La altura de los conos debe ser tal
que permita adecuados espesores de
metal en las reconstrucciones inferio-
res.
La cspide palatina del primer pre-
molar superior es ligeramente ms baja
que la vestibular, y queda un poco
mesializada con respecto a sta.
Cerrando el articulador y desplazn-
dolo en una lateralidad de trabajo, la
cspide palatina del primer premolar
superior desocluir por dista) de la
futura cspide lingual del primer pre-
molar inferior. En lateralidad de balan-
ce pasar entre las cspides vestibula-
res de primer y segundo premolar infe-
rior.
El segundo premolar superior tiene
las dos cspides de la misma altura, y
estn ubicadas ambas sobre el eje vest-
bulo-palatino del diente.
Su cspide palatina enfrentar la
futura fosa distal del segundo premolar
inferior.
En relacin de trabajo con sus anta-
gonistas, esta cspide desocluir por
distal de la cspide disto-lingual del
segundo premolar inferior, y en rela-
cin de balance pasar entre la cspide
vestibular del segundo premolar infe-
rior y la cspide mesio-vestibular del
primer molar inferior.
Es importante no limitarse nica-
mente a controlar las lateralidades de
trabajo y balance; en protrusin y lte-
ro-protrusin tampoco debe existir con-
tacto alguno entre las piezas posterio-
res.
La cspide mesio-palatina del primer
molar superior es la ms voluminosa de
esta pieza. En altura sobrepasa a las dos
vestibulares, crendose la curva de
Wilson. Respecto a su ubica- * cin en
sentido mesio-distal, adems de
52
Oclusin 2
ia orientacin que ofrece la marca que
corresponde a la futura antagonista, se
puede agregar que la cspide mesio-
palatina del molar superior se halla
sobre una perpendicular que divide en
segmentos iguales a la recta trazada
entre las dos cspides vestibulares.
En lateralidad de trabajo, esta cspi-
de desocluir entre las dos cspides lin-
guales del primer molar inferior. En
balance, la cspide mesio-palatina del
primer molar superior desocluye entre
las cspides disto-vestibular y distal del
primer molar inferior.
La cspide disto-palatina del primer
molar superior deber coincidir con la
futura fosa distal del primer molar infe-
rior. Es mucho ms baja que la mesio-
palatina. En lateralidad de trabajo, sta
cspide desocluye entre la disto-lingual
del primer molar inferior y la cspide
mesio-lingual del segundo molar infe-
rior.
En lateralidad de balance, pasar
entre la cspide distal del primer molar
inferior y la mesio-vestibular del
segundo.
Segundos y terceros molares supe-
riores, se reconstruyen en forma simi-
lar, con dos cspides vestibulares y dos
palatinas siempre que sea posible. El
transformar un segundo o tercer molar
tricuspdeo (dos cspides vestibulares y
una palatina) en un molar tetracuspdeo
aumenta el nmero de contactos en
relacin cntrica favoreciendo as la
estabilidad de la oclusin (Figura 2-22
y 2-23).
Loralizacin de Conos Vestibulares
Inferiores
Se trabaja de mesial a distal, en la
misma forma que se hiciera en el maxi-
lar superior, comenzando por el cono
correspondiente a la cspide vestibular
del primer premolar inferior.
En relacin cntrica debe coincidir
con la marca que indica la localizacin
de la futura fosa mesial del primer pre-
molar superior.
Su altura debe permitir un adecuado
espesor de cera en el antagonista.
En lateralidad de trabajo debe recor-
darse que esta cspide pasa por mesial
de la vestibular del premolar superior.
En balance desocluye por mesial de la
cspide palatina del primer premolar
superior. En protrusin, se admite la
posibilidad de que la cspide vestibular
del primer premolar inferior entre en
contacto con la vertiente distal del cani-
no superior, obtenindose as el contac-
to de catorce piezas en el movimiento
protrusivo (seis superiores y ocho infe-
riores). El contacto mencionado, es el
nico aceptable de piezas posteriores
en fases excursivas mandibulares.
El cono correspondiente a la cspide
vestibular del segundo premolar infe-
rior, coincide con la futura fosa mesial
del segundo premolar alojada en la fosa
media del primer molar superior. En
lateralidad de trabajo, desocluye entre
las dos cspides vestibulares del molar
superior. En balance, pasa por mesial
de la cspide mesio-palatina del primer
molar superior.
distal del primer molar inferior es el
ms corto de esa pieza. En relacin
cntrica coincide con la futura localiza-
cin de la fosa distal del primer molar
superior.
En lateralidad de trabajo pasa por
distal del cono corresoondiente a la
cspide disto-vestibular del primer
molar superior. En lateralidad de balan -
53
ce, desocluye por distal de la cspide
mesio-palatina del molar superior
(Figuras 2-24 y 2-25).
Figura 2-25. Excursin lateral y protrusivu sin que
contacten los conos.
Figura 2-26. Lateralidad del lado de trabajo con
desoclusin del sector posterior.
Conos Linguales Inferiores
lingual del primer molar inferior, es ms
corto que el vestibular, y est en posicin
mesializada respecto al eje vestbulo-
lingual del diente.
En lateralidad de trabajo desocluir
por mesial de la cspide palatina del
primer premolar superior.
El segundo premolar inferior, salvo
casos de contorno oclusal francamente
ovoide, se reconstruye con dos cspides
linguales, la mesial ms alta que la distal.
En lateralidad de trabajo, la cspide
disto-lingual del segundo premolar
inferior, desocluir por mesial de la
cspide palatina del segundo premolar
superior; salvo casos en que la cspide
palatina del premolar superior ocluya en
relacin cntrica en la fosa central del
segundo premolar inferior. En estos
Figura 2-27. Conos vestibulares y linguales de pre-
molares y molares inferiores.
Figura 2-28. Contorno oclusal de elementos superiores.
casos, las dos cspides linguales del
premolar inferior dejarn suficiente
espacio entre s como para que en el
54
Oclusin 2
Figura 2-29, Contorno oclusai inferior.
movimiento lateral de trabajo, desoclu-
ya entre ellas sin interferencias la cs-
pide palatina del segundo premolar
superior.
Figura 2-30. Surcos que se realizan en la vertiente
vestibulo-disial en premolares inferiores para dejar
el paso de las cspides superiores durante las
excursiones laterales de la mandbula (Surcos de
Thomas).
El cono de la cspide mesio-lingual
del primer molar inferior es de altura
similar al mesio-lingual del segundo
premolar inferior, Debe quedar lozali-
zado de tal forma que permita una ade-
cuada desoclusin a la cspide mesio-
palatina del primer molar superior en el
movimiento de trabajo, que pasar
entre las dos linguales del molar infe-
rior.
La cspide disto-lingual ser ms
corta que la mesio-lingual. En laterali-
dad de trabajo desocluir entre las cs-
pides mesio-palatina y disto-palatina
del primer molar superior.
Figura 2-31. Contorno oclusai en molar y premolar
inferior.
Al igual que en la arcada superior,
segundos y terceros molares se recons-
truyen de igual forma que el primero,
manteniendo idnticas relaciones con
sus antagonistas (Figuras 2-26 y 2-27).
Figura 2-32. Contactos interoclusales en relacin
cntrica,
Contorno Oclusai Superior
En esta etapa, con cera de color azul,
se delimita el contorno oclusai, y
55
simultneamente, o como paso inmediato,
se establece la anatoma de las caras libres
de todas las piezas posteriores y
superiores.
Se comienza llevando una pequea
cantidad de cera desde el extremo de la
cspide vestibular del primer premolar
superior hacia mesial, conformando la
vertiente mesial de la cresta marginal
vestibular, se contina construyendo la
cresta marginal mesial, y se extiende la
cera hasta el cono de la cspide palatina,
conformando la vertiente mesial de la
cresta marginal palatina. La cresta debe
ser delgada, dejando espacio suficiente
para los elementos que se agregarn en el
interior del contorno oclusal.
Es muy importante recordar que
despus de agregar cera en los movi-
mientos excursivos en el articulador se
debe eliminar los excesos que provoquen
interferencias con los instrumentos N 4
N 5. Las partculas de cera que quedan
sobre la labor como consecuencia del
recorte se eliminan con el pincel de pelo
firme.
Se completa el contorno oclusal del
primer premolar superior desde la cspide
palatina hacia distal, volviendo al punto
de partida, la cspide vestibular.
Con el segundo premolar superior se
procede en la misma forma, es decir,
comenzando del cono vestibular hacia
mesial.
Se establece luego el contorno oclusal
del primer molar superior, tomando como
punto de partida el cono de la cspide
mesio-vestibular.
Una vez finalizados los contornos, se
perfecciona y termina la anatoma de las
caras libres (Figuras 2-28).
Contorno Oclusal Inferior
En la etapa de construccin del con-
torno oclusal inferior, comienzan a apa-
recer los contactos de las piezas poste-
riores en relacin cntrica. En cada pieza
inferior se obtendrn dos contactos. Uno
de los contactos pertenecer a la cspide
estampadora o fundamental y se localizar
en la vertiente mesial de la cresta
marginal vestibular o mesio-vestibular (en
el caso de los molares). El segundo
contacto corresponder a la fosa distal,
que alojar una cspide fundamental
antagonista, y se localizar en la cresta
marginal distal de cada pieza inferior.
Se comienza, al igual que en el maxilar
superior, de mesial a distal, conformando
en primer lugar el contorno mesial del
primer premolar inferior, partiendo de la
cspide vestibular hacia la lingual.
Deben tenerse en mente los contactos
que irn apareciendo en cada etapa, as
como la localization que se les pretende
dar.
Cuando la cantidad de cera que se
deposita es excesiva, al cerrar el arti-
culador aparecer una gran faceta que
indica el contacto con el antagonista. En
esta situacin, se emplea el instrumento
N 5 para quitar los excesos y dejar solo
un pequeo punto de contacto.
Si por el contrario, el volumen dado a
la cresta marginal no fuera suficiente y,
por ende, no apareciera contacto en
relacin cntrica, se agregarn pequeas
cantidades de cera hasta lograr el contacto
en la localizacin deseada.
ytft^?^
56
y .
Oclusin 2
El espolvorear estearato de cinc o
polvo de talco con un pincel de pelo
suave en una de las superficies oclusa-
les (superior o inferior) previo al cierre
del articulado!, facilita la visualizacin
de los contactos oclusaes.
Despus de lograr un contacto en
relacin cntrica, se desplaza la rama
mvil del articulador en todos los
movimientos excursivos; ningn punto
de contacto oclusal deber aparecer
"estirado", lo que reflejara que el con-
tacto se mantiene an fuera de la posi-
cin de relacin cntrica. En caso de
que ello sucediera, se desgastar la cera
hasta que se conserve slo el contacto
en relacin cntrica.
Las crestas marginales vestibulares
de los premolares inferiores, presentan
en su vertiente distal un surco, deno-
minado "Surco de Thomas", a travs
del cual desocluye la cspide vestibu-
lar del premolar antagonista en el
movimiento lateral de trabajo (Fisuras
2-29 a 2-31).
Contactos Inter-Odusales en
Relacin Cntrica
1. Vertiente mesial de cspide vestibu-
lar de primer premolar inferior con
cresta marginal mesial de primer
molar superior.
2. Cresta marginal distal de primer pre-
molar inferior con vertiente distal de
cspide palatina de primer premolar
superior.
3. Vertiente mesial de cspide vestibu-
lar de segundo premolar inferior con
cresta marginal mesial de segundo
premolar superior.
4. Cresta marginal distal de segundo
premolar inferior con vertiente distal
de segundo premolar inferior con
vertiente distal de la cspide palati-
na del segundo premolar superior.
5, Vertiente mesial de cspide mesio-
vestibular de primer molar inferior
con cresta marginal mesial de pri
mer molar superior.
6. Cresta marginal de primer molar
inferior con vertiente distal de cspi
de disto-palatina de primer molar
superior.
Todos estos puntos de contacto inte-
roclusales tiene la caracterstica de ser
topes cntricos ("stoppers") (Figura 2-
32).
Crestas Triangulares Superiores
Las crestas triangulares tienen una
direccin transversa u oblicua en senti-
do vestbulo-lingual, se dirigen desde el
vrtice de cada cspide hacia el fondo
del surco central, ensanchndose en
sentido mesio-distal, de ah su denomi-
nacin. (18).
Se construirn con cera de color rojo,
partiendo del surco central hacia el
extremo de la cspide correspondiente.
La superficie de las crestas triangulares
deber ser convexa en todo sentido.
Como en etapas anteriores, se sigue
un orden de mesial a distal, comenzan-
do por el primer premolar superior en
su cresta triangular vestibular.
Las crestas triangulares vestibulares
de ambos premolares presentarn un
punto de contacto en relacin cntrica.
En el molar superior, las crestas
triangulares no seguirn una direccin
tan transversa como en los premolares,
sino que tendrn una ligera inclinacin
hacia el centro de la cara oclusal.
Ambas triangulares vestibulares pre-
sentarn dos puntos de contacto en
relacin cntrica.
La cresta triangular mesio-palatina del
primer molar superior, es la ms ancha, de
superficie biconvexa, dividida por un
surco a travs del que desocluye la
cspide disto-vestibular del molar inferior
en el movimiento de balance. Este surco
se denomina "surco de Stuart". (Figura 2-
33 y 2-34).
Figura 2-33. Crestas triangulares superiores. Ntese que
son de base inferior y vrtice superior,
Figura 2-34. Crestas triangulares superiores.
Contactos Interoclusales en Relacin
Cntrica
7. Cresta triangular vestibular de primer
premolar superior con vertiente distal
de cresta marginal vestibular de
primer premolar inferior (estabi-
lizador).
Figura 2-35. Contactos interoclusales en relacin
cntrica.
8. Cresta triangular vestibular de
segundo premolar superior con ver-
tiente distal de cresta marginal ves-
tibular de segundo premolar inferior
(E).
9. Vertiente mesial de cresta triangular
mesio-vestibular de primer molar
superior con vertiente distal de cresta
marginal vestibular de la cspide
inferior (E).
10. Vertiente distal de cresta triangular
superior con vertiente mesial de cresta
marginal vestibular de la cspide
disto-vestibular del primer molar
inferior (Stopper).
58
Figura 2-36. Crestas triangulares inferiores.
Oclusin 2
Figura 2-37. Orientacin de las crestas triangulares
en molares inferiores.
no la cresta triangular vestibular y
luego la lingual.
11, Vertiente mesial de cresta triangular
disto-vestibular de primer molar
superior con vertiente distal de cres
ta marginal vestibular de la cspide
disto-vestibular del primer molar
inferior (E).
disto-vestibular de primer molar
superior con vertiente mesial de
cresta marginal vestibular de cspi
de distal de primer molar inferior
(S) (Figura 2-35).
Crestas Triangulares Inferiores
Se comienza por el primer premolar
inferior, construyendo en primer trrni-
Figura 2-38. Anatoma funcional terminada de pre-
molares y molares superiores,
Figura 2-39. Anatoma funcional terminada de pre-
molares y molares inferiores.
El segundo premolar inferior tendr
tres crestas triangulares, una vestibular
y dos linguales (mesial y distal).
Las cinco crestas triangulares del
primer molar inferior tendrn una ligera
inclinacin hacia el centro de la cara
oclusal.
Figura 2-40. Disfuncin del sistema Gntico con
destruccin y gran abrasin de los elementos del
sector posterior. El grupo anterior eran coronas de
base metlica con recubrimiento de acrlico con
gran recidiva de caries.
En esta etapa se establece el tripo-
dismo entre cspides y fosas; es el paso
que ofrece mayores dificultades para
lograr los nuevos contactos sin perder
59
los ya existentes. A la construccin de
cada cresta triangular debe seguir el
control de los movimientos excursivos en
el articulador, eliminando todas las
interferencias antes de proseguir con una
nueva cresta.
Cada cresta triangular vestibular
inferior presentar un punto de contacto
en relacin cntrica.
Al finalizar la etapa de construccin de
las crestas triangulares inferiores restar
obtener slo dos contactos en relacin
cntrica para completar el tri-podismo
entre la cspide distal del molar inferior
con la fosa distal del molar superior
(Figura 2-36 y 2-37).
Contactos Inter-Oclusales en
Relacin Cntrica
13. Cresta triangular vestibular del primer
premolar inferior con cresta triangular
palatina del primer premolar superior.
14. Cresta triangular lingual del primer
premolar inferior con vertiente mesial
de la cresta marginal palatina del
primer premolar superior.
15. Cresta triangular vestibular del
segundo premolar inferior con cresta
triangular palatina del segundo
premolar superior.
16. Cresta triangular disto-lingual del
segundo premolar inferior con ver-
tiente mesial de la cresta marginal
palatina del segundo premolar
superior.
17. Cresta triangular mesio-vestibular del
primer molar inferior con cresta
triangular mesio-palatina del primer
molar superior (Este contacto del
molar inferior puede lograrse tambin
con una cresta suplementaria del
primer molar superior).
18. Cresta triangular mesio-lingual del
primer molar inferior con vertiente
mesial de la cresta marginal de la
cspide mesio-palatina del primer
molar superior.
19. Cresta triangular disto-vestibular del
primer molar inferior con cresta
triangular mesio-palatina del primer
molar superior.
20. Vertiente mesial de cresta triangular
disto-lingual del primer molar inferior
con vertiente distal de cresta marginal
de cspide mesio-palatina del primer
molar superior.
disto-lingual del primer molar inferior
con vertiente mesial de cresta
marginal de cspide disto-palatina del
primer molar superior.
22. Cresta triangular distal del primer
molar inferior con cresta triangular
disto-palatina del primer molar
superior.
Establecimiento de Surcos de
Desarrollo y Surcos y Crestas
Suplementarios en Ambas Arcadas
En esta etapa se completan las ana-
tomas oclusales, llevando pequeas
cantidades de cera verde a cada uno de los
espacios que quedan comprendidos entre
los elementos construidos previamente.
Luego de cada agregado, se cierra el
articulador y se remueven todos los
excesos de cera. Debe recordarse que el
extremo de las cspides no entra en
contacto con la fosa antagonista, se
relaciona con ella por medio de los tres
puntos de contacto que se establecen con
las crestas que la rodean.
Los surcos de desarrollo separan a las
cspides. Su fondo es un ngulo agudo
bien marcado.
60
Oclusin 2
Los surcos suplementarios flanquean las
crestas triangulares, facilitando el escape de
los alimentos durante la trituracin. Su
fondo puede no ser tan agudo como el de
los surcos de desarrollo.
El establecimiento de surcos suple-
mentarios trae como consecuencia la
creacin de crestas suplementarias. En este
aspecto, merece especial atencin la
construccin de una cresta suplementaria, a
distal de la fosa distal de los molares
superiores, que completar el tripodismo
entre la mencionada fosa y la cspide distal
de los molares inferiores. (Figuras 2-38 a 2-
41).
Inspeccin de las Fosas
Es una etapa de revisin de lo hecho. Se
entalcan las superficies oclu-sales y se
controla la presencia de todos los puntos de
contacto en relacin cntrica, as como la
ausencia de contactos entre las piezas
posteriores en los movimientos excursivos,
removiendo o agregando cera donde sea
necesario. (Figuras 2-42 y 2-43).
TERAPIA OCLUSAL
PLACAS REPOSICIONADORAS
O GUARDAS OCLUSA-LES: SU
USO
La relacin cntrica es una referencia
clsica y debe ser el punto inicial para toda
rehabilitacin integral. Las placas
reposicionadoras conforman una teraputica
selectiva a la cual el
odontlogo debe recurrir para lograr esa
posicin de tratamiento que es la relacin
cntrica.(21).
Cuando existen desrdenes internos, la
centricidad mandibular (R.C.) es
inalcanzable en una primera etapa, debido a
las posiciones incorrectas de los tejidos
intraarticulares. La intencin del profesional
es proporcionar un balance y armona entre
los dientes, tambin a nivel del sistema
neuromuscular y ligamentos capsulares de
la articulacin tmporo-mandibular, es
decir, un ambiente propicio para un
desarrollo funcional saludable.
Por lo tanto, debemos instaurar una
terapia inicial para lograr el restableci-
miento de la centricidad, sin sta sera
imposible establecer una oclusin
fisiolgica. Por consiguiente, nuestro
diagnstico sera incompleto e inestable.
Podra existir una gran diferencia en nuestro
tratamiento, si primero no mejoramos la
salud articular y neuromuscular, y si as no
ocurriera, obtendramos una falsa
informacin que distorsionara nuestro
diagnstico diferencial. En esta cuestin
radica la importancia de la resolucin de los
desrdenes del sistema estomatogntico
antes de iniciar cualquier tratamiento.
Las placas reposicionadoras o mio-
relajantes son, generalmente, aparatos
removibles hechos de acrlico duro, el cual
calza entre los dientes maxilares y se usan
para la eliminacin de la tensin muscular
anormal asociada con un sndrome doloroso
miofacial y disfuncin tmporo-mandibular.
(22).
Antes de comenzar sobre el tema de
reposicin mandibular diremos algunos
conceptos sobre posicin mandibular
normal.
61
Posicin Mandibular
Los requerimientos mandibulares para
la oclusin en Relacin Cntrica son: los
msculos temporales, masetero s y
pterigoideo interno. Habiendo relajacin
en los pterigoideos externos, fascculo
inferior. La posicin ms
Figura 2-41. Rehabilitacin integral de todo el sistema.
Ntese la anatoma funcional en el sector posterior
siguiendo todos los cnones estudiados.
mediana estar influenciada por la con-
traccin de temporal, masetero y pteri-
goideo interno. Encontrndose relajado el
pterigoideo externo, haz inferior.
La posicin ms superior estar regida
por la contraccin del temporal,
masetero, pterigoideo interno y pteri-
goideo externo, haz superior y relajacin
del pterigoideo externo, fascculo
inferior. En sntesis, sin la relajacin del
msculo pterigoideo externo, haz
Figura 2-43. Rehabilitacin superior en una visin
palatina.
inferior, no podremos encontrar la posi-
cin condilar de Relacin Cntrica, la
cual es el primer determinante de la
oclusin. El msculo pterigoideo externo
est compuesto por dos haces. La
insercin del haz superior est en el disco
articular y la insercin del haz inferior en
el cuello del cndilo.
Figura 2-44. Aparato estampado por calory al vaco para
la confeccin de las placas.
De acuerdo a los hallazgos, electro-
miogrficos de Me amara 1972 (27),
primero en monos y luego verificado
62
Figura 2-42. Antomo-morfologa funcional realizada
en la gua anterior en metalo-cermica.
Oclusin 2
por Williamson y Lundquist (12) en
humanos, es que el msculo pterigoi-
deo externo se divide en dos fascculos
totalmente diferentes anatmica y fun-
cionalmente, pues mientras el pterigoi-
deo externo superior debe tener mxi-
ma contraccin en todas las aptitudes
hacia cntrica; el pterigoideo externo
inferior debe relajarse.
Figura 2-45. Espacio dejado en el sector posterior o
mayor de 2 mm. La primera fase se deja por un ,apso de
7 a 8 das con el fin de relajar-reubicar la mandbula.
- -ra 2-46. Ajuste de la gua anterior de la placa n el
rebase de acrlico autocurado.
F i gura 2-47. Placa repos donador a colocada en
na para que al contraerse suban el
maxilar inferior y posicionen el cndilo
contra el disco que deber estar listo
para recibir el elemento anatmico. 2.
Si existe el edema inflamatorio en la
A.T.M.; el menisco no podr ser fijado
adecuadamente y con ello se permite el
famoso pellizco de disco que se conoce
como "clinking".
Figura 2-48. Segunda fase del aparato rebasando la
parte posterior y logrando contactos puntiformes de las
cspides vestibulares inferiores.
En consecuencia a todo esto, hay K
puntos bsicos para llegar a conseguir
la posicin ideal:
Todos los msculos elevadores
deben estar libres de patologa algu-
Algunos autores llaman este aumen-
to de lquido intraarticular como capsu-
litis, menisquitis, disquitis, artritis
inflamatoria, o ste o-condritis, etc.
Por lo tanto, para obtener una rela-
cin oclusal en relacin cntrica no
63
debe existir patologa alguna en la
A.T.M. ni en sus estructuras circundan-
tes, donde los msculos elevadores se
deben contraer al mximo, salvo el pte-
rigoideo externo inferior que debe estar
relajado. (24).
Posicionndose el disco contra la parte
distal de la eminencia del tubrculo del
temporal. Los msculos temporal,
masetero, pterigoideo interno orientan el
cndilo contra el disco y ste se fija al
techo de la cavidad gle-noidea, por
acci n del pterigoideo externo haz
superior, para con ello lograrse una
posicin estable y repetitiva: Relacin
Cntrica.
Las actividades parafuncionales del
sistema gntico son clasificados como
aquellas actividades que nos son utili-
zadas en funcin: morderse las uas,
fumar pipa, morder el lpiz, etc., pero una
de estas actividades que puede ser la
causante de mayor dao, es el rechi-
namiento diurno o nocturno de los
dientes. De el l os, pueden resultar
esfuerzos y fuerzas para los dientes,
mayores que las que se encuentran en las
acciones funcionales. Al discutir sobre
este tema: Para/uncin, en lo que toca a
los dientes, podemos dividir el tema en
dos grupos de desoclusin: El grupo
posterior, en el cual se incluyen los
molares y premolares; y el grupo anterior,
donde incluimos los caninos, los incisivos
centrales y los laterales. Los dientes
multicspide posteriores en Relacin
Cntrica deben tener contactos mltiples
equilibradamente para servir de parada de
la mandbula y no permitir contactos
fuertes en los dientes anteriores, que son
ms sensitivos pro-pioceptivamente. (25-
26).
En cualquier movimiento excntrico
mandibular, tal como el que se pro-
duce por el roce o intento de bruxis-mo,
deben ser relacionados con las
inclinaciones leves de los dientes ante-
riores, resultando la separacin de los
dientes posteriores. Los dientes ante-
riores, si se encuentran en sus inclina-
ciones correctas, pueden proveer de
rampas de deslizamiento para desarrollar
esta desoclusin posterior y, puesto que
ellos estn localizados geomtricamente
ms alejados del rea de potencia de la
palanca de clase III, pueden resistir mejor
la accin mecnica y sobrevivir a las
severas tendencias del bruxismo.
Williamson 1980 (13) y colaborado-
res hallaron que mediante el estableci-
miento de la oclusin con proteccin de
caninos durante los movimientos
excntricos, hay una reduccin notable en
el nmero de msculos que participan
con mxima contraccin durante los
movimientos mandibulares. Por
consiguiente, la proteccin canina
durante el movimiento excntrico slo se
contraen el msculo temporal del lado de
rotacin, pterigoideo externo inferior del
lado de orbitacin, pterigoideo externo
superior del lado de rotacin dejando
fuera del esquema los msculos tan
potentes maseteros y pte-rigoideos
internos que son los responsables de ms
del 70% u 80% de la potencia
mandibular.
Sin embargo, este grupo potente
entrar en accin cuando durante el
movimiento excntrico tengan contacto
los premolares o molares sin importar si
el canino est o no presente en con-
juncin con el contacto de molares o
bicspides.
Esto ha dado un valor cientfico al
establecimiento de la proteccin canina
durante los movimientos excntricos.
64
Figura 2-49. Excursin lateral de la mandbula sin -
ontacto en el lado de trabajo y no trabajo.
cin prottica, adicin de materiales,
placas seccionadas, etc.
gura 2-50. Abrasin marcada de los elementos
~
r
.:?riores con prdida de la altura funcional de la
ruin anterior para lograr desoclusiones producien-
. :.; disfuncin muscular del sistema gntico.
La gua anterior nos suministra una
mayor efectividad masticatoria, menor
actividad, menor susceptibilidad a para-
mciones, mayor estabilidad de la rela-
cin cntrica, previene contactos dolo-
rosos perjudiciales excntricos a los
dientes posteriores y logra una oclusin
mutuamente protegida. (1-22-23).
La obtencin de la gua anterior que
debe ser considerada siempre en nues-
tro tratamiento puede lograrse por dife-
rentes mecanismo; tales como: orto-
doncia, ciruga ortogntica, restaura-
Figura 2-51. Visin de las abrasiones del grupo
anterior a mayor aumento.
Sin embargo, hay ocasiones en que
el arreglo que requieren los dientes, es
tal que debemos alterar sus posiciones
por ortodoncia o alterar su anatoma por
fabricaciones protsicas. Todas las
restauraciones deben ser temporales
hasta que hayamos terminado la resolu-
cin.
Figura 2-52. Visin frontal del desprogramador en
boca.
Los mtodos ms utilizados para el
logro de la resolucin del problema
articular son las placas reposi donado-
ras, fisioterapia de la A.T.M. y, en
algunos "casos, el ajuste oclusal.
65
Oclusin 2
Puesto que los dientes anteriores son
los que liberan a los posteriores de
cualquier movimiento excntrico para-
funcional de la mandbula, sera de gran
valor explorar sus posiciones, contornos,
inclinaciones y sus sobremordi-das en
bocas que presentan buena salud. Esto ha
de confirmar la proteccin mutua de los
dientes posteriores y anteriores, y la
posibilidad de que encontremos nuestros
objetivos para un buen tratamiento,
fijndonos que haya una disposicin
dental adecuada y que la oclusin sea la
correcta. Antes de intentar entender un
sistema maloclusi-vo, debemos entender
el sistema normal de buena oclusin y
buena funcin. Se ha encontrado que los
caninos tienen un umbral de presin
lateral mnimo y que en las excursiones
laterales el contacto de stos causaba un
rompimiento inmediato de la tensin
ejercida por los msculos maseteros y
temporales. El canino es considerado
como el que rompe el esfuerzo natural de
los msculos; esta cualidad se le atribuye
especialmente al inferior. (23).
Los dientes incisivos inferiores se
deslizan sobre las inclinaciones palatinas
de los dientes antero-superiores
oponentes, inmediatamente respecto de
cualquier movimiento de la mandbula,
alejndose de cntrica.
La superficie desoclusiva lingual o
concavidad de los dientes anteriores
superiores refleja el ngulo anatmico de
la trayectoria de los cndilos mandi-
bulares. El ngulo de desoclusin ideal se
piensa que es de 5 grados mayor o ms
que el ngulo desoclusivo condilar. (20).
Me Horris 1982 (20) realiza un anlisis
del manejo de los dientes anteriores
basndose en investigaciones elabo-
radas por su grupo y por los hallazgos de
Lundquist, Williamson, Me amara y
otros.
Como es tan importante la proteccin
anterior durante los movimientos
excntricos y su armona con la A.T.M.
como lo demuestran Lundeen, Gibbs y
Lee, pues si la trayectoria de desplaza-
miento condilar est bloqueada por una
sobreproteccin anterior como en los
casos de sobremordida^vertical exage-
rada, la mandbula se defiende del blo-
queo, sacando los caninos de cntrica para
otorgar un patrn de movimiento ms
suave, pero como el cndilo deja el
albergue, se crea un espacio que con el
tiempo se llenar de fluido perdindose la
relacin cndilo-disco sana para
constituirse en relacin inestable
(Cntrica inestable).
Me Horris concluye en sus hallazgos
que el patrn condilar no deber tener ms
de 10 grados de discrepancia con el rea
desoclusiva de la cara palatina de los
centrales superiores en protrusin y con
los caninos en excursiones laterales.
En lo que a caninos superiores res-
pecta, el anlisis que se hace es con la
trayectoria de orbitacin que se refleja
sobre el canino de rotacin.
Los dientes inferiores para ofrecer el
mximo de estabilidad debern formar un
ngulo de 90 grados con el plano inciso-
condilar.
Todos los casos analizados aceptaron
los 10 grados de discrepancia, pero
cuando se aument a 15 muchos acusaron
sintomatologa y a 20 grados todos
presentaron fallas al anlisis estricto.
Con respecto a los incisivos inferiores,
el eje largo debe estar a 90 grados con
relacin a la lnea tangente de su borde
incisal interceptando el eje de bisagra de
la mandbula.
V ,
Oclusin 2
Objetivos de las Placas
El objetivo fundamental consiste en
pacificar el sistema neuro-muscular y
reubicar fisiolgicamente los cndilos
en las cavidades glenoideas, de tal
manera que se logre un equilibrio
armnico entre todos los componentes
del sistema gntico.
El propsito de estos aparatos es:
1. Determinar un diagnstico diferen-
cial entre una dolencia disfuncional
temporomandibular y una enferme-
dad propia de las articulaciones.
2. Solucionar problemas de disfuncin
tmporo-mandibular.
3. Interceptar parafunciones (apreta-
miento o bruxismo).
4. Mantenimiento de una posicin esta-
ble de la mandbula.
5. Pacientes con gua anterior deficien-
te, mientras se decide qu tipo de
tratamiento permanente se requerir.
6. Liberar las interferencias durante los
procedimientos ortodnticos.
7. Pacientes a los que se someter a
intervenciones quirrgicas ortognti-
cas y debern usar despus y antes
del acto quirrgico, etc.
Caractersticas de las Placas
Reposicin adoras
Las tcnicas de construccin de las
placas pueden ser:
a) Mediante una lmina de acetato o de
acrlico estampado sobre el modelo
de yeso por medio del calor y el
vaco, la cual luego se ajustar y ter-
minar en la boca del paciente
(Figura 2-44).
b) Hacindola primero en cera y
llevndola luego para su terminacin
a mufla.
c) dem al punto a), pero la diferencia
consiste que el estampado se hace
mediante presin de agua (Thernio-
Form. Dentoria. LAB). El mecanis-
mo del aparato Thermo-Form es rea-
lizar placas termofomiadas mediante
un proceso simple que no necesita
elementos especiales, ya que una vez
calentadas las obleas son estampadas
por la presin negativa de agua
corriente.
La mayora de las tcnicas inheren-
tes a la construccin de las placas repo-
sicionadoras responden, generalmente,
a los cnones fijados por Regenous,
J.W. (3).
Estos aparatos funcionan en dos
fases, en la primera trabajan como una
placa de desoclusin anterior, no sola-
mente a nivel de los incisivos sino hasta
el rea de los caninos, para controlar no
nicamente la protrusin, sino tambin
las lateralidades y as evitar los efectos
deletreos del bruxismo (Figura 2-45 y
2-46).
El espacio dejado en el sector poste-
rior no debe ser mayor de 2 mm (Figura
2-47). El uso de la placa es de acuerdo a
la patologa, en esta primera fase se
deja por un lapso de 7 a 8 das con el
fin de relajar al paciente y reubicar la
mandbula. Transcurrido esto, la
segunda fase de la preparacin del apa-
rato consiste en rebasar la parte poste-
rior y lograr contactos puntiformes
(cspide de soportes inferiores) en cn-
trica (Figura 2-48), y estaremos seguros
de estar en cntrica real cuando los
contactos se repitan y no tenga el
paciente ninguna sensacin de dolor.
Hemos convertido al aparato en un
frula oclusal con todos los principios
de la oclusin orgnica (Figura 2-49)
que nos servir:
1. Para mantener la nueva posicin
obtenida por la placa.
2. Impedir la extraccin de los dientes
posteriores.
3. Permitir la relocal izacin total de la
mandbula.
Como ya sabemos, cuando existen
problemas de la articulacin tmporo
mandibular no se obtiene la posicin ideal
ha de tratarse previamente el problema
antes de establecer la terapia definitiva.
Conocemos de la importancia de la
desoclusin canina y de la proteccin
anterior, como lo hemos mencionado
anteriormente, lo mismo de tener un
balance muscular previo al estableci-
miento de la posicin definitiva. Es decir,
lograr una resolucin del problema tanto
articular como neuromuscular, para lo
cual las placas son de gran ayuda y as
llegar a planificar la etapa definitiva o
reconstructiva. (Figuras 2-50 a 2-52).
Todas las placas recubren las super-
ficies oclusales de premolares y molares
superiores y las caras palatinas de los
dientes ntero-superiores. Se puede
realizar tambin en el maxilar inferior, sin
embargo, se prefiere en general el
maxilar superior porque proporciona
mayor espacio para el acrlico, es mejor
tolerada por el paciente y se obtiene una
mejor retencin.
Es importante aclarar que una vez
hecho el rebase posterior en la placa, se
impide toda posibilidad de que la
mandbula vaya a una posicin ms
superior, es decir, que el maxilar inferior
puede ir ms hacia atrs, pero no hacia
arriba al menos que procedamos a
disminuir los contactos posteriores
cuando sospechamos que la mandbula
puede ir a una posicin ms superior.
Tiempo de Permanencia de las
Placas
El tiempo de utilizacin de la placa
reposicionadora o miorelajante va a estar
ntimamente relacionada con la gravedad
de la patologa y la colaboracin del
paciente. Fundamentalmente su uso debe
ser durante las 24 horas al da, excepto en
las comidas.
Para determinar el momento de retirar
la placa tendremos en cuenta la desa-
paricin de la s into mato logia dolorosa
neuromuscular y la obtencin de una
posicin mandibular estable y repetitiva.
68
3.
Consideraciones Periodontales en
Prtesis Fija (Coronas-Puentes e
Implantes)
HUGO J. ROMANELL1
El mantenimiento de la salud perio-
dontal es fundamental para la preservacin
de la denticin natural y todas las
maniobras que se realicen sobre la misma
repercute directa o indirectamente sobre el
periodonto.
La normalizacin de los tejidos alte-
rados es un prerrequisito antes de cualquier
maniobra operatoria. Por lo tanto la
teraputica periodontal y las tcnicas
quirrgicas necesarias para restablecer la
salud gingivo-periodontal perdida deben
ser realizadas adecuadamente para preparar
los tejidos para la reconstruccin protsica.
Asimismo una reconstruccin prottica
que cumpla con los requisitos
periodontales no producir ninguna
alteracin a los tejidos que rodean al diente
y permitir el mantenimiento de la salud
periodontal, (fig: 3-1; 3-2)
A fin de lograr este objetivo descri-
biremos en este captulo las caractersticas
de normalidad de los tejidos las distintas
tcnicas quirrgicas y no quirrgicas para
la normalizacin gingivo-periodontal y las
tcnicas que nos permiten preparar las
estructuras dentarias para la reconstruccin
prottica.
Por otra parte se describirn las tcnicas
periodontales para restablecer esttica de
los tejidos blandos y reconocer las
condiciones periodontales que se deben
evaluar para el xito a largo plazo de los
implantes oseointegrados.
1, ESTRUCTURAS NORMALES
Vamos a describir someramente las
estructuras normales que rodean a las
piezas dentales y que se denominan
periodonto. (14)
Esta unidad se puede dividir en
periodonto de insercin, que son todas las
estructuras que permiten al diente
insertarse en el tejido seo y el periodonto
de proteccin que esta formado por la encia
y como su nombre lo indica su funcin es
la de proteger la estructura de insercin.
Encia: Es la parte de la mucosa
masticastoria que recubre los tejidos del
proceso alveolar y podemos dividirla
topogrficamente. (Fig: 3-3)
Encia marginal o libre: Tiene un
ancho de aproximadamente 1 mm y se
71
extiende desde el margen gingival hasta
el surco marginal y forma parte de la
pared externa del surco gingival.
Clnicamente es de color rosa plido,
aspecto liso y contornea la pieza dentaria
terminando en el margen gingival en
forma afilada se proyecta llenando los
espacios interdentarios formando las
papilas. (1)
Figura 3-1. Preparacin coronaria que cumple los
requisitos periodontals.
Enca insertada: La encia marginal se
continua hacia apical con la enca
insertada la cual se extiende hasta la lnea
mucogingival que la separa de la mucosa
de revestimiento. Es de color rosado
plido, con manchas melnicas en
algunos casos. Tiene una consisten-
Figura 3-2. Restauracin perifrica donde se observa la
salud gingival despus de 2 aos.
ca firme y textura puntiforme (semejante
a cascara de naranja) y esta firmemente
adherida al proceso alveolar subyacente,
lo que impide que los movimientos de los
labios y carrillos se transmitan a la encia
marginal. Su superficie esta constituida
por epitelio queratinizado resistente a la
friccin que resulta de la funcin (71) .
Tiene una anchura variable que va de 1 a
9 mm que depende de la localizacin de
la pieza dentaria, de las inserciones
musculares y de bridas y frenillos. Su
espesor mnimo se localiza a nivel de
premolares inferiores (X=l,9 mm) . (1) Si
bien actualmente se considera que es
posible mantener salud gingival en
ausencia de encia insertada (24) ;esa
situacin implica un factor de riesgo que
debemos valorar al hacer el diagnostico.
Figura 3-3. Aspecto clnico de una encia sana.
Surco gingival: Es un espacio virtual
situado entre la encia marginal y el
diente. La pared gingival esta formada
por un epitelio interno no queratinizado
que en la zona mas apical se continua con
el epitelio de unin que se une fir-
memente a la pieza dentaria por medio de
hemidesmosomas (49) y establece el
limite apical del surco.
72
Consideraciones pcriodontales en Prtesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3
La profundidad media es de 1. 8 mm
aunque tiene variaciones que llegan a
0,6 mm, (6) Clnicamente se mide con
una sonda periodontal calibrada y su
profundidad es mayor que la histolgica
debido a que la sonda penetra dentro de
la estructura del epitelio de unin.
Figura 3-4. Radiografa periapical que permite iden-
tificar la cortical alveolar y la de la cresta.
Figura 3-5. Preratamiento periodontal. Obsrvese el
31 que esta subgingival impidiendo un correcto
tallado y toma de impresin.
Se han estudiado los siguientes grupos
de fibras periodontales, a partir de la
zona del pice hacia arriba: a) Fibras
apicales: situadas en el fondo del
alvolo, como una sombrilla en todas
direcciones. Evitan la extrusin.
Se considera un surco compatible con
salud cuando al sondaje la profundidad
no es mas de 4 mm. Surcos mas
profundos aun en ausencia de hemorra-
gia representa otro factor de riesgo. Es
de remarcar que nunca ninguna restau-
racin debe invadir ese surco ya que esa
modifica el medio ambiente y favo-
recera el acumulo de placa y con eso la
inflamacin cervical.
Ligamento periodontal
Entre el hueso y el diente existe un
tejido altamente especializado consti-
tuido principalmente por fibras, que se
denomina ligamento periodontal. (99)
(14)
Las fibras son de naturaleza colgena
y se orientan en distintos planos del
espacio, para cumplir con su misin de
sostener y proteger al diente.
Figura 3-6. Postoperatorio. Despus de realizado el
tratamiento bsico periodontal.
b) Fibras oblicuas: son la mayora y
sostienen principalmente al diente en
su alvolo. Estn inclinadas hacia
apical, desde el hueso al cemento.
Evitan la intrusin.
c) Fibras crestodentales: van del hueso
al diente, de manera oblicua hacia
oclusal y tambin casi horizontal.
73
Evitan la extrusin y resisten fuerzas
laterales. d) Otras fibras: intercaladas en
los grupos principales hay otros haces de
fibras que sirven para reforzar la accin de
las ya estudiadas y resistir las fuerzas
masticatorias en todas direcciones.
El espesor del ligamento periodontal
vara de un diente a otro segn la funcin,
de un individuo a otro y de acuerdo con el
estado de salud del periodoncio.
En general puede oscilar entre 100 y
300 micrones y es ms angosto en mesial
por el movimiento de migracin o
componente anterior de las fuerzas.
La principal funcin del ligamento
periodontal consiste en sostener al diente
dentro de su alvolo y absorber las fuerzas
que se transmiten a l. Adems evita la
extrusin y resiste los movimientos de
torsin.
Las fibras periodontales son ligera-
mente onduladas y al recibir una fuerza se
estiran y se tornan tensas, soportando as
la fuerza recibida. Las tensiones se
transmiten al cemento y al hueso.
Tensiones repetidas de manera frecuente
provocan la neoformacin de cemento y el
engrosamiento del ligamento periodontal y
de la cortical alveolar.
El diente que no trabaja por carecer de
antagonista posee un ligamento
periodontal de menor espesor, igual que el
cemento y el hueso.
Los fluidos existentes en el ligamento
periodontal colaboran en la misin de
sostener al diente y absorber las fuerzas
actuando de modo similar a los
amortiguadores de un automvil. Existe
un lento pasaje de fluidos de y hacia el
hueso esponjoso, a travs de las mlti-
ples perforaciones de la cortical, y este
movimiento hidrosttico sirve para frenar
los posibles movimientos del diente en su
alvolo.
Adems de sostener al diente, el
ligamento periodontal cumple con una
funcin nutritiva y de defensa de las
estructuras seas vecinas. El periodonto
posee una nutrida red vascular y termi-
naciones nerviosas propias que transmiten
sensaciones de presin y dolor
principalmente. (14)
Cemento dentario
Embriolgicamente el cemento per-
tenece al periodonto de insercin. En el se
insertan las fibras del ligamento
periodontal, que impiden la extrusin, la
intrusin y resistir las fuerzas de la
masticacin y los traumatismos.
En la zona del cuello de los dientes la
unin del cemento y el esmalte puede
tener diversas formas que se dominan
casos de Choquet a) entre el cemento y el
esmalte queda una superficie de dentina
expuesta b) el cemento y el esmalte estn
en contacto sin superponerse c) el cemento
cubre ligeramente al esmalte y se continua
por encima de este tejido d) el esmalte
cubre al cemento.
El cemento es de origen mesenqui-
matico. Su espesor varia segn la loca-
lizacin, edad y condicin del periodonto.
La nutricin la recibe bsicamente del
periodonto siendo mnimo lo que recibe
de la dentina. (2)
Es mas grueso en el sector apical,
donde alcanza cerca de 200 nanme-tros.
Su espesor menor es a nivel cervical
donde llega a medir solo 20 ao-metros.
Su superficie es irregular pues crece, por
aposicin de capas super-
74
Consideraciones periodontaJes en Prtesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3
puestas, y se reabsorbe segn reciba
fuerzas de presin o traccin. (70)
Hueso alveolar
Esta formado por las apfisis alveo-
lares que se proyectan de la basal de la
mandbula y el maxilar superior. Estas
apfisis se desarrollan conjuntamente
con el desarrollo de las piezas dentarias
y cuando estas son extradas, lentamente
se van reabsorbiendo.
Las apfisis se componen principal-
mente de hueso medular recubierto por
otro mas compacto, el hueso cortical.
Los espacios donde se alojan las pie-
zas dentarias reciben el nombre de
alvolos. Estn recubiertos de hueso
cortical y se denomina hueso cortical
alveolar o lamina cribiforme ya que
presenta pequeos orificios por los que
pasan las fibras de Sharpey que se
insertan en el cemento y algunos vasos
(96) . Radiogrficamente se observa
como una zona radiolucida que recorre
toda la raz (Fig. 3-4) .
Las apfisis alveolares se dividen
segn la relacin anatmica que tengan
con los dientes. El hueso localizado
entre dos dientes vecinos se llama hueso
interproximal. El situado entre las
races, hueso interadicular y el loca-
lizado en las caras libres hueso radicu-
lar.
Normalmente las apfisis alveolares
rodean las races ubicadas un mm mas
apical que el lmite amelo-cementario.
El espesor y contorno del hueso alveolar
depende bsicamente de la posicin de
los dientes en la arcada. Los dientes
localizados mas vestibularmente pre-
sentan una tabla vestibular muy delgada,
lo que representa mayor riesgo de
recesin gingival.
Espacio interdentario
El rea interdental esta integrada por
el rea de contacto, el nicho interproxi-
mal y la papila interdental. Esta regin
es de mucha importancia debido a que
esta zona comienzan los cambios infla-
matorios de la enfermedad periodontal y
adems es zona de riesgo en el esta-
blecimiento de la caries dental.
El nicho interproximal es un espacio
limitado por las caras proximales de los
dientes vecinos, el punto de contacto y
el hueso interdental. El contacto proxi-
mal de las piezas dentarias es ligera-
mente cncavo y dicha morfologa debe
ser restablecida cuando se hace la
reconstruccin proximal de los dientes
evitando el error del sobrecontorneado
que dificulta la higiene oral e implica
riesgo de inflamacin gingival.
El rea de contacto limita coronaria-
mente la zona interdental y es responsa-
ble de mantener la estabilidad de la arca-
da dentaria e impedir el empaquetamien-
to de comida. En los molares el rea de
contacto tiene una direccin vestbulo
lingual/palatino y esta situado en el 1/3
vestibular en los inferiores y en el 1/3
palatino en los superiores, de tal manera
que se opongan cuando se produce la
oclusin en ambas arcadas. (92) . En los
dientes anteriores el rea de contacto
tiene una direccin corono-apical.
La papila interdental llena todo el
espacio interdental y tiene una forma
piramidal en la zona anterior que
depende de la morfologa y alineacin
dentaria en la arcada. (1)
En la zona posterior podemos esta-
blecer que hay una papila vestibular y
otra papila lingual unidas por una
depresin cncava que "acuna" el rea
de contacto y recibe el nombre de"col".
75
El col histolgicamente esta formado
por un epitelio no queratinizado que hace
que esa zona de la papila sea susceptible a
la penetracin de los productos txicos de
las bacterias provocando inflamacin
gingival.
Figura 3-7. Caries subgingival.
Estas caractersticas indica que en la
odontologa restauradora es importante
restablecer correctamente el rea inter-
dental a fin de disminuir riesgos gingi-vo -
periodontales
Figura 3-8. Gingivectomia con el ttso de electrobis-
tur.
2-ETIOPATOGENIA
Llamamos salud gingival al estado
clnico de la enca que presenta las
siguientes caractersticas:
Color rosa plido
Punteado de la enca insertada
Margen gingival cncavo que sigue el
limite amelo-cementario.
Papila que llena todo el espacio
interdental
Surco gingival de menos de 4mm
Ausencia de hemorragia al sondaje
Figura 3-9. Obturacin inmediata.
Gingivitis
Cuando el paciente no realiza un
correcto programa de Higiene Bucal
empieza a avanzar sobre la superficie
dental la placa bacteriana. Esta a travs del
tiempo se va organizando de forma tal que
a los 7-10 das empieza sistem-ticamente
a producir una respuesta infamatoria de la
enca que se caracteriza por cambios de
color y de forma de la misma y se produce
hemorragia al sondaje. (51)
Estos cambios clnicos reciben el
nombre de gingivitis y su factor etiol-
gico es la placa bacteriana. O sea que la
placa es necesaria y suficiente para pro-
ducir gingivitis.
Clnicamente se observan cambios de
color, de textura, aumento de la pro-
76
Consideraciones periodontales en Prtesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3
fundidad del sondaje por crecimiento
coronario de la enca y hemorragia al
sondaje. No se registran cambios
radiogrficos.
El tratamiento consiste como vere-
mos ms adelante en un adecuado pro-
grama de higiene bucal y raspaje de las
piezas dentarias.
condicionan la evolucin de la enfer-
medad y que se conocen como factores
de riesgo. Entre ellos tabaco, cambios
hormonales, medicamentos,enfermeda-
des sistmicas, antecedentes familiares,
conducta hacia su estado bucal, etc.
(52).
Por lo tanto es importante identificar
esos factores a fin de elaborar progra-
mas preventivos y/o teraputicos segn
criterios de riesgo.
La periodontitis siempre se inicia
como una gingivitis. Si persistiera el
proceso inflamatorio y este llega a
ponerse en contacto con el tejido de
insercin, altera el metabolismo del
mismo produciendo reaccin sea, y por
ende perdida de insercin de la pieza
involucrada.
Figura 3-10. Preoperatorio de paciente de 48 aos con
lesin mesial del 46.
Si no se realiza el tratamiento ade-
cuado, la placa bacteriana sigue desa-
rrollndose y el proceso inflamatorio
puede estacionarse y mantenerse siem-
pre en situacin de gingivitis o, por
motivos an no comprendidos, en un
husped susceptible evolucionar hacia
periodontitis.
Periodontitis
Figura 3-11. Colgajo mucoperistico levantado y
debridado el defecto.
Es una enfermedad que afecta el
periodonto de proteccin y de insercin
produciendo perdida sea.
Si bien su factor etiolgico es la placa
bacteriana no todos los pacientes con
gingivitis, por alguna causa an no
conocida, evolucionaran a periodontitis.
(27)
Existen ciertos atributos locales o
sistmicos que pueden ser factores que
Consecutivamente con esto se pro-
duce una migracin apical del epitelio
de unin lo que clnicamente se observa
como la formacin de una bolsa
periodontal debido a la profundizacin
del surco gingival.
Esta bolsa periodontal permite un
ambiente anaerobio que facilita el desa-
rrollo de otros microorganismos
patognicos e impide la limpieza de la
77
zona por parte del paciente. A su vez
sobre la superficie radicular que queda
expuesta se depositan microorganismos
que afectan el cemento y se calcifican
formando el calculo dental que mantiene
ese proceso infamatorio constante.
Si esta situacin se mantuviera por un
periodo prolongado; la destruccin sea
ira en aumento y producira la perdida de
la pieza dentaria.
La investigacin actual sugiere la
posibilidad de que la destruccin no fuera
de progresin lineal sino que pudieran
existir periodos de reabsorcin sea
seguidos de otros de inactivi-dad (31) .
Por consiguiente se considerara
actualmente a la enfermedad periodontal
como una entidad patolgica con brotes
de exacerbacin (perdida progresiva de
insercin) y de remisin (escasa o nula
prdida de tejido) .
Cambios Clnicos y Radiolgicos
Clnicamente se observan hallazgos
similares que en la gingivitis, aunque
exacerbados como son: cambios de color,
textura, consistencia y tendencia al
sangrado espontneo o provocado.
Diferencialmente podemos establecer
la presencia de bolsa verdadera o
periodontal, retraccin gingival con
visualizacin del cemento radicular,
exudado purulento y cuando est ms
avanzada movilidad dentaria,
Radiolgicamente podemos observar
la cresta sea localizada ms hacia apical
con respecto al lmite amelo-cementario y
ms esfumada en los espacios
interdentales presentando un patrn de
destruccin horizontal y/o vertical.
Debemos tener en cuenta que la
enfermedad periodontal no puede ser
diagnosticada solamente radiogrfica-
mente por las limitaciones que estas pre-
sentan. Por lo tanto la realizacin de un
buen estudio clnico mediante el sondaje
es el elemento diagnstico fundamental.
3. TRATAMIENTO NO
QUIRRGICO
Bsicamente consiste en eliminar el
factor etiolgico (placa bacteriana) y
crear condiciones clnicas para evitar la
reinfeccin.
A fin de elaborar un plan de trata-
miento racional debemos establecer las
metas a alcanzar. Podemos establecer un
objetivo de mnima que consiste en
detener la prdida de insercin y crear
condiciones para evitar la recidiva (pri-
mer nivel de resolucin) y un objetivo
ideal el cual requiere tcnicas ms
complejas a fin de buscar regenerar los
tejidos periodontals perdidos y resta-
blecer funcin y esttica (segundo nivel
de resolucin)
Teniendo claro el objetivo vamos a
desarrollar un plan de tratamiento integral
frente a la consulta odontolgica basado
principalmente en criterios de riesgos.
Los pasos a seguir sern los siguientes:
1. Resolucin de urgencias. Tanto sea
infeccin, dolor o traumatismo es el
primer paso de cualquier teraputica.
2. Examen integral del sistema esto-
matogntico. Para establecer un
diagnstico y se basa en la realizacin
de una correcta ficha sistmica y
odontolgica.
3. Determinar los niveles de riesgo y de
actividad tanto cariognico como
periodontal.
78
4, Disminuir el nivel de infeccin
supra o subgingival. En esta etapa
las acciones a desarrollar sern las
siguientes:
a) Control de placa: mediante un
adecuado programa de higiene
bucal usando elementos mecni-
cos y/o uso de coadyuvantes qu-
micos (por ejemplo clorhexidina)
b) Control de caries activas:
nactivando las cavidades abier-
tas con cementos provisorios.
c) Control del medio: Eliminando
los factores retentivos de placa
como son obturaciones desbor-
dantes,coronas mal adaptadas y
todo aquello que dificulte el pro-
grama de higiene bucal.
d) Exodoncia de piezas dentarias no
recuperables.
e) Control de bolsas periodontales
activas: En esta etapa en la cual
se debe realizar el raspaje y alisa-
do de la superficie radicular
expuesta a la bolsa periodontal.
Tambin se utilizan irrigaciones
de ser necesarias.
Son los cambios estructurales y
citotxicos que hay en el cemento los
responsables del proceso inflamatorio
gingival y por lo tanto el raspaje y
alisado radicular tienen como objetivo
eliminar la placa y el clculo
subgingival y el cemento infectado. (2)
Esta tcnica puede ser hecha
manualmente con cureta y raspadores y
mediante el uso del ultrasonido.
Adems podemos usar en ciertas situa-
ciones las irrigaciones subgingivales.
5. Refuerzo del husped:puede ser
estructural o morfolgico.
El refuerzo estructural se realiza
mediante aplicaciones de floruros de
alta concentracin y autoaplicacin
de floruros de baja intensidad tiene
por objeto tratar la hipersensbilidad
causada por el tratamiento de raspaje
y prevenir el riesgo de caries de
cemento
El refuerzo morfolgico es mediante
el uso de selladores y/o resinas pre-
ventivas.
6. Revisin inmediata: Tiene como
objeto evaluar el estado alcanzado
por nuestra primera etapa y cuando
es aceptable considerar el alta bsica
o primer nivel de resolucin y conti-
nuaremos con la segunda parte del
tratamiento rehabilitador adecuado a
los niveles de riesgo y consiste en:
7. Acondicionamiento de los elemen-
tos del sistema a rehabilitar. Desde
el punto de vista periodontal incluye
las cirugas necesarias para recupe-
rar los pilares que usamos para la
reconstruccin prottica.. Tambin
todas las tcnicas de regeneracin
tisular guiada y/o las tcnicas para
restablecer o mejorar la esttica.
Es de notar que si el paciente no
alcanza a cumplir los objetivos busca-
dos en el primer nivel de resolucin, se
sugiere no continuar el tratamiento
hasta tanto no sea alcanzado, ya esto
podra afectar el xito en nuestro trata-
miento rehabilitador posteriormente.
(Fig: 3-5; 3-6).
4. TCNICA QUIRRGICA EN
PERIODONCIA
Muchas veces despus de haber
alcanzado el alta bsica debemos pre-
parar los tejidos periodontales de las
79
piezas dentarias a fin de poder realizar
posteriormente el programa de rehabili-
tacin del paciente.
Figura 3-12. Relleno del defecto con H no reabsorbile.
Debemos establecer dos categoras de
ciruga periodontal es; las que se realizan
para mejorar el pronstico periodontal de
los dientes son llamadas tcnicas
quirrgicas periodontales teraputicas y
las que usamos para facilitar la
reconstruccin prottica o mejorar la
esttica en sitios periodontalmente sanos y
reciben el nombre de tcnicas quirrgicas
periodontales no teraputicas.
Ciruga periodontal teraputica: de
acuerdo con el objetivo buscado podemos
dividirlas en:
Tcnicas resectivas: son aquellas que
se realizan a fin de eliminar la bolsa
periodontal y que son bsicamente la
gingivectoma y el colgajo desplazado
apicalmente. Tambin incluyen aquellas
tcnicas que eliminan la pared dura de la
bolsa como la radectoma y la
hemiseccin. Dentro de estas tcnicas y a
fin favorecer los pasos operatorios en
odontologa restauradora podemos incluir
el uso de la electrocirugia.
Electrocirugia
Se sabe que toda restauracin debe
estar localizada supragingivalmente pero
hay ciertas circunstancias en que las
caries estn levemente subgingivales
(principalmente en el espacio interdenta-
rio) debido a una inflamacin de la enca
lo que hace imposible la obturacin.
Por lo tanto, es necesario recurrir a
ciertas tcnicas a fin de producir la
retraccin gingival que permita que los
bordes de la restauracin queden supra-
gingi vales.
El uso de la Electrocirugia para lograr
retraccin gingival es una tcnica de gran
utilidad y bajo riesgo que utilizada
adecuadamente no produce dao poste-
riores a los tejidos gingivales. (23) (17)
Figura 3-13. Sutura.
Esta tcnica utiliza una corriente
elctrica de alta frecuencia (1. 500. 000 a
7. 300. 000 Ciclos/segundos) que de
acuerdo a lo que quieran lograr con la
electrocirugia puede ser parcialmente
rectificada, totalmente rectificada y
totalmente rectificada y filtrada. (90)
La corriente parcialmente rectificada
es efectiva para la coagulacin pero no
para realizar cortes y la totalmente rec-
tificada es usada para corte y coagula-
80
Consideraciones periodontals en Prtesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3
cin y la corriente filtrada y totalmente
rectificada es excelente para corte pero
no para la coagulacin.
Esta tcnica es generalmente bien
tolerada ya que utiliza un electrodo acti-
vo y uno pasivo para cerrar el circuito u.
Los electrodos activos son general-
mente de tugnsteno y tiene 3 formas:
En forma de lanza : incisin y exci-
sin de los tejidos.
En forma de ansa: Para excisin y
alisado de la superficie gingival. En
forma de bola : para coagulacin
Figura 3-14. Post operatorio 18 meses.
Funciones de la electrociruga
1. Electroseccin: requiere una corrien
te totalmente rectificada y nos per
mite realizar incisiones y excisiones
usando un electrodo en forma de
lanza de distintos dimetros.
Es posible tambin realizar alisado de
la superficie de los tejidos blandos
usando electrodos en forma de anza.
2. Electrocuagulacin: usa una corriente
parcialmente rectificada o totalmente
rectificada. Esta tcnica puede ser
usada para prevenir hemorragias
cuando se va a realizar una incisin o
cuando la hemorragia es muy leve
pero no cuando hay sangre presente.
Cuando ocurre esta situacin debe
detenerse la hemorragia con presin
directa y cuando esta momentnea-
mente ha disminuido es cuando se
indica el uso de la Electrocoagu-
lacin.
Los electrodos usados son de mayor
tamao que los que se usan para el
corte.
Otras funciones son la electro fulgu-
racin y electrodesecacin pero casi
no son usadas en odontologa.
Figura 3-15. Rx
preoperatoria
superior radio-
grafa post ope-
ratoria inferior.
Ventajas de la electrociruga
1. Previene la hemorragia
2. Permite hacer la reconstruccin en la
misma seccin
3. El inserto se autoesteriliza
4. Area de trabajo limpia
Inconvenientes
1. Mnima sensacin tctil
2. Baja efectividad en presencia de
sangre y saliva
81
1
3.
3. Curacin retardada
4. Riesgo de reabsorcin sea
5. Color
Modo de empleo
Debemos elegir la corriente y el
electrodo adecuado de acuerdo a la
maniobra que pretendemos realizar, luego
planear el procedimiento ya que al tener
la sensibilidad tctil disminuida no
podemos sentir los tejidos como en la
tcnica quirrgica tradicional.
Uno de los riesgo que tiene el uso de
la electrociruga es la necrosis del tejido
seo cercano a la zona a tratar (28) . Esto
puede ser consecuencia del calor lateral
que produce esta tcnica y se debe
principalmente a la impedancia del tejido,
la intensidad de la corriente que
aplicamos, la cercana con el tejido seo
y el tiempo de accin.
Para prevenir ese riesgo es necesario
utilizar la intensidad de corriente ade-
cuada trabajar sobre un tejido gingival no
muy inflamado y controlar el tiempo de
aplicacin. (81)
Bsicamente esta tcnica puede ser
usada en la siguientes circunstancias:
1. Cuando se necesita leve retraccin
gingival para liberar el margen de una
restauracin perifrica.
2. Para descubrir el margen gingival de
una cavidad localizada subgingival-
mente en presencia de un surco de ms
de 3mm de profundidad. Cuando se
nos presenta la primera
situacin debemos utilizar un electrodo
pequeo en forma de lanza y pasarlo sua-
vemente como si usramos una cureta
para eliminar el epitelio interno del surco.
Debemos intentar no tocar la superficie
dentaria para no producir lesiones pulpa-
res y al realizar la tcnica trabajar no mas
de dos segundos sobre la necia y luego
esperar cinco segundos para que se libere
el calor sin afectar el tejido seo (23) .
Inmediatamente de haber realizada se
debe colocar una restauracin provisional
a fin de guiar la curacin. (Fig : 3-7 a 3-
9). En pacientes con encia delgada y ra-
ces prominentes existe el riesgo de pro-
ducir una retraccin gingival mayor de la
deseada, por lo que es preferible elegir
otro mtodo de separacin para la toma
de impresiones (80).
En caso que la cavidad sea subgingi-
val debemos usar el mismo electrodo
pero colocndolo con una ngulo mayor
de 90grados con respecto al eje del
diente de la misma manera como
haramos una gingivectomia con bistur
fro y lueô seguir las consideraciones
anteriormente descriptas.
Cuando no hay suficiente encia
insertada, la profundidad del surco es
menor de 3mm o se necesita aumentar la
corona clnica es necesario recurrir a las
tcnicas quirrgicas periodontales
tradicionales.
Tcnicas reparativas: Son aquellas
en la que se levantan colgajo, se prepara
la superficie radicular a fin de eliminar
placa, clculo y cemento infectado.
Eventualmente se puede realizar un
remodelado seo y luego se sutura el
colgajo en la misma localizacin. Esta
tcnica busca la curacin mediante la
formacin de un epitelio de unin largo
(adaptacin).
Tcnicas regenerativas: son las
tcnicas que buscan obtener la regene-
racin del aparato de insercin del diente
lo que implica la neoformacin de hueso
e insercin conectiva en la superficie
periodontal.
82
Se han establecido ltimamente dis-
tintas estrategias a fin de lograr la rege-
neracin de los tejidos perdidos. El uso de
injertos y el uso de membranas son
diferentes alternativas o variantes el
mecanismo de curacin que se esta
investigando.
Uso de injertos seos o sintticos
Los primeros injertos que se usaron
buscaron solamente relleno del defecto.
Actualmente se intenta cambiar la tcnica
para lograr la induccin de la formacin
sea. (95)
Los materiales utilizados pueden ser
naturales o sintticos y por esto los tr-
minos de injerto e implante respectiva-
mente de acuerdo a su origen.
Tipos de injerto
Auto injerto o injerto antologo: son
los que se extraen del mismo individuo y
pueden ser:
1. Cogulo seo-partculas seas mez-
cladas con sangre que llenan el defecto.
(78)
2. Esponjoso intraoral-Son trozos de
mdula que se extrae de otra zona de la
boca por ejemplo tuberosidad. (15)
3. Extraoral-que se extrae principal
mente de cresta ilaca. (8) (20) (89)
Aloinjerto u homoinjerto: son injer
tos que se transfieren de un sujeto a
otro de la misma especie y que general
mente son provistos por un banco de
tejidos que hacen la preparacin ade
cuada y son :
1. Hueso liofilizado (seco y congelado) -
que seria osteoeonductor o servira
como relleno. (76) (94) (101)
2. Hueso liofilizado y desmineraliza-do-
que inducira a las clulas
mesenquimticas a formar hueso
(26) (48)
Xeno injerto: son injertos que se
transfieren de una especie a otra.
Actualmente se esta experimentando con
el hueso bovino cuya funcin sera
osteoconductora. (58)
Dentro de los sintticos tenemos
El fosfato triclcico y la hidroxia-
patta-porosa o densa (54) (56) (59)
Estos injertos se preparan sinttica-
mente y su funcin es de osteoconduc-
cin.
Independientemente del material
elegido para el relleno del defecto seo la
tcnica quirrgica requiere una meticulosa
preparacin de la superficie radicular
(raspaje y alisado,desminera-lizantes,etc) ,
una adecuada limpieza del defecto y una
correcta sutura a fin de evitar que se
pierda el injerto.
El uso de injerto es una de las
teraputicas de que disponemos para
reconstruir (regenerar) uno de los tejidos
perdidos, el seo, en lugares crticos para
el sostn prottico como son los dientes
pilares (dientes con problemas seos que
no podan ser incluidos en puentes por un
pronstico desfavorable puede mejorar su
situacin con esta tcnica). (Fig: 3-10 a 3-
15) .
Esta comprobado que aunque los
injertos seos algunas veces producen
regeneracin de todos los tejidos perio-
dontals, la mayora de las veces cicatrizan
con la presencia de un epitelio de unin
largo (adaptacin) entre el nuevo hueso y
la superficie dentaria. Esto no debe
menospreciarse pues es una forma de
curacin clnicamente efectiva, segura y
adems el nuevo hueso sirve para levantar
la altura del fulcrum lo
83
que lo hace mecnicamente mas apto para
soportar las fuerzas habituales de la
cavidad oral.
Figura 3-16. Lesion distal del 45 en paciente de 42 aos.
Regeneracin tisular guiada
Las modalidades teraputicas rege-
nerativas tienden, a diferencia de los
tratamientos convencionales no solo
eliminar el proceso gingival inflamatorio
sino tambin regenerar los tejidos
periodontales perdidos por la enfermedad
(cemento, ligamento periodontal y
hueso)(13)(99).
Lo principios bsicos en los que se
sustenta la regeneracin tisular guiada
(RTG) , se basan en los diferentes resul-
tados que se obtienen segn el origen de
las clulas que repueblan la superficie
radicular tratada, siendo las provenientes
del periodonto las que tendran el efecto
buscado. Estos principios fueron
demostrados por nuevos trabajos de
investigacin desde fines de los 70 y
fueron la base cientfica que sustent el
desarrollo de la RTG. (16) (57)
La colocacin de barreras impide la
migracin del epitelio de unin y el
conectivo subyacente, mantiene espacios
para permitir la colonizacin de la
zona por clulas del ligamento periodontal
y brinda la estabilidad inicial necesaria al
coagulo. Siendo estos a su vez los
requisitos fundamentales para el xito de
esta tcnica.
La primera generacin de barreras
mecnicas estuvo formada por los
materiales no reabsorbibles. Los filtros de
milipore fueron el primer material
reportado con xito clnico por Nyman en
1982 (67) (68) . Hoy esta en desuso
porque no produce una detencin del
crecimiento del epitelio sino que le hacia
mas largo el camino antes de llegar a la
superficie dentaria. Luego se generaliza el
uso de las menbranas de e-ptfe (Gore-tex
inc.) . Estas producen una detencin real
del crecimiento del epitelio, permiten
estabilizar el coagu-lo y mantienen el
espacio necesario hasta el momento de la
eliminacin de la membrana. (38) (75)
(100)
Figura 3-17. Radiografa preoperatoria.
Las indicaciones bsicas para tener
xito en esta tcnica son (las lesiones con
mejor pronstico con esta tcnica son) las
lesiones de furcacion grado 2 y defectos
seos verticales de 2 o 3 paredes. La
presencia de abundante enca
queratinizada favorece el manejo de los
colgajos. (7) (12)
84
Consideraciones periodontals en Prtesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3
Tambin puede ser usada pero con
ciertas limitaciones en la zona maxilar
anterior debido a las complicaciones
estticas que pueden presentarse en
caso de retraccin gingival,en furcacio-
nes grado III y en defectos circunferen-
ciales.
Estara contraindicado cuando no
fuere posible lograr espacio adecuado
(por ej. prdidas seas horizontales) ,
cuando se ha perforado el colgajo y en
defectos mltiples.
Figura 3-18. Lesin preoperatoria despus de preparado
el defecto.
La tcnica quirrgica consiste en:
levantar un colgajo de espesor total,
preparar adecuadamente la superficie
radicular a fin de descontaminarla y
limpiar el defecto seo que se pretende
tratar. Luego se elegir la membrana
adecuada para el caso de forma tal que
cubra perfectamente el defecto. El
material debe quedar liso sin pliegues
ni arrugas.
Una vez recortada y adaptada se
sutura la membrana alrededor del diente
utilizando suturas suspensorias. Hay
que tomar la precaucin de que no que-
den ngulos agudos al recortar el mate-
rial, que esta cubra todo el defecto y no
se colapse dentro del mismo. Realizada
la fijacin de la membrana se procede a
cerrar las incisiones del colgajo cuidan-
do que esta cubra totalmente la misma.
Luego se le dan antibiticos al pacien-
te, buches de clorhexidina y se lo con-
trola peridicamente. (Fig: 3-16; 3-17;
3-18; 3-19).
Figura 3-19. Aspecto clnico despus de eliminada la
membrana 60 das despus.
La membrana debe ser extrada entre
la cuarta y la sexta semana elevando un
pequeo colgajo. La misma se elimina
totalmente y se sutura nuevamente. Se
recomienda no tocar el tejido que se ha
neoformado por debajo de la membrana.
Figura 3-20, Postoperatorio, Radiografa 18 meses
despus.
Si la membrana se expone antes de
las cuatro semanas;no se debe intentar
85
PRTESIS FIJA E IMPLANTES, PRCTICA CLNICA
cubrir la zona expuesta ;ni recortar el
material. Se debe recomendar al paciente
la limpieza rigurosa dla zona con el uso
de clorexidina para evitar la infeccin de
la zona hasta el momento de la
eliminacin.
Si se cumplen con todas las especifi-
caciones esta tcnica es predecible en
manos de un operador entrenado. (Fig: 3-
20 y 3-21).
El hecho de que se requiera de una
segunda ciruga a fin de eliminar la
membrana hizo que algunos autores
investigaran la posibilidad de buscar un
material reabsorbible (8) (40) (53) (74)
(91) . Conseguir una membrana que se
reabsorbiera en un determinado perodo
de tiempo (4-6 semanas) ,que tenga la
consistencia adecuada para mantener el
espacio y proteger el cogulo y que el
proceso de reabsorcin no produjera una
inflamacin que alterase el mecanismo de
curacin (la neoformacion de tejido) es
aun hoy el gran desafo.
La segunda generacin se compone
por barreras de materiales biodegrada-
bles como son :
cido polilctico
Poliglactin 910 (25) (83)
Colgeno etc. (14) (91)
Hoy en da son las que estn desa-
rrollndose a mayor velocidad y su futuro
parece prometedor,pues aparte de la
aceptacin por el profesional tienen una
buena acogida por parte de los pacientes.
La RTG es una tcnica probada y
efectiva en ciertas situaciones controladas
como son los defectos seos de 3 paredes
o crteres, furcaciones de clase 1 y II y
perdidas verticales sin importar su
profundidad. Conociendo sus limita-
ciones es til para recuperar dientes
claves en la restauracin prottica que,
por su grado de compromiso periodontal,
hace unos aos hubiesen sido consi-
derados como inutilizables. Tambin es
de gran utilidad en lugares con defor-
midades de reborde que comprometen la
esttica de los pnticos aunque esto
queda limitado a la anatoma sea
remanente.
5. CIRUGA PERIODONTAL NO
TERAPUTICA
(PREPROTESICA)
Se identifican con este nombre ciaigas
que no se realizan con la finalidad
de curar Ja enfermedad periodontal
sino con la de adecuar los tejidos rema-
nentes a las exigencias de la restauracin
prottica.
Los principales procedimientos
quirrgicos que usaremos sern:
a) Cirugas de alargue del remanente
dentario
- Ginsivectoma
- Alargamiento de corona
b) Cirugas para la correccin de rebor
des alveolares
- Injertos de tejido blando
- Injerto gingival libre
- Injerto de tejido conectivo
Injertos de tejidos duros
- Materiales sintticos
- Hueso de diferente origen
- Tcnicas combinadas.
C) Correccin de problemas muco-
gingivales que dificulten la rehabili-
tacin
- Profundizacin de vestbulo
- Aumento de encia insertada
- Injerto de tejido conectivo
86
- Correccin de frenillos que desplacen
restauraciones proteticas. D) Ciruga
plstica periodontal
Hay circunstancias estticas o fun-
cionales (retencin, localizacin de
mrgenes) en que es necesario recurrir a
distintas tcnicas para aumentar la can-
tidad de remanente dentario disponible
para la rehabilitacin. Antes de discutir-
las nos parece necesario, para poder
efectuar la mejor eleccin de tratamiento
a realizar, aclarar los conceptos de
corona clnica y corona anatmica.
Corona anatmica y corona clnica
Llamamos corona anatmica a lo que
se extiende desde la cara oclusal o
borde incisal hasta el limite amelo
cementario. Tradicionalmente se define
corona clnica como la parte del diente
que se vizualiza clinicamente. En
ausencia de enfermedad si no hay
retraccin gingival ambas coinciden.
Cuando existe retraccin gingival
acompaando al prdida de insercin el
aumento de la corona clnica se hace
fcilmente identifcable visualmente.
Esto que es fcilmente comprensible
en salud periodontal no es tan claro
cuando estamos en presencia de la pro-
fundizacin del surco (bolsa) en la
enfermedad periodontal.
En estas circunstancia la migracin
del epitelio de unin producira prdida
de insercin radicular y por lo tanto hay
un aumento de la corona clnica aunque
no se visualiza debido a que no hay
retraccin gingival. Pero nacionalmente
existe una disminucin de la raz clnica
icon insercin real) lo que conlleva a un
aumento de la corona clnica. (Fig: 3-22)
Por todo lo anterior podemos definir
corona clnica como la parte del diente
que esta en contacto con la cavidad bucal
(o a la luz de una bolsa periodontal) este
o no cubierta de encia.
Entonces podemos decir que ser la
distancia de la cresta sea al margen de la
restauracin lo que decidir el tipo de
procedimiento a realizar. Si esta distancia
es mayor de 3 mm solo ser necesario
realizar una gingivectomia. Si en cambio
es menor de 3 mm ser necesario un alar-
gamiento de corona, es decir un colgajo
periodontal con ostectoma. Esta distan-
cia de 3mm esta dada por el espacio
biolgico necesario para la salud dentaria
y que explicaremos con la tcnica.
De este modo entendemos que cuan-
do realizamos una gigivectoma o un
colgajo desplazado apicalmente lo que
estamos haciendo es descubriendo la
corona clnica que estaba oculta por la
pared blanda de la bolsa.
El nico procedimiento quirrgico
para aumentar realmente el tamao de la
corona clnica es el colgajo con
ostectoma. (Fig: 3-23)
Alargamiento de corona clnica
Las dos causas principales de prdida
masiva de sustancia en un diente son
Caries: Destruye la morfologa den-
taria y si invade la zona de los tejidos
periodontales produce respuestas
inflamatorias severas.
Traumatismos: La fractura puede
dejar mrgenes insuficientes o sub-
gingivales que impidan la restaura-
cin. (El pronstico depender del
volumen de raz remanente.)
Si la estructura dentaria remanente,
luego de eliminar las caries o la parte
fracturada, es insuficiente para lograr
una buena restauracin, debe recurrise al
alargamiento de corona.
87
Figura 3-21. Aspecto clnico a 16 meses.
El alargamiento de corona clnica
tiene como finalidad, preservar la encia
insertada, controlar el reposicionamien-
to de tejidos blandos y lograr el mxi-
mo acceso a la superficie dental y al
periodonto adyacente.
Figura 3-22.
Esquema para
identificar la
corona clnica y
corona anatmica.
Indicaciones del alargamiento
quirrgico de la corona clnica
Coronas clnicas cortas para aumen-
tar la retencin mecnica
Esttica-problemas de erupcin.
Discrepancias del margen de origen
seo.
Restauracin que invada el espacio
biolgico (fracturas-caries) subgin-
gival.
Figura 3-23.
Esquema para
diferenciar lo que
significa alar ge
de corona clnica
de visualizacin de
corona clnica.
Contraindicaciones
Dientes que no pueden ser restaura-
dos proteticamente. Cuando la
retraccin que logramos despus de
la ciruga producira un defecto
esttico.
Si la cantidad de tejido seo que hay
que eliminar compromete el pronos-
tico de la pieza vecina.
88
ANATMICA
CLNICA
VISUAL
DLA
CORONA
CLNICA
Figura 3-24. El espacio biolgico -medida promedio
Consideraciones iodonmles en Prtesis Fija (Coronas-Puentes e Implantes) 3
La raz remanente quedara con
nsutlcente insercin clnica.
Tuando estamos ante algunas de
i restricciones debemos valorar la
ibilidad de una extrusin si la
r^ctura dentaria remanente es restau-
-_" t ' de indicar la extraccin.
Si la cantidad de encia insertada es
escasa realizaremos una incisin intra-
crevicular, levantamos un colgajo con
incisiones verticales y suturamos api-
calmente.
Figura 3-27. Post-operatorio a los 20 das.
Figura 3-25. Preoperatorio antes de realizar el alar-
zumiento de corona clnica
Despus de levantar el colgajo esta-
blecemos donde va a estar situado el
margen de la restauracin que corres-
ponde a este diente.
A partir de ese punto debemos reali-
zar la eliminacin del tejido seo hasta
que haya una distancia de 3 mm entre
ambos puntos a fin de restablecer el
espacio biolgico perdido.
El espacio biolgico es la zona que se
extiende entre el margen gingival y el
tejido seo y en el se encuentran el surco
gingival, el epitelio de unin y la
Figura 3-26. Colgajo levantado y ostectomia reali-
zada.
Tcnica quirrgica
Debemos evaluar la cantidad de encia
insertada remanente. Si esta es adecuada
levantamos un colgajo muco-peristico a
bisel interno con o sin incisiones
verticales y lo suturaremos en la misma
localizacin.
Figura 3-28. Pre paciente con GUN
89
PRTESIS FIJA R IMPLANTES. PRCTICA CLNICA
insercin conectiva de la encia y tiene un
promedio aproximado de 3 mm (33)
(Fig: 3-24).
La invasin de ese espacio biolgico
por el margen de nuestras restauraciones
producir una inflamacin crnica con
riesgo de prdida de insercin y
retraccin gradual. (79)
Despus de eliminar hueso con ins-
trumentos manuales o con fresas y una
vez restablecida la morfologa o crear
una nueva y adecuada, suturamos el
colgajo en la misma posicin o apical-
mente segn lo hemos establecido ante-
riormente. (Fig: 3-25; 3-26; 3-27 ).
Se debe esperar entre 40 y 60 das
para la localizacin final del margen que
es el tiempo necesario para la
maduracin de los tejidos y evitar as una
retraccin gingival posterior a la
colocacin de la restauracin.
Aumento de rebordes alveolares
La presencia de rebordes alveolares
inadecuados afectan el diseo del pn-
tico pues no permiten la realizacin de
dientes sustitutos con un correcto tamao,
forma y perfil de emergencia. Ademas
desequilibra la relacin pnti-co-reborde
remanente pudiendo favorecer la
acumulacin de placa, restos de
alimentos y/o impidiendo la correcta
higiene bucal llegando a comprometer la
estabilidad mecnica del puente
completo.
Estos defectos, sobre todo cuando
impiden darle la altura correcta a los
sustitutos alteran la fontica y la esttica,
siendo estas dos necesidades bsicas de
los pacientes.
De los defectos de reborde, los ms
comunes son los causados por prdida de
tejido,como consecuencia de enfer-
medad periodontal avanzada, problemas
periapicales severos,ausencia de tablas
seas por extracciones traumticas,
fracturas verticales de dientes con pernos
y/o accidentes. En todos los casos la
prdida sea puede ser en sentido
corono-apical,vestibulo-lingual o
combinada (85).
Con ciruga se puede restaurar la
forma del reborde previo a la colocacin
de la reconstruccin prottica. Previo al
procedimiento elegido se debe fabricar
una prtesis provisional que servir como
gua para determinar la cantidad de tejido
necesario y su adecuada localizacin. El
provisional se remodelar despus de la
ciruga para adaptarla al nuevo contorno
del reborde.
Se han propuesto diferentes tcnicas,
como el uso de injertos de tejido blando,
injertos gingivales libres (85) (84)
,injertos de tejido conectivo (45) , y el
uso de rellenos tanto de materiales
sintticos como la hidroxiapatita en sus
diferentes formas (72) (18) como de
materiales biolgicos como el hueso en
sus diferentes posibilidades (86) (66) .
Tambin tenemos el uso de los procedi-
mientos de regeneracin tisular guiada
(10) (65).
La eleccin del tratamiento depender
del tratamiento posterior a realizar as
como si la solucin buscada es solamente
esttica o si es necesaria la promocin
sea para teraputicas posteriores como
sera la colocacin de implantes
oseointegrados (30) (69).
Procedimientos de ciruga
mucogingival
La naturaleza de la interfase tejido
blando-corona dentaria permite una
higiene bucal ptima y la proteccin de
90
estructuras del aparato de insercin, i la
denticin natural esta interfase a
constituida principalmente por la encia
insertada. Cuando la encia insertada esta
ausente y/o presenta un defec-
mucogingival asociado a inflamacin
esta indicada la ciruga mucogin-. val
para su correccin. Previo a la decisin
se realizar un provisional adecuado y se
mejoraran las condicio-
. de higiene. Si el problema mucoso
persiste ser el momento para realizar la
correccin quirrgica. (24) (44) El uso de
injertos gingivales libres
i9) (21) as como de injertos de tejido .
nectivo (35) (47) , son los recursos as
utilizados ms para solucionar la nayora
de estos problemas. Debe esperarse de 45
a 60 das al menos antes de la
restauracin definitiva para tener un
. ido maduro. El aumento de la encia
queratinizada proporciona estabilidad al
"argn gingival y a los tejidos circun-
dantes, de tal manera que la restauracin
. coloque en un medio apto para la
conservacin de la salud gingival. (14)
6. CIRUGA PLSTICA
PERIODONTAL
La enfermedad periodontal siempre
ha sido una importante causa de prdida
de la armona anatmica y esttica de la
boca Las principales secuelas son la
prdida de hueso e insercin ocasionadas
por la inflamacin y que causan recesin
marginal del tejido blando
ocalizada o generalizada y la desapari-
cin o deformacin de la papila y el
margen gingival.
El tratamiento tradicional aunque
ogra el restablecimiento de la salud
periodontal, en la mayora de los casos
agrava los problemas estticos ya cau-
sados por la enfermedad.
La ciruga periodontal actualmente
tiende a ser cada vez menos resectiva y
cada vez mas reparativa y/o regenerativa,
Aunque la eliminacin de la bolsa
periodontal sigue siendo la meta, las
tcnicas ideales se consideran las
regenerativas que de hecho ya no solo
sirven para restaurar la funcin sino que
son utilizadas para restablecer la esttica.
Esttica dental, palabras antes con-
vertidas en sinnimos de buena opera-
toria o prtesis, es un requerimiento cada
vez mas solicitado a los periodon-cistas
en la actualidad.
El trmino ciruga plstica periodontal
acuado por Miller en 1988 (62) , agrupa
una serie de procedimientos que tienen
por fin regularizar las anomalas que
afectan la armona visual del perio-donto,
su relacin con los dientes o sus
sustitutos, y/o que traten defectos del
reborde alveolar.
Clasificacin de defectos estticos
periodontales
1. Alteraciones del contorno-gingival.
Pueden deberse a:
Prdida total o parcial de la papila.
Mal posiciones dentarias.
u Prdida de la relacin corono gin-
gival.
Recesiones gingival aislada o
generalizada
Retraccin post tratamiento
periodontal
2. Alteraciones de volumen gingival
Hiperplasias o hipertrofias de ori
gen medicamentoso.
91
Figura 3-29. Preoperatorio de un paciente con GUN.
A la fecha an no todos los casos
pueden ser resueltos satisfactoriamente.
Mencionaremos someramente algunas de
las alternativas teraputicas para el
tratamiento de las siguientes situaciones:
Discrepancia gingival (Sonrisa
gingival)
3. Alteraciones de color.
Pigmentaciones melnicas en
pacientes de tez blanca.
Tatuajes por amalgama.
Figura 3-30. Post tratamiento periodontal y recons-
truccin de prtesis.
Figura 3-31. Post tratamiento periodontal y recons-
truccin con prtesis.
Retraccin post tratamiento
periodontal tradicional
1. Ciruga con preservacin de papila
Es la alternativa ideal para defectos
zonas anteriores en dentaduras con
grandes espacios interproximales.
Proporciona acceso adecuado a defectos
seos manteniendo la posicin del margen
gingival. Se realiza incluyendo en el
colgajo la masa de tejido interproximal al
realizar la incisin en la base de la papila
pero por palatino trayendo-
4. Alteraciones de zonas edntulas. Son
deformaciones de reborde por prdida
de las tablas seas, en sentido vertical,
horizontal o combinados producidos
por:
Traumatismos maxilares.
Fracturas dentales,
Extracciones traumticas.
Reabsorcin sea causada por
previa enfermedad periodontal
Figura 3-32. Sonrisa gingival,aspecto clnico
92
la hacia vestibular al levantar el colgajo.
Permite tratar la superficies radiculares
y la correcta utilizacin de injertos seos
o membranas para RTG.
Figura 3-34. Recesin gingival localizada
Incluyendo los tejidos papilares en el
colgajo en lugar de eliminarlos como en
la ciruga tradicional se mantiene la
altura de la zona interproximal. Tiene la
limitacin de la necesidad de troneras
amplias por donde movilizar los tejidos
por lo que se usa casi exclusivamente en
zonas anteriores. (22)
2-Injerto seo y/o regeneracin tisu-
lar guiada: Al mantener la altura sea
impiden retracciones excesivas del teji-
do blando.
Figura 3-35. Postoperatorio
Prdida total o parcial de las papilas
Los agujeros negros interproximales
es uno de los problemas estticos de
mas difcil solucin, por lo que el pri-
mer paso debe ser la prevencin. Para
evitar la prdida de papilas debemos
tratar de realizar incisiones en caras
libres seguir el festoneado marginal y no
disminuir el espesor interproximal,
modelar correctamente el hueso inter-
proximal y de ser posible (por la ana-
toma) utilizar tcnicas de preservacin
de papila. (Fig: 3-28; 3-29) .
Figura 3-36. Saludperimplantaria
En caso que necesite correccin la
tcnica que actualmente da mejores
resultados con la utilizacin del injerto
93
Figura 3-33. Postoperatorio a los 6 meses.
PRTESIS FIJA L IMPLANTES. PRCTICA CLNICA
de tejido conectivo; subepitelial para
aumentar la altura de la papila. Las tc-
nicas quirrgicas para aumentar de mas
las papilas es una de las reas de mas
investigacin clnica actualmente. (Fig:
3-30; 3-31).
En los casos mas severos se utiliza
enca artificial realizada con un acrlico
del mismo color de los tejidos del
paciente, caracterizado para mas rea-
lismo, Tiene las mismas limitaciones de
la prtesis y crea en el paciente las
mismas resistencias.
Discrepancia gingival (sonrisa
gingival)
Es cuando se pierde la relacin con-
torno marginal-cue 11 o dentario y las
posiciones relativas se encuentran alte-
radas. Tiene etiologas diversas no todas
patolgicas. Usualmente es un problema
bsicamente esttico que se resuelve con
gingivectoma, alargamiento de corona
segn este involucrado el hueso o no.
(Fig: 3-32; 3-33).
Se deben respetar las alturas relativas
del festoneado marginal correspondientes
a cada diente y su relacin con sus
vecinos. Es una intervencin simple pero
minuciosa de muy buenos resultados a
largo plazo si se elige el procedimiento
correctos segn la etiologa (3).
Recesin gingival
Es la denudacin radicular resultante
de la migracin de los tejidos blandos de
la superficie dental. (32)
Clnicamente la posicin del margen
gingival de las caras libres viene deter-
minada por la altura y grosor del hueso
subyacente, el ancho y textura de la enca
y el alineamiento dental.
La resecin marginal es inducida por
una serie de factores que podemos dividir
en a) predisponentes: corticales
delgadas,dehiscencias, fenestracio-nes,
mal posicin dentaria, ausencia de encia
insertada y frenillos,y b) desen-
cadenantes: inflamacin, factores irri-
tativos locales (coronas y obturaciones
iatrognicas) traumatismos o hbitos
inadecuados.
Hasta los aos 80 no haba tratamiento
predecibles para la mayora de los casos.
El mas empleado era el colgajo
dezplazado lateral y sus variantes con sus
limitaciones. Luego se usaron con xito
los injertos gingivales libres,pero dejaban
una cicatriz poco esttica (35) (60) (61) .
Actualmente su tratamiento esta basado
en injertos de tejido conectivo (46) (47)
(77) y en el uso de RTG (73) (Fig: 3-34;
3-35) .
El injerto de tejido conectivo, es la
tcnica mas predecible de todas en el
momento actual aunque el uso de mem-
branas esta en investigacin. Los casos
presentados son prometedores pero aun
no hay estudios longitudinales que
muestran la persistencia de los resultados
a largo plazo.
7. IMPLANTES Y PERIODONCIA
De acuerdo con la definicin de la
Asociacin Americana de Perio-
dontologa del ao 1986 periodoncia es la
disciplina odontolgica que tiene relacin
con el diagnostico y el tratamiento de los
tejidos de soporte y proteccin del diente
y/o el implante sustituto.
Es por las analogas que existen entre
estas dos estructuras, dientes e
94
implantes que incluimos este tpico
(39).
Sabemos que en la denticin natural
el epitelio de insercin produce un
sellado en la base del surco que impide
la penetracin de los productos de la
placa bacteriana. El mantenimiento de
este sellado es fundamental para la
salud periodontal de la pieza dentaria
(34) (49) (82).
Diferentes autores han demostrado
que el mecanismo de unin entre la
enca y los implantes se realiza por un
mecanismo estructural similar al que
une con la pieza dentaria. Como en el
diente natural del epitelio externo se
continua con el epitelio del surco que
luego se adhiere al implante formando
el epitelio unin atravs se la lmina
basal y hemidesmosomas (9) (29) (36)
(50) (55).
El surco perimplantario debe presen-
tar tambin las mismas caractersticas
que el surco peridentario, o sea ausen-
cia de sangrado al sondaje y la profun-
didad del mismo no mayor a 4 mm
(Fig: 3-36).
La principal diferencia que podemos
encontrar entre dientes e implantes es
en el tejido supracrestal conectivo ya
que al no existir cemento en la superfi-
cie de los implantes la orientacin de
las fibras gingivales son paralelas a la
superficie del mismo y no perpendicu-
lares como en los dientes naturales (9)
(11).
Esta diferente orientacin podra
provocar una movilidad de la mucosa
perimplantaria especialmente en
pacientes donde los implantes han sido
colocado en sitios con escasa o nula
encia insertada.
Es por eso que se considera preferi-
ble colocar implantes en sitios con
encia insertada o en su defecto crear
condiciones para lograr dicha encia ya
que si bien no es condicin indispensa-
ble la falta de la misma implicara un
mayor riesgo de inflamacin (43) (97).
Al existir una analoga entre la rela-
cin enca -diente y enca -implante, la
placa bacteriana se deposita sobre la
superficie de los implantes con el
mismo mecanismo que sobre los dien-
tes. Por lo tanto existe la posibilidad de
que se produzca un proceso de inflama-
cin gingival similar a los que se produ-
ce en las dientes naturales (5) (41) (42) .
Mornbelli describi el proceso gin-
gival semejante a la gingivitis en los
implantes que llama mucositis y otra
entidad patolgica similar a la perio-
dontitis a la que dio el nombre de
perimplantitis.
Basado en este estudio debemos
valorar la importancia que tiene el con-
trol de la placa bacteriana en los
pacientes que tienen implantes a fin de
evitar la perdida de los mismos por una
perimplantitis (41) (64) (Fig: 3-37).
Mantenimiento de Prtesis
Implantosoportada
As como es fundamental el diseo
de las prtesis sobre pilares naturales lo
es tambin en las que descansan sobre
implantes. El contorno de las caras
libres, el margen de la restauracin,
localizado supragingival y el espacio
interproximal adecuado para permitir
alojar las papilas y controlar la placa
son los requisitos ms importantes para
el xito de los implantes.
Debido a que muchas veces los
implantes no estn ubicados idealmente
y que morfolgicamente el dimetro de
los mismos es distinto al que tendra a
95
Figura 3-37. Perimplant it is, ntese la deficiente
higiene.
nivel cervical una preparacin sobre los
dientes naturales son consideraciones a
evaluar al elaborar el programa de
higiene bucal para el paciente.
Principalmente tal programa consis-
te en cepillo blando para realizar tcni-
ca de Bass y eventualmente en zonas de
difcil acceso el uso de cepillos unipe-
nachos.
Figura 3-38. Importancia de los elementos de higie-
ne en la salud perimplantaria.
Sistemticamente tambin debemos
indicar el uso de elementos interdenta-
rios para limpiar el espacio entre los
implantes. En la medida de lo posible
se recomienda el uso de cepillos inter-
dentarios tipo proxa brush. (Fig: 3-38)
Existen en el mercado tambin cin-
tas gingivales para pasar preferente-
mente debajo de las barras de la sobre-
dentadura.
Tambin es de gran utilidad el uso
de irrigadores tipo water pick agregn-
dose algn antisptico antibacteriano
en la solucin usada para la irrigacin.
El uso de antispticos usados como
colutorios tambin esta indicado en
ciertas circunstancias.
Figura 3-39. Caso resuelto esttica yfuncionalmente
con el uso de implantes oseointegrados
Figura 3-40. Caso resuelto esttica y funcionalmente
con el uso de implantes oseointegrados
Dentro del programa de higiene
bucal esta incluida la visita peridica al
odontlogo a fin de evaluar el estado de
la prtesis.
96
En esas visitas que cuya asiduidad
depende del riesgo biolgico del paciente,
las acciones a realizar son :
Control de estructura prottica a fin de
establecer su funcionamiento. Si fuera
atornillada se podr levantar para
observar el estudio de la misma.
Refuerzo del programa de higiene
bucal a fin de remotivar al paciente en
el control de la placa.
Evaluacin del estado gingival
mediante el uso de sondas milimtricas
plsticas para establecer cambios en la
profundidad del surco
Eliminacin de placa supragingival.
Esta se realizara manualmente usando
cureta de tefln. No se deben, usar
elementos metlicos pues podran
contaminar la superficie del titanio.
Solamente se limpiara la entrada del
surco perimplantario
Irrigacin subgingival: Usando una
jeringa descartable (tipo tuberculina o
similar) se introducir un antisptico
en el surco perimplantario.
Pulido: Con brochita de goma y pasta
para pulir el implante
Si el paciente tuviera piezas naturales
adems de los implantes se reali-
zar la topicacin con flor de alta
concentracin. Es de recordar que no se
debe usar flor con -pH cido pues altera
la superficie de los implantes y la
porcelana. Se recomienda el uso de flor
de pH neutro. Evaluacin radiogrfica
anual
Si durante la evaluacin de los surcos per
implant al es observamos hemorragia al
sondaje, aumento de la profundidad del
surco y/o exudo purulento estamos en
presencia de una perimplantitis, Debemos
corroborar radiogrficamente que no hay
prdida de la o se o integracin (zona
radiolcida perimplantaria) . Si no fuera
as y la prdida sea no involucrara ms
de la mitad de la superficie del implante,
podramos realizar un tratamiento similar
a los diente con enfermedad periodontal
(decontaminacin de la superficie del
implante, uso de injerto, y/o regeneracin
tisular guiada) (37) . Es de recordar que el
xito de los implantes depende del
correcto diagnstico, de una tcnica
quirrgica depurada, de una rehabilitacin
prottica adecuada y de un correcto
programa de mantenimiento (Fig: 3-39; 3-
40).
97
4.
Preparacin endodntica de
conductos radiculares con
finalidad prottica
NORMA NEZ de URJBE ECHEVARRA
JORGE UR1BE ECHEVARRA
El elemento dentario soporte de una
prtesis fija con perno intrarradicular,
debe ser evaluado en sus posibilidades de
xito clnico y performance futura, para
que se comporte como una unidad
estructural integrada a la prtesis clnica,
ya que el xito de sta depender del
xito clnico que se obtenga con el
tratamiento endodntico.
Efectuar prtesis fija sobre conductos
radiculares tratados inadecuadamente es
riesgoso e inadmisible. La evolucin
cientfica y tcnica de la endodoncia ha
permitido que un gran nmero de piezas
dentarias que se consideraban perdidas
puedan ser recuperadas una vez efectuado
un correcto diagnstico, un exhaustivo
pronstico y un tratamiento endodntico
adecuado, es as que actualmente la
interrelacin endodoncia-prtesis permite
la recuperacin biolgica, funcional y
esttica de numerosos dientes. (1), (2),
(3), (4).
El procedimiento endodncico es un
acto quirrgico secuencial dnde se
deben respetar pautas que variarn, segn
se trabaje en un diente con pulpa vital,
con tejido necrtico, o rectificacin de
fracasos endodncicos.
TRATAMIENTO DE DIENTES CON
PULPA VITAL
Cuando se debe efectuar un tallado
prottico en dientes con pulpa vital o
sana, existe en algunos casos clnicos, la
posibilidad de efectuar endodoncia pre-
ventiva, dado que las caractersticas
morfolgicas y topogrficas de algunos
elementos dentarios as lo requieren,
como en:
a) incisivos inferiores con cmaras pul-
pares amplias;
b) dientes con abrasiones cervicales
traumtico-qumicas con prdida de la
resistencia coronaria;
c) dientes con abrasiones oclusales por
bruxomana, sin compensacin de
aposicin dentinaria;
d) dientes jvenes con amelognesis
imperfecta;
e) dientes con fracturas coronarias
traumticas que afectan el remanente
dentario.(2). (Figuras 4-1, 4-2 y 4-3).
Cuando el tallado protsico se
efecta en dientes con caries profundas
con contaminacin bacteriana, fracturas
con invasin bacteriana, iatrogenia por
los materiales de restauracin corona-
103
ria, en donde existen lesiones pulpares
irreversibles, el tratamiento endodnti-co
es necesario.
Figura 4-1. Abrasiones traumtico-qumicas mltiples en
forma de cua, que afectan al rgano pulpar.
Figura 4-3. Caries dentinaria profunda con alto riesgo
pulpar.
De acuerdo con estos requerimientos
es que se propone la siguiente planifi-
cacin endodntica para dientes con
Figura 4-2. Fractura coronaria horizontal, dentina-ria
profunda con invasin cariognica y compromiso pulpar.
El tejido sano o el contaminado por
microorganismos viables con lesiones
pulpares irreversibles debe ser eliminado
del sistema de conductos radiculares y
reemplazado u obturado con materiales
biocompatibles, que generen el sellado y
el cierre biolgico del pice radicular, esto
permitir que el diente permanezca
ntegro y funcional. (5).
Actualmente el porcentaje de xito en
estos tratamientos oscila en alrededor de
un 90 % a un 95 %. (6).
Figura 4-4. Radiografa periapical milimetrada por
tcnica de cono largo que muestra un primer premolar
superior con caries dentinaria profunda, que ser
utilizado como apoyo de prtesis fija. El primer molar
superior con sobreohturacin del conducto distal y
radiolucidez apical en el que debe ser efectuado un
retratamiento endodntico.
1. Desinfeccin del campo operatorio y
Anestesia.
2. Evaluacin radiogrfica, registro de los
contactos de oclusin y aislamiento
absoluto del campo operatorio.
3. Eliminacin del tejido cariado y
apertura cameral.
104
Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidad prottica 4
4. Conductometra.
5. Preparacin quirrgica:
a. Instrumentacin.
b. Irrigacin, aspiracin y secado.
6. Conometra.
7. Obturacin del conducto radicular.
Figura 4-5. El primer premolar superior de lajigura
anterior (caso clnico), donde se muestran los registros de
oclusin funcional en PMI y el aislamiento absoluto del
campo operatorio.
1. Desinfeccin del campo operatorio
y anestesia
El campo operatorio debe ser desin-
fectado con soluciones antispticas
como: a) Merthiolate incoloro, en solu-
cin 1:1000 que no produce alteracin
del color (7); b) Iodopovidona; c)
Alcohol-timolado (4); d) Compuestos de
Alcohol proplico o isoproplico.
La anestesia debe ser de induccin
corta, de duracin prolongada e intensa,
no ser txica, ni sensibilizar al paciente,
no ser irritante y facilitar una correcta
preparacin postoperatoria. (4).
La anestesia podr ser infiltrativa en
el fondo de surco o regional segn la
zona de trabajo. Cuando las anestesias
mencionadas no son suficientes se puede
recurrir a refuerzos como las anestesias
distales, intraligamentosas, intrapulpares
o intraseas. (3), (4), (5).
La anestesia intraligamentosa "es la
primera inyeccin de refuerzo a la que se
debe recurrir cuando no es posible la
anestesia con las tcnicas usuales"; (8) es
una anestesia que emplea pequeas
cantidades de solucin (9); esta anestesia
no debe ser aplicada sobre tejidos
periodontales infectados, por el peligro
de generar una bacteriemia. (10).
Figura 4-6. Desinfeccin de la preparacin con antisptico
incoloro antes de efectuar la apertura cameral
Figura 4-7. Apertura cameral efectuada con fresa esfrica
hasta lograr acceso a la cmara pulpar y fresa cilindrica o
fresa de Batt que permite efectuar las correcciones a nivel
de paredes coronarias para la posterior instrumentacin
del conducto radicular,
La anestesia intrapulpar es indicada
cuando ninguna de los tipos de anestesia,
ha producido supresin del dolor, es
dolorosa en su aplicacin, acta en
105
forma inmediata y no existiran riesgos de
provocar enfermedades por diseminacin
como en la intraligamentosa. (8). Logrado
el nivel anestsico adecuado se contina
con la secuencia clnica.
2. Evaluacin radiogrfica, registros de
los contactos de oclusin y
aislamiento absoluto del campo
operatorio
La radiografa posibilitar observar la
ubicacin de la cmara pulpar en el
contexto del diente, el largo de los con-
ductos radiculares, la relacin corono-
radicular en los dientes unirradiculares, el
ngulo de apertura, la forma de los
conductos radiculares en los dientes
multirradiculares y la eleccin del di-
metro de la fresa con la que se inicia el
tratamiento endodntico.
Asimismo proporcionar los datos
adecuados referentes al estado de salud
sea, periodontal y periapical.
Las radiografas ms utilizadas en
estos tratamientos son las periapicales con
cono largo y posicionadores, procurando
que el diente en tratamiento se encuentre
ubicado en el centro geomtrico de la
placa rontgeno grfica, rea en la que la
distorsin es menor y la radiografa es de
mayor fidelidad. (11).
La superposicin de imgenes
radiogrficas en elementos multirradi-
culares puede ser evitada si se utiliza en
lugar de la tcnica ortorradial, la dista-
lizacin o mesializacin del objetivo
(Figura 4-4).
El registro de los contactos.de oclusin
habitual constituye un paso de fun-
damental importancia, ya que a travs del
mismo se planifican las superficies
involucradas en el ciclaje mecnico de la
cavidad bucal.
Su finalidad es determinar los puntos
de contactos interoclusales para respetar,
si es posible, durante las maniobras
endodontic as, todos los contactos de la
oclusin habitual y fundamentalmente los
registrados en posicin de mxima
intercuspidacin (PMI), en transtrusin y
en deglusin. Estos contactos deben ser
evaluados por la interposicin de
marcadores cromticos de plstico o papel
de una o de doble faz que intercalados en
el espacio interoclusal posibilitan
determinar los puntos o reas que deben
evitarse tocar con el instrumental
rotatorio. (15). (Figura 4-5).
Todos los dientes a tratar deben recibir
aislamiento absoluto del campo operatorio
con dique de goma, logrando la obtencin
de un campo asptico que impedir la
penetracin de saliva contaminada a la
zona periapical y evitar accidentes que
puedan surgir durante las maniobras
quirrgicas como la aspiracin de
soluciones irrigadoras o de instrumentos
que pueden escurrirse de las manos del
operador.
El aislamiento se debe efectuar ni-
camente en el o en los dientes a tratar.
Cuando las paredes remanentes, pre- ,
sentan zonas agudas o cortantes se las debe
regularizar para impedir el desgarre del
dique de goma durante el tratamiento
endodntico. (5), (12), (13).
Son elementos necesarios para el
aislamiento: perforador de goma dique de
Ainsworth; porta-clamps de Ivory o
Brewer; arco sostenedor metlico de
Young o plstico tipo Ostby de material
radiolcido; goma dique de espesor
mediano o grueso de colores contras-
tantes; clamps o grapas para dientes de los
sectores anterosuperior o anteroinferior
210, 211 o 212; para dientes del sector
medio, 206 o 208; para elemen-
106
Preparacin endodontics de conductos radiculares con finalidad protica 4
tos dentarios posteriores, 206, 205 o 13 A
dentados (Hygienic o Ivory). (Figura 4-5).
El aislamiento se efecta llevando el
clamp conjuntamente con el dique de
goma; en algunos casos clnicos sin
embargo este procedimiento se debe
reemplazar por el de colocar primero el
dique de goma en posicin y posterior-
mente depositar el clamp a nivel coronario
o viceversa.
En coronas parcialmente destruidas
donde se presume que pueda haber fil-
tracin salival posterior al aislamiento
dentario se coloca sobre el clamp con-
torneando al diente una resina de enlace
de diacrilato o de dimetacrilato de uretano
fotopolimerizable que sellar la brecha e
impedir la filtracin, ayudando tambin a
mantener el clamp. Este procedimiento
efectuado como rutina, es muy efectivo.
(14), (15).
En dientes con remanente coronario
pequeo se puede recurrir a la preparacin
de paredes artificiales con bandas
metlicas de acero inoxidable sostenidas
por una grapa dentada o bien efectuar una
gingivectoma alrededor del cuello
dentario, que permite alargar la corona
clnica y efectuar el aislamiento abarcando
las piezas vecinas, y si fuese necesario
evitar la filtracin salival se contornea la
zona aislada con resinas de enlace
fotopolimerizadas. (14).
En los casos de dientes dnde no existe
ninguna posibilidad de aislamiento
absoluto se recurrir al aislamiento
relativo, trabajando con la ayuda de la
Asistente Dental y aspiracin continua de
alto vaco; (el operador puede recurrir a la
ayuda de anillas especiales con una cadena
dnde se insertan en su extremo las limas
endodnticas) prestando especial atencin
y cuidado en el
desarrollo de las maniobras quirrgicas
para evitar accidentes irreparables, sobre
todo en el sector posterior, como son la
ingestin accidental de un instrumento
endodntico.
3. Eliminacin del tejido cariado y
apertura cameral
El tejido desorganizado que se
encuentra en el interior de la cavidad de
caries debe ser eliminado con instrumental
rotatorio accionado a baja velocidad y en
campo seco, utilizando fresas esfricas
norma ISO 500 205 001 001 (016, 018 o
021), o adecuadas al tamao de la cavidad
o con excavadores o cucharillas.
La utilizacin de un detector
colormtrico de caries, que marque el
colgeno afectado por al enfermedad debe
ser riguroso, ya que este paso clnico
condiciona a asepsia de la cavidad y evita
la impulsin de microorganismos al
peripice. El detector de caries (Caries
Detector, Kuraray Co. Japan; Caries
Control, Vivadent. Espaa; Redamin,
Tedequim S.A. Argentina), se debe aplicar
cuantas veces sea necesario (generalmente
tres veces), hasta la eliminacin total del
tejido infectado, teniendo en cuenta que la
penetracin del tracer colormtrico es de
+/-40 micrmetros.(2), (15), (16).
Antes de efectuar la apertura cameral
se debe desinfectar todo el campo
quirrgico con una solucin antisptica
adecuada (Merthiolate incoloro; Metafen o
detergentes catinicos). (Figura 4-6).
Con una fresa esfrica de tamao
menor al de la cmara pulpar, evaluada
radiogrficamente, ISO 016, 018 o 021,
accionada a baja o ultra-alta velocidad
(dependiendo del caso clnico y pericia
del operador), se introduce en tejido
dentinario hasta caer en la cmara pul-
par y posteriormente por traccin se
elimina el techo cameral. Tambin se
Figura 4-8. En dientes con cmaras pulpares estrechas
o calcificadas se debe efectuar la apertura mediante el
desgaste que proporcionan las piedras cilindricas
diamantadas.
Figura 4-9. Conductometra con limas lisas tipo K y
topes sUiconados.
pueden utilizar para este procedimiento
fresas de Batt (Maillefer Instruments
SA Switzerland) cnicas o cllndricas
de extremo inactivo ISO 012-023 o con
fresas Endo-Z cnica extralarga de
extremo inactivo (Maillefer Instru-
ments SA Switzerland).
En dientes posteriores cuando es
necesario rectificar la entrada cameral
se pueden utilizar fresas de Batt o
Endo-Z, piedras cilindricas de extremo
inactivo o fresas de Gates.( 4), (5).
Figura 4-10. Regla milimetrada que permite calibrar los
instrumentos de acuerdo a la longitud de trabajo
obtenida en la radiografa.
Apertura cameral en dientes anterio-
res: En los dientes anterosuperiores
generalmente no existen dificultades
para el acceso cameral del conducto
radicular, no ocurriendo lo mismo en
los dientes antero inferiores en los que
en muchos casos, el acceso a los con-
ductos condicionan la apertura cameral.
-
Figura 4-11.
Microfotografia por
rplica con folio de
acetil-butrico y
analizador de imageries,
donde se observa a zona superficial de la zona
instrumentada con limas lisas tipo K. Ntese la capa
superficial de barro dentinario producida por el estira-
miento de la dentina, x 260.
108
Preparacin endodontics de conductos radiculares con Finalidad prottiea 4
Apertura cameral en premolares: Los
premolares superiores o inferiores que
presenten dos conductos deben
generalmente recibir rectificaciones en
su apertura cameral, ya sea para la
penetracin de las limas en la prepara-
cin quirrgicas o para lograr una buena
reproduccin del perno pilar.
perforaciones que suelen producirse en
estas elementos dentarios porque la
direccin del eje corono-radicular no es
coincidente. (Figuras 4-7).
Figura 4-14. Lavaje alternado de con agita oxigena-
da de 10 volmenes y solucin de EDTA al 3 %.
Obsrvese la eliminacin total de residuos orgnicos
e inorgnicos. MEB x 5.000.
Figura 4-12. Diafanizacn que maestra la termina-
cin lateralizada y arbitraria del pice radicular.
En los primeros premolares inferio-
res al penetrar en cmara pulpar se debe
cambiar la direccin y reemplazar la
fresa esfrica por una cilindrica que a su
vez rectifica la pared vestibular, evi-
tando con esta maniobra operatoria, las
Figura 4-13. Irrigacin efectuada con agua oxigena-
da de 10 volmenes. Ntese la presencia de escasos
residuos en contacto con la dentina del conducto
radicular. MEBx 5.000.
Figura 4-15. Secado de los conductos radiculares con
conos de papel esterilizados.
Apertura cameral en molares: En el
grupo de molares superiores se debe
iniciar la apertura cameral en la zona del
conducto palatino, rectificando la
entrada del conducto mesiovestibular
para el logro de una correcta instru-
mentacin y buscar la presencia de un
cuarto conducto que suele encontrarse
en la raz mesiovestibular.
109
En los molares inferiores en cambio se
ingresa sin inconvenientes a la altura del
conducto distal, debiendo rectificar el
posicionamiento en algunos casos de la
entrada del conducto mesiovestibu-lar,
para permitir el abordaje directo por las
limas de la zona apical.
En los dientes con cmaras pulpares
muy calcificadas la apertura puede
efectuarse por desgaste con piedras
cilindricas accionadas a baja velocidad,
norma ISO 806 204 110 524 (014). (4),
(5). (Figura 4-8).
4. Conductometra
La conductometra permite conocer y
evaluar la longitud del conducto radicular
entre la constriccin cemento-dentinaria y
el borde incisal o la cara oclusal del
diente tratado y calibrar adecuadamente
los instrumentos quirrgicos utilizados.
Se efecta con limas lisas tipo K y con
topes silicona-dos o topes estandarizados
de referencia, posicionados sobre la cara
oclusal
0 el borde incisal, y hasta el lmite
Cemento-Dentina-Conducto, permi
tiendo el sondeo del conducto radicular
y obteniendo el largo de trabajo. (17).
(Figura 4-9).
Este procedimiento se debe efectuar
con precaucin evitando toda sobreex-
tensin.
Este lmite-orificio no se localiza
siempre en el extremo apical, sino que en
la mayora de los casos los formenes
apicales estn lateralizados y/o a distintas
alturas del extremo apical, oscilando en
su posicionamiento entre
1 a 3 mm. de distancia del pice
radiogrfico. Una vez localizado el
lmite CDC, ste debe ser controlado
con una radiografa y si sta determina
que el largo de trabajo detectado es
correcto se procede a calibrar el resto del
instrumental con reglas milimetra-das
Endometer, Maillefer Instruments,
Switzerland). En los casos de sobreex-
tencin o subextencin se efectuarn las
correcciones correspondientes si las
diferencias son menores a 1 milmetro, si
estas distancias son muy notaras la
conductometra se debe registrar nue-
vamente. (Figuras 4-10).
La conductometra tambin se puede
efectuar mediante la deteccin con apa-
ratologa electrnica. (Foramatron IV, -
Parkell Co.-, USA; Dentometer, -Goof
Dentmark-, Germany; Endocater, -
Hygienic-, USA).
5, Preparacin quirrgica
La preparacin quirrgica consiste en
la eliminacin del contenido pulpar
existente en el sistema de los conductos
radiculares, rectificando las curvaturas
del sistema mediante el ensanche de sus
paredes para lograr su correcta
obturacin.
5. a. Instrumen tacin
Este tiempo operatorio se inicia con la
prehensin y eliminacin del tejido
pulpar, con pulptomos girados en sen-
tido de las agujas del reloj y traccionan-
do el mismo hacia incisal u oclusal. Una
irrigacin abundante y una aspiracin
correcta posterior a la secuencia
quirrgica, posibilitan efectuar la
hemostasia correspondiente.
En conductos amplios, esta maniobra
puede ser anterior o posterior a la
conductometra; en conductos estrechos y
curvos no siempre se logra introducir el
pulptomo, corriendo el riesgo de
110
Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidad protctca 4
que se trabe en las paredes dentinarias
por ser un instrumento barbado,
pudiendo fracturarse, por lo que es
aconsejable la eliminacin del tejido
durante las maniobras quirrgicas con-
secutivas.
Con limas lisas tipo K de numera-
cin creciente, se realiza el ensanche
del conducto en forma manual, actuan-
do por impulsin y traccin en todo el
contorno del conducto radicular, efec-
tuando una conformacin apical que
respete la anatoma-morfologa del sis-
tema de conductos, logrando condicio-
nes ideales para que pueda ser obturado.
La preparacin quirrgica permitira
lograr la conformacin de los conductos
radiculares en forma circular, ovoide, o
aplanada, segn la antomo-mor-fologa
que presenten los distintos grupos del
sistema de conductos dentarios.
Este tipo de conformacin se debe
realizar siempre que la anatoma del
conducto lo permita en el tercio apical.
La forma circular se puede obtener
mediante el empleo de limas tipo K, de
acero inoxidable o de nquel titanio,
stas ltimas mas flexibles y de mayor
efectividad de corte que las anteriores.
(18). (Figuras 4-11 y 4-12).
En conductos estrechos, calcificados
o con curvaturas acentuadas se puede
recurrir a tcnicas manuales, como la
escalonada o a tcnicas mecnico-
manuales como las que emplean instru-
mental rotatorio, limas lisas tipo K y/o
fresas de Gates.
La instrumentacin tambin se puede
efectuar con xito con instrumental
accionado por aparatologa mecnica,
snica y ultrasnica.
Las investigaciones realizadas con
distintos tipos de aparatologa ultras-
nica, empleando tres soluciones irriga-
doras diferentes, solucin fisiolgica,
hipoclorito de sodio al 5 % alternado
con agua oxigenada de 10 volmenes y
solucin de EDTA al 3 % alternada con
agua oxigenada de 10 volmenes,
demostraron que: a) cuando se utiliz
solucin fisiolgica quedan restos org-
nicos en el interior de los conductos
radiculares evaluados; b) el empleo
alternado de hipoclorito de sodio con
agua oxigenada al igual que cuando se
us solucin de EDTA con agua oxige-
nada alternadamente, produjo la remo-
cin total de los restos orgnicos e
inorgnicos del interior del conducto
radicular, pudindose visualizar la
entrada de los tbulos dentinarios y
diferenciar la presencia de conductos
laterales relevantes por medio de la
microscopa electrnica de barrido.
(19), (20). Distintos autores coinciden
en la eficiencia de stas tcnicas cuando
son respetadas las indicaciones de los
fabricantes. (21), (22), (23).
5.b. irrigacin, aspiracin y secado
Las soluciones irrigadoras, la aspira-
cin y el secado, tienen como funda-
mentacin la eliminacin de los restos
pulpares, las limallas de dentina y la
sangre infiltrada en los tbulos dentina-
rios, para posibilitar la adaptacin
interfsica de los materiales de obtura-
cin endodnticos. La irrigacin se
efecta con jeringas y agujas descarta-
bles estriles de numeracin: 25 G x
5/8, que posibilitan una insercin libre
de la aguja en el interior del conducto
radicular, permitiendo el reflujo de la
solucin irrigadora hacia incisal u oclu-
sal, para su posterior aspiracin.
Las soluciones irrigadoras emplea-
das pueden ser:
111
a. Solucin fisiolgica
b. Solucin de hipoclorito de sodio al
1,3 o 5%.
c. Agua oxigenada de 10 volmenes.
d. Soluciones quelantes, de E.D.T.A al
3 %.
e. Agua de hidrxido de calcio.
Los medios de aspiracin utilizados
consisten en fuentes o bombas de alto vaco
que posibilitan la eliminacin de la solucin
irrigadora y de los restos orgnicos-
inorgnicos del interior del conducto
radicular mediante cnulas adecuadas.
Figura 4-16. Obturacin del caso clnico con tcnica de
condensacin lateral. Obsrvese la presencia de los conos
principales correspondientes al conducto vestibular y
palatino, con los conos accesorios, que intercalndose
rellenan las interfaces que pudieran existir con el medio
cementante.
La irrigacin abundante y la aspiracin
se deben efectuar concomitante-mente y
alternadas con la instrumentacin del
conducto radicular. (5), (7), (13).
El secado del conducto radicular consiste
en aplicar conos de papel absorvente-
esterilizados de igual numeracin que el
ltimo instrumento quirrgico utilizado para
obtener un conducto deshumidificado y
permitir
efectuar la adaptacin del cono de guta-
percha que ser el encargado de obturar
tridimensionalmente la zona conformada.
(Figuras 4-13 a 4-15).
Figura 4-17. Radiografa de control del tratamiento
endodntico realizado.
6. Conometra
La conometra consiste en lograr el ajuste
a nivel apical de un cono de gutapercha
desinfectado de igual numeracin al ltimo
instrumento quirrgico utilizado.
El cono bien ajustado a nivel apical debe
ofrecer ligera resistencia a la traccin. Si
esto no ocurriera por defectos anatomo-
morfolgicos del conducto o por falta de
correlatividad entre los instrumentos
utilizados y el cono de gutapercha de igual
numeracin (las normas ISO no siempre son
respetadas con efectividad por algunos
fabricantes), se procede a efectuar pequeos
cortes seriados en incisal del cono hasta
lograr la adaptacin. A veces es necesario
retocar el conducto con el ltimo ins-
trumento y proceder nuevamente a la
adaptacin del cono de gutapercha hasta
lograr ajuste apical. Esta secuencia clnica se
debe corroborar mediante radiografas. (24).
112
Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidad protca 4
Controlado el ajuste radiogrfica-
mente y efectuada su marcacin a nivel
incisal u oclusal, se procede a desinfec-
tar el cono de gutapercha con una solu-
cin de hipoclorito de sodio al 3 % para
continuar con la etapa final,
Figura 4-18. Radiografa periapical de incisivos centrales
inferiores con traumatismo coronario que ha generado
un proceso de reabsorcin radicular a nivel apical en el
31, con importante prdida sea y manifestacin clnica
aguda de edema con fstula cutnea.
7, Obturacin del conducto
radicular
La obturacin del conducto radicular
consiste en rellenar toda la extensin
del mismo con material biocompatible,
que posibilite el sellado permanente del
sistema de conductos radiculares con
mnima interfase, permitiendo la repa-
racin biolgica de los tejidos apicales
y periapicales. (25).
La obturacin del conducto radicular
debe cumplir con los siguientes objeti-
vos:
a. Los materiales a utilizar deben ser
biolgicos y biocompatibles.
b. Rellenar tridimensionalmente el
conducto radicular y crear las condi
ciones propicias para permitir al
organismo el cierre biolgico del
pice radicular.
c. No dejar espacios vacos que puedan
ser ocupados por lquidos intersticia
les que se filtren desde apical o por
conductos laterales importantes.
d. Impedir las micro o nanofiltraciones
que desde las interfaces de la restau
racin puedan favorecer el creci
miento de colonias microbianas con
fracaso posterior del tratamiento.
Como el material ideal o arquetpico
que produzca el sellado total o hermti-
co del sistema de conductos radiculares,
no existe todava en el mercado actual,
se deben combinar tcnicas y medios
cementantes para tratar de lograr lo mas
certeramente este ansiado objetivo,
como la interrelacin de conos de
gutapercha en estado slido o
termoplastificada y distintos medios
cementantes que en estado plstico
deben tener la propiedad de ocupar las
interfases que puedan quedar entre den-
tina-cono de gutapercha; o entre cono y
cono de gutapercha. (26).
Figura 4-19. Macrofo to grafa que muestra la reab-
sorcin radicular, que se produce posterior a un proceso
traumtico o de lesiones periapicales.
Los medios cementantes pueden
variar desde cemento a base de xido
113
de zinc y eugenol (Cemento Grossman,
Farmadental, Argentina.; Pulp Canal
Sealer, Kerr, USA.), cementos de hi-
drxido de calcio (C.R.C.S. Hygienic,
USA.; Apexit, Vivadent, Liechtenstein),
cementos a base de resinas o resinosos
(AH 26, AH Plus, Dentsply, USA), y
cementos a base de ionmero vitreos
(Ketac-Endo, Espe, Alemania; Endion,
Voco, Alemania).
Estudios efectuados por diversos
autores coinciden en la efectividad de los
materiales anteriormente citados. (27),
(28), (29), (30), (31) y (32).
La eleccin del medio cementante
depender de las caractersticas del caso
clnico, as en dientes con pulpa vital y
formenes cerrados se puede utilizar
cualquiera de los medios cementantes
detallados anteriormente en las
condiciones y proporciones que indican
para su uso los fabricantes; teniendo en
cuenta que un cemento demasiado fluido
al efectuar la obturacin puede escurrirse
produciendo sobreobturaciones.
Si la sobreobturacin se genera con un
material reabsorbible no existira
mayormente problema, si fuese lenta-
mente reabsorbible puede producir un
estado inflamatorio periapical que dis-
minuir a medida que se reabsorba el
material. Si el cemento en cambio fuese
no reabsorbible, originar un estado de
inflamacin permanente que con el
tiempo puede producir una lesin con-
traproducente para el asentamiento de una
prtesis fija.
Varias son las tcnicas de obturacin
que se pueden efectuar. Dentro de las
tcnicas manuales, la que genera mayor
adaptacin y menor interfaces en todos
los tipos antomo-morfolgicos de con-
ductos radiculares es la tcnica de con-
densacin lateral. (Figura 16).
Efectuada y verificada la cono-metra,
se procede a la eleccin del medio
cementante, el que una vez preparado
puede ser llevado con el ltimo
instrumento utilizado, en el largo de
trabajo y con movimientos de rotacin en
sentido contrario a las agujas del reloj, se
deposita en las paredes del conducto
radicular, e inmediatamente se procede a
colocar con una esptula el medio
cementante en el cono principal,
desinfectado y deshumidificado, que es
llevado a la posicin corroborada en la
conometra.
Inmediatamente se procede a selec-
cionar el espaciador, de calibre compa-
tible al espacio existente en el interior del
conducto, que pueden ser manuales ISO
A 25-60 o digitales ISO 10-40, los que
con movimiento firme se introducen entre
el cono principal y las paredes
dentinarias, presionando el cono principal
lateralmente contra una de ellas. Si el
cono principal se encuentra bien
adaptado, el espaciador quedar distante
del pice radicular en 1 o 2 milmetros. Si
ocupara el largo total de trabajo es que el
cono principal no est bien ajustado.
Este espacio generado va ser ocupado
por conos accesorios de menor calibre
embadurnados tambin en el medio
cementante, esta maniobra operatoria se
repetir tantas veces-como sea necesario,
hasta lograr el llenado a pleno del
conducto radicular. (25). (Figura 4-16).
Terminada la condensacin lateral, los
conos deben ser cortados con un
instrumento caliente y removidos fuera de
la cmara pulpar, se presionan los
excedentes de gutapercha al interior de
los conductos con condensadores para
gutapercha 3-1, 3-2, con ligera presin
vertical; de la cmara pulpar se deben
114
Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidad prollica 4
eliminar con torundas de algodn est-
riles embebidas en alcohol etlico los
restos que pudieran quedar del medio
cementante. La cavidad se obtura con
un material de restauracin intermedia
(1RM, Dentsply Co.) y se realiza la
corroboracin radiogrfica correspon-
diente.. (Figura 4-17).
Se puede reemplazar la tcnica de
condensacin lateral por tcnicas ter-
moplsticas inyectadas, (Sistema
Obtura, Unitek; Sistema Hygienic,
Dentsply.), tcnicas termoplsticas
compactadas (Tcnica Me Spadden;
Sistema Condensor, Maillefer SA.), o
tcnicas termoplsticas de condensa-
cin vertical -tcnica de Shilder-. (33),
(34), (35).
Estas tcnicas utilizadas anterior-
mente, no ofrecen diferencias estadsti-
camente significativas en su adaptacin
a los conductos radiculares, cuando son
aplicadas correctamente, al ser evalua-
das por microscopa electrnica de
barrido y por rplicas con analizador de
imgenes. (26).
TRATAMIENTO DE DIENTES
CON PULPA NECROTIC A
El tratamiento de dientes infectados
consiste en la eliminacin del tejido
desorganizado sin metabolismo, total-
mente necrtico del interior del con-
ducto radicular y de los productos de
degradacin hstica, conjuntamente con
el tejido dentinario contaminado.
La eliminacin de toda la infeccin
y el sellado del conducto radicular, per-
mite restablecer un estado de normali-
dad, que posibilita la formacin del
periodonto apical, el cierre biolgico
del pice radicular y la remisin de la
lesin periapical. (5), (6), (7).
Las causas que pueden generar una
necrosis y/o gangrena pulpar son:
a. El proceso degenerativo natural que
puede originar el desarrollo de una
enfermedad pulpar.
b. Un traumatismo sin exposicin que
con el transcurso de los aos, se lo
detecta clnicamente por el cambio
de coloracin coronario.
c. Un traumatismo con exposicin en
el que se contamina el tejido pulpar
con la flora bucal, transformndose
en necrosis y gangrena pulpar.
d. Cuando se efectan restauraciones y
tallados coronarios, sin tener en
cuenta la penetracin microbiana en
el interior de los tbulos dentinarios.
e. Por obturaciones coronarias donde
se han omitido pasos fundamentales
para la permanencia de la vitalidad
pulpar.
Los tratamientos tendrn secuencias
clnicas similares en algunas etapas con
las de los dientes con pulpa vital, como
la asepsia o desinfeccin del campo
operatorio, la anestesia que puede o no
ser necesaria, el aislamiento absoluto
del campo operatorio, la eliminacin
del tejido cariado y la apertura cameral.
Efectuada la apertura de la cmara
pulpar, la preparacin quirrgica ser
dividida en las siguientes etapas:
Instrumentacin Qumico-Mecnica
del Conducto Radicular: Donde
debern ser eliminados los restos de
tejido necrtico y las colonias bacteria-
nas del interior del conducto radicular.
Esta primera etapa: se inicia con la
irrigacin del tercio medio y del tercio
coronario del conducto radicular afec-
tado por microorganismos viables,
115
donde las soluciones seleccionadas
deben disolver los tejidos necrticos,
eliminarlos por arrastre y desinfectar
parcialmente la zona.
Figura 4-20. Control radiogrfico final del caso clnico,
positivado para valorar la prdida sea y la adaptacin
de la obturacin a nivel apical,
Figura 4-21. Radiografa que muestra la reparacin
periapical y el restablecimiento de la lnea del ligamento
periodontal, indicativos de xito clnico.
Las soluciones irrigadoras a utilizar
en este paso clnico consisten en una
combinacin de hipoclorito de sodio al
3 % que disuelve el tejido necrtico,
ejerce accin antibacteriana alternado
con agua oxigenada de 10 volmenes
que produce eliminacin y arrastre de
los tejidos hacia la corona dentaria, para
terminar con una irrigacin final con
hipoclorito de sodio al 3 %. (5).
Seguidamente con limas Hedstroem
que tienen mayor efecto de corte,
actuando por impulsin y traccin\ se
procede a eliminar las capas de tejido
dentinario infectado de los tercios
coronario y medio, alternando con
abundante irrigacin con la combina-
cin de las soluciones anteriormente
detalladas y aspiracin continua con
alto vaco. (Figuras 4-18 y 4-19).
Figura 4-22.
Radiografa
periapical de un
incisivo lateral
superior, portador
de un perno pilar,
con defectuosa
obturacin del
tercio radicular y
lesin periapical.
Durante la
segunda etapa clnica: se eliminan del
tercio apical, con limas lisas tipo K o
con escarbadores, -actuando con
movimientos de rotacin, Vi de vuelta y
traccin-, para no impulsar los restos
necrticos, toxinas y microorganismos
existentes en esa rea al peripice, toda
la etapa es apoyada permanentemente
por irrigacin alternada de hipoclorito
de sodio al 3%, agua oxigenada de 10
volmenes e hipoclorito de sodio al 3%
y aspiracin con alto vaco.
Conductometra: Posterior a la lim-
pieza del tercio apical se efecta la con-
ductometra con mayor precisin que la
116
Preparacin endodntica de conductos radiculares con finalidad prottica 4
detallada para dientes con pulpa vital,
teniendo presente que, en estos dientes
con lesiones periapicales se encuentra
perdida la relacin Cemento-Dentina-
Conducto, por la reabsorcin que se
produce en los tejidos cementario y
dentinario, (Figura 4-19).
Figura 4-23. Eliminacin del remanente coronario del
perno pilar y socavado del medio cementante con piedra
piramidal extra larga, diamantada de grano mediano,
accionada a ultra-alta velocidad.
Figura 4-24. Trpano de Msserann efectuando el
desgaste del medio cementante y de la dentina que rodea
al perno intrarradicular.
Corroborada la conductometra
mediante la radiografa correspondiente,
se procede a la graduacin de los
instrumentos con los que se conformar
el tercio apical, o step-back para formar
un stop apical y posteriormente la pre-
paracin quirrgica.
Figura 4-25. Imagen de la lima Hedstroem con el cono de
gutapercha eliminado.
Preparacin Quirrgica del Conducto
Radicular: En esta etapa se procede a la
conformacin del tercio apical o step-
back, alisando y rectificando el tercio
medio y coronario con limas lisas tipo K,
actuando por rotacin y traccin, en las
paredes del conducto radicular que fue-
ron instrumentadas con limas Hedstroem
al iniciar el tratamiento, e irrigacin
alternada con solucin de hipoclorito de
sodio al 3%, agua oxigenada de 10 vol-
menes, e hipoclorito de sodio al 3%. (7).
Esta preparacin qumico-mecnica
se contina hasta obtener limallas den-
tinarias de tejido sano.
Figura 4-26. Radiografa
final del caso clnico
terminado, donde se
observa la adaptacin del
stop apical y el conducto
radicular
preparado para elanclaje
de un nuevo perno pilar.
117
PRTESIS FU E IMPLANTES. PRCTICA CLNICA
El conducto es secado con conos de
papel esterilizados, controlando la
ausencia total de exudado, para continuar
con las etapas siguientes de cono-metra y
obturacin del conducto radicular como la
descripta para dientes con pulpa vital.
Cuando finaliza la etapa de preparacin
quirrgica en casos clnicos agudos y se
delecta la presencia de exudado a nivel
apical o la destruccin de los tejidos
periapicales perdidos por la enfermedad,
son de relevancia, es necesario colocar un
medicamento antisptico en el conducto
radicular con la finalidad de eliminar los
microorganismos que puedan existir en el
interior del o de los conductos dentinarios
o conductos laterales importantes.
El antisptico o pasta de hidrxido de
calcio obtenida por la mezcla solucin
fisiolgica e hidrxido de calcio purssimo
es introducido mediante un Lentulo (1, 2,
3 o 4) accionado a baja velocidad o con
limas lisas tipo K de igual numeracin que
el ltimo instrumento utilizado para la
preparacin quirrgica, girando los
mismos en sentido contrario a las agujas
del reloj o se inyecta la pasta directamente
en el conducto radicular y se compacta en
su interior con atacadores digitales de
Boer del 1 al 8 o manuales B, ISO 30, 40,
50 o 60 (Maillefer SA). (6), (25).
Se considera que el hidrxido de calcio
tiene un efecto antiinflamatorio, es decir la
capacidad de llevar la inflamacin
periapical de una fase exudativa, a una fase
reparativa, por su pV\ de 12,8, actuando
tambin como bacteriostatic y bactericida;
impidiendo la introduccin de exudado
purulento al interior del conducto radicular
y permitiendo la normalizacin del
peripice.
El pH del hidrxido de calcio va dismi-
nuyendo y decae a un pH de 8 en el lapso
de 15 a 21 das. (6), (36).
Si el paciente contina con sintoma-
tologa clnica, se debe lavar el conducto
radicular con las soluciones irrigadoras
(hipociorito de sodio del 1 al 3 %,
solucin de EDTA al 3 %, agua oxigenada
10 volmenes) y se repite la colocacin de
hidrxido de calcio hasta que los controles
indiquen que la lesin periapical se
encuentra en vas de reparacin.
Al finalizar esta etapa se deben efec-
tuar controles clnicos y radiogrficos.
Cuando el paciente se encuentra
asintomtico, se procede a efectuar el
aislamiento del campo operatorio, la
eliminacin con las soluciones irrigadoras
de la pasta de hidrxido de calcio en su
totalidad, la conometra y la obturacin
del conducto radicular con procedimientos
similares a los que se detallaron en los
tratamientos de dientes con pulpa vital.
(Figuras 4-20 a 4-21).
RETRATAMIENTOS
ENDODONCICOS
Un retratamiento endodncico se debe
efectuar cuando un diente endo-donciado,
permanece con sintomato-loga dolorosa a
la presin, y aparecen signos evidentes de
inflamacin o infeccin manifiesta,
durante la inspeccin clnica o
radiogrfica.
El dolor a la percusin y la presencia
de un trayecto fistuloso, posibilitan
localizar al elemento dentario afectado.
El examen radiogrfico puede detectar
ensanchamiento periodontal en zonas
apicales, laterales o de furcacio-
118
Preparacin cndodnlica de conductos radiculares con finalidad prottica 4
nes o zonas radiolcidas, de mayor o
menor tamao en las mismas localiza-
ciones.
Cuando el diente afectado presenta
imgenes de filtraciones coronarias, o
la presencia de obturaciones cortas o
mal condensadas, u obturaciones radi-
culares con conos de plata mal adapta-
dos que se corroen liberando iones
plata a los tejidos vecinos por las
microfiltraciones. (37).
Cuando los dientes endodonciados
presentan instrumentos o pernos fractu-
rados en el interior del conducto radi-
cular, deben ser evaluados en su fun-
cin periodontal, y en la capacidad del
remanente dentario para ser reconstrui-
do y recuperado.
La planificacin operatoria a seguir
es:
1. Desobturacin del conducto
radicular
La desobturacin del conducto radi-
cular consiste en eliminar la obturacin
coronaria parcial o total y los instru-
mentos fracturados, los pernos intrarra-
diculares o los conos de plata y/o guta-
percha existentes en el interior del con-
ducto radicular. (Figuras 4-22 y 4-23).
Este procedimiento se puede efec-
tuar para:
a. Conos de Gutapercha
Se pueden eliminar con fresas Gates
norma ISO 310 206 707 336 (050 o
070), accionadas a baja velocidad
desde la entrada del conducto, para
posteriormente continuar con limas
Hedstroem, pudiendo estar las mismas
embebidas en un disolvente orgnico
como la acetona, introducindolas
meticulosamente en el remanente de
gutapercha y traccionando hacia el
borde incisal o la cara oclusal corres-
pondiente (38).
Esta secuencia clnica debe ser per-
manentemente evaluada mediante
radiografas periapicales ortorradiales.
b. Instrumentos o pernos intrarra-
diculares fracturados, conos de
plata, tornillos roscados o postes
metlicos
La eliminacin puede comenzar y
finalizar utilizando una piedra diaman-
tada norma ISO 806 104 166 524
(010), accionada a baja o ultra-alta
velocidad y profusa refrigeracin acuo-
sa, introducida entre el block metlico
y las paredes dentinarias, efectundose
el desgaste siempre a expensas del
metal o del medio cementante, para no
debilitar las paredes dentinarias.
Se puede recurrir tambin a la tcni-
ca de Msserann o a aparatologa de
remocin ultrasnica para coronas, per-
nos intrarradiculares, conos de plata y
distintos tipos de medios cementantes,
(Reactor-Piezotec, Satelec S.A. France)
o a pinzas extractoras de conos de
plata. (39), (40), (41). (Figuras 4-24, a
4-26).
Controlada radiogrficamente la
desobturacin total del conducto radicu-
lar, se continua con la planificacin
operatoria detallada para dientes con
pulpa necrtica o con procesos apicales:
a. Preparacin quirrgica:
Instrumentacin.
Irrigacin
b. Sesin intermedia con pasta de
hidrxido de calcio que debe prolon
garse hasta la remisin de la sinto-
matologa clnica.
119
c. Eliminacin de la pasta de hidrxido
de calcio e irrigacin del
conducto radicular.
d. Preparacin del stop apical.
e. Conometra y control radiogrfico.
f. Obturacin definitiva.
g. Controles a distancia.
Cuando en un tratamiento endodn-
tico con pulpa vital se necesita efectuar
una restauracin corono-radicular, la
misma puede ser realizada entre los 7 y
15 das de finalizada la obturacin
endodntica.
Los dientes con necrosis y/o gangrena
pulpar necesitan un comps de espera
mayor, para posibilitar la desaparicin de
la sintomatologa que es caracterstica de
estos tratamientos, como fstulas, edema
y/o periodontitis, hasta obtener silencio
clnico.
Los retratamientos endodnticos deben
ser controlados y evaluados de forma
semejante a la indicada en los dientes
endodonciados con necrosis y/o gangrena
pulpar, debiendo ambos recibir la
teraputica medicamentosa pre y
postoperatoria correspondiente a cada
caso clnico.
120
3.
Restauracin de elementos
dentarios tratados
endodnticamente
ENRIQUE FERNANDEZ BODEREAU, JR
GABRIELA INS CABANILLAS
{jTodo elemento dentario tratado
endodnticamente y con buen pronsti-
co, necesita su restauracin para poder
recuperar su anatoma y fisiologa nor-
mal. As, reintegrndose al sistema
gntico, contina como parte integral
del mismo, cumpliendo de manera ade-
cuada con su funcin, sin riesgo de
deterioro y evitando su ulterior destruc-
cin. (1-2)3
En los dientes depulpados, la desbri-
dacin e instrumentacin de los con-
ductos radiculares trae aparejada la eli-
minacin de sustancia orgnica, que-
dando desprovistos de vascularizacin
y de parte de su contenido interno de
humedad; en consecuencia, la dentina
se deshidrata, perdiendo su elasticidad
normal. Adems, la reduccin de la
integridad estructural del diente y la
prdida de la circulacin sangunea de
la pulpa no pueden ser compensados
por la circulacin sangunea colateral
de la membrana periodontal o por el
tejido seo subyacente (3). Circuns-
tancias como las mencionadas, motivan
que estos dientes presenten una condi-
cin obviamente debilitada, resultando
ms propensas a las fracturas cuspdeas
o de toda su corona clnica (4) (5) (6).
Es preciso entonces recuperar tanto su
forma como su resistencia.(Figuras: 5-1
a 5-3).
De acuerdo a lo establecido por
Gutmann 1992 (7), los dientes tratados
endodontic ament_preêntan_ una serie
de""aspe^to3esîdaJî,mportantes de
tener en_ cuenta jurante su tratamiento;
estslcluyen:
a) el papel que representa la prdida de
humedad y la esencia o naturaleza
de la dentina;
b) las modificaciones de fuerzas origi-
nadas por los cambios arquitectni-
cos en la constitucin anatmica de
las piezas dentarias;
c) todo lo conocido sobre el comporta-
miento biomecnico de las distintas
partes que constituyen la estructura
dental sometida a esfuerzos;
d) propiedades y principio de resisten-
cia de la dentina en elementos desvi-
talizados; y las variaciones en la
normal distribucin del colgeno en
los dientes desprovistos de su tejido
pulpar.
Habitualrnente, las piezas dentarias
sometidas a tratamiento endodntico,
presentan una considerable disminucin
cuantitativa de su tejido coronario, por
123
caries, por accidentes (fracturas), por
restauraciones previas inadecuadas, por
el mismo acceso a la cmara y conductos
radiculares, o bien simplemente, pre-
sentan un requerimiento esttico impor-
tante. Esto determina la necesidad de
realizar la preparacin conveniente del o
de los conductos radiculares para recibir
un perno o ncleo metlico fundido, y
posteriormente confeccionar la restaura-
cin que permita su rehabilitacin final. -
(2) (Figuras: 5-3, 5-3A y 5-3B).
Figura 5-1. Fractura angular del tercio incisal de un
incisivo central (11) sin compromiso pulpar.
reconstruir un diente desvitalizado, con
sus conductos obturados. Actualmente
se utiliza una tcnica en dos etapas, que
Figura 5-3. Fractura horizontal del tercio media coronal
(21).
\ V \ ' '
i
ClUiikli
Figura 5-2. Visin frontal con la reconstruccin que
involucra el borde incisal y el ngulo distal.
~~ En un principio, la corona y el poste
retentive se realizaban en una unidad
nica (coronas Richmond y Davis) para
Figura 5-3a. Visin palatina de la figura anterior. Ntese
a reconstruccin palatina con resina que involucra toda
la superficie funcional del elemento.
consiste en obtener los pernos a partir
de patrones de cera o resina acrlica
confeccionados sobre modelos de yeso,
o bien directamente sobre las prepara-
ciones dentariasTLuego se funden en
metales no nobles o semipreciosos, se
fabrica la restauracin-coronaria-inde-
pendientemente sobre el mun colado-,
que reemplaza la porcin coronariaJal-
tante, logrando de esta manera un ajusb
te marginal satisfactorio, debido a que
124
Restauracin de elementos dentarios tratados endodntcamente 5
la tasa de expansin de los dos colados
K pueden controlar individualmente. >
Este abordaje en dos pasos permite,
cuando as se indique, que la trayectoria
de insercin de la corona difiera de la
que se emplea para el mun colado, lo
que es muy frecuente en aquellos casos
en que el diente es utilizado como pilar
de una prtesis parcial fija (PPF); o si
fuese necesario, colocar una nueva
restauracin sobre el poste metlico, sin
que ello implique su eliminacin cuando
ste se encuentre en ptimas
condiciones. (8-9)
La porcin coronaria del ncleo
metlico fundido (perno pilar) deber
prepararse de manera tal que d como
resultado una preparacin compatible en
forma y volumen con la restauracin; y
fundamentada en una serie de
principios: .i,
Figura 5-3b. Eliminacin de todo el tejido adamanti-
no sin soporte y la faz reconstructiva palatina con-
formando el pretallado primario.
Biolgicos
a) localizacin de mrgenes supragin-
givales
b) proteccin frente a la fractura dentaria
c) evita el sobre contorneado
Figura 5-4. A) Preparacin corono-radicular ptima,
donde la palanca intra-alveolar supera la palanca
extra-alveolar.
B) Proporcin corono-radicular I a 1 minima acep-
table, donde la palanca intra-alveolar es equivalente
a la palanca extra-alveolar. A medida que el nivel de
la cresta sea alveolar disminuye, aumenta la
posibilidad de fractura debido a que la incidencia de
fuerzas laterales son mayores.
Mecnicos
a) proporcionar retencin y resistencia
adecuada
b) prevenir deformacin de la restaura-
cin
c) lograr un rea de superficie mxima,
un grosor adecuado de metal y un
volumen correcto en los mrgenes
Estticos
a) mnima visualizacin del metal
b) mximo grosor de la porcelana
c) superficies oclusales de porcelana y
mrgenes subgingivales, (8).
Considerado el diente como una unidad
funcional individual, influenciado
permanentemente por diversos factores
biomecnicos, es necesario tener pre-
sent la relacjn.del lej-ida gmgivaLcon
la forma de la corona, y_ la relacin de
la corona con la raz_ixpro.prcin coro-
no-radicular; ya que a medida que el
125
nivel o la altura del hueso alveolar y la
extensin que ocupa la insercin del
ligamento periodontal disminuye, se va
acercando a apical, aumenta el brazo de
palanca extraalveolar (porcin del ele-
mento dentario que se encuentra por fuera
del alvolo) y se incrementa la posibilidad
de incidencia de fuerzas laterales negativas
para el diente, tornndolo ms propenso a
la fractura. (10). (Figura 5-4).
En consecuencia, es de fundamental
importancia que el plan y la confeccin de
un perno colado se realice teniendo en
cuenta estos factores y la restauracin
coronaria futura; todo lo cual conduce a
una correcta interrelacin entre la prtesis
y las estructuras de soporte del diente
restaurado (Relacin Prtesis-Periodoncia).
En la rehabilitacin de todo elemen
to desvitalizado, el primer paso a reali
zar es un examsri_cinico y radiogrfi
co, que nos permitir evaTan *
a) Estado.-periodontal de los tejidos de
sostn circundantes, teniendo en cuenta
la tanjidjid de tejido de insercin que
rodea al diente, o sea cuanto period onto
est insertado en el hueso y en el
cemento; y la^âMr d^d
de^_sps_Jej]dos para determinar
cmjêj3tiji_j^m^ En
aquellos casos en que la pieza dentaria a
reconstruir queda cubierta por enca,
requiere la liberacin de sus mrgenes
por una ligera gngivo-plastia.
b) Fôrma, tamao, nmero y direccin
dejs__races. TTBmoT observara
anatoma y topografa radicular, su
ubicacin en la arcada, la funcin que
cumplen y las fuerzas a la que son
sometidos (direccin e intensi-
dad de las cargas) para satisfacer los
requerimientos biolgicos de cada
elemento dentario. c)
Es^do^^sjJijd^rjenapicaL Es necesario
valorar un buen sellado apical. ausencia de
sensibilidad a la presin. de exudado, de
senos o de fstulas. de sensibilidad apical y
de inflamacin activa (8).
(Sera conveniente que durante el
examen clnico y radiogrfico corrobo-
ramos la anatoma radicular y la morfo-
loga interna del conducto radicular, para
evitar un sobreensanchamiento del mismo
durante su preparacin, tratando de
conservar la mayor cantidad de estructura
dental sana, evitando debilitar
innecesariamente al elemento dentario
desvitalizadq^ Se recomienda que, adems
de la radiografa previa al ensanchamiento
del canal, se realice una correspondiente a
la prueba del metal del perno, y otra
posterior al cementado, para tener un
seguimiento de los diferentes pasos que
corresponden a la restauracin correcta de
una pigza endodnticamente tratada.
(Xa longitud del perno, segn Rosentiel,
1991 (8), debe ser igual a la altura de la
corona anatmica, pero dejando 5 mm de
gutapercha apical. (Figura 5-5)
Shillingburg 1978 (11) considera que el
largo correcto equivale a dos tercios (2/3)
o tres cuartos (3/4) de la longitud de la
raz, o por lo menos igual de larga que la
corona; quedando como mnimo un cierre
apical de 3 mm.
Hirschfeld, 3 972 (12) seala que el
largo del poste deber ser determinado
sen la altura de la cresta sea lveo-lar,
que rodea a la raz, es decir, de acuerdo a
la cantidad y calidad del
126
Restauracin de elementos dentarios tratados cndodncamente 5
periodonto de insercin y del tejido seo
de soporte; y que la forma del mismo,
en sentido vertical y transversal, debe
corresponder a la anatoma del
conducto.
La preparacin del canal radicular
debe respetar la configuracin de la
cmara y los conductos para conservar
tejido dentario sano y preservar una
resistencia adecuada. El ensanchamiento
deber ser tan largo como sea posible,
respetando los 3 mm de sellado apical,
siguiendo el eje largo del elemento
dentario, tratando de eliminar las zonas
retentivas y de lograr que las paredes
sean ligeramente expulsivas cuando la
anatoma del diente lo permite|_
En cuanto al remanente coronario se
debe preparar de manera tal que quede
encapsulado por la reconstruccin pri-
maria, realizando un contrabisel o bisel
inverso, que permita trasladar el eje de
rotacin del poste a nivel apical del
mismo. La altura mnima del remanente
dentinario, que quedar sochapado por
el perno, debe ser de 1,5 mm lo que dis-
minuye el riesgo de fractura, conservan-
do una resistencia mecnica suficiente y
preservando la estructura dentaria, jEl
dimetro de la preparacin para recibir
un perno pilar debe ser casi equivalente
con el del conducto radicular, de esta
manera, la conservacin de tejido y de
las formas determina la mayor
resistencia y la reduccin de posibles
perforaciones y fracturas durante el
ensanche y/o el cementado del poste
colado. (Figura 5-6).
Un dimetro reducido implica un
contacto menor con las paredes denti-
narias, lo que evitar un sobreensancha-
miento del conducto y previene que la
raz se torne frgil o se debiliteJDe
acuerdo a sto, un mayor dimetro no
equivale a aumentar y/o mejorar la
resistencia y la retencin.
UMiranda, 1994 (14) recomienda que
las superficies de la porcin radicular de
los ncleos metlicos fundidos sean
tratadas con un enarenado de xido de
aluminio de 50 a 80 micrometros para
mejorar la unin con el cemento en el
momento de instalarlo, ya que considera
que las superficies lisas y pulidas
disminuyen la retencin. Tambin ana-
liza la posibilidad de utilizar EDTA,
como un paso posterior a la preparacin
del conducto para excluir (eliminar) el
magma dentinario y lograr una abertura
de los tbulos, favoreciendo as la unin
con el cemento. La pelcula de cemento
permite absorber y disipar las fuerzas de
tensin generadas por el perno colado y
por las sobrecargas oclusales de las
restauraciones coronarias que se van a
colocar sobre el mun del poste.
La preparacin del conducto puede
ser realizado en la misma sesin que el
tratamiento endodntico, en aquellos
casos en que la obturacin del canal se
realice con conos de gutapercha y un
cemento de endurecimiento rpido (por
ejemplo: Cemento N-Rickert). Cuando
se usan pastas a base de Oxido de Zinc-
Eugenol (por ejemplo: Cemento de
Grossman), la preparacin se debe pos-
tergar como mnimo durante 72 horas,
de lo contrario corremos el riesgo de
desobturar el conducto radicular.
La eliminacin parcial de la gutaper-
cha se puede realizar con un condensa-
dor endodntico de extremo redondeado
calentado (Kerr N S9-10-11) o con
instrumental rotatorio (ensanchador de
Peeso de (K6 mm a 1,6 mm; o Largo de
IVailleferTjde dimetro compatible con
la del conducto radicular y de punta
roma para que siga la va de menor
resistencia, coJtacado_en un contrngulo
que trabaje a baja'^vToci'cIad'Xl0.000 a
15.000 RPM).
Figura 5-5, Eliminacin del tejido adamantino no
soportado.
(Para confeccionar los pernos colados
se puede usar el mtodo directo o el
indirecto. El primero se utiliza con
mayor asiduidad en dientes anteriores y
en posteriores unirradiculares. El
segundo es seleccionado preferente-
mente en la construccin de postes para
los dientes posteriores multirradicula-
res.
Siempre que planeemos restaurar un
elemento dentario y consideremos la
posibilidad de colocar un perno mun,
debemos tener presente (7):
a) El remanente dentario, la longitud de
la raz, calidad y cantidad de
periodonto de insercin.
b) Direccin y dimetro de los conduc-
tos que podemos utilizar para anclar
el poste colado.
c) La restauracin coronaria que debe
estar correctamente adaptada a una
preparacin cuya terminacin permi-
ta un ajuste marginal satisfactorio y
la transmisin de las fuerzas oclusa-
les perpendiculares al eje largo ce-
diente. d) La longitud del perno debe
ser igu a 2/3 de la extensin del
conducto. por lo menos, equivalente
al lago de la porcin coronaria del
diente homlogo; pero siempre se debt
preservar 3 a 5 mm de cierre apical?"
Figura 5-6, Determinacin del preallado y confor-
macin del hombro marginal,
PLAN DE TRATAMIENTO
fLos dientes endodnticamente trata-
dos deben ser restaurados para reinte-
grarse biolgica y funcionalmente al
sistema estomatogntico. Generalmente,
estos elementos presentan una gran
mutilacin por caries, por restau-
raciones anteriores o por el acceso rea-
lizado durante el tratamiento y obtura-
cin de los conductos radiculares. Por
este motivo, cuando observamos que
una pieza dentaria ha sido estructural-
mente daada y ha perdido su integri-
dad, al punto que el uso de materiales
restauradores plsticos (resinas com-
puestas en dientes anteriores o de mate-
riales metlicos (incrustaciones en ele-
mentos posteriores) pudieran limitar su
pronstico; debemos restituir su morfo-
loga y funcin mediante una corona
128
Restauracin de elementos dentarios tratados endodnticamente 5
capsular colocada sobre un pilar colado
construido de manera tal que garantice
su estabilidad y la retencin necesaria?]
Figura 5-7. Elemento (11) realizado el pretalladao
coronario. En segunda fase se prepara el conducto.
JjL PREPARACIN
1. Preservacin de estructura
dentaria
Conducto radicular
Cuando se prepara el conducto para
recibir un ncleo metlico es impres-
cindible respetar su conformacin
interna, evitando as un sobreensan-
chamiento que llevara a perforar o
debilitar la raz, la que podra fractu-
rarse posteriormente durante el cemen-
tado o en el momento de cumplir con
su funcin. Experimentalmente qued
demostrado que dientes con pernos
gruesos (1,8 mm) se fracturaron con
mayor rapidez y facilidad que los que
presentaban un poste de menor dime-
tro (1,3 mm) al ser sometidos a pruebas
de impacto (lsyjTambin se observ
que las tensiones internas disminuyen
conforme el dimetro de los pernos
sean menores, lo cual qued
comprobado en un anlisis fotoelstico
de tensin (16).
Figura 5-8. Corte vestbulo-palatino de un incisivo
central superior preparado para un perno colado: I)
Sellado del pice de 5 mm; 2) Preparacin correcta del
conducto (ausencia de zonas retentivas y de socavado);
3) Longitud del perno adecuada (dos tercios de la
porcin radicular); 4) Frente horizontal positivo (para
disminuir el efecto cua);
5) Pared vertical para evitar la rotacin del perno;
6) Extensin del margen de la restauracin protti-ca;
7) Bisel externo para trasladar el eje de rotacin del
perno a nivel apical del mismo.
Figura 5-9. Corte vestbulo-palatino de incisivos
centrales superiores: A) Perno de longitud adecuada,
cuando se aplica una fuerza (F) cerca del borde incisal
de la corona genera una resultante (R) a nivel apical del
perno sin riesgo de fractura; B) Cuando el perno es muy
corto y termina a nivel de la cresta sea alveolar la
resultante (R) conduce a una mayor posibilidad de
fractura radicular.
De esta manera,|el ensanchamiento
del conducto radicular tiene que ser
coincidente con su anatoma, no debe
129
exceder ms de 1 2 tamaos de la lima
utilizada para el tratamiento de endo-
doncia, y su dimetro ser el suficiente
para permitir la retencin del poste.
Dientes correspondientes a los cortes de
los incisivos centrales cuadradosj
Es importante que algunos conductos
se enangostan gradualmente desde la
unin del esmalte con el cemento,
mientras que otros se estrecha conside-
rablemente a nivel del tercio apical; lo
cual es importante de tener presente
durante la preparacin de los cuales
radiculares para recibir un perno pilar.
Corona
Se debe eliminar estructura debilitada
por caries, restauraciones previas o el
acceso endodntico, de la porcin
coronaria, hasta obtener un frente hori-
zontal positivo o una base rgida de
estructura dentina para reducir la accin
de cua. (Figura 5-7).
Es necesario conservar la mayor
cantidad posible de tejido coronario
porque ayuda a disminuir la concentra-
cin de tensin y de fuerzas en el margen
gingival. Preservar como mnimo 1,5 mm
de altura del remanente o pared vertical,
para prevenir la fractura del mismo.
(Figura 5-8)3
2. Cambios arquitectnicos
Los pasos que constituyen el trata-
miento endodntico de un elemento
dentario, son procedimientos que no
llevan a un debilitamiento excesivo del
diente, siempre que estn regidos por un
criterios conservacionista.
La rigidez dental se ve afectada
seriamente cuando los procedimientos
restauradores dan como resultado la
prdida considerable de las distintas
partes constitutivas de la morfologa
dentaria, reduciendo la fuerza dental y la
capacidad de flexin al comprometer la
integridad arquitectnica.
La modificacin de la anatoma den-
taria, la reduccin de las vertientes
cuspdeas internas, la apertura de la
cmara pulpar que constituye una cpula
de alta resistencia biomecnica, la
prdida de los rebordes marginales.
contribuyen a que un elemento dentario
vital o desvitalizado, vea comprometida
su capacidad de recibir y resistir las
cargas a las que constantemente est
sometido durante su funcin.
Sumado a esto, la excesiva elimina-
cin de dentina radicular durante la
desbridacin e instrumentacin de los
conductos o en el momento de la prepa-
racin de los conductos para recibir un
perno de anclaje, motivan cambios con-
siderables que llevan a un debilitamiento
de las estructuras y comprometen la
integridad radicular (7).
c
\3. Forma de retencin
Geometra de la preparacin
En la mayora de los elementos den-
tarios, la cmara y los conductos radi-
culares reproducen internamente la
conformacin externa del diente. El cl-
nico debe restaurar los dientes respetando
la configuracin de cada una y la relacin
interna-externa. Al preservar la anatoma
de la cmara y los conductos donde va a
anclarse el perno, se evita el
sobreensanchamiento de los mismos y se
mantiene la resistencia del diente.
La retencin aumenta conforme dis-
minuye la convergencia. Se debe tratar de
preparar una cavidad con paredes
paralelas o con una convergencia mnima.
El perno tiene que ajustar al con-
130
ducto lo ms posible, dado que la reten-
cin es proporcional a la superficie total.
Longitud del poste
A medida que aumenta la longitud
del perno aumenta su retencin. La lon-
gitud del poste no debe lesionar el
sellado, conservndose los 3 a 5 mm del
cierre apical. La profundidad de
colocacin est relacionada con la mor-
fologa del diente y la altura del tejido
seo alveolar. (Figura 5-9).
Dimetro del poste
Al aumentar el dimetro del perno,
disminuye la cantidad de dentina entre
el poste y la superficie externa de la
raz; en consecuencia, es un rea de
concentracin de fuerzas cuando se
generan cargas, siendo mayores las
posibilidades de fractura. Por lo tanto,
los pernos deben ser de un dimetro
mnimo, superficie hasta alcanzar las
dimensiones necesarias para dar una
adecuada retencin; ya que el dimetro
tiene poca importancia en cuanto a la
capacidad retentivaj
4. Anlisis de esfuerzo
Esfuerzo por instalacin
El principal potencial de esfuerzo
producido por los postes retenidos por
cementado, es el producido al colocar el
perno, por la acumulacin de presin
hidrosttica retrgrada. Esto se puede
prevenir con un surco longitudinal
tallado a lo largo del poste, para permitir
el escape del cemento durante su
instalacin, evitando el acumulo de
presin. (Figura 5-10)3
Los esfuerzos mecnicos se pueden
determinar por un anlisis fotoelstico.
De acuerdo a lo observado en el mismo
a mayor nmero de franjas, mayor ser
el esfuerzo; mientras ms cerca estn
las franjas entre si, mayor ser la con-
centracin de esfuerzos.
Distribucin de tensin
El mun colado tiene la capacidad
de distribuir las fuerzas dirigidas late-
ralmente en la estructura dentaria rema-
nente sobre un rea del mayor tamao
posible. Generalmente, los pernos con
retencin de cemento distribuyen las
fuerzas de manera ms uniforme, no
existiendo altas concentraciones de
esfuerzos, ya que la capa de cemento
acta como amortiguador entre el poste
y el elemento dentario.
En el hombro de la preparacin
(sobre todo a nivel interproximal) y en
la regin apical se localizan las mayores
concentraciones de tensin, por lo que
se debe conservar suficiente cantidad de
dentina. Esa tensin disminuye a
medida que aumenta la longitud del
pernote vitndose los ngulos agudos
porque producen grandes tensiones en
el momento que se aplican las fuerzas o
se generan cargas.
Impacto de los pernos en el fortaleci-
miento de la estructura radicular
La resistencia de un diente tratado
endodnticamente a la fractura dismi-
nuye a medida que se reduce la dentina
intrarradicular, y como la fuerza tenso-
ra de la dentina es comparativamente
dbil (7), el espesor dentinario rema-
nente es un factor determinante en la
resistencia a la fractura, por este moti-
vo, el objetivo principal en todo trata-
miento restaurador es la preservacin de
la estructura dentaria sana. La cantidad
de dentina remanente y las carac-
tersticas de la anatoma radicular son
131
factores importantes para obtener la
mayor resistencia del complejo restau-
rador dentina-raz durante la funcin.
En los elementos dentarios desvitali-
zados que requieren un perno para el
anclaje del material de restauracin, es
necesario lograr la estabilidad del perno
dentro de la raz, mejorar el contacto
ptimo del cemento al perno, reducir al
mnimo las fuerzas de instalacin del
perno, establecer el efecto suncho con
la dentina sana remanente tratando de
obtener una lonsitud mxima de la
corona clnica.
Es importante tener presente que la
indicacin de uso de los pernos intra-
Figura 5-10. Preparacin de un surco o canal en la cara
interna del perno para disminuir la presin durante el
cementado.
Figura 5-12. Visin palatina de ambos elementos
fracturados de la figura anterior, realizados por tra-
tamiento de conducto.
Figura 5-13.
Radiografa del
caso con los
conductos reali-
zados, listos para
ser preparados y
ensanchados.
Figura 5-11. Fractura traumtica (11-21) con com-
promiso pulpar.
rradiculares es de anclaje, retencin y
estabilizacin del ncleo. ~1
II. PROCEDIMIENTOS PARA
PREPARAR E IMPRESIONAR
LOS CONDUCTOS DE DIENTES
UNIRRADICULARES
A. MTODO DIRECTO
La construccin de un perno pilar
por medio del mtodo directo se realiza
en tres etapas:
132
Preparacin del Conducto. 1
Construccin del Patrn de acrlico,
cera o una combinacin de ambos.
> Prueba clnica del colado y cementa-
do del perno mun.
5PW
ZS * o. ~TJcO _
I 1 * ol 2 CD c/5
115
S.
5?
Tambin se deben quitar los restos de
cemento, de restauraciones previas o
zonas de caries vecinas a la entrada del
conducto. (Figuras 5-11, 5-12)
Figura 5-14. Ensanchadores de Peeso (Pulpdent,
Corp. M.A. USA.)
Figura 5-15. Colocacin del ensanchador sobre la
radiogarfia periapical para la medicin del largo
del conducto.
1) Preparacin del conducto
Previo a la eliminacin del material
de obturacin del conducto radicular
hasta la profundidad correcta, es preci-
so retirar todo el tejido cariado o debili-
tado existente, retirando toda estructura
adamantina sin soporte dentario, pero
tratando de preservar la mayor cantidad
posible de tejido coronario remanente.
Figura 5-16. La preparacin de la longitud ser
equivalente a los dos tercios radicular o el largo
coronario del elemento.
Para retirar la gutapercha del canal,
se emplean habitualmente dos mtodos:
con un condensador endodntico pre-
viamente calentado o con instrumental
rotatorio combinado con un agente qu-
mico como el cloroformo.
La eliminacin del material de obtu-
racin con un condensador u orifcador
implica colocar y retirar rpidamente el
instrumental bien caliente en el conducto
radicular, quitando la gutapercha (
Figura 5-17. En el ensanchador se coloca un tope de
goma de acuerdo a las mediciones previas, para
obtener exactitud en la preparacin.
133
reblandecidajâdherda al condensador
poco ~poc7 hasta~obtener l~profi"3i-
dad deseada.
Êste procedimiento se debe realizar con
mucho cuidado, verificando, una vez
terminado, si se modific o lesion el
sellado apicafjinediante un control
radiogrfico realizado despus de la
solidificacin final del material, utilizando
condensacin vertical .(Los instrumentos a
utilizar pueden ser: puntas de Rhein o
Donaldson; sondas exploradoras de punta
romba; condensadores Kerr N 9, 10 y 11
y/o condensadores Paiva N 2, 3 y 4.
La longitud del perno debe establecerse
antes de retirar la gutapercha. La longitud
se calcula con pr eci s i n mediante una
radiografa tomada posterior al tratamiento
(radiografa final), teniendo presente la
medida obtenida durante la
conductometra, ya que al conocer la
longitud de trabajo del canal radicular, la
determinacin de la longi-tud del espacio
para el perno se puede determinar con
mayor facilidad. (Figura 5-13).
fXa profundidad de instalacin del poste
debe ser equivalente a los dos tercios (2/3)
del largo total de la raz, o, por lo menos,
igual a la altura de la porcin coronaria del
diente homlogo (20), pero siempre se
debe preservar como mnimo 3 a 5 mm de
obturacin remanente que asegure un
cierre correcto y adecuado, ya que el tercio
apical es una zona rica en conductos
laterales y accesorios, pudiendo presentar
adems curvaturas que tomadas con un
instrumento rgido posibilitaran su
fractura o una perforacin radicular. (11)
(21).
El uso de instrumental rotatorio es otra
alternativa vlida para la preparacin de
los conductos. La gutapercha se
puede retirar con ensanchadores de Peeso,
de punta roma, debido a que sigue la va
de menor resistencia, empezando primero
con el de menor dimetro. Tambin
podemos utilizar los ensanchadores largo
de Maillefer y las fresas de Gates-Glidden.
Estas ltimas tienen su mayor aplicacin
como auxiliar en el modelado del
conducto durante el tratamiento
endodntico; adems, presentan una punta
activa muy reducida y con gran poder de
corte, por lo que puede producir
concavidades en las paredes del
canaljmdeseables en las preparaciones
intrarradiculares. Debido a la flexibilidad
de la parte media de estas fresas, son
difciles de controlar durante su rotacin,
determinando situaciones irreversibles
(14). (Figura 5-14).
Los ensanchadores largo de Maillefer
tienen una forma compatible con el
jnterior de los colûxJosTpre-senta un
granjpoder de corte, aunque no en su
extremoT^Tcual e^Tis^j^filadoj
permitiendo que durante la preparacin del
canal siempre siga la va de menor
resistencia en su trayecto/ El ensanchador
largo de Maillefer rsP 1 tiene un dimetro
equivalente a una lima endodntica K N
70; las N 2, 3, 4, 5 y 6 se corresponden
con las limas K N 90, 110, 130, 150 y
170, respectivamente. Los tres ltimos
nmeros generalmente no estn indicados
para preparar conductos para ncleos
metlicos colados debido a que presentan
dimetros muy voluminosos. Estos
ensanchadores pueden ser:
1) Cortos, con 28 mm de longitud
total, 15 mm de zona intermedia y 10 mm
de parte activa
2) Largos, con 32 mm de longitud
total, 19 mm de zona intermedia y 10 mm
de parte activa.
134
Es necesario calcular con precisin la
profundidad a la que deber introducirse
el condensador endodntico o el
ensanchador seleccionado, con la radio-
grafa del diente, verificando la direc-
cin, dimetro y longitud aproximada
del conducto (Figuras 5-15, 5-16)3
Seleccionaremos un condensador que
no se una a las paredes del conducto,
pero suficientemente grande para
mantener el calor. Despus de calentar-
lo, lo colocaremos en el interior del
conducto para reblandecer la gutapercha
y retirarla poco a poco, en paso similares
y sucesivos, hasta lograr la longitud
previamente determinada.
Cuando el material de obturacin es
antiguo y ha perdido su termoplastici-
dad, se recomienda emplear instrumen-
tal rotatorio^Con el ensanchador mon-
tado en el contrngulo, con el tope
colocado a la profundidad de penetra-
cin indicada, girando a baja velocidad;
prepararemos el conducto, procurando
que el instrumento remueva la gutaper-
cha y el cemento de obturacin, sin
cortar la dentina del interior del con-
ducto (Figura 5-17).
La preparacin del conducto radicular
debe iniciarse con un instrumento de
calibre menor o ligeramente ms estre-
cho, aumentando gradualmente, con di-
metros escalonados, hasta lograr que el
orificio obtenido sea compatible con la
morfologa y el dimetro que presenta el
conducto, obteniendo de esta manera, la
mejor forma de resistencia. Por lo cual
debemos observar siempre la configura-
cin de la raz y la anatoma del canal,
durante su ensanchamiento, ya que una
sobre-extensin puede llevar a un debili-
tamiento y favorecer pequeas perfora-
ciones laterales, difciles de observar rad
i o grfi c ament.
Se recomienda conservar las dimen-
siones de la perforacin tan estrechas
como sea prctico, de lo contrario, en un
corte transversal, el dimetro del perno
colado no debe superar el tercio del
dimetro de la raz."^
Una vez finalizada la preparacin del
conducto, las paredes internas debern
ser lisas y levemente expulsivas,
permitiendo de esta manera la impresin
correcta del canal radicular al no
presentar zonas retentivas o irre-
gularidades en su extensin.
(Jon una piedra de diamante de grano
fino (KG-Sorensen N 2.067), se puede
realizar una pequea ranura en una de
las paredes del conducto, en una zona
donde exista espesor mximo de tejido
dentario (generalmente en vestibular y
lingual o palatino) con el objetivo de
guiar u orientar la introduccin del
perno colado en el momento de su
asentamiento, y de evitar o prevenir las
fuerzas de rotacin que actuaran sobre
el mismo. (Figura 5-18).
La profundidad de la ranura debe ser
equivalente al dimetro de la piedra
(aproximadamente 1 mm) y su largo se
corresponde a la longitud de la parte
cortante de la misma (4 mmOPosterior a
la preparacin del espacio para el perno,
la estructura coronaria se debe aprestar
para poder recibir la restauracin
correspondiente. E\ remanente
coronario se reduce axialmente con una
piedra de diamante tronco-cnica
(KOMET 807-018), ejecutando
movimientos en sentido mesio-distal, en
la cara vestibular y palatina, y lueao se
realizan cortes en las caras proximales,
para conformar un pre-con-, torno de la
preparacin a nivel cervical, j (Figura 5-
19).
135
Figura 5-18. Puede evitarse el efecto de rotacin de un
perno en un diente muy daado preparando un surco o
ranura gua en el conducto radicular, el que debe
coincidir con la trayectoria de insercin del colado.
[Con una piedra de diamante (KG-
Sorensen N 3.216 o Intensiv 205L) en
forma de llama, se efecta un contrabi-
sel en todo el contorno externo, dando
lugar a una cinta de proteccin en torno
a la preparacin o un sochapado que
lleva a la preservacin y defensa del
remanente coronario; lo cual es posible
cuando ste presenta una buena estruc-
tura. (Figura 5-20).
preparacin. Lo cual debe tenerse en
cuenta durante las fases de laboratorio,
ya que esos ngulos agudos pueden frac-
turarse y esta situacin pasar desaperci-
bida, trayendo problemas en el momento
de colocar el ncleo colado como conse-
cuencia de una modificacin de la
regin cervical de la preparacin prxi-
ma a la entrada del conducto radicular?/
Figura 5-20. Piedra de diamante forma de flama biselando
el contorno externo.
Figura 5-21. Se selecciona una espiga de dimensiones
ligeramente menor que el conducto en dimetro.
Figura 5-19. Piedra de diamante tronco-cnica preparando
una pequea extrusividad,
Con una piedra de diamante esfrica,
a baja velocidad (KG-Sorensen N 4
5) se redondean todos los ngulos agu-
dos observados en los contornos de la
2) Construccin del patrn de
acrlico, cera o una combinacin
vde ambos
La confeccin del ncleo metlico, a
travs del mtodo directo, nos permite
136
obtener la porcin radicular y coronaria
del perno directamente en la boca del
paciente, para posteriormente fundir esta
estructura con el metal
correspondiente.
lfJA1
L"EE'-" ?ri
PATTERN RESIN
SELF-CURING ACRYLIC RESIN
FOR PATTERN
-^-= DENTAL INDUSTRIAL CDBP. TOKYO,
JAPAN
Figura 5-22. Resinas de autocurado de nueva
generacin para la fabricacin de patrones
(G.C. Pattern Resin. G.C.Dental. Japn).
a) Fabricacin del patrn con
acrico
Una vez preparado el conducto, se
selecciona una espiga de plstico que al
ser introducida en el canal ajuste de
Figura 5-24. Verificacin de la impresin.
patrn se puede realizar con resina
de tipo Duralay (Reliance Dental MFG
Cop. U.S.A.) o con G.C. Pattern Resin
(G.C. Dental Ind Corp. Japan.) o cera
para colado (Buety-Pink, Moyko Co.
U.S.A.); disponibles en el mercado
odontolgico.
Figura 5-23. Introduccin de la resina ayudado por la
espiga para la presin del conducto.
Figura 5-25. El pincel con monmero es introducido en el
polvo llevando una porcin del mismo.
forma laxa (Figura 5-21); o bien, se
confecciona con resina acrlica bastones
pequeos que favorecern la unin con
la resina activada qumicamente en la
fase plstica. Tambin se pueden utilizar
pernos prefabricados (Duralay-Reliance.
U.S.A.), o un clavo o alambre de
dimensiones ligeramente menor que
el dimetro del conducto!
^c=
j_JEn un vaso Dappen se prepara resina
acrlica (Duralay o G.C.) (Figuras 5-22)
adicionando el monmero al polmero
hasta su saturacin; luego cubrimos el
recipiente con una pequea loseta de vidrio
hasta que comienza a polimerizar, cuando
observemos que la masa acrlica de
caracterstica brillante se torna opaca, ser
el momento exacto para su correcta
manipulacin.
Se agrega la resina a la espiga selec-
cionada y la introducimos en el interior del
conducto previamente lubricado con
vaselina (Figura 5-23). Para que la resina
no endurezca totalmente en el interior del
conducto ,se retira y se vuelve a asentar
varias veces realizando movimientos de
vaivn, mientras su consistencia sea
gomosa hasta completar su polimerizacin.
Se eliminan los excesos, tratando en esta
fase de impresionar solamente el conducto
y una pequea parte de la regin cervical
ubicada al lado, junto a la entrada del
mismo (Se puede emplear la tcnica de
pincel-gota para aadir la resina a la espiga
y luego se coloca en el canal preparado,
teniendo en cuenta lo mencionado
anteriormente). (Figura 5-24).
Despus que la resina acrlica concluy
su polimerizacin, se retira el patrn,
observando si durante este procedimiento
hay interferencias o zonas retentivas que
impidan el libre paso del mismo. Adems,
se verifica si presenta alguna irregularidad
y/o socavados, los cuales se comeen
aadiendo resina adi-cional o con cera
Beaty Pink y asentando el patrn en el
interior del conducto. Con movimientos
repetidos en los que reubicamos,
introduciendo y removiendo el patrn
obtenido evaluaremos el resultado final. Es
probable que el patrn penetre en el
interior del conduc-
to radicular preparado, con mucha friccin;
siendo necesario el uso de discos de papel
de granulacin fina (Sof-Lex -3M) o
gomas abrasivas que permitan disminuir
las posibles derivaciones; ya que una vez
realizado el colado del ncleo metlico, si
no se realiza este alivio en el patrn de
acrlico; se pueden generar posibles
tensiones de rozamiento e internas contra
las paredes del conducto, que pueden
resultar lesivas.
Empleando la tcnica del pincel (Frank
Nealon), se conforma la porcin coronaria
del ncleo. Para ello necesitaremos dos
vasos Dappen, uno con polmero y otro
con monmero; y un pincel, en el cual se
introduce primero en el lquido y luego en
el polvo, aplicando de manera sucesiva e
incremental, la resina sobre el patrn, para
dar forma al mun (Figuras 5-25 y 5-26);
siendo conveniente un volumen consi-
derablemente mayor de resina, ya que el
paso siguiente consiste en desgastar los
excesos, obteniendo las proporciones y los
espacios necesarios para el tipo de
restauracin planificada previamente.
(Figura 5-27).
La terminacin de la cara oclusal, se
realiza con piedras diamantadas para lograr
la preparacin deseada. Se recomienda
hacer el acabado del mun fuera de la
boca, utilizando para ello fresas de
carborundum, gomas abrasivas, discos de
papel, entre otros"^ para obtener un
contorno axial vestibular y palatino
adecuado que se corresponda con las
pautas de tallado establecidos.
(^Concluidas las correcciones necesarias,
se relocaliza el patrn en posicin en el
interior del conducto, se revisa si su
adaptacin es correcta y si se puede
colocar y retirar fcilmente sin que se
adhiera al conducto radicular.
138
Restauracin de elementos dentarios tratados endodnticamenle 5
Una vez obtenido el colado del
ncleo metlico mediante los procesos
de fundicin, a partir del patrn de acr-
lico, se realiza la prueba del perno y los
ajustes necesarios.
En los dientes birradiculares (Pre-
molares) el procedimiento es similar
(Figura 5-28), e inclusive, se pueden
utilizar los diferentes pasos de cons-
truccin de ncleos realizando dos sec-
ciones unidas a la porcin coronaria.
En un primer momento se confecciona
el patrn de uno de los conductos con
resina, obteniendo la impresin del
mismo y la construccin parcial del
mun coronario. Se puede fundir esta
parte y luego proceder a la realizacin
de la otra seccin o concluir en una
sesin con toda la preparacin del
ncleo y colar las dos partes en una
sola vez. (Figura 5-29 y 5-30).
Cuando la pieza presenta races
divergentes, se confecciona el patrn de
uno de los conductos, y la porcin
coronaria puede presentar una abertura
oclusal por la que se introducir un
nqakw con la direccin de la raz diver-
gente (Figura 5-31). O bien, se impre-
siona el conducto ms recto con la resina
y el auxilio de un bastn o espiga, y se
construye una parte del mun coronario,
en el que se puede observar el tipo de
encaje similar a una rielera, para la
adaptacin de la secci n
correspondiente a la raz que falta
impresionar.
Se verifica la adaptacin a nivel
cervical y se realiza el colado de esta
primera parte. Luego se confecciona la
otra porcin del ncleo y se comprueba
que el ajuste entre las dos partes sea
correetoTjPara finalmente, realizar la
fundicin de la ltima seccin del
patrn, y poder llevar a cabo la
prueba clnica de las dos partes del
colado terminado. (Figuras 5-32, 5-
32Ay5-33).
b) Fabricacin del patrn con cera
(jSe selecciona un clavo o alambre de
menor dimetro que el conducto radi-
cular; se lubrifica el conducto con vase-
lina o separadores de cera. Se prepara
un cono de cera para colado (Buety-
Pink, Moyko Co.) reblandecido al calor
de la llama de un mechero, teniendo la
precaucin que no tome contacto directo
con la misma para que la cera no se
queme. (Figura 5-34).
Inmediatamente lograda la termo-
plasticidad deseada, se introduce la
cera en el conducto presionndola con
un atacador de gutapercha para que
penetre lo ms posible. (Figura 5-35).
Se calienta el clavo o alambre prepa-
rado previamente y se lo introduce en
el interior del conducto hasta que se
enfre; posteriormente, se retira el
patrn de cera y se verifica la fidelidad
de la reproduccin.
Se recomienda que antes de retirar la
impresin en cera del canal, se realicen
movimientos repetidos de introduccin
y remocin para eliminar las posibles
burbujas o cualquier obstculo que
impida el correcto asentamiento del
patrn en el interior del conducto.
Una vez finalizada la impresin del
conducto radicular, se completa la cara
oclusal agregando cera y tratando de
definir la planimetra correspondiente
hasta conformar un mun cuyas carac-
tersticas deben guardar los espacios y
las formas adecuada, para que luego de
realizar el colado del patrn de cera,
slo se requiera un tallado mnimo y un
pulido final. (Figura 5-36)'.^?
139
c) Fabricacin del patrn combinado
cera y acrlico
Luna vez preparado el conducto, se
selecciona una espiga de metal (clavo o
alambre preparado), para luego ablandar la
cera de colado conformando un cono que
ser introducido en el conducto previamente
lubricado.
Figura 5-26. Se coloca resina por partes hasta conformar la
porcin coronaria del perno pilar.
Se calienta el calvo o alambre y se lo
coloca en el interior del conducto hasta que
la cera se solidifique nuevamente y se pueda
retirar todo el conjunto, comprobando si la
impresin del conducto es correcta.
Figura 5-27. Conformacin coronaria terminada del perno
pilar.
El mun se realiza con resina acr-lica
mediante la tcnica de "gotas", mojando un
pequeo cepillo en mon-mero y luego en
polmero, y aplicndolo al poste con una
ligera sobrecons-truccin del mismo.
Figura 5-28. El colado de una sola pieza de un elemento
molar se realiza seleccionando el conducto de mayor
dimetro y extendindose en el segundo conducto.
Figura 5-29. Perno colado en una sola pieza de un elemento
premolar restituyendo la faz coronaria.
Otra alternativa consiste en construir el
mun con resinas de fotocurado (G.C. Co.
Japn) una vez impresionado el conducto
con cera o acrlico, se agrega la resina y se
conforma la porcin coronaria del patrn.
Se aplica la luz halgena (Figura 5-37) y se
espera que polimerice para luego concluir
realizando los desgastes necesarios.
140
Figura 5-30, Colado metlico en una sola pieza de un
primer premolar superior tomando ambos conductos.
La faz coronaria se confecciona de
manera que los contornos vestibular,
palatino y proximal presenten una pla-
nimetra y proporciones ideales; para
ello se usan fresas de carburo y discos
de papel, empleando spray agua para
evitar el sobrecalentamiento del acrli-
co. (Figura 5~37A)7\
Figura 5-31. Doble perno unidos por una rieler para
elementos posteriores con conductos divergentes.
3) Prueba clnica del colado y
cementado del perno mun
CX& prueba del ncleo metlico debe
ser realizado con especial cuidado,
observando que los posibles defectos de
colado no interfieran con el correcto
asentamiento del poste; por lo cual se
deben eliminar (si estuviesen presentes)
rebarbas o positivos de burbujas antes
de ser insertado en el interior del con-
ducto. (Figura 5-38)
Se comprueba la adaptacin de los
Figura 5-32. Perno pilar en elementos posteriores con
conductos divergentes con la tcnica del perno pasante
labrado.
postes asentndolos en el diente con
una presin suave y ligera? A pesar que
el ajuste marginal del perno no es tan
crtico como la de otras restauraciones
coladas, ya que los mrgenes estarn
protegidos por la reconstruccin coro-
naria. (Figura 5-39)
(Ês conveniente que durante este pro-
cedimiento se realice un control
radiogrfico, para verificar a travs de
Figura 5-32a. Elemento molar con conductos divergentes
reconstruido por un perno con la tcnica de un vastago
pasante colado.
141
este mtodo complementario lo evaluado
clnicamente.
Finalizada la prueba del colado, se aisla
el campo totalmente, y se desinfecta el
conducto (puede ser con Cresofhene,
clorofenol, etc.); algunos autores
recomiendan la irrigacin con EDTA e
hipoclorito de sodio al 1% alternadamente
durante 10 minutos, previo al cementado.
Con un lntulo N 35 40 cortado a la
mitad, se lleva el cemento en consistencia
fluida al interior del conducto; luego se
coloca el perno pilar introducindolo hasta
su posicin, haciendo movimientos de
vaivn, permitiendo el escape del exceso de
cemento. La insercin del mun colado se
realiza suavemente para disminuir la presin
hidrosttica y a posibilidad de fractura
radicular.
Los cementos utilizados por los
diferentes autores son el Cemento de
Fosfato de Zinc (Harvard. Dental-GmbH.
Germany); los cementos de Ionmeros
Vitreos (por su durabilidad en el medio y su
unin qumica a a dentina) (Vitremer. 3M.
Dental Products. USA); y los cementos de
4-meta (C B-Metabond. Parkell Bio-
Materials Division. Japan) entre otros.
(Figuras 5-40 y 5-41)
Finalmente, se retiran los excesos de
cemento y se realizan las maniobras de
tallado y acabado final de la reconstruccin.
(Figuras 5-42 a 5-44;!
B. MTODO INDIRECTO
C El mtodo indirecto puede ser usado en
piezas dentarias un, bi y trirradicu-lares; y
tambin cuando es necesario reconstruir
varios elementos unirradi-culares.
Cuando elegimos el mtodo indirecto
para la obtencin de un ncleo metlico,
deberemos tener en cuenta que todos los
pasos a ejecutar-y que forman parte de los
procedimientos previos para la preparacin
del conducto radicular son idnticos a los
usados para el mtodo directo. Aunque, es
importante conocer que el dimetro de los
canales de los dientes multirradiculares es
ms pequeo que el de las piezas unirradi-
culares, y generalmente no son paralelos. El
problema es cuando necesitamos utilizar
conductos divergentes. Frecuentemente las
races palatinas de los molares superiores y
las distales de los molares inferiores
presentan estas caractersticas; siendo, por
consiguiente, los conductos ms propicios
debido a su dimetro y orientacin.
En estas circunstancias, cuando
seleccionemos estos conductos para anclar
pernos colados, es conveniente que el
tallado de la cavidad coronaria siga el eje
que determina el conductoT^f
J
1) Procedimientos para la
preparacin e impresin de
dientes unirradiculares
^Preparado el canal r a d i cu l a r de
acuerdo a lo indicado anteriormente y
siguiendo lo ya enunciado en los proce-
dimientos a realizar para la preparacin de
conductos en el mtodo directo de
obtencin de postes metlicos fundidos, se
proceder a impresionar los canales
alistados previamente, con el materia
seleccionado.
Para la ejecucin de esta tcnica se
requiere:
a) un lntulo, que permitir llevar el
material de impresin al interior del
142
conducto y distribuirlo en toda su
extensin (Figura 5-45)
b) un soporte intraeonducto, usado
para soportar y sustentar el material de
impresin, y evitar su deformacin
durante el vaciado con yeso.
La obtencin del modelo se loara a
partir del mtodo de la doble impresin.
Para lo cual se utiliza alguno de los
siguientes materiales disponibles en el
mercado odontolgico: Coltoflax
(Coltne); Optosil NF-Zantopren
(Bayer-Dental) materiales de impresin
a base de silicona por condensacin .
Tambin es posible disponer de
materiales de alta precisin (silicona
por adicin), los que poseen un dispen-
sador (pistola) de ltima generacin y
presentan una gran estabilidad dimen-
sional y alta fidelidad, con cuatro con-
sistencias diferentes:
a) masa base (Putty)
b) fluido (Wash)
c) medio (Medium)
d) pesado (Heavy)
posibles de encontrar en el comercio.
Siliconas por adicin introducidos al
mercado con los nombres comerciales
de: President (Coltene), Exalex (G.C.
Dental. Japan), Reprosil y otros,
permiten obtener impresiones de ptima
calidad con la tcnica de la doble pasta.
En la primera etapa de este procedi-
miento se toma la silicona pesada; sta
tiene por finalidad cumplir la funcin de
una cubeta individualizada.
Posteriormente, se recortan las aletas
interdentales y la base del conducto,
para lograr espesor suficiente de silico-
na, evitando as cualquier riesgo de
desprendimiento y/o modificacin en la
impresin final. (Figura 5-46)
La silicona liviana se lleva al interior
del conducto utilizando para ello un
lntulo montado en un contrngulo
girando a baja velocidad, en sentido
horario. (Figura 5-47)
Se realiza el secado perfecto de la
pieza preparada, se mezcla la silicona
fluida (respetando las proporciones
entre las pastas y los tiempos de espatu-
lado y trabajo segn las indicaciones del
fabricante), se carga el lntulo, se lo
introduce en el conducto y se acciona el
micromotor, se hacen movimientos de
vaivn que permite que mientras el ins-
trumento rota, entre y salga del conducto
dos o tres veces, eliminando as las
burbujas de aire que pudieran quedar
atrapadas logrando adems, la distribu-
cin del material en todas las reas del
canal radicular. Una vez que se retira el
lntulo, se coloca en el interior del con-
ducto el soporte intracanal. Si se consi-
dera necesario, con una jeringa se aplica
ms material de impresin liviano
alrededor del elemento dentario. Se
inserta en boca la cubeta individualizada
con la silicona pesada y cargada, con
una cantidad suficiente de material
liviano, reposicionndolo sobre el con-
junto de silicona fluido y soporte; se
espera el tiempo de polimerizacin y
una vez endurecido se retira obteniendo
la impresin final. (Figura 5-48)
El vaciado de yeso se debe realizar
en forma inmediata, si se emple silico-
na por condensacin; en cambio, si el
material usado fue silicona por adicin
es conveniente esperar entre 30 a 40
minutos desde el momento en que se
tom la impresin, para que el material
logre su estabilidad dimensional com-
pleta y total.
Para hacer el vaciado utilizamos un
yeso tipo densita, es decir un yeso pie-
143
dra de alta resistencia o tipo IVJ (Prisma-
Rock. Whip-Mix. U.S.A.), el cual
presenta cualidades como oxposi-cin
higroscpica disminuida, alto
grad^di~resTstehcia y_dflreza, baTa
e^jmsjim^deijTji^^
cambios^dimensionales, por lo que se lo
considera ptimo para la fabricacin de
un modelo de trabajo.
Figura 5-33. Pernos pilares colados pulidos y
cementados para su posterior impresin con mate-
riales elsticos.
Figura 5-34. Preparacin de la barra de cera Beauty-
Pink (Moyko Co, USA) sobre el calor de la llama
para la impresin del conducto de un elemento
anterior.
La necesidad de lubricar el conducto
con vaselina o separadores antes de
realizar la impresin del mismo actual-
mente se considera una indicacin no
vlida en la secuencia de este procedi-
miento.
/Ântes de la reproduccin del canal
radicular, se aconseja lavarlo con EDTA
seguido de hipoclorito de sodio al 1%,
en forma alternada para lograr eliminar
el magma dentinario. (22) (23).
Figura 5-35. Introduciendo la cera al conducto y
ayudado con un instrumento de gutapercha, se pre-
siona la misma con el fin de que penetre lo mejor
posible.
Es importante que durante los dife-
rentes pasos que constituyen el mtodo
de impresin seleccionado se respeten
los principios de asepsia y antisepsia
aplicados durante el tratamiento
endodntico, evitando la contaminacin
del conducto.
Figura 5-36. Calentada la espiga, se la lleva al con^
ducto y se agrega cera hasta la conformacin final
del perno.
144
Restauracin de elementos dentarios tratados endodnticamenle 5
Figura 5-37. Conformacin de la porcin coronaria
con resinas fotocurables (Palavit Resin -Kulser,
Irvine, Calif. U.S.A.).
Finalizada la preparacin y realizada
la impresin del mismo, se debe hacer
un doble sellado del conducto; para ello
se aconseja colocar una torunda o un
cono de algodn embebido en paramo-
noclorofenol alcanforado o Crsophne
en el interior del canal radicular, para
Figura 5-37a. Perno pilar terminado realizado con
resina autocurada en el sector del conducto y resina
fotocurada en la conformacin de la faz coronal.
evitar la penetracin de cemento tem-
porario en el conducto y cualquier posi-
ble filtracin; luego se construye y se
instala la restauracin provisional,
mientras esperamos que el laboratorio
confeccione el ncleo metlico fundi-
do. Al obtener el colado del perno, se
proceder a cementarlo. Previamente,
deberemos controlar su adaptacin y
ajuste al canal radicular, verificando
este procedimiento radiogrficamente.
Figura 5-39. Perno pilar arenado con xido de alu-
minio antes de ser cementado definitivamente.
Paso seguido, se irriga el conducto
con EDTA (24) e hipoclorito de sodio al
1 % alternadamente, durante 10 minutos
(esto determina la accin correcta del
EDTA); de esta manera se logra la
remocin del magma dentinario, de los'
restos de cemento que pudieran haber
quedado presentes, y se produce la aber-
tura de los tbulos dentinarios, favore-
145
La manipulacin del cemento de fosfato de
cinc, en cuanto a proporciones y tiempo de
espatulado y trabajo, deben realizarse de
acuerdo a lo especificado por el fabricante.
Segn una especificacin dada por la
A.D.A. (Asociacin Dental Americana), el
cemento de Fosfato de Cinc se clasifica en dos
tipos en relacin a su granulacin:
a) Tipo I, granulacin fina
b) Tipo II, granulacin media. (26)
Debido a la pr es enci a de cido fosfrico
entre sus componentes, tiene un pH de 3,5 en
el momento de la preparacin; a los 60
minutos disminuye esa acidez, hasta que a las
14 horas alcanza un pH prcticamente neutro,
con un valor de 6,6. Esta caracterstica no
tiene mayor importancia en dientes
desvitalizados; pero es una situacin relevante
en elementos dentarios con vitalidad, en los
cuales el tallado deja expuesto un gran
nmero de tbulos dentinarios.
Es aconsejable una pelcula de 25
micrmetros de espesor para el cemento de
Tipo I, y de 40 micrmetros para el Tipo II,
ya que mientras ms fina la pelcula de
cemento, mayor ser el asentamiento y ajuste
del perno colado y menor la solubilizacin del
cemento. - Es importante que el ncleo
metlico presente una superficie pulida con
fresa de mltiples filos de carburo antes de ser
cementado.?]
En un trabajo de Uribe Echeverra y
Fernde^^xreTeai3,Hh7-(2?") se_e:slu3i la
adaptacin a la dentina de l_os_con-
dTJiTX^Tadiiulare's", de materiales que
actualmente TeÎJfiTTzTTômo ctenTma
artificial y para el cementado de perngs 1 n
trarrad ieulaFes.
146
ciendo la retencin mecnica al permitir
7
el
embricamiento del cemento^? { Ûtilizando
un lntulo N 35 40 ^cortado a la mitad
(proveyndole as, mayor rigidez a la parte
activa), introducimos el cemento en
consistencia fluida dentro del conducto. .Otra
forma , es preparar el cemento de acuerdo a
las indicaciones del fabricante y llevarlo a la
entrada del conducto radicular con la esptula
de acero, con una contextura en hilo de miel.
Inmediatamente despus, se introduce el
perno colado hasta su completo
asentamiento; realizando movimientos de
entrada y salida para facilitar el escape de
excesos de cemento, se lo lleva finalmente
a su ultima posicin.
Se recomienda evitar cualquier posible
compresin que pueda lesionar el sellado
apical o que genere lesiones internas contra
las paredes dentinarias al ubicar el ncleo
metlico fundido.
Una vez que se elimina el excedente de
cemento, se llevan a cabo las maniobras de
tallado, las correcciones necesarias, v el
acabado final de la recons-truccin.
Dentro de los cementos empleados por
los diferentes autores encontramos el
Cemento de Fosfato de Cinc (Harvard
Cement. Richter & Hoffman Harvard Dental
-Gesellschoff, Berlin West, Germany) para
el cementado de -los pernos pi l ares. El uso
de este cemento no requiere el tratamiento
previo de la dentina radicular; slo el secado
de la misma durante 30 segundos, ya que en
presencia de humedad se modifican sus
propiedades,siendo soluble expuesto al
medio bucal, por lo cual es necesario un
aislamiento absoluto del campo y la
proteccin del proceso de fraguado contra el
ataque de saliva.
Restauracin de elementos dentarios tratados endodnticarnenle 5
De acuerdo a los resultados cjincliR
ye_ron que:
a) El Cemento de Fosfato deXiuc pre-
sent las inter fas es de desadaptacin
m sdeciejites.
b) Los' c^mejitns_xl_lcmr^^
y los Cernfetes se comportan como
los material_esjxi^__e3tahies_desde-el
p u nto de-jvis-ta de su-aiLaptacin
interfsica, cuanjdo son ut|zados
como sncedneosjle.lg dentina radi-
cuLrj5onTa incorpirajcin de un
refuerzo metlico cora finalidad de 1
gfaTresistencia mecnica y dismi-
nucin__del g speao_r_de_capa-
c) Las Resinas Compuestas se compor-
tan como ls^lâTeSTe^que "siguen
en orden dcredejite_eji_
J
ajaptadn
interfsic mnima a los cementos de
lonmeros Vitreos y Cermets, cuando
se usan para disminuir el espesor de
capa y minimizar la contraccin de
polimerizacin.
d) Los Cermets_y los Sistemas
Resinos^s compuestos de ltima
generacin que utilizan_refuerzo
metljccT intmr^dicjijar, logran res i
ste ncia^yjikip-aîn-a-iasLjiare-
des7dentrnarias de los conductos
radiculares _cojLxejultados clnicos
altamente satisfactorios (Figuras 5-
Entre los ceme43to3_de_JjQnmeros
Vitreos utilizados encontramos el Ketac-
Fil (Espe-Suiza) y el Meron (Voco,
Germany); de_Jos cementos_d.e I
onmeros Vltrgo s __JijETorzados p
Cermets es posible usarjeEKeta^Silyer
(Esp'^ Suiza). El uso delitos; nialeria-les
implica eljr^trmejilQ_iie_la_deiitina
radicular con cido poliacrlico al 12%
(D.F.L.VBrasil), aplicado durante E5
seguno^)s^Javadojor4^ sS53os~con
agua a presin y secado con aire filtra-
do por 30 segundos. Los ncleos met-1
icos fundidos luego dYr~c"afeados
con xido de aluminio de 100 micr-
rtrbs, son graSlioT'pT electrlisis
coâcjgo^jnjrocl'rico
-
al Fir%~,
(Solucin Electro-CrL Bego, Alemania)
durante 5 minutos; posteriormente
soslayados ôn agua_a_pre-
sio^T"por~6IFsegun5bsi yse secan con
a.ireTjTtrado a presin^! Fignra VV2T"
De los cementos resinosos de ltima
generacin elncoritnmiI5s^lc^^
a
baseljg 4 MetrxaayMoxy^Ml/rmnei|i-
taljfT^rm^âllde^^^ el C&B
Metabond Adhesive Cement (Parkell,
155 Schmitt Blud, Farmingdale, NY,
U.S.A.).
Cuando se empleanSistemas resinosos
compuestos de polimerizacin qumica,
la dentina radicular se graba co n cTd
r
o
-
To^toTtro
r
TT7%TIirante 1 5
sgujTo!osJênayacon_agua_presurzada
por 4^_s^ndx)syse seca conjure fil-
tfa^^y~95hmTldiTicago poTTêgun-
doXLueg^sa^ficaIl5sâgentes de
enlace de'polimerizacin qumica sobre
los que se proyecta un chorro de airela
prsioTEl matejiaITeÎ^so~^^pfepara
adicionando la cantjjadjde polvoesti-
pilTdo^paFel taBnânte a la mezcla
lqlHlrrelOpaTul^do s"fflmdoshasta
obtener una consisten-cta~Tfemosa, para
posteriormente pr_Q-^cederâla
colocacinjleljiaterial n pequeas
porciones mediante un lntu-
loê~ispiIusâcMs" (Fastijnvltcro-
Mega,~FranciaTîr-ados_a_ultrabaja
velocidad; y a la insercin del perno '
colado, previamente recuperM~yl_des-
"gastado con un abrasivo de xido de
aIllmo~ct~ 12CTTcrmHTOs~Îi~îIP
tar los restos de" investidura y de 50
mcrmetros para crear rug"6sig3esla. 80
T*Sl+ (presin de aire); la superficie
147
Figura 5-40. Cemento a base de ionmero de vidrio
(Vitremer -3M Co. U.S.A.).
Japan) y el panavia 21 .Denial Adhesive
(Kuraray c.o., ltd-Osaka 530, Japan).
Figura 5-42. Realizado el cementadop deinitivo, se repasa
con piedras diamantadas para la conformacin final de la
preparacin que recibir una corona capsular.
\
Las piezas fundidas deben ser_gnare-
nadas con JTabrasivo de xido^âliir.
rrnmoIdHll2^r^mg paraêlimi-nar los
restos del revestimiento trtiza-dcTpara la
invest dura^_y_ilei 50 micro -metros^
para proporcionar las rugosida-
desjecesîaTparj_ia_imion del perno
metlico^Ja^dejitinaêjônductol'adi-
ciarTÊl enarenado deinucleo colado
cementado con el Panavia Ex se realiza a
50-60 PSI, y con el Panavia 21 se lleva a
cabo con una presin de aire de
Figura 5-41. Cemento anaerbico (Panavia Ex. Kuravay
Co, Japn).
El perno deber ser introducido lo
ms rpido po&hle, antes de\ imtarifn
cremosix^xelirjadose los excesos _gnan.-
do comienza el endurecimiento., consi-
derandc^que^ el tiempo apro_2imEdo~de
fraga3oS^le^l0Jiimulo s.
Los cementos anaerobios tambin
puedgn, s^FlIsados para el cementado
debernos intrarjradjcÎare^. Entre estos
se incluye el_paiiayia >T (Dental
Adhesive (Kuraray c.o., Itd-Osaka 530,
Figura 5-43. Con fresas de mltiples filos (Brasseler Co.,
U.S.A.) se realiza el pulido final del perno pilar.
148
4,2 a 7 kg/cm
2
(60-100 PSI); usando
para ello partculas de almina de 50
micrmetros. Luego se lava con agua en
una m^ûlnaêuiltrasonido .durante 2-3
minutqs_y_se seca ejLsu.totalidad.
Figura 5-45. Lntulos de espiras anchas acanaladas
(Pastinject-Micro-Mega, Francia).
ELPanaYia_E3L.se u- P-
r
-e43ariL_s^gri_las
indicaciones. a^-JahrcaoXe, en propor-
ciones y tiempos explicitados por el
mismo. Se coloca la mezcla adhesiva en
el interioFdel conducto mediante Un 1
tulo "de
7
êirâ^^nchas~Xt^tT7et
Micro Mega, Francia) y se introduce el
perno hasta_su_ completo juntamiento.
Es necesario tenei
r7
5uidado^lio incor-
porar erTla mezcla,J_urJ_iîQg_aIre o
gotas de agua (pprque_ se jpuederTmodi-
Figura 5-46. Toma de la pasta pesada (Putty) con
cubetas parciales.
ficax_sus_4impiedades). Para_jtirar_Io5
excsxS-dkxJ2iiitoê^^ y
reas interproximales se utiliza un cepi-
lto_de_goma provisto enjeljdtjdel avo.
Posteriormente se aplica_ alrededor de
los_ mrgejiei__j_pUstQs, on jTorma^cim-.
tinua, el Oxyguard durante 3 4jmin_u-
toSj_ hasta_ eT cpmpleto_ ejidureciraiento
(fraguado) deXc^mei^;j:JJ3x^^ elimina
con spray de aire y agua; y c"Tquier
partTcuTTT excedente de Panavia debe
ser retirado.
Figura 5-47. Lntulo colocado en un contrngulo de
baja que lleva la pasta liviana dentro del conducto.
Cuando sejjtiljza_elJ
3
anavia
f
21 se
aplica eTprimer en la dentina intrarradi-
cular durante 60 segundos. Luego se
dosifican las pastas catalizdora y uri-
149
Figura 5-44. Preparacin pulida y finalizada para la
toma de la impresin definitiva.
versalxnpartes iguales y se mezclan
por_20 30 segundos para obtener una
pasta de aspecto uniforme. Cpjjjjnjm
tulojje espiras^ncJias (Pastinjet Micro
IvTega, Francia), girando a ultrabaja
velocidad, se jjeva Tceraeno al inte -rior
dej^ ccinductrj yj3ejc_olo_ca el ncleo
'ôTQ
r
o_Jb.agta SIL correcta localizacion
prxsixmanda^siiaxemente. Los excesos del
cemento se removern con un_cepi-
llo^pegueo, comenzando por las super-
ficies interproximals. SeâjMlcarel
OxyguaRH_aJodêJjTr^^ tauracln
ccTrTlTn pincTrpejTTerlo',
dej^ndojjerjrânecer porjres minutos,
creando as la anaerobiosis necesaria para el
jor^êtoIBiaguado del Panavla
2i7^TDxyguard JI_&eeJirina con agua
pfesf izada y se jgtiran los excesos del
clTTcrTtoT"
2) Procedimientos para la preparacin
e impresin de conductos de dientes
bi y trirradiculares
IjLos dientes bi y trirradiculares (pre-
molares y molares) presentan una cmara
pulpar bien definida, la que desempea un
papel importante en la preparacin de los
conductos radiculares que servirn de
anclaje de los pernos colados. (Figura 5-53)
El conocimiento de la anatoma pulpar
es imperativo, y an ms, cuando se trata
de elementos multirradiculares, ya que
durante su preparacin se trabaja en
regiones que presentan concavidades y
estrechamiento de races, con zonas de
mayor o menor espesor de dentina.
Adems, el mnimo error podra ser
suficiente para provocar una perforacin, lo
cual sera irreversible en la mayora de los
casos y determinara la posible extraccin
de la pieza.
El estudio radiogrfico realizado una
vez finalizado el tratamiento endodn-tico,
nos permitir establecer una relacin
aproximada entre el tamao y el espesor del
conducto con respecto a la raz; tambin la
presencia o no de curvaturas radiculares,
forma, direccin, proporcin corono-
radicular y rea de membrana radicular.
En aquellos elementos que presenten
curvaturas radiculares, posibles de observar
radiogrficamente, es importante estar
conscientes de las limitaciones de los
instrumentos usados para el
ensanchamiento de los conductos, ya que a
diferencia de la flexibilidad de las limas
endodnticas, son ms bien rgidos, y una
penetracin exagerada, por mnima que sea,
llevara al debilitamiento de alguna zona de
las paredes del conducto radicular, siendo
sta ms propensa a la fractura y/o
perforacin.
Las inclinaciones dentarias son otro
punto a tener presente en el momento de
preparar los conductos radiculares. En los
dientes mesializados o distaliza-dos, el
acceso debe realizarse de manera tal que los
instrumentos trabajen con facilidad,
siguiendo siempre la va de menor
resistencia, o sea, la gutapercha con la que
se ha obturado el conducto; por
consiguiente, la inclinacin de los
instrumentos debern evitar perforaciones y
estrechamientos innecesarios de la dentina
intrarradicular.' En los dientes
multirradiculares existen algunas
caractersticas anatmicas importantes de
tener en cuenta en el momento de
prepararlo para recibir un perno colado.
[^Primer premolar superior
Generalmente presenta dos races bien
separadas, una vestibular y una palatina,
siendo sta ltima la ms
150
voluminosa; con una cmara pulpar
estrecha y ovoide unida a los canales
radiculares; los orificios de los conduc-
tos se encuentran en la terminacin
vestibular y lingual del piso, observn-
dose una clara diferenciacin entre
ambos. Otras alternativas posibles de
encontrar son, una raz cnica y nica
que se bifurca a nivel del tercio medio
o apical, con una seccin transversal,
de la porcin nica, de forma arriona-
da. Tambin, una sola raz en toda su
extensin con un conducto nico en
todo sentido y forma arrionada en un
corte transversal a nivel del primer ter-
cio radicular, y cnico en el extremo
apical. ~1
ShiuThgburg 1978 (11) recomienda
que cuando se prepara un premolar de
dos raees para la construccin de un
ncleo fundido, se utiliza la raz_palati-
na paxa_ejjrjda4ê^rincipal, ya quejes la
raz mJLSjmliimm^ para
anc_laje~seendario (menos profundo),
evitando as una_posible rotacin del
poste colado.
Miranda 1994 (14) considera que
esto es relativo, ya que por el espesor
de la dentina en sentido vestbulo-pala-
tino y la profundidad de la cmara, no
es posible la rotacin del perno. Seala
adems, que cuando la anatoma lo per-
mita, se preparan los dos conductos con
la misma longitud. El ncleo se puede
hacer con sus dos secciones, o bien, un
ncleo con una abertura en oclusal por
la cual se introducir un pin para la raz
divergente.
Es importante tener presente que
siempre se deben respetar las carac-
tersticas anatmicas de los conductos
durante su preparacin, para evitar el
debilitamiento de las paredes dentina-)
ras, sobre todo en semido mesiodistal.
^Segundo premolar superior
(_ Puede presentar dos races, una ves-
tibular y otra palatina; con un ancho
bucolingual que indica que la pulpa
coronal es "acintada"; la separacin de
las races es alta y los orificios de los
conductos pequeos y redondos se
localizan en las partes profundas de la
raz; o bien, presentan una raz de sec-
cin transversal casi oval, con un con-
ducto amplio en sentido vestbulo-pala-
tino.
Existe la posibilidad que un estre-
chamiento a nivel del tercio medio
lleve a una divisin en dos conductos,
siendo adems probable que, cuando
tiene dos canales, estos converjan hacia
apical finalizando ambos en un nico
foramen.
La cmara pulpar suele ser profun-
da, caracterstica que suele ser favora-
ble para el asentamiento del perno cola-
do.
Estos elementos pueden presentar
curvaturas con mucha frecuencia y ra-
ces en bayoneta.
Si el segundo premolar presenta dos
conductos, la preparacin se debe reali-
zar segn lo indicado para el primer
premolar,
Si tiene una raz con un solo con-
ducto, para confeccionar el poste fundi-
do se procede de acuerdo a lo sealado
para los unirradicuares; respetando
siempre su anatoma y evitando el des-
gaste innecesario de las paredes intra-
rradiculares por el posible debilita-
miento de las mismasTl
/Primer molar superior
Es un molar con tres races, una
palatina, una mesio-vestibular y una
disto-vestibular; presenta tres o cuatro
conductos, localizados uno por cada
151
raz, pudiendo la mesio-vestibular tener
dos canales.J
La cmara pulpar es de contorno
triangular, la pared bucal y la lingual se
inclinan hacia vestibular y la pared
mesial y distal se inclinan hacia mesial;
de esta manera la cavidad se encuentra
dentro de la mitad mesial del diente, en
mesio-vestibular.
Figura 5-48. Impresin final con la reproduccin de los
conducios.
{_La raz palatina es la ms importante
en cuanto a volumen y longitud, siendo
de forma cnica a nivel de los diferentes
cortes transversales. La raz mesio-
vestibular es ms corta que la palatina,
con un estrechamiento en sentido mesio-
flistal. La raz disto-vestibular es
Figura 5-49. Sistema resinoso compuesto para pernos
de polimerizacin qumica (Ti-Core-E.D.S., U.S.A.)
Figura 5-50. Cemento de ionmero vitreo reforzado
(Ketac-Silver, Espe, Suiza).
la de menor volumen, generalmente es de
forma cnica y presenta un estrecha-
miento mesio-distal no muy marcado.
La cmara pulpar es de tamao con-
siderable y de techo alto, por lo que hay
un espesor importante de dentina cir-
cundante. A nivel de las entradas de los
conductos radiculares, la cmara se
estrecha; esta caracterstica es importante
de tener en cuenta al realizar la
preparacin para pernos co lados._j
Figura 5-51. Adaptacin correcta a la dentina del
conducto radicular del Ti-Coj-e con alma metlica.
Micrografia con microscopio electrnico de barrido
X960.
Las races vestibulares pocas veces
son adecuadas para ser utilizadas como
anclaje de un ncleo metlico, ya que
152
Figura 5-52. Microfotografa por rplica con folio
de acetil-hutrico de la adaptacin a dentina del
Moigidx, en donde se observa el espesor del mate-
rial y el perno metlico. X 220.
es frecuente que los conductos partan
del piso de la cmara pulpar con una
angulacin muy marcada, la cual
podra originar durante su acondiciona-
miento perforaciones internas, laterales
o externas de la raz.
La raz palatina es la de eleccin
cuando se requiere un anclaje intrarra-
dicular.
ces vestibulares son ms rectas con ten-
dencia a la fusin. Generalmente
encontramos tres conductos, aunque
tambin pueden tener cuatro; o dos ra-
ces con dos conductos debido a la
unin de las races vestibulares; o una
raz y dos conductos.
La preparacin de este elemento
para recibir un perno colado, sigue los
mismos principios descriptos para el
primer molar.^
Figura 5-54. Modelo de trabajo donde se observan
los tres conductos preparados de un molar superior.
Figura 5-53. Elementos dentarios que se le realiza-
ron tratamientos endodnticos pero con poca prdi-
da de sustancia del remanente dentario.
Figura 5-55. Encerado y colado de los conductos
paralelos vestibulares, con un descanso para el
segundo colado.
^Segundo molar superior
"Presenta caractersticas muy simila-
res a las del primer molar, aunque sus
conductos son ms accesibles. Las ra-
Tercer molar superior
Normalmente estos dientes presen-
tan una anatoma muy variada. De
153
acuerdo al nmero de races y de conductos,
si fuera necesario un perno intrarradicular, se
aplicarn los conceptos indicados para
dientes uni o multi-rradiculares.
En relacin a los elementos inferiores,
generalmente tanto caninos como premolares
presentan una raz con un conducto; aunque
pueden encontrarse una raz con bifurcacin
del conducto a nivel radicular medio y un
solo agujero apical, o bien un conducto que
se bifurca en el tercio apical y termina en dos
formenes. Esto determinar que la
preparacin de estos dientes vare segn las
diferentes alternativas morfolgicas que los
mismos presenten.
r^Primer molar inferior
^ Tienen dos races, una mesial y otra distal,
aplanadas en sentido mesio-dis-tal y ms
amplias en sentido vestbulo-lingual; siendo
la raz mesial ms larga y aplanada que la
distal.
La cmara pulpar es de forma romboidal
o cuadrangular, y se localiza en la mitad
mesial del diente, siendo bastante amplia y
profunda, lo que favorecer la construccin
de un poste colado en la obtencin de una
mayor retencin.
La raz mesial presenta dos conductos
cilindricos o redondeados y separados que
pueden terminar en dos formenes distintos o
unirse y finalizar en uno solo.
La raz distal posee un conducto de forma
oval a nivel cervical y cilindrico a nivel
apical; existiendo la posibilidad de un
segundo canal, en lugar del nico conducto
que caracteriza a esta raz. En el caso que se
encuentren dos conductos se localiza un
orificio en cada ngu
7
lo del rombo.
Ambas races presentan una inclinacin
hacia distal; la raz mesial generalmente es
curva y la raz distal casi recta; siendo estas
races divergentes, paralelas o convergentes
entre s.
El conducto distal es el que se selecciona,
en la mayora de los casos, para prepararlo
con la finalidad de recibir un perno colado.
En caso de ser necesario se pueden utilizar
los conductos mesiales para un mayor
anclaje."]
Segundo molar inferior
- Las caractersticas anatmicas de este
diente son similares a las del primero, aunque
las races son ms rectas, con tendencia a la
convergencia y/o fusin.
La preparacin del elemento estar
relacionada a los principios mencionados^
Tercer molar inferior
Son elementos con morfologa atpi-ca,
pudiendo presentar un nmero variable de
races y de conductos. Por lo cual, la
construccin de los pernos colados deber
adecuarse a la anatoma del diente y de los
canales radiculares.
La radiografa es una ayuda de
diagnstico fundamental para determinar la
configuracin de la raz a ser restaurada.
La anatoma radicular es importante
tenerla presente para poder determinar la
forma del perno, su diseo, longitud y
mtodo de colocacinj
Gutmann 1992 (7) seala una serie de
consideraciones morfolgicas cuyo
conocimiento es necesario para la res-
tauracin ptima de un elemento
endodnticamente tratado. Segn sus
investigaciones pudimos obtener las
siguientes consideraciones:
154
Las caractersticas de los.incisivos
superiores determina que sean aptos
para recibir Ja mayora de los sistemas
~de~p~ernps; aunque las races de estos
dientes disminuyen su dimetro
rpidamente .hacia el pice, por lo cual
no se recomienda ejjuso de pernos
excesivamente largos, evitando as el
debilitamiento de las paredes del
conducto y la posible fractura radicular.
Los. caninos^Spcxiores presentan un
rrtndiigtn_ amplio en sentido vasthii-lo-
palatino y estrechojnesiodistal-mente
coiLprobRblesJny^gin^cjojrie s
radiculares proximales. estojieter-
mina'lajiecesidad dejpernos colados y
una preparacin cuidadosa para no
llevar ~ un "sobreejisacbamiento y
dBTfimletoêTiôso"dôs lrm-
tes~ctTc~nducto.
E~as paredes
-
radiculares de los pre-
molares superiores son, "generalmen-te,
muy delgadas. Estos elementos
prelenTaQml^^ i o -
nes en las_caras proximales. rvisin
del ôriducto y/o desdoblamiento
radiculaj^curvaturas radiculares hacia
distal y_/o hacia_yxslifiular. Durante
la preparacin de los premolares
debemos tener en cuenta lo
mencionado anteriormente para evi-
tar que por la estrechez de estas ra-
ces, se debiliten las paredes^xon-un
alto porcentaje de riesgo de fractura
y/o perforaciones radiculares.
En los molares ^superiores general-
mente la raz de_gleccin para.!l
anclaje de un_pe_rno es la palatina.
Esta raz puede pre_sjmtarxury_aliiras
hacia vestibular_e myagmaciones en las
caras_vestibular y/o palatina, dando tin
aspecto arrionadQ_ruin corte
transversal. La combinacin de
estas caractersticas-predisponen-alr-
deBTlitamiento y a un adel.gaza.mien-to
xagerado_dg_laS-paredes dentina^-
âs2^y_^3^)Q_sihls-^p&oaGn y/a
"""fractura radicular, Si sumamos la
imposibilidad de observar radiogr-
ficamente esta situacin, en la mayora de
los casos, debemos plantearnos la
necesidad imperiosa de evitar el
sobreensanchamiento para lo cual el
conocimiento de la anatoma dentaria es
imprescindible.
Los incisivos inferiores tiejom^rjaje-
o^TradicTaFesnTirxydergadas y posi-
bles invaginaciones proximales, por lo
"cual laôlocacolTcIe un "perno se
deb"e"Teal izar_ s 1 o_cuando la recons-
truccin del elemento^ indKnIe~Ta
necesidad de utilizar un anclaje para
elj^leratienESiainScin.
Los caninos y premolares inferiores
presentan suficiente estructura para 1
a~cgToc1icioiCT
, aunque el cuidado en estos dientas
mdjpTe^Ta^posTrJIe divisin del con-
5uctZudiendo ser nmltiples_a nivel
deXjrîo_âpaL^n^r^rimer premolar
la corona tiene un ngulo de casi 15
(quince grados) con respecto a la raz;
por ello la preparacin activa del
espacio para el perno no puede ser
perpendicular a la cara oclusal porque
llevar a la perforacin de la superficie
vestibular de la porcin radicular.
En los molares inferiores^lasjcaices
distaes y mesiales son estrecfaasLen
sentido mesjozdistaLy puederx_presen-
tar Cjgyjtyras_ invaginggiones_en_1as
caras mesial y/o_distal que no se pueden
observar radiogrficamente^
' ^Caractersticas stas, posibles de con-
ducir a fracturas,_debilitamentos o per-
oracioeTHeTaYparedes detinaras.
155
Otro aspecto a tener en cuenta siempre
que sea posible, es el aprovechamiento del
remanente coronario evitando su total
eliminacin, para lograr de esta manera una
mayor retencin y estabilidad de la
restauracin que ser instalada sobre el
diente^J
[Cuando la cmara pulpar de los dientes
multirradiculares es profunda, aumenta las
condiciones de retencin debido a una
anatoma favorable, caracterstica sta que
le confiere un efecto antirrotacional al
colado y que le permite el uso de un solo
conducto para el anclaje intrarradicular de
un ncleo fundido.
.
Figura 5-57. Colado y ajuste del segundo tramo en el
modelo, logrando el mximo anclaje.
[E\ remanente coronario se debe preparar
de manera que no quede esmalte sin soporte
dentinario, tejido cariado, restauraciones
anteriores o restos de cemento; y permitir
un encapsulamien-to y la preparacin de un
contrabisel o bisel externo para aumentar la
resistencia biomecnic~\
Figura 5-58. Doble incrustacin con anclaje entre la
primera y la segunda, para reconstruir un primer premolar.
En los molares inferiores el conducto
distal se utiliza preferentemente para
instalar un perno, ya que su configuracin
es ms regular, casi recta y en general sin
curvaturas muy marcadas. Siempre que el
diente est muy destruido, la cmara sea
poco profunda, y la preparacin de un solo
conducto sea insuficiente, ser necesario
utilizar tambin los conductos mesiales.
En los molares superiores el conducto
de eleccin es el palatino, aunque cuando
las condiciones anatmicas de la cmara
pulpar y de las races son desfavorables y/o
el elemento est muy disminuido en su
porcin coronaria, se deben usar los
conductos vestibulares para mejorar la
capacidad de anclaje del perno
intrarradicular. (Figuras 5-54 y 5-55)
156
Figura 5-56. Encerado del conducto palatino.
En aquellas circunstancias en las
cuales sea necesario usar ms de un
canal radicular para aumentar la reten-
cin del ncleo colado, se procede de
acuerdo a la direccin de las races.
La preparacin y la impresin de las
races paralelas se realiza segn el pro-
cedimiento habitual.
En los dientes con races volumino-
sas y divergentes que permiten la trans-
formacin de los conductos en prepara-
ciones paralelas, la confeccin del
perno se facilita y se realiza de manera
convencional.
Figura 5-59. Encastre de los dos colados. Ntese la
divergencia de os conductos.
Cuando las races y sus conductos
son divergentes la construccin del
ncleo metlico se puede llevar a cabo
de dos maneras diferentes:
- a) Con un encaje de semiprecisin o un
perno realizado en dos secciones, con
una adaptacin a nivel de un sistema de
encaje, el que recibe tambin el nombre
de perno bipartido y se indica en
dientes multirradicula-res con races
divergentes (Figura 56) b) Con forma
de un block nico traspasado por un
pin. El ncleo colado
presenta en la porcin coronaria una
abertura oclusal, por lo cual se intro-
ducir un pin cuya direccin depen-
der del conducto al cual est desti-
nado. (Figuras 5-58 y 5-59)
Figura 5-60. La cementacin de dichos pernos se
realizan simultneamente. Primero se coloca el perno
vestibular.
Figura 5-61. Colocado el perno vestibular inmedia-
tamente se coloca el perno palatino cementndose
definitivamente.
Existe la posibilidad de utilizar los
tres conductos de un molar superior,
situacin que es menos probable en los
molares inferiores; en este caso el
ncleo metlico fundido recibe el nom-
bre de perno tripartito.
Los ncleos con encaje o en un
block nico traspasado con un pin se
i)
:
deben cementar en forma conjunta evi-
tando la interposicin de restos del
material cementante entre las dos sec-
ciones para lograr una correcta adaptacin.
La impresin de los conductos radi-
culares tanto paralelos como divergentes
se pueden realizar con elastmeros y
soportes intraradiculares, ya que son
materiales con precisin y la tcnica es
fcil de emplear la construccin de los
pernos bipartitos, tripartitos o en block con
abertura oclusal para un pin, es una
maniobra que se decide en el laboratorio.
Para ello se realizan las diferentes
secciones en forma individual. Una vez
que se hace el colado de la primera sec-
cin, se la reubica y adapta al modelo para
confeccionar recin la segunda parte, y si
fuese necesario, la tercera seccin una vez
fundido lo anterior.
Al finalizar la ejecucin de las dife-
rentes partes, se procede al cementado de
cada una de las secciones del perno colado
en forma conjunta, debido a que la
cementacin de manera aislada puede
interferir en la correcta adaptacin entre as
estructuras que constitu yen el ncleo
colado. (Figuras 5-60 y 5-61)
III) PROCEDIMIENTOS PARA
RESTAURAR DIENTES
ENDODNTICAMENTE
TRATADOS CON PERNOS
PRE-FABRICADOS
*V_En un diente endodnticamente tra-
tado, la caries y su eliminacin, o bien
restauraciones anteriores o el acceso a la
cmara y los conductos radiculares, han
determinado la reduccin de su integridad
estructural. Consecuentemente, su
reconstruccin requiere del
uso de alguno de los sistemas de anclaje
conocidos para lograr conformar un mun
coronario sobre el cual construir la
restauracin final.
Actualmente, entre las diferentes
alternativas es pausible la aplicacin de
pernos prefabricados retenidos en con-
ductos radiculares, previamente prepa-
rados, de un elemento dentario cuya
restauracin es nicamente para recuperar
su morfologa y su funcin.
Los pernos prefabricados presentan
diversos diseos y una gran variedad de
formas, tamaos y dimetros acorde al caso
cl ni co y a las necesidades de retencin del
material de reconstruccin y proteccin del
remanente dentario! Pueden ser cnicos o
cilindricos, li_sos o_jestriados, cementados
o roscados aj_canalj:dixailar, con
una_.p_0jxin coronjLd^_JHôr)a^rjara
construir un mnen relacin a
los"age"tes utiliza^ " fJosjjjara su
confojâclo-n,--
El empleo de estos postes preforma-dos
es un procedimiento restaurador
alternativo del perno colado, ya que con el
uso de los mismos se persiguen iguales
objetivos y fines restaurativos.
La colacin de un perno prefabricado
requiere de menos pasos interrrie,^
djos_que uno fundido; "se" pcITnstalar
en una misma sesin, por lo que resultan
ms econmicos al reducir costos y
tiempo.
AI. insJala,r__eMo_sjpqstes preformados
en los conductos radiculares de elementos
tratados endodnticamente con
requerimientos protticos, es_ ptec-Lsa
tener-presente la necesidad de
1
proteger y_
re s_g u a rda r^TaêsTrucTuT'êlffan'a
remanente, o que~seTcgfa cofT"n
cwrecjxj_jm]5a|^
con eLmaterial de_xelleno. otorgndole as
la resistencia adecuada; y con el
158
juste del _j3gn],Q_a la luz del conducto,
'spbreliidQ^rjJOIri^ racin, laque-se-
debe-extender rns-il de-ia-ere-sta-
sea, respetando siempre los 2_a^ 5
min_de__cierre apical para asegurarnos
eLaeilado del conducto. De esta forma
se preserva al diente de probables
fracturas coronarias y/o radiculares,
tratando de que el punto de rotacin del
poste se traslade al extremo del mismo y
que las fuerzas se desplacen lo ms
paralelas posible al eje largo.
El remanente coronario debe superar
el Sieso alveolar en 2 a 3 mm; o tener
una altura mnima de 1.5 mm; para per-
mitir que quede sochapado por el mate-
rial con el cual se construir el munj
de manera que se conserve el elemento
en condiciones ptimas y alcanzar exi-
tosamente el ajuste de la restauracin y
la integridad de la estructura final.
(Xa preparacin de los conductos es un
paso previo al posicionamiento de un
perno prefabricado, la que debe rea-
lizarse teniendo presente toda conside-
racin correspondiente a la morfologa
interna de los mismos, ya que un error o
la falta de cuidado o conocimiento,
podra llevar a perforaciones iatrogni-
cas o a debilitamiento de las paredes
radiculares innecesarios; consecuente-
mente, las posibilidades de fracasos se
incrementan, ms cuando no se respetan
los criterios anatmicos y biolgi-eos
establecidos en las diferentes etapas de
la reconstruccin de un diente desvi-
talizado con una metodologa absoluta-
mente conservacionista?]
A. Clasificacin de pernos
prefabricados
UDe acuerdo al caso clnico se deber.
seleccionar el tipo de poste acorde a la
pieza a restaurar, teniendo presente las
propiedades de cada uno en cuanto a las
caractersticas retentivas y a la
capacidad de distribuir las fuerzas
generadas durante los contactos intero-
clusales y de proteger la estructura
remanente.
El mercado odontolgico ofrece una
amplia variedad de pernos preforma-
dos. Los diferentes diseos permiten
cumplimentar con los requerimientos
protticos del elemento dentario a tratar.
Ingle 1987 (4) rene en la siguiente
clasificacin los distintos tipos de postes
prefabricados, logrando simplificar su
eleccin en relacin a los objetivos
establecidos durante la planificacin del
caso clnico.
f a) Cnico-liso
El poste cnico-liso o ahusado liso
cementado es muy usado, ya que es fcil
de emplear y su forma se condice con la
forma del conducto radicular": Debido a
que es el menos retentive^ (28), se
sugiere utilizarlo en dientes en los que
no acten fuerzas parafunciona-les y
donde la instalacin de otros sistemas de
anclaje estn contraindicados. (_En el
momento del cementado no hay
concentracin de presiones hidrostticas,
ya que por su forma cnica estas se
liberan instantneamente?! Slo cuando
el poste contacta con alguna zona
irregular de una de las paredes del
conducto, se generan tensiones en el
instante de su colocacin.
Lo pernos ahusados lisQ_s_jroducen
unjgfecto de cufia sobre las raiceiTen
ocasin de su funcionamiento, siendo
por consigiefe mas propensos a origi-
naria fra"ctra^der-efemeTito "dentario.
159
(^Para evitar esta situacin es necesario "
disminuir la convergencia de los conductos
hacia apical durante el tratamiento
endodntico y la preparacin prottica, ya
que el efecto cufia aumenta
proporcionalmente se incremente la
convergencia del canal radicular^
Los sistemas en los que se aplica esta
configuracin son: Endo_Jasije Kerr,
Mooser, Unitek, Hash, Schenker, stutz; y el
poste ahusado moleteado de Ellman Nu
Bond.
Cnico de rosca autnoma
El poste cnico de rosca autnoma o
tornillo ahusado es introducido en el
interior del conducto rotando sobre s
mismo, originando a su paso una rosca que
queda labrada en las paredes del canal
radicular, por lo cual a pesar que la
retencin es mayor que en los postes
cementados, genera tensiones internas y
mayor esfuerzo (29) al ser localizado en la
raz, produciendo lneas de fractura a su
paso^sobre la dentina si sumamos a lo
mencionado anteriormente el efecto cua
producido por su forma cnica, el que se
acenta cuando se aplica una carga y se
superponen los esfuerzos causados durante
la colocacin del poste y los contactos
oclusa-les; los tornillos de rosca autnoma
sobrellevan caractersticas indeseables
debido al efecto deletreo de la con-
centracin de fuerzas producidas por la
rosca (2).
Por consiguiente, de los diseos
existentesjes uno de los menos indicados
para restaurar elementos dentarios^ debido
al alto porcentaje de fracturas radiculares
generadas a partir del acumulo de esfuerzos.
Entre los sistemas que utilizan este diseo
encontramos el
Blue Island, Buffalo y Dentatus
Screws.
fe) Postes cilindricos
Los postes cilindricos o paralelos con
estras se cementan en conductos
previamente preparados de igual forma, lo
que le confiere ms retencin y menos
esfuerzo que los pernos cnicos.
Consecuentemente, su uso estara indicado
en aquellos casos en los cuales se especula
con cargas aplicadas de mayor intensidad?!
Debido- su forma, se producen grandes
presiones hidrulicas retrgradas en el
momento de ser instalados (30), porque
actan como un pistn e impiden la
liberacin de las presiones generadas
durante el procedimiento de cementado. El
parapost (31), es una excepcin entre los
diferentes diseos de postes cilindricos ya
que presenta un canal o surco vertical en
toda su longitud que permite el escape de
cemento al ser ubicado en su posicin
definitiva en el conducto, disminuyendo los
esfuerzos por instalacin. (Los pernos
paralelos estriados logran distribuir ms
ecunimemente las cargas producidas
durante los contactos interoclusales, lo que
es factible debido a su configuracin y a la
capa de cemento usado para su fijacin que
acta amortiguando las fuerzas?)
De los diseos de postes cilindricos
encontramos el Parapost de Whaledent;
Charlton y K.D.Cast Post.
Postes cilindricos con extremos
apicales ahusados
Los postes cilindricos con extremos
apicales ahusados conjugan en su con-
figuracin las caractersticas necesarias
160
para obtener mayor retencin y mejor
adaptacin al conducto por su forma
ahusada a nivel apicalT)
Podemos encontrar tres variedades de
pernos paralelos con extremidad api-cal
cnica, Uno es eLDxgUssaT^^paie^ des
lisas^y con una porcin cilindrica de
longitud similar a la ahusada. Otro es el
Para^Post de, Whaledent con una parte
_cjlndrica--estaada_y una" cnica lisa de
3jnm_ajvel apical. Por_illtimp, el
sistemaLLnitek BCH (Bermis, Clancy,
Harman) presenta el fragmento cilindrico
ccm_e^trjas ubicadas ms espaciadas
_entre_s,y el segmento ahu-sado liso de 2
rninTlôrcin coronaria es de "mayor
tamao, proporcionando ptima retencin a
los materiales con los que se construye el
mun.
Comparados con los postes cilindricos,
tienen menos capacidad retentiva y
producen efecto cua a nivel de la porcin
ahusada, por lo tanto, son probables las
fracturas radiculares en los elementos donde
se colocan estos pernos prefabricados (32-
33).
En cuanto a los esfuerzos por instalacin
durante el cementado, no se producen o son
mnimos (33).
e) Postes roscados cilindricos en
conductos previamente
roscados
V Los postes cilindricos roscados son los ms
retentivos al confrontarlos con los diseos de
pernos ya mencionadosTj Representativo de
estos sistemas es l Anchor-Kurer, que se
coloca en un conducto cuyas paredes se
preparan antes con un macho o tarracha. Otro
es el Radix Anchor que hace o labra por si
mismo su rosca en la dentina del conducto
radicular.
Los dos sistemas citados son cilindricos
y presentan rosca, aunque en los Kurer
Anchor sta es fina y redondeada en cambio
en los Radix Anchor es afilada y gruesa.
En cuanto a la cabeza, la de los pernos
Kurer se localiza en una superficie plana de
dentina realizada con un instrumento
especial que forma parte del avo o kit; la de
los postes Radix asienta sobre la superficie
dentinaria radicular o est elevada un poco
de la misma.
El perno Kurer es ms retentivo que el
poste Radix debido a que tiene menor paso,
es decir, al mayor nmero de vueltas de la
rosca por unidad de longitud (4) (19).
En el momento de ser instalados, tanto
uno como otro,(originan grandes esfuerzos a
nivel apical si el extremo del perno contacta
totalmente con el bisel generado por el
taladro en el pice del conducto durante su
preparacin^ Cuando se utilizan postes
Kurer esta situacin se soluciona tratando de
introducirlos a una profundidad menor a la
que se encuentra el bisel apical en el interior
del conducto. Para ello se atornilla el poste
hasta que ajuste y quede firme, para luego
retirarlo media vuelta. Una vez que se
determina la distancia existente entre la
parte inferior de la cabeza del perno y la
superficie de la raz donde debe asentar, se
acorta el tallo del poste de acuerdo a la
medida obtenida, ya que al ser colocado, la
cabeza tiene que ubicarse sobre la dentina
radicular preparada.
Si se usan postes Radix, el esfuerzo
apical se puede suprimir haciendo
retroceder el perno media vuelta, a partir del
momento en que el perno ofrece resistencia
y alcanza su posicin final.
161
Al colocar totalmente los pernos Radix
se pueden originar serios esfuerzos
coronarios en el momento de ser
introducidos en el interior de los conductos,
provocados por irregularidades superficiales
y a la falta de un alineamiento perpendicular
entre el poste y la dentina coronaria (4),
motivado por la ausencia de un instrumento
adecuado para conformar un asiento
coronario correcto.
/Los postes roscados cilindricos requieren
de diferentes pasos intermedios antes de ser
instalados, siendo la fase de roscado una de
las ms crticas. Si se tiene en cuenta que la
obstruccin de los escapes del machuelo o
el giro enrgico del instrumento
incrementan el esfuerzo; es posible suponer
que la aplicacin de una fuerza suave a la
tarracha y la eliminacin peridica de los
residuos que se acumulan en las ventilas de
la misma podran determinar que los
conductos roscados, confeccionados con
estos machuelos, estuviesen l i br es de
esfuerzoTi
El efecto amortiguador del cemento, en
el caso de los postes roscados cilindricos es
menor, ya que la transferencia de carga se
origina, ante todo, entre la rosca y la
dentina.
La revisin de los diferentes diseos de
postes mencionados nos permite concluir
que(el poste cilindrico roscado es el ms
retentivo de todos, mientras que el cnico o
ahusado liso es el de menor capacidad
retentiva. En cuanto a los esfuerzos
generados por instalacin, el poste ahusado
roscado o tornillo es el ms peligroso al
compararlo con los dems, debido a que
produce tensiones excesivas al colocarlo y
durante su funcionamiento; en tanto que los
postes
cilindricos estriados generan pocos o
ningn tipo de esfuerzos.
B. Preparacin del conducto para el poste
prefabricado
El conducto radicular debe prepararse
teniendo presente las consideraciones
mencionadas en prrafos anteriores, cuando
se abord y trat el tema de los pernos
colados hechos a medida.
(La gutapercha que obtura el canal se
debe retirar hasta una longitud que permita
colocar el poste lo ms profundamente
posible, respetando los 3 a 5 mm de
obturacin remanente para preservar el
sellado apical y asegurar el correcto cierre.
Adems, debe tenerse presente que el perno
debe superar la altura del hueso,
localizndose en relacin a la porcin apical
del poste, a 7 u 8 mm de la cresta sea
alveolar. (34)7;
El dimetro de ja,preparador! debe ser
tal que permita colocar el perno jpre^
seleccionado, el cual d_ebe ajustar por lo
menos_en^ltercio_apk^_deljTUirno. Es
preciso recordar que a medida que aumenta
el dimetro, se debilitan las paredes, las
races se tornan ms frgiles y se incrementa
el riesgo de fractura radicular.
Las races voluminosos y_rie espe-sor
ms o menos uniforme, como Ja.s distales
de los molares irffefTores y las p al atinas
de lolTrhblaxes superiores, son ideales^para
recibir un poste pre-fo finado.
~ L o s jp ern os pre fabric ado s,Jene n
como principal nbiecinjsujfcil dislo-
camiento o descementados: observacin que
es real cuando el conducto radicular se
prepara de forma ahusada o convergente
hacia apical; de ah la necesidad que las
paredes sean lo ms
162
Restauracin de elementos dentarios tratados endodncamerite 5
paralelas posibles y no expulsivas, para
que la retencin sea mayor.
C. Seleccin del agente cementante
(_Los pernos prefabricados pueden ser
cementados con fosfato de cinc,
cementos de inomeros vitreos, cer-
ments y sistemas resinosos compuestos?
Previo al paso de instalacin final d"
estos postes, es necesario controlar que
ajusten por lo menos en el tercio (1/3)
apical del conducto preparado de manera
adecuada; no deben trabarse, ni quedar
holgados dentro del canal radicular, de
ser as, es imprescindible rectificar el
conducto con el taladro correspondiente
y elegir el poste correcto.
La regin coronaria del perno tiene
que quedar un punto por debajo del
plano oclusal, pero con altura suficiente
para no arriesgar su capacidad de retener
el material con el cual se construir el
mun.
^Cuando se utilizan sistemas resinosos
compuestos para pernos prefabricados:
Coradent (Ivoclar-Vivadent.
Liechtenstein), Ti-Core (EDS.EEUU),
Moignix (Pierre Roland. France); se
deben preparar las paredes del conducto,
grabando la dentina radicular con cido
fosfrico al 37% durante 15 segundos,
para luego lavarla con agua presurizada
por 45 segundos, e inmediatamente
secarla con aire por 30 segundos,
(posteriormente se colocan los
agenterde enlace de polimerizacin
qumico, sobre los que se aplica un
chorro de aire a presin, y se introduce
el material resinoso con lntulo de espi-
ras anchas (Postinjet Micro Mega.
Francia.) girados a ultra baja velocidad
hasta llenar el conducto por completo;
finalizado este paso, se ubica el poste
antes que el material termine su poli-
merizacin. CEI empleo de cementos de
inomeros vitreos reforzados, cermets
Ketac-Silver (Espe. Suiza) requiere el
tratamiento de la dentina radicular con
cido poliacrlico al 12% durante 15
segundos, el lavado por 45 segundos con
agua a presin y el secado con aire por
30 segundos\El cemento se coloca con
lntulos de espiras anchas hasta llenar el
conducto y luego se inserta el poste
prefabricado previo a que finalice su
endurecimiento.
Al usar como medio cementante de
postes preformados cementos de fosfato
de cinc (Harvard Cement. Alemania) o
cementos de ionmeros vitreos (Ketac-
Silver. Espe. Suiza) es fundamental
limpiar perfectamente el conducto de
restos del material de obturacin y
secarlo perfectamente con aire durante
30 segundos para evitar la presencia de
humedad, que pudiera interferir en la
polimerizacin de estos cementos e
influir en la solubilizacin de los
mismos.
La eleccin de los diferentes agentes
cementantes implica tener en cuenta las
caractersticas de cada uno. ^jEl
cemento de fosfato de cinc no tiene
unin o adhesin a dentina y comparado
con los dems es el que mayor
desadaptacin presenta^
Los cementos de ionmeros vitreos,
los cermets y los sistemas resinosos
compuestos utilizados para la retencin
de refuerzos metlicos intrarradicula-res,
tienen adhesin a las paredes del
conducto y son ms estables en relacin
a la adaptacin interfsica cuando se los
emplea como sucedneos denti-narios
logrando mayor resistencia mecnica
(27).
163
PRTESIS FIJA E IMPLANTES. PRCTICA CLNCA
D. Importancia del Magma
Dentinario
El magma dentinario se origina como
consecuencia de la accin de un
instrumento sobre los paredes del conducto;
est constituido por componentes orgnicos
e inorgnicos, con un espesor aproximado
de 1 mm y una penetracin aproximada de
40 mm, en el interior de los tbulos
dentinarios.
En un estudio realizado por Golman
1984 y colaboradores (36) se observ la
accin del magma dentinario sobre la
retencin de los postes preformados, in
vitro; para ello usaron distintas soluciones
con las que irrigaron los conductos y tres
clases de cemento. En el primer grupo se
utiliz hipoclorito de sodio al 5,25%, y en
el segundo, EDTA al 7% seguido de
hipoclorito de sodio a igual concentracin.
Eos cementos empleados fueron fosfato de
zinc, polcarboxi-lato y una resina. Los
resultados indican que un poste de 4 mm,
cementado con resina en un conducto
irrigado con EDTA ms hipoclorito de
sodio, es una vez ms retentivo que uno de
7 mm cementado con fosfato de zinc y dos
veces ms que uno de 7 mm cementado con
policarboxilato.
Los autores nombrados sealaron que si
se elige un perno ms largo, se cementa con
resina y el conducto es irrigado con EDTA
ms hipoclorito de sodio, se obtiene una
fuerza de tensin aproximadamente similar
a la de un perno roscado pero sin generar
tensiones internas que ponen en riesgo la
integridad de la raz.
La resistencia a la traccin, de acuerdo a
las investigaciones de Tjan 1987 (37) y de
Goldman 1984 (38), es mayor cuando se
emplea resina para
cementar un poste ya que penetra los
tbulos dentinarios ms fcilmente por su
baja viscosidad.
El magma se puede remover usando
hipoclorito de sodio al 1% y EDTA,
logrando su eliminacin en un alto por-
centaje y un nmero elevado de canalculos
abiertos.
E. Consideraciones clnicas
a) El elemento a restaurar se debe preparar
de manera que toda restauracin
anteriores, restos de cemento, tejido
cariado y esmalte sin soporte, sean
eliminados.
b) Es conveniente que en el momento de
iniciar el ensanche del conducto, se
realice un aislamiento absoluto para
evitar la contaminacin del mismo.
c) La preparacin del conducto debe ser
posterior al anlisis de la radiografa de
la pieza dentaria a tratar, lo que permite
disminuir posibles errores por la falta de
un estudio previo.
d) En base a las medidas obtenidas en la
conometra y a la observacin de la
radiografa, se determina la profundidad
de la preparacin, teniendo en cuenta los
3 a 5 mm de obturacin apical para
resguardar el sellado. Los instrumentos
usados para la eliminacin de la
gutapercha son compatibles con el perno
prefabricado seleccionado.
e) Una vez ensanchado el conducto con la
longitud y el dimetro necesario para la
instalacin del poste; se irriga primero
con una solucin de EDTA (10 ce), la
que queda dentro del canal durante 5
minutos; y luego, con hipoclorito de
sodio al 1% (10 ce). Paso seguido,
secamos
164
Restauracin de elementos dentarios tratados endodontics mente 5
con conos de papel o puntas de
papel absorbente.
f) Se prueba la adaptacin del perno,
para lo cual se recomienda tomar
una radiografa con el poste selec-
cionado en posicin.
g) Se prepara el cemento seleccionado
de acuerdo a las indicaciones del
fabricante; luego se lleva al interior
del conducto con un lentulo siempre
en cantidades pequeas. En caso de
usar un tornillo, simplemente se pin-
cela el poste con el cemento.
h) Colocar el perno en posicin y sua-
vemente tratar que penetre hasta
alcanzar su localizacin final en el
interior del conducto.
i) Construir el mun coronario con el
material elegido para tal fin; el que
puede ser amalgama, resina com-
puesta, ionmero de vidrio reforza-
dos o compomeros.
Los pernos preformados cilindricos
se fabrican con platino-oro-paladio (Pt-
Au-Pd o POP), cromo nquel (Ni-Cr), o
cromo cobalto (Co-Cr). Los postes con
estras o serrados se hacen con una ale-
acin de acero inoxidable o de oro. Por
ltimo, los postes cnicos se confeccio-
nan en Pt-Au-Pd y en Ni-Cr.
Todos tienen un mdulo de elastici-
dad elevado y una estructura granular
alargada, lo que contribuye a propor-
cionales propiedades fsicas ms com-
petentes al compararlos con los pernos
colados que son ms rgidos (8).
165
6.
Rehabilitaciones dentarias por
medio de coronas
PREPARACIN DE DIENTES Y
MOLARES PARA CORONAS EN
ELEMENTOS ANTERIORES Y
POSTERIORES
1 proceso de la preparacin de un
elemento dentario para recibir una
corona total, exige de una reduccin
selectiva del tejido adamantino y denti-
nario, donde el odontlogo debe cono-
cer dnde y cunto debe eliminar (1)^
Segn el rea a preparar, se deber
realizar un desgaste suficiente para que
sea ocupado por el material restaurador.
Durante los ltimos aos se ha evo-
lucionado acerca de las formas de la
preparacin encaminadas a facilitar la
labor del clnico como tambin del tc-
nico de laboratorio. El avance de la tec-
nologa en aleaciones metlicas y de
los materiales cermicos con el desa-
rrollo de un instrumental rotatorio dia-
mantado de granulometra diferente, ha
permitido mejorar el resultado final, no
slo de la preparacin y de la superficie
sino tambin conseguir un mayor rendi-
miento en calidad-tiempo(2).
El xito del odontlogo en su traba-
jo, comienza con la preparacin de la
pieza dentaria, si sta no se realiza en
forma definitivamente adecuada, puede
asegurarse que en lo profesional fraca-
sar en su intento de situarse entre las
personas reconocidas como capaces
dentro de la profesin (3).
(Cuando observamos que un diente
ha perdido su integridad y su restaura-
cin por medio de la Operatoria Dental,
utilizando materiales plsticos (resinas
compuestas en elementos anteriores) o
bien materiales metlicos o cermicos
(incrustaciones en elementos posterio-
res) no es posible, se debe restituir su
morfologa y funcin a travs de un
recubrimiento total, es decir una corona
que se pueda realizar de diferentes
materiales como son: metlicas, cer-
micas o mixtas (mtalo-cermicas o
mtalo-plsticas). A veces es posible
realizar coronas como anclajes de
puentes, como es posible tambin efec-
tuar encapsulamiento total en elemen-
tos no tan destruidos, pero que siendo
brechas largas necesitamos para mayor
anclaje recubrimiento total (4-5).
Variados son los pasos que debemos
seguir para realizar una corona que
cumpla los requisitos fundamentales
que son: forma, funcin y esttica. Uno
169
de ellos, de primordial importancia es el
tallado del elemento dentario del que
depender de cuatro premisas importantes:
Figura 6-1. La reduccin oclusal se realiza siguiendo a
anatoma, es as que el desgaste de la cara triturante de
los elementos posteriores no debe hacerse en forma
plana sino respetando las inclinaciones de los planos
cuspideos.
Figura 6-2. La longitud de cualquier diagonal del
elemento dentario preparado debe exceder el dimetro
de su base.
L El soporte de la corona.
2. La retencin y estabilidad de la corona.
3. ELajuste de Jos mrgenes cervicales.
4. La esttica,. ~~T~~~~~
5. Relacin con la. pulpa.
! L)Una corona debe ser debidamente
soportada por su pilar, el cual recibir
las fuerzas resistiendo a stas y trans-
mitindolas al tejido seo circundante.
Sabemos que para que una corona sea
estable y correctamente soportada por el
pilar, debemos tener en cuenta conceptos
referidos a la incidencia de las fuerzas (6 a
8).
Figura 6-3. Cuanto mayor sea la superficie de la
preparacin, mayor ser la retencin de la restau-
racin. Cuando el paralelismo de las paredes no obtiene
suficiente retencin, se debe recurrir a preparar
elementos adicionales de retencin como rieleras, cajas,
etc.
En tal sentido, se pone en prctica la ley
fundamental de soporte que se refiere:
"Oponer planos perpendiculares a las fuerzas
incidentes". Por lo tanto, las fuerzas que se
generan durante la masticacin no inciden
axialmente sobre las superficies oclusales de
los elementos dentarios, sino que su inci-
dencia es tanto axial como tangencial.
Es as, que cabe destacar que las
superficies oclusales estn programadas
especficamente para ser receptoras de las
fuerzas y anularlas ofreciendo planos
perpendiculares a su incidencia (9-10).
De acuerdo a esto, ante cualquier
procedimiento que debamos realizar en
prtesis fija se tendr en cuenta lo vertido
anteriormente, es as que la prepa-
170
Rehabilitaciones dentarias por medio de coronas 6
racin para un pilar dentario, el desgaste
de su cara triturante no debe hacerse en
forma plana sino respetando las
inclinaciones de los planos de las cs-
pides. (Figura 6-1).
Figura 6-4. Diseos de terminaciones cervicales
para recibir restauraciones coronarias: A) Hombro
recto. B) Hombro con bisel. C) Chanfer chanfer
con bisel. D) Enfilo de cuchillo.
2, Para que una restauracin se
retenga y que no se desprenda de su
sitio, es imprescindible que tengamos
que fiarnos de las configuraciones
geomtricas de nuestro tallado.
Fundamentalmente debemos preparar a
la pieza dentaria con sus paredes axia-
les, conservando un adecuado paralelis-
mo o una ligera convergencia hacia
oclusal.
Bsicamente la retencin est for-
mada por dos superficies opuestas,
stas pueden ser como por ejemplo: las
superficies externas de las paredes
labiales o palatinas de nuestro pilar o
superficies internas como las paredes
vestibulares o linguales de una caja
oclusal de una restauracin parcial
(incrustacin) (11).
Si la conicidad de las paredes de la
restauracin se va incrementando de 0
o
a 10
o
grados, la retencin se ver dismi-
nuida considerablemente (12).
Figura 6-5. Caractersticas de la terminacin gingi-
val en hombro biselado para restauraciones mixtas
(ceramo-metlicas, mtal-plsticas).
Un principio fundamental a tener en
cuenta es el enunciado por Hegdahl y
Silness, 1977 (13) en el que la longitud
de cualquier diagonal del diente prepa-
rado debe exceder el dimetro de su
base (Figura 6-2).
Por lo tanto, se afirma que cuanto
mayor sea la superficie de la prepara-
cin mayor ser la retencin que se
obtiene. Por ejemplo: en elementos
grandes es mayor que en elementos
pequeos. As es que se debe tener en
cuenta que se prepara un elemento
UWVERSiDAS m GRBQ1A-
PRQTESiS COfKWAM* V HiEKTfcS
Ores. FERNANDEZ 800EREAU
I
80/.018 862.012 878.014 847.014 3611.033
Figura 6-6. Instrumentos rotatorios de granulo-
metra gruesa y fina diamantados de cara activa
larga para el tallado de pilares. A) Cono invertido,
B) En punta de lpiz. C) Tronco-cnica terminada
de extremo esfrico. D) Tronco-cnica de extremo
recto. E) Biconvexa o forma de llama.
I
171
PRTESIS FIJA E IMPLANTES. PRCTICA CLWCA
pequeo y bajo, donde la retencin dis-
minuye, se tallan cajas, rieleras y pines
adicionales para aumentar esa retencin
(Figura 6-3).
Por consiguiente, todo lo que se realiza
en este sentido para impedir el movimiento
de las restauraciones ante fuerzas de torsin
o rotacin en un plano horizontal aumentar
su estabilidad (14-15).
3. La localizacin como el ajuste a nivel
de los mrgenes gingivales, en cierto modo
depende de varios factores
fundamentalmente uno de los ms
importantes est directamente relacionado a
su preparacin, debiendo ser los mismos
localizados y definidos correctamente para
alcanzar el xito final de una restauracin.
Los factores fundamentales que depende
la ubicacin de los mrgenes son:
a) Grado de higiene bucal del
paciente.
b) Susceptibilidad del individuo a las
caries.
c) Susceptibilidad del margen gingival a
los irritantes.
e) Caractersticas morfolgicas de la
enca marginal.
f) Necesidad de retencin adicional.
Todos los factores son independientes
entre si, por lo que debern ser considerados
antes de llegar a una decisin.
Actualmente las tcnicas biolgicas
preconizan llevar los mrgenes de todas las
restauraciones por encima o en el borde de
la cresta gingival (supragingi-val), debido a
que es muy difcil terminar un margen
cervical sin que acte como elemento
extrao o irritante,
favoreciendo a la placa bacteriana con las
consecuencias conocidas (Figura 6-4) (16-
17).
Pero en ocasiones se deben ubicar los
mrgenes gingivales ligeramente por debajo
de enca y es cuando existe incidencia de
caries y mala higiene, o en aquellos casos
que se necesite esconder las terminaciones
por razones estticas, fundamentalmente en
elementos antero-superiores (1 8).(Figura 6-
5).
Ahora bien, adems de tener en cuenta la
localizacin es importante tener un grado de
precisin en el ajuste y en el terminado de la
superficie preparada. Para que el tcnico
pueda construir una restauracin con la
mayor exactitud y lograr el mejor ensamble,
logrando que la irritacin sea la mnima y
as la permanencia bacteriana tendr poca
oportunidad de acumularse si la higiene oral
es adecuada y controlada (19 a 24).
4. La esttica es un factor de consi-
derable importancia en los tallados de pilares
para coronas totales. El profesional tiene que
determinar espesores suficientes en el
tallado, especialmente en las caras
vestibulares, para que el tcnico que elabora
la corona maneje perfectamente las
diferentes capas, ya sea la de porcelana o de
materiales plsticos para lograr resultados
estticos altamente agradables (25-26).
5. En cuanto a la relacin con la pulpa
se debe primero saber si se va a conservar la
vitalidad pulpar. Si es as, hay que mantener
un grosor mnimo de dentina para su
proteccin.
Este grosor depender del estado de la
dentina, la edad del paciente y el tipo de
preparacin que se realiza.
172
En todos los casos slo se puede
hacer una estimacin aproximada del
tamao de la pulpa. En cuanto a la pro-
teccin de la pulpa entra en conflicto el
grosor adecuado que deben tener los
materiales, fundamentalmente en aque-
llos casos extremos para restaurar con
corona ceramo-metlica en los incisivos
inferiores (27 a 32).
Es as que la mayora de las veces
hay que comprometer el grosor ideal del
material para proteger la pulpa.
Objetivos de la Preparacin
a) Obtener espacio para permitir la
colocacin del material restaurador,
de espesor adecuado para contrarres-
tar las fuerzas funcionales en la res-
tauracin final.
b) Dejar espacio para colocar el material
de un espesor conveniente, que
permita la reproduccin de todas las
caractersticas morfolgicas del
diente sin sobrepasar sus contornos
originales.
c) Eliminar la misma cantidad de tejido
dentario en todas las caras del diente
sin sobrepasar los contornos origina-
les.
d) Eliminar todas las anfractuosidades
axiales y ofrecer a la restauracin una
lnea de entrada compatible con los
dems anclajes del puente.
e) Obtener la mxima retencin com-
patible con una direccin de entradas
convenientes.
f) Realizar una correcta preparacin
teniendo en cuenta todos los ele
mentos que constituyen la entidad
dentaria, de ndole periodontal,
endodntico y de oclusin.
Debemos destacar por parte del ope
rador, que la preparacin de pilares
para coronas totales debe tener conoci-
mientos no solo anatmicos del ele-
mento a tallar sino de la ubicacin en la
arcada para poner en prctica las tcni-
cas de posicionamiento del paciente.
Fundamentalmente debe haber un
entendimiento de la forma y tamao no
solo clnico sino radiogrfico del ele-
mento dentario a tallar, para predeter-
minar el tejido a desgastar en funcin
del soporte, la retencin y la vitalidad si
esta es mantenida.
Antes de empezar cualquier prepa-
racin dentaria es necesario contar con
un tejido gingival y periodontal saneado.
Adems, debemos observar las rela-
ciones oclusales del elemento a tallar, no
slo en esttica sino tambin en
dinmica. Por lo cual el operador tendr
un mejor campo de orientacin del
desgaste en relacin a las fuerzas
incidentes.
Finalmente, tenemos que apuntar que
es esencial que todo elemento dentario
tallado debe recibir una corona
provisional que cumpla con todos los
requisitos primordiales semejante a una
restauracin definitiva.
Instrumental necesario
En la preparacin de un elemento
dentario que va a recibir una restaura-
cin, primero debe elegirse la tcnica a
seguir para el desgaste y posteriormente
se selecciona el instrumental para tal fin.
Al efectuar los desgastes sobre la
superficie dentaria, es preciso realizar
cortes que sean eficaces y con una
orientacin adecuada.
La simplificacin en los procedi-
mientos de preparacin, consiste en la
seleccin de un nmero preciso de ele-
mentos rotatorios para lograr un fin
173
determinado con el mximo de precisin.
El instrumental requerido bsicamente
es:
1. Turbina de alta velocidad.
2. Piedras de diamante (Figura 6-6):
* Cono invertido larga.
* Tronco-cnica larga de extremo
recto.
* Flama o punta de lpiz.
* Tronco-cnica larga de extremo
Figura 6-7. Deterioro superficial y prdida de sus-
tancia de carillas de resinas compuestas convencio-
nales de polimerizacin qumica. Ntese que los
incisivos laterales son fantomas de resina.
Figura 6-8. Reduccin inicial vestibular por medio de
una piedra diamantada tronco-cnica. Se establece el
hombro cervical mientras se elimina estructura
dentaria teniendo en cuenta los dos planos de
reduccin vestibular.
174
Figura 6-9. Eliminacin de las reas proximales en
direccin vestbulo-palatino por medio de una piedra
diamantada tronco-cnica en punta de lpiz.
Al seleccionar las turbinas y las pie-
dras indicadas para la preparacin
debemos tener en cuenta lo siguiente:
a) La velocidad de la turbina debe ser
mayor de 300.000 r.p.m.
b) Ser riguroso el empleo de refrigera-
cin mediante el spray de agua con-
tinuo dirigido a la parte activa de la
fresa, con un mnimo de 8.5 ml/min.
(33).
c) Las piedras sern nuevas, desechando
todas aquellas que hayan perdido filo.
d) Se trabajar empleando una presin
mnima, nunca mayor de 270 gramos,
con pausas y toque intermitentes.
Diamont y colaboradores (1976) del
Instituto Americano de Investigacin
Dental, recuerdan que la refrigeracin
acuosa en la preparacin de piezas tienen
las siguientes propiedades:
1. Controla los efectos termognicos
patolgicos.
* Forma ovoidal o de pera.
* Fresas de mltiples filos.
2. Acta como lubricante.
3. Guarda el lugar de operatoria limpio
y visible.
4. Reduce el empaquetado o apia-
miento de los restos o residuos.
5. Mantiene los tejidos con temperatura
fisiolgica y el ambiente hmedo.
Figura 6-9a. Las superficies axiales deben ser para-
lelas o ligeramente convergente a la trayectoria de
insercin de la restauracin. La convergencia reco-
mendada es aproximadamente de 6
o
.
Figura 6-10. Terminacin del margen a nivel del 1/3
vestibular por medio de una piedra tronco-cnica
terminada en forma recta. El hombro vestibular
resultante tendr aproximadamente un ancho de 1,2
mm.
Basndonos en las caractersticas
anatmicas de los dientes, se describir
la preparacin en dos aspectos: elemen-
tos anteriores y elementos posteriores.
Figura 6-11. El borde incisal se prepara de manera
que pueda recibir las fuerzas en ngulo recto. El
recorte se realiza por medio de una piedra tronco-
cnica.
La secuencia descripta en primer tr-
mino se realiza sobre los dientes ante-
riores. Se toma como base a los ele-
mentos antero superiores, no obstante la
tcnica es aplicable en elementos inci-
sivos inferiores.
En general, se preconiza un tipo de
preparacin para estos elementos den-
tarios que recibirn restauraciones con
alto grado de esttica (ceramo-metli-
cas-cermicas con alto contenido de
almina, etc.).
El margen de terminacin en la
actualidad se utiliza el chafln u hom-
bro biselado de 1.2 a 1.5 mm de espe-
Figura 6-12. Con una piedra biconvexa o deforma
de llama se prepara la concavidad palatina de los
dientes anteriores.
175
sor en la cara vestibular y de 0.8 a 1
mm en las caras proximaes y palatina.
PREPARACIN DE ELEMENTOS
DENTARIOS ANTERIORES
Reduccin vestibular y palatina
Una preparacin apropiada de la
superficie vestibular o labial, es requerida
para dejar un adecuado espesor y ser
ocupado por una infraestructura metlica y
esttica. El grado de desgaste que se debe
realizar, depender del material a usarse y
de la resistencia de la aleacin a emplearse
como estructura.
La reduccin mnima que se realiza
vara entre 1.2 a 1.5 mm para permitir que
el material esttico (cermica-resinas) tenga
un espesor adecuado para obtener un
resultado satisfactorio. Si el material es de
cermica, el grosor de la misma nos
permitir lograr ua sensacin de
profundidad en el color, por ende, mayor
naturalidad.
La eliminacin de tejido dentario
durante la preparacin, proporciona un
espacio para el material restaurador, como
tambin una convergencia de las paredes
relacionadas al paralelismo de las mismas
logrando una adecuada retencin y
estabilidad.
La preparacin de la superficie palatina
y vestibular en particular, tienen una
relacin con respecto a la salud gingival.
Esto se debe a que con una reduccin
insuficiente, el material res-tauratriz en esa
superficie se realice sobrecontorneado que
trae como consecuencia un acumulo de
placa bacteria-
na, inflamacin gingival y prdida de
insercin.
El problema en cuestin con respecto a la
reduccin vestibular, se relaciona que el
mismo se realiza en un solo plano. El tallado
en dos planos siguiendo la anatoma
vestibular (desde el tercio cervical al tercio
medio y desde el tercio medio al tercio
incisal) permite lograr una reduccin
uniforme y conservar mayor tejido dentario
para obtener un mejor aspecto esttico. La
eliminacin de tejido dentario en la superfi-
cie palatina se divide en dos zonas: la
concavidad palatina y el cngulo. El .cngulo,
es importante ya que la reduccin del mismo
debe ser paralelo al tercio medio cervical de
la superficie vestibular logrando as mayor
retencin.
Se comienza a preparar en primer lugar
la cara vestibular, seleccionando para esto
una piedra tronco-cnica de granulometra
gruesa (ISO 850-018) colocndola sobre el
tercio medio cervical insinuando el futuro
margen de terminacin.(Figura 6-7).
Se empieza el desgaste por medio de
movimientos de mesial a distal, tratando de
profundizar en cada extremo proximal,
hasta lograr dos canales, uno mesial y otro
distal (Figura 6-8).
Realizando esto, la inclinacin de la
piedra se la coloca paralela al tercio mesio
medio-incisal siguiendo la incidencia de
este plano vestibular, y no al eje largo de la
corona, para que un vez tallada la cara
palatina, logremos paralelismo entre ambas.
Con la misma piedra tronco-cnica se
prepara la cara palatina, haciendo
movimientos de mesial a distal semejante a
lo anteriormente realizado por vestibular,
pero nicamente en el tercio gingival.
176
Reduccin axial-proximal
La preparacin de la superficie
axial-proximal, se realiza con una pie-
dra de granulometra gruesa (ISO 859-
016) en forma tronco-cnica en punta
de lpiz colocndola en los surcos o
canales formados por vestibular durante
la reduccin de dicha cara, luego se
introduce de vestibular a palatino
unindolos sin llegar a desgastar los
dientes contiguos, si no van a ser pre-
parados, la cual nos va dejando, debido
a la forma de la piedra, la convergencia
que necesitamos en estas paredes
(Figura 6-9 y 6-9a).
Las mismas deben ser ligeramente
convergentes desde cervical hacia inci-
sal siendo lo ideal los tres grados de
cada pared.
Desde el punto de vista anatmico
las zonas proximales en sentido apical
y desde la relacin de contacto son rec-
tas o ligeramente cncavas tanto en
sentido vestbulo-palatino como inciso-
gingival.
El espacio resultante conforma un
nicho donde ser ocupado por la papila
interdentaria. El mismo se debe cono-
cer debido que no debe ser invadido. La
conformacin incorrecta de las paredes
de la restauracin o cuando la eli-
minacin de la estructura dentaria es
insuficiente, provoca la obturacin de
este espacio, que hace difcil la limpie-
za de la zona, creando condiciones para
producir estados inflamatorios con la
consiguiente prdida sea, de soporte y
fracaso de la restauracin.
Posteriormente, se finaliza con pie-
dra tronco-cnica el tercio incisal de la
cara vestibular. Para lo cual la inclina-
cin de la piedra se la posiciona parale-
lamente a dicho tercio (Figura 6-10).
El borde incisal de la preparacin se
termina de tal manera que pueda recibir
las fuerzas en ngulo recto. En los inci-
sivos superiores el borde incisal mira
hacia palatino e incisal, en cambio, los
incisivos inferiores el borde va hacia la
parte vestibular incisal (Figura 6-11),
Siempre que nos encontremos con
un esmalte y un entrecruzamiento de
clase 1, le daremos esa orientacin. Si
la oclusin es borde a borde y con el fin
de reverenciar la incidencia de las fuer-
zas, el desgaste deber ser perpendicu-
lar al eje largo del elemento dentario.
Posteriormente, con una piedra de
forma ovoide o biconvexa, de granulo-
metra media (ISO 368-018) se talla
adecuadamente con movimientos de
mesial a distal la concavidad palatina.
(Figura 6-12). Nos resta finalmente los
acabados de los mrgenes siendo esta
una tarea de suma delicadeza.
Reduccin del tercio cervical
El desgaste deber regirse siempre
por la anatoma cervical de las piezas
dentarias. Este conocimiento es impera-
tivo ya que el contorno del cuello den-
tario presenta variantes anatmicas que
se hace especialmente diferentes entre
los dientes y que nos dan la pauta para
que el primer corte de las caras axiales,
puedan mantener un margen terminal
alrededor de todo el cuello dentario.
No se debe olvidar que la anatoma
cervical de un diente o molar y el con-
torno oclusal de la misma no guardan
relacin. Al desgastar un diente si se
conocen anatmicamente su contorno
cervical desde el principio, los cortes se
harn en forma adecuada para que, al
regularizar las caras de la preparacin,
quede labrada subgingivalmente la
PRTESIS FJJA E IMPLANTES. PRCTICA CLNICA
lnea terminal. La anatoma cervical de
los incisivos centrales superiores o
inferiores es variable.
Figura 6-13. Preparacin del bisel alrededor del pilar por
medio de una piedra tronco-cnica en punta de lpiz.
En la posicin mesial de los incisivos
centrales superiores, se advierte una
inclinacin de la cara palatina en
direccin distal, que permite el aloja-
miento de la porcin rugosa ms anterior
del paladar.
Figura 6-13a. Bisel circunferencial con una leve penetracin
en el surco gingival.
El incisivo central inferior es pirifor-
me, las caras proximales divergen en
sentido vestibular, y la mitad anterior es
ms ancha que la lingual.
Figura 6-14. Terminacin y alisado de los pilares por medio
de fresa de carburo de mltiples filos.
La anatoma cervical de los caninos
vara segn la forma coronaria, esto
guarda relacin con el tipo anatmico
general: intermedio, cuadrado o trian-
gular. No sucediendo lo mismo con los
dems dientes (34).
Figura 6-15. Pilares terminados y alisados. Ntese la
convergencia de las paredes proximales y los lmites en el
margen gingival
Margen de la preparacin
El margen o forma de terminacin de
nuestra preparacin depender, de qu
tipo de restauracin se realice. Si la
restauracin coronaria se realiza de
cermica pura (alumnica), es conve-
niente preparar un hombro con una
178
angulacin de 90 grados y menor de 110
grados (35-36) por razones mecnicas.
Este hombro se consigue profundizando
la piedra tronco-cnica de extremo
activo o recto de granulo-metra media
(ISO 848-018) siguiendo la cresta
gingival y no extendindose ms all de
subgingivalmente.
La profundidad debe ser no menor de
1 mm de espesor y la superficie como los
ngulos internos tendrn que ser
redondeados, para evitar que se produzca
concentracin de fuerzas que pueden
causar fracturas en este tipo de
restauracin que son a base de un vidrio.
El bisel se consigue con una piedra
tronco-cnica terminada en punta de
granulometra fina con una inclinacin
de 30 a 45 en direccin apical a la
pieza (Figura 6-13).
Figura 6-16. Las preparaciones terminadas se repasan
a baja velocidad con conrngulo con pastas
/Inoradas.
Otra terminacin que se realiza
especialmente para las restauraciones
mixtas como las ceramo-metlicas y
mtalo-plsticas, es el hombro biselado.
Este margen permite el mximo grosor
en los materiales, al mismos tiempo que
le sirve de sostn a la porcelana. El bisel
exterior sirve para compensar los
desgastes del margen producidos por
ligeras contracciones del material o
pequeos errores de asentamiento
actuando como junta deslizante (37-38).
Figura 6-17. Se crean surcos guas de profundiza-cin
y orientacin con piedras diamantadas cono invertido
larga en sentido mesio-distal y vestibulo-
lingual.
Figura 6-18. Creados los surcos guas de profundi-
zacin, con la misma piedra cono invertido colocada
en ngulo de 45", se desgasta la superficie oclu-sal
siguiendo los planos inclinados anatmicos. El
espacio establecido se debe verificar en todos los
movimientos de excursin.
La terminacin en forma de chanfer o
chafln biselado, se considera adecuada
con las mismas indicaciones a lo
anterior, ya que su conformacin es
menos compleja que el hombro biselado.
Se realiza con una piedra tronco-
179
cnica de extremo redondeado o above-
dado. (Figura 6-13a).
Es muy importante desde el punto de
vista periodontal que la preparacin de los
mrgenes cervicales estn bien realizados,
por la razn que los mismos estn
estrechamente relacionados con la enca
marginal. La terminacin como la
delicadeza de la preparacin de la lnea
cervical, es muy importante debido a que
el pronstico de la futura restauracin
depender de ellos (39-40).
El margen gingival deber rodear el
elemento dentario y estar bien definido y
claro.
Se debe visualizar claramente tanto en
la boca, en la impresin como tambin en
el modelo de trabajo.
Trastornos en la confeccin del mar-
gen cervical nos llevan a una incorrecta
adaptacin de la corona con la consi-
guiente acumulacin de la placa bacte-
riana, inflamacin gingival o bien una
infiltracin caritica.
La finalizacin y el acabado de los
mrgenes se consiguen utilizando las
fresas de mltiples filos de carburo que
nos da un pulido de caractersticas
excepcionales (Figura 6-14 y 6-15).
Por ltimo, como complemento se
repasan nuestras preparaciones con
cepillos en pieza de mano o contrngu-lo
con pastas fluoradas (Figura 6-16).
PREPARACIN DE
ELEMENTOS DENTARIOS
POSTERIORES
Cuando debemos preparar un pilar
para recibir una corona en un elemento
posterior, adems de las consideraciones
expuestas al comienzo del tema, es
necesario tener en cuenta la aplicacin de
una tcnica simplificada pero efectiva,
que nos permita un tallado bien acabado,
una tolerancia mnima por parte del
paciente, un esfuerzo desmesurado del
operador y, por ltimo, un tiempo de
trabajo controlado que posibilite un
mayor rendimiento final.
Numerosas son las tcnicas de tallado
que se pueden encontrar en la biblio-
grafa, todas en general conducen a los
mismos objetivos. Hemos tratado de
extraer aqulla que a nuestro entender
cumple con los requerimientos mencio-
nados, de una manera muy simple.
Los procedimientos clnicos para la
preparacin de un elemento dentario
posterior consiste en una serie de pasos a
seguir:
a) Preparacin de surcos guas oclusa-les.
b) Reduccin oclusal propiamente dicha.
c) Reduccin axial-proximal.
d) Preparacin del margen cervical.
e) Terminado y pulido final de la pre-
paracin.
El instrumental requerido se basa en la
simplificacin de los procedimientos
clnicos para la preparacin, consistiendo
en la seleccin de piedras y fresas para
lograr el mximo de precisin.
Las piedras y fresas requeridas son:
1. Piedra cono-invertida larga.
2. Piedra tronco-cnica de extremo recto.
3. Piedra tronco-cnica de extremo
redondeado.
4. Piedra flama.
5. Fresas de mltiples filos en forma
tronco-cnica.
180
Preparacin de surcos guas
Dependiendo del elemento dentario
posterior a preparar (premolares -mola-
res), el nmero de surcos de orientacin
puede variar.
Se comienza en la superficie ochisal
de los elementos con una piedra cono-
invertida larga de granulme-tra gruesa
(ISO 807-017), tallando en sentido pr-
ximo-proximal y vestbulo-palatino
profundos surcos de orientacin que
recorren todo el surco central de desa-
rrollo extendindose hacia las crestas
proximales mesial y distal, para tener
una cmoda referencia del espacio inte-
roclusal que deber ser de 1.5 a 2 mm en
la cspide fundamental o de trabajo y de
1 mm en la cspide no fundamental
(Figura 6-17).
Estos surcos guas nos sirven para
lograr una reduccin de la cara oclu-sal
de acuerdo a la forma anatmica de la
misma. Tiene como resultado la creacin
de un espacio suficiente minimizando
una preparacin dental excesiva.
Reduccin oclusal
Con la misma piedra colocada en un
ngulo de 45 grados por vestibular y por
palatino, se desgasta el resto de la cara
oclusal respetando la orientacin de los
planos cuspdeos y evitando desgastar
las paredes proximales de los dientes
vecinos, en caso que no se vayan a
preparar (Figura 6-18). Con este primer
paso, ya se puede determinar la altura
ocluso-gingival que va a tener la
preparacin, evaluar su potencial
capacidad de retencin, y si es necesario
se pueden proyectar los pertinentes
tallados auxiliares.
Una reduccin oclusal plana trae
aparejado la creacin de un espacio
insuficiente en sectores de los surcos y
fosas o una preparacin excesiva en las
cspides.(Figura 6-19).
Este procedimiento no proporciona
un espesor uniforme del material res-
taurador, especialmente en las fosas,
siendo no conveniente esta forma de
preparacin oclusal cuando utilizamos
restauraciones a base de porcelana.
El espacio interoclusal se lo verifica
en posicin de mxima intercuspida-
cin, como as tambin durante los
movimientos excursivos laterales, que
deber ser adecuado.
Siguiendo con la piedra cono-inver-
tido larga se puede desgastar las caras
vestibular y palatina con movimientos de
mesial a distal tratando de quitarle la
convexidad a la pieza y marcar por
medio de un escaln la profundidad del
desgaste que queremos.
Los cortes de las caras libres debern
realizarse con una ligera convergencia
hacia oclusal. Esto asegura que no habr
obstculos para la insercin de la prte-
sis. Seguidamente puede continuarse el
tallado de dichas caras con una piedra
tronco-cnica de extremo activo redon-
deado de acuerdo a la terminacin del
margen elegido (Figura 6-20).
Reduccin de paredes proximales
Al finalizar el procedimiento de
reduccin oclusal, se realiza la prepara-
cin de las superficies proximales. Se
deber prestar atencin cuando efectua-
mos este paso, debido a que no podemos
lesionar intencionalmente a los
elementos dentarios vecinos.
Para este desgaste, se utiliza la piedra
tronco cnica de extremo en punta
181
de granulometra intermedia (ISO 859-016)
que se introduce de vestibular a palatino
tratando de no desgastar los dientes
contiguos, donde nos va dejando, debido a la
forma de la piedra, la convergencia que
necesitamos en estas paredes (41).(Figura 6-
21).
Figura 6-19. Reduccin oclusal finalizada. Obsrvese que la
preparacin sigue la anatoma de la cara triturante donde
se advierte en sentido vestbulo-lingual los tres planos de la
misma.
Figura 6-20. La reduccin de las caras libres vestibular o
palatina se realiza con piedra tronco-cnica larga de
extremo activo de acuerdo a la terminacin del margen
elegido.
Retencin auxiliar
Como auxiliar de retencin se puede
realizar hombros, cajas, surcos, paralelismo
de la paredes de la preparacin, etc.
Figura 6-21. La reduccin axial proximal, se efecta con una
piedra tronco-cnica con extremo en punta dejando un
espacio aproximado de 0,6 mm. con el elemento colindante.
La retencin principal est dada por el
paralelismo de la paredes proximales y
axiales de la preparacin.
En las superficies vestibulares y palatinas
o linguales de elementos posteriores es
posible obtener retencin adicional cuando
sea necesaria preparando una caja o surco
sobre las mismas.
Figura 6-22. El bisel del margen cervical se prepara con una
piedra tronco-cnica en punta de granulometra fina.
En los molares inferiores puede pre-
pararse sobre sus superficies vestibulares, a
nivel de los surcos medio y disto-
vestibulares y en lingual sobre el surco que
divide a las dos cspides.
182
Figura 6-23. Preparaciones dentarias en todo el
maxilar superior para restauraciones metal-porce-
lana.
En los molares superiores pueden
colocarse surcos tanto en vestibular
como en palatino. Los surcos colocados
en las superficies linguales de premola-
res y molares son especialmente tiles,
ya que determinan aumentar la reten-
cin cuando la misma es insuficiente.
Figura 6-24. Impresin con siliconas por adicin de
las preparaciones realizadas en premolares y mola-
res. Ntese la nitidez de los mrgenes y los biseles
realizados.
molares superiores e inferiores se
caracterizan por la forma llamada en
suela de zapato, que es ms o menos
neta en relacin con la anatoma coro-
naria.
En cuanto a los molares superiores,
la anatoma cervical es variable, y el
operador deber conocerla en detalle al
proceder la preparacin.
Figura 6-24a. Caractersticas de las preparaciones
en molares y premolares. Donde la esttica no es
tan importante, la colocacin de los mrgenes se
realizan supragingivales.
Figura 6-25. Elementos dentarios que han sufrido
severos desgastes ocasionados por el braxismo,
Preparacin cervical
Como en el tallado de elementos
anteriores, el desgaste deber regirse
siempre por la anatoma cervical de
cada pieza dentaria. Es as que los pre-
En relacin al primer molar, el di-
metro mesio-distal es menor en la cara
vestibular que en la palatina. El opera-
dor debe recordar que en la regin ves-
tibular del primer molar superior exis-
183
ten dos races (una mesial y otra distal) y
en la palatina slo una, y que a pesar de
ello, la longitud vestibular es menor. El
contorno cervical, en las caras proxi-males,
se dirige hacia el centro del diente, por lo
cual, las superficies contiguas no son rectas
en sentido vestbulo-palatino. Debe
advertirse tambin que la raz mesio-
vestibular se encuentra ms hacia afuera
que la raz distal.
Si por desconocimiento de la anatoma
los cortes preparatorios del diente se hacen
sin tomar en cuenta que la raz distal se
halla mucho ms adentro del arco,
ocurrirn graves defectos al elaborar el
escaln y la lnea de terminado
subgingival.
En cuanto a la porcin media del
primer molar superior, las caras vesti-
bulares y palatina forman un estrecha-
miento.
El dimetro vestbulo-lingual del
primer molar inferior es mayor en la
porcin mesial que en la distal.
Recurdese que este diente posee tres
conductos radiculares: dos mesiales y uno
distal. El desgaste de esta porcin cervical
se har con la piedra tronco-cnica en
punta con el objeto de realizarle al mismo
tiempo el bisel de la preparacin (Figura 6-
22).
Localizador! del margen cervical y
terminado de la preparacin
( La
colocacin de la lnea de terminacin
cervical puede realizarse en tres zonas:
Subgingival.
Gingival.
Supragingival.
La ubicacin subgingival del margen de
terminacin, ocasiona una respuesta del
tejido en la mayora de las
veces, debido a que es imposible no
producir dao o irritacin durante las
maniobras relacionadas a la preparacin
dentaria (42).
La terminacin debe hacerse hasta
donde se requiere. Las condiciones de los
dientes y las estructuras que los circundan
sern las que indiquen donde se realizar la
terminacin. (Figuras 6-23 y 6-24).
Si las condiciones de los pilares son
tales donde haya una correcta localiza-cin
del margen gingival, saludable intersticio y
los dientes no estn afectados por caries en
la insercin epitelial o cerca de ello, la
preparacin podr terminar a nivel del
borde libre de la enca. Para obtener una
buena esttica sin presencia de metal, la
local izacin en sentido oclusal con
respecto a la insercin epitelial es lo
indicado. ^ No hay que forzar las
restauraciones en el tejido conectivo
gingival ms all de la adherencia epitelial.
Las restauraciones que llegan ms all de
la base del surco, desprenden la adherencia
epitelial y las fibras gingivales, no se
reinsertan cuando la estructura dentaria es
reemplazada por la corona (43-44). La
adherencia epitelial prolifera a lo largo de
la restauracin y la enca se separa del di-
ente formando una bolsa.
Obtenido un control adecuado de la
placa bacteriana y restablecido un estado
periodontal saludable, la lnea de
terminacin se coloca ligeramente por
debajo del borde gingival en zonas donde
el aspecto esttico es importante (incisivos
y premolares superiores) (45).
En lugares donde la esttica no influye
como caracterstica importante (molares y
premolares inferiores) es conveniente la
colocacin de los mrge-
184
nes supragingivales. Esto nos lleva a que
el odontlogo pueda vigilar y ajustar la
restauracin, a que el paciente pueda
mantener la zona libre de placa bacteria-
na y que el aspecto esttico sea acepta-
ble (46-47-48-49). (Figura 6-24a).
Bisel circunferencial
Ubicado el margen cervical de nues-
tra preparacin, se procede a efectuar el
bisel circunferencial, que se caracteriza
por ser casi paralelo, solo ligeramente
convergente hacia gngivo oclusal. El
bisel deber ser continuo alrededor de
todo el margen de terminacin con un
ancho aproximado de 1 mm.
La realizacin del mismo se efecta
con una piedra diamantada de granulo-
metra fina en forma de punta, con l se
eliminarn todos los ngulos agudos e
irregularidades que pudiesen existir.
Finalmente, se alisa el mismo con una
fresa de mltiples filos para obtener un
contorno lo ms terso posible.
No debemos olvidar que durante el
tallado, se debe aplicar una refrigera-
cin acuosa importante, como tambin
procurar finalizar el pilar eliminando
todas las asperezas e irregularidades
que puedan distorsionar la impresin,
el modelo y, por ltimo, el ajuste de la
futura corona (50).
La preparacin, determina una res-
tauracin vaciada que soporta el des-
plazamiento ante cualquier tensin
ejercida sobre ella. Para esto se requiere
que la preparacin proporcione una
base amplia, una ligera convergencia
como tambin de un ajuste externo
excelente, el cul es ms importante
que el ajuste interno (90).
Terminando nuestro tallado, es esen-
cial realizar un control final con el
objeto de descartar posibles errores, por
ejemplo: poco desgaste a nivel oclusal,
paredes retentivas con respecto al eje
de salida, etc.
Verificando la supervisin corres-
pondiente, nos queda el pilar en condi-
ciones de ser reproducido para la
obtencin del modelo de trabajo y pos-
teriormente obtener la restauracin
final.
RESTAURACIONES
CORONARIAS TOTALES
Coronas mixtas: Cramo-Metlicas,
Meta lo-Plstic as
Coronas puras de porcelana
Las coronas totales o encapsula-
miento del elemento dentario es un pro-
cedimiento protsico para devolverle al
diente su forma y funcin.
La misma tiene grandes aplicaciones
en prtesis, como por ejemplo:
a) Reconstruccin oclusal por excesivo
desgaste dentario (bruxismo).
(Figuras 6-25 y 6-26).
b) Como anclaje de puente fijo.
c) Como anclaje de prtesis removi-
bles.
d) Traumatismos diversos, etc.
Numerosos estudios han demostrado
que la capacidad de retencin de una
corona total, es superior a otros siste-
mas de restauracin (incrustaciones)
(51-52-53).
Sin embargo, se debe realizar un
adecuado diagnstico como tambin
una exacta planificacin para llegar a la
conclusin de que se debe usar para
cada caso clnico en particular (83).
(Figura 6-27).
185
Autores diversos (54 a 56) evitan el
uso de restauraciones capsulares donde
las consideran impropias, debido a la
gran destruccin que se realiza durante
la preparacin, y recurren a ellas slo
en situaciones extremas. Sin duda no
Figura 6-26. Caso clnico anterior. Ntese la perdida de
sustancia dentaria en los elementos an tero inferiores
ocasionado por el mismo factor (Bruxismo).
Figura 6-27. Restauraciones coronarias de metal-
cermica devolviendo a los elementos dentarios su forma
y funcin.
debe usarse en todos los casos y emple-
arse cuando la restauracin requiere un
mximo de retencin. Los casos ms
frecuentes a esto, es cuando lo utiliza-
mos como anclaje a puente que a exi-
gencia mayor de retencin, con fre-
cuencia se recurre a corona total.
Figura 6-28. Dimensiones recomendadas para una
restauracin ceramo-metlica en elementos anteriores.
Se recomienda una reduccin vestibular de 1.2 a 1.5 mm
para obtener un espesor adecuado y lograr una esttica
aceptable.
La descripcin general de diversas
formas de coronas se lleva a cabo anali-
zando sus principales ventajas e incon-
venientes en relacin a:
Consideraciones clnicas.
Estticas.
Propiedades fsicas.
Oclusin.
Figura 6-29. Destruccin coronaria severa. Ntese el
gran desgaste de las cspides fundamentales palatinas.
186
Coronas anteriores para elementos
vitales y desvitalizados
En el sector anterior de la cavidad
bucal, la esttica juega un papel funda-
mental, por lo tanto los tipos de coronas
que pueden considerarse son aqullas
con una superficie vestibular anloga al
color del diente.
Figura 6-29a. Reconstrucciones coronarias mtalo-
plstica en el sector posterior restituyendo la forma-
funcin y mtalo-cermicas en el sector anterior.
Figura 6-30. Aspecto previo al tratamiento pros-
todntico. Ntese el desgaste de las superficies
palatinas de los incisivos restaurados con cermica
pura.
Las coronas se dividen en tres gru-
pos:
Coronas jacket de porcelana pura.
Coronas ceramo-metlicas.
Figura 6-30a, Reconstruccin de arco dentario com-
pleto con coronas ceramo-metlicas en los elementos
anteriores y oro-resina en elementos posteriores.
Figura 6-31. Comprobacin de la cofia metlica en
un incisivo central. Su diseo es un punto importante
del cual depende el xito de la restauracin cer-
mica.
Coronas metal-plstic as.
* Otros tipos de coronas.
Coronas mixtas: ceramo-metlicas,
mtalo-plsticas
La preparacin de un elemento den-
tario que recibir una corona mixta
ceramo-metlica o mtalo-plsticas,
tiene caractersticas particulares que
requerir de una reduccin adecuada
para lograr un espesor de los materiales
de la misma apropiados. El diseo de la
187
preparacin del elemento dentario, tiene
una correlacin en forma directa con el
xito de la restauracin corona- -ria (57-
58).(Figura 6-28). _JLas coronas veneer
han sido durante varios aos, la
restauracin colada ms usada en la
clnica odontolgica. El uso de las
mismas es debido a las amplias
indicaciones especialmente cuando la
destruccin coronaria es severa. (Figura
6-29).
Clnicamente se conoce que las
coronas totales muestran una superiori-
dad con otros diseos de restauraciones,
comparndolas con su valor reten-tivo y
su alta resistencia. Es menester tener
conocimientos generales de los
diferentes tipos de coronas totales que
podemos disponer como as tambin sus
indicaciones y contraindicaciones.
Las coronas veneer tienen uso varia-
do segn el material y su ubicacin en el
arco dentario que se utiliza.
La cermica dental t i ene como
aspecto importante poder adherirse a
diversas aleaciones metlicas. Los
metales utilizados en odontologa para
este fm son:
Aleaciones de metales preciosos que
contienen una proporcin elevada de
oro.
Aleaciones semipreciosas que con-
tienen una elevada proporcin de
plata paladio.
Aleaciones de metales no nobles que
contienen una proporcin alta de
nquel-cromo.
Durante dcadas se vienen usando
resinas para restaurar elementos denta-
rios individuales o frentes estticos en
coronas. Sin embargo, hasta el presente
no demostr ser superior a la cermica,
debido a su poca resistencia a la abra-
sin, a los cambios dimensionales y de
coloracin, lo cual provoca acumulacin
de placa bacteriana e inflamacin
gingival.
Captulo aparte, sea cual fuere el
frente que apliquemos a nuestras coro-
nas, funcionalmente sigue siendo ideal el
uso del oro en caras oclusales por sus
caractersticas mecnicas, por su perfec-
ta reproduccin por medio del colado, su
dureza y su inalterabilidad, teniendo
como nica desventaja su aspecto est-
tico. (Figuras 6-29a, 6-30 y 6-3 0a).
No obstante se enumeran los requi-
sitos fundamentales para la retencin del
frente de resina plstica vestibular:
a) La cajuela que recibir el frente
esttico en su borde perifrico inter-
no, tiene que poseer una pestaa
retentiva de la cual no debe sobresalir
la resina.
b) Todo el frente de la cajuela tiene que
ir cubierto de retenciones, preferen-
temente perlas seccionadas en su
hemisferio externo.
c) Deber ir cubierta de un opacante que
no anule las retenciones.
d) o deber tener la resina ningn
contacto oclusal.
e) Siempre la terminacin gingival de la
corona debe terminar en metal, sin
cobertura del material esttico.
La restauracin coronaria de metal-
porcelana consiste en un casquete
metlico que provee resistencia con un
diseo especfico, cubierto por una masa
de cermica que est unida al metal
qumica y mecnicamente por coccin.
Histricamente, se ha tratado de
recubrir con porcelana las restauracio-
188
nes metlicas. Lo difcil fu conseguir
el desarrollo de una aleacin y de un
material cermico con propiedades fsi-
cas compatibles que proporcionara la
suficiente fuerza de unin y un aspecto
natural del mismo.
Todas estas aleaciones comparten
propiedades tales como una temperatura
de fusin elevada, de forma que la
porcelana se pueda adherir a la superfi-
cie mediante fusin de la misma sin que
el metal se funda, por lo cual permite la
adhesin de la cermica sin que afecte
su color, su soldadura y logrando un
pulido en el laboratorio.
Las aleaciones ms usadas en un
principio fueron las de alto contenido
de metal precioso, sin embargo su ele-
vado costo ha favorecido el desarrollo
de otros metales que no tienen todava
la precisin que presentan las aleacio-
nes con metal precioso.
La preparacin para una corona
metal o-cermic a es diferente a la indi-
cada para una corona jacket de porcela-
na pura. Principalmente porque hay que
eliminar una mayor cantidad de tejido
dentario en la zona vestibular, funda-
mentalmente para poder acoplar el gro-
sor del metal y de la cermica, sin
embargo la preparacin en menor
cuanta de la superficie palatina se debe
a que una parte de esa superficie solo
ir recubierta por metal.
Las propiedades mecnicas de una
corona de metal-cermica, dependen
del diseo de la cofia metlica donde va
a asentar la masa cermica. (Figura 6-
31).
Esta estructura metlica se va a ajus-
tar perfectamente al tallado del elemen-
to dentario. Su diseo es un punto
importante del cual depende el xito o
no de la restauracin ceramo-metlica.
El mismo va' a depender:
a) Del espesor de la estructura metli-
ca.
b) La ubicacin de los puntos de con-
tacto interoclusales.
c) De la extensin del recubrimiento
cermico sobre la cofia metlica.
La porcelana que va a cubrir el cas-
quete metlico, debe tener un espesor
mnimo para lograr una apariencia est-
tica aceptable. Este espesor va a variar
dependiendo de la preparacin dentaria
realizada, es as que en elementos ante-
riores en la superficie vestibular o labial
es mayor alrededor-de 1.2 a 1.5 mm,
para lograr un espesor cermico con un
aspecto esttico agradable. (Figuras 6-
32 y 6-33).
Indicaciones
Fundamentalmente en elementos que
requieran un recubrimiento completo
con requisito esttico significativo.
Los factores estticos no son compa-
rables como la corona jacket pura de
porcelana, no obstante la corona de
metal-cermica es ms resistente que
una jacket cermica pura y general-
mente con mejor ajuste marginal.
Pueden servir ciirn_a-xelejie4or de
una prtesis parcial fija (puente)
dado su infraestructura metlcaT"
Las coronas mtalo-cermicas pueden
acomodar un apoyo oclusal, as como
planos guas proximal o recproco, no
as la jacket pura de porcelana.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de las metal-
cermicas, al igual que todas las res-
189
tauraciones fijas son en los pacientes
con enfermedad peodojitaLactiva,
E^pacientesJyenes con cmaras
pulpares grandes.
Figura 6-32. Caso clnico con ausencia de ambos
incisivos laterales, traslacin de los caninos hacia
ese lugar por medio de orodoncia y preparacin de
los mismos para recibir coronas mial-cerrnicas,
combinar la resistencia por medio del
met]aLx3a~ esttica".pr_lixrjtnia-.
(Figura 6-34).
Las principales ventajaste la corona
ceramo-metlicas son:
Figura 6-34. Coronas mtalo-cermicas en los ocho
incisivos finalizadas en el modelo de trabajo.
Las coronas mtalo-cermicas no
deberi-emplearse-para sustituirla Jas. res-
tauracQne.s_43arciales
7
-si-estas son~capa-
ces _de cumplir su cometido, al menos
que se requiera una retencin mxima
(Ejemplo: puente con una brecha larga)
Figura 6-33. Restauraciones mial-cer rnicas finali-
zadas.
a) Resistencia a las fuerzas oclusales.
b) Las cualidades de retenjnn son
excelentes y es baslafHFcil asegu-
rar una resistencia adecuada durante
la preparacin dental. La prepara-
cin de los elementos dentarios para
coronas requerida, es menos exigen-
te que la de los recubrimientos par-
ciales.
Ventajas
Las restauraciones mtalo-cermicas
tienen fundamentalmente la ventaja en
Figura 6-35. Imagen a mayor aumento de la morfo-
loga y esttica de las restauraciones terminadas de
los incisivos superiores. Ntese la salud de los teji-
dos gingivales.
190
Figura 6-36. Morfologa y esttica logradas en las
restauraciones con coronas mtalo-cermicas en los
cuatro incisivos inferiores.
c) Reduccin palatina mnima. Funda-
mentalmente en aquellos elementos
dentarios superiores anteriores que
presentan un gran desgaste por ero-
sin y atricin entrando en oclusin
por sobre una erupcin, no teniendo
un volumen suficiente para la prepa-
racin de una corona jacket pura de
porcelana.
Figura 6-37. Reduccin adecuada siguiendo los pla-
nos oclusales. Mrgenes supragingivales en zonas
no afectadas por la esttica.
una hoja de platino o de oro 24 k.
hace de un espacio mayor en cuanto
a la adaptacin. (Figuras 6-35 y 6-
36).
Hoy en da con las nuevas tcnicas
de porcelana pura y el reemplazo de la
lmina de platino por revestimientos
refractarios se est llegando a la adap-
tacin a ser muy similares a las metli-
cas.
Figura 6-38. Coronas mtalo-plsticas sobrecontor-
neadas y de ajuste inadecuado, producto de la falta
de profundizacin en la preparacin. Ntese la
recesin gingival en el margen coronario.
d) Adaptacin maigin^LJa_adaptacin
de una cjôrjajntalo=<^rmica^&jle
mejor calidad que en j jacket de
porcekna^ya que la adaptacin de
Figura 6-38a. Eliminadas las restauraciones, se
observa la falta de profundizacin en la preparacin
de los mrgenes. Ntese la inflamacin gingival,
producto del sobrecontomeado de las coronas.
191
Desventajas
Los inconvenientes de_ias coronas
ceramo-metlicas son:
a) Preparacin: El tallado del diente de
una corona mtalo-cermica requiere
una mayor rprlnrrinn para dejar
espacio suficiente al material restau-
rador.
b) Fuerza: Ante un golpe accidental
pue_de^rjrii]irse una fracturaren, el
elemento dentario, debido que el m at
er iaj_de_iaj^sJamîcji2n_g s~ mas
fuerte que los tejidos naturales.
c) En comparacin con una corona jac-
ketjde porcelana la esttica con la
"metalo-cermica puede serJIgera^
mente inferior, debido fundamental-
mente" a la estructura metlica y sobre^
todo a nivel del margen cervical.
d) Destruccin de tejido dentario: La
corona ceramo-metlica exige
mayor reduccin dentaria y, por lo
tanto, es ms fcil producir una
exposicin a nivel pulpan
Si es insuficiente esta reduccin, la
corona tendr un aspecto opaco y poco
esttico o bien seria sobrecon-to
meada.
CAUSAS FRECUENTES DEL FRACASO DE
RESTAURACIONES DE METAL-PORCELANA
Falla Motivo
Fractura durante la
coccin del bizcocho
Condensacin incorrecta. Control de humedad
incorrecto. Diseq_del armazn deficiente.
Combinacin metal-porcelana incompatible.
Burbujas Demasiadas cocciones.
Atrapamiento de aire durante la construccin
de la restauracin.
Control de humedad incorrecto.
Preparacin del metal deficiente.
Tcnica de colado deficiente.
Aspecto insatisfactorio Deficiente comunicacin con el tcnico.
Reduccin dental inadecuada. Demasiado
grosor de porcelana opaca. Coccin
excesiva.
Fractura clnica Diseo de armazn deficiente.
Topes en cntrica demasiado cerca a la interfase
metal-porcelana.
Preparacin incorrecta del metal.
192
VENTAJ AS E INCONVENIENTES DE LA TCNICA METAL-
PORCELANA CON CERMICA DE HOMBRO
Mtodo Ventajas Inconvenientes
Adaptacin de la
hoja de platino
Sin porcelana de hombro
(mejor esttica). Buena
adaptacin marginal.
Requiere tiempo.
Tcnicamente difcil.
Suspensin de cera Se separa fcilmente.
Se requiere porcelana
de hombro.
Resistencia dudosa.
Revestimiento
refractario
Requiere menos tiempo.
Mejor adaptacin marginal.
Se requiere porcelana
de hombro.
e) Costo: Puesto que se requieren
varias etapas para la construccin de
una corona mtalo-cermica, los
costos, de laboratorio hacen que la
restauracin se encuentre entre las
ms caras dentro de_los procedi-
mientos dentaTe
Preparacin
Al igual que con todas las prepara-
ciones de elementos dentarios, una
secuencia de elaboracin organizada de
preparacin llevar a un ahorro de
tiempo y esfuerzo.
La preparacin del elemento denta-
rio fundamentalmente es realizada en
cuatro etapagj>rincipales:
1. Reduccin oclusal o incisa!.
2. Reduccin vestibularxiingual
3. ReduccinaxaToproximal.
4. Sc6a3o~fmal
1.Reduccin oclusal o incisal
El desgaste a este nivel
(Reduccin Incisal) debe dejar
un espacio de
paLa_4ueJajcestaurac4n4&
opacidad,
La reduccin a nivel de elementos
posteriores requieren de menor espacio
(1.5 mm dado que la esttica no es tan
crtica, pero hay que tener precaucin
en cuanto al exceso de reducZTorTdado'
que es causa de prdidajte retencin o
anclaje 1> igur~o-37)T~
2. Reduccin vestibular y lingual
Una vez finalizada la reduccin ves-
tibular tanto de un elemento anterior o
posterior, ste debe dejar espacio sufi-
ciente para acomodar la infraestructura
metlica y cermica.
La profundidad recomendada como
mMmcTesrde 1.2 "1.5 mm para per-
193
2 mm
mitir_cru^la_j^ una
restauracin satisfactoria efTgjjgrjecto
esttico (Figuras 6-38 y 6-38a) (59-
60)7
Figura 6-39. Restauraciones mtalo-plsticas.
Obsrvese el sohrecontorno y la falta de nichos gin-
givales favoreciendo el atrapamiento de placa bac-
teriana.
La localizacin del margen vestibu-
lar depender de varios tactores: eliipp
derestauraciiijnetaj_-cermica. las
expectativas estticas del paciente y las
Figura 6-40. Coronas mtalo-cermicas completadas
ante de ser cementadas. Obsrvese la translucidez
lograda, los niveles de oclusin y los espacios
necesarios para alojar las papilas interdentarias.
Visualizado con perspectivas perio-
dontales, siempre se tratar de localizar
el margen suprgîvaiTêrcTsu apli-
cacin se ve limitada ya que la mayora
dTlos pacientes, especialmente_e_ii_ele-
mentos antera superiores, ponen obje-
ciolTiniPvisualizacin de un color
metlico. Por lo tanto, el empleo de
mrgenes supragingivales estara limi-
tado a elementos posteriores o a la utili-
zacin de porcelana de hombro para los
elementos anteriores (62-63).
Figura 6-42. Restauraciones mtalo-cermicas
cementadas en boca del caso anterior. Ntese los nichos
gingivales y la conformacin antomo-fun-cional de las
coronas comparadas a las restauraciones anteriores del
caso (6-56).
Cuando se coloca el margen subgin-
gival, se debe tener un especial cuidado
con el tejido gingival, en caso contra-
rio, existir una lesin que conducir a
la retraccin gingival permanente. Para
194
Figura 6-41. Restauraciones cementadas en boca.
evitar esto, se debe realizar un despla-
zamiento gingival meticuloso con hls^
retractles- ante-s-del-aeakadaiiiial de la
preparacin (Figuras 6-39 a 6-41).(64-
65)r^
Figura 6-43. Ncleos de alto contenido de almina
equivalentes al casquete metlico que han sido ela-
borados en sus troqueles refractarios.
Figura 6-43a. Aplicacin del material cermico
(Vita-Dur Alpha, Vita-Alemania) sobre los ncleos
de almina. Ntese el efecto de transparencia logra-
do.
Figura 6-44. Preparacin de un primer molar supe-
rior con una terminacin en hombro de 90" para
recibir una cermica colada (DICOR -Dentsply,
USA).
no .sobrepasando. Jx3S-3 gra d os-de_ cada
una, es decir 6_entre_3s dos pareces.
Si la reduccin proximal va a ser de
un diente, fundamentalmente se tratar
de evitar la lesin de los elementos
dentarios adyacentes, procurando reali-
zar un surco profundo sin tocar la rela-
cin de contacto, eliminando por com-
pleto la superficie proximal.
3. Reduccin axial o proximal
Las superficies axiales deben redu-
cirse cqnj^Jar^leliamo,a la trayectoria
de insercin de la restauracin a colo-
carse.
Estas paredes deben sexj^mvergerb
tes ligeramente hacia incisalu oclusal
Figura 6-45. Restauracin terminada con su glasea-
do y tincin final.
En varios estudios se ha demostrado
que es comn producir una mnima
lesin en los dientes continuos durante
la preparacin de un elemento dentario.
Cuando es preparada la zona proximal,
195
PREPARACIN DE UNA CORONA DE METAL-PORCELANA
Etapas de la
preparacin
Instrumental recomendado Criterios
Reduccin oclusal
(incisal)
Diamante tronco-cnica
de extremo redondeado.
Diamante cono invertido
largo.
Espacio de 1.5 a 2 mm
en PMI y en todas las
excursiones.
Surcos gua de
reduccin labial
(dos planos)
Diamante tronco-cnica. Reduccin de 1.2 a
1.5 mm para
metal y porcelana.
Reduccin vestibular
(dos planos)
Piedra de diamante de
extremo plano tronco-
cnica.
Reduccin
axial-proximal
Diamante tronco-cnica
de extremo redondeado o
flama.
Reduccin lingual o
palatina
Diamante en forma
de llama o pera.
Debe aportar 1 mm de
espacio en todas las
excursiones y en PMI
(1.5 mm si la superficie
oclusal es de porcelana).
Terminacin marginal.
Acabado del hombro (u
hombro biselado)
Diamante de punta plana
cnica de grano fino.
Diamante en punta de
granulo metra fina.
El hombro se debe
extender al menos 1 mm
lingual al rea de contacto
proximal; el bisel, si se
selecciona, debe ser lo
ms incisal posible en
relacin al eje de insercin
epitelial.
Acabado y pulido
de la preparacin
Fresas de mltiples filos. Todos los ngulos
lineales redondeados y
las superficies de la
preparacin lisas.
la superficie dentaria debe reducirse lo
suficiente como para que todo el grosor
de la piedra de diamante (llama) pase a
travs del rea de contacto, dejando un
fragmento mnimo de esmalte en con-
tacto con el diente adyacente. Este frag-
mento es eliminado cuando la piedra
emerge al otro lado.
Esta reduccin dentaria es necesaria
en profundidad en los casos cuando la
restauracin que colocaremos va a ser
de cermica (Figura 6-42).
4. Acabado final
redondeado el ngulo axio-pulpar (69-
70).
Si preparamos un margen con hom-
bro y bisel es recomendable la utiliza-
cin de piedras de diamante fino y fre-
sas de mltiples filos en forma de
flama. Generalmente se emplea un
bisel corto con el ngulo cavo superfi-
cial de 135 grados, aunque es recomen-
dable biseles ms largos para mejorar
el ajuste cervical.
Obtenido el margen de la prepara-
cin, todos los ngulos del tallado den-
tario deben ser redondeados.
Ya mencionamos la importancia de
los mrgenes supragingivales e infra-
gingivales con respecto a la salud
periodontal. La forma del margen de la
corona debe disearse de tal forma que
su superficie pueda alinearse con la
superficie dentaria (68-82).
El margen debe ser liso y continuo
en sentido circunferencial y aportar una
resistencia al desplazamiento vertical
mediante una traccin con un instru-
mento (66-67).
Una preparacin insuficiente del
margen puede traer aparejado una coro-
na sobrecontorneada a ese nivel, por lo
tanto, produce una zona de retencin de
placa e inflamacin gingival.
Los ngulos lineales deben ser
redondeados y la preparacin finalizada
debe tener un acabado liso o satinado
sin seales de piedra de diamante en su
superficie.
El acabado de los mrgenes se fina-
liza con diamantes ultrafinos y fresas
de carburo de mltiples filos.
La realizacin de una terminacin
vestibular en porcelana pura requiere
de un correcto soporte de la cermica.
Se recomienda un hombro de 90 grados
CORONAS JACKET DE
CERMICA PURA
En los albores de la cermica, se dis-
tingue con claridad el nombre de
Spalding, a tal grado, que a principios
del siglo la preparacin ideada y que se
conoca por "Corona Spalding" lleg a
tener un gran auge, cimentado por ende
el difcil arte-ciencia de la ceramodon-
cia(71).
La original corona o incrustacin
por l concebida consista en un des-
gaste general del esmalte dentario muy
similar a las preparaciones actuales
pero con la particularidad que conser-
vaba intacto el cngulum; indiscutible-
mente en la cara mecnica existan una
serie de fallas conceptuales, dado que
en aquellos tiempos no se haban hecho
estudios sobre los principios fundamen-
tales que gobiernan las preparaciones
destinadas a recibir restauraciones cer-
micas,
A pesar de lo acotado anteriormente,
la "corona Spalding" presenta una con-
cepcin extraordinaria digna de ser
197
Figura 6-46. Restauracin cementada de cermica
colada (DICOR) donde se observa los niveles de
oclusin y la esttica lograda.
recalcada: la conservacin del cngu-lum,
Un sinnmero de artculos cientficos
y clnicos, demuestran que la cermica
dental en estos ltimos aos es el centro
de atencin de los procedimientos de
reposicin prottica.
ral en trmino de color y opacidad (75-
76).
A pesar de la gran cantidad de pro-
cedimientos clnicos en relacin a
materiales que se presentan, la corona
jacket de porcelana pura sigue siendo de
eleccin cuando el profesional y el
paciente buscan un aspecto esttico
satisfactorio.
Figura 6-48. Incisivos centrales superiores con gran
destruccin y recidiva de caries.
Figura 6-47. La preparacin para recibir una res-
tauracin de cermica pura, requiere de un hombro de
terminacin en ngulo de 90 grados con un espesor
mnimo de 1 mm.
La corona de porcelana pura es la
restauracin protsica de la que tiene
mejor calidad desde el punto de vista
esttico, ya que en su estructura no
emplea ningn tipo de metal, del cual
simula mejor al elemento dentario natu-
Figura 6-49. Impresin con silicona por adicin de los
dos incisivos centrales preparados. Ntese la
terminacin cervical de un hombro de 90 grados con el
ngulo hacia pulpal redondeado.
Las coronas de porcelana pura pueden
confeccionarse de varias formas. La
tcnica desarrollada hace ms de 100
aos requera de una matriz metlica
(platino) que se adapta ntimamente
198
al pilar para sostener la porcelana
durante la coccin. Esta lmina metli-
ca se retiraba antes de la cementacin
definitiva en el pilar dentario.
A pesar de que las tcnicas construc-
tivas se han simplificado y los materia-
les se han perfeccionado, la porcelana
sin estructuras metlicas sigue siendo
"frgil".
Como es sabido, en los elementos
anterosuperiores de la cavidad oral es
donde se instala el mayor porcentaje de
restauraciones cermicas, de all la
importancia que adquiere un estudio
exhaustivo del problema con la finali-
dad de evitar al mximo el riesgo de
fractura en dichas restauraciones prot-
ticas.
Figura 6-50. Restauraciones de cermica de alto
contenido de almina (IN-CERAM, Vita-Alemania)
terminadas.
La corona jacket de cermica tradi-
cional sobre matriz metlica, es poco
resistente a pesar que los avances en
ese sentido han mejorado considerable-
mente en cuanto a resistencia, por tener
un contenido mayor de almina y
vidrios de cuarzo aumentando an su
fortaleza. Por este motivo, las restaura-
ciones mtalo-cermicas son de aplica-
cin ms extendida tanto para coronas
como para puentes.
Figura 6-51. Restauraciones cementadas en boca
con cementos resinosos duales, donde se observa la
anatoma, morfologa y esttica lograda.
Siguiendo n .Tonod y Gmhh (77-7K),
se realizaron estudios mecnicos de las
formas y causas de fractura en las coro-
nas fundas de porcelana y la manera de
evitarlas, a cuyo efecto enunciaron
leyes prcticamente aplicadas por todos
fosceramistas en la actualidad, dire-
mos:
1. Que__en la_ actualidadjas fracturas
jsoriiieiiidaêi!^^
dej*iciente_preparacin del pilar ms
que a una malajcnica _cj3risaictiva
Figura 6-52. Micrografia con microscopio electrni-
co de barrido absentando un hombro en 90 con el
ngulo axio-pulpar redondeado para recibir una
corona jacket de cermica pura,
199
PRTESIS FIJA H IMPLAN FES. PRCTICA CLNICA
2. Que las formas ms comunes de
fractura son: semilunares palatinas,
semilunares vestibulares y lineales
inciso_-gingival.
3. Que las pausas ms comunes que
detejminararT~estasjfomias de frac2
turas seran:
aJT2jgfltg altura del pilan-
b) Deficientg^preparacin del hom-
bro vestibular o palatino.
c) Deficiente preparacin de los gla-
no sjiel]pilar^
d) Senciente preparacin de la cara
palatina, especialmente, cfngu-
TumT
e)deficiente preparacin del contorno
del pilan
4. Queras cinco "causas ms comunes
precedentemente enunciadas,^]as
cuatro primeras pueden determinar
fracturas_semilunares palatinas (en
sCTmayor porcentaje) ojvest i bulares,
y la quinto_nroôcada-ias--&aiiLiiras
Tmeê^Jjiciô-gingivales por la
accin de las fuerzas de giro.
En cermica es premisa indiscutible
que: la porcelana resiste perfectamente
cualquier esfuerzo, por grande que este
sea, si est debidamente soportada, es
decir cualquier fuerza de presin, pero es
sabido que es sumamente frgil a la
torsin o a la flexin.
Transformar estas fuerzas negativas
en fuerzas de presin es el ideal del
ceramista y para ello del nico recurso
clnico de que dispone es la preparacin
del pilar. Laresistencia a la fractu-
depende del soporte dado por la prepa-
r^jn_êj_p]lar, e] ajusfellsc logre,
l~e]eccin_del medi cementante y com
o_âracterjsJicjjJjiri-d a m entaiê!
diseo del ncleo cermico (85-86).
Las coronas de porcelanas puras
deben poseer un grosor circunferencial
relativamente uniforme.
En la jacket de porcelana convencio-
nal siempre es_sufciente un espesor de
ljnm para perrmtrF'crear una restaura-
cin estticamente aceptable.
Las restauraciones de cermica se
fracturan debido a microdefectos en su
estructura. La integridad de la superficie
de las mismas juega un rol importante en
la longevidad de la restauracin. Es as
que la elaboracin de cermicas sin
estructuras metlicas necesitan mayor
destreza en el laboratorio para conseguir
una restauracin lo ms slida posible
(84).
Con los adelantos tecnolgicos, el
problema de resistencia se ha reducido
considerablemente en las coronas cer-
micas puras.
El principio se basa en elaborar un
ncleo cermico equivalente al casquete
metlico para porcelana sobre metal que
contiene almina, donde asienta el
material cermico con aspecto esttico.
La combinacin de estos dos materiales
la restauracin dental adquiere mayor
resistencia, aadiendo a ello la tecno-
loga adhesiva de silano que garantizan
una mejor microretencion entre corona y
elemento dentario, que constituye una
mejora en la resistencia de la corona de
porcelana (79-80-81).(Figuras 6-43 v 6-
43 a).
l prctico general se encuentra hoy
frente a una gran variedad de diferentes
tipos de cermicas dentales y. tcnicas
operatorias. Dentro de las variaciones
ms recientes tenemos:
Parcelarias puras con un ncleo de
alt^conj^njjdc^^
truidas sobre revestimiento refracta-
200
-
rio^. Ejemplo: _Inreram (Vita-
Alemania); Hi-ceram (Vita-
Alemania).
Porcelana confeccionada por la.ic-
nica_ del colado (Ejemplo:
DÎX^^^DfiBtazpl^/york division
U.S.A.).(Figuras 6-44).
Materialxooiicleo cermico mode-
ladojjor inyeccin. (Ejemplo: LPj^
mpress/Ivoclar -Alemania).
Clasificacin
A. Porcel.ana_P.ura (Tradicional cons
truida sobre lmina de plRtino__LLQiQ
24 K).
B. Porcelana pura de nucleo_jlu.ro
(construida sobre un modelo de
material refractario). Ejemplo: hi-
ceram -in-ceram (Vita-Alemania).
C. Porcelana_nuxa_cQada (Mtodo cera
perdida). (DICOR Dentsply/ York.
U.S.A.).(Figuras 6-45 y 6-46).
D. Material con ncleo cermico mo.de-
lado.poJLnyecc_n (Ejemplo: I.P.S.
Empress/Ivoclar -ALEMANIA).
La restauracin de cermica pura
rene los requisitos necesarios para
lograr una excelente calidad esttica y
funcional.
En cuanto de la utilizacin en las
clnicas de las coronas de porcelana es
conveniente mencionar algunos crite-
rios de acuerdo a las ventajas y desven-
tajas para su aplicacin.
1. Mejor esttica
Las caractersticas estticas que se
logran son ptimas, con una- conse-
cucin de opacidad y translucidez
excelentes.
Su color permanece inalterable a
travs de los aos.
2. Respuesta histoflica generalmente
buena cuando los mrgenes son
subgingivales. Es de todos los mate-
riales que se emplean en odonto-
loga, el que menos perjudica a los
tejidos blandos, no tiene adems un
efecto corrosivo y no sufre desgaste
mecnico durante la funcin normal
masticatoria.
3. No atrapa placa bacteriana en su
superficie y es de fcil eliminacin.
4. Reduccin de la superficie vestibu-
lar, ms conservadora con respecto a
la mtal-cermica donde la prepara-
cin es mayor en ese sector debido a
que debe ser ocupado por dos mate-
riales.
5. El elemento permanece inalterable
merced a la rigidez de la porcelana,
careciendo de elasticidad, lo que la
convierte en el mejor protector de la
dentina y la pul^que unidas a las
propiedades aislantes contrarresta
cambios estructurales del material
ante alteraciones trmicas. Esta pro-
piedad caracterstica de los materia-
les cermicos, determina una dife-
rencia importante con respecto a las
restauraciones metlicas.
Desventajas
1. Menor resistencia de la restauracin
a causa de la ausencia de una infra-
estructura de'refuerzo (Metal). La
fragilidad de la corona cermica
pura exige de una manipulacin cui-
dadosa en las tcnicas de elabora-
cin tanto clnicas como de labora-
torio, para evitar fracturas, principal-
mente en los bordes de terminacin.
201
En los procedimientos clnicos se debe
tener precaucin durante la colocacin de
la corona en el elemento dentario
preparado y al quitarlo del mismo, como
tambin durante la prueba de la oclusin
en mxima intercuspidacin y, por ltimo,
en las maniobras de cementado de las
mismas.
La fuerza que se ejerza durante estas
pruebas deber ser la necesaria, ya que
una vez cementada la restauracin
coronaria y con un adecuado apoyo tiene
una enorme resistencia.
2. Marcada reduccin dental sobre el sector
proximal y lingual debido a la necesidad
de un hombro circunferencial (la que las
contraindicara en elementos
anteroinferiores).
3. Corre alto riesgo de fractura si la
preparacin dental es inadecuada y le
confiere un adecuado apoyo.
4. Presentan inconvenientes para ser
utilizadas como retenedores de aparatos a
puente debido a su fragilidad.
5. Si no estn bien glaseadas y tienen una
oclusin adecuada pueden producir
desgaste de los elementos dentarios
naturales antagonistas o de restauraciones
plsticas o metal-plsticas.
Requisitos
Es crtico un correcto diseo de la
preparacin para asegurar el xito
mecnico.
Se requiere un hombro en ngulo recto
para proveer una distribucin favorable de
tensiones a fin de mini-
mizar el riesgo de fractura (Figura 6-47).
La preparacin debe aportar soporte a la
porcelana en todo su borde inci-sal y
gingival.
Un elemento dentario muy lesionado en su
faz coronaria (pilar corto) puede ser
restaurado con cermica pura, siempre que
se prolongue el pilar.
Se indica una reduccin axial e incisa! de
1 a 1.5 mm para conseguir un espesor
uniforme.
Se deben redondear todos los ngulos del
pilar para evitar concentracin de
tensiones que pueden producir fracturas.
Indicaciones
Principalmente cuando existen grandes
requisitos estticos y cuando una
restauracin conservadora no es
suficiente.
Cuando la operatoria no es capaz de
restaurarlo con eficacia.
Cuando la destruccin incisal supera los 2
mm y comprobado el estado de
normalidad de la salud pulpar, clnica y
radiogrficamente, se procede a la
aplicacin de materiales reconstructivos
para lograr la longitud adecuada del pilar
y obtener soporte y retencin de la futura
jacket cermica.
En elementos dentarios desvitalizados, si
previamente recibe un mun colado que
cumpla los requisitos para este tipo de
restauraciones (con carga oclusal
distribuida favorablemente). (Figuras 6-48
a 6-51).
Las coronas de cermica total en el sector
posterior siguen teniendo sus riesgos. En la
mayora de los estudios
202
longitudinales realizados (87) se obser-
van porcentajes altos de fracturas, tanto
en molares como en premolares. El
problema causal de fracturas son: el
soporte realizado sobre la superficie
oclusal es inadecuado, el stress que se
desarrolla en las fosas que apoya una
cspide llevan a que al no tener un ade-
cuado apoyo se determine el causal
principal de fractura. Por esto, la indi-
cacin de restauraciones cermicas
puras en el sector posterior no son muy
frecuentes (88-89).
En sntesis, sigue siendo esttica-
mente la prtesis ms indicada en los
seis elementos anterosuperiores.
Contraindicaciones
Cuando puede utilizarse una restau-
racin ms conservadora.
Cuando se requiere mayor resisten-
cia, se realizar una corona de
metal-porcelana.
Cuando la carga oclusal es desfavo-
rable.
Si no es posible proporcionar el
soporte adecuado o un ancho de
hombro uniforme de menos de un
mm.
Como pilar de aparato a puente.
Preparacin
Segn la tcnica de preparacin
podra utilizarse un hombro agudo o un
hombro recto de 90 grados, redondean-
do el ngulo axio-gingival.
Procedimientos
Es similar al de una corona de metal
porcelana, pero en este caso existe la
necesidad de crear un hombro de 1 mm
a 1.5 mm de ancho circunferencial
(Figura 6-52).
I
o
Reduccin Incisal
El espacio deber ser de 1.5 a 2 mm
en todos los movimientos excursivos de
la mandbula, para poder combinar
esttica y resistencia.
Si se realiza en posteriores, el espa-
cio ser de 2 mm en todas las cspides*
principalmente en las cspides funda*
mentales.
2
o
Reduccin Final
Debe existir espacio suficiente de 1
a 1.5 mm para la porcelana.
3
o
Reduccin Lingual
Es imperativo que exista un espacio
mnimo uniforme de 1 mm para recibir
la carga oclusal.
Terminacin Gingival
Es necesario redondear los ngulos
internos agudos del hombro conven*
cional.
No debe extenderse demasiado sub*
gingivalmente.
En los mrgenes sublinguales es
conveniente desplazar los tejidos
con hilo retractor antes de la prepa-
racin del hombro.
El ngulo del hombro ptimo ser
de 90 grados.
Debe ser liso y continuo, sin irregu-
laridades.
No debe llevar bisel a nivel de la ter-
minacin cervical (La cermica
colocada permite ser fabricada sobre
una superficie que presente algunas
203
PREPARACIN DE UNA CORONA JACKET DE PORCELANA
Etapas de la
preparacin
Instrumental
recomendado
Criterios
Reduccin incisal Diamante tronco-
cnica de extremo
recto
Diamante tronco-
cnica de extremo
recto
Aproximadamente una reduccin
de 1 a 1.3 mm, perpendicular
al eje longitudinal deldiente
antagonista.
Espacio de 1.5 mm; comprobacin
en excursiones laterales
y protrusiva.
Reduccin
vestibular
Reduccin aproximada
de 1 a 1.5 mm(*) para lograr un
espesor suficiente del material
esttico.
Reduccin lingual Diamante cnico y
en forma de pera
Profundidad incisal de 0.8 a 1 mm;
recrear la configuracin cncava; no
mantener configuraciones convexas
(tensin).
Reduccin del
cngulo
Diamante tronco-
cnica de extremo
recto
Paralelo al plano cervical de la
preparacin vestibular; reduccin de
1 mm; el hombro sigue el margen
gingival libre.
Preparacin de
hombro palatino
Diamante de
extremo recto
Hombro de 1,5 mm de ancho;
minimizar elevacin y surcos;
ngulo cavo superficial de 90
grados.
Acabado final Diamante de grano
fino. Fresa mltiples
filos.
Todas las superficies debern estar
lisas y continuas; ningn esmalte sin
soporte; ngulo cavo superficial de
90 grados.
* En restauraciones de porcelana colada y moldeada por inyeccin, se recomienda reduccin axial de 1.5 mm.
204
irregularidades menores. Las cer-
micas modeladas o por inyeccin son
menos tolerantes) (82-83).
Acabado
Hay que asegurarse de redondear
todos los ngulos lineales agudos rema-
nentes, para evitar acciones de cua que
causen futuras fracturas.
CEMENTACIN DE
RESTAURACIONES
CERMICAS TOTALES
El material cermico es frgil, las
porcelanas de alta resistencia son relati-
vamente ms fuertes que las coronas
jacket convencionales. (88).
La debilidad de las mismas dependen
de defectos que se elaboren dentro de su
estructura y la concentracin del stress
dentro de la misma. (89).
El procedimiento clnico de cemen-
tacin de coronas cermicas puras con
los cementos tradicionales tales como el
fosfato de zinc, policarboxilato, etc.,
datan ya de muchos aos.
La caracterstica de combinar cido
hidrofluorhdrico, agente acoplante
silnico, y el uso de cementos de resinas
compuestas duales, contribuyen en
incrementar la resistencia a la fractura y
lograr un mtodo en reducir tensiones
oclusales sobre las mismas (91).
FASES CLNICAS Y DE LABORATORIO EN
LA CONFECCIN DE CORONAS
PRIMERA FASE CLNICA
Todas las coronas:
Seleccionar una tcnica de corona temporal y realizarlo sobre el modelo
de estudio.
Tomar el color (para el provisorio y para el definitivo).
Preparar el diente que se va a tratar con la corona.
Confeccionar la corona temporal (que ayuda a detectar defectos en la
preparacin). Rebasado para lograr el ajuste de la misma.
Tomar una impresin del diente preparado y de los dems dientes de la
misma arcada con un material preciso (impresin para el modelo de
trabajo).
Tomar una impresin de la arcada antagonista, generalmente en alginate
(a menos que el modelo de estudio sea adecuado para la arcada anta-
gonista).
Registro oclusal (ceras-materiales elsticos).
Cementar la corona temporal (no-genol -Hidrxido de calcio).
Dar recomendaciones pertinentes al paciente sobre el mantenimiento de
la corona temporal.
205
PRIMERA FASE DE LABORATORIO
Todas las coronas:
Hacer un modelo de trabajo y articular con el modelo antagonista en
j un articulador semiajustable.
El procedimiento de laboratorio ser distinto dependiendo del tipo de
corona que se vaya a fabricar.
Corona de Metal- Corona jacket de Corona ceramo- Perno colado
Plstica porcelana convencional metlica
* Preparar el * Adaptar la hoja * Preparar el * Preparar el
patrn de cera de platino. patrn de patrn de
* Colar * Aplicar la porcelana cera cera (o una
* Pulir de almina (cuore) * Colar. combinacin
(hornear). * fase clnica de cera
* Aplicar porcelana de para probar y resina).
dentina y esmalte el metal. * Colar.
(hornear). * fase clnica
* Glacear para probar
* Con revestimiento perno mun
refractario
* Ident.
solo.-
SEGUNDA FASE CLNICA
Corona Jacket pura Corona ceramo- Perno mun
metlica colado
* Probar la corona. * Probar la corona. Si se aade S no se aade Si se hace Si no se hace
* Ajustar, incluyendo * Ajustar y aadir tinte o porcelana: porcelana: una corona: una corona:
en el ajuste los reglasear si es preciso. * Probar la * Probar la * Probar el * Probar el
puntos de contacto * Retirar la hoja de platino corona. corona. perno mun perno mun
y la oclusin. u oro. * Ajustar y * Ajustar el *Toma de * Cementar
* Cementar (ce- * Cementar. volver a trabajo en impresin. el perno y
mentos anaero- * Retirar con arenado cocer s es metal. Modelo de mun o
bios-4-Meta, etc.) el revestimiento refractario. preciso. * Volver a trabajo mon- tomar una
* Probar. * Cementar . confirmar el tado en el nueva impre- ,
* Cementar. color. articulador sin para la
* Devolver * Cementar CJP p la co-
al laboratorio.
el perno
mun
rona CM, o bien
devolver el
perno mun al
laboratorio.
206
SEGUNDA FASE DE LABORATORIO
Corona Jacket pura
Corona eeramo- Perno mun
metlica
colado
* Aadir * Prueba del * Si hay que
porcelana
metal
* Aadir
cermica.
* Prueba del
bizcocho
tomar nueva
impresin,
como para
CPJ o la co-
rona CM. * Si
no hay que
tomar nueva
impresin,
realizar la CPJ
o la corona
CM sobre el
perno mun.
TERCERA FASE CLNICA
* Probar * Probar * Ajustar
en la corona corona * Cementar
* Ajustar.
* Cementar
glaseada. *
Cementar
la corona.
PROVISIONALES EN
PROSTODONCIA FIJA
La colocacin de provisionales es un
requisito ineludible en la confeccin de
toda prtesis fija dentosoportada, diez
son las razones que hacen que este paso
sea absolutamente imprescindible, a
saber:
Por razones de ndole esttica. Para
mantener la faz funcional, es decir la
masticacin. Para restituir la relacin
de contacto. Cualquiera sea la
terminacin gingival que se halla
tallada (hombro,
5
o
.
6
o
. 7
o
.
8
o
.
9
o
.
bisel, chanfer, etc.) debe ser mante-
nida por una adaptacin correcta del
provisional.
Evitar mesializaciones y distalacio-
nes.
Evitar extrusiones. Proteger al pilar
de la placa bacteriana.
Proteger al pilar de los cambios tr-
micos y elctricos. Como
coadyuvante en la retraccin
gingival, previo a la impresin
definitiva, colocando hilos o aros
retractores mantenidos in situ por
los provisionales a presin mastica-
toria.
I
o
.
2
o
.
3
o
.
4
o
.
10.Respetar su temporalidad e informar
debidamente de ella al paciente,
condicionando los tiempos de su
utilizacin al material y al plan de
tratamiento previamente concebido
DIFERENTES TCNICAS
PARA CONSTRUIR
PROVISIONALES
Provisionales Coronarios I
a
Tcnica
a) Impresin de alginato y toma de color.
Antagonista y mordida.
b) El tcnico desgasta en el yeso el ele-
mento que va a ser coronado y con-
fecciona un provisorio delgado de
acrlico (si el elemento est muy
destruido lo reconstruye en el modelo
y luego lo talla).
c) El clnico, una vez terminado el
tallado en boca prueba que entre
holgado y que ocluya con los anta-
gonistas.
d) El provisorio sirve temporariamente
previo tallado del elemento para
retraer por presin sobre el hilo
retractor de enca colocado durante 10
minutos.
e) Una vez tomadas todas las impresio-
nes se lubrifica el pilar y se rebasa el
provisorio para lograr ajuste gingival
(No dejar endurecer el acrlico y
retirar los excesos mientras est
plstico para evitar retenciones con los
vecinos. Este rebase se hace a presin
masticatoria).
f) Se cementa provisionalmente con
cemento provisional (Dycal, Temp.
Bond, etc.) (No usar xido de zinc
eugenol porque ataca al acrlico).
2
a
tcnica (En elementos vitales
posteriores)
a) Se toma una impresin del elemento a
coronar antes de comenzar el tallado,
en alginato y se lo deja en agua, la
cubeta es parcial y perforada (si est
muy destruido se lo reconstruye
previamente con cera o resina foto-
curable).
b) Luego se talla el elemento dentario se
lubrifica con vaselina, se llena la
hoquedad correspondiente al pilar con
acrlico pastoso dentro del alginato y
se coloca en posicin, a los 3 minutos
se retira la impresin, se recortan los
excesos y se prueba haciendo morder
al paciente.
c) Si hay defectos de adaptacin o
burbujas, se rellenan por la tcnica del
polvo y lquido aplicado con pincel.
d) Se deja endurecer, se pule y se
cementa temporariamente.
3
a
tcnica (En elemento devitalizado
posterior)
Idem a lo anterior pero posteriormente
a la cementacin del perno mun (si est
muy destruido previo a la impresin se
reconstruye la corona con cera o con
resina fotocurable).
4
a
tcnica
En elementos posteriores se pueden
usar como emergencia, coronas de alu-
minio provisorias a las cuales se las
rebasa con acrlico pastoso a presin
masticatoria para lograr un buen sella-
208
do, se recortan los excesos, y se cemen-
ta provisionalmente.
5
a
tcnica
a) (En elementos vitales) se talla el
pilar, se prueba la corona de policar-
boxilato o de acetato, se recorta, se
adapta gingival y oclusalmente, se
rebasa con acrlico pastoso previa
lubricacin con vaselina, se recortan
los excesos y se cementa.
b) En elementos anteriores, desvitaliza-
dos, coronas de policarboxilatos o
de acetato bien recortadas y adapta-
das sobre perno mun o un perno
adaptado en conducto (en caso de
que est hecho el tratamiento pero
no el perno), los cuales debern ser
rebasados para su adecuado ajuste
(siempre tiene que estar tallado el
hombro).
6
a
tcnica
a) (En elementos vitales) una vez ter-
minado el tallado se busca un diente
de stock de acrlico de las caracters-
ticas del que va a reemplazar, se lo
adapta mediante el tallado de una
cajuela por palatino, con fresas gran-
des de fisura en baja velocidad, se
llena esta cajuela con acrlico pasto-
so y digitalmente se adapta por pala-
tino, previa lubricacin del pilar se
recortan los excesos para evitar
retenciones con los colaterales, se
espera la polimerizacin, se retira, se
pule y si hace falta se rebasa.
b) En anteriores (desvitalizados con
conducto tratado pero sin perno
pilar) con un diente de stock de acr-
lico de la forma, color y tamao ade-
cuado se adapta sobre el remanente
dentario, al cual se le ha tallado pre-
viamente el hombro. Se adapta un
perno con retencin que entre holga-
do en el conducto y se pone acrlico
polvo y lquido en el interior de!
mismo, previa lubricacin con vase-
lina. Se inserta el perno y la cara lin-
gual se reconstruye por el mtodo de
pincel (lquido y polvo).
7
a
tcnica
Todos los provisionales anterior-
mente citados son confeccionados para
una breve estancia en boca dada su
poca resistencia y su gran porosidad.
Si la estada se va a prolongar ms
de un mes conviene confeccionar sobre
el modelo definitivo provisionales
termo-cfados'îe"renan todas las
cafacTersTic's de las coronas definiti-
vas y si por razones extras su perma-
nencia se prolongue ms de 3 meses los
provisionales debern ser metlicos con
frente esttico (ejemplo: rehabilitacio-
nes orales).
8
a
tcnica
Denominada de las trayectorias
generadas sobre el modelo definitivo se
hace un provisorio que no posea cara
oclusal pero el resto rena todas las
caractersticas de una corona.
Se pone una masa de acrlico pastoso
sobre la cara oclusal y se le hace hacer
apertura, cierre y lateralidad hasta que
endurezca, luego se recorta y se pule, se
cementa provisionalmente, al cabo de
una semana se controla que todo funcio-
ne bien y si as fuera, ese mismo provi-
sorio se lo adeca para ser colado.
Si es necesario, se talla una cajuela
para veneer ysecolocaun frente estti-
209
co. Es decir que el provisional probado
en boca se convierte en definitivo,
Figura 6-53. Caso clnico, puente de acrlico repo-
niendo el 12, el 22 es caduco y hay que tomar los
pilares 13-11 y 21 -23.
9
a
tcnica
Se talla el pilar, se lubrifica con
vaselina, se coloca resina fotocurable, se
talla, se hace ocluir al paciente, se
retiran las retenciones con las colatera-
les, se fotocura, se retira, se pule y se
cementa.
Provisionales para prtesis a puente
dem a las anteriores, salvo el agre-
gado de los fantomas que tendrn las
mismas caractersticas de las defniti-
vas y del uso de refuerzos metlicos en
puentes extensos. (Figuras 6-53 a 6-55).
Provisionales para rehabilitaciones
totales dento-soportadas
Merecen una mencin especial, ya
que con ellos pretenderemos ir ade-
cuando al sistema estomatogntico pro-
gresivamente hasta lograr su rehabilita-
cin integral, esto es, cuando se coloque
la prtesis definitiva.
Existen dos problemas fundamenta-
les al tratar un sistema alterado, el pri-
mero es durante el tratamiento propia-
mente dicho, y el segundo es el que
ocupa el espacio, desde que la boca est
preparada hasta la instalacin de la
prtesis definitiva.
Figura 6-54. Rebase de puentes provisionales.
1. Se preparar el terreno de funda-
cin que sostendr a la futura prtesis,
durante este estadio se efectan las
cirugas (extracciones, periodoncia, etc.)
las endodoncias y toda la accin
necesaria para sanear este terreno sin
intervenir en la faz funcional ni esttica.
Una vez saneada la boca se toman
impresiones totales superior e inferior,
arco facial y registros de mordida en la
210
Figura 6-55, Provisionales in-situ.
situacin en que se encuentra en ese
momento el sistema. Se hacen los
vaciados correspondientes y el montaje
de los modelos en los cuales se confec-
cionarn los provisionales primera
serie.
No confundir con los modelos pri-
marios que se tomarn para efectuar el
diagnstico, el pronstico y el plan de
tratamiento, en los cuales se suele hacer
el "encerado de diagnstico" propia-
mente dicho,
Los provisionales primera serie sir-
ven fundamentalmente para proteger a
los pilares que se van tallado y respon-
den a la anatoma que posean los ele-
mentos dentarios en el momento de ini-
ciar el trabajo, esto se debe a que la
boca no se puede tallar de una sola vez
y, por ello, se la divide en tercios para
irla preparando (primer tercio los 6
anteriores y 2 tercios posteriores, pre-
molares y molares, tanto superiores
como inferiores). En el laboratorio se
tallarn presuntivamente los pilares en
los modelos, y sobre ellos, se confec-
cionarn los provisionales por cual-
quier sistema tcnico que se desee
(acrlico autocurable, termo o fotocura-
ble, lminas estampadas, etc.).
A medida que se van tallado se colo-
carn estos provisionales perfectamente
adaptados y rebasados con autocurable,
sin que alteren la situacin neuromus-
cular que el paciente posea, hasta com-
pletar la preparacin total de la boca.
En ese momento con todos los pila-
res totalmente preparados y habiendo
efectuado todos los refuerzos y reto-
ques que sean necesarios se toman las
impresiones, relaciones intermaxilares
y el arco facial para efectuar la segunda
parte del tratamiento.
Durante esta primera fase, depen-
diendo de la patologa que el sistema
presente, se pueden usar placas neuro-
miorrel ajantes.
2
o
.En los modelos de los pilares
tallados y montados en articulador es
donde se har el encerado completo
introduciendo todas las caractersticas
funcionales y estticas que se deseen,
luego se proceder a hacer la permuta
por acrlico termocurado o por metales
colados con las caractersticas de vene-
ers, estos provisionales son denomina-
dos de 2
a
serie y se cementarn tempo-
rariamente en boca y permanecern en
la misma hasta que el aparato neuro-
muscular se haya pacificado.
La ltima etapa consistir en efec-
tuar las rectificaciones necesarias para
la confeccin de la prtesis terminada.
Mencin especial corresponde a que
si deseamos hacerlas de porcelana
sobre metal, de mucha ayuda sern los
modelos de provisorios totalmente
colados que posteriormente chequeados
en sus contactos, forma, tamao y rela-
ciones oclusales servirn fundamental-
mente para preparar los casquetes
metlicos, en donde se constatarn los
espesores para colocar porcelana, esta
operacin se har en forma alternada,
es decir, un casquete un provisorio y
luego su mxima utilidad se manifes-
tar durante la preparacin de la porce-
lana, la que se realizar de la misma
forma pero con la ventaja de la com-
probacin de la perfecta relacin con
los colaterales e igualmente ideal oclu-
sin con los antagonistas colados.
211
7.
Restauraciones parciales.
Incrustaciones
Una incrustacin o corona veneer
parcial es una restauracin metlica que
en trmino general describe diferentes
tipos de preparacin dentaria que cubre
una determinada superficie de la corona
clnica. Generalmente las superficies
involucradas son las caras proximales y
la oclusal. Hay una gran variedad de
preparaciones, teniendo en cuenta con-
ceptos funcionales para restaurar par-
cialmente un elemento dentario (1).
Se caracterizan por la combinacin
en la confeccin en el elemento dentario
de retenciones intercoronarias y extrac
oronarias.
La extensin dentaria de la enferme-
dad cariosa trae como consecuencia la
prdida de soporte del esmalte y a travs
de la fuerza de la oclusin se origina el
socavado de la superficie tanto oclusal
como proximal, El estado de los
rebordes proximales es de suma impor-
tancia, ya que los mismos se los consi-
dera como vigas de proteccin (2). La
conservacin nos plantea en la plani-
metra cavilara retenciones adicionales
para lograr mayor retencin. (Figura 7-
Siempre que sea posible se seleccio-
nar una incrustacin antes que una
restauracin coronaria completa, debido
a que la destruccin del tejido dentario
es menor y mas conservador y su
margen de terminacin esta alejado del
tejido gingival (3-4-5-6).
La restauracin parcial se puede
emplear en un diente, o puede servir
como retenedor de una prtesis parcial
fija (tramos cortos). Adems, se utiliza
tanto en dientes posteriores como en
elementos anteriores (incrustaciones
estticas).(Figura 7-2).
Las incrustaciones tienden a ser
menos retentivas que una corona com-
pleta, debido a que no cubren la totalidad
de la superficie dentaria.
Fundamentalmente, una incrustacin
s "realiza cuando el elemento dentario
posee suficiente espesor en sus caras
libres (vestibular palatino), para lograr la
proteccin necesaria durante las fuerzas
funcionales y oclusales.
Definicin
Es una restauracin coronaria parcial
cuya fijacin se realiza por cementado
con el objetivo de proteger las
estructuras dentarias remanentes,
devolvindole al elemento dentario su
anatoma, funcin y, de ser posible, su
esttica.
Indicaciones
Las coronas parciales o incrustaciones
son una medida conservadora y son
preferibles a la restauracin coronaria total.
Figura 7-1. A) Restauracin colada intracoronaria, La
cspide se debilita y la incrustacin acta como cua y se
fractura. B) Restauracin extracorbnaria. Protege las
cspides por encapsiamienio ante las fuerzas de la
oclusin. D) Restauracin coronaria total.
1) Dientes intactos o restaurados mni-
mamente, siempre que no estuviesen
comprometidos la retencin y el soporte.
2) Dientes en forma anatmica normal.
Ejemplo: sin excesiva constriccin
cervical.
3) Pacientes con bajo ndice de caries.
4) Dientes con longitud de la corona o
dentro del promedio.
5) Cuando es necesario modificar
superficies oclusales en rehabilitaciones,
problemas de disfuncin, etc. (Figura 7-
3).
6) En dientes que actan como retenedores
de una prtesis parcial removile.
Figura 7-2. Brecha corta por falta del primer molar inferior.
Ntese que ios elementos adyacentes que van a ser soporte
de pilar tienen poca destruccin, indicados como anclaje
para la realizacin de incrustaciones.
Contraindicaciones
1) Alto ndice de caries: por lo general, las
restauraciones parciales no son indicadas
cuando hay una alta tasa de caries. Esta
es una consideracin crtica en el caso de
una restauracin parcial, cuando tanto la
superficie que an no ha sido cubierta
con la incrustacin como el margen,
incrementado en la inter fase de la lnea
de terminado susceptibilidad a las caries.
2) Los dientes con restauraciones extensas:
antes que se pueda colocar una
restauracin parcial, debe encontrarse
perfectamente sana la superficie sobre la
cual va a ir la restauracin. Cuando la
superficie dentaria intacta est socavada,
o cuando una restauracin se extiende
dentro de la superficie, la modalidad
indicada es una corona total.
218
7) En dientes cariados cuando la operatoria
no es capaz de restaurarlos
correctamente.
Restauraciones parciales. Incrustaciones 7
3) Abrasin cervical profunda: si la
superficie an no cubierta tiene abra-
sin cervical profunda, ser difcil
establecer una lnea de terminado. Si
el rea est sensible, lo mejor es
cubrir la superficie con una corona.
4) Dientes cortos: por lo general, los
dientes con coronas clnicas cortas
no son adecuados para coronas par-
ciales. La dificultad estriba en el
establecimiento de una retencin
adecuada y una forma de resistencia
apropiada. Igualmente, si la corona
y corta y la incrustacin es metlica,
la esttica se ve comprometida.
5) Dientes en forma de campana: los
dientes severamente reducidos en
cervical requieren una mayor reduc-
cin axial para proporcionar una
longitud adecuada de las rieleras. La
profundidad adicional requerida
para colocar estras o ranuras proxi-
males o cajas, puede comprometer la
salud pulpar.
Figura 7-3. Maxilar superior donde se observan ele-
mentos dentarios posteriores con gran abrasin en
sus caras oclusales producto de la parafuncin.
6) Dientes muy delgados; es muy difcil
preparar ranuras o rieleras de longi-
tud apropiada en dientes que tienen
un ancho bucolmgual insuficiente,
sin socavar el esmalte vestibular.
7) En dientes como retenedores de pr-
tesis parcial fija, de gran extensin.
8) Cuando se puede restaurar un diente
a travs de la operatoria.
9) En dientes posteriores tratados
endodnticamente, si las cspides
bucales estn debilitadas por la cavi-
dad de acceso..
Figura 7-4. Preparaciones para incrustaciones fun-
cionales en elementos posteriores superiores con los
espacios adecuados y proteccin de las cspides.
Ventajas
Las incrustaciones tienen bastantes
ventajas sobre las coronas completas.
1) La reduccin dentaria es conserva-
dora.
2) La esttica supera la corona veneer
total colada, y la corona tres cuartos
puede ser utilizada en dientes ante-
riores.
3) El tener menos mrgenes en el espa-
cio intracrevicular aumenta la bio-
compatibilidad con los tejidos de
soporte.
4) Se mejora la accesibilidad marginal
para el terminado y la limpieza.
5) Cuando est visible por lo menos un
margen, es ms fcil verificar el
asentamiento completo del colado.
219
6) Durante la cementacin de la incrus-
tacin, el agente cementante puede
escapar ms fcilmente, lo que pro-
duce un asentamiento relativamente
buenos de las restauraciones (por
disminucin de la presin hidrulica).
7) Sobre la superficie adamantina intacta
se puede realizar de manera
conveniente la prueba pulpar elctrica.
8) Hay una reduccin del insulto pulpar
y periodontal durante la preparacin.
Desventajas
Las coronas veneers parciales tienen
las siguientes desventajas:
1) La incrustacin no es tan retentiva
como la corona completa.
2) Para estas restauraciones se limitan los
materiales a utilizar (tipo de metal o
cermicas especiales).
3) La preparacin meticulosa es crtica.
El tallado requiere especial destreza y
capacitacin por parte del operador.
4) Las restauraciones de este tipo estn
limitadas a dientes perfectamente
intactos, con coronas clnicas de
forma normal y de longitud promedio.
5) En caso de utilizar las de tipo met-
licas, puede ser inaceptable para
pacientes con grandes expectativas
estticas.
Clasificacin
Diversas son las clasificaciones que
encontramos en la bibliografa existente
en referencia a las incrustaciones (7-8).
Esto es debido fundamentalmente a
dos razones:
variacin en el concepto de lo que es
una incrustacin;
modificacin en cuanto a las funcio-
nes que puede cumplir.
Es por ello que ser necesario reveer
aqu las clasificaciones existentes en
mrito a los conceptos an tom o-fun cl-
nales actuales de una incrustacin
(ejemplo para clarificar este punto que
hace no muchos aos se convena que
toda incrustacin deba ser metlica. Sin
embargo, hoy el desarrollo de nuevos
compuestos cermicos y sistemas de
adhesin ha echado por tierra esta no muy
lejana afirmacin).
Segn los materiales se clasifican:
1) Metlicas:
u Metales nobles (oro);
Metales no nobles (aleaciones de
dureza tipo III y IV) (Plata-pala-
dio).
2) Cermicas:
Cermicas alumnicas (In-Ceram-
Vita Alemania);
Cermicas coladas (Ej.: Dicor -
Dentsply/ York Div. USA).
Cermicas maquinadas (Ej.: Cerec
-Cad-Cam-Siemmens; Celay-
Vident).
3) Material resinoso:
Resinas Fotopolimerizadas:
- Tcnica Directa (Direct-inlay-
System-Caltene);
- Tcnica Indirecta (Sistema
EOS-Vivadent).
Resinas Compuestas Texmopo-
limerizadas a presin (Sist. SR
Isosit-Inlay-Onlay-Ivoclar).
220
RESUMEN
Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas
Corona clnica volu- * Dientes cortos * Conservar la * Retentividad menor
minosa de longitud * Alto ndice de caries. estructura dental que la corona colada
promedio o mayor. * Fcil acceso completa
Superficie oclusal * Destruccin extensa. a los mrgenes. * Ajuste limitado de la
intacta que no * Alineamiento deficiente. * Menor afectacin trayectoria de insercin.
requiere modificacin * Dientes bulbosos, gingival que con la * Cierta visualizacin
de forma y con soporte dientes delgados. corona colada del metal,
por estructura dental completa.
sana.
Ausencia de conflicto * Fcil escape del
entre la relacin axial cemento y buen
del diente y la trayecto- asentamiento
ria de insercin propues- * Verificacin del
ta de una prtesis asentamiento simple.
fija.
* Pruebas de vitalidad
elctrica factibles.
Seg n s u fund n:
1) Para restaurar parcialmente una
pieza nica.
2) Como soporte o anclaje de prtesis
parcial fija (tramos cortos).
3) Como medio de rehabilitacin oclu-
sal total.
Segn su ubicacin en el diente:
1) Intracavitarias (Inlays).
2) Extracavitarias (Onlays).
Dentro de estas ltimas existen dos
grupos:
a) En elementos posteriores: coronas
3/4 y 1/4 .
En elementos anteriores: coronas 3/4
y pinledges.
El empleo de estas restauraciones
parciales sobre elementos anteriores
han declinado en su uso, debido a
que en las caras proximales se pre-
paraban las mismas para lograr mayor
retencin por lo cual se visualizaba el
metal, que trae aparejado un resultado
poco atractivo en lo esttico, siendo
cada vez ms frecuente la utilizacin
de restauraciones combinando la
mnima destruccin, la esttica y la
funcin. b) Las funcionales. (Tipo
Peter K. Thomas, etc.) (Figuras 7-4 y 7-
5).
TCNICAS DE PREPARACIN
El diseo de la preparacin debe
seguir ciertos principios mecnicos.
Estos se orientan en las observaciones
experimentales y clnicas, por lo cual la
restauracin debe permanecer en el
lugar y proteger al elemento dentario.
221
La posibilidad de que un diente restau-
rado no se fracture depende si se disea
una preparacin que minimice el poten-
cial de destruccin (9-10).
cionales en elementos posteriores inferiores.
Las incrustaciones funcionales (onlay)
aunque modifican toda la cara oclusal del
elemento dentario no cambian la posicin
del mismo y, en consecuencia, tiene
limitaciones dependiendo de las
giroversiones que el diente haya
adquirido (14) (Figura 7-6).
Figura 7-6. Caso clnico con gran destruccin por
abrasin tanto en el sector anterior como posterior por
consecuencia del bruxismo.
Una restauracin intracoronaria
(inlay), las cspides son ms largas,
debido a la preparacin de la caja oclu-
sal, por lo cual las mismas estn ms
debilitadas. Cuando recibe fuerzas
oclusales la restauracin las resultantes se
proyectan hacia las paredes laterales,
proporcionando un efecto de cua que
debe ser soportado por la estructura
dentaria remanente (11-12-13-15).
cionales en el sector de premolares y molares para
devolver al sistema gntico una oclusin orgnica.
Ntese las cajas y el surco de terminacin palatino para
cubrir las cspides fundamentales.
El advenimiento de la odontologa
restauradora para corregir malas oclu-
siones, el uso de incrustaciones funcio-
nales ha trado considerables beneficios,
pues las modificaciones que se realizan
en las relaciones oclusales se logran sin
llegar a utilizar la corona completa. Sin
embargo, un factor que se debe tener en
cuenta al seleccionar una restauracin
parcial, en especial a nivel de sectores
premolares superiores e inferiores, es la
esttica (16).
La incorporacin de materiales est-
ticos (cermica) que renan las mismas
condiciones mecnica funcional hacen a
las mismas una utilizacin masiva. (17 a
20).
La preparacin de una incrustacin
funcional alude al cubrimiento de las
222
cspides. Esta descripcin remarca la
no distincin en la manera de la reduc-
cin de las cspides vestibulares y
palatinas o linguales que tienen diferen-
tes funciones. (Figura 7-7).
Figura 7-8. Restauraciones en maxilar superior con
incrustaciones funcionales en el sector posterior ter-
minadas v cementadas.
Las cspides palatinas de elementos
superiores y vestibulares de molares y
premolares inferiores son las que esta-
bilizan la oclusin en mxima intercus-
pidacin cuando existe una relacin
intermaxilar normal. La cspide vesti-
bular de los elementos posteriores tie-
nen un rol significativo en la esttica,
especialmente a nivel de los premola-
res. La funcin de la cspide lingual de
los elementos posteriores ayuda en la
formacin de la fosa central y proximal
y, desde el punto de vista esttico, es
indiferente.
En una incrustacin las cspides son
preparadas en forma diferente depen-
diendo de la funcin de cada una (21a
23) (Figuras 7-8 y 7-9).
Los pasos a seguir en la preparacin
son los siguientes:
A) Reduccin oclusal, tallado de la caja
oclusal.
B) Tallado de cajas proximales
C) Reduccin lingual o vestibular
D) Tallado del hombro de proteccin
E) Bisel proximal
F) Bisel de cierre (o facial)
G) Terminado de la preparacin
Instrumental
El instrumental cortante que se utili-
za es poco variado y debe ser de alta
velocidad con una profusa irrigacin.
Piedras de diamante de grano grue-
so, mediano y fino: cilindrica, flama de
tipo corta o larga.
Fresas de mltiple filo, discos de
goma para pulir durante la ltima etapa
Figura 7-9. Incrustaciones funcionales en maxilar
inferior cementadas en boca.
223
que es el bruido final una vez cementada
la restauracin.
TCNICA
A) Reduccin oclusal
Si existe aleuna restauracin antisua,
debe eliminarse. Con piedra cono-inver-
tido de granulometra gruesa (Iso 807-
017) se labra una caja valindose del
surco central de desarrollo donde el
esmalte es de menor resistencia. Se realiza
la caja oclusal sin llegar a abarcar las
paredes vestibulares y palatinas, pro-
longndose hacia las caras proximales del
elemento dentario. Posteriormente se
desgasta la cara oclusal, siguiendo la
inclinacin de la vertiente cuspdea hasta
obtener un espacio interoclusal de 1.5
mm, en la cspide fundamental y de 1.0
mm en la no fundamental o de corte (24)
(Figura 7-10). Para calibrar la profundidad
de la reduccin se hacen surcos de
orientacin. El desgaste de la superficie
oclusal afecta cspides estampadoras
(vestibulares, inferiores, palatinas
superiores) se realiza dicho desgaste si ni
abarcan una gran porcin de las paredes
de las mismas, dado que stas no actan
en la posicin de mxima intercuspidacin
(25).
Las paredes de esta caja deben tener
una ligera divergencia hacia oclusal para
permitir una correcta insercin de la
futura restauracin. El istmo debe ser Vi a
de la distancia intercuspdea. Esta parte
del tallado, adems de eliminar caries y
antiguas restauraciones, proporciona
espacio para un grueso metal n el centro
de la restauracin. Tambin confiere
estabilidad y retencin.
B) Cajas proximales
Para hacer las cajas proximales se usa
una piedra tronco-cnica de extremo
chato de granulometra media (Iso 837-
014) prolongando la caja oclusal hacia las
parees proximales-.
Las paredes proximales de la caja se
llevan hacia bucal y lingual lo justo para
apenas romper el contacto con el diente
contiguo. Sejjro fund iza a nivel de la
cresta gingival para lograr la anatoma
deTa misma cuidando de no producir
ninguna alteracin al elemento prximo.
C) Reduccin lingual ^Vestibular
Con la piedra cilindrica o tronco-
cnica (extremo recto) se talla un doble
bisel donde quedar la terminacin
ocluso-vestibular en superiores (en
inferiores se hace por ocluso-lingual
(Figura 7-11). Hay dos formas de realizar
esto: una es un hombro recto biselado que
se realiza generalmente en molares por
lingual y otra en molares superiores por
problemas estticos (el chafln o chanfler
o chafln biselado)
D) Tallado del hombro de proteccin
Siguiendo lo establecido anterior-
mente, las cspides estampadoras nece-
sitan ser protegidas. Con la piedra cono
invertida de granulometra gruesa (Iso
807-017) se realiza un desgaste en forma
de escaln en las caras externas de dichas
cspides prolongndose hacia las cajas
proximales. En una preparacin corta, es
necesario definir bien los ngulos porque
la retencin y la estabilidad son crticas.
(26-27).
Tambin es muy importante com-
probar el paralelismo de las cajas. Los
224
ngulos agudos de las vertientes cusp-
deas son reducidos con la piedra dia-
mantado cono-invertido en forma per-
pendicular al eje largo del diente.
Comnmente todas las cspides funda-
mentales son coronadas, mientras que
las no fundamentales pueden ser
envueltas.
Despus de la reduccin cuspal el
espacio interoclusal adecuado de 1.5 a
2.0 mm es verificado en relacin cntri-
ca, en mxima intercuspidacin y en
todas las posiciones excntricas para
evitar interferencias en trabajo, no tra-
bajo y protrusiva. (28 a 31).
E) Bisel proximal
Con la piedra de diamante en forma
de ama de granulometra fina (Iso
859-016) o de bala se talla un bisel en
el ngulo cavo superficial gingival de
cada caja.
Este bisel provee una lnea terminal
continua y definida de 0,5 a 1 mm y es
ubicada slo a lo largo del piso gingival.
de la caja, para combinar con el ngulo
cavo superficial vestibular y lingual y
evitar un ngulo recto de 90 grados.
(Figura 7-12).
F) Fresa de mltiples filos
Con la fresa de mltiples filos o con
una piedra blanca fina se alisan los
biseles en las lneas de terminacin
bucales y linguales de la cara oclusal.
Si la esttica es importante, el bisel es
perpendicular al eje de insercin, y si
no lo es, debe ser ms marcado. El bisel
de las paredes proximales no debe ser
demasiado ancho, para que no resulte
un borde muy delgado y sin soporte.
Hay que recordar que la prepaiaoLn
de un inferior difier_ejie_uji. superior
porque ellbisel trSp de la cspide fun-
cional y el hombro estn en las cspi-
des vestibulares. El bisel lingual, en los
inferiores, es ms ancho y puede tener
un claro contrabisel, ya que la esttica
no es importante all pero la solidez
estructural s. Estos biseles se deben
fundir con los flancos proximales, con
el ngulo cavo superficial exterior, sin
solucin de continuidad del bisel al
flanco. Entre estos no debe haber un
ngulo ocluso-proximal agudo. (Figu-
ras 743 y 7-14).
TOMA DE IMPRESIN
Tanto los materiales como las tcni-
cas, se deben elegir segn las carac-
tersticas que presente el rea del cual
se va a impresionar. Sin embargo, se
requiere un manejo de las tcnicas para
lograr un aprovechamiento y brindar
resultados satisfactorios, Es preciso
agregar el criterio del profesional en
cuanto a la eleccin del material, por lo
cual todos tienen usos especficos y
tcnicas particulares que deben obser-
varse para lograr una restauracin con
un alto grado de precisin. (32-33).
Es importante agregar, que el rea
que va a ser impresionada haya sido
correctamente preparada.
Para obtener un excelente resultado
final en una restauracin, es tan impor-
tante un buen tallado como as tambin
la seleccin de una correcta tcnica en
la toma de impresin, segn el tipo de
restauracin. En el caso de las incrusta-
ciones, esto adquiere vital importancia
porque el procedimiento elegido debe
225
permitir que el material llegue perfecta-
mente a todos los sectores de la prepa-
racin cavitaria.
Figura 7-11. Preparacin del escaln vestibular en un
primer molar inferior con piedras diamantadas cortas.
Obsrvese que la ubicacin del mismo es siempre lo ms
alto del margen gingival.
Figura 7-12. Preparacin del bisel circunferencial con una
piedra diamantada de granulometra fina en forma de
punta.
La seleccin del tipo de material de
impresin y la tcnica a utilizar quedar
siempre a criterio del odontlogo segn el
caso clnico. Las siliconaspor adicin,
tambin llamadas polivinilsiloxanos, son
muy utilizadas actualmente, la mezcla
manual deja de tener vigencia cediendo
lugar a los dispositivos de automezcla-dos
como mejora, incluido en las dos pastas
(base-livianas). (Figura 7-15).
Debido a esto solo sintetizaremos
con un cuadro los materiales de impresin
elsticos disponibles, contemplando en el
mismo: ventajas, inconvenientes, usos
recomendados y precauciones.
Figura 7-13. Preparacin de elementos superiores. Ntese
el hombro de terminacin y la reduccin de las cspides
palatinas fundamentales para su proteccin.
Sea cual fuere el material elegido,
debemos valemos de dispositivos espe-
ciales que permitan, en el caso de las
incrustaciones, obtener excelentes registros
(Figura 7-16) en las cajas y en los ngulos
de la preparacin, desplazando el aire
existente de manera que al colocar la cubeta
no se formen burbujas. Para ello podemos
valemos de:
Figura 7-14. Preparaciones de elementos inferiores.
Ntese la reduccin de las cspides tanto fundamentales y
no fundamentales.
226
Figura 7-15. El material de silicona liviana se inyec-
ta con la pistola sobre las preparaciones realizadas.
Jeringas.
Pistolas de inyeccin con cartuchos
recargables.
Materiales de impresin cuya pre-
sentacin incluye pistolas de inyec-
cin con un helicoide interior que
impulsa el material ya listo y mez-
clado.
Figura 7-16. Impresin completada donde se obser-
van los detalles de las cavidades para incrustacio-
nes.
Provisionales
Como en toda restauracin, debe
colocarse una restauracin provisional
que mantenga el elemento dentario
intacto en su aspecto biolgico, mgcni-
Qp, y estgtip. La incrustacin provisio-
nal debe tener todos los requisitos fun-
cionales oclusales elaborado con resinas
acrlicas, para evitar migraciones del
elemento dentario hasta tener la restau-
racin definitiva (34).(Figura 7-17).
I-igura 7-17. Incrustaciones provisionales cementa-
das con cementos a base de hidrxido de calcio.
Requisitos biolgicos
Proteccin pulpar.
Salud periodontal.
Compatibilidad oclusal y posi-
cin dental.
Prevencin de la fractura del
esmalte.
Figura 7-18. Elementos dentarios (26), (27) restau-
rados con amalgamas donde se obser\a desadapta-
cin, filtracin marginal y caries secundaria, que
sern reemplazadas por incrustaciones funcionales.
\ 227
i
PREPARACIN DE UNA INCRUSTACIN FUNCIONAL
PARA DIENTES POSTERIORES
Etapas de la preparacin Instrumental recomendado Criterios
Surcos de profundizacin para Piedra cono-invertido de diamante
la reduccin oclusal granulometra gruesa
Caja oclusal Diamante cono-invertido
Eliminacin de 1 mm en
cspides no funcionales, 1.
mm en cspides funcionale
Surcos de profundizacin Diamante tronco-cnica o Profundidad de chafln de
para la reduccin axial cilindrica de granulometra 0.5 mm (no ms de la mita.
gruesa de la anchura del diamante
Reduccin axial Diamante tronco-cnica Reduccin axial paralela
Caja proximal al eje longitudinal del dien
Acabado del chafln u Diamante tronco-cnica Liso y continuo para dismi
hombro recto con bisel de extremo recto. nuir la longitud marginal
Forma abovedada y facilitar el acabado
Bisel bucal y oclusal (maxilar), Diamante en flama Dientes maxilares: el bisel
ocluso-lingual (mandbula) de granulometra fina.
se extiende inmediatament por
atrs del extremo de la cspide
pero se mantiene e el interior
de la curvatura c a punta de la
cspide. Dientes
mandibulares: mn mo de 1
mm de oro colado en el rea
de contacto de cntrica
Acabado Fresa mltiples filos
Todos los ngulos lineales
internos agudos (excepto
surcos) redondeados para
crear transiciones lisas
Requisitos mecnicos Requisitos estticos
Resistir la carga funcional. Fcilmente contorneable.
Resistir la fuerza de retirado. ' Compatibilidad de color.
Mantener el alineamiento denta- Translucidez.
rio. Estabilidad de color.
MATERIALES DE IMPRESIN ELSTICOS DISPONIBLES
Ventajas Inconvenientes Usos recomendados Precauciones
Hidrocoloide Fraguado rpido Poca precisin y Modelos diagnsticos Vaciar inmediatamente
irreversible Tcnica simple detalles de superficie No es adecuado para Se recomienda mezcla
Coste bajo modelos de trabajo al vaco
Hidrocoloide Hidrollico Poca resistencia Preparaciones mltiples Vaciar inmediatamente
reversible Tiempo de trabajo Poca estabilidad Problemas con Emplear slo yeso
largo Equipo necesario humedad densita tipo III.
Coste de material
bajo
complejo
La mayora parte
de impresiones
Polmero Alta resistencia Olor desagradable Dejar 10 minutos
polisulfuro
al desgarro Ms
fcil de vaciar
que otros
elastmeros
Tiempo de fraguado
largo
Estabilidad regular
de fraguado
Silicons de Estabilidad Hidrofbica no todos La mayor parte Demorar vaciado de
adicin dimensional Humectacin deficiente de impresiones algunos materiales
Fcil de utilizar Cara Cuidado en
Tiempo de
fraguado corlo
Algunos materiales
liberan H2
evitar burbujas
Siliconade Fcil de utilizar Hidrofbico La mayor parte Vaciar inmediatamente
condensacin
Tiempo de
fraguado corto
Humectacin deficiente
Poca estabilidad
de impresiones
PoHster Estabilidad Material de fraguado La mayor parte Cuidado en no romper
dimensional muy rgido de impresiones los dientes cuando
Precisin
Tiempo de
Inhibicin
Tiempo de
se separa el modelo
fraguado corto trabajo corto
Procedimientos ratorio, dejando suficiente espacio interno
para poder ser rebajado-despus en boca.
Tcnicadirecta -indirecta Las resinas que se utilizan en esta
Para la confeccin, se realiza un provi- tcnica son de fotocurado o termopoli-
sional sobre un modelo yesoso en el labo- merizadas. Las ventajas son:
229
A) Reduce el tiempo de clnica.
B) Se genera menos calor en boca por
menor volumen de resina y el con-
tacto entre monmero y tejido es
mnimo.
Figura 7-19. Preparaciones a caja y proteccin cuspidea
palatinas.
Figura 7-20. Incrustaciones finalizadas devolviendo la
anatoma-morfologa funcional de los molares superiores.
Tcnica directa
La preparacin realizada en el
paciente proporciona el modelo, eli-
minndose pasos intermedios. Es reco-
mendable slo en algunos casos
(pequeas restauraciones, pocos ele-
mentos involucrados, etc.). En este caso
habitualmente se usan resinas de
autopolimerizacin.
Figura 7-21. Adaptacin y oclusin adecuada en visin
lateral.
Seleccionada la tcnica para la ela-
boracin del provisional, se procede a la
cementacin del mismo. El cemento
habitual de seleccin es a base de
hidrxido de calcio o aquellos sin euge-
nol.
Una vez cementado el provisional es
importante eliminar todos los exceden-
tes, ya que el mismo puede producir
inflamacin gingival y retencin de
placa bacteriana.
Figura 7-22. Caractersticas de las preparaciones para
incrustaciones funcionales.
Tcnicas constructivas
Una vez obtenida la impresin, es
necesario un meticuloso trabajo de
laboratorio siguiendo el presente proce-
dimiento:
230
1. Vaciado con yeso extraduro o mate-
rial de resina epxica. (Fisuras 7-18
y 7-19).
2. Con el procedimiento que se consi-
dere mejor segn el caso clnico,
confeccin de troqueles individuales
y delimitacin del margen gingival
proximal para la observacin del
lmite de la preparacin.
3. Montaje en articulador semi-adapta-
ble para obtener la relacin interma-
xilar correctas del paciente.
De acuerdo con el material elegido
deber realizarse la tcnica constructiva
del caso, hasta la obtencin de una res-
tauracin que cumpla los requisitos
conocidos (adaptacin, terminacin,
funcionalidad, etc.) (Fisuras 7-20 a 7-
22A).
Figura 7-22A. Incrustaciones terminadas en el
modelo con una antomo-morfologia oclusa ade-
cuada.
Prueba en boca
Si se trabaja con cuidado y delicade-
za, la prueba en boca se puede hacer,
en la mayora de los casos, sin ninguna
administracin de anestesia. Es necesa-
rio controlar:
Figura 7-23. Transcurrido veinticuatro horas de la
cementacin, se procede a realizar el bruido de los
mrgenes en las caras libres de la incrustacin.
A) Correcto asentamiento de la
restauracin
Los mrgenes se examinan a todo lo
largo de la periferia del colado, buscan-
do cualquier defecto de adaptacin.
Cuando el contorno no es adecuado,
ste no se extiende hasta su localiza-
cin correcta, solamente se puede
advertir mediante un examen cuidadoso
y conociendo por anticipado, la ana-
toma del elemento dentario en particu-
lar.
Figura 7-24. Reconstrucciones con incrustaciones
de resinas directas. Ntese los problemas de desgas-
te, prdida de sustancia y el cambio de coloracin.
231
B) Ajuste de los contactos
proximales
La t ens i n entre los contactos varan
segn las bocas y, por eso se debe procurar
que el contacto sea similar a los dems
contactos normales de los otros dientes. La
extensin de los mismos se examina con un
hilo dental en direccin vestbulo-lingual y
ocluso-cervical.
C) Ajuste oclusal
Las relaciones interoclusales se
examinan en pos i ci n de mxima
intercuspidacin, en excursiones laterales y
en relacin cntrica.Durante los
movimientos de lateralidad se localizan con
papeles ultrafinos de articular (Accufilm II-
Parkell, Farmingdale, N.Y., U.S.A.) los
puntos de interferencia. Se hacen los
retoques necesarios aplicando los principios
de ajuste oclusal. Posteriormente se con-
duce la mandbula lateralmente hacia el
lado opuesto y se examinan las relaciones
del lado de no trabajo, de modo que no
haya contacto. Se gua al paciente para que
coloque la mandbula en posicin retructiva
y se examina en relacin cntrica, aunque
tambin el colado es verificado con los
dientes opuestos en P.M.L En esta posicin
pueden encontrarse contactos de inter-
ferencia en la vertiente distal de algu-na
cspide mandibular o en la vertiente mesial
de las cspides de los elementos superiores.
Antes de proceder a la cementacin
definitiva, se termina con todas las pruebas
y ajuste de la restauracin en boca.
Cementado
Los procedimientos sern indicados
segn las especificaciones del fabricante de
acuerdo al medio cementante seleccionado
y la restauracin elegida (35-36).
Los factores ms importantes de la
cementacin definitiva se pueden enumerar
de la siguiente manera:
1. Control del dolor.
2. Preparacin de la boca. Campo ope-
ratorio seco.
3. Preparacin de la cavidad.
4. Preparacin del medio cementante.
5. Eliminacin del exceso de cemento.
6. Ajuste y terminacin de los mrgenes.
7. Instrucciones al paciente.
La fijacin de una incrustacin con
cemento de fosfato zinc, puede acom-
paarse de dolor considerable y, en muchos
casos, hay que recurrir a la anestesia local,
quedando por recordar que el control del
dolor por medios anestsicos no reduce la
respuesta de la pulpa ante irritantes. Los
cementos a base de ionmeros vitreos
tienen dos grandes ventajas en este aspecto.
a) No ocasionar dolor en la cementacin.
b) Tienen una accin sedante en los
elementos dentarios sensibles por accin
de liberacin de flor.
El objeto de la preparacin de la boca y
de la cavidad, es de conseguir y mantener
un campo seco durante el proceso de
cementacin y de secar minuciosamente la
superficie del diente
232
Restauraciones parciales, incrustaciones 7
con algodn para no deshidratar la den-
tina y aumentar la accin irritante del
cemento (37-38).
La preparacin del medio cementan-
te elegido vara de los diferentes pro-
ductos. Lo importante es usar un proce-
dimiento que controle la porcin polvo-
lquido y el tiempo requerido para
hacer la mezcla siguiendo las instruc-
ciones del fabricante.
Se prepara la incrustacin para la
cementacin, realizndole un arenado
con xido de aluminio de 80 a 100
micrmetros para lograr mejor adhe-
sin del cemento. La restauracin se la
coloca en~psicion y es asentada con
los dedos. El aji^_completo se consi-
gue interponiendo un pjdilljl de madera
o de goma o cualquier otro dispositivo
entre los dientes para que el paciente lo
muerda hasta que el cemento haya
endurecido por completo.
Terminacin y Pulido
Despus de la fijacin con cemento,
la adaptacin final de los mrgenes a la
superficie dental se hace bruendo
todas las terminaciones.
Se puede utilizar una piedra de pulir
blanca de grano fino o disco de papel
de grano fino en los mrgenes accesi-
bles. Tanto la piedra como el disco
deben girar del material de restauracin
a la superficie dentaria. Con un trozo
de hilo de seda se puede, eficazmente,
eliminar los restos de cemento de los
espacios interproximales. Las reas
visibles deben terminarse pulindolas
con goma siliconada. Una vez cementa-
do es necesario un control oclusal con
cinta plstica o metlica calibrada de
12.5 micrmetros (Figura 7-23).
INCRUSTACIONES ESTTICAS
EN ELEMENTOS POSTERIORES
(Cermicas)
La conciencia que han tomado los
pacientes con respecto a su salud dental
y la exigencia cada vez mayor de los
mismos por conseguir esttica en sus
restauraciones, ha llevado a una gama
de alternativas en la seleccin del mate-
rial. Esta decisin debe ser considerada
entre las dos partes (odontlogo-
paciente)(39).
La posibilidad de reconstruir una
pieza dentaria devolvindole su forma,
funcin y una armona ptima entre
restauracin-diente remanente, hacen
de las incrustaciones estticas una alter-
nativa a las restauraciones plsticas o
metlicas coladas utilizadas comn-
mente.
Las obturaciones plsticas que se
realizan para restaurar elementos denta-
rios tienen indicaciones precisas. La
magnitud de las mismas, no deben com-
prometer su estabilidad, retencin y
mecnica funcional. Por lo tanto, cuan-
do el grado de destruccin es mayor,
debemos recurrir a incrustaciones rgi-
das, ya sean de metal o de porcelana.
La investigacin odontolgica se ha
concentrado desde siempre en la fabri-
cacin de un material restaurador ideal
(40-41).
Las propiedades que podran consi-
derarse ptimas son la biocompatibili-
dad, la resistencia a la abrasin v la no
adhesin de la placa bacteriana.
Cuando se opta por encontrar una
alternativa esttica de la obturacin de
amalgama de plata hay diferentes
opciones: una de ellas es colorar en
forma directa, restauraciones de resinas
233
Figura 7-25. Primer molar superior (26) con un proceso de
caries ocluso mesial y realizada la cavidad se pierde la
relacin de contacto con el elemento vecino. El elemento va
a ser restaurado con una incrustacin cerm ica.
compuestas adheridas o bien incrustaciones
fabricadas por el mtodo indirecto.
riana, hacen del uso de las resinas com-
puestas, un material con indicaciones
especficas restringidas (Figura 7-24).
Figura 7-26A. Restauracin cermica cementada
devolviendo la antomo-morfologia y la relacin de
contacto perdida.
La cermica es considerada como uno de
los mejores materiales dentales, debido a
que muchas de sus caractersticas fsicas son
similares a la del esmalte natural. Su
estabilidad de color no se puede comparar
con ningn otro material, es inerte y
resistente a la corrosin. Sin embargo, la
porcelana dental es frgil y con baja
resistencia a la flexin, convirtindola en un
inapro-
. . . _:" ;hi_,_-_ __________________ i. ______ :.2
Figura 7-26. Incrustacin cermica finalizada en el modelo
de trabajo.
>
Las investigaciones,confirman que las
restauraciones con resinas compuestas han
sido usadas con xito pondera-ble en
elementos anteriores como tambin en
elementos posteriores, siempre que no se
sometan a una oclusin activa. Sin embargo,
problemas como la contraccin de
polimerizacin, desgaste, prdida de la
conformacin anatmica y acumulacin de
la placa bacte-
Figura 7-27. Premolares y primer molar con restauraciones
de amalgama con caries secundaria y empaquetamiento de
comida entre los dos premolares por falta de relacin de
contacto.
234
Restauraciones parciales, incrustaciones 7
piado material en espesores muy
pequeos o cuando no tiene adecuado
apoyo metlico o dentario (Figura 7-
25).
Figura 7-28. Preparaciones finalizadas. Ntese la
terminacin gingival en las cajas proximales en
hombro de 90".
A travs de los aos, las incrustacio-
nes metlicas han sido un excelente
recurso prottico, ya que devuelven al
diente su forma y funcin no as la
esttica (42-43).
Figura 7-29. Colocacin de una base de ionmero
vitreo para garantizar la adhesin qumica a la den-
tina.
Los resultados en el uso en el tiem-
po de las mismas han sido ptimas,
debido a las ventajas en comparacin
con respecto a las coronas, tales como
durabilidad, preservacin del tejido
dentario, perfecta adaptacin, posibili-
dades de ser bruidas, porque al mante-
ner su terminacin fuera del margen
gingival evitan problemas en el perio-
donto del elemento. El advenimiento de
nuevas tcnicas y materiales produjo
Figura 7-31. Con una piedra de granulometria fina
en llama se prepara en el borde cavo perifrico pr-
ximo a las reas de contacto interoclusales, un bisel
cncavo para obtener mayor espesor de cermica.
cambios en las ideas preexistentes, es el
momento en que los materiales cermi-
cos, en la actualidad mejorados y per-
feccionados, permite realizar incrusta-
ciones superando en escollo esttico.
Es por ello que la aparicin de cermi-
cas alumnicas, cementos resinosos y
tcnicas de grabado cido a esmalte,
235
Figura 7-30. Restauraciones de amalgamas con
microfiltraciones marginales.
cermica, etc. abre nuevas perspectivas y
expectativas de resolucin prottica (Figura
7-26).
La porcelana grabada, cementada sobre
un esmalte tratado con cido, permite
obtener excelentes calidades marginales si
se emplean bases de cemento de resinas
compuestas (44 a 47).
La estabilidad oclusal debera ser ms
importante que los factores estticos si
deseamos resultados clnicos a largo plazo.
Es as que las cermicas, a diferencia de los
composites, poseen propiedades fsicas,
qumicas, oclusales y estticas que no han
sido superadas por otros materiales. (Figura
7-26A).
Indicaciones
Las restauraciones realizadas con
porcelana grabada ofrecen ventajas
comparables con respecto a otras, fun-
damentalmente a su alto grado de con-
servacin de tejido dentario, al no com-
promiso de su resistencia y, por ltimo, que
es lo ms importante para el paciente, su
esttica.
Sin embargo, considerando la situacin
clnica y el caso en particular para tratar:
Cavidades de clase, J (pequeas y
medianas lesiones de caries). Su
restauracin con cermica gra-bada
es indicada en estas situaciones
cuando el factor oclusal est
comprometido (puntos inte-
roclusales) y el paciente requiere un
alto grado esttico (la profundidad
de la cavidad debe ser no menor de 2
jrim).
Cavidades de clase II (lesiones
cariosas grandes o traumticas).
Cuando el compromiso del ele-
mento dentario por la lesin no es tal
como para restaurarlos con una
corona total. Compromiso
alrgjcji_fl1 metal. Esto es una
alternativa en el uso de restaura-
ciones cermicas grabadas.
Reconstruccin de reparos anat-
micos. Fundamentalmente en
lesiones donde compromete un
elemento anatmico importante
(cspide) que restaurarlo con otros
materiales significara destruccin de
mayor tejido.
Elemento comprometido endo-
dnticamente slo por el acceso al
mismo. Son situaciones que la nica
alternativa durante mucho tiempo era
la reconstruccin a travs de un
perno pilar y corona total con la
consecuencia de un desgaste mayor
de la pieza dentaria.
La restauracin de cermica grabada
ofrece una alternativa que es de mayor
conservacin en la preparacin dentaria,
obtener resistencia a la misma y lograr un
aspecto funcional excelente.
Contraindicaciones
Se sugiere no utilizarlas en:
a) Premolares superiores y molares
inferiores tratados endodntieamen-te
con lesiones que afecten mesio-oclusal-
distal quedando escaso remanente
dentario.
b) Lesiones que afectan mesio-oclusal-
distal en elementos vitales con insu-
ficiente remanente dentario.
c) Fundamentalmente donde se evidencian
excesivas cargas oclusales y hbitos
parafuncionales determinados por el
bruxismo.
236
d) Imposibilidad de lograr un efectivo
aislamiento absoluto del campo ope-
ratorio.
Procedimientos clnicos
Todo tratamiento que se realiza
sobre el elemento dentario tiene el
objetivo de restaurar la forma y funcin
mediante una prtesis dental. Se proce-
de, como primer paso, a la realizacin
de un estudio previo del caso y al mon-
taje de los modelos en un articulador
semiadaptable para tal fin. Los modelos
resultantes sirven, por un parte, para la
valorizacin global de las relaciones
dentarias y de las proporciones de la
oclusin y, por otra, constituyen tam-
bin las bases para la fabricacin de
restauraciones temporales (48-49).
En estos ltimos aos las calidades
estticas y funcionales de los procedi-
mientos dentales han evolucionado
debido a los nuevos aparatos, materia-
les y tcnicas de elaboracin. Sin
embargo, durante varios aos las res-
tauraciones elaboradas con el color del
elemento dentario (incrustaciones)
haban sido excluidas por el desarrollo
de otros materiales de ms fcil aplica-
cin (50-51-52).
Preparacin Dentaria
Realizado el diagnstico de la enfer-
medad donde se elaborar una incrusta-
cin de cermica grabada y comproba-
do el estado de salud pulpar, se procede
a la preparacin de la misma.
Los principios generales sobre pre-
paracin dentaria han sido descriptos
por numerosos autores.
La preparacin de elementos poste-
riores para recibir una incrustacin
cermica tiene algunas modificaciones,
pero siguiendo los principios bsicos
para el tallado de incrustaciones metli-
cas (53-54). Se recomienda la prepara-
cin en forma de cajas con las siguien-
tes caractersticas:
a) La cermica no resiste a pequeos
espesores, por lo que los mrgenes
cavo-superficiales de los mismos
deben ser rectos, lisos, pero nunca
biselados.
b) Se deben preparar los planos inter-
nos en forma cnica y extrusiva,
para que el eje de entrada y salida de
la incrustacin pueda hacerse sin
ejercer presin sobre ella.
c) De acuerdo con los conceptos oclu-
yales, las cspides fundamentales
(palatinas superiores-vestibulares
inferiores) debern ser recubiertas,
para que las fuerzas que se transmi-
ten a travs de la restauracin ele-
mento dentario-hue so sean axiales al
diente sin producir fractura de estas
cspides.
d) La terminacin cervical en hombro
recto con los ngulos axio-pulpar
redondeados debe estar alejada del
margen gingival y siempre tiene que
ser la terminacin en esmalte para
lograr con la adhesin un sellado
" eficaz y resistente.
e) El borde cavo-superficial oclusal de
la preparacin no deber contactar
con los puntos de contacto oclusales
del antagonista (Figuras 7-27 y 7-
28). Toda la dentina expuesta debe
ser cubierta por una base de ionme-
ro vitreo, para garantizar la adheren
cia qumica a la dentina natural
(Figura 7-29). Posteriormente se
retalla la cavidad logrando un piso
lo ms liso posible.
237
Las paredes interproximales como las
oclusales deben ser divergentes al menos
10 grados en conjunto con sus ngulos
internos redondeados y sin la presencia de
socavados. Cuando existen los mismos, es
conveniente que el esmalte est soportado
por algn sucedneo dentinario (lonmeros
vitreos o cerment) para evitar un tallado
ms amplio y la prdida de tejido ada-
mantino sano para lograr paredes ms
expulsivas (55 a 58).
Figura 7-34. Incrustaciones provisionales de acrli-co
hasta obtener las restauraciones cermicas.
extremadamente frgil cuando no est
apoyada o cementada y deber ser colocada
con mucha suavidad y cuidado dentro de la
preparacin para evitar mi ero fracturas.
Las tcnicas de adhesin eliminan las
retenciones accesorias que se realizan en
incrustaciones metlicas tales como pines,
rieleras, etc. (59-60).
Figura 7-32. Colocacin de la base de ionmero vitreo
sobre dentina,
Figura 7-33. Modelos montados en el articulador para
obtener los datos del paciente en el laboratorio.
El clsico concepto de retencin en
incrustaciones ha variado realizndose a
travs de la adhesin. La porcelana es
Figura 7-35. Los troqueles de material refractario una vez
realizado el procedimiento de calor en homo, se los
sumergen en agua destilada para lograr la saturacin e
impedir la absorcin de humedad de la porcelana.
El ngulo cavo superficial cercano a 90
grados debe ser realizado solamente en
esmalte para lograr un adecuado soporte y
adhesin.
238
Es primordial eliminar restauracio-
nes existentes y la estructura dentaria
comprometida antes de decidir sobre la
forma definitiva de la preparacin para
recibir una incrustacin esttica cer-
mica.
Antes de la finalizacin de la prepa-
racin de la cavidad se recomienda en
ciertas situaciones clnicas aislar el
campo operatorio con dique de goma
para obtener una mayor visibilidad del
campo operatorio y lograr mayor defi-
nicin en la preparacin cavitaria (61-
62)
El aislamiento absoluto con dique de
goma se efectuar siempre finalizada la
preparacin para proveer un control de
contaminacin durante la colocacin de
las bases pulpares requeridas.
la oclusin y logrando un adecuado
sellado marginal impidiendo microfrac-
turas dentarias que da como consecuen-
cia filtraciones y fracaso de la restaura-
cin. (63 a 66).
Figura 7-37. Restauraciones cermicas finalizadas
con los niveles de oclusin ubicados correctamente
a mayor aumento.
Figura 7-36. Incrustaciones cermicas glaseadas y
terminadas en el modelo de trabajo.
LINEA DE TERMINACIN DE
LA PREPARACIN
La preparacin para recibir una cer-
mica grabada, orienta a obtener una
planimetra cavitaria por el cual se
otorga a las paredes de la misma, forma
y direccin que se interrelacionan con
las estructuras dentarias, soportando la
incidencia de las fuerzas generadas por
El margen cavo superficial oclusal
como gingival no deben ser biselados.
La cermica sin estructura metlica
en pequeos espesores tiene un alto
potencial de fractura durante la prueba
clnica, la terminacin en chanfer
redondeado es considerada lo ms reco-
mendable para lograr un efectivo sella-
do y de proveer un color esttico.
Figura 7-38. Realizado el grabado interno de la
cermica, se aplica un agente de acoplamiento sil-
nico con un pincel.
239
Las zonas de terminacin del borde
cavo-perifrico localizadas prximas a las
reas de contacto de oclusin, deben ser
protegidas mediante el tallado de un bisel
cncavo, llevando los mrgenes de
finalizacin por fuera de las mismas,
haciendo que la fuerza de oclusin fun-
cional recaigan sobre la cermica pero
nunca en la interfase restauracin-elemento
dentario. Para la preparacin de estos
biseles se utilizan piedras de diamante
esfricas de grado medio Iso: 001-021.
(Figuras 7-30 y 7-31).
En la caja proximal y teniendo en cuenta
la proximidad de la unin cemento-esmalte
la lnea de terminacin deber tener un piso
plano u hombro en ngulo aproximado a 90
grados terminado siempre en esmalte para
asegurar un mximo sellado.
IMPRESIN
Actualmente, la odontologa restau-
radora es parte integral del sistema
estomatogntico (a.t.m., sistema neuro-
muscular, etc.) su reconstruccin protsica,
se logra con una buena reproduccin del
terreno, es decir obtener modelos sobre el
cual construiremos nuestras futuras
restauraciones, teniendo cuidado que el ms
mnimo error durante este procedimiento
traer aparejado un fracaso irremediable
(67-68).
Las incrustaciones de porcelana grabada
son fabricadas sobre un modelo maestro.
Este modelo de trabajo debe reproducir
adecuadamente la preparacin, como
tambin los elementos colindantes, y el
material de impresin seleccionados son los
comnmente usados en las tcnicas para la
reconstruccin de coronas y puentes.
Es esencial que antes de proyectar
cualquier restauracin valoremos y sanemos
el terreno, dejando en condiciones de salud
los tejidos periodonta-rios antes de
reproducirlos con la impresin. El iniciar
una preparacin en una pieza que sufra
enfermedad periodontal iire^tratada, hace el
trabaj o ms difcil y compromete la
posibilidad del xito. Existen gran variedad
de materiales de impresin suficientemente
precisos para las tcnicas de restauraciones
fijas. Esto hace que el profesional deba
tener conocimientos de los mismos para
poder realizar una buena seleccin (69).
Los materiales de impresiones ms
empleados son los elsticos, tales como las
siliconas de condensacin, siliconas por
adicin (vynil-poly siloxano), polisteres y
polisulfuros debido a su fluidez, nitidez en
la reproduccin y estabilidad dimensional.
En general, para la realizacin tanto de
una incrustacin cermica como de una
hemiarcada es conveniente tomar
impresiones de arco completo debido a que
durante la prueba clnica, la cermica debe
ser cementada antes que el paciente haga
contacto de mxima intercuspidacin
(P.M.I.) por el cual las relaciones
interoclusales deben ser planificadas con
precisin, logrndose este objetivo con la
toma de un modelo de arco completo y
relacionados en un simulador del paciente
como es un arti-culador. (Figuras 7-32 y 7-
33).
MANEJO DE LOS TEJIDOS
Para asegurar la exacta reproduccin de
toda la preparacin y obtener la
240
lnea de terminacin gingival, debe
exponerse el surco en las cajas proxi-
males de la preparacin desplazndolo
temporalmente (70 a 72).
La preparacin de las incrustaciones
cermicas deben terminar supragingi-
valmente a nivel de la cresta gingival,
evitando trasladarlo infragingivalmente
para producir darlo en el ancho biolgi-
co del mismo.
Los materiales clsicos de impresin
no desplazan los tejidos, saliva, sangre
o mucosidad y la falta de eliminacin y
de retraccin temporal gingival arrui-
nar la impresin. Por lo tanto, los
requisitos indispensables de la prepara-
cin bucal son; desplazamiento gingi-
val para descubrir el margen cervical
esencialmente de nuestra preparacin,
limpieza y secado de todos los elemen-
tos que abarcar la impresin.
El desplazamiento gingival pueden
ser manejados por medio de electroci-
rus;a o bien a travs de cordones
impregnados con sustancias astringen-
tes (73 a 75).
Cuando se realizan mltiples restau-
raciones cermicas grabadas en el
mismo cuadrante en ocasiones es nece-
sario realizar electrociruga porque se
torna dificultoso desplazar ambas papi-
las, mesial y distal, para asegurar una
correcta reproduccin de las cajas inter-
proxi males.
El material de impresin deber ser
de viscosidad pesado y liviano. La pre-
paracin de las pastas debe lograrse
siguiendo las instrucciones del fabri-
cante, dando por lo general, toda infor-
macin detallada de proporciones,
tiempo de preparacin como el tiempo
de endurecimiento.
La mayora de los materiales a utili-
zarse vienen provistos de dos sustan-
cias de distintos colores que, al mez-
clarse correctamente, dan otro color.
Preferentemente se utilizan los
vynil-polysilozanos (siliconas por adi-
cin-Examix-G.C Co-Express-3M Co)
realizadas en dosJa?es: la pasta pesada
es colocada en una cubeta de stock y el
material liviano de baja viscosidad pro-
porcionado en jeringas automezclantes.
La preparacin para una incrusta-
cin cermica grabada debe incor-
porar lo siguiente:
La reduccin en sentido vertical
debe ser no menor de 1,5 a 2
mm en todas las reas de oclu-
sin.
Los neulos internos como los
cuspdeos deben ser redondea-
dos, evitando concentracin de
fuerzas que traen aparejado lne-
as de fractura en la cermica.
Las paredes interproximales
como las oclusales deben ser
divergentes al menos 10 grados
en conjunto.
El margen de terminacin sobre
las cspides de soporte deben
ser en chanfer redondeado, recto
o en forma de cuchara pero
nunca biselado.
El mismo se coloca directamente
dentro del surco gingival como en la
preparacin cavitaria. Se realiza una
buena distribucin del material y luego
se introduce en boca centrndolo lo
mejor posible. Debemos, una vez intro-
ducida, mantener una presin constante
hasta tanto el material haya fraguado.
Una vez endurecida en un tiempo
apropiado, la impresin se retira de la
241
boca siguiendo el eje de los elementos
dentarios con movimiento secj3_y_brus-
co_, evitando el de vaivn, que en los
materiales elsticos puede provocar
distorsin.
Figura 7-41. Restauracin de los molares (46-47)
observados en posicin de mxima intercuspida-cin.
Figura 7-39. Incrustaciones cermicas finalizadas en
boca.
Es necesario observar perfectamente
nuestra impresin, sin dejar escapar
detalles donde el mnimo error nos puede
provocar posteriormente gran prdida de
tiempo y, en muchos casos, repeticin de
todo el trabajo.
Figura 7-40. Restauraciones cementadas en boca a
mayor aumento.
A pesar de que los fabricantes suelen
pregonar estabilidad dimensional en sus
materiales a fin de poder realizar los
vaciados al final de cada jornada del
consultorio, o bien enviando sus impre-
siones para que los mismos, los realice el
laboratorista, debemos ser meticulosos y
realizar dichos vaciados lo ms pronto
posible.
Cuando visualizamos algn error
pequeo (reproduccin parcial de la linea
de terminacin, etc.) se puede permitir
una posibilidad de rebase con otro
material ms fluido y subsanar el
l-'igura 7-42. Vista preoperatoria de una restauracin
de amalgama fracturada (46). Ntese en elemento (47)
en la cara mesial tiene una amalgama sin filtracin de
caries.
242
PROVISIONALES
Las restauraciones provisionales son
colocadas durante un lapso que abarca
entre la preparacin dentaria hasta la
insercin de la restauracin metlica o
cermica. Durante este perodo es
necesario la proteccin del elemento
dentario preparado con una restauracin
provisional de acrlico (76-77).
Figura 7-43. Vista postoperatoria de la incrustacin
cermica cementada.
Figura 7-44. Excursin canina con desoclusin en el
sector posterior.
El paso en la realizacin de un pro-
visional en incrustaciones cermicas es
esencial. Esto es debido a que efectuada
la preparacin y la impresin, se
producen cambios posicionales del
mismo elemento preparado o del adya-
cente (inclinacin hacia el mesial o dis-
tal de los dientes preparados o sobre
erupcin del antagonista (Figura 7-34).
Figura 7-45. Restauracin de amalgama (16) con
una gran filtracin cariosa que involucra la cspide
mesial.
Figura 7-46. Incrustacin cermica cementada veri-
ficando el esquema oclusal en relacin cntrica
mediante papeles de articular extrafinos.
Las tcnicas de reconstruccin de
provisionales en incrustaciones se con-
feccionan por el mto_do.-dixe.atp con
acrlico autocurable o bien con materia-
les basadpTeh un polister de diameta-
crilato de uretano con dixido de silicio
y reîna4>repolimenzada, que adaptado
a las paredes de Ta preparacin es foto-
243
polimerizado, resultando una obturacin de
fcil renovacin por su ligera elasticidad
(78).
Los requisitos esenciales de las res-
tauraciones provisionales son:
Que cause la mnima irritacin gingival.
Proporcionar un sellado marginal.
Que provean una adecuada funcin y una
estabilizacin oclusal.
Proteger la salud pulpar y exposicin
dentaria al estmulo traumtico, trmico,
mecnico y qumico.
El tipo de restauracin provisional que se
realizar, depender del nmero de
elementos que sern preparados para
recibir cermicas parcialmente grabadas.
Terminados los procedimientos clnicos
antes descritos, se procede a tomar el color
del elemento preparado como tambin de los
dientes vecinos con iluminacin natural.
La informacin que debemos pro-
porcionar al ceramista no es slo sobre el
matiz, sino requiere de informacin en
aspectos tales como los tintes superficiales en
las fosas y fisuras, textura, grado de
translucidez y otros efectos especiales para
lograr la esttica deseada.
PROCEDIMIENTOS DE
LABORATORIO
Las tcnicas en la elaboracin de
incrustaciones cermicas tienen similitudes
en los procedimientos de confeccin de
carillas o frentes vestibulares de cermica. La
diferencia estriba fun-
damentalmente en que las veneers anteriores
son prerâraciojie^s^xtr^^rjojia-les,
fioênjencip ingerencia los mecanismos de
oclusin activa peroâLla e.stti_ca, a
diferencia de las incrustaciones donde la
oclusin es un tem muy importante.
La elaboracin de las incrustaciones
cermicas grabadas se realizan indirec-
tamente con la tcnica de revestimiento
refractario.
Obtenida la impresin con la tcnica y
materiales descritos anteriormente, se lleva a
cabo la confeccin de un modelo maestro de
trabajo realizando un vaciado con material
refractario de alta dureza, para conformar los
troqueles, que tiene el mismo coeficiente de
dilatacin tcnica que la cermica, permi-
tiendo un preciso ajuste del cavo perifrico
marginal (V.H.T. Whip-mix, Co. U.S.A.)
sobre la restauracin que se pretende realizar.
(79). Antes del endurecimiento del
m^Ltejj^l_rsraQlario se posicionanjos
pine^_que_se caracte-rizan de ser cermicos
y de__alta_xesis-tencia. Endurecido el
..mismo, se finaliza eLJIenado_jde la
jmpresirr-con yeso ex.tra^ duro densita
(Prisma-Rock. Whip-mTx~C"7XT;S7A.)
basta completar la arcada.
Tras un fraguado de 45 minutos o una
hora, se separa el modelo de la cubeta y se
realiza el troquelado con sierras extra finas
(Nev Saw-blades J.M. Ney Co, Bloomfield.
U.S.A.), si las caras interproximales estn
comprometidas en la preparacin o bien se
usa como troquel individual el fragmento de
revestimiento refractario.
Los dados mviles de material refractario
se delimita todo el cavo perifrico de la
preparacin con grafitos especiales.
244
Los modelos, el de trabajo con su
antagonista son montados en un articu-
lador semiadaptable, reproduciendo la
posicin del paciente.
El material refractario es llevado a
horno para el procedimiento de secado
durante 15 minutos a 500 grados cent-
grados, luego se eleva la temperatura
hasta llegar a 1000 grados centgrados
durante 1 minuto para eliminar sustancias
orgnicas que pueden contaminar la
porcelana (80-81),
Antes de edificar con cermica los
troqueles de revestimiento se sumergen
en agua destilada para lograr su satura
cin e impedir la absorcin de hume
dad durante la colocacin de la porcela
na (82). (Figura 7-35)7' "
La primera aplicacin de cermica
sobre el dado refractario es una delgada
capa de porcelana traslcida, teniendo
como fin,' lograFun^selTado en todo el
cavo perifrico comoenjas reas laterales
denas^prcJes de la cavidad.
Posteriormente se confecciona la
oermica con sus diferentes capas. En el
articulador se verifica durante los
distJjQtosTestados de coccin los
contactos intfoclusales, la anatoma
interproximal donde se ree-valan
cuidadosamente, finalizado el glaseado.
El material refracta_np se elimina
cuidadosamente con un chorreado de
xido de aluminio de 50 micrmetros a
una presin de 2-3 varios. Se debe tener
precaucin de no producir fractura a
nivel de los mrgenes de terminacin de
la restauracin durante este
procedimiento. El menor sobrecontorno
que pueda._tener en el margen debe ser
corregido con piedra de diamante de
granulometra fina a ultra alta velocidad.
(Figuras 7-36 y 7-37).
PRUEBA CLNICA
La restauracin cermica es enviada al
odontlogo por el tcnico del laboratorio
sin grabado interno de la porcelana, por
la razn que el clnico previamente debe
evaluar el asentamiento de la
incrustacin en la boca del paciente. La
restauracin necesita ser considerada por
el siguiente criterio clnico:
A) Integridad marginal
Se revisa la relacin interna de toda la
linea de terminacin de la cermica con
la superficie dentaria preparada.
B) Relaciones interproximales
Las relaciones de contacto de una
restauracin con otra o con elementos
dentarios adyacentes, debe ser evaluada
con precisin tanto en el modelo de tra-
bajo como en la clnica.
C) Contactos interoclusales
Los puntos de contacto oclusales que
deben lograrse en lugares adecuados en
oclusin cntrica y los movimientos
excursivos laterales comandados por el
canino para liberar de contacto laterales
que son lesivos, se evalan una vez
cementadas las cermicas, razn por la
cual las mismas pueden fracturarse.
D) Color
El color se selecciona de acuerdo a la
base del elemento preparado y de los
dientes vecinos. Es necesario incremen-
tar la caracterizacin en fosas, fisuras y
surcos.
Finalizada la prueba clnica, verifi-
cando el correcto asentamiento de la
restauracin cermica, se procede a aislar
con dique de goma el elemento pre-
245
parado para prevenir durante el acto de
grabado y cementado la contaminacin de
la superficie dentaria y de proveer mejor
accesibilidad y visualizacin.
Dependiendo de la profundidad de la
preparacin, en ocasiones es necesario la
colocacin de una anestesia local. El
elemento dentario preparado es limpiado
con pastas que contengan flor y con
cepillos pequeos a baja velocidad en las
caras internas de la preparacin. Es
importante evitar daar los tejidos
interproximal es que trae como conse-
cuencia hemorragia y contaminacin de la
superficie a grabar.
La cavidad es lavada con spray pre-
surizado y luego secada con aire filtrado de
la jeringa triple.
La restauracin cermica es preparada
para la cementacin. El proceso de grabado
cido de la cermica requiere que la
superficie oclusaJ sea cubierta con una
capa de cera, para proteger la superficie
glaseada ante la accin del cido.
Posteriormente la cermica se la sumerge
luego en acetona durante un minuto para
liberar toda grasitud de la superficie. El
grabado se efecta usando un cido
fluorhdrico coloreado durante 60 segundos
(Parkell, Farming-dale N.Y., U.S.A.) sobre
la cara interna de la restauracin (83-84).
Se lava profusamente con agua pre-
surizada durante 15 segundos y se seca con
aire filtrado durante 10 segundos. En este
momento no se debern tocar las
superficies grabadas con los dedos por
peligro de contaminacin. Realizado el
lavado de la incrustacin, se procede a la
colocacin de un agente de acoplamiento
silnico con un pincel sobre la superficie
interna de la restauracin que ha sido
previamente grabada. Se deja secar durante
dos minutos
hasta su evaporacin. Luego se aplica una
delgada capa de resina de enlace sobre la
superficie grabada y silaniza-da. Esta capa
es dispersada con un suave chorro de aire
de la jeringa triple. Este proceso puede ser
combinado en un solo procedimiento,
debido a que ciertos fabricantes tienen
combinados el agente silnico y la resina
de enlace en un solo recipiente (Ceri-prime,
Advanced Porcelain Rest. Den-Mat. Corp.
U.S.A.)(85 a 87). (Figura 7-38).
La restauracin grabada y silanizada
est en condiciones de ser colocada en boca
y deber ser guardada,en. un recipiente
seguro para evitar la contaminacin de la
superficie y la exposicin de la luz (Resin
Keeper-Cosmedent, Compo-Box, Espe-
Premier, U.S.A.).
PREPARACIN DEL DIENTE
Y CEMENTACIN
El elemento dentario con la preparacin
cumplimentada, se aisla del campo
operatorio con dique de goma de colores
contrastantes mediante la tcnica
convencional que utiliza el arco de Young,
arcos plsticos circunferenciales o arcos de
goma prefabricados (Quickdam-Vivadent)
que permite un aislamiento rpido y
sencillo para realizar los procedimientos de
adhesin (88 a 90).
Comprobado el asentamiento de la
restauracin y verificado esto, se procede a
grabar el esmalte de todo el cavo perifrico
mediante la aplicacin de una solucin de
cido ortofpsfrico al 37% de color
contrastante durante un lapso de 12 a 15
segundos. El cido es lavado con agua
presurizada aproxima-
246
damente 30 segundos hasta eliminar todo
el remanente del cido y bloquear su
accin (91-92).
El esmalte grabado y lavado debe ser
secado con aire filtrado y seco con la
jeringa triple del equipo, durante un
lapso de 30 segundos. El esmalte se
aprecia como una zona blanca opaca.
Sobre la superficie grabada se aplica con
un pincel una capa fina^de resina de
enlace, debiendo el operador inyectar
aire suave con la finalidad de ayudar a la
misma a penetrar dentro de los
microporos y obtener una delgada pel-
cula que se interrelacione con el tejido
adamantino (93 a 95).
La.resina aplicada debe ser polimeri-
zada con luz_halgena durante 20
segundos. Los contactos interproxima-les
son aislados con una matriz ultra-
delgada. (Figuras 7-39 a 7-41).
La resina dual seleccionada (Vario-
Link-Vivadent) como medio cementante
es cargada en el interior de la incrus-
tacin e inyectada dentro de la prepara-
cin. Posicionado el conjunto sobre el
diente bajo una ligera presin hasta
lograr conseguir una mxima adaptacin.
En ocasiones se utilizan piezas de
vibracin ultrasnica con puntas de
plstico para facilitar el completo asen-
tamiento de la restauracin e incrementar
mavor fluidez del asente cementan-te.
Con un pincel fino antes de la poli-
merizacin con luz halgena se retiran
los excedentes de la interfase oclusal y se
eliminan los excesos de las reas
proximales.
La restauracin posicionada y
correctamente asentada sin excedentes,
se procede al fotocurado desde cada una
de las superficies involucradas durante
un lapso de 40 segundos cada seccin
(96 a 98).
En las reas profundas donde no acta
la incidencia del rayo lumnico, el
cemento dual se autopolimeriza despus
de 6 a 8 minutos de su insercin.
(Figuras 7-42 a 7-45).
PULIDO Y ACABADO
Los procedimientos de acabado son
acompaados con una serie de piedras de
diamante de granulometra fina
(Brasseler. Corp. U.S.A.) y de fresas de
mltiples filos. Las piedras o fresas
seleccionadas se aplican a lo largo de la
interfase diente-porcelana de la superfi-
cie oclusal eliminando los remanentes de
cemento de esa zona.
La instrumentacin se realiza con
abundante irrigacin acuosa para evitar
un sobrecalentamiento de la resina o del
complejo pulpar. En general, se utilizan
en una primera etapa fresas de cuarenta
filos (H283-012, H375-012) o ms para
remover los excesos mayores (Komet
Co. Germany).
En las reas interproximals se
emplean piedras de granulometra fina
especiales insertadas en un contrngulo
recproco (Profin, Weissman, Techint)
que se acciona en sentido vestbulo-lin-
gual removiendo los excesos sin daar el
contacto proximal.
El esquema oclusal es verificado
mediante el uso de papeles extrafinos
(Accufilm II, Parkell, Farmingdale,
N.Y., U.S.A.) azul para los contactos
interoclusales en relacin a P.M.L y rojo
para identificar contacto en un
movimiento excursivo de la mandbula.
(Figura 7-46).
Toda superficie que ha sido retocada
en oclusin como en todo el margen de
247
terminacin deber ser pulida con una
apariencia glaseada con pastas diamantadas
y gomas siliconadas (Porcelain, Polishing,
Kit Ceramiste, Shofu, Japan) (92-100-101).
Las reas proximales se pulen finalmente
con tira de diamante extrafno (Compo-
Strip, Premier Dental, G.C. Strips, G.C. Int.
U.S.A.) y luego son revisados los puntos de
contacto proximales mediante el pasaje de
un hilo dental en sentido ocluso-apical.
SISTEMA CAD-CAM CERMICA
ASISTIDA POR ORDENADOR
(TNLAYS-ONLAYS)
El aumento en el inters por las res-
tauraciones dentocoloreadas, ha llevado al
desarrollo de Sistemas Cermicos como
alternativa o reemplazo de la amalgama de
plata, en particular para el sector posterior
de la cavidad bucal.
La aparicin en el mercado de las
cermicas de ltima generacin, facilit la
aplicacin de los Inlays-Onlays cermicos
como restauraciones estticas y funcionales
para este sector.
La cermica con alto contenido de
almina otorga mayor resistencia fsico-
mecnica, menor contraccin durante la
coccin, lo que redunda en un mejoramiento
de la adaptacin marginal y a las
preparaciones cavitarias.
Los sistemas dentales Cad-Cam o de
cermica procesada y asistida por
Computadora, han sido desarrollados para
brindar automatizacin en la produccin de
restauraciones cermicas a nivel del gabinete
o del laboratorio odontolgico. (102).
La introduccin de los sistemas dentales
Cad-Cam en la odontologa re>-tauradora
posibilitan el diseo y la fabricacin de
restauraciones cermicas en una seccin,
como contrapartida al mtodo tradicional de
realizar impresin, prtesis provisional,
modelos y el uso del laboratorio dental para
elaborar la restauracin. Eliminando
posibles errores frecuentes inherentes al
mtodo indirecto. (103).
Las restauraciones elaboradas por los
sistemas Cad-Cam se generan en la misma
cita clnica con el paciente, proveyendo una
restauracin altamente esttica y con un alto
potencial de resistencia.
De todos los materiales usados, la
cermica fue la que tuvo mejor com-
portamiento clnico y semejantes pro-
piedades con el esmalte dentario. (104).
Los Sistemas Cad-Cam o de cermica
procesada y asistida por computadora fueron
reportados cerca de 1971. Con el desarrollo
tecnolgico, numerosos sistemas fueron
investigados en estos ltimos aos
(Williams, 1987; Duret et al., 1988;
Brandestini et al., 1985; Preston and Duret,
1991). Acompaado a estos otros sistemas
fueron desarrollndose para elaborar
restauraciones protsicas (Procera System,
Ce lay System, etc.).
Uno de los sistemas que se ver discutido
aqu y que est disponible comercialmente
es el Cerec System desarrollado en Zurich,
Suiza, comercializado por Siemmens
Corporation, Alemania. (105-10).(Figura
7-47).
Esta unidad CAD-CAM fabrica
incrustaciones, 3/4 coronas, 7/8 coronas
como tambin carillas cermicas
realizndose las mismas en una sola seccin
tanto la fase clnica como de
248
laboratorio. Se consigue buen ajuste
marginal y excelentes puntos de con-
tactos, sin embargo no elabora la super-
ficie oclusal pero si permite colocar
cspides que faltan en la preparacin en
el lugar deseado y con la altura que
determinemos.
Fernndez Bodereau (h) et al., 1995
(102) evaluaron la adaptacin a las
paredes de las preparaciones cavitarias de
incrustaciones cermicas de alto
contenido de almina (Hi-Ceram.Vita) y
de las cermicas asistidas por compu-
tadoras (Cerec System, Siemmens)
usando como medio cementante un
cemento resino dual.
Los resultados evaluados al micros-
copio electrnico de barrido a nivel
oclusal y cervical fueron:
a) La adaptacin de los Inlays-Onlays
con alto contenido de almina fue
mxima a nivel de la pared cervical y
mnima en la pared oclusal, pero las
tendencias no son significativas.
b) La adaptacin de los Inlays-Onlays
procesados por sistema Cad-Cam fue
mayor a nivel de la pared oclusal y
menor en cervical, siendo las dife-
rencias estadsticamente significativas
con P<0.01.
c) El medio cementante no produjo
interferencias en la adaptacin
interfsica y permiti la unin
micromecnica al esmalte y a la
cermica.
Por consiguiente, el acabado final se
tiene que realizar con instrumentos
rotatorios para conseguir una morfologa
oclusal adecuada. (Figuras 7-48 v 7-49).
PROCEDIMIENTO CLNICO
Preparacin
La elaboracin de restauraciones
estticas, tiene como requisito funda-
mental hacer un diagnstico correcto y
tener un periodonto exento de inflama-
cin.
Realizado previamente el retiro de la
obturacin antigua y eliminando toda la
caries, se procede a preparar la cavidad
receptora de la incrustacin.
El diseo de la preparacin es modi-
ficada de las incrustaciones tradicionales
ya que el computador no reconoce
biseles, convexidades y ngulos no
definidos.
La cavidad se realiza en forma de caja
de contornos agudos, con sus paredes
oclusales bien verticales o ligeramente
convergentes con piedras de diamante de
granulometra intermedia de forma
cilindrica (Komet Co. Germany).
Las paredes de las cajas proximales se
preparan ligeramente divergentes hacia
oclusal. Todo esto facilita la iden-
tificacin de los mrgenes de la cavidad
por el computador al efectuar la
construccin del bloque de insercin de
cermica. (107-108).
Si tenemos zonas de profundidad con
proximidad pulpar deben ser recubiertas
con hidrxido de calcio. Como base se
coloca un cemento de onmero de
vidrio.
IMPRESIN OPTICA
Despus de la preparacin cavilara, la
misma es transferida tridimensional-
mente a un pequeo computador.
249
Figura 7-47. Unidad Cad-Cam, Cerec (Siemens Co.,
Germany), con la cmara se incorpora la cavidad
preparada en boca al computador tridimensional-mente,
La cmara es posicionada sobre la
preparacin sobre su eje largo axial cubierta
por el polvo especial, para obtener la
imagen en pantalla del computador. La
misma es ajustada hasta observar una
imagen clara de todos los mrgenes, sus
lmites internos y sus paredes.
El punto focal es de 10 mm y el ope-
rador debe apoyarse firmemente en los
dientes contiguos, para evitar el movimiento
durante la medicin. El proceso puede
repetirse si la toma anterior no ha sido
satisfactoria.
La superficie del elemento dentario
preparado es cubierto con una capa fina de
polvo antirreflectante (Cerec-Powder, Fa.
Vita) para facilitar la impresin ptica.
Figura 7-48. Representacin grfica con los valores
estadsticos de las mediciones del sistema Cad-Cam Cerec
en cervical y oclusal expresados en micrme-tros.
En este estadio debe realizarse una
aislacin adecuada con dique de goma,
debido a que los fluidos orales pueden
contaminar el polvo y humedecer la
cavidad, que trae aparejado como con-
secuencia que la cmara capte una imagen
de poca nitidez.
Figura 7-49. Representacin grfica con los valores
estadsticos medios de ambos sistemas cermicos (Hi-
Ceram, Vita; Cerec-Siemens) expresados en micrmetros.
DISEO Y CONSTRUCCIN DE LA
RESTAURACIN
La restauracin se disea sobre la
imagen de la pantalla del computador
usando una serie de iconos o smbolos. En
primer lugar se marcan los lmites de la
preparacin para definir los bordes, las
paredes axiales, el margen cavo superficial,
el piso gingival, los contornos y las crestas
marginales que sern establecidas.
250
Despus que los datos han sido
almacenados y la restauracin disea-
da, el computador selecciona el tamao
del block cermico a usarse durante el
proceso de tallado. Los blocks son de
cermica prefabricada (Vita-Vident-
Co.; Dicor, Dentsply Int.) siendo el
material ms homogneo y menos
poroso que la porcelana elaborada en el
laboratorio dental.
Elegido el bloque de color y tamao
adecuado, se lo coloca en el sector de
fresado para el proceso de elaboracin
de la restauracin.
Terminada la restauracin por la
mquina, se realiza una comprobacin
en la cavidad para evaluar los mrgenes
y los contactos interproximales. Si est
correcto procederemos a realizar el
cementado definitivo.
Para evitar los excesos interproxi-
males que son muy difciles de elimi-
nar, se colocan matrices en el lugar. Se
graban los mrgenes de esmalte con
cido fosfrico en gel durante 10 a 15
segundos procediendo luego a lavar
profundamente con agua presurizada
durante 15 segundos. Se coloca el bon-
ding correspondiente y se procede a
realizar el grabado y la aplicacin del
primer en la cermica (Cerec-Etch, Fa.
Vita, Germany).
Preparado el cemento dual elegido
tanto el color como la consistencia
(Vario-Luik-Vivadent-ivoclar) se intro-
duce el mismo en la cavidad y con una
esptula se adapta minuciosamente
sobe las paredes de la cavidad.
El exceso se elimina y se fotocura
durante 40 segundos en todas sus pare-
des.
El pulido final de los mrgenes se
realizan con diamantes extra-finos
(Komet Co. Germany) y con gomas
siliconadas.
Retirada la goma dique se comprue-
ba la oclusin efectundose el ajuste en
boca. Se utilizan papeles de articular
extra-finos (Accu-Film 11-Parkell,
Farmingdale, N.Y., U.S.A.) para conse-
guir contactos uniformes, retocando las
cspides, profundizando las fosas y
estableciendo la superficie oclusal en
una oclusin organizada. (109-110).
251
8.
Carillas cermicas vestibulares y
palatinas en elementos anteriores
La evolucin experimentada por la
Odontologa en el ltimo siglo es sor-
prendente y los adelantos efectuados en
este "Arte-Ciencia" se suceden en pro-
gresin geomtrica en estos ltimos
aos de esta centuria.
El pasado y el presente son muy
conocidos.y se podra afirmar que lo que
ocurrir en el futuro casi paradjicamente
lo preveemos. En primer lugar, porque
es y ha sido una preocupacin constante
de los diferentes estratos guberna-
mentales, cientficos y sanitarios, en
todo el mundo terminar con el flagelo de
la caries y de la enfermedad periodontal,
mxime cuando su etiologa ha sido
determinada, y el rol de la prevencin ha
demostrado su enorme eficacia. En
segundo lugar, se puede asegurar que la
velocidad creciente con que se vienen
sucediendo los descubrimientos de nue-
vos materiales e instrumental, tcnicas y
frmacos, as como los principios funda-
mentales que se aceptan en lo que a
dieta e ingeniera gentica se refieren,
hacen que se asegure, sin duda, un ven-
turoso porvenir. (1)
La esttica, desempea en la actuali-
dad un rol primordial en Operatoria
Dental y en Prostodoncia, es por ello
que la investigacin en Materiales
Dentales ha multiplicado sus esfuerzos
para la obtencin de productos ms
adecuados que aseguren el restableci-
miento de la biologa, el funcionamien-
to y la belleza perdida.
El esfuerzo mximo de los investi-
gadores, as como tambin de los labo-
ratorios industriales est centrado en la
consecucin de materiales cada vez
ms perfectos no slo en su faz esttica
sino tambin en sus caractersticas
mecnicas y biolgicas.
Es as que los elementos anteriores
de la boca adquieren importancia no
slo como factor esttico sino funcio-
nal. Los problemas de esttica y fun-
cin en estos dientes son relativamente
altos, en especial en edades tempranas.
Scukling (1976), Akpata y Jackson
(1978), reportan gran prevalencia de
elementos con defectos y manchas en
esmalte vestibular (2 a 4),
Recuperar la fisonoma del elemento
dentario como tambin devolver la fun-
cin perdida y el color, era necesario
un tiempo atrs, recurriendo a un des-
gaste excesivo de la estructura adaman-
tina y dentinaria para la colocacin de
coronas totales. Con el advenimiento
de las tcnicas de grabado cido, de
adhesin a los tejidos dentarios y de las
resinas compuestas, se lleg a ver una
alternativa ms conservadora de la
estructura dentaria en la reconstruccin de
los elementos anteriores.
Dos hechos en la actualidad, tanto en la
Operatoria Dental como en la
Prostodoncia, que podramos asegurar
marcan nuevos derroteros en el diario
accionar, y stos son la "Adhesin" y "Las
Porcelanas".
Figura 8-1. Elemento (12) con un leve giroversin indicado
para restituirlo en posicin con relacin al (11-13) por la
tcnica de carillas cermicas.
De la adhesin, introducida por.
Buonocore en 1955 y que abre nuevas
posibilidades para la Odontologa esttica
(5), fue y sigue siendo una incuestionable
revolucin, pero lo que realmente llama la
atencin es que se incluyan las porcelanas
como material innovador. Sin embargo, se
asegura que no slo no se quedaron atrs,
sino que su evolucin fue constante y su
uso jams pudo ser desplazado del lugar de
preponderancia que le corresponda debido
a las magnficas cualidades que poseen.
De la unin de estas tcnicas y
materiales que en la actualidad posee, nace
la porcelana laminar o carilla de
/
porcelana adheridas al esmalte denta
rio.
x
-
Las tcnicas que preconizan el uso de
carillas cermicas, han pasado a
desempear un importante rol en la
solucin de numerosos problemas estticos
y funcionales que a diario se presentan en
la clnica, siendo en la actualidad el
tratamiento de eleccin para resolver casos
con un mnimo de desgaste dentario, un
mximo de adaptacin, una alta resistencia
y un bajo costo (6 a 8).
La evolucin de los procedimientos
tcnicos y clnicos utilizados en cermica,
unidos al perfeccionamiento constante de
sus cualidades fsicas, han mantenido y
acrecentado su vigencia como material
restaurador (9 y 10). Los mecanismos de
adhesin al esmalte dentario permiten unir
micro-mecnicamente las carillas laminares
cermicas a este tejido, logrando la
rehabilitacin esttica del sector anterior en
forma estable.
Figura 8-2. Defectos estructurales adamantinos producidos
por la administracin de tetraciclina.
Todo lo anteriormente expuesto es real,
pero en cierta forma es ambiguo y
demasiado generalizado. Con el objeto de
ser ms precisos y para concretar el
258
Carillas cermicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8
sentido, nos limitaremos exclusivamen-
te a la rehabilitacin esttica del sector
anterior de la boca cuando se encuentra
seriamente comprometida, consideran-
do que los mtodos clsicos de restau-
racin con recubrimientos totales son
demasiado destructivos y que las
reconstrucciones normales de la opera-
toria dental no tienen buen pronstico.
Figura 8-3. Elementos dentarios afectados en su
color producidos por el alto contenido de flor en el
agua de bebida.
El desarrollo de coronas de porcela-
na, de acrlico y mixtas, en todos sus
tipos no es causa de discusin.
Asimismo, la evolucin de los cemen-
tos de silicatos, los acrlicos, los ion-
meros vitreos, las resinas compuestas
en sus diferentes tcnicas tampoco son
motivo de nuestro enfoque, solamente
se pretend analizar sucintamente el
estado actual de la investigacin y de la
clnica, en lo referente a la reconstruc-
cin con laminillas cermicas del sector
anterior de la boca.
Los antecedentes de esta tcnica se
remontan a 1938, cuando Pincus (11)
describe los frentes de Hollywood,
denominacin primitiva del autor para
mejorar la esttica de los actores cine-
matogrficos. Consista en lminas de
porcelana pegadas a los elementos den-
tarios intactos mediante adhesin para
prtesis completas; de lo efmero de
esta unin se deduce que su destino era
meramente cosmtico y su permanencia
se circunscriba solamente al momento
de la filmacin.
Posteriormente Faunce, y Myers,
(12) en 1976 y Rakow, et al. (13), en
1978 describieron la adhesin de cari-
llas prefabricadas de plstico mediante
el sistema de gradado con cido. L.D.
Caulk Co. en 1979 (14), da a conocer el
Sistema de veneers laminadas mastique;
tcnicas similares a las anteriores
fueron citadas por Avery, (15) y
Chakley, (16) en 1980. Ronk, (17), en
1981 presenta una tcnica para cons-
truir las carillas de resina en el labora-
torio. En 1982, Boyer, y Chakley, (18),
evaluaron los diferentes mtodos
empleados hasta ese momento.
Calamia, y Simonsen, (19) en 1983,
mencionan el grado de la porcelana
para ser usada en restauraciones cosm-
ticas, En el mismo ao, Horn, (20) des-
cribe una tcnica para confeccionar
laminas de porcelana en el laboratorio y
fijadas a los elementos dentarios por
sistema de adhesivos. En 1985, Hobo,
259
Figura 8-4. Decoloracin del elemento (21) por
trasvasacin sangunea durante el tratamiento de
conducto,
e Iwata, (21 a 23) utilizan un nuevo tipo
de cermica por colado de excepcionales
caractersticas, entre las que sobresalen su
ajuste y su bicompatibilidad. Estos
mismos autores, proponen su uso para la
confeccin de lminas cermicas coladas.
En 1987 (24), recomendamos para la
realizacin de frentes cermicos una
tcnica sencilla mediante la utilizacin de
dientes de stock de porcelana. En 1988-89
(25,26), enunciamos los diferentes
sistemas con los que se pueden elaborar
los frentes laminares de cermica para el
sector anterior,
UNION RESINA COMPUESTA-
PORCELANA
Las carillas o frentes laminados
Veneers de porcelana, adheridos, fueron
introducidos por Ca amia, (1983) (27) y
Horn, (1983)(28), dando una ventaja
esttica superior y de gran perdurabilidad
gracias a la estabilidad de color,
resistencia al deseaste y buena aceptacin
por los tejidos gingivales.
La utilizacin de carillas laminares ha
sido posible merced a los avances
obtenidos en la unin de resinas com-
puestas-porcelana.
Esta unin durante muchos aos ha
sido estudiada principalmente para pr-
tesis completa o removiles, para evitar la
filtracin marginal, aumentar la retencin
y facilitar las reparaciones entre los
dientes de stock y el acrlico. Semmelman
et al. en 1958 (29) comprobaron que la
unin entre las resinas acr-licas para
dentaduras y los dientes de porcelana
aumentaban cuando se trataban con
gamma-metacriloxipropilmeto-
xi silano, pero que disminuira despus del
termociclaje comprobado por
Pafferubarger et al. en 1967 (30). Pero si
la polimerizacin se efectuaba en fro la
unin entre el composite y la porcelana
aumentaba considerablemente si sta era
tratada con una solucin de silano (31),
Todo esto ha sido comprobado
experimental y clnicamente en sistemas
de reparacin de fracturas de porcelana
(32 a 35). A la vez, Jhonson, (1980)(36)
ha comprobado que este sistema de unin
resiste hasta fuerzas ortodnticas
mximas.
Los resultados ms satisfactorios sobre
esta unin qumica de resinas compuestas-
carilla de porcelana por medio de un
agente, el silano ha sido totalmente
demostrada por los trabajos de Calamia-
Simonsen, (1984) (37), Me Langhling,
(1984)(38) y Calamia, (1987X39).
Indicaciones de las carillas de
cermica
Fundamentalmente se indican en
aquellos casos en que la coloracin de los
elementos dentarios estn francamente
alterados y que su tratamiento por
mtodos de resinas fotocuradas no haya
obtenido resultados adecuados.
Mal posicin dentaria: desarrollando
una ilusin esttica de dientes derechos
en aquellos casos donde la mal
posicin no es tan acentuada y donde el
paciente no requiere un tratamiento
ortodntico. (Figura 8-1).
Para cerrar diastemas.
En enanismos y conoidismos.
Defectos de esmalte: tipos diferentes
de hypoplasias y malformaciones.
(Figura 8-2).
260
Dientes decolorados por tincin de
tetraciclinas, fluorosis y en elementos
desvitalizados con cambios de
coloracin. (Figuras 8-3 y 8-4).
En fracturas cuya extensin no sea
tan grande como para indicar coronas
ni tan pequeas como para
reconstruirlas con los mtodos con-
vencionales.
Falta de oclusin: la configuracin
de superficies palatinas de dientes
ntero-superiores pueden ser cam-
biadas desarrollando incremento en la
gua anterior para lograr desoclusin
de los elementos posteriores durante
los movimientos excursivos. (Figuras
8-5 y 8-6).
En elementos vitales con mltiples
obturaciones, sobre la superficie
labial o vestibular.
Patrones de desgaste en elementos
dentarios
Las carillas de porcelana son tambin
indicadas en aquellos casos que exhiben
patrones de desgaste progresivo. Si es
suficiente el remanente de esmalte, estos
frentes laminados pueden ser unidos a la
estructura dentaria cambiando la forma,
color o funcin. (Figuras 8-7 y 8-8).
VENTAJAS DE LAS CARILLAS
DE PORCELANA
Resistencia a la abrasin
La resistencia a la abrasin y al uso
es excepcionalmente mayor, compa-
rado con las resinas compuestas.
Biolgicamente aceptables por los
tejidos blandos circundantes, la
superficie de porcelana altamente
glaseada provee menor posibilidad
para la acumulacin de placa bacte-
riana con otros materiales Veneers.
La restauracin de cermicas no
absorbe los fluidos orales y no se
decolora.
Posibilidad de resultados estticos
La esttica es considerablemente
mejor que con cualquier otro mate
rial debido a que la porcelana tiene
una estabilidad de color excelente.
Esta puede ser caracterizada tanto en
la superficie interna como externa y
tiene una fluorescencia natural, pro
yectando cierta vitalidad. (Figuras 8-
9 y 8-10).
Fuerza de unin
La unin de las carillas laminadas de
porcelana a la superficie del esmalte
es considerablemente mayor que
cualquier otro sistema Veneers.
El tratamiento requiere menor tiempo
en la clnica, lo cual hace que los
pacientes se sometan a este procedi-
miento debido a que las incomodi-
dades y cargas emocionales son
insignificantes.
Estabilidad dimensional.
No se desprenden debido a su rigidez
(se fracturan pero no se doblan).
Ventajas periodontales
Las carillas de porcelana proveen con
un mnimo de preparacin dentaria una
restauracin estticamente exitosa. La
aplicacin de stas han sido sumamente
adecuadas en dientes superiores e
inferiores.
261
La literatura cientfica (40 a 43)
demuestra que la colocacin de los
mrgenes por encima de los tejidos
(supragingivales) ofrece una ventaja al
periodonto y a la vez reducen el trauma a
los tejidos, logrando impresiones ms
precisas, un sellado marginal con ms
confianza y menos acumulacin de placa
bacteriana.
Figura 8-5. Facetas de desgastes parafuncionaes
tanto en el borde incisal del canino como en la cs-
pide vestibular del primer premolar,
Figura 8-6. Oclusin de mxima intercuspidacin en
el sector posterior. Ntese en espacio que existe entre
el canino superior y el inferior.
La respuesta periodontal a las cari-
llas, cuando se colocan adecuadamente,
es halagadora. Aunque la mayora de los
profesionales acepta la colocacin
del margen supragingival, la presin
esttica de los pacientes obliga a la
colocacin de mrgenes subgingivales.
Figura 8-7. Carilla cermica palatina e incisal
cementada en el canino. Obsrvese la marcacin con
papel de articular del recorrido del canino inferior
desde el punto de acoplamiento hasta la desoclusin
final.
El principal problema, es la demar-
cacin ptica entre la terminacin del
margen de la corona y el diente, por lo
tanto se hace estticamente inaceptable.
Esto sucede principalmente en las res-
tauraciones de recubrimiento total. Sin
embargo, las carillas de porcelana son
colocadas por encima o por debajo de la
enca libre con xito, si se logra una
translucidez adecuada en gingival obte-
niendo una unin pticamente invisible.
262
Figura 8-8. Visin lateral de la desoclusin canina sin
contactos en el sector posterior.
La porcelana laminar llena todos los
requerimientos ptimos periodontales y
estticos colocada adecuadamente, lle-
gando a ser una restauracin que asegu-
ra resultados satisfactorios y una alter-
nativa para los procedimientos de recu-
brimiento total, donde principalmente
en dientes anteriores inferiores la res-
puesta periodontal es negativa, confir-
mando que las carillas son sustitutos
ideales (44-45).
L_ Jm A .t k -.
Figura 8-9. Deterioro y desprendimiento del material
restaurativo plstico. Obsrvese la inflamacin gingival
producto del mal manejo de los materiales estticos.
DESVENTAJAS DE LAS CARILLAS
DE PORCELANA
A diferencia de las carillas de com-
posite la restauracin definitiva no
est sujeta en cada etapa al control
directo del odontlogo que recibe las
carillas de porcelana ya coloreadas y
glaseadas.
La carilla de porcelana es frgil, no
obstante est reforzada por el com-
posite autopolimerizado o fotopoli-
merizado subyacente.
Es difcil lograr una forma de la
carilla de porcelana que encaje exac-
tamente con el diente natural, ya que
la porcelana se contrae (sta un 40%),
aunque se puede evitar hasta cierto
punto empleando una muestra para
revestimiento de alta temperatura.
Color: es difcil modificar el color a
las carillas una vez posicionada
sobre la superficie adamantina.
Es difcil lograr una anatoma denta-
ria y una caracterstica de las super-
ficies naturales.
Es an ms difcil lograr un color
dentario correcto determinado con un
muestrario de colores, ya que el color
que realmente va a resultar est influido
tambin por el espesor de las carillas de
porcelana, por el color del composite
subyacente y por el propio color del
diente.
Figura 8-10. Restauracin del sector anterior con carillas
cermicas vestibulares de la figura anterior. Ntese la
salud periodontal lograda.
Siempre se modifican levemente los
contornos vestibulares y linguales, ya
que el diente natural experimenta un
engrosamiento en sentido vestbulo-lin-
gual.
La opcin de la carilla de porcelana
es definitiva, porque el esmalte del lado
vestibular del diente se somete a una
preparacin.
263
Contraindicaciones
Bruxomanas donde los movimientos
parafuncionales comprometan la
integridad del frente.
Hbitos orales como cortar hilos
(costureras) o morder agujas (sastres) o
clavos (talabarteros) o fumadores de
pipa, etc.
Si no existiera suficiente esmalte
disponible para lograr la unin (hypo-
plasias, etc.), no se indicaran las carillas
debido a que la unin a dentina es deficiente
para garantizar la estabilidad de la lmina
cermica.
ANLISIS DE LOS ESPESORES DEL
ESMALTE EN ELEMENTOS
ANTERIORES Y SU RELACIN CON
EL TALLADO PARA COLOCAR
CARILLAS DE PORCELANA
El color, la forma, el tamao y la
ubicacin de los seis dientes ntero-
superiores constituyen los pilares fun-
damentales de la esttica en odontologa, es
por eso, que las restauraciones ubicadas en
ese sector necesitan de una inalterabilidad
perdurable en sus dimensiones y color.
Las resinas compuestas fotocuradas en
sus diferentes presentaciones, ocupan un
primersimo lugar en el reacomodamiento
de los dientes anteriores, especialmente en
cavidades de clase III, IV y V.
En la actualidad han ampliado su
espectro de indicaciones a la reconstruccin
de toda la cara vestibular con frentes
laminares plsticos (46 a 49),
sugiriendo su uso en dientes con cambios
severos de coloracin, hipoplasias
adamantinas, dientes de Hutchinson,
enanismo, conoidismo, cierre de diastemas,
mltiples obturaciones de vieja data,
rectificacin de posiciones, etc. Los
sistemas ms usuales de aplicacin de estos
frentes son: el directo y el indirecto. El
mtodo directo consiste en hacerle un leve
desbaste al esmalte, grabarlo, colocarle
resina de enlace y finalmente adicionando y
fotocurando diferentes capas de composite
hasta ocultar la anormalidad que presentan
los dientes. Esta modalidad es la ms
utilizada en la actualidad por su rapidez, sin
embargo se puede asegurar que sus
resultados son francamente decepcionantes
por las siguientes razones:
1. Su estabilidad colorimtrica es efmera.
2. Requiere gran habilidad de parte del
operador para conseguir el color y la
forma adecuada.
3. Son necesarias varias capas de resina
para obtener un efecto esttico aceptable,
ocasionando un sobrecon-torno, que da
por resultado una falta de naturalidad.
4. La resinaren el hord^ gingival cambia
dimensional -mente, produciendo una
irritacin y una alteracin en su
coloracin.
5. La microporosidad del material trae
aparejado el acumulo de placa bacte-
riana.
6. Se desgastan con el cepillado y varan de
color con el tiempo a tal grado que se
consideran estas restauraciones como
temporarias.
El mtodo indirecto consiste en usar
laminillas plsticas preconfeccionadas,
264
3 cermicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8
ya sean fabriles o elaboradas en el labo-
ratorio.
Al igual que en el anterior, se des-
basta una parte del esmalte vestibular,
se graba, se coloca la resina de enlace y
se adhiere la carilla con cualquiera de
los sistemas modernos utilizados para
tal fin, todos ellos usando el foto cura-
do.
Si bien los efectos cosmticos son
superiores, las desventajas persisten por
la naturaleza misma del material ya que
todos sabemos que su estabilidad
dimensional y colorimtrica se ve com-
prendida en menor o mayor grado a
travs del tiempo. En los ltimos aos
se han comenzado a usar laminillas de
cermica confeccionadas por diferentes
sistemas que ha presentado un verdade-
ro suceso en la restauracin de los ele-
mentos ntero-superiores (50-51).
Su xito se debe a las caractersticas
especficas de los materiales cermicos,
que comparativamente son muy supe-
riores a las mejores resinas por las
siguientes razones:
1. No cambian de color.
2. No tienen variaciones dimensionales.
3. No se desgastan con el cepillado.
4. No atrapan placa bacteriana.
Se podra argumentar en su contra su
extrema fragilidad debido a las
dimensiones que poseen (vidrio de
relojero), pero esto slo requiere tcni-
cas delicadas en su manipulacin y fija-
cin, ya que una vez efectuada sta, son
sumamente resistentes siempre que
posean un adecuado soporte dentario.
Las tcnicas de confeccin son cuatro a
saber:
1. Con modelos de dentista y matriz
metlica.
2. Coccin directa sobre revestimiento
de alta resistencia.
3. Por colado o inyeccin.
4. Obtenidas por medio de los sistemas
CAD-CAM.
Para su cementacin lo nico que
difiere con las de resina, es que se graba
la carilla de porcelana con cido
fluorhdrico, para lograr microreten-
cin, luego se coloca una capa de sila-
no y posteriormente se fija con cemen-
tos duales adecuados que actan por
foto curad o.
Debido a la fragilidad de esas delga-
das laminillas cermicas, es necesario
tener un perfecto asiento o soporte den-
tario y que posea un adecuado espesor
de esmalte para asegurar su fijacin y
resistencia. Fernndez Bodereau (h) en
1989 (52) consider fundamental el
estudio e investigacin de los diferentes
espesores adamantinos y su relacin con
la forma y tamao de los dientes ntero-
superiores.
ESPESOR DE ESMALTE, SU
RELACIN CON LAS
DIFERENTES FORMAS Y
TAMAOS DE LOS DIENTES
ANTERIORES
Cuando nos referimos al uso de por-
celana laminar, el estudio de los dife-
rentes espesores del esmalte en la cara
vestibular de los elementos dentarios,
pasa a tener una importancia superlati-
va, dado que en reiteradas ocasiones se
265
Figura 8-11. Observacin del perfil distintivo de las tres
formas tpicas de elementos dentarios: a) cuadrado; b)
ovoideo; c) triangulares.
viene aseverando, .del espesor residual de
la superficie.adamantina, depender la
fijacin de la carilla cermica.
Figura 8-12. Visin lateral de las tres formas dentarias
tpicas.
Se parte de premisas que son
axiomticas. As en primera instancia, se
puede aseverar que a mayor tamao del
elemento, mayor cantidad de esmalte y
que en lo que a distribucin anato-mo-
topogrfica se refiere, su cantidad ser
incrementada desde un espesor cero, es
decir nulo en la unin ameloce-mentaria
a un mximo que oscila entre los 1.2 y
1.4 mm en los bordes incisales o en las
cspides de los posteriores res-
pectivamente.
Esto es, considerando elementos
dentarios que no hayan sufrido desgastes
o abrasiones.
Para una ms fcil comprensin del
problema nos referimos a la clsica teora
de William, (53) que divide a los
elementos dentarios en tres formas tpi-
cas: cuadrados, ovoides y triangulares. En
general, estas conformaciones seran
coincidentes con el formato de los facies
invertidas del paciente.
Figura 8-13. Cortes a nivel del tercio gingival de las tres
formas de elementos: cuadrados, ovoideos y
triangulares. Ntese que en los triangulares el espesor
adamantino proximal es pequeo.
Las tres formas caractersticas de los
elementos dentarios se ensanchan en la
posicin de terminacin de la unin
amelocementaria, punto crtico que se
debe tener en cuenta para el posiciona-
miento de las futuras carillas. A su vez,
dicha unin se desplaza hacia incisal a
medida que el elemento gira de cuadrado
a ovoides y posteriormente a triangular.
Este fenmeno se recalca por que tiene
cuatro caractersticas bien demarcates:
1. Los nichos gingivales de los dientes
cuadrados son ms pequeos que en
los ovoides y mucho ms que entre
triangulares.
266
2. Las superficies cuadradas son ms
fciles de cubrir, por ser ms planas y
su terminacin gingival ms sencilla,
agravndose progresivamente en los
otros dos casos.
3. Las terminaciones axiales son ms
fciles de conseguir en los primeros
que en los segundos y terceros.
4. Ms cantidad de esmalte en toda el
rea, mejor adhesin, siempre
hablando de cuadrados primero,
ovoides y triangulares despus.
(Figura 8-11).
Figura 8-14. Micrografia de barrido observando el
promedio del espesor cervical de los incisivos cen-
trales.
En una visin lateral de estas tres
formas de elementos que confirmara la
mayor facilidad de ubicar los frentes por
las caras axiales, ya que a medida que la
forma se estiliza la insercin se eleva.
Por ende, la terminacin del frente se
deber hacer cada vez ms aguda y por
ello ms difcil de manipular. (Figura 8-
12).
Por ltimo, en una visin a nivel
cervical se observa la coincidencia
armnica de las formas cuadradas y
ovoides con la conformacin frontal de
los elementos dentarios y ambas con un
nivel aceptable de esmalte utilizable.
Pero el problema se agrava en los
triangulares, en que generalmente se
presenta un gran estrechamiento mesio-
distal carente de esmalte y con un vrtice
que avanza francamente hacia inci-sal.
Lo que complica el tratamiento por
dichas caras axiales a los frentes, obli-
Figura 8-15. Micrografia de barrido observando el
promedio del espesor gingival de los incisivos late-
rales.
Figura 8-16. Diagrama en barras de los distintos
espesores promedios del esmalte de los incisivos
centrales, laterales y caninos.
gando a lograr espesores mnimos en los
que se tendr que esmerar exagera-
damente para evitar un sobrecontorno
que pueda traer una invasin de la"tro-
nera o nichos gingivales, con losjgi-cos
problemas inflamatorios del perio-donto
de inserct7"(Figra 8-13).
\ 267
TABLA 1. MEDIAS, D.S. Y VARIANCIA DE LOS CORTES
EN I.C., I.L. Y CANINOS (Valores
expresados en mm)
PARMETRO Cortes cerv. Cortes medios Cortes incis.
N
T.M.
D.S.
s
2
15
0,767
0,090
0,008
15
1,193
0,179
0,032
15
1,273
0,080
0,006
TABLA 2. MEDIAS, D.S. Y VARIANCIA INDIVIDUAL
DE CADA ELEMENTO DENTARIO
(Valores expresados en mm)
<MUES. I. Central I. Lateral Caninos
CORTE Cerv Med Inc. Cerv Med. Inc. Cerv Med. Inc.
X
D.S.
S
0,760
0,089
0,008
1,060
0,134
0,018
1,260
0,089
0,008
0,700
0,071
0,005
1,140
0,134
0,018
1,240
0,055
0,003
0,840
0,055
0,003
1,380
0,084
0,007
1,320
0,084
0,007
En el estudio, se utilizaron 45 ele-
mentos dentarios incisivos centrales,
laterales y caninos extrados por razones
periodontales con edad 40 aos que
fueron conservados en formol neutro al
10% hasta su utilizacin. Se efectuaron
cortes longitudinales al eje largo del
diente y transversales a nivel cervical,
medios e incisales con discos diamantados
a gran velocidad y con alta refrigeracin
acuosa. Todas las muestras terminadas
fueron almacenadas en agua a 37 C hasta
el procedimiento de medicin. Las
mediciones se efectuaron y se observaron
con microscopio electrnico de barrido
(Phillips 501-B)
para lo cual las muestras fueron metali-
zadas con oro por ionizacin atmica en
un metalizador JEOL JFC 1100 F.C.
las microfotografas fueron obtenidas con
pelculas Polaroid 667 y los espesores
fueron determinados por las micromarcas
superpuestas sobre la superficie a medir
(Figuras 8-14 y 8-15).
De los resultados obtenidos se pudo
determinar la medicin de los espesores
vestibulares de esmalte sobre elementos
incisivos centrales, incisivos laterales y
caninos en los distintos sectores que son
representados en las tablas 1 y 2 (Figura
8-16).
268
a) Se observa fundamentalmente que,
los valores medios gingivales de los
incisivos laterales rondan en 0.70
mm de espesor y que los tallados en
general, coincidentes con la mayora
de los autores (54-55) oscilan en
0.50 mm, el remanente adamantino
no sera suficiente, por lo cual se
aconseja un tallado que no sobrepase
los 0.30 mm a 0.35 mm de pro-
fundidad, asegurndonos un adecua-
do espesor de esmalte, para llegar al
xito en el procedimiento de adhe-
sin.
b) En cuanto a los espesores medios de
los incisivos centrales y caninos,
tanto en los tercios gingivales,
medios e incisales, como tambin en
los tercios medios e incisales de los
laterales, la profundidad del tallado
oscilara los 0,50 mm llegando a
obtenerse un espesor de esmalte
suficiente sin comprometer la adhe-
sin principal adamantina.
RESISTENCIA A LA
TRACCIN Y EFECTO DE
LOS AGENTES DE
ACOPLAMIENTO SOBRE
PORCELANA GRABADA
El otig
l
en de la Odontologa adhesi-
va, tiene su punto de partida en la utili-
zacin de los adhesivos tisulares de
metil u octil-ciano acrilato para el sella-
do de punto y fisura.
Desde esta poca, las resinas com-
puestas, desarrolladas a partir de
Bowen, (1958) (56) son utilizadas en
todas las especialidades odontolgicas
con las tcnicas de aplicacin ms
variadas y sofisticadas, brindndonos
de esta forma un material de inaprecia-
ble valor en la actualidad.
Las restauraciones de porcelana y
esta nueva modalidad de tratamiento,
las carillas de porcelana, emplean un
grabado sobre la superficie de la porce-
lana para lograr retencin (57).
Estudios realizados por diferentes
autores, demuestran que la^ fuerzajde
unin de las resinas ..compuestas a la
porcelana-fueron significativamente
mayor si estaba grabad^
La resina de unin usada para
cementarlas restauraciones de porcela-
na se colocan.dentro de los microdefec-
tos del esmalte grabado y por el lado de
la restauracin sobre la porcelana gra-
bada, unindose los dos conjuntamente.
La resina polimerizada provee t-
siderable.retencin y a la vez protege a
la porcelana de agrietarse o fracturarse
a las fuerzas de tensin.
La calidad de -retencin de la super-
ficie de la porcelana depender de la
naturaleza de los microdefectos
microscpicos producidos durante l
proceso de grabado. Porcelanas proce-
sadas sobre matriz de platino exhiben
superficies relativamente ms lisas que
aquellas hechas sobre revestimiento
refractario (58 a 63).
Estudios han indicado que la fuerza
de unin de las resinas compuestas a la
porcelana grabada es igual o mayor que
la unin de resina a esmalte grabado
(64 y 65).
En el 1990 F. Bodereau (h) (66) estu-
di los efectos de los agentes de acopla-
miento y la fuerza de unin a la traccin
sobre la porcelana grabada. Esta unin
fue analizada con y sin el uso de un
agente de acople de silano sobre la
superficie de cermica grabada.
269
Se utilizaron 25 elementos dentarios
extrados por razones periodontales con
edad 45 aos que fueron conservados
en formal neutro al 100% hasta su utili-
zacin. Se prepararon los dientes a
nivel vestibular para recibir una carilla
de porcelana.
Para efectuar con efectividad los
ensayos de traccin a nivel radicular se
realiz la paralizacin de las caras
mesial y distal de cada elemento denta-
rio mediante discos de diamante gira-
dos a baja velocidad y con alta refrige-
racin acuosa, agregando despus un
refuerzo de acrlico autocurado, proce-
dimiento por el cual evitara el desliza-
miento del diente durante las pruebas
traccionales.
Figura 8-17. Ensayo de traccin sobre as carillas
cementadas en la mquina universal Instron (Instron
Corp. Canton Mass).
El grabado adamantino con cido,
fue realizado sobre cada uno de los ele-
mentos dentarios, en un lapso de 15
segundos con cido gel ortofosfrico al
37%. Efectivizado el tiempo de graba-
do, las reas fueron lavadas con agua a
presin durante 30 segundos y secadas
con aire presurizado y filtrado en un
lapso de 20 segundos.
La superficie adamantina acondicio-
nada, presenta las caractersticas de
desmineralizacin adamantina adecua-
da para recibir o introducir en los
microporos creados, un agente cemen-
tante a base de diacrilatos o dimetracri-
latos de metano que se aplic sobre las
superficies grabadas siguiendo las reco-
mendaciones del fabricante, para inme-
diatamente colocar el cemento de resi-
na dual y posicionar la carilla corres-
pondiente.
Figura 8-18. Micrografia de barrido de la interfase entre
porcelana grabada y cemento de resina dual.
Se prepararon las carillas para cada
elemento dentario donde se le realiz el
tratamiento sobre la superficie de unin
con cido fluorhdrico durante 1 minu-
to, luego se lavaron con agua durante
20 segundos para remover el cido y se
limpiaron ultrasnicamente en agua
destilada durante 15 min.
Dos grupos se trataron sobre la
superficie de unin con agente de aco-
ple de si lao. Esta solucin de silano,
fue aplicada durante 5 min. hasta su
completa evaporacin bajo un clima
clido (lmpara incandescente 120 F).
Todos los procedimientos de unin
se efectuaron entre las 48 y 72 hs. de
extrados los dientes con la finalidad de
no producir modificaciones en la
estructura de los mismos.
270
Los cementos de resina que se utili-
zaron son; Helio-link (Vivadent, s/
Liechtenstein) y Porcelite (Kerr/
Sybron, Romulus, Mich), que fueron
aplicados en todo el sitio de unin y
polimerizados durante 40 segundos
usando una unidad de polimerizacin
(Heliomat unit, Vivadent, Schaan/
Liechtenstein). Se siguieron todas las
recomendaciones de los fabricantes
durante el cementado y preparacin de
la superficie de unin.
Cada frente laminado a nivel cervi-
cal tena un grosor mayor formando un
escaln donde sera puesto un tubo de
ortodoncia y el pasaje de un alambre de
seccin rectangular de 0,16 x 0,24 pul-
gadas de lado utilizado en la tcnica de
arco de canto, en sentido horizontal y
mediante una doble acodadura en forma
de U con ramas paralelas, permitira la
traccin a travs de esto a los frentes
laminados
Las muestras se dividieron en cuatro
grupos:
Grupo 1
Porcelana LT.S. (Ivoclar/Schaan/
Liechtenstein) con la superficie graba-
da nicamente.
Grupo 2
Liechtenstein) con grabado de la super-
ficie y tratamiento con resina de enlace,
sin tratamiento de silano.
Grupo 3
ficie y tratamiento con silano.
Grupo 4
ficie y tratamiento con silano y resina
de enlace.
La fuerza de traccin de las mues-
tras fueron medidas usando una mqui-
na de Medicin Universal Instron, para
ensayos de traccin-compresin
(Model 1125 Instron Corp. Canton
Mass) del Centro de Investigaciones de
Materiales, Crdoba.
La carga fue aplicada en el rea de
unin entre resina de cementacin y
porcelana, alineada paralelamente a la
interfase. Esta carga fue sobrepuesta a
una velocidad del travesano de 2
mm/minuto hasta el desprendimiento.
La carga de fractura o de separacin
fue registrada en fuerza/kilogramos y
transportadas a P.S.I. (Figura 8-17).
Figura 8-19. Micrografia de barrido observando la
interfase entre porcelana grabada y silanizada y
cemento de resina.
La resistencia tradicional efectuada
sobre carillas de porcelana en las que se
aplicaron para el acondicionamiento,
tanto adamantino como el de porcelana,
grabado cido y agente de acoplamien-
tos, indic que:
a) La resistencia tradicional de las cari-
llas a las que se aplic agente de
acoplamiento silnico y resina de
enlace fue mayor que aqulla en que
se usaron silano y resina de enlace
271
TABLA 3
o T.M. Grupo N Bonding-
T.Silano
Cermica
Grabada
Kg/mm
2
I k3 I
1 6
_
X 14,24 1013
2 6 B. X 17,09 1215
3 6 S. X 18,04 1283
4 6 S.B. X 23,95 1703
TABLA 4
Parmetro GRUPO
1 2 3 4
N
D.S.
S2
T.M.
6
0,40
0,16
14,24
6
2,28
5,20
17,90
6 1,71
2,92
18,04
6
2,29
5,24
23,94
separadamente y sin ellos, siendo las
diferencias entre el primero, con respecto
a los dems nombrados estadsticamente
significativas con P <0, 05yP<0, 01.
b) La resistencia tradicional efectuada en
los frentes laminados donde se le aplic
tratamiento de si lao y resina
nicamente, fue mayor en las carillas
donde se utiliz tratamiento de si lao y
fue mnimo en los frentes que se trataron
con resina de enlace, no siendo
estadsticamente significativos entre
ambos.
Pero las diferencias estadsticas con
respecto a la porcelana grabada sola-
mente fue con tratamiento silnico P
< 0,01 y tratada con resina de enlace
P<0,05.
c) La resina tradicional adopta en los
diferentes tratamientos valores dife
rentes, siendo mayor cuando el
acondicionamiento de la superficie
de porcelana se efectu con trata
miento silnico y resina de enlace y
menor con grabado nicamente de la
cermica tomndose las diferencias
estadsticamente significativas con P
< 0,01 y P < 0,05, respectivamente.
d) El grabado con cido en la superficie
adamantina en forma correcta y bien
depurada es un factor importante
para obtener una buena retencin.
(Tablas 3, 4).
272
Cari cermicas vestibulares y palatinas en elementos anteriores 8
Una comparacin de los cuatro gru-
pos revela que el efecto del agente de
enlace silano es relevante.
Pero la combinacin del grabado de
porcelana con el tratamiento con silano
y resina de enlace aumentan significati-
vamente. El grabado de la porcelana es
un factor predominante en la obtencin
de retencin, segn lo expresado en
estudios realizados por diferentes auto-
res (67 y 68) (Figura 8-18).
Cuando se observa porcelana no
grabada existe una brecha entre la por-
celana y la resina cementante producida
probablemente por contraccin de poli-
merizacin de la resina. En cambio, en
los grupos observados donde tenemos
una superficie de la porcelana grabada
y tratada con silano no existe esa bre-
cha y la resina rellena todos los micro-
defectos en la porcelana. El tratamiento
con silano causa como una atraccin
qumica mejorada.
El uso de silano para realizar la
unin entre la porcelana y las resinas
han sido reportadas ya por Semmel-
man, et al, 1968 (69) y Paffenbanger,
et al, 1967 (70), Nenbury, y Pameijer,
1978 (71) usan el silano para aumentar
la unin entre dientes de porcelana con
resinas.
El avance logrado en la profesin
odontolgica a partir de la creacin por
desmineralizacin de la superficie ada-
mantina, como tambin el grabado de
la superficie de la porcelana para crear
micropores o microsurcos, con la fina-
lidad de retener fsico-mecnicamente
una resina, es indiscutible.
Se sugiere que la retencin micro-
mecnica es la responsable para unir
resinas compuestas a la cermica gra-
bada. El desprendimiento de carillas de
porcelana en donde el tejido adamanti-
no y la superficie cermica fueron gra-
bados en un tiempo ptimo y la resina
introducida correctamente en los
microporos, determin que fuese nece-
sario comprobar la resistencia tradicio-
nal de las carillas, con el fin de obser-
var cul agente de acople aumenta la
adhesin a las exigencias clnicas y a
los tiempos de grabado de la porcelana
y el esmalte.
Algunos autores (72 y 73), observa-
ron que la causa ms frecuente del des-
prendimiento de carillas es, sobre todo,
la contaminacin salival cuando se rea-
liza el grabado adamantino con un ais-
lamiento incorrecto del campo operato-
rio. Es decir, que la humedad y los
constituyentes salivales obran como
factores que impiden la penetracin de
las resinas en los microporos y su tra-
bazn mecnica.
El uso del vinilsilano fue primero
reportado a la profesin dental por
Bowen, en 1963 (74). Se claramente el
beneficio del uso del vinilsilano como
un acople orgnico funcional entre los
polmeros y las sustancias inorgnicas
que promueven fuerza y calidad en la
unin.
Hsu, et al, 1985 (75) encontr que el
grabado de la superficie de porcelana
tratada con un agente de unin silano, es
el factor ms importante en mejorar la
fuerza de unin entre resina y porcelana.
La eficacia en magnitud de tiempo
de la unin resina-cermica en condi-
ciones clnicas es desconocida.
Nathanson, 1987 (76) manifest que
los factores principales en determinar el
xito a largo tiempo de las carillas de
porcelana grabada, fueron los agentes
de resina lumnica y la permanencia de
la unin de la cermica grabada y el
esmalte.
273
Figura 8-20.
Medicin con un
medidor de
espesores del
elemento dentario
antes del
procedimiento del
tallado.
El autor indica que la absorcin
ultravioleta, la absorcin del agua y los
efectos combinados de estrs, qumi-
cos, trmicos y mecnicos sobre un
perodo prolongado de tiempo puede
causar degradacin de la resina.
Figura 8-21. Decorticado adamantino con piedra
tronco-cnica de doble granulometra, media y fina en
la punta para obtener una terminacin de todo el cavo
perifrico lo ms liso posible.
ron: Silano, agente de enlace de resina
fluida, la combinacin de los dos ante-
riores y porcelana grabada sin ningn
otro tratamiento.
Figura 8-22. Desgaste de la superficie del esmalte con
piedra tronco-cnica mediante la confeccin de surcos
guas.
Se estableci que el grabado de la
superficie de la porcelana era un ele-
mento cardinal para obtener una reten-
cin con la resina cementante, pero en
los grupos donde se utilizaron el agente
de silano combinado con el grabado
produca una mayor fuerza de unin.
(Figura 8-19).
Como conclusin, se midieron y se
comprobaron la resistencia a la traccin
de los frentes laminados con diferentes
agentes de enlace, en los que se utiliza-
Figura 8-23. Piedra diamantada redonda de 2,4 mm di
dimetro (001-534, Komet Co., Germany).
21A
de estas especialidades y subsidiaria-
mente en el devenir de los aos fue lo
que impuls con ms fuerza la creacin
de nuevos materiales, tcnicas y mto-
dos, paulatinamente, al comienzo, para
convertirse en los ltimos decenios en
una vertiginosa carrera que nos llena de
orgullo, por un lado, y por otro nos
obliga a estar permanentemente actuali-
zados.
Figura 8-24. Decorticado adamantino mediante sur-
cos guas con la piedra diamantada redonda, prime-
ro el surco gingival, luego surcos verticales hacia
incisal.
DIFERENTES TIPOS DE
TALLADO DE LOS ELEMENTOS
DENTARIOS ANTERO-
SUPERIORES PARA LA
COLOCACIN DE CARILLAS
CERMICAS
La esttica es uno de los pilares fun-
damentales sobre los que se asienta la
prostodoncia toda y la operatoria dental
moderna. Casi se puede asegurar que el
motivo ms importante para la creacin
Figura 8-25. Piedras de discos diamantados para
lograr una profundidad predeterminadas de 0,3 y de
0,5 mm. (L.V.S. Komet, Greb, Brasseler Co.,
Germany).
Figura 8-26. Corte ntido realizado con la piedra
diamantada L. V.S.
Figura 8-26A. Diastema entre los incisivos centrales.
Una de las indicaciones para realizar carillas
cermicas.
El tallado de los elementos dentarios
para la colocacin de porcelana laminar
o carilla de porcelana es necesario
recurrir un pequeo decorticado ada-
275
mantino vestibular, ya que es imprescindible
dejar un remanente de esmalte para poder
posteriormente grabarlo y efectuar la
adhesin de la laminilla por tcnicas y
metodologas adecuadas.
Con el objeto de simplificar su com-
prensin Fernndez Bodereau (h), 1989 (77)
dividi el tema en:
1) tallado para correccin de anomalas
cromticas
2) tallado para enmendar fallas
estructurales o de alineacin
3) tallado dentario para rehabilitacin de
gua anterior.
1. Tallado para correccin de
anomalas cromticas
Al iniciar el presente captulo se hizo una
descripcin detallada de las indicaciones
ms comunes para la aplicacin de los
frentes laminares de porcelana y de la
casustica clnica surge que la gran mayora
de los casos que necesitan correccin
operativa se deben a dicromas provocadas,
adquiridas o hereditarias. Provocadas como
en el caso de un tratamiento de conducto que
por incontrol del operador no cohibi o
neutraliz la hemorragia en la ciruga,
produciendo un cambio de coloracin de
psimo estado esttico. Adquiridas, como en
el caso de las tetraciclinas o del exceso de
flor o de otras sales colorantes en el agua
de ingesta diaria; y hereditaria, que son
coloraciones transmitidas por esa va y cuyo
efecto no sea satisfactorio y quieran ser
enmendadas.
Se describen cuatro tcnicas sencillas
para el desbaste del esmalte vestibular,
siempre teniendo en cuenta los espesores del
esmalte que han sido
estudiados anteriormente y la necesidad de
que nos quede un remanente que asegure la
posterior adhesin de la futura carilla
esttica.
Geogrficamente, la zona que se
desgastar estar limitada frontalmente de la
siguiente forma: incisal, hasta el borde
incisal del elemento dentario, por mesial y
distal, hasta las relaciones de contacto sin
llegar a invadirlas, y por gingival, hasta el
lmite amelocementa-rio sin sobrepasarlo en
ninguna ocasin.
En un corte sagital, se plantes que el
mayor desgaste se realiza prcticamente en
toda la extensin del elemento en un rango
de espesor que oscila entre 0.3 a 0.7 mm de
profundidad segn el tamao y forma del
elemento dentario, tal como se describi con
anterioridad. El menor desgaste se realizar
en el borde cavo perifrico gingival, con
medidas que estn en el orden de los 0.15 a
0.2 mm y con una forma coincidente en un
todo al contorno gingival en esa zona, esto
es de superlativa importancia, ya que es
sumamente negativo producir un
sobrecontorneado con la posterior
colocacin de la laminilla cermica, el cual
podr ser albergue seguro de la placa
bacteriana.
Para facilitar las apreciaciones clnicas de
los espesores a desbastar, se puede efectuar
mediciones previas con un medidor de
espesores, colocndolo primero en la zona
de ms convexidad del elemento dentario
(tercio gingival por vestibular y cngulum
por palatino) (Figura 8-20), y una segunda
medicin en el medio del elemento. Estas
medidas se anotan antes de iniciar el tallado
y se puede ir controlando el desgaste
progresivamente con sucesivas mediciones
hasta obtener el resultado busca-
276
x
do, que anticipamos ser igual en todas
las tcnicas y que slo difieren entre s
por el instrumental utilizado y la
secuencia de la preparacin.
A) La ms sencilla de las tcnicas, con-
siste en la utilizacin de una piedra
de diamante de granulo_metna_gruesa
para 300 mil revoluciones de una
longitud de superficie diamantada de
10 mm de largo por 1.4 mm de
ancho y un tallado standard de forma
cilindrica terminada en punta (290-
543 Kornet) que se pasar de mesial
a distal ida y vuelta tantas veces
como sea necesario sobre la zona
vestibular del elemento dentario con
poca presin, mucha irrigacin y
adecuada intermitencia, cndonos
a los lmites anteriormente descritos,
tanto perifricamente como en
profundidad. Esta maniobra se podr
completar al final con el paso de una
piedra en un todo similar a la
anteriormente descripta pero de
granulometra fina (290144
Komet)(Figura 8-21).
B) Otra forma de realizar el decorticado
de la superficie del esmalte es la pre-
conizada por Shillimburg, 1978 (78)
mediante la confeccin de surcos
guas efectuados primero en la parte
central, y luego por mesial y distal
respectivamente, con una piedra gra-
nulometra gruesa de forma conoide
terminada abovedada, con 8 mm de
largo y 14 mm" de~ "dimetro
(1980534 Komet) (Figura 8-22). La
finalidad de dichos surcos es preci-
samente dar una profundidad prime-
ro ya que si su dimetro es de 1.4
mm la profundidad no podr exceder
el radio; es decir, 0.7 mm y, por otro
lado, la orientacin, ya que este
coincide con el eje largo del elemento.
Slo resta unir con un vaivn los surcos
guas hasta producir el total desgaste de
la zona deseada y la terminacin con su
correspondiente delimitacin se podr,
efectuar con una piedra piriforme de
granulometra fina (198-514 Komet).
C)La tcnica que se describe a conti-
nuacin se la conoce, generalmente,
como "pelada de naranja" y consiste en
la utilizacin de una piedra esfrica de
2.4 mm de dimetro de grano grueso
para alta velocidad (001-534 Komet)
(Figura 8-23), con lo cual se efecta
primero un corte gingival al ras del
borde libre de la enca teniendo cuidado
de no lesionarla. Por ltimo, a nivel de
las uniones de los tercios vestibulares se
trazan dos surcos que unan a los
anteriormente efectuados. Esto dejar
como un cuadriculado del sector
vestibular (Figura 8-24) en los que se
destacarn una serie de islotes adaman-
tinos que se podrn eliminar con
cualquiera de los sistemas y del ins-
trumental enunciados en los puntos A y
B hasta la terminacin del tallado.
La ventaja de esta tcnica, sobre las
anteriormente descriptas, reside en
que las piedras redondeadas de gra-
nulometra gruesa son muy rpidas
en su desbaste y muy fcil de guiar
para efectuar los cortes antes enun-
ciados.
Por otro lado, tienen una doble ven-
taja en lo que al calor por friccin
desarrollan, ya que ste es mnimo,
puesto que la superficie de aplica-
cin es ms pequea y se circunscri-
be en primer trmino al desgaste de
los islotes. La terminacin y los cui-
277
dados a tener son los mismos enun-
ciados en los tallados precedentes.
Figura 8-27. G i rovers iones de los dos incisivos late-
rales que se alinearn por medio de carillas cermi-
cas.
El resto de la tcnica es similar a
todas las anteriores y su real ventaja es
que en primera instancia nos asegura una
profundidad homognea. (Figuras 8-25 y
8-26).
D)Por ltimo, se describe un sistema
enunciado por Garber, Goldstein, y
Feinman, 1988 (79) y que denominan
L.V.S. 1 y 2, respectivamente que
consiste en un vastago central con tres
ruedas de diamante de 0.5 y 0.3 mm
de profundidad de corte y se usan
alternativamente segn sea el tamao
del diente y la profundidad deseada.
Se aplican de mesial a distal
produciendo un corte neto y una
profundidad adecuada y asegurada, ya
que el vastago impide un surco ms
profundo.
Figura 8-2 8 A. Visin palatina de la preparacin.
Ntese el margen de terminacin en hombro de 90
grados.
Figura 8-28. Preparacin realizada en el incisivo
lateral que involucra el borde incisal y palatino.
Figura 8-28B. Carillas cementadas corrigiendo la
giroversin de ambos incisivos laterales.
2. Tallado para enmendar fallas
estructurales o de alineacin
En este grupo se rene a los elemen-
tos dentarios fracturados, con enanismo,
conoidismo, diastemas, etc. y los mal
alineados, por ejemplo: giro versiones,
linguoversiones, apiamiento, etc. De lo
anteriormente expuesto surge
278
que, si bien los encasillamos en un
mismo rumbo, las situaciones clnicas
de todo este tipo de problemas merecen
un tratamiento diferencial. Por ello se
trata individualmente.
Figura 8-29. Excursin lateral de la mandbula a
travs de los caninos. Ntese el gran desgaste de
ambos caninos produciendo contactos en el sector
posterior que son perjudiciales.
Elementos fracturados
Se refiere a las fracturas de cierta
extensin y que abarquen un ngulo.
Para solucionar este tipo de accidentes
se procede a tallar la cara vestibular
restante del elemento dentario, tal como
se preconiz en el tem anterior y se
bisela ampliamente los bordes de las
fracturas tanto vestibular como por
palatino con el cuidado de mantener
siempre dentro de ese bisel, esmalte
suficiente para que la adhesin se vea
asegurada. Se recomienda la confeccin
de laârilla y ngulo .cermico, la
tcnica de porcelana por colado o la del
revestimiento refractario para asegurar
una mejor adaptacin. En esta clase de
fractura no se contemplan aquellas ms
amplias, tales como la fractura de todo
el borde incisal dado que este tema ser
tratado cuando se refiere a rehabilitacin
de la gua anterior.
Enanismo y conoidismo
En ambas anomalas se podra efec-
tuar rehabilitacin con porcelana laminar,
pero depender de la magnitud de la
misma para aconsejar medios ms con-
vencionales tales como las jackets de por-
celana pura o las de porcelana sobre
metal. En todo caso, en ambos es impres-
cindible conservar el esmalte prctica-
mente en su totalidad y slo se realiza un
chanfer a nivel gingival para no producir
un sobrecontorneado en esa zona con
nuestra reconstruccin cermica.
Figura 8-30. Excursin lateral comandada por los
caninos y con una separacin armnica del sector
posterior. Ntese la devolucin funcional a travs de
carillas palatinas.
Es imperioso un correcto diagnstico
oclusal y sobre todo de la gua incisal,
para que las reparaciones cosmticas no
slo no interfieran en la cara oclusal sino
que en funcin se vean protegidas por los
elementos colindantes. Como estos tipos
de anomalas se presentan mayoritaria-
mente en incisivos laterales, estas pre-
cauciones son muy fciles de efectuar.
Diastemas
Es una de las indicaciones ms pre-
cisas de la porcelana laminar el cierre
279
de diastemas, pero que es fundamental
determinar con certeza el origen del
diastema y tratar primariamente la spo-
sibles causas que lo originaron. No se
entrar en detalles sobre el particular.
Se debe aclarar que en todos los casos de
cierre de diastemas sern de gran ayuda la
toma de modelos previos y la resolucin
cosmtica de la anomala por medio de
carillas provisorias plsticas de fcil
confeccin en el laboratorio, para
comprobar el efecto esttico logrado y la
consulta con el paciente para asegurarnos un
resultado exitoso.
En lo referido al tallado no habra nada
que agregar a los expuestos en el tem 1.
Solamente que se trata de desgastar el
mnimo de esmalte de las zonas axiales al
diastema, para un mnimo de porcelana
voladiza.
Es redundante insistir en el factor
oclusal, pero el al i vi o de la zona
reconstruida es de norma y no debe interferir
en el armnico funcionamiento de la gua
anterior.(Figura 8-26A).
Giroversiones
La rehabilitacin ms lgica es por
medio de la ortodoncia pero si por factores
exgenos no se puede solucionar, es viable
la correccin de esta anomala, siempre que
no sea muy marcada, por medio de la
porcelana laminar. Algo a tener en cuenta es
la diferencia anatmica que se presenta en
las caras mesiales y distales en lo que a
diseo y cantidad de tejido adamantino
existente en las terminaciones gingivales de
dichas caras, por lo tanto si se contemplan y
se tienen en cuenta esas caractersticas, la
reconstruccin puede ser efectuada siempre
teniendo sumo cuidado de asegurarnos,
como en todas las
anteriores reparaciones, la posibilidad de
una perfecta higiene (Figuras 8-27 a 8-28B).
Linguoversiones
Al igual que todas las anomalas
anteriormente enunciadas, se realiza su
rehabilitacin natural por medios
ortodnticos y slo circunstancial mente se
reconstruye con laminillas una lin-
guoversin en reas de favorable efecto
esttico, asegurndose que la reparacin no
interfiera con la funcin, ni con la higiene.
Apiamiento
La correccin ortodntica es la ideal,
pero si no fuera viable y la extraccin de
uno o ms elementos fuera aconsejable, nos
encontraramos con problemas que
anteriormente hemos tratado, tal como el
cierre de diastemas o la correccin de las
posibles giroversiones.
3. Tallados dentarios para la
rehabilitacin de la gua anterior
Dada la enorme importancia de este tema
y el primordial valor de su reconstruccin
para la obtencin de una buena oclusin
orgnica, es que debemos proyectar con
suma cautela su posible rehabilitacin
teniendo en cuenta que si no se
complementa acertadamente una serie de
requisitos biofuncionales, la reconstitucin
cosmtica puede verse seriamente
comprometida.
El estudio exhaustivo del caso a resolver
no slo de los problemas dentarios y
paradentarios sino de todo el complejo
neuromuscular, seo y articu-
280
lar es imprescindible. Modelo de estu-
dio, relaciones cntricas presuntivas,
placas reposicionadoras, encerado de
diagnstico, plan adecuado, determina-
cin de las causas que produjo el des-
gaste, tratamiento primario de las mis-
mas, etc., son elementos imprescindibles
a tener en cuenta antes de decidirnos por
una rehabilitacin cosmtica, cuyas
cualidades mecnicas obviamente
estarn en inferioridad de condiciones a
otras restauraciones clsicas ms acordes
para la solucin del caso.
Para su ms fcil tratamiento, se
describen las soluciones segn la exten-
sin del caso a saber:
Destruccin total de gua anterior
por bruxomana
Esta es una de las ms frecuentes y su
tratamiento ser enfocado a la luz de los
conocimientos clsicos para una rehabi-
litacin orgnica integral. Para estos las
reconstrucciones con porcelana laminar
estn totalmente contraindicadas.
Destruccin total de gua anterior
por traumatismo (con presencia
de remanentes dentarios)
La odontologa clsica brinda todas
las soluciones para este tipo de rehabi-
litacin y al igual que el caso anterior la
porcelana laminar no est indicada.
Destruccin mareada de la gua
ntero-superior y mediana de la
gua ntero-inferior
Generalmente se debe a bruxomana
o a la falta de elementos posteriores con
el desgaste lgico de los anteriores,
siempre que se den las razones estructu-
rales clsicas en la resistencia al desgaste
de la faz adamantina de los elementos
dentarios. Para la solucin de estos casos
el enfoque siempre ser integral para
evitar recidivas, no aconsejando
generalmente el uso de la porcelana
laminar para resolver esta situacin.
Destruccin parcial de uno o dos
elementos ntero-superiores
Generalmente debido a traumatismos
y en los que se ha perdido el borde
incisal en su integridad, estos casos si
pueden ser solucionados con porcelana
laminar y el desgaste que se efecte al
diente abarcar la cara palatina mediante
la confeccin de un hombro en esa
regin y teniendo cuidado de conservar
esmalte para asegurar la adhesin. En
definitiva, su apariencia final ser simi-
lar a un 3/4 jacket de porcelana.
Destruccin parcial de uno o dos
elementos ntero-inferiores
El mismo caso que el planteado
anteriormente pero inferior. En este caso
se prefiere la reconstruccin con
resina compuesta fotocurada, dada que la
cantidad y calidad del esmalte en ele-
mentos inferiores nos comprometera la
mecnica de la restauracin (el control
de mantenimiento trimestral de esta
situacin es normal). En ciertos casos
que los dientes posean un tamao ade-
cuado se podra reconstruir con porce-
lana laminar siguiendo las mismas pre-
misas enunciadas para las superiores.
Desgaste de caninos inferiores
Al igual que en el caso anterior se
prefiere, previo tratamiento integral del
281
problema, la reconstruccin con composite
fotocurado con su correspondiente control
peridico y, excepcional mente, se
reconstruirn estos elementos con
porcelana laminar siempre que medien
circunstancias muy favorables (tamao,
forma, cantidad de remanente, etc.).
Figura 8-31. Piedras diamantadas L.V.S. (Komet Co.,
Germany),
Desgaste de caninos superiores
Ambas soluciones son viables, ya sea la
reconstruccin con resinas foto-curadas o la
confeccin de plataformas laminares de
porcelana adheridas al esmalte y realizadas
correctamente en articuladores, para ello
slo se desgas-
Figura 8-33. Decorticado adamantino con surcos guas de
profimdizacin de 0,5 mm.
tara la zona a ser reconstruida y se le
adicionar la correspondiente lmina de
porcelana. (Figuras 8-29 y 8-30).
Figura 8-34. Visin de los surcos guas de profimdizacin
realizados con la piedra L. V.S.
TCNICAS PARA LA
APLICACIN DE
PORCELANA LAMINAR
Se pueden clasificar en cuatro grandes
grupos:
1. Porcelana laminar cocida sobre matriz
metlica.
2. Porcelana laminar confeccionada sobre
revestimientos refractarios de alta
resistencia.
282
3. Porcelana laminar obtenida por
medio del colado.
medio del sistema CAD-CAM.
Figura 8-35. Preparacin en una segunda etapa con
la piedra tronco-cnica de doble diamantado.
Figura 8-36. Preparaciones finalizadas. Ntese la
delimitacin de todo el margen de terminacin sin
invadir la relacin de contacto.
siliconas por adicin, mercaptanos,
politeres); el vaciado se realiza con
yeso compensado extra-duro y se con-
feccionan troqueles desmontables de
las piezas involucradas (Prima-Rock-
Whip-Mix. Corp. U.S.A.).
I
L
mm k k \ k L m
Figura 8-37. Colocacin de la resina fotopolimeriza-
da directamente sobre la preparacin sin grabado
adamantino.
La lmina de matriz metlica espec-
fica es recortada en sus bordes, para
permitir su fcil retiro, adaptndola y
brundola sobre la preparacin, previo
calentamiento de la misma para incre-
mentar su maleabilidad y eliminar
impurezas.
Sobre esta lmina perfectamente
adaptada al pilar se carga la porcelana,
para la confeccin de la carilla laminar.
1. Porcelana laminar cocida sobre
matriz metlica
Esta tcnica se basa en la fusin de
la porcelana sobre matrices de oro 24K.
o de platino segn el grado de tempera-
tura alcanzada por la porcelana a utili-
zar.
Tallado el elemento dentario, se
efectan las impresiones con materiales
adecuados (Hidrocoloides reversibles,
Figura 8-38. Desprendimiento de la resina tempora-
ria con un instrumento apalancndola,
283
Debido a la fragilidad de la carilla de
porcelana terminada a la que se le debe
retirar la matriz, pulir sus bordes y probar
su ajuste en la cavidad bucal, algunos
autores le adhieren un asa para poder
manipular con precisin, retirndola una
vez cementada y polimerizada la
restauracin.
2. Porcelana laminar confeccionada
sobre revestimientos refractarios de
alta resistencia
El mtodo consiste en la confeccin de
los frentes laminados de porcelana en el
laboratorio sobre modelos de
revestimientos refractarios de alta dureza y
resistencia a la temperatura (Investiment
V.H.T. WhiP-Mix Corp. U.S.A.), sobre los
que se modela y cocina la cermica.
Preparacin Dentaria
Del anlisis descrito anteriormente
resulta que la preparacin para realizar una
carilla cermica, consiste en decor-tcar el
tejido adamantino de los elementos
dentarios a restaurar en una profundidad
que oscila entre los 0.3 a 0.6 mm
recomendados, dependiendo del sector de
dientes a preparar. Sin embargo, pueden
modificarse de acuerdo con la proyeccin
vestibular del elemento dentario o de la
presencia de defectos estructurales
marcados (abrasiones, hipoplasias, etc.).
Con el objetivo de lograr una prepa-
racin bien delimitada en esmalte y lo ms
conservadora, es indispensable tener
elementos rotatorios que sean adecuados
para obtener el fin determinado. En el
mercado existen kits de piedra y fresas
(L.V.S. Komet Co., Germany)
preparados para tal fin, para facilitar la
tarea durante la preparacin y lograr el
espesor adecuado. (Figura 8-31).
Para facilitar y apreciar en la clnica el
nivel de los espesores a desgastar, se
podrn efectuar mediciones previas con un
medidor de espesores, colocndolo primero
en la zona de ms convexidad del elemento
dentario tanto por vestibular como en
palatino (cngulum) y luego en la zona del
tercio incisal. Estas medidas se registran
antes de iniciar la preparacin y realizada la
misma, se controlan con el medidor hasta
lograr el resultado buscado, que se
diferencia entre s por el instrumental
utilizado, el tiempo empleado y los pasos
secuenciados durante la preparacin.
Teniendo en cuenta lo vertido
anteriormente, con una piedra diamantada
especfica (L.V.S. 1-834-016 Komet-
Germany) se preparan a ultra-velocidad con
intensa refrigeracin acuosa, surcos guas
sobre la cara vestibular sobre la zona
gingival de 0.3 mm de profundidad. Con
una secunda piedra (L. V.S. 2-834-021
Komet-Germany) se realizan surcos con
una profundidad de 0.5 a 0.6 mm sobre el
tercio medio e incisal de la cara vestibular
sin llegar a comprometer la relacin
interproximal de contacto. (Figuras 8-32 a
8-34).
Obtenidos los surcos guas que nos
orientan con respecto a la profundidad, con
una piedra tronco-cnica (L.V.S. 3-6844-
016, L.V.S. 4-6844-014, Komet-Germany)
se i ni ci a el decorticado impulsando la
piedra con un movimiento de mesial a
distal que permita conformar un chanfer
que o afecte el margen gingival y que en
proximal no llegue a la relacin de contacto
mesial y distal. (8-35 y 8-36).
284
Si en la preparacin debemos incluir
el borde incisal, se realizar un hombro
de lerminacin sobre la superficie pala-
tina. El espacio o el espesor de cermi-
ca en este sector, debe ser el adecuado
para lograr que la misma tenga sufi-
ciente resistencia y lograr que cumpla
la funcin principal que es el de la
desoclusin de los elementos posterio-
res (80-81).
Impresiones
Se utilizan siliconas por adicin
(President -Coltene-Exaflex-G.C.
U.S.A.) de consistencia pesada y ultra-
liviana, cargadas en cubeta individual e
inyectadas sobre las preparaciones.
En la mayora de los casos no es
necesario realizar desplazamiento gin-
gival, porque el hombro de terminacin
de la preparacin no siempre entra en
contacto con el margen gingival.
Inmediatamente despus de la toma
de impresiones se elabora el modelo
refractario con el revestimiento cermi-
co. Fraguado el mismo, se lo separa de
la impresin, se lo recorta adecuada-
mente y se procede a efectuar su trata-
miento trmico,
Temporiziicin
La superficie adamantina preparada
debe ser protegida en su estructura y
restablecida en su esttica, .mediante
resinas compuestas aplicadasfen^graba-
do previo del esmalte para facilitar su
retiro y el ajuste posterior de las carillas
laminares cermicas (82 y 83).
La temporizacin durante la fabrica-
cin de los frentes laminados es usual-
mente innecesaria, debido a que en la
mayora de las situaciones, se elimina
solamente de mitad de la superficie
adamantina y los tbulos dentinarios no
son expuestos, por lo tanto debera ser
pequeo, no hay sensibilidad y el com-
promiso esttico es mnimo.
El frente laminado temporario para
la mayora de los autores (82) no es
deseable porque puede causar inflama-
cin gingival. Sin embargo, en ciertas
situaciones la temporizacin puede ser
necesaria cuando los dientes han sido
reducidos ms extensamente para faci-
litar la alineacin de las carillas con
respecto a la arcada. Por lo tanto, en
esas situaciones pueden ocurrir algunas
exposiciones dentinarias que requieren
una lmina temporaria debido a la sen-
sibilidad.
En dientes mandibulares donde se le
hace una reduccin incisal, para preve-
nir la erupcin es necesaria la tempori-
zacin por funcin y compromiso est-
tico.
Tenemos cuatro tcnica bsicas para
desarrollar temporarios laminados
veneer:
1. Resina compuesta colocada directa-
mente.
2. Resina compuesta colocada directa-
mente utilizando una matriz confec-
cionada al vaco.
3. Lmina temporal confeccionada
directamente con acrlico.
4. Lmina temporaria confeccionada
con resina/acrlica resina compuesta
indirectamente.
A. Resina compuesta colocada
directamente en la clnica
Este sistema involucra la colocacin
de material restaurativo de resina com-
puesta directamente sobre la superficie
no grabada de los dientes preparados.
285
La colocacin de la resina compuesta
se realiza con instrumentos adecuados
para resinas (G.C.I. N 3, G.C. Internac.
Corp. Arizona) o con pinceles y luego se
hace el fotocurado correspondiente con
la lmpara respectiva (Figuras 8-37).
Figura 8-39 Verificacin del color con los muestrarios
especficos.
agente de unin, pero dan buenos resul-
tados los protectores dentinarios (Dentin
Protector/Vivadent. Ivoclar,
Schaan/Liechtenstein) para mantener la
lmina de resina en su lugar.
Sin embargo, en ciertas situaciones
debemos grabar reas pequeas en el
centro del diente preparado para mejorar
la retencin de la lmina provisional.
Figura 8-40. Carillas cermicas finalizadas en el modelo
refractario antes de ser eliminado con polvo de xido de
aluminio de 50 micrmetros. Ntese las asas en los bordes
incisales para facilitar el manejo clnico de las carillas.
Posteriormente se pule con pieza de
mano de alta velocidad y piedra de dia-
mante ultrafna y se termina con gomas
de pulir.
En genera], no se necesita grabar el
diente preparado o el uso de algn
Figura 8-41. Pulido de los mrgenes de terminacin
despus de la cementacin.
La lmina temporaria puede ser
removida palanqueada con un instru-
mento de mano o desgastada con una
pieza de mano de alta velocidad. (Figura
8-38).
Este mtodo es generalmente usado
para la confeccin de una o dos cari-
286
lias, pero puede tambin usarse para la
confeccin de ms de dos, pero llevara
un consumo de tiempo mayor.
Figura 8-43. Carillas de resinas decoloradas. (11-21
con coronas de acrlico (22-13).
B. Lmina temporaria confeccio-
nada con resina acrlica/resina
compuesta indirectamente
Estas lminas temporarias son fabri-
cadas en el laboratorio dental sobre
modelos con los elementos dentarios
preparados.
Se manipula la matriz, se coloca en
posicin sobre el modelo con los ele-
mentos preparados y luego se fotocura
definitivamente.
El recorte y el pulido, ser realizado
sobre el modelo antes de separarlo, luego
se cementa en posicin en la clnica.
Figura 8-45. Carillas (11-21-23) y coronas (22-13)
finalizadas en boca.
C. Resina compuesta colocada
directamente utilizando una matriz
confeccionada al vaco En esta tcnica,
la matriz confeccionada al vaco es
confeccionada sobre un modelo
preoperatorio del paciente. Este
modelo puede alterarse y remode-larse
en el laboratorio para darle mayor
conformacin esttica antes de realizar
la matriz plstica.
Figura 8-46. Visin lateral de las carillas (21-23) y la
corona (22) en boca. Ntese la apariencia es (tica
lograda y la salud gingival.
Separada la matriz del modelo, se
recortan las reas alrededor de los
mrgenes gingivales e interproxima-
les. Rellenada la matriz del sector
287
Figura 8-44. Preparaciones finalizadas.
labial con composite fotocurado se
posiciona correctamente sobre los dientes
preparados. En el rea gingival donde se
recorta, se manipula hasta conseguir la
forma correcta y posteriormente se cura con
una lmpara halgena.
Una vez eliminada la matriz se termina
con piedra de grano fino y se pulen con
gomas y discos especficos.
Es esencial qu se consiga"urrbuen
ajuste a nivel cervical ya que cualquier
inflamacin en este nivel compromete el
asentamiento final de as carillas definitivas.
D. Carillas temporarias confeccionadas
directamente con res hu acrica
En esta tcnica, utilizamos resina
compuesta y resina acrlica de autocu-rado
mezclndolas conjuntamente. Se siguen
todos los aspectos de la tcnica anterior,
donde la resina en un estado de masa y
colocada en la matriz, se posiciona en boca
sobre los dientes preparados ya que han sido
lubricados para facilitar la remocin.
Removidos de los dientes, pueden luego
ser llevados_ los frentes al laboratorio
donde son acabados y pulidos teniendo
precaucin de(QO)fracturarlos.
Posteriormente se cementan con resinas
jbtoeuradas, removiendo el excedente antes
del curado.
En .ninguna de las tcnicas descriptas
anteriormente se hace necesario un grabado
con cido, donde la lmina temporaria
puede permanecer hasta la visita siguiente.
Si se necesita adhesin, se realiza un
grabado en una pequea rea de la.
superficie del esmalte, sin embargo, en
muchas situaeione$vno jes necesario.
Construccin de las carillas
cermicas en el laboratorio
Con un rotulador se marca en el modelo
refractario, el margen gingival de la
preparacin, para fijar los lmites a ese
nivel. Elegido el matiz correspondiente de
la porcelana por la transferencia gua de
colores-gua de laboratorio, se cubre la
superficie tallada con una primera capa de
dent_ina__opac_a^ efectuando su coccin.
Posteriormente, se aplica una segunda carga
obtenida por la mezcla de"clbs partes de
dentina y una de esmalte que se cocina al
vaco y se procede al glaseado final (Figuras
8-39 y 8-40)7
Prueba clnica y cementacin
Retirada la temporizacin de los ele-
mentos dentarios, las carillas laminares son
probadas en la cavidad bucal para controlar
la exactitud del color y el ajuste marginal.
Para la s el ecci n del matiz del medio
cementante que se emplear.para adherir los
carillas estticas, se utilizan las guas de
colores que proveen los fabricantes o se
prueban las laminillas sobre la preparacin
realizada en la cavidad bucal con
interposicin de un cemento de resina
compuesta.
Si se utiliz esta ltima tcnica para el
registro del color, las carillas deben ser
desengrasadas con acetona, con la finalidad
de eliminar los restos de cementos
resinosos, antes de proceder al grabado con
cido de la porcelana.
Esta tcnica tiene por objetivo crear
microporos dentro de la porcelana vitri-
ficada, para lograr retencin micro-
mecnica a travs, de un medio cementante
entre la cermica y el esmalte.
288
Previo al grabado con cido fluorh-
drico en gel (Pulpdent Corp. U.S.A.)
durante un minuto, las carillas deben
ser protegidas en su cara vestibular con
cera resinosa para que el cido aplicado
en su faz interna no ataque la superficie
exterior glaseada. Transcurrido el tiem-
po de accin del cido, se procede a la
eliminacin del mismo con agua presu-
rizada por un lapso de cuarenta y cinco
segundos y luego secando las carillas
por treinta segundos con aire filtrado.
Finalizado el grabado, se aplica
sobre la superficie interna un agente
acoplante silnico, dejndolo secar al
aire, durante dos minutos; el mismo
incrementar la estabilidad de la unin
micromecnica (3M Scotchbond-
Multipurpose Plus Dental Adhesive
Syst U.S.A).
Realizado el aislamiento absoluto
con dique de goma en la estructura
dentaria decorticada, se graba con gel
de cido fosfrico al 37% durante un
lapso de quince segundos (Pulpdent
Corp. U.S.A), lavando la superficie con
agua presurizada por cuarenta y cinco
segundos y secado de la preparacin
con aire filtrado a presin por treinta
segundos. Posteriormente se aplica la
resina de enlace cubriendo la totalidad
de la hoquedad de la carilla y de la
preparacin realizada en el elemento
dentario para crear las uniones fsico-
mecnicas.
La resina de polimerizacin dual
seleccionada como medio cementante
(Vario-Link-Vivadent, S/Liechtenstein)
es colocada en el interior de la carilla y
sobre la superficie adamantina prepara-
da, posicionando el conjunto sobre el
diente bajo ligera presin manual hasta
conseguir mxima adaptacin y mni-
ma interfase. Los excesos de cementos
resinosos deben ser eliminados total-
mente antes de la fotopolimerizacin
con luz halgena. (Figuras 8-41 y 8-
42).
medio del colado o por inyeccin
Estas tcnicas consisten en el colado
de la cermica por el antiguo sistema
de la cera_ perdida, mediante modernos
materiales y sofisticada aparato logia,
que aseguran la consecucin de una
carilla laminar con cualidades y propie-
dades fsicas semejantes al tejido ada-
mantino natural (84-85).
Estas cermicas conocidas como
Cera-Pearl (Kyo-Ceram-Japan, Dicor-
Dentsply-LLS.A.) o las inyectadas
(I.P.S. Empress-Ivoclar A.G. Liech-
tenstein), presentan adems propieda-
des de alta biocompatibilidad. Su utili-
zacin es muy amplia, pudindose
construir coronas completas mediante
esta tecnologa, sin embargo, haremos
referencia exclusivamente a la confec-
cin de carillas vestibulares (86),
(Figuras 8-43 y 8-44).
Decorticados los elementos denta-
rios y obtenidas las impresiones
correspondientes, se efectan los
vaciados de los modelos de trabajo con
yeso tipo IV o con resinas epxi-cas
(Epoxi-Die -Ivoclar). El modelado de
los frentes se realiza con cera para
incrustaciones hasta lograr una anato-m
o - m o r fo 1 ga ve s t it> 1 af palti h o
adecuada, posicionados los bebederos,
la carilla es investida en aros con
reve_stimierrtos especales.
La cera es eliminada en hornos de
alta temperatura. El colado o el inyecta-
do a presin de la porcelana se efecta
en una centrfuga automtica o en hor-
289
nos construidos especialmente para estos
sistemas, que permiten la (cristalizacin
de la porcelana.
La carilla colada es separada del
revestimiento mediante_el arenado a
presin con polvo fino de almina; se
cortan posteriormente los bebederos, se
pulen sus bordes adecuadamente, se
limpian en el bao.ultrasnico y se pro-
cede a la caracterizacin para lograr el
matiz por medio de tintes sobre la
superficie externa.
Algunos autores, recomiendan otor-
gar a las carillas la coloracin definitiva
con el empleo de las resinas cementan-
tes. Para lograr la retencin fsico-mec-
nica de los frentes cermicos colados o
inyectados, se efecta el grabado de la
superficie interna con cido fluorhdrico.
(86 a 88) (Figuras 8-45 y 8-46).
Las carillas laminares por la confec-
cin del sistema CAD-CAM son suma-
mente prometedoras y poseen el ms
amplio futuro.
290
9.
Prtesis a puente.
Seleccin y valoracin de pilares
Cualquier fenmeno biolgico
puede ser mensurado, valorado, compa-
rado, pronosticado y evaluado estadsti-
camente con la ayuda de las matemti-
cas y su aplicacin en la investigacin
cientfica es absolutamente innegable.
De la complejidad, metodologa,
temporalidad, cantidad, origen, etc., de
datos aportados surgir la valoracin de
las conclusiones y su aplicacin
prctica.
Desde la biomecnica, la biofsica, la
bioqumica, la bioestadstica (por citar
unas pocas) hasta la ingeniera gentica
estn basadas en las matemticas y en la
sumatoria de datos aportados a la inves-
tigacin y traducidos en frmulas,
muchas veces, de gran complejidad que
ayudarn a la comprensin de los fen-
menos biolgicos y de ese conocimiento
podrn surgir una serie de elementos
que simplifiquen la enseanza de las
ciencias y su progreso.
Esta simple introduccin justificara
la inclusin de una serie de normas y
reglas cuya publicacin data de 30 aos
(1) y que tenan como primordial enfo-
que, ayudar al estudiante y al novel
profesional a diagnosticar, qu y cun-
tos pilares se deban seleccionar para
construir aparatologa a puente sobre
pilares naturales.
Las valoraciones enunciadas, fueron
y son de gran ayuda por su simplicidad
y vuelven a actualizar el tema con el
advenimiento de la oseointegracin
dado qu y cuntos implantes son nece-
sarios en la construccin de las prtesis
es un tema de candente actualidad y
motivo de innumerables trabajos con
enfoque matemticos como los de
Skalak 1985 (2-3), Takayama 1991 (4),
Ranger, Torsten, Joneus 1990 (5), etc.,
que contribuyen sin lugar a dudas a
simplificar el diagnstico y a asegurar
mejores tratamientos.
Se efectuar una sntesis del artculo
publicado en 1967 haciendo la salvedad
que lo que se pretenda, era determinar
qu y cuntos pilares se deban utilizar
en la confeccin de puentes fijo-rgidos
instalados sobre pilares naturales con
paradencios sanos, alineamiento, oclu-
sin y antagonistas normales sin tener
en cuenta toda la patologa o los condi-
cionamientos biolgicos y estticos que
podan incidir en las evaluaciones cita-
das; no obstante, se dejaba constancia
que tanto la salud periodontal como la
integridad de los elementos dentarios,
295
PRTESIS FITA E IMPLANTES. PRCTICA CLNfCA
las parafunciones, la calidad de los
antagonistas, la edad, el sexo, etc., eran
factores de extraordinaria importancia
para decidir en ltima instancia y con un
criterio clnico adecuado, la aplicacin
de dichas normas y reglas.
REGLAS Y NORMAS
Se establece una similitud estructural
entre las aparatologas o puente usados
en ingeniera y en odontologa.
Una de las fases ms importantes en
el diagnstico correcto de los puentes
odontolgicos es predeterminar qu y
cuntos pilares se debern utilizar; para
facilitar esta rea se le otorgan valores
numricos a los elementos dentarios.
Estas valoraciones, que estn basadas
en datos estadsticos de diferentes
autores y experiencias personales, se
consiguen promediando la capacidad de
carga (fuerzas a que estarn sometidos
de acuerdo con su localizacin en la
arcada), y el permetro de membrana
periodontal de cada una de ellas.
En base a los datos precedentemente
citados se elaboraron dos reglas princi-
pales y seis normas accesorias, que
facilitan al mximo el diagnstico
correcto de los pilares en la aparato-
logia a puente.
Para construir un puente, un ingenie-
ro tendr que hacer un estudio detallado
de los elementos que a continuacin se
enumerarn, para proceder a un correcto
planeo y su posterior construccin.
Dichos elementos son:
1. Longitud: es decir, la extensin que
tendr la futura estructura y su pla-
neo variar fundamentalmente si es
para atravesar un pequeo arroyo, un
gran ro, etc.
2. Carga: en este punto se contemplar
el rgimen de trabajo a que estar
sometido el futuro puente y variar
fundamentalmente su diseo si se
destina para pequeos vehculos, vas
frreas, grandes rodados, etc.
3. Terreno de fundacin: el estudio del
mismo es importantsimo dado que de
l depende la estabilidad y duracin
del puente, as se construirn
diferentes tipos de cimientos si el
terreno es arcilloso, arenoso, rocoso,
etc.
4. Pilares: su seleccin, en lo referente
a cantidad y calidad, estar ntima-
mente ligada a los tres elementos
anteriormente citados.
5. Cabezas de empotramiento: es
decir, el nexo de unin entre pilares y
tramos de puente, as se podr
construir de diferentes formas; puen-
tes colgantes, a extensin, etc.
6. Tramo del puente: es decir, la parte
funcional del mismo, el que se pla-
near acorde a las necesidades del
caso.
En Odontologa, como en ingeniera,
observaremos que es indispensable el
estudio detallado de los elementos ante-
riormente citados para poder efectuar el
correcto planeo y la posterior construc-
cin de un puente en la cavidad oral.
Realizaremos rpidamente un estudio
comparativo y veremos la coincidencia
de dichos elementos.
Primero: En lo concerniente a la
longitud del tramo a reponer, sta
estar dada por la brecha; as su pa-
296
Prtesis a puente. Seleccin y valoracin de pilares 9
neo ser diferente para un tramo
corto que para uno largo.
Segundo: Carga. Igual que en
Ingeniera, tendremos en cuenta el
rgimen de trabajo a que estar
sometida nuestra aparatologa.
Tercero: Terreno de Fundacin. En
el caso que nos ocupa seran el paro-
doncio y el tejido seo.
El correcto estudio de estos tres pri-
meros elementos est al alcance de
todos; los odontlogos, mediante el
examen clnico y radiogrfico de la
zona, no as del elemento siguiente, en
el cual tendr que determinar con
correccin la cantidad y calidad de los
pilares a emplear. Es en este punto
donde un mal diagnstico har fracasar
la mayora de los puentes.
Por ende, el motivo del presente tra-
bajo ser tratar de discernir qu y cun-
tos pilares emplearemos en la construc-
cin de nuestra aparatologa fija.
A travs del estudio correcto de los
tres primeros elementos, buscamos
seleccionar nuestros futuros pilares.
En lo concerniente a los elementos
quinto y sexto, es decir cabezas de
empotramiento y tramos de puente, u
odontolgicamente hablando, anclas y
tablero, cuya importancia es innegable,
fueron motivo para establecer una
secuencia con el presente trabajo. (6).
La seleccin de pilares en aparato-
loga fija ha sido motivo de estudio de
diferentes autores; cronolgicamente
hablando nos encontramos que a princi-
pios de siglo Brea, (7), en su libro
"Trabajos a Puente" cita al Doctor Pol
Nespoulus como autor de dos reglas
tendientes a solucionar el problema;
dichas reglas estn basadas "en un con-
junto de consideraciones tericas y de
resultados clnicos" y dicen: Primero:
Un diente sano y normal puede sopor-
tar el esfuerzo aplicado sobre l y,
adems, el esfuerzo llevado sobre una
corona suplementaria de valor mecni-
co igual en direccin paralela a su eje;
y Segundo: Divide a los elementos den-
tarios en dientes fuertes, de fuerza
intermediaria y dbiles, estableciendo
un orden decreciente.
A pesar del empirismo de los consi-
derandos, notamos en este autor una
preocupacin por encauzar el diagns-
tico con un principio de evaluacin de
los elementos dentarios.
Posteriormente, Ante (8) dicta su
ley, que dice: "En prtesis fija la suma
de las superficies periodontales de los
dientes pilares debe ser igual o mayor
que el rea periodontal que correspon-
dera a los dientes que se reemplazan";
aqu ya podemos observar que la eva-
luacin de los elementos pilares res-
ponde a un criterio puramente biolgi-
co aplicado a la faz mecnica.
ltimamente, Vest, 1960 (9) obser-
va "la conveniencia prctica de expre-
sar en nmeros el valor medio de carga
de los distintos dientes de una dentadu-
ra con tejido paradencial normal", y va
ms all que los otros autores, otorgan-
do a los elementos dentarios, valores de
carga expresados en nmeros con el
objeto de facilitar el diagnstico. Para
establecer este ordenamiento se basa en
el factor biolgico de los elementos, su
capacidad de carga directamente rela-
cionada con el nmero y forma de las
races.
Tyllman, 1965 (10) efecta un estu-
dio sobre 678 pacientes varones par-
cialmente desdentados, para establecer
. : \ 297
Un
Tabla 9-1. Maxilar superior (Tyllman). Superficie de
membrana periodontal.
si exista una relacin entre rea de
membrana peridental y presiones de
mordidas, comprobando la realidad de
este hecho en sus tablas comparativas.
Jepsen, 1963 (11), posteriormente, llega a
las mismas conclusiones. Los resultados
obtenidos en las tablas de Tyllman fueron
cotejados con nuestras experiencias,
llegando a conclusiones similares, por lo
tanto, nos basaremos en las experiencias
de dicho autor para proceder a la
evaluacin. (Tablas 9-1; 9-IA, 9-Ii, 9-
IIA).
Los valores medios para los premo-
lares son los siguientes:
Presin de mordida 62; Permetro de
membrana peridental 149; es decir, que
seran estos valores considerados como la
unidad y a partir de ellos se consigui
evaluar todos los elementos. Por ejemplo,
para conocer el valor del segundo molar
se hacen dos reglas de tres simple y se
promedian los resultados. As tendremos:
Tabla 9-11. Maxilar Inferior (Tyllman). Superficie de
membrana periodontal.
Tabla 9-IA. Presin de mordida. Maxilar superior.
Se selecciona el elemento de menos
capacidad funcional de la zona posterior
de la arcada para ser tomado como punto
de partida, es decir el premolar.
62 _________ 1
74__ ___________ _ x=l,19
Si una presin de 62 es igual a la unidad,
una de 74 sera igual a:
74 x1/ 62=1, 19
298
Tabla 9-11A. Presin de mordida. Maxilar inferior.
Tambin se repite la misma opera-
cin para el permetro de membrana
peridental:
149 1
272 _________ x = 1,82
Tabla 9-111. Valorizacin de pilares. Maxilar superior.
Si un permetro de membrana peri-
dental de 149 es igual a la unidad, uno
de 272 ser igual a:
272x1 / 149 = 1,82
Luego se busca el promedio de X y
X', es decir, presin y permetro:
1,19 + 1,82 = 3,01 2= 1,50
Tabla 9-IV. Valorizacin de pilares. Maxilar inferior.
Es decir, que si un premolar vale 1,
un segundo molar valdr 1,50 y as
sucesivamente los dems elementos.
Figura 9-1. Faltan 42 y 41. Pilares 43-31.
Los resultados obtenidos se multipli-
carn por cuatro para evitar en lo posi-
ble los decimales y para otorgar valores
similares a los enunciados por otros
autores.
As planteado el problema, se consi-
gui el siguiente resultado:
Pms = 1x4 = 4
1 molar = 1,62 x 4 = 6,496 = 6,50
2
o
molar = 1,50x4= 6
As qued establecido uno a uno los
valores otorgados a los premolares y
molares tanto superiores como inferio-
res, se tienen en cuenta, adems, la ubi-
cacin en la arcada, es decir su funcio-
nalidad y su rol en la oclusin ya que
en estos elementos predominarn las
fuerzas de inclusin, es decir verticales
299
Figura 9-2. Faltan 16 y 14. Pilares 17, 15 y 13.
en su papel de paradores de cierre, y la
caracterstica de molienda durante el acto
masticatorio.
Los doce elementos anteriores (6
superiores y 6 inferiores) por su funcin
de guas en las protrusiones y las
lateralidades y su rol de desgarre y corte
en el ciclo masticatorio gozan de otro
rgimen de trabajo, es por eso que se
hicieron las tabulaciones contemplando
sus caractersticas.
En el sector ntero-superior el ele-
mento de menor capacidad funcional es el
incisivo lateral y acorde a su ubicacin,
capacidad de carga y cantidad de
membrana periodontal funcion como
elemento pivot para la evaluacin de lo
dems, otro tanto se realiz en el sector
ntero-inferior en el cual el elemento ms
dbil es el incisivo central y por eso fue el
calificado matemticamente como el de
menor valor.
Hechas estas consideraciones
matemtico-biolgicas y teniendo en
cuenta las normas de oclusin prece-
dentemente citadas se enuncian las
siguientes Reglas y Normas.
Regla 1
Se evalan los elementos dentarios
otorgndoles los siguientes valores:
Superiores
I
o
M................... 614
2M........................6
C ...........................5
Pms........................4
I.C......................... 4
LL......................... 3
Inferiores
I
o
M.................... 614
2
o
M....................... 6
C .......................... 5
Pms....................... 4
I.C...................... 2
l
T.L........................ VA
Esta estimacin numrica se consigue
obteniendo un promedio entre la superficie
de membrana periodontal, capacidad de
carga y ubicacin en la arcada de cada uno
de los elementos. (Tabla 9-III, 9-IV).
Regla 2
La valorizacin del o los elementos
faltantes debe ser incrementada en no
menos de 2 puntos con respecto a la
valuacin del o los respectivos pilares.
Norma 1
En casos de extremos libres posteriores
o de arcadas interrumpidas, slo se
permitirn puentes voladizos (cantilever o
en bandera) cuando la evaluacin de los
pilares duplique como mnimo el valor del
elemento a reponer.
La nica excepcin a esta norma ser la
reposicin del incisivo lateral superior en
la que aplicar lo dictaminado por la regla
2.
Norma 2
La evaluacin del tercer molar
(superior o inferior) estar condicionada a
lo enunciado en la Regla 1.
Norma 3
En caso de duplicar anclaje, se
seleccionar el lado de mayor carga
siempre que fuese posible.
300
Norma 4
Se tratar de conseguir una similitud
de evaluacin entre los diferentes pila-
res.
Norma 5
Si la valorizacin de los pilares
remanentes de una herniarcada fueran
insuficientes o su fertilizacin excesiva,
se proceder a tomar los pilares de
mayor valor o de la otra herniarcada
(soporte poligonal-puentes removibles).
Norma 6
La dosificacin de la unidad funcio-
nal superficie ociusal penuitir variar las
evaluaciones precedentemente citadas.
A continuacin se explicitarn con
ejemplos cada uno de los temes.
Regla 1
Su contenido fue aclarado con ante-
lacin.
Regla 2
Para aplicar esta regla es necesario
sumarle dos puntos de evaluacin que
correspondera al o a los elementos Sal-
tantes y seleccionaremos pilares hasta
igualar o superar el puntaje de los
ausentes.
Primer ejemplo: Faltan un incisivo
lateral y un central derechos en una
arcada inferior, su valor 2/4 del lateral, 1
Vi del central son 4 ms 2 de incremento
son 6 puntos, se buscan pilares siempre
entre los elementos colindantes, es decir
canino derecho y central
izquierdo 5 + VA 6
1
/*, como los valo-
res responden esos son los pilares a
seleccionar (Figura 9-1).
Segundo ejemplo: Faltan el primer
molar y el primer premolar, valorizacin
6 4 + 4 = 10*/2 + 2 de seguridad,
12V4. Se busca entre los colindantes
segundo molar = 6 segundo premolar 4
= 10 no alcanza, habr que tomar el
canino, valor 5 =1 5 , ese es el puente
que se debe hacer, no importa que el
puntaje supere a lo faltante ya que esto
le dar ms seguridad (Figura 9-2).
Tercer ejemplo: Faltan los cuatro
incisivos inferiores, valor 2
X
A + IV2 +
l'A + 2/4 = 8, ms 2 de incremento = 10,
se toman los dos caninos (5 + 5) cuyo
valor es 10, por ende no hacen falta ms
pilares (Figura 9-3).
Cuarto ejemplo: Faltan los cuatro
incisivos superiores (Figura 9-4), valor
3+4 + 4 + 3- 14, ms 2 de plus = 16,
tomamos primero los dos caninos
colindantes 5 + 5 = 10, no alcanzan,
agregamos un primer premolar 414
tampoco alcanza, le agregamos el pri-
mer premolar del otro lado 4 + 14=18,
alcanza, ese es el puente; 4 y 3 y 3 y 4
ferulizados. La apreciacin numrica
coincide en un todo con la realidad cl-
nica ya que la incidencia de las fuerzas,
la longitud del tramo y su localizacin
en la arcada nos indican la necesidad de
duplicar anclajes para asegurar la esta-
bilidad del aparato a puente. Otros
ejemplos Figuras 9-4-A; 9-4-B).
Norma 1
Primer ejemplo: Elemento faltante,
el primer premolar -4-, su reposicin
301
Figura. 9-3. Faltan 42, 41, 31 y 32. Pilares 43 y 33.
puede ser hecha por lo dictaminado en la
Regla 2; es decir, valores fallantes 6 si
se toman como pilares los colindantes
segundo premolar y canino, tendremos 9
por lo tanto se podra hacer el puente
clsico (Figura 9-5), pero su reposicin
puede ser efectuada perfectamente si
aplicamos lo dictaminado en la Norma
1, valor de premolar faltante 4, para
hacer un voladizo duplicamos este valor
8 y si tomamos como pilares al primer
molar 6
l
A y al segundo premolar 4, bien
podemos hacer un primer premolar a
extensin ya que sus valores as lo
permiten (IOV2 de pilares y 8 de
faltante), de esta forma no necesitamos
tallar el canino ni nuestros pilares
estarn regidos por diferentes regme-
Figura 9-4. Faltan 12, II, 21 y 22. Pilares 14, 13, 23
y 24.
nes de trabajo, el posterior premolar y el
anterior canino (Figura 9-6).
Segundo ejemplo: Falta el incisivo
lateral inferior (Figura 9-7), su valor.
2V2, para hacer un voladizo se requiere
pilares por el doble, en este caso se toma
el canino 5 y se hace el puente de dos
elementos.
Figura 9-4A. Faltan 15, 24 y 25. Pilares 16 y 14-23-
26.
Figura 9-4B. Falta 46. Pilares 45y 47.
Tercer ejemplo: Falta el incisivo
lateral superior, su valor 3, para su
reposicin con estructuras voladizas lo
multiplicamos por 2, es decir 6, tomar
como pilar exclusivamente al canino 5
no nos alcanzara pero se lo considera la
nica excepcin a la Norma 1 siem-
302
pre que las disclusiones sean repartidas
armnicamente entre el canino y los
centrales (Figura 9-8).
Figura 9-5. Falta 14. Pilares 15 y 13.
Figura 9-6. Falta 14. Pilares 6y 15, extensin 14.
Norma 2
La responsabilidad de evaluacin
numrica del tercer molar y su posterior
utilizacin como pilar, estar con-
dicionada a los mismos cnones a que
estn sujetos los dems elementos.
Fisura 9-7. Falta 42. Pilar 43.
Norma 3
En lo que respecta a la seleccin de
lugar donde deberemos duplicar el
anclaje, citaremos dos ejemplos muy
ilustrativos que nos aclararn el conte-
nido de esta norma.
Cuarto ejemplo: Faltan primer y
segundo molar superiores, 64 + 6 =
I2V2 por 2 = 25, para complementar con
esta norma y hacer un puente voladizo
de dos elementos prcticamente
tendramos que ferulizar 45-44-43-42-41
y 31 32 y 33 lo cual no es aceptable. Y
si slo repusiramos el 46 el valor sera
13 y tendramos que ferulizar 45-44-43.
Se considera una solucin vlida
ferulizar los dos premolares, valoriza-
cin 8 y poner un tercer premolar a
extensin 4x2 = 8 (Figura 9-9).
Figura 9-8. Falta 12. Pilar 13. nica excepcin si se
alivia la oclusin.
303
Ejemplo 1: Elementos faltantes un
canino 5 y los dos incisivos centrales 8
(Figura 9-10); se debern tomar como
pilares el primer premolar 4 y el lateral 3,
el otro lateral 3 y el canino 5; en total 15,
para reponer 13; es decir, que est dentro
de lo prefijado en la regla 2; se
seleccionar la ferulizacin de canino y
lateral por estar prxima al lado de mayor
carga, es decir los dos incisivos centrales
faltantes, amn de que estn situados en el
mismo sector de la arcada y, por
consiguiente, poseen el mismo rgimen de
trabajo.
Ejemplo 2: Otro ejemplo para esta
norma sera cuando faltan dos premolares
8, un incisivo lateral 3 y un central 4 de la
misma hemiarcada, es decir, 1 5 ms 2 de
la regla dos, total 17 (Figura 9-11). Los
pilares que debern utilizarse sern el
primer molar 6/4, el canino 5 y los
incisivos central y lateral 4 y 3 del lado
opuesto; total 181/2. Sera innecesario
duplicar el primer y segundo molar para
lograr un puntaje adecuado, ya que de por
s el primer molar y el canino son exce-
lentes pilares para la reposicin de los dos
premolares,
Norma 4
Debemos tratar siempre que sea posible
conseguir una evaluacin similar entre
pilares, para obtener una distribucin
pareja de la carga. Por ejemplo (Figura 9-
12): faltan los dos incisivos laterales
superiores 6 y un canino 5; se debern
tomar como pilares el otro canino 5, los
dos centrales 8 y el premolar 4; de esta
manera distribuyen las cargas
equivalentemente, que en donde se
necesita mayor resistencia, es
decir en la parte media, tenemos duplicado
el pilar y as distribuimos cuatro puntos
para cada lado.
Norma 5
En el caso de que faltaran cuatro ele-
mentos como los dos premolares (8), el
molar (6/2) y el canino (5) de una misma
hemiarcada y si pretendiramos cumplir lo
dictaminado en la Regla 2, deberamos
ferulizar los incisivos, el canino y el
primer premolar para lograr una justa
evaluacin; se comprender que esta
solucin es inadecuada; por ende,
tendremos que recurrir al soporte
poligonal propio de los aparatos remo-
vibles, buscando un elemento de gran
capacidad funcional en la hemiarcada
apuesta, mediante barras palatinas de
conexin y retenedores a ganchos o
attaches.
Norma 6
En casos de estar disminuida la
capacidad funcional de los antagonistas
(prtesis muco soportadas o muco dent
soportadas, elementos parodon-talmente
tratados y disminuidos en su capacidad
funcional, etc.), podremos apartarnos un
poco de las normas anteriormente
expuestas; asimismo, podremos hacerlo si
efectuamos un diagnstico y una buena
oclusin y una mejor dosificacin de las
unidades funcionales.
Es tambin criticable el hecho de que
en muchos casos pequemos de exceso de
anclaje, pero siempre es preferible y sobre
todo en prtesis fija, pecar por exceso y no
por defecto, ya que de esto depender el
xito o el fracaso de nuestra aparato logia.
304
Si bien "se necesita gran precaucin y
mucha reserva en todo intento de
interpretacin de fenmenos biolgicos por
clculos estadsticos" su valor es innegable
y su aplicacin prctica ser beneficiosa en
la mayora de los casos, especialmente para
los profesionales nveles y para el
estudiantado, dado que facilita la docencia
del complejo problema de la aparatologa
puente.
Con posterioridad se realizaron una
serie de investigaciones y de publicaciones
que podran desmentir todos los conceptos
expresados en las precitadas evaluaciones
para seleccionar y valorizar los pilares, las
principales seran las expuestas por Nyman
y Lindhe (12) en su libro de Periodoncia,
en el captulo referente a Aspectos tcnicos
y Biofsicos de la teraputica de coronas y
puentes.
En ellas se sustenta que "en los
pacientes con prdida acentuada de sostn
periodontal (tratados y sanos) los puentes
fijos son preferibles a las dentaduras
parciales removibles por proporcionar un
grado mayor de rigidez y una distribucin
ms favorable de as fuerzas sobre el
periodoncio remanente ".
Muestran resultados a largo plazo de
tratamientos combinado periodontal y
protsico en pacientes con pocos ele-
mentos pilares en los que el periodonto
est reducido pero sano, el xito est ms
relacionado con factores tcnicos y
biofsicos en la construccin del puente
que en la capacidad de sostn que tiene el
remanente periodontal (Nyman y Lindhe
1979 (13); Nyman y Erikson 1982 (14);
Randow y colaboradores 1986(15).
Sin embargo, hacen mencin a una
serie de considerandos para justificar la
longitud de las brechas y la presencia de
extremos voladizos que de ninguna manera
seran aceptables en diseo de aparatologa
a puente ubicada sobre elementos normales
y con paradencios naturales sanos.
Esas consideraciones seran: I
o
) que los
ligamentos periodontals y el hueso alveolar
poseen un efecto de control sobre la carga
inducida por los msculos masticatorios
(Hannam, 1976 (16) por ende la funcin
mecanoreceptora es menor en los dientes
con sostn periodontal reducido,
Lundgreen y colaboradores, 1975 (17) y
menor en los dientes con vitalidad
(Randow y Glantz, 1986 (18); por lo tanto,
en estos puentes las cargas aplicadas son
sensiblemente inferiores a las que inciden
sobre los puentes normales; 2) que la
longitud de los pilares incrementada por la
falta de tejido periodontal permite: a)
aumentar la capacidad de anclaje con
coronas largas y alejadas sensiblemente del
paradencio de proteccin; b) ampliar
sensiblemente los nichos para facilitar la
higiene y hacer mucho ms accesible el
control de la placa bacteriana; c) dar mayor
rigidez al aparato a puente merced a los
espacios disponibles que permiten mayores
espesores.
Por ltimo, hay que hacer la salvedad
de que algunos de los casos presentados
contrariando todos los principios
matemticos de construccin de puentes y
su estabilidad prcticamente increble
estaba respaldada por una estricta dieta
blanda, una oclusin totalmente
balanceada, un continuo control de placa
bacteriana y un riguroso plan de visitas al
profesional especialista que la mayora de
los pacientes no estaran dispuestos a
aceptar.
305
Figura 9-9. Faltan 46 y 47. La reposicin de ambos
con puente fijo est contraindicada por fertilizacin
excesiva. Slo se repondra un tercer motar fertili-
zando 45 v 44.
SELECCIN Y VALORACIN DE
PILARES EN IMPLANTOLOGA
OSTEOINTEGRADA
El advenimiento de los implantes
oseointegrados y su aceptacin por
parte de la Odontologa, merced al
innegable respaldo cientfico que
posean las investigaciones que se efec-
tuaron al respecto, agregado a las
estadsticas que respaldaban su gran
porcentaje de xitos, su biocompatibili-
dad, su resistencia, su perdurabilidad,
en fin, una serie de cualidades que
hicieron incorporar la implantologa
osteointegrada, como un recurso ms,
pero de indiscutible valor en la resolu-
cin de innumerables casos de rehabili-
taciones bucales.
Figura 9-11. Faltan 15, 14, 12 y 11. Pilares 16. 13,
21 y 22.
Figura 9-12. Faltan 12, 22 y 23. Pilares 13, 11, 21 y
24.
Los cirujanos y periodoncistas se
disputan su colocacin, posterior des-
cubrimiento y su mantenimiento, los
protesistas su cantidad, direccin, loca-
lizacin, profundidad, ancho, etc., para
planear la construccin de sus futuras
prtesis y cuyos diseos en muchas
ocasiones distan en gran forma de las
clsicas restauraciones hasta el momen-
to usadas.
306
Figura 9-10. Faltan 13, 11 y 21. Pilares 14, 12, 22 y
23.
:
r
El implante oseointegrado genera
una nueva concepcin que es la de
implanto-soporte o de implanto-reten-
cin que revoluciona los conceptos cl-
sicos de muco o dento-soporte, incor-
porando una enorme gama de posibili-
dades para la resolucin de casos prot-
ticos, desde los ms sencillos a los ms
Figura 9-14. El tringulo equiltero formado entre
dos espiras duplica la superficie de osteointegra-
cin.
complejos, pero a su vez su introduc-
cin a la prctica restauratriz nos obliga
a un replanteo total en lo que a biologa,
mecnica, diseo y mantenimiento de
los mismos, modificando los caones
usuales de los tratamientos que se
venan usando.
^
1
Figura 9-15. Domo sobre raz dentaria.
A los efectos de ubicar la problem-
tica que significa la incorporacin de
nuevas tcnicas y materiales a la prcti-
ca de la profesin, se har escuetamente
un paralelo con descubrimientos e
investigaciones, que en su momento
marcaron cambios radicales en el diario
ejercicio.
Al igual que la "adhesin" de la
mano de Buonocore (11) trajo una ver-
dadera revolucin en la prctica de la
Operatoria Dental, la "osteointegra-
cin" de la mano de Branemark (20)
introdujo un mundo nuevo de posibili-
dades en la resolucin de casos clnicos,
cuyas anteriores soluciones nunca
satisficieron las expectativas tanto del
paciente como del profesional.
307
Figura 9-13. Faltan 43, 44, 45 y 46. Solucin
implantes o removibles.
Figura 9-16, Domo sobre implante.
Curiosamente tanto la adhesin
como la oseointegracin apuntan en un
mismo sentido, dado que se trata en
ambos casos de lograr "fij aciones" a
elementos naturales (los primeros al
elemento dentario y los segundos al
hueso) contemplando primordialmente
la biocompatibilidad y la mecnica de
las restauraciones.
Si hacemos un paralelo entre ambas,
podremos observar que cada una en su
mbito, provocaron cambios tales en la
prctica clnica que significaron hitos a
partir de los cuales se abrieron nuevos
rumbos en la clsica triloga sobre la
que se desenvuelve la profesin, es
decir: Diagnstico, Pronstico y
Tratamiento.
Enumeraremos sucintamente los
aportes de la adhesin y de la oseointe-
gracin:
La adhesin posibilita:
1- Conservacin de estructuras denta-
rias.
2- Cambios de diseos cavitarios.
3- Aumento de retencin.
4- Aumento de fijacin.
5- Aumento de resistencia.
6- Aumento de permanencia.
7- Disminucin de filtraciones margi-
nales.
8- Disminucin de marcas pulpares.
9- Mejor esttica, etc.
La Osteointegracin posibilita:
1. Conservacin de estructuras denta-
rias (en puentes cuando los pilares
dentarios estn sanos).
2. Conservacin del reborde.
3. Cambio de diseos protticos.
4. Cambio de rgimen de soporte.
5. Cambio de rgimen de retencin.
6. Cambio de rgimen de fijacin.
7. Cambio de rgimen de permanencia.
8. Aumento de posibilidades de xito
clnico.
9. Cambios en la psicologa del pacien-
te, etc.
En lo que a oseointegracin se refie-
re y a su aplicacin en la prctica se
introdujeron los siguientes cambios:
Diagnstico
Se incorpor a la prctica usual la
ortopan to grafa (Panormica), la tomo-
grafa computada (Dentasean) y la den-
simetra sea, las exigencias de anlisis
clnicos y de laboratorio se aumentan,
se mantienen los encerados de diagns-
tico pero contemplando la'posibilidad
de instalar implantes, dando fundamen-
tal importancia a la cantidad, tamao,
forma, distribucin y direccin de los
mismos, posi bi l i dades mecnicas,
biolgicas y estticas de aplicarlos, y
consideraciones de orden psquico,
temporal y econmico que este sistema
trae aparejado (cirugas, espera, provi-
sionales I
a
y 2
a
serie, tipos de prtesis a
instalar, etc.).
Pronstico
Los estudios longitudinales, especial-
mente los de Branemark y colaborado-
res, son ampliamente satisfactorios,
necesitando indiscutiblemente ms datos
dada la masividad de su aplicacin.
Tratamiento
Se introducen sustanciales cambios
ya que las dos cirugas, tanto la de
colocacin como la de descubrimiento,
requieren de un tiempo para obtener los
resultados deseados. Las prtesis tem-
308
porales poseen caractersticas no con-
vencionales, en muchos casos, dados los
requerimientos de no compresin durante
el perodo de oseointegracin, y la del
mantenimiento de la temporalidad de la
prtesis durante el perodo de
consolidacin de la osteointegracin, los
diseos y materiales usados son, en
ocasiones, muy diferentes a los usuales
en prtesis convencionales y por ltimo
se incorporan pticas diferentes para
mensurar los xitos como las propuestas
de Nih, Schnitman y Schulman de 1979 o
la de Albrektsson, Zarb, Worthington y
Eriksson de 1986, que A. Bascones
Martnez (21) sintetiza de esta forma:
I
o
Prdida de hueso menor a un tercio de
altura.
2
o
Buen balance oclusal.
3
o
Buena dimensin vertical.
4
o
No inflamacin ginmval.
5 Movilidad inferior a 1 mm en cual-
quier direccin.
6
o
Ausencia de signos de infeccin.
T Ausencia de daos a dientes vecinos.
8
o
Ausencia de parestesia o lesin de
nervio.
9
o
Tejido colgeno sano.
Para efectuar la evaluacin de los
implantes como pilares destinados a
soportar y retener a las prtesis tendre-
mos que incorporar una serie de con-
ceptos que rigen la biomecnica de los
implantes oseointe grados y que inciden
directamente en la seleccin para la
aplicacin clnica del sistema.
Iremos definiendo escuetamente
conceptos materiales y tcnicas que se
han incorporado a partir de los trabajos
de Branemark, y ellos son a saber:
Osteointegracin
Definida por Branemark, como una
conexin directa estructural y funcional
entre el hueso vivo, ordenado y la
superficie de un implante sometido a
carga funcional.
Esta caracterstica lo diferencia del
diente natural como pilar, ya que no hay
tejido fibroso entre implante y hueso, T
Biocompatibilidad
Es la falta de interaccin entre los
materiales y los tejidos vivos permi-
tiendo su normal desarrollo sin toxicidad
ni degradabilidad que los perjudiquen.
Titanio
- Tiene las siguientes caractersticas
fsicas:
- Peso atmico 47,9.
- Punto de fusin 1.668 C.
- Peso especfico 4,5 gr.ee.
- Resistencia a la traccin 75-90
Kg.mm2
- Fractura de estiramiento 15-20%.
- Dureza 160-190 H (Brenneil).
- Coeficiente de expansin trmica
96 x 102 C.
- Capacidad de conduccin de calor
0,04 cal/cm s x c
La biocompatibilidad se consigue por
la oxidacin de su superficie espe-
cialmente el Ti02, el cual es muy tole-
rante al ataque qumico siendo uno de los
metales ms resistentes a la corrosin
con una alta constante dielctrica que lo
hacen catalticamente activo.
El titanio es uno de los metales ms
ligeros, con una densidad relativamente
309
Figura 9-] 7. Semicrculo cuyo centro est situado en la linea
de unin de las caras distales de los primeros premolares
con la recta normal que une dicha recta con el punto
interincisivo (Maxilar superior).
baja lo que lo hace muy adecuado para ser
utilizado como pilar.
Estas caractersticas lo indican como
metal ideal para ser utilizado en
implantologa dado que demostr el
mantenimiento de la oseointegracin en el
hombre en perodos muy largos de tiempo
(22).
Implante
Siguiendo los cnones de Branemark,
1985 (22) en lo que a forma de implante
se refiere, despus
de 30 aos de desarrollo experimental y
ms de 20 aos de desarrollo clnico, se
selecciona la forma de tornillo con di-
metros exteriores de 3.75 mm y longitudes
que oscilan entre los 7 y 18 mm, la rosca
proporciona una especie de bloqueo que
permitira el desarrollo pleno de la
resistencia del hueso frente a cualquier
direccin de la carga.
Figura 9-19. Plan esquemtico de una prtesis jija con carga
horizontal P, en el plano de la prtesis. La carga P tiene
excentricidad E, en relacin al centro O, de las seis
fijaciones mostradas (Skalak).
Figura 9-20. Esquema de una prtesis fija con carga vertical
P. El centro de gravedad de las seis fijaciones mostradas es
O. La excentricidad de la carga es Xp en relacin al eje Y e
Yp en relacin al eje X (Skalak).
Figura 9-18. Semicrculo cuyo centro est situado en la lnea
de unin de las caras distales de los primeros premolares
con la recta normal que une dicha recta con el punto
interincisivo (Maxilar inferior).
El paso de la rosca de dichos tornillos
oscila en 0,66 mm, es decir que un
implante de 8 mm tiene 12 vueltas, uno
310
de 10 mm, 15 y uno de 18 mm, 27;
adems est el diseo de tringulo
equiltero que representa cada uno de
esos pasos, siendo los lados correspon-
dientes a la rosca igual a la hipottica
base que une las estras la cual, por otra
parte, son redondeados para evitar con-
centracin de tensiones (Figura 9-14).
Figura 9-21. Falta el 21 puede ser reemplazado por un
implante. Faltan el 23, 24, 25 y 26. Pilares implantes en
23 y 26. Faltan el 14, 15 y 16. Pilares implantes en 14 y
16.
Figura 9-23. Faltan 46 y 45. Colocar 2 implantes en 46 y
45. Faltan 42, 41, 31, 32. Colocar 2 implantes en 42 y 32.
Faltan 35, 36y 37. Colocar 2 implantes en 35 y 3 7.
Figura 9-24. Faltan 45 y 47. Pilares implantes en 45 y 47.
Faltan 35 y 36. Pilares implante en 36 y diente en 34.
ranuras anti-rotacionales y los orificios
apicales que la mayora de los implantes
poseen."
Figura 9-22. Faltan 14 y 15. Pilares 2 implantes en 14 y
15. Faltan 12, 11, 21 y 22. 2 Pilares de 13 mm en 12 y 22.
Falta el 26. 1 Pilar de 10 mm de longitud por 5 mm de
dimetro.
Esta especial geometra de los torni-
llos hace que por las caractersticas
anteriormente enunciadas su superficie
de contacto con el hueso sea incremen-
tada al doble, adems se le sumaran las
Largo Dimetro Area
en mm en mm osteointegrada en
mm
2
8 3,75 214 mm
2
10 3,75 262 mm
2
13 3,75 340 mm
2
15 3,75 382 mm
2
311
Tambin existen una serie de fijaciones
de diferentes medidas, configuracin y
coberturas que estn perfectamente
aceptadas pero que a los efectos de men-
surar su actuacin como pilar una vez o
steomte grados y cargados sera similar a la
de los originales tornillos.
Pilares sobre implantes
Podrn ser roscados, cementados,
angulados, maquinados, colados, etc.
Domos
En implantologa al igual que en
odontologa restauradora se instituye la
figura del "domo" (del latn domus, que
quiere decir cpula) que es una restauracin
prottica, en forma de cpula, que se coloca
sobre races sin excedentes coronarios o
sobre implantes y que cumplen una doble
finalidad, la de conservacin del reborde
(por simple presencia) y la de soporte
evitando la intrusin de la prtesis. El domo
sobre elemento dentario es una simple
incrustacin a perno con ligera emergencia
supra-gingival de formato plano con bordes
redondeados y sin elementos retentivos
(Figura 9-15).
i El domo sobre implantes es un tornillo
transmucoso de emergencia supra-gingival
con cabeza plana, bordes redondeados y sin
elementos retentivos (Figura 9-16).
Zonas, forma y calidad del hueso
residual
. Las clsicas cuatro zonas en que se
dividen los maxilares son de uso universal,
correspondiendo la 1 a la nte-ro-inferior, la
2 a los posteroinferiores,
la 3 a los ntero-superiores y la 4 a los
posterosuperioresy la clasificacin de
Lekholm y Zarb' (23) sobre forma y
contorno de la cresta residual de ambos
maxilares y nominada por letras, desde la A
a la E y la categorizacin de la calidad del
hueso alveolar, del 1 al 4, en las que los
nmeros y letras, a medida que ascienden,
las posibilidades de colocar implantes,
disminuyen.
La zona anterior (Zona 1) se extiende
entre los dos agujeros mentonianos, es la
zona ms favorable para la colocacin de
implante tanto por la calidad como por la
cantidad de hueso, pudiendo colocar de 4 a
6 fijaciones (Desjardins, 1988) (24) siempre
que se cuente con un espesor mnimo de 7 a
8 mm desde el borde inferior de la
mandbula a la cima de la cresta residual
(Zaney, 1986).
El conducto dentario inferior es el
principal problema anatmico, su posicin
longitudinal es fcilmente reconocible en la
Radiografa Panormica con una distorsin
horizontal entre el 50 y 70% y una vertical
entre 10 y 32% (Hobo, S. 1991).(25).
El agujero mentoniano se sutura entre
los pices del primero y segundo premolar.
Las tomografas computadas o gene-
racin de vistas panormicas paraaxia-les de
los maxilares Dentascan Mac Gunney et al.
1986 (26), Schwartz et al. 1987 (27) son
muy tiles para situarlo no slo ntero-
posteriormente sino vestbulo-lingualmente.
Cuando se colocan implantes sobre el
techo del conducto dentario tendr que
haber un espesor mnimo de 1 mm para
evitar compresiones.
El canal describe un ngulo de 150
dentro del cuerpo de la mandbula de atrs
adelante y de arriba abajo.
312
Maxilar superior
En la zona anterior tiene poco hueso
de pobre calidad en comparacin con la
zona anterior de la mandbula, adems
se presentan las fosas nasales, los senos
maxilares y el conducto del nervio
incisivo, sus lmites son distalmente las
paredes mediales de los senos y
cenitalmente el piso y paredes laterales
de las fosas nasales, no obstante en
casos favorables se puede llegar a
colocar 6 fijaciones estando las ms
largas situadas en la zona de los caninos.
La zona posterior o zona 4 es la ms
dificultosa y problemtica para la colo-
cacin de implante no slo por la del-
gadez del hueso (neumatizacin de los
senos) sino por la porosidad del mismo,
dadas las caractersticas de la zona, los
implantes con bao de hidroxiapatita
estn indicados para la misma o sin
recurrir al levantamiento de piso de seno
con relleno seo del mismo por
cualquiera de los mtodos quirrgicos
conocidos.
El uso de tomografa computada con
scaning es de norma para efectuar un
diagnstico preciso de la zona.
Medidas tiles
Largo de implantes ms comunes: 7,
8, 10, 13, 15, 18 mm.
Dimetro de implantes ms usuales:
2,90; 3,75; 4; 5; 6 mm.
Distancia mnima entre ejes de
implantes: 7 mm.
Distancia mnima de espesor de tabla
vestibular o palatina a implante: 1 mm.
Distancia mnima entre eje de
implantes y diente: 5 mm.
Distancia mnima de techo de con-
ducto dentario inferior a pice de
implante: 1 mm.
El rea de los implantes de 3,75 mm
de dimetro en sus diferentes longitudes
y por su diseo espiralado de tornillo
responde a la siguiente frmula:
2 7 Cx yx A + (7i;x7l 12) x 2 otorgan-
do los siguientes valores:
En el maxilar superior dentado,
desde el elemento 14 al 24 tienen una
distancia, medida en el arco, promedio
de 60 mm, mientras que en el inferior,
entre el 34 y 44, es de 46 mm.
En el desdentado a nivel del reborde
residual la misma distancia disminuye
un 20% en el superior y aumenta un
10% en el inferior, quedando este ltimo
de 2 a 3 mm ms ancho que el superior.
La prdida del hueso marginal alre-
dedor del implante es de 1 mm durante
el primer ao de funcin y despus no
ms de 0,05 por ao (Adell et al.
1981)(28).
El plasma de titanio y la hidroxiapa-
tita multiplican la superficie activa ose-
ointearada por seis. Saracho et al.
1991.(29).
Las denticiones naturales detectan
objetos de un grosor de 20 mm entre sus
superficies oclusales, los pacientes con
implantes de 50 mm y los portadores de
completas difcilmente detectan
espesores de 100 mm (Williams et al.
1985).(30).
Conceptos tiles
En lo que a diseo de implante se
refiere en caso de puro contacto existen
diferencias marcadas de concentracin
de stress, mnimos para roscados y
313
Figura 9-25. 4 de 15 mm.
cilindricos de 6 a 7,5 MPa y mximo para
cnicos de 25 MPa (Siegele D. y
SolteszU. 1989).(31).
Los implantes cilindricos son supe-
riores a los roscados en a zona 4 debido
a la posible ruptura de las espiras
labradas en el hueso tan esponjoso.
(Saracho et al. 1993) (29).
Los implantes pequeos transmiten
mayor cantidad de stress al hueso.
(Riegeretal. 1989) (32).
con materiales de alto porcentaje de
oseointegracin (Rieger 1990).(33).
Una fuerza horizontal origina una
compresin de hueso hasta 4 veces mayor
que una vertical (implantes angulados)
(Saracho et al. 1991).
La sensibilidad osal en la parte ante-
rior bucal y especialmente en la zona de
los caninos es mucho mayor que en las
zonas posteriores (Grossman 1964 (34);
Kawamura et al. 1964, 1981, 1986(35-
36-37).
El aumento de la superficie radicular
disminuye proporcional mente la trans-
misin del stress, esto se logra con mayor
superfcie de contacto, ya sea con mayor
dimetro, largo, cantidad de implantes o
cobertura de los mismos
Si trazamos un semicrculo cuyo
centro est situado en la lnea de unin de
las caras distales de los primeros
premolares (tanto superiores como
314
inferiores) con la recta normal que une
el medio de dicha lnea con el punto
interincisivo se forman arcos que en el
caso de los dentados pasan por el borde
incisal de los 8 elementos anteriores y
en los desdentados sobre la cima de los
rebordes alveolares de las zonas 1 y 3
de Albrektsson-(Figuras 9-17, 9-18).
Esta caracterstica semicircular de
los maxilares ha sido muy estudiada ya
que son las dos zonas ms propensas
para recibir implantes y la especial geo-
metra de disposicin en curvas facili-
tara la distribucin de las cargas.
Figura 9-29. Si ios implantes estn dispuestos lineal-
mente y estn separados entre s por 7 mm el can-
tilever ser de 7 mm, y si el intervalo es de 10 mm la
extensin ser de 10 mm.
Las prtesis dentales sostenidas por
varios tornillos tienen como resultado
una estructura combinada en la cual la
distribucin de las cargas aplicadas
depende de la relativa rigidez de los
diversos miembros implicados, as
como la geometra de su distribucin
(Skalack, 1985) (2).
En un puente rgido y slido, como
un colado de oro, puede obtenerse una
primera aproximacin de la carga asu-
miendo que el propio puente se com-
porte rgidamente mientras que la res-
puesta de cada tornillo es elstica y esto
se aplica tanto para los componentes
horizontales como verticales de cual-
quier carga aplicada al puente (Skalack,
1985) (3).(Figuras 9-19, 9-20).
Figura 9-30. 6 ms implantes ubicados en curva
con intervalos de 7 mm el cantilever ser de 14 mm.
Cuando se planea una prtesis com-
pleta soportada totalmente con implan-
tes oseointegrados usando un mnimo
de 4 y un mximo de 6 fijaciones
debern ser colocados en un ordena-
miento geomtricamente curvo
(Takayama, 1991) (4).
Figura 9-3 1. 6 ms implantes ubicados en curva
con intervalos de 8 mm el cantilever ser de 16 mm.
Las fuerzas generadas con una pr-
tesis totalmente anclada en hueso es
315
similar a las fuerzas de la denticin natural
(Haraldson et al. 1977 (38).
Takayama detall los resultados de
computacin de las fuerzas generadas sobre
cada fijacin en las instancias de una
fijacin simple, un ordenamiento lineal (2
3 fijaciones) y un ordenamiento curvo (4 a 6
fijaciones).
Las fuerzas oclusales requeridas para
fracturar un tornillo seran el doble de las
fuerzas oclusales normales (Skalack 1985
(3),
Babbush, 1991 (39) planea un mtodo
para seleccionar cantidad y tamao de
implantes relacionando la superficie
radicular de los diferentes dientes y la
superficie de oseointegracin que aportan
los implantes, de tal forma que para efectuar
un clculo se suman los ndices de los
dientes a reponer y esta cantidad debe ser
menor que la suma de los ndices de los
implantes a usar, pero relaciones estos
clculos con una determinada marca de
implantes.
Se puede advertir que es el mismo
criterio que se preconiza desde hace 70 aos
con la ley de Ante y 30 con las Leyes y
Normas para seleccionar pilares en prtesis
fija anteriormente citadas en este captulo.
En 1983, Branemark y colaboradores
preconizan la utilizacin en edntu-los
totales el siguiente nmero y profundidad de
fijaciones para la reposicin
implantosoportada de una prtesis total:
* 4 de ms de 15 mm.
* 5 de 10 a 15 mm.
* 6 de 7 a 10 mm.
REGLAS Y NORMAS PARA LA
SELECCIN DE PILARES
OSTEOINTEGRADOS EN PRTESIS
IMPLANTO-SOPORTADAS
Merced a los antecedentes preceden-
temente citados se enuncian Reglas y
Normas para la seleccin de pilares en
prtesis implanto-soportadas que se basan
puntualmente en los siguientes conceptos:
A) El rea oseointegrada y su paralele con
la cantidad de membrana periodontal del
elemento al cual reemplaza.
B) El rol oclusal que desempearn, las
cargas que recibirn y la direccir de las
mismas.
C)La armnica distribucin de IO
implantes conservando las distancia*
preconizadas para facilitar la oseoin-
tegracin.
D)La geometra distributiva de lo;
implantes y la correspondiente
supraestructura que segn el case
clnico podr ser puntiforme, linea o
curva con limitaciones que var desde la
reposicin unitaria a h completa
implanto-soportada.
Para facilitar su comprensin la:
dividiremos en parcialmente desdenta das,
edntulos totales y prtesis voladi zas.
316
REGLAS Y NORMAS PARA LA
SELECCIN DE IMPLANTES EN
BOCAS PARCIALMENTE
DESDENTADAS
Regla 1
Se otorgan las siguientes evaluacio-
nes:
Maxilar Superior
Elemento Implante
3,75 x 8 mm
3,75 x 10 mm
3,75 x 13 mm
3,75 x 10 mm
3,75 x 10 mm
3,75 x 135x 10mm
3,75 x 13 5 x 10 mm
Maxilar Inferior
Implante
3,75 x 8 mm
3,75 x 8 mm
3,75 x 13 mm
3,75 x 10 mm
3,75 x 10 mm
3,75 x 13 5 x 10 mm
3,75 x 13 5 x 10 mm
El o los elementos
dentarios faltan-tes debern ser repuestos
por uno o ms implantes de, por lo
menos, igual valoracin.
Estos valores son los equivalentes
mnimos normales otorgados a los
implantes oseointegrados para su utili-
zacin como pilares y estn calculados
por su cantidad de insercin, capacidad
de carga y ubicacin en la arcada.
I
a
Norma: Cualquier elemento den-
tario podr ser repuesto unitariamente
por un implante de las caractersticas
enunciadas en la regla 1.
2
a
Norma: En aparato a puente para
reponer "un" elemento se tomarn como
pilares los elementos vecinos ya sean dos
implantes o implante-diente segn lo
dictaminado por la Regla 1.
3
a
Norma: En aparatos a puente para
reponer "dos" elementos continuos se
tornarn los pilares necesarios hasta
completar como mnimo los valores
enunciados en la Regla 1.
4
a
Norma: En aparatos a puentes
para reponer "tres" o ms elementos
continuos se recomienda la utilizacin de
uno o ms implantes intermedios,
siempre que se proceda acorde a lo
enunciado en la Regla 1.
(Figuras 9-21 a 9-24.)
REGLA PARA LA SELECCIN DE
PILARES EN PRTESIS
IMPLANTO-SOPORTADAS EN
EDENTLLOS TOTALES
Para la rehabilitacin implanto
soportada de una arcada edntula total
por una prtesis de 12 elementos (arcada
acortada, 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares, 2 molares) se necesitarn
como mnimo los siguientes pilares:
4 de 15 mm
5 de 13 mm
6 de 10 mm 8 de
8 mm
317
Lateral =
Central =
Canino =
I
o
Premolar =
2
o
Premolar =
1 Molar
2
o
Molar
Elemento
Lateral =
Central =
Canino =
I
o
Premolar =
2 Premolar =
I
o
Molar
2 Molar
Figura 9-32. 6 ms implantes ubicados en curva con
intervalos de 10 mm el cantilever ser de 20 mm. (Medida
mxima para una extensin).
o sus equivalentes correctamente ali-
neados y armnicamente distribuidos.
(Figuras 9-25 a 9-28).
REGLAS PARA EL USO DE
CANTILEVERS EN
IMPLANTOLOGIA
OSTEOTNTEGRADA
Regla 1
No se debern realizar puentes a
extensin o cantilevers sobre un solo
implante.
Regla 2
Para los implantes ubicados lineal-
mente slo se permitir un cantilever de la
misma longitud de la separacin de los dos
ltimos implantes. (Figura 9-29).
Regla 3
Para los implantes ubicados en curva
slo se permitirn cantilevers del
doble de la longitud que separa a los dos
ltimos implantes. (Figuras 9-30 v 9-31).
Regla 4
La longitud mxima de un cantilever se
reduce a la mitad cuando la profundidad
del implante se reduce a 1/3. (Figuras 9-32
y 9-33).
Las evaluaciones precedentemente
citadas en las respectivas Reglas y Normas
tienen por finalidad facilitar el diagnstico
de la cantidad y el tamao de implantes a
utilizar en la solucin de diferentes casos
clnicos y estn sustentadas por las
investigaciones y los traba-jos cientficos de
bilogos, fsicos, matemticos,
bioingenieros y odontlogos a los que en
todo momento se ha hecho referencia en el
presente captulo.
Figura 9-33. Cuando la separacin entre implantes de 15
mm es de 10 mm el cantilever podr llegar hasta los 20
mm (longitud mcxima para una extensin).
Las caractersticas especiales de las
diferentes situaciones clnicas tendrn que
ser apreciadas y evaluadas meticulo-
samente para lograr con la ayuda de estas
Reglas y Normas unas planificacin y
posterior tratamiento ms acorde con la
bioingeniera del problema a tratar.
318
10.
Restauraciones protticas sobre
implantes
ALEJANDRO MADDALENA
LEOPOLDO MADDALENA
La odontologa restauradora ha sufrido en
los ltimos aos cambios inconmensurables,
merced al advenimiento de la O ste o
integracin.
Tanto el ejercicio clnico como los
procedimientos de laboratorio han sufrido
tales modificaciones que han obligado a
profesionales y tcnicos de laboratorio a
comenzar una nueva etapa en sus
formaciones para poder hacer frente al
estado actual de la rehabilitacin bucal.
Si bien en un primer momento, las
investigaciones acerca de la fijacin de
elementos (implantes) a los maxilares
se dirigieron hacia el tratamiento de los
pacientes con edentulismo total, y con la
confirmacin a travs de los estudios
longitudinales de su permanencia exitosa,
testimoniada por ndices de fracasos
inferiores al 5% en estudios multicn-tricos,
la posibilidad de tratar pacientes
parcialmente desdentados abri un panorama
an ms amplio en el marco de la
odontologa restauradora.
Esto significa entonces, que desde el
punto de vista restaurador, reconoceremos
para la utilizacin de implantes
oseointegrados la siguiente clasificacin:
INDICACIONES GENERALES
EDENTULISMO PARCIAL
EDENTULISMO TOTAL
EDENTULISMO PARCIAL
J^DENTULISMO TOTAL
DIENTE INDIVIDUAL BRECHA
INTERCALAR ÛSENCIA DE PILAR
POSTERIOR
^PRTESIS FIJAS
PRTESIS REMOVIBLES ~
(SOBREDENTADURAS)
321
ALTERNATIVAS PROTTICAS
PARA EL PARCIALMENTE
DESDENTADO:
A) DIENTE INDIVIDUAL
1) PERNO CEMENTADO/
CORONA CEMENTADA
Una vez realizada la segunda ciruga
(habilitacin funcional) y habiendo
transcurrido al menos entre tres y cuatro
semanas de la misma, con el objeto
Figura 10-2. Perno colado, arenado y pulido. Cementado en
boca con cementos de caractersticas anaerbicas.
de lograr la estabilizacin de los tejidos
peri-implantarios sobre todo cuando nos
hallamos ante una restauracin de
comprometida esttica (sector anterior),
estaremos en condiciones de tomar
impresiones de transferencia con el objeto
de conseguir un modelo de trabajo que
reproduzca las condiciones posicionales
del implante en la boca. (Fig. 10-1)
F
;
gura 10-3. Corona ceramo-metlica cementada en boca y
control radiogrfico a distancia.
A partir de un componente pre formado
calcinable que tiene la particularidad de
calzar en el interior del implante con
ajustada precisin, es posible encerar un
perno rectificando tanto longitud del
mismo como as tambin angulacin
siempre y cuando esta no supere a nuestro
entender los 20/25 grados.
Pasos siguientes:Investido y colado del
patrn, arenado y pulido (Fig. 10-2) y una
vez controlado cl ni ca y
radiogrficamente se procede al
cementado del mismo con cementos
adhesivos preferentemente de endure-
cimiento anaerbico.
El tratamiento del caso, a partir de este
momento, es el convencional para
cualquier paciente dentado que necesita
una restauracin individual, por ejem-
322
Restauraciones protticas sobre implantes 10
po ceramo-metlica a saber: Impre-
siones-modelos-montaje-encerado cas-
quete-prueba-remonta-bizcocho-con-
trol-instalacin. (Fig. 10-3)
pero requerira la utilizacin de un
intermediario transmucoso que acercara
el margen de la restauracin a nivel
gingival con el consecuente apilamien-
to de componentes y el incremento de
interfases subgingivales.
Figura 10-4. Elementos calcinables
tipo: UCLA que se atornilla directamente
en el implante.
r
2) CORONA
ATORNILLADA
Una diferente alternativa ante un
caso semejante, cuando la distancia
intermaxilar es reducida es la corona
directamente atornillada al implante.
Un requisito necesario para esta posibi-
lidad es la existencia de un espesor
mnimo de mucosa (menos de 3 4
mm.). Un espesor mucoso mayor, no
contraindicara este tipo de solucin
Figura 10-5. Encerado y colado del aditamento
observando el asentamiento y el ajuste en los modelos.
Figura 10-6. Restauracin terminada en boca. Ntese
que en su cara oclusal se observa la emergencia del
tornillo de fijacin que inmediatamente de su fijacin se
obtura con un material de resina compuesta.
Figura 10-7. Perno UCLA que se atornilla al implante
(calcinable) .
Nuevamente, un elemento calcinable,
el UCLA (componente diseado en la
universidad de California-Los Angeles)
especialmente concebido para ser utili-
zado directamente atornillado al implan-
te (fig. 10-4) en cuya parte inferior
reproduce el hexgono que ofrece el
323
mismo, lo cual asegura la imposibilidad de
ningn tipo de movimiento rotacional, ser
el alma de un casquete metlico para
cermica en una sola pieza.
Se encerar y colar (Fig. 10-5) y se
realizarn los controles clnicos y
radiografeos del asiento del colado sobre el
implante.
La restauracin se terminar luego de la
prueba de bizcocho como lo ilustra la fig.
10-6) quedando en su cara oclusal la
emergencia del tornillo de fijacin que en
forma inmediata a la instalacin suele
obturarse con un cemento temporario, pero
que una vez hechos los controles a mediano
plazo puede cambiarse por una restauracin
de resina compuesta que haga las veces de
obturador del tornillo de fijacin y a la vez
de restaurador funcional y esttico.
3) PERNO ATORNILLADO/
CORONA CEMENTADA
El componente que denominamos
"UCLA" existe en alternativa calcina-ble y
tambin en versiones metlicas tanto en oro
como en titanio para sobre-colar. Una nueva
posibilidad se abre utilizando el ucla (en el
ejemplo calci-nable) en esta oportunidad
para la confeccin de un perno que se
atornillar al implante (traba hexagonal de
por medio y con la ventaja de que puede ser
removido si las circunstancias lo requieren,
(fig. 10-7)
Tal como lo indicramos en el caso del
perno cementado/corona cementada, el
UCLA en este caso permite corregir acceso
y angulacin del implante y ofrece una vez
colado un mun especialmente diseado
para la restauracin individual. A partir de
controlado clnica y radiogrficamente
(asiento del perno sobre el implante) los
pasos siguientes coinciden con los de la
prtesis convencional. Corona ceramo-
metlica con caracterizacin gingival, como
ilustra la fig 10-8 para compensar
protticamente las diferencias
proporcionales de corona clnica.
En un caso como el que ilustramos, es
aconsejable cementar la corona con algn
cemento temporario, o bien con cementos
convencionales con el agregado de vaselina
o glicerina para disminuir su accin
adhesiva ya que de cementar en forma
permanente la restauracin ante la necesidad
de remocin de la misma, nos veramos
obligados a destruirla no cumpliendo de esta
manera con uno de las ventajas ms
importantes que la prtesis sobre implantes
nos ha brindado:la "reversibilidad" de los
tratamientos gracias a la posibilidad de
desmontar las estructuras a travs de los
tornillos de fijacin.
4) PERNO ATORNILLADO/
CORONA ATORNILLADA
Quizs una de las soluciones que en
nuestras manos mejores resultados nos d y
que a la vez, cumple con todos los
requisitos de una restauracin individual a
saber, esttica, funcin, oclusin,
reversibilidad, antirotacional, etc, es aquella
en que tanto el perno como la corona son
atornilladas.
El caso que ilustra la figura 10-9, pernos
que sern construidos a partir de uclas, en
este caso de oro para sobreco-lar. Encerado
y colado de los mismos. (fig. 10-10) . Una
vez controlados clnica y radiogrficamente
se retorna al modelo original de trabajo,
sobre el cual se confeccionarn los
casquetes para las coronas de porcelana
metal. La particu-
324
laridad de este sistema es que utiliza-
mos micro tornillos de 1. 2mm de di-
metro como elemento de fijacin de la
corona al perno. A partir del sistema
screw-block (Attachments inter-
national) que provee los micro tornillos
y los conformadores del paso para los
mismos se xompleta el encerado de los
casquetes colocando el micro tornillo en
una posicin palatina que sea accesible
para su manipulacin y que no interfiera
con la anatoma funcional de esa conca-
vidad. Se realizan los colados y poste-
riormente a la prueba clnica se realiza
la cermica. (Fig 10-11 y 10-12) . A
continuacin, asi como ser necesario
repasar el paso de tornillo en el colado
de la corona para facilitar su introduc-
cin, tambin ser necesario elaborar en
la porcin palatina del perno la rosca
para la fijacin del tomillo, rosca que se
realizar con una terraja ad-hoc.
Existen en el mercado, sistemas de
componentes protticos, como el Frialit
2 que proveen pernos preformados para
fijar al implante a travs de tornillos
que poseen a su vez un micro tornillo
en su faz palatina que servir para la
fijacin de la corona. Los mencionados
pernos se podrn tallar sobre el modelo
de trabajo para corregir longitud y algo
de su direccin teniendo la ventaja de
que ya poseen la rosca en la porcin
palatina, evitando la necesidad de ela-
borarla manualmente. Una vez corregi-
da la longitud y angulacin posible,
entonces se encerar el casquete para la
cermica en condiciones exactas al
caso anterior.
COMENTARIOS
Si enumeramos las distintas alterna-
tivas de que disponemos para la restau-
racin individual, notaremos que exis-
ten varias opciones:
1) Perno cementado/corona cementada
2) Corona atornillada
3) Perno atornillado/corona cementada
4) Perno atornillado/corona atornillada
Creemos que todas son alternativas
confiables para la resolucin de este
tipo de casos, aunque no podemos dejar
de reconocer que existen diferencias
entre ellas.
No somos muy propensos a utilizar
componentes cementados al implante
en la actualidad. Si bien tcnicamente
es uno de los mas sencillos mtodos,
ya que una vez obtenido el perno a
partir de un patrn calculable prefor-
mado, el procedimiento es convencio-
nal, casi no requiere ninguna forma-
cin tcnica especfica, la interfase
subgingival entre el implante y el
perno con excedentes de cemento dif-
cilmente eliminables son un potencial
sitio de acumulacin de placa bacteria-
na y su consiguiente potencial infla-
macin crnica. Por otro lado, la
cementacin del perno al implante nos
elimina la posibilidad de "reversibili-
dad" teraputica tan atractiva ya que
nunca podramos cambiar de sistema
prottico al encontrarse bloqueado el
interior del implante.
La corona atornillada parece solu-
cionar todos los defectos del caso ante-
rior y de alguna manera es as ya que su
medio de fijacin a travs de un tornillo
nos asegura la ''reversibilidad" no solo
ante la necesidad de cambiar de sistema
prottico sino tambin ante la posibili-
dad de encontrarse con algn tipo de
lesin peri-implantaria que requiriera el
sumergimiento del implante.
325
Figura 10-8. Corona metalo-cermica con caracterizacin
gingival, para compensar protticamente las diferencias
proporcionales de corona clnica.
La interfase libre de cemento tendr
solo como desventaja el desajuste
microscpico de los diferentes compo-
nentes.
Figura 10-9. Perno que sern construidos a partir de
UCLAS de oro para sobrecolar,
Como mencionramos anteriormente,
es un tipo de restauracin ideal en
aquellos casos en que la distancia inter-
maxilar es reducida, determinando por
consiguiente una dimensin de corona
clnica corta en sentido gingivo-oclusal,
ya que por su fijacin a travs de torni-
llo tendr una excelente retencin difcil
de lograr con restauraciones cemen-
tadas.
Figura 10-11. Coronas metalo-cermicas terminadas con
sus microtornillos sobre la zona palatina.
Sin embargo, la desventaja que
hallamos en este tipo de restauracin es
la imposibilidad de correccin de angu-
lacin de emergencia del tornillo puesto
que si esta no lo hace por la cara oclusal
de molares y premolares o en cngulum
326
Ai)
Figura 10-10. Encerados y colados los pernos.
nal e inclusive esttico el compromiso
que involucra a la cara oclusal y que
obliga en el mejor de los casos a reali-
zar un "remiendo ** de resina compuesta
para restablecer la morfologa oclusal.
Figura 10-12. Visin vestibular de las coronas fina-
lizadas. Ntese la esttica y los nichos gingivales
correctos.
de anteriores, la esttica se vera seria-
mente comprometida. En la otra mano,
y nuevamente refirindonos a la emer-
gencia del tornillo, encontramos desfa-
vorable desde el punto de vista funcio-
Figura 10-13. Encerado de un puente atornillado
mediante componentes calcinables.
Figura 10-14. Puente metal-cermico colocado y
atornillado en boca.
La alternativa perno atornillado/corona
cementada tiene grandes ventajas en
cuanto a la esttica y la funcin ya que
la morfologa oclusal no se ve modifica-
da y se mantiene en el material original
en que se realice la corona. Esto la colo-
ca en un sitio preferencial cumpliendo
327
con todos los requisitos de una restauracin
protca sobre implantes, haciendo la
salvedad de que la "reversibilidad" est
limitada por la cementacin de la corona
que obligara a su destruccin para poder
acceder al implante. Por ello es que este
tipo de restauraciones se suelen cementar
con agentes temporarios o bien con
cementos diluidos para facilitar su
remocin en aquellos casos en que el
profesional lo considere conveniente. Es
necesario recomendar que al utilizar este
tipo de restauracin se confeccione en
algn rea marginal por palatino o lingual,
una muesca o protuberancia que permitan
ante la necesidad de remocin ubicar el
instrumento adecuado para su extraccin.
Por ltimo, y no casualmente, la
alternativa perno atornillado/corona
atornillada nos parece quizs una res-
tauracin ideal en cuanto a las posibili-
dades teraputicas que brinda:
a) es posible corregir angulacin de
emergencia (en el perno)
b) es posible remover totalmente el perno.
c) la restauracin tiene su morfologa
oclusal intacta.
d) el micro tornillo no afecta la esttica ni
la funcin.
e) es posible remover totalmente la corona.
B) BRECHAS INTERCALARES
El tratamiento de aquellos casos con
brechas desdentadas extensas intercalares
est sujeto a consideraciones diagnsticas
en cuanto a:
* Extensin de la brecha
Caractersticas de la misma (curva o
recta)
Atrofia de los rebordes (Pl, P2 P3 de
Misch & Judy)
Calidad del hueso (Tipo I, TI, III IV
de Branemark et al. )
Biomecnica (oclusin, antagonista, etc)
Todos estos tpicos sern tratados en la
parte sobre consideraciones acerca del plan
de tratamiento, por tal razn haremos una
rpida recorrida por distintas posibilidades
de resolucin de los pacientes parcialmente
desdentados con brechas extensas
intercalares.
Es lgico comprender que estas pueden
perfectamente ser resueltas como
resoluciones individuales.
Ello significa que si existe un implante
por cada pieza ausente, las alternativas
teraputicas protticas son tantas como las
que hemos visto en el item Diente
individual.
Ausencias de 12 y 13 repuestas a travs
de un implante por cada pieza y la
utilizacin de patrones preformados
calcinables corrigiendo angulacin y
longitud y determinando una apropiada
terminacin cervical (chamfer) para recibir
la restauracin coronaria, (pernos
cementados/coronas cementadas).
Otra alternativa ante la ausencia de 32,
31, 42 y 41 con solo dos implantes, la
restauracin del sector a travs de un
puente atornillado mediante componentes
calcinables que ferul izados son el
esqueleto metlico de un puente meta-lo-
cermico Fig. 10-13 y 10-14.
Esta vez ante un tratamiento del maxilar
superior, con la utilizacin de implantes, la
resolucin de una brecha anterior por
ausencia de 22, 21, 12 y 11 e implantes en
las posiciones 22 y 12 y brecha intercalar
por ausencia de 24 y 25 con reposicin a
travs de dos implantes. En esta
oportunidad, se utili-
328
zaron UCLAS de titanio que se corri-
gieron en angulation y longitud, se
enceraron para determinar una apropia-
da terminacin gingival para la restau-
racin coronaria y a su vez para generar
un correcto perfil de emergencia de
acuerdo a Wheeler. Una vez sobresola-
dos e instalados, la realizacin de coro-
nas ceramometlicas por medios con-
vencionales. (Pernos atornillados /coro-
nas y puente cementados) Fig 10-15.
C) AUSENCIA DE PILAR
POSTERIOR
Sin ninguna duda, otra de las grandes
y mas impactantes indicaciones de los
implantes, son aquellos casos en que la
ausencia de un pilar distal, obligaba a la
realizacin de una prtesis parcial
removible. Hoy, ya sea instalando solo
un pilar distal y combinndolo con un
diente natural, confeccionando un
puente Diente-lmplante;instalando un
implante vecino al ltimo diente distal y
otro como pilar posterior, realizando un
puente Implante-Implante o bien
colocando un implante por diente
ausente a reponer, confeccionando res-
tauraciones individuales, encontramos
solucin al problema sin la necesidad de
realizar una prtesis removible, que
bien sabemos lo eficientes que pueden
ser, pero que en un nmero importante
de casos son rechazadas por los pacien-
tes por razones de ndole psicolgica.
A continuacin, revisaremos algunas
soluciones protticas en las que la
ausencia de pilar distal fue el problema
inicial pero la manera de resolucin
vari de acuerdo al caso.
Paciente clase II de Kennedy lado
izquierdo inferior e instalacin de un
implante a modo de pilar distal
Fig. 10-16. Realizacin de un puente
ceramo metlico atornillado al implante
y combinado con el diente natural a
travs de un atache de semi-precisin.
(Puente Diente-Implante)
Una circunstancia similar, una
paciente, tambin clase II de Kennedy,
pero inferior derecho donde su ltimo
diente distal, un 44 se hallaba sano sin
ninguna restauracin pre-existente, nos
llev a decidir la instalacin de dos
implantes en posiciones de 45 y 47 para
la construccin posterior de sendos per-
nos cementados a los implantes Fig. 10-
17 y luego un puente ceramo metlico
cementado. (Puente Implante-Implante
)-T al como lo mencionramos
oportunamente en casos como el actual
es aconsejable la cementacin provisio-
nal de la restauracin. Cabe destacar la
decisin de no comprometer con ningu-
na preparacin dentaria al 44, que se
hallaba virgen.
Una vez mas un caso Kennedy clase
II inferior izquierdo, esta vez con
ausencia del 36 y 37 con 35 sano,
donde la decisin fue la colocacin de
un implante por pieza ausente a repo-
ner.
Restauraciones ceramo-metlicas
atornilladas a los implantes como
muestra la Fig. 10-18.
Por ltimo, una solucin alternativa.
ante un caso Kennedy clase I inferior
con una marcada atrofia de los rebordes
residuales. A la hora de decidir el plan
de tratamiento, se opt por colocar dos
implantes en posiciones de 34 - 36 y 44
- 46 (Fig. 10-19) para la restauracin de
los sectores a travs de puentes
Implante-Implante atornillados.
La peculiaridad del caso tiene que
ver con la resolucin prottica en si, ya
que la importante prdida de sustancia
329
motivada por la severa atrofia de los
rebordes obliga a no solo reponer las
piezas dentarias ausentes sino tambin
parte de los tejidos blandos y duros per-
didos por la reabsorcin. Esto nos d a
entender que resolver un caso como este
a travs de coronas o puentes resultara
en restauraciones sumamente
desproporcionadas y eventualmente
antiestticas. Por ello la decisin de un
tipo de prtesis "hbrida" parcial para
rehabilitar al paciente.
Figura 10-16. Clase II de Kennedy y colocacin de un
implante a modo pilar distal.
Figura 10-i5. Componentesprotticos tipo UCLA de titanio
corregidos en angidacin y longitud. Visin clnica de las
coronas ceramo-meticas finalizadas del caso anterior,
(perno atornillador/coronas y puentes cementados) .
ferulizados entre si por medio de una
barra plstica, sirvan de alma de una
estructura encerada que una vez colada
A partir de componentes calculables
que atornillados a los anlogos de los
implantes (en los modelos de trabajo) y
Figura 10-17. Colocacin de dos implantes en una brecha
desdentada con sus pernos colocados. Visin clnica del
puente cementado.
330
Figura 10-18.
Brecha desden-
tada faltando '
36y 37.
Colocacin de
dos implantes
para reponer
las dos piezas
foliantes.
Figura 10-19. Desdentado bilateral y colocacin de
cuatro implantes para restauracin de los dos secto-
res. Visin clnica de las prtesis terminadas una vez
procesados el acrlico. Obsrvese la coincidencia de
los emergentes de los tornillos de fijacin con las
caras oclusales de las piezas protticas,
soportar dientes pre formados especial-
mente enfilados para el caso.
Es importante recalcar la necesidad
de que cada vez que se prueben estruc-
turas metlicas ferulizadas directa-
mente atornilladas a los implantes, se
verifique la "pasividad" de los colados
con relacin a las fijaciones. Esto sig-
nifica que es sumamente importante
que el asiento de los colados sobre los
Figura 10-20. Elementos preformados calcinables y

de barras provistas por el comercio orientada al caso
clnico.
331
implantes no genere ningn tipo de
traccionamiento sobre los mismos. Por ello,
cada vez que realizamos restauraciones
ferulizadas verificamos el asiento de las
mismas no solo clnica sino tambin
radiogrficamente y cuando notamos alguna
deficiencia de calce, cortamos las
estructuras, las colocamos individualmente
y las volvemos a ferulizar a travs de una
soldadura plstica con resinas de baja
contraccin de polimerizacin o bien con
resinas fotocurables de uso endo-bucal para
luego soldar nuevamente con soldadura
metlica.
Este concepto, que se volver a
mencionar en oportunidad del tratamiento
de los totalmente desdentados, es vlido
para todos aquellos casos en que dos o ms
implantes se hallen ferulizados entre si y se
repetir las veces que sea necesario hasta
que se compruebe clnica y
radiogrficamente que los colados asientan
"pasivamente".
Las prtesis terminadas una vez pro-
cesado el acrlico y una visin clnica y
radiogrfica del caso instalado. Obsrvese la
coincidencia de la emergencia de los
tornillos de fijacin con las caras oclusales
de las piezas protti-cas, fruto de una
evaluacin diagnstica y de la confeccin
de guas quirrgicas correctas. Tal como en
casos similares, esta emergencia de los
tornillos de fijacin, ser obturada en un
principio con pastas temporales hasta verifi-
car su correcto funcionamiento y los hbitos
higinicos del paciente, para luego ser
restaurada a travs de resinas compuestas
tanto en su aspecto esttico como funcional.
EDENTLISMO TOTAL
Los maxilares edntulos han sido desde
siempre un desafo y muchas veces una
frustracin para los prosto-doncistas. Mas
all del restablecimiento de la funcin que
algunas veces es razonable con prtesis
completas, hay que considerar los aspectos
psicolgicos de nuestros pacientes. El temor
de los portadores de prtesis completas a
enfrentarse a situaciones cotidianas que
hacen inclusive a su vida de relacin puede
ser solucionado o mejorado gracias a las
teraputicas protticas por medio de
implantes. Sin embargo el edentulismo
presenta grandes dificultades tanto desde el
punto de vista quirrgico como prottico
debido a que los diferentes grados de
reabsorcin de los maxilares muchas veces
dificulta o impide la colocacin de
implantes o que de ser posible hacerlo
ofrece grandes desafos protticos tanto en
lo que hace a la funcin como a la esttica.
Los tratamientos a los cuales sern
sometidos estos pacientes podrn ser
resueltos mediante dos teraputicas
diferentes a saber: prtesis removibles o
prtesis fijas.
Variados sern los factores que nos
llevan a una u otra solucin:
1) Cantidad y calidad de hueso disponible.
2) Numero y distribucin de los implantes.
3) Espacio inter-reborde en Dimensin
Vertical.
4) Soporte de tejidos blandos y muscu-
latura.
5) Dificultades del paciente para la higiene
de estructuras muy complicadas.
332
6) Expectativas del paciente.
7) Factores econmicos.
PRTESIS REMOVIBLES
(SOBREDENTADURAS)
Las mismas se podrn clasificar en:
1) Implanto-retenidas y
2) Implanto-soportadas
Tambin en estos casos analizare-
mos diferentes situaciones que determi-
nen la resolucin de uno u otro modo:
1) Numero y distribucin de los
implantes.
2) Expectativas del paciente.
3) Habilidad manual del paciente.
4) Factores econmicos.
SOBREDENTADURAS
IMPLANTO-RETENIDAS
Son como su nombre lo indica pr-
tesis totales que utilizan algn medio de
retencin fijado a los implantes que
evitan que las mismas se desplacen de
su sitio.
Dos o tres implantes sern necesa-
rios en la zona anterior de los maxilares
para portar los diferentes sistemas de
retencin (barras, magnetos, ataches,
etc) y la prtesis en su diseo, cumplir
con los mismos requisitos de una prte-
sis total convencional (extensin de
flancos, carga por va mucosa, etc. ).
A partir de un caso clnico con dos
implantes en maxilar inferior ubicados
en la regin anterior se procede a la
toma de impresiones con elementos de
transferencia que permitan reubicar en
el modelo de trabajo, anlogos de los
implantes en posiciones coincidentes a
las existentes en boca.
Montados los modelos, y a partir de
elementos preformados calcinables y de
barras provistas por el comercio dental
solo habr que acondicionar estos
elementos adecundolos en cuanto a su
longitud de acuerdo a la dimensin
vertical existente y su relacin con el
antagonista. Una vez finalizado el
encerado se revestir y colar Fig. 10-
20.
Como se ha mencionado anterior-
mente las estructuras metlicas sobre
implantes de dos o ms elementos ferti-
lizados deben asentar sobre los mismos
con absoluta "pasividad", por lo tanto
ser necesario corroborar en boca dicha
pasividad o en su defecto separar la
ferulizacin, colocando ambos compo-
nentes por separado y uniendo plstica-
mente esta nueva posicin para la reali-
zacin de una soldadura metlica.
Finalizada la etapa de construccin
del elemento de retencin, se debern
tomar nuevas impresiones, en esta
oportunidad de tipo funcional para la
confeccin de un modelo de trabajo que
se utilizar para la realizacin de la
prtesis en forma convencional, toman-
do como recaudo la necesidad de man-
tener el espacio adecuado para la ubica-
cin de la barra y los clips correspon-
dientes. Fig. 10-21
Este tipo de resolucin, como hemos
dicho anteriormente trabaja trasmitien-
do las cargas por va mucosa. Por lo
tanto las reabsorciones que se producen
en las zonas de presin son similares a
las de las prtesis totales convenciona-
les. Esto hace que los controles y reba-
sados peridicos sean imprescindibles
no solo por la desadaptaciones que
sufren las prtesis con respecto a los
333
rebordes, a la prdida de contactos
oclusales con su antagonista, sino que al
producirse la intrusin de las mismas en
los sectores posteriores, se produce un
efecto de palanca sobre la barra fijada a
los implantes que podra resultar
perjudicial para ellos.
Figura 10-21. Espacio correspondiente a la barra
fijada a los implantes sobre la prtesis con el ele-
mento de retencin.
Figura 10-22. Barras finalizadas para atornillar a los
implantes en forma pasiva,
SOBREDENTADURAS
IMPLANTOSOPORT AD AS:
Cuando la cantidad de implantes sea
de cuatro o ms y su ubicacin en los
maxilares sea adecuada, se podrn rea-
lizar prtesis que adems de retenidas,
trasmitan la carga directamente al hueso
a travs de los implantes.
Figura 10-23. Prtesis terminada implantosoportada
sin ningn contacto mucoso.
Ventajas:
Disminucin en las extensiones de
los flancos
Posibilitan la ausencia de paladar
(maxilar superior)
Poseen excelente retencin y estabi-
lidad.
Trasmiten la carga a travs de los
implantes disminuyendo la prdida
sea.
Figura 10-24. Maxilar superior con cuatro implantes
bien distribuidos.
Variadas sern tambin las formas de
construccin de este tipo de prtesis.
334
Restauraciones protcticas sobre implantes 10
Ejemplificaremos aqu dos diferentes
soluciones Maxilar inferior con cuatro
implantes en sector anterior ubicados
convenientemente.
Figura 10-25. Prtesis terminadas. Obsrvese en su
parte interna poseen un contenedor metlico para
cada clip.
A partir del modelo de trabajo se
construir una barra en forma similar a la
descripta cuando nos referimos a
Implanto-retenidas con la diferencia de
que en este caso se incluirn extensiones
distales. Fig. 10-22. Una opcin es la
construccin de una segunda estructura
metlica que servir de alma para la
futura prtesis y ademas alojar los clips
retentivos que abrochan a la barra. Es de
destacar que todo el proceso de
construccin de los diferentes compo-
nentes protticos hasta llegar a la prte-
sis terminada esta realizada sobre el
mismo modelo ya que al trabajar estas
prtesis como implanto-soportadas no
hay ningn tipo de contacto mucoso y
por lo tanto obviamos la toma de
impresiones funcionales. Fig. 10-23.
Figura 10-27. Prtesis colocada en maxilar superior
donde se ha eliminado la extensin palatina.
Un caso de caractersticas semejantes
pero esta vez en el maxilar superior,
cuatro implantes, bien distribuidos, y la
construccin de una barra similar a la
anterior. Fig. 10-24
Figura 10-28. Enfilado diagnstico que se prueba en
boca para la observacin de la esttica, fontica y
oclusin,
Confeccionada la misma en dos tra-
mos separados, se comprueba la "pasi-
vidad" en boca, se une plsticamente y
335
Figura 10-26. Observacin clnica de la prtesis
retenida en boca sin paladar.
posteriormente se procede al soldaje en el
laboratorio. En esta oportunidad se ha
seleccionado un sistema de barras
que poseen un contenedor metlico para
cada clip (Fig. 10-25), el cual quedar
retenido en el interior de la prtesis.
Apreciese el diseo prottico que evita la
presencia de paladar, lo cual reduce las
dimensiones y provee mayor confort al
paciente.
Hemos descripto el uso de barras
coladas de tipo circular u ovoidal para
retener y soportar prtesis remov bles.
Creemos que es un sistema prctico y
confiable para conseguir resultados
satisfactorios.
Sin embargo, sabemos en odontologa
que las estructuras que presentan entre si
condiciones de paralelismo ofrecen per-se
el fenmeno de retencin, tal es el caso de
la preparaciones dentarias para
restauraciones coronarias totales o
parciales. Por lo tanto algunas modifica-
ciones en los diseos anteriormente cita-
dos mejoran sensiblemente el comporta-
miento de las prtesis. (Fig 10-26)
Variando el diseo de las barras y
aumentndolas en sentido vertical. ofrecen
la posibilidad de que las mismas y a travs
de un paralelgrafo con fresadora,
otorguen al conjunto el efecto deseado.
Luego de colada la estructura, ser
nuevamente rectificada, y se construir
una supraestructura metlica que crear
las condiciones de retencin provocadas
por este paralelismo.
Podrn utilizarse, sistemas de retencin
adicional que se incorporarn dentro del
conjunto (0-Rings, E. R. A., C. E. K. A.,
etc)
Finalmente, la prtesis procesada,
obsrvese el reducido tamao tanto en
maxilar inferior como en el maxilar
superior donde nuevamente se ha elimi-
nado la extensin palatina. Fig. 10-27.
PROTESTS FIJAS
Cuando la cantidad de los implantes
sea la adecuada (cinco o ms) as como su
distribucin, se podr encarar la
resolucin por medio de prtesis fijas.
Existen factores a considerar que
difieren de la prtesis convencional sobre
piezas dentarias, ya que muchas veces la
reabsorcin de los rebordes residuales con
la consecuente disminucin de los tejidos
blandos que los recubren, comprometen
tanto el soporte de labios, carrillos,
estructuras musculares, como as tambin
la esttica, debido al aumento en el largo
de los dientes a reponer. Por lo tanto la
mayora de las veces es imposible resolver
estos casos por medio de prtesis de
coronas y puentes. En ciertas
oportunidades nos hemos enfrentado a la
necesidad de reponer piezas dentarias
perdidas, por ejemplo en la zona anterior
del maxilar superior, generalmente por
traumatismos, donde adems de los
dientes no existen tablas seas y la
cicatrizacin de los tejidos blandos ha
acompaado al hueso con la consecuente
disminucin de altura de los rebordes
desdentados. Fratar de corregir este
situacin mediante puentes tomando como
pilares a los dientes vecinos a la brecha, es
desde el punto de vista esttico prctica-
mente imposible. El largo excesivo de las
piezas a reponer, la falta de continuidad
del nivel de perfil de emergencia con
respecto a las piezas pilares y los espacios
"vacos" que quedaran entre las
restauraciones, debido a la ausencia
336
Restauraciones protticas sobre implantes 1(1
de tejidos blandos, han hecho que
muchas veces tuviramos que optar por
la realizacin de prtesis removibles
donde se pudieran reponer las estructu-
ras perdidas.
La situacin antes planteada en pr-
tesis convencional es similar para las
prtesis sobre implantes y se hace an
ms evidente en los desdentados tota-
les, generalmente portadores de prtesis
completas desde hace aos, donde el
grado de atrofia de los maxilares puede
llegar a ser dramtico.
Las variaciones a realizar en las pr-
tesis sobre implantes en estos casos con
respecto a las prtesis convencionales
respondern a que adems de la reposi-
cin dentaria existir la necesidad de
incluir el reemplazo de los tejidos blan-
dos ausentes.
Es crtico en estos casos recalcar la
importancia del diagnstico prottico en
la etapa pre-quirrgica. Es necesario
entonces la confeccin de enfilados de
prueba en los modelos de diagnstico
que sean corroborados en la boca del
paciente previo a la ciruga. Estos mis-
mos enfilados podrn ser utilizados
para la confeccin de las guias quirr-
gicas como, as tambin en las prtesis
definitivas
Por ejemplo pasaremos a describir el
caso de un desdentado de maxilar supe-
rior e inferior.
En la etapa de diagnstico y habien-
do evaluado radiogrficamente los
remanentes seos disponibles encontra-
mos posible la instalacin de seis
implantes en el maxilar superior e igual
cantidad en el maxilar inferior.
Abordada la etapa de diagnstico prot-
tico y montados los modelos de estudio,
analizaremos el espacio inter-rebordes
en dimensin vertical.
Es patente observar la distancia que
existe entre los mismos que hacen
imposible una reconstruccin por medio
de coronas y puentes.
Continuando con el estudio, se ela-
boran enfilados dentarios similares a los
de prtesis completas convencionales.
Se prueban en boca y si es necesario se
efectan las correcciones pertinentes a
la esttica, fontica y oclusin. Fig. 10-
28. En esta etapa es necesario observar
cuales son las estructuras que proveen
el apoyo labial. Consecuentemente se
recortan del enfi-lado los flancos
vestibulares y se observa que sucede
con las estructuras labiales. Fig. 10-29.
De producirse depresin de las mismas,
ser imposible la construccin de
prtesis fijas y habr que optar por una
sobredentadu-ra que contenga los
flancos que restablezcan el apoyo de los
tejidos blandos. En este caso el sostn
est dado por los dientes, lo que nos
permite seguir adelante con la etapa
quirrgica instalando los implantes.
Cumplido el tiempo de oseo-integra-
cin, el paciente listo para la construc-
cin de las prtesis. Fig. 10-30.
A partir del enfilado de prueba que
se haba utilizado y aprobado en el
diagnstico se elaboran llaves de silico-
na que permitan que al ser retirados los
enfilados de los modelos se pueda
conocer la posicin de los dientes. De
esta manera se encerar una estructura
fijada por tornillos a los anlogos de los
implantes y que no invada dentro de lo
posible la ubicacin de los dientes
protticos.
La misma ser colada (Fig. 10-31)
Como ya hemos dicho anteriormente se
confeccionar en varias partes que
luego sern unidas plsticamente en
337
boca para luego ser soldadas en el labo-
ratorio y de esta manera compensar la
contraccin de los colados brindando
"pasividad" al conjunto.
Figura 10-29. Se recortan los flancos vestibulares y se
observa que sucede con las estructuras labiales.
Figura 10-30. Radiografa cumplido el tiempo de os tea
integracin.
Ahora seguir el enfilado de los
dientes y su comprobacin en boca
donde nuevamente se podrn hacer las
correciones necesraias.
No quedar ms que el procesado de
los plsticos y su instalacin en boca. Las
emergencias de los tornillos podrn ser
disimuladas con resinas, actitud que nos
parece prudente tomar de cuatro a seis
semanas despus de la instalacin para
poder efectuar controles, retirar la
prtesis, verificar la higiene y el estado
de los tejidos blandos, y recin una vez
aprobado el correcto funcionamiento de
la misma, proceder a su instalacin
definitiva.
Mientras tanto los tornillos pueden ser
obturados con algn cemento tem-
porario.
Figura 10-31. Supraestructura colada superior e
inferior vista en el articulador.
Otro caso similar a este tipo de pr-
tesis, donde se observa claramente la
distancia existente entre los tejidos
blandos y la estructura para permitir el
pasaje de los elementos de limpieza y
tambin una adecuada emergencia de los
tornillos de fijacin. Fig. 10-32.
Figura 10-32. Prtesis superior e inferior finalizadas en
boca.
338
DESFAVORABLE POSICIN DE
LOS IMPLANTES
En algunas oportunidades, el pros-
todoncista se enfrenta a la situacin de
una crtica ubicacin de los implantes
fundamentalmente en cuanto a su
direccin ya que la diferente emergen-
cia de los tornillos de fijacin, com-
promete seriamente la restauracin
prottica desde el punto de vista estti-
co y funcional. Es as que ante la con-
dicin de un maxilar desdentado
Figura 10-35. Implantes en el sector anterior y barra
para la retencin de la prtesis.
Figura 10-33. Estructura en barra fijada por medio de
tornillos a los implantes y que ofrecen una situacin de
paralelismo.
Figura 10-34.
Supraestructura
metlica donde
estn las piezas
dentarias prot-
ticas y retenidas
por microtorni-
llos.
donde se han colocado suficiente can-
tidad de implantes como para poder
optar por la construccin de una prte-
sis fija, la divergencia entre los mis-
mos, har imposible la realizacin de
una prtesis "hbrida" como las ante-
riormente descriptas, ya que la emer-
gencia de los tornillos se encontrara
en sitios inadecuados.
Figura 10-36. Cuatro implantes bien distribuidos y
colocacin de una barra para realizar una prtesis
implanto soportada.
Ser necesario entonces construir
una estructura primaria (tipo barra) fija-
da por medio de tornillos a los implan-
tes y que ofrezca una situacin de para-
lelismo en toda su periferia. Fig. 10-33.
339
Una supra-estructura metlica donde
estarn ubicadas las piezas dentarias pro
t tic as se ensamblar y ser retenida por
medio de micro-tornillos. (Fig. 10-34)
De esta manera, los resultados est-
ticos y funcionales logrados son exce-
lentes.
CONSIDERACIONES
ACERCA DEL PLAN DE
TRATAMIENTO
A esta altura, y habiendo realizado
pina visin panormica de diferentes
alternativas protticas posibles sobre
implantes oseointegrados, se torna
imprescindible hacer algunas considera-
ciones acerca de las decisiones terapu-
ticas que el cl ni co debe tomar.
Entendemos que no es posible o al
menos no es recomendable la mera eva-
luacin radiogrfica del paciente con el
objeto de decidir cuntos y cules sern
los implantes a colocar en dicho caso.
Estamos absolutamente persuadidos de
la importancia del diagnostico integral
ya que entendemos que el paciente que
ser receptor de implantes, no es otra
cosa que un individuo que necesita una
rehabilitacin prottica. Los implantes
no tienen razn de ser, sino para realizar
una posterior prtesis.
Es por ello que creemos en el
diagnstico prottico, restaurador o
rehabilitador, aquel que evala los dis-
tintos elementos de diagnstico en pos
de una meta final :1a rehabilitacin del
sistema estomatogntico.
Tanto es as, que el camino correcto
a nuestro entender, para arribar a un
final feliz es el de determinar que tipo
de resolucin prottica necesita nuestro
paciente basados no solo en las posibi-
lidades concretas sino por sobre todas
las cosas en las necesidades del pacien-
te, y a partir de all decidir qu tipo, qu
nmero, qu longitud, qu distribucin
de implantes se realizarn para esa
predeterminada resolucin prottica.
Analizaremos entonces :
Nmero de implantes
Longitud de los mismos
Calidad del hueso receptor
Distribucin
Posicin
Higiene oral
Consideraciones biomecnicas.
Nmero de implantes
Tomemos como ejemplo, un paciente
de avanzada edad, cuya principal preocu-
pacin ligada a su aparato estomatognti-
co, es la inestabilidad de su prtesis total
inferior que no le permite alimentarse
adecuadamente. Es este un paciente
para una resolucin fija ?0 con la sim-
ple instalacin de un par de implantes en
el sector anterior y una barra de reten-
cin, ataches o simplemente magnetos
podemos brindarle la retencin que esa
prtesis necesita y el confort que ese
paciente requiere?Fig. 10-35.
O bien queremos una prtesis no solo
ms estable, sino tambin de dimensio-
nes reducidas que adems en un indivi-
duo mas joven, con una expectativa de
vida mayor, trate de evitar la reabsorcin
pronunciada de los rebordes residuales.
Podemos entonces decidirnos por una
dentadura implanto soportada que necesi-
tar mayor nmero de implantes y una
distribucin diferente. Fig. 10-36
Es posible que nos hallemos frente
al paciente desdentado total que no
340
tolera desde el punto de vista psicolgi-
co ningn tipo de prtesis removibe.
Este ser sin duda un desafo en el cual
necesitaremos colocar un importante
nmero de implantes para poder reali-
zar o bien una prtesis hbrida o bien
coronas y puentes. Fig. 10-37
Tambin ante un paciente parcial-
mente desdentado podemos realizar
puentes ferulizando dos implantes entre
si o frente a una brecha intercalar colo-
car un implante por cada pieza ausente.
Fig. 10-38. Ser entonces menester
determinar que tipo de prtesis solucio-
nar los problemas de nuestro paciente,
y a partir de all la decisin de utilizar
implantes, cuntos, cules, cmo, etc.
Longitud de los implantes
Desde un punto de vista mecnico,
lgicamente los mejores implantes que
podremos colocar son aquellos que ten-
gan la mayor longitud. Significa que a
la hora de decidir el largo de los
implantes a instalar, trataremos de utili-
zar aquellos que sin poner en riesgo
ningn elemento noble, tengan la
mayor longitud posible.
Segn Block y Delgado existe evi-
dencia cientfica que determina la
mayor influencia de la longitud de los
implantes por sobre el dimetro de los
mismos ante la fuerza necesaria para
extraerlos de hueso alveolar en perros.
Asimismo el hueso cortical contribuye
mayoritariamente a la retencin del
implante con respecto al hueso medu-
lar.
Calidad del hueso receptor
No es solamente teniendo en cuenta
la cantidad de hueso disponible que
uno decide los implantes a colocar.
Generalmente uno dispone de una gran
cantidad de hueso en reas correspon-
dientes al maxilar inferior como para
colocar los mejores implantes (entin-
dase los de mayor longitud) sin embar-
go la naturaleza nos ha provisto en ese
sector de la boca los dientes de meno-
res dimensiones radiculares de toda
nuestra economa. De la misma manera
en reas como los maxilares superiores
posteriores, lindantes con el seno maxi-
lar, generalmente hallamos grandes
atrofias de ios rebordes o bien pronun-
ciadas neumatizaciones de los antros no
teniendo ms remedio que colocar los
peores implantes (lase los de menor
longitud) y curiosamente en esa reas
es que madre naturaleza nos ha dado
las piezas dentarias de mayores dimen-
siones radiculares, mayor nmero de
raices y adems como si todo esto fuese
poco, divergencia de esas raices para
brindar un anclaje aun mayor.
Si analizamos un poco estos hechos,
y entendiendo que todo el tejido oseo
no presenta la misma calidad en cuanto
a su densidad y trabeculado y asi como
establecemos diferentes plazos de espe-
ra para la osteointegracin segn las
caractersticas del hueso receptor (hueso
tipo I, II, III IV segn Branemark et
al.) es que sugerimos que de acuerdo al
tipo de hueso, a las caractersticas de
ubicacin del /los implantes (monocor-
ticalidad, bicorticalidad, en tejido
esponjoso denso, en tejido esponjoso
areolar o en injertos) y a los requeri-
mientos mecnicos a que estarn some-
tidos es que decidamos la cantidad de
fijaciones a instalar. Ej. Mejor calidad
osea, posibilidad de instalar los implan-
tes anclados tanto en la cortical alveolar
como en la basal, bajo requerimiento
341
mecnico nos permitirn colocar un
nmero menor de implantes que si por
el contrario disponemos de un tejido de
escasa densidad (tipo IV), las fijaciones
estn totalmente rodeadas de tejido
esponjoso sin anclarse en ninguna corti-
cal y necesitamos reponer varias piezas
dentarias (alto requerimiento mecni-
co). En conclusin cuanto " peor "sea la
calidad del hueso "mayor" deber ser el
nmero de implantes para una misma
necesidad teraputica.
Figura 10-37. Seis implantes en maxilar superior. El
Figura 1U-37. neis implantes en maxilar superior. 7
desafio es cual prtesis se realiza: prtesis hbrida o bien
coronas y puente.
Distribucin
No resultar de la misma capacidad
mecnica una cierta cantidad de
implantes concentrados todos en una
regin de la boca que si esa misma can-
tidad se halla distribuida estratgica-
mente en toda el rea.
Segn los clculos de English es
posible extenderse en voladizos (canti-
levers) ferulizando mltiples fijaciones
hasta una vez y media (1 1/2) la exten-
sin antero -posterior.
Convendremos en que si bien habla-
mos de prtesis completas implanto-
soportadas cuando tenemos un nmero
igual o superior a cuatro implantes per-
mitindonos realizar prtesis de dimen-
Figura 10-39. Cuatro implantes en el sector anterior sin
ninguna extensin antero-posterior.
342
siones reducidas, inclusive sin la nece-
sidad de impresionar funcionalmente
los rebordes desdentados, esta mencio-
nada distribucin ser un factor impor-
tante a tener en cuenta a la hora de
Figura 10-40. Pre y post-operatoria de un paciente
que perdi sus piezas por problemas periodontaies.
disear la prtesis definitiva. Tal como
observamos en la fig. 10-39 cuatro
implantes en el sector anterior sin nin-
guna extensin anteroposterior no nos
permitirn de ninguna manera evitar las
extensiones de las bases ni las impre-
siones funcionales ya que de otra forma
estaramos sobrecargando excesiva-
mente los implantes.
Posicin (Distancia entre implan-
tes/Direccin de los mismos)
Una de las razones por las cuales los
autores sugieren no instalar implantes a
menos de 3 mm. entre si (7 mm. de
centro a centro de implante para los de
4mm. de dimetro) tiene que ver con la
futura manipulacin de las transferen-
cias o bien los componentes protticos
que si las fijaciones estn muy prxi-
mas, muchas veces es complicado o en
ciertas oportunidades imposibles de uti-
lizar debido a sus dimensiones.
Igualmente sucede si adems de hallar-
se excesivamente cercanos tienen angu-
laciones convergentes.
Figura 10-41. Circunstancia en donde se trata de
realizar desvinculacin de la conexin rgida a
travs de ataches de semi-precisin.
Sin embargo, entendemos que exis-
ten razones tanto o mas importantes
para que exista una cierta distancia
entre las diferentes fijaciones. Por un
lado la necesidad de un apropiado apor-
343
te nutricio durante el perodo de ose-
ointegracin que idealmente deber llegar
de la periferia del implante (cuanto ms
prximos se hallen, mayor compromiso de
aporte circulatorio) . De la misma manera y
ahora una vez lograda la osteointegracin,
la capacidad de absorcin de fuerzas del
tejido oseo ser propocional a la cantidad
de hueso que rodee al implante. Tal es asi
que si no existe un puente oseo adecuado
entre implante e implante, no podremos
exigir la misma capacidad de trasmisin
/absorcin que cuando hay una abundante
cantidad alrededor de la fijacin.
Higiene oral
Cuando abordamos el tpico de higiene
oral, no estamos refirindonos
especialmente a la necesidad de un
correcto programa de mantenimiento,
recitado o entrenamiento en destrezas
manuales por parte de paciente., sino ms
especficamente a la evaluacin de la
historia y hbitos del paciente a la hora de
decidir el plan de tratamiento. La Fig. 10-
40 ilustra la fotografa pre y post-
operatoria de un paciente que perdi la
mayor parte de sus piezas por razones
periodontals, y se halla a punto de perder
las remanentes por las mismas razones. En
este estado lleg a la consulta buscando
solucin a su problema. A partir de su
historia como asi tambin de su estado
actual, es que nos parece de mejor
pronstico pensar en alguna solucin
prottica que favorezca al paciente a
mantener una adecuada higiene oral (ej.
una sobredentadura que pueda ser retirada
y que ofrezca espacios amplios para poder
higienizar con facilidad) desalentando bajo
todo
punto de vista cualquier solucin prottica
de complicada contruccin que pueda
tornar dificultoso el control de placa en un
paciente como el referido.
Consideraciones biomecnicas
Haremos a continuacin algunas
consideraciones de ndole biomecnico
relacionadas fundamentalmente con la
superficie oclusal de las restauraciones
sobre implantes como asi tambin acerca
de la posibilidad de combinar dientes
naturales con implantes en la misma
restauracin.
Para ello recurriremos a distintos
autores, como Zarb et al. (10) 1985, Shalak
et al. 1983, Gracis et al. (17) 1991 quienes
de una manera u otra nos han demostrado
que las superficies oclusales de materiales
plsticos son capaces de actuar como
amortiguadores de las fuerzas
reducindolas hasta en un 50% de su
magnitud. Todos estos trabajos fueron
realizados in vitro significa que no se
evaluaron las fuerzas funcionales
masticatorias sino que se evaluaron fuerzas
que tratan de reproducir las condiciones de
la boca. Paralelamente, autores como
Zibirka y col. 1992, Hopkirk y col. 1992,
Maert y col. 1992, nos demuestran en
estudios " in vivo " realizados directamente
en la boca de las individuos, que diferentes
materiales restauradores oclusales, por-
celanas o resinas no revelan diferencias en
la reaccin del hueso peri-implantar a los
valores de carga detectados in vivo.
Significa a nuestro entender que no ser
importante el material de restauracin
oclusal (cermica, metal o resina) en tanto
se utilice para actividades funcionales
(masticacin, etc)
344
Como tambin entendemos que la
mayora de los pacientes desarrollan
con su sistema estomatogntico, activi-
dades que van mas all de lo funcional,
(bruxismo) que son difcilmente con-
trolables ya que normalmente son
inconcientes, y dando por demostrado
que las superficies plsticas son capa-
ces de amortiguar las fuerzas de
impacto hasta en un 50%, es que suge-
rimos la utilizacin de intermediarios
oclusales de material plstico a modo
de protector bucal para reducir signifi-
cativamente las fuerzas derivadas de la
actividad para-funciona] fundamental-
mente durante el sueo en todos aque-
llos pacientes portadores de implantes
que en la etapa diagnstica hallan mos-
trado algn signo o sntoma de para-
funcin.
Por ltimo y en relacin a la combi-
nacin de implantes con dientes natura-
les, segn Bashi et al. 1988 (19),
Rieser et al. (7) 1990, Spiekerman et
al. (7) 1988, Astrand et al. 1992 si bien
en teora la combinacin de dientes
naturales con implantes tendra la posi-
bilidad de complicaciones biomecni-
cas debido a la diferente forma de
anclaje en el hueso, las investigaciones
no indican ninguna desventaja en
conectarlos conjuntamente en la misma
restauracin.
A la luz de los avances de la ciencia
odontolgica, an existen muchas pre-
guntas sin responder. Tal es la idea que
nos lleva a evitar por el momento a
combinar dientes naturales con implan-
tes en la medida de lo posible. Cuando
las ciscunstancias nos obligan, entonces
tratamos de hacerlo desvinculando la
conexin rgida a travs de ataches de
semi-precisin. Fig. 10-41 .
LA OSTEOINTEGRACION:
NUEVA ERA DE LA
ODONTOLOGA
RESTAURADORA
Es indudable el gran avance que esta
disciplina ha conseguido gracias al
fenmeno de la Osteointegracin. reso-
luciones protticas antes impensadas
son hoy posibles gracias a esta terapu-
tica.
Es as como los implantes pueden
ser considerados hoy como un elemen-
to ms dentro del armamentario de la
rehabilitacin bucal..
Debemos comprender el dramtico
cambio de mentalidad al que se ver
sometido quien por primera vez se
enfrente a resoluciones protticas con la
utilizacin de implantes. Por
ejemplo:La concepcin tradicional de la
odontologa restauradora nos deca que
ante la ausencia de una pieza dentaria y
poseyendo la misma dientes vecinos,
independientemente de cual fuera su
estado de salud (dientes vrgenes, con
restauraciones o caries) sobreentendien-
do su adecuada situacin periodontal, la
solucin consista en la confeccin de
un "puente" por medio de restauracio-
nes coronarias totales o parciales.
Esta teraputica, nos ofrece dos
tipos de problemas: por un lado la pre-
paracin (tallado) de piezas dentarias
que pueden presentar ningn o escaso
dao. Por otro lado, aunque dichas pie-
zas pilares necesitaran restauraciones
que incluso podran llegar a ser coronas
totales, estaremos utilizando el recurso
de la ferulizacin que no es ms que un
artilugio usado por la prostodoncia para
poder reponer piezas ausentes.
345
De ms est decir que aunque com-
prendamos que esta prctica lleva aos y ha
demostrado su eficiencia, de alguna forma
atenta contra la fisiologa de las piezas
dentarias ya que estas se comportan en
forma individual en lo que hace al factor
periodontal.
Por lo tanto, es que tampoco creemos en
las soluciones alternativas de la prtesis
adhesiva pues aunque el dao causado a las
piezas pilares sea mnimo, nos seguiremos
enfrentando al fenmeno de la ferulizacin.
Es as que ante casos de estas carac-
tersticas, la ausencia de una pieza indi-
vidual o la presencia de brechas inter-
calares, hoy en dia buscamos como primera
opcin, la instalacin de implantes en las
zonas desdentadas para la reposicin
prottica.
Otra de las situaciones que se pueden
presentar es la de los desdentados parciales
del sector posterior (ausencia de pilares
distales)
La nica solucin posible consista en la
constriccin de prtesis removible con
carga por via dento-mucosa y su conexin a
las piezas dentarias realizada por medio de
retenedores convencionales o preparando
las piezas distales para portar restauraciones
coronarias que alojen algn sistema de
retencin. Frustrante era esto cuando los
pacientes nos requeran prtesis fijas.
Creemos tambin que en estos casos la
alternativa de resolucin por medio de
implantes debe ser tomada como prioritaria.
Por ltimo, la problemtica del
edentulismo total, nos ofreca como nica
alternativa la confeccin de prtesis
completas.
No podemos negar el servicio que estas
prtesis han brindado tanto desde el punto
de vista funcional como esttico. Sin
embargo, sabemos de las limitaciones de
todo tipo a que se ven sometidos los
pacientes portadores de prtesis totales.
Desde el punto de vista funcional, es
muy difcil encontrar el tipo de maxilar
"ideal" para poder elaborar una prtesis que
ofrezca retencin y estabilidad, y de ser
logrado primariamente, con el transcurso
del. tiempo, estos fenmenos se pierden
debido a que los procesos de atrofia osea no
slo continan sino que se aceleran debido
a la presencia de la misma placa. Esto por
supuesto implica controles y rebasados
peridicos para compensar la reabsorcin
de los maxilares.
Pero alejndonos de lo estrictamente
funcional, hay aspectos psicolgicos que
deben ser tenidos en cuenta.
La expectativa y calidad de vida han
crecido sustancialmente en el transcurso del
siglo. La odontologa no puede estar aparte
de todos los fenmenos psico-sociales que
se han producido.
Las limitaciones, tanto funcionales,
como psicolgicas, que abarcan hasta el
area afectiva en los pacientes con prtesis
completas pueden ser compensadas o
mejoradas por medio de las diferentes
alternativas teraputicas conseguidas por
medio de la oseointegra-cin.
Es as que la realizacin de sobre-
dentaduras o prtesis fijas pueden
generalmente cumplir o a veces superar las
expectativas de los pacientes, f
346
11
Rehabilitacin integral
del sistema gntico
La Odontologa actual requiere del
profesional una permanente actualiza-
cin y exige imperiosamente un cambio
de mentalidad en lo que a su prctica se
refiere, ya que histricamente entramos
en una etapa que da por tierra los cno-
nes clsicos que demarcaban nuestro
ejercicio profesional. As es que la
Odontologa en un inicio slo procuraba
eliminar el dolor extrayendo piezas
dentarias, con el avance de los conoci-
mientos y de los estudios cientficos
intenta tratarlas y restaurarlas siendo
ms conservadores ya que se resguardan
los remanentes dentarios (endodon-cia),
cura los tejidos circunvecinos
(periodoncia), alinea armnicamente los
elementos dentarios (ortodoncia) y por
ltimo reemplaza cuando irreme-
diablemente eran perdidos utilizando los
ms diversos tipos de prtesis.
Se coincide hoy en da, en que se
debe priorizar la prevencin de la
enfermedad para preservar la salud,
teniendo la misin importante de la
detencin precoz de las enfermedades y
el tratamiento eficaz y rpido de la
misma.
Para aclarar nuestros conceptos es
que pretendemos exponer con claridad
prstina un pensamiento al respecto y es
por eso que la ptica de enfoque es
totalmente diferente ya que se entiende
como norma primaria el tratamiento
metdico de todo un sistema y no partes
individuales constitutivas del mismo,
que es lo que normalmente se viene
haciendo en la prctica general de la
odontologa y que es motivo indudable
de un sin nmero de fracasos en nuestra
diaria labor.
Este xito radicar en saber ver, para
preveer, lo cual es tan amplio que nece-
sitar del concurso de especialistas de las
diferentes disciplinas, con una visin
integral de la anatoma, fisiologa y
patologa del sistema estoma-togntico y
de su relacin con la entidad biolgica-
paciente adems de los conocimientos
individuales y exhaustivos de sus
respectivas reas, pero sobre todo esto
deber estar acompaado de un fluido
dilogo entre los integrantes del equipo y
de una nica meta comn a las que todos
contribuirn con su aporte que es la
consecucin y mantenimiento de la salud
del paciente (1).
La escuela que mejor satisface nues-
tros afanes para la prctica de una
odontologa ideal y la que nos brinda
349
mejor y ms estables soluciones es la
gnatolgica y a ella nos enrolamos para
el ejercicio de nuestra especialidad.
Figura 11-1. Paciente con gran destruccin por
abrasin de los elementos anteriores y posteriores
por accin del bruxismo.
NORMALIZACIN
DEL SISTEMA
En esta fase inicial, primaria o de
resolucin de sntomas se instaurar el
tratamiento apropiado para resolver los
signos y sntomas presentes de lesin,
dolor o disfuncin y deber ser siempre
previa a la etapa de reconstruccin (2).
Figura 11-2. Visin a mayor aumento del desgaste
de los elementos anteriores, producto de la abra-
sin.
Se presenta la solucin integral de un
caso clnico: Paciente de sexo masculino
con sesenta aos de edad que se presenta
a la consulta relatando sensacin
dolorosa muscular y articular.
Como primer paso de diagnstico, se
realiza un examen clnico minucioso
donde se observa que presenta un estado
dentario con grandes abrasiones que
abarcan los diecisis elementos anterio-
res y con la nica ausencia del segundo
molar inferior derecho (Fig. 11-1 y 11 -2).
Figura 11-3. Placa reposicionadora colocada en
boca para desprogramar el engrama adquirido y
posibilitar la reposicin de las cndilos a su posi-
cin teraputica.
Presenta caries macropenetrantes en
segundos molares superior e inferior
izquierdo. El estado paradentario se
observa una gingivitis marginal crnica
producida por considerables depsitos
tartricos y gran cantidad de placa bac-
teriana, as mismo presenta una defor-
macin facial provocada por una apa-
rente disminucin de la dimensin ver-
tical en la zona anterior de la cara, con la
consecuente cada del labio inferior y una
marcacin profunda de los surcos
nasogenianos acompaados de una
posicin latero-protrusiva izquierda con
desviacin de la lnea media.
350
Rehabilitacin integral del sistema gntico 11
Figura 11-4. Preparaciones parciales funcionales en
premolares y molares superiores.
Se observa un desgaste menos pro-
nunciado de los elementos posteriores.
Se procede a realizar un anlisis fun-
cional donde se constata en primera
instancia un balance bilateral, detectan-
do en esta primera sesin una disfun-
cin del sistema estomatogntico, pro-
ducto de las variadas interferencias que
han trado aparejadas mialgias del pte-
rigoideo externo (ambos haces) del
lado derecho como tambin las fibras
posteriores del temporal y anteriores
del masetero del mismo lado.
Figura 11-5. Provisionales cementados en boca.
Se observa en dicho anlisis que
estn involucrados aunque con menor
intensidad, los msculos propios del
cuello y el esteraocleidomastoideo del
lado derecho.
Como todo tratamiento que tiene por
objetivo la colocacin de una prtesis
bucal, se realiza un estudio clnico
oclusal y luego en el articulador.
Figura 11-6. Caractersticas de las preparaciones
parciales del maxilar superior en el modelo de ira-
bajo.
Figura 11-7. Antomo-morfologa de los molares.
Ntese los cuatro niveles de oclusin: elevaciones:
cresta triangular, punta de cspide; depresiones:
surcos, fosas,
Realizada la toma radiogrfica seria-
da, como as tambin la de una radio-
grafa panormica, se toman las impre-
siones respectivas para confeccionar
los modelos de estudio, un arco facial y
se registra una relacin cntrica presun-
tiva por medio de un Jig de Lucia o las
351
PRTESIS FIJA E IMPLAN TES. PRCTICACLNICA
tirillas de Long. (7).E1 uso de las mismas
ser suficiente para desprogramar el
engrama adquirido y posibilitar la
reposicin de los cndilos a su posicin
teraputica.
Montados los modelos de estudio en el
articulador y con los datos clnicos
aportados previamente, se elaborar un
diagnstico que determinar en definitiva,
cuales han de ser los pasos a seguir en la
fase de reconstruccin.
Previo a la etapa de reconstruccin se
confecciona sobre los modelos una placa
neuromiorrelajante o reposiciona-dora
cuya misin ser reubicar los cndilos en
la cavidad glenoidea, calmar y relajar el
sistema neuromuscular borrando toda
memoria de la noxa que lo invadi. Esta
etapa no debe ser nunca apresurada y
deber posibilitar al organismo la
readaptacin de las estructuras a su nueva
posicin teraputica.
Cuando ms rpida sea instalada la
terapia y menos grave sea el factor psi-
cognico, mayor ser el xito, sobre todo
en pacientes jvenes y sanos.
Antes de la instalacin de la placa, la
higienista y el periodoncista han realizado
las indicaciones pertinentes para
mantener y controlar el estado de higiene
de la boca, como as tambin se efectu
una ambientacin periodontal con el
correspondiente detartraje.
Instalada la placa reposicionadora en
boca, se controla los contactos de los
elementos anteriores en cntrica sin
contactos en los elementos posteriores, ya
que estos aparatos funcionan en dos fases:
La primera trabajan como una placa de
desoclusin anterior no solo a nivel de los
incisivos, sino tambin en las reas de los
caninos para controlar la protrusin como
as las lateralidades (fig. 11-3).
El uso de la placa es de acuerdo a la
patologa, en esta primera etapa se deja
por un lapso de 7 a 8 das con el fin de
pacificar y reubicar la mandbula.
La segunda fase consiste en rebasar el
sector posterior con aerifico para obtener
contactos puntiformes (cspides
vestibulares inferiores) en cntrica y
evitar extrusiones. Estaremos seguros de
estar en cntrica real cuando los contactos
se repitan y el paciente no tenga ninguna
sensacin de dolor.
TRATAMIENTO
RECONSTRUCTIVO
A partir de este momento el plan de
trabajo se divide en dos tiempos: uno en
el laboratorio y el otro clnico, los que se
llevan a cabo simultneamente. En el
laboratorio se realiza el encerado de
diagnstico, para ello se determina en qu
elementos se confecciona incrustaciones
y en cuales coronas, tallando en los
modelos de estudio montados en el
articulador, las cavidades (en este caso
nos inclinamos por MOD unidas por
escalones) (3). En una segunda instancia
se encera la gua incisal con sus
correspondientes contactos (4 -5) por
ltimo y mediante la tcnica del encerado
progresivo se termina ambas arcadas (6).
En la clnica se efectan las endodoncias
de los 4 elementos anterosuperiores y de
los dos segundos molares, el inferior
derecho y el superior izquierdo, as
mismo el periodoncista alargar la corona
clnica de los 6 elementos anteroinferiores
mediante la tcnica de gingivectoma.
En este momento comienza el trabajo
del rehabilitador, puesto que tendr
352
que llevar a cabo todo lo anteriormente
planificado; para ello se colocar pernos
pilares en todos los elementos des-
pulpados y se tallar los mismos ade-
cuadamente. Luego se proceder a con-
feccionar todas las cavidades segn el
diseo previo teniendo especial cuidado
en respetar el nmero de cspides y
surcos de los respectivos elementos, para
facilitar el funcionalismo de las
reconstrucciones que sobre ellas se ins-
talarn (Fig. 11-4),
Antes de la toma de impresiones se
procede a confeccionar la gua incisiva
inferior en la cual se considera que no es
necesario hacerla con corona sino nos
inclinamos por su reconstruccin con
resinas compuestas fijadas por el mtodo
del grabado cido, para eso nos valemos
de una transferencia en yeso del
encerado de diagnstico de esa
o-
zona y por el sistema de cpsulas se
forma la gua incisal de los 6 anteroin-
feriores.
Realizadas las impresiones con sili-
conas por adicin, se toman los registros
de cntrica y se vaca los modelos donde
se monta el conjunto en el articu-iador.
Se confecciona en ellos los provisionales
mediante un sistema de duplicacin del
encerado de diagnstico con placas
plsticas que vienen para tal efecto,
estampadas al vaco y previamente
calentadas. Se rellena con acrli-co
autopolimerizable el conjunto, se prueba
en boca y se cementa provisionalmente
(Fig. 11-5), pudiendo observarse las
caractersticas morfolgicas de las
mismas y su interdigitacin lo que
configuran una oclusin organizada
idntica a la que se haba conseguido en
nuestro planteamiento inicial (6).
Estos provisionales adems de las
funciones tpicas inherentes a todos
ellos, desarrollan la funcin de una
frula oclusal posicionadora y mante-
nedora de las relaciones intermaxilares,
mientras dure el trabajo de laboratorio
para la reconstruccin definitiva,
El paso siguiente est vinculado con
la exacta toma de relacin cntrica,
donde se retiran todos los provisionales y
se registran en este caso con las lami-
nillas de Long (7) para asegurarnos de un
correcto posicionamiento de los cndilos
en la cavidad glenoidea. Para evitar
errores registraremos triplemente esta
posicin mediante ceras especiales de
pequeo tamao de tal forma que
abarquen bilateralmente e independien-
temente el sector posterior.
Se toma el arco facial y se registra las
excntricas con arco cinemtico,
procediendo luego a la retraccin gingi-
val mediante hilos embebidos en vaso-
constrictores mantenidos in-situ por el
empuje de los provisionales, a conti-
nuacin se procede a tomar las impre-
siones definitivas, en este caso con
hidrocoloide reversible. En clnica se
confecciona la parte primaria de nuestros
modelos en forma inmediata a la
impresin para evitar variaciones
volumtricas (Fig. 11-6), y por el siste-
ma de troqueles Pindex se colocan las
races metlicas con vainas que impe-
dirn probables desplazamientos, adems
de las retenciones accesorias para el
modelo secundario. A continuacin se
ejecutan los cortes para obtener troqueles
mviles, y con el arco facial se monta el
modelo superior y con las relaciones
cntricas todas ellas coincidentes se
monta el modelo inferior, luego se
procede a la programacin del
articulador angulando el techo de la
cavidad y las paredes internas con las
lateralidades, teniendo de esta forma
353
PRTESIS FIJA E 1MPLANTKS. PRCTICA CLNICA
todo el conjunto posicionado en el arti-
culados .
Figura 1 1-8. Restauraciones cementadas en boca en
ana vista ochisal.
Figura 11-9, Restauraciones parciales inferiores
cementadas.
Dado la enorme importancia que se le
otorga a la gua anterior, ya que de ella
depender la proteccin de los elementos
posteriores, se realiza un doble encerado
gemelo de la gua anterosupe-rior (en
este caso), conservando todas las
caractersticas funcionales normativas de
una oclusin orgnica. Uno de dichos
encerados se elabora con metal no nobles
para que nos permita su exacta
reproduccin y posterior chequeo en
boca tanto en cntrica como en
excntrica, como tambin la posicin
de los labios con respecto a los dientes.
Si se esta conforme con su funcionalis-
mo, se elaboran las restauraciones defi-
nitivas realizando la prueba de metales,
en este caso de oro, de los 6 anterosu-
periores nicamente, chequendola de
una forma similar a la anteriormente des
cripta.
El paso siguiente es encerar progresi-
vamente todo el resto de ambas arcadas y
colar las preparaciones de un maxilar
primero, en este caso el superior, pro-
bando los colados terminados contra el
encerado antagonista, as en la cera se
corrigen los pequeos defectos que pue-
dan existir y en el traspaso a metal. Se
realiza el colado de la arcada inferior y se
vuelve a chequear, primero en el arti-
culador y luego se traslada todo el con-
junto a la boca, comprobando la correcta
adaptacin y la funcionalidad de las
restauraciones (Fig. 11-7).
Figura 11-10. Visin frontal del caso terminado.
En el laboratorio se colocan los fren-
tes estticos de resina y se pule el con-
junto; observando al detalle la oclusin y
los contactos interoclusales tripdicos
cspide-fosa de ambos lados como
tambin las desoclusiones.
Se comprueba en la clnica su per-
fecta adaptacin gingival y el efecto
354
esttico de los anteriores, como tam-
bin los contactos bilaterales uniformes
en esttica y las desoclusiones a travs
de los caninos durante los movimientos
excntricos (Fig. 11-8 a 11-10).
Figura 11-11. Paciente que presenta una mordida
abierta anterior y con mltiples restauraciones
coronarias plsticas.
Figura 11-12 Eliminadas as restauraciones anti-
guas se retallaron los pilares, tratando siempre de
mantener la vitalidad de los mismos.
Con conocimientos claros y precisos
de lo que se quiere conseguir, es decir,
la plena rehabilitacin del aparato gn-
tico, se consigue una oclusin orgnica
que dadas sus caractersticas principa-
les de mutua proteccin, axialidad de
fuerzas incidentes, desoclusiones sin
interferencia, tripodismo con alto nivel
de estabilidad tanto anteroposterior
como buco-lingual, redundar sin duda
Figura 11-13. Restauraciones provisionales confec-
cionada de acuerdo al primer encerado de diagns-
tico.
en una alta eficacia masticatoria como
en una armona general entre todos los
componentes de este complejo sistema,
que devolver la salud de nuestro
paciente que es la meta que se fija al
comenzar todo tratamiento.
REHABILITACIN METALO-
CERMICA CON PRINCIPIOS
DE OCLUSIN ORGNICA
"Que la oclusin en porcelana es
una quimera", as textualmente reza en
Figura 11-14. Comprobacin y verificacin de las
restauraciones diagnsticas en boca. Se observa la
relacin con los tejidos blandos como tambin la
funcin en esttica como en dinmica.
355
su artculo 40 el Credo Gnatolgico de
Espinosa de la Sierra 1984 (8) afirma-
cin compartida por muchos y muy
destacados Gnatlogos.
No obstante, las cualidades estticas
de las restauraciones cerarao-metlicas o
puramente cermicas siguen ocupando
un destacadsimo papel, que las lleva
prcticamente irremplazables en gran
nmero de rehabilitaciones integrales,
fundamentalmente por exigencias
estticas de los pacientes y que tienen
que ser tomadas en cuenta en el
momento de planear la resolucin de los
casos. Si bien es cierto que bajo ningn
concepto se debe permitir que el xito de
las rehabilitaciones en su faz morfo fun-
cional se vea comprometido por exi-
gencias de tipo cosmticas, no es menos
cierto que se deba intentar por todos los
medios a nuestro alcance tratar de lograr
un mximo de armona entre los tres
pilares fundamentales que sostienen la
prostodoncia toda, es decir biologa,
funcin y esttica.
Convencido de lo anteriormente
expuesto, diversos autores (9-10) han
realizado y seguirn haciendo ingentes
esfuerzos para lograr "Oclusiones
Orgnicas" en material cermico, as se
puede citar el advenimiento de las por-
celanas por colado, inyeccin, etc. cuyo
proceso a igual que las restauraciones
ureas se obtienen por el mtodo de la
cera perdida.
M. Kuwata (11) 1986, detalla con
toda claridad los resultados planeados y
obtenidos para la consecucin de oclu-
siones Guato logic am ente pticas des-
cribindolo en sus dos formas, ya sea
por medio de sus "Guas Funcionales" o
por sus "Patrones Generados
Funcionales".
Por todo lo anteriormente expuesto se
reconoce que cualquier esfuerzo ten-
diente a mejorar la funcin del sistema
Gntico sin renunciar a la filosofa que
nos gua, es loable. Por eso, se describe
una tcnica que aplicamos para conse-
guir oclusiones orgnicas con restaura-
ciones ceramo-metlicas.
TCNICAS PARA UNA
REHABILITACIN INTEGRAL
CON CERAMO-METAL
Se considera que la mejor forma para
describir una tcnica determinada es la
resolucin completa de un caso clnico
el cual a continuacin se pasa a
describir:
A.P. 24 aos, sexo femenino, presenta
un "mordes apertus", y una latero
protrusiva izquierda (Fig. 11-11), pro-
blemas dolorosos a la palpacin en la
parte exterior de la ATM, especialmente
en la zona derecha al igual que se
encuentra gran algidez a la palpacin del
pterigoideo externo del mismo lado y
problemas en la pronunciacin espe-
cialmente de la letra S. Se observa la
presencia de diecisis coronas fundas de
acrlico, dos de ellas perforadas.
Segn nos narra la paciente que desde
los 12 aos de edad le realizaron este
tipo de restauraciones, debido a que su
esmalte presentaba un veteado grave y
sus dientes hacan caries con suma
facilidad. En realidad lo que presentaba
segn se pudo observar en los elementos
no coronados, era un esmalte tipo tiza
pigmentado de color marrn y que se
desgastaban con suma facilidad. En el
sector postero-superior se observa en el
lado derecho la presencia de un
356
aparato a puente mtalo-plstico de tres
elementos y del lado izquierdo una extensa
restauracin de amalgama y una corona de
acero sin ningn tipo de morfologa
oclusal. En el sector postero-inferior
izquierdo se observa la ausencia del
primero y segundo molar con presencia del
tercero, y a la derecha dos restauraciones
de amalgamas con tornillos en ambos
premolares, donde faltaba el primer molar
y la presencia del segundo molar con una
incrustacin sin forma adecuada, con la
presencia del tercer molar.
El estado periodontal de la mayora de
los elementos dentarios remanentes era
aceptable, solo fue recomendable
perfeccionar su sistema de higiene, paso
primario e imprescindible en toda primera
consulta.
Se procedi como es de norma, a una
detallada anamnesis, radiografas seriadas
y ortopantomografa, palpacin articular y
muscular, toma de impresiones, arco facial,
relacin cntrica presuntiva, lateralidades,
etc., para poder iniciar el estudio del caso,
su diagnstico, pronstico y plan de trata-
miento.
En el caso particular del morde aper-tus
se realiz en primer lugar, de acuerdo al
diagnstico en los modelos seccionados en
el articulador, a confeccionar una gua
anterior compuesta por seis coronas
acrlicas antero-superiores, es decir que se
retir las restauraciones previas de esos
elementos donde se retallaron los pilares,
que dicho sea de paso se encontraban en
ptimo estado. Se realizaron modelos
seccionados aislando el sector anterior del
posterior, confeccionando un encerado de
dicha gua que de esta forma se pretenda
comprobar si la elongacin y formato
que se daba a este sector, lograba un efecto
esttico y fontico adecuado.
Se pacific el sistema mediante el uso
de una placa neuromiorrelajante que
reposicion la mandbula , en el nterin se
realizaron los retratamientos endodnticos
retirando las restauraciones protsicas
posteriores. Luego se colocaron nuevos
pernos pilares donde era necesario y
posteriormente se normaliz mediante una
fisioterapia adecuada el periodonto. Con
los pilares totalmente tallados y pulidos
(Fig. 11-12) se toman las impresiones
definitivas por el sistema de la doble
impresin con siliconas por adicin, se
realiza el montaje en un articulador semia-
daptable con registro en cntrica y
excntricas, se confecciona un encerado de
diagnstico de toda la arcada teniendo muy
en cuenta la alineacin tridimensional para
posibilitar la obtencin de una oclusin
orgnica con efectos estticos ponderables.
Se traspasa la cera por resina acrlica y de
esta forma se coloca a armar
provisionalmente ambas arcadas hasta la
realizacin del trabajo ceramo-metlieo,
previa comprobacin del funcionamiento y
esttica lograda en esta primera etapa (Fig.
11-13).
La segunda etapa comienza con la toma
de nuevas impresiones, que se elaboran
con hidrocoloide reversible, confeccin de
modelos de trabajo, troquelados y
delimitado de los mismos, montaje en
articulador semiadaptable Denar Mark II
previos los consabidos registros triple de
relacin cntrica, lateralidad, etc. para
comenzar a construir la rehabilitacin en
ceramo-metal.
Se efecta sobre estos modelos un
encerado total, exactamente igual que si
fuera la rehabilitacin definitiva,
357
teniendo en cuenta todos y cada uno de
los principios de la oclusin orgnica
siguiendo paso a paso los cnones pre-
fijados para este tipo de trabajo, che-
queando los topes cntricos, los estabi-
lizadores, las desoclusiones, etc., pri-
mero en cera y cuando estamos satisfe-
chos de ellos se traspasa por sectores
alternando en metal. Una vez colocado
ambas arcadas se vuelve a verificar el
conjunto previo pulido y retoques pri-
mero en el articulador y luego en la
boca.
Figura 11-16. Confeccin alternada de la cermica con
las restauraciones diagnsticas colindantes y antagnicas.
En la fase clnica comprobamos la
alineacin tridimensional (12) en espe-
cial su comportamiento con los tejidos
~V
Figura 1 1-17. Visin lateral de la mxima intercus-
pdacin en las restauraciones posteriores. Ntese la
relacin cspide-fosa obtenida para lograr el mximo de
estabilidad mesio-distal como vestbulo-palatino.
blandos, labio y lengua, su efecto fon-
tico y su comodidad, adems de esta-
blecer un chequeo a fondo del funcio-
nalismo en toda su extensin como
tambin fundamentalmente las relacio-
nes con el periodonto, los nichos, las
relaciones de contacto, etc., tal como si
fuera nuestras restauraciones definitiva-
mente terminadas (Fig. 11-14).
La tercera etapa consiste en la con-
feccin alternada de los casquetes
metlicos para recibir la cermica, se
realiza alternadamente, porque se encera
cada casquete como si fueran piezas
Figura 11-18. Visin lateral de las restauraciones
cermicas terminadas. Obsrvese la oclusin y el cierre
de la mordida abierta.
358
sD4
U
%
Figura 1 1-15. Prueba de los casquetes metlicos en la
boca.
Figura 11-19. Puente anterior mtalo-cermico con
gran movilidad de los pilares. En el maxilar inferior
es portadora de una prtesis removile retenida a
gancho.
aisladas, dejando las coronas metlicas
colindantes y antagnicas en posicin,
para asegurar en esta fase el correcto
alineamiento de las infraestructuras y el
espacio necesario para la posterior ins-
talacin de la cermica. Posteriormente
se efectan todos los colados y se veri-
fica en boca su correcta adaptacin
(Fig. 11-15).
Figura 11-20. Cumplida la primera etapa quirrgica,
los implantes son conectados con un emergente
transmucoso roscado.
La cuarta etapa se refiere a la cons-
truccin de la cermica propiamente
dicha pero teniendo en cuenta al igual
que en el tiempo anterior la elabora-
cin de cada uno de los elementos paso
a paso, siempre dejando las restaura-
ciones metlicas diagnsticas colin-
dantes y antagnicas, de esta forma es
muy "fcil edificar" la oclusin, puesto
que tenemos un patrn exacto que nos
gua paso a paso en nuestra tarea (Fig.
11-16).
Figura 11-22. Pruebas clnicas de la prtesis provi-
sional para la obsei'vacin esttica, fontica y oclu-
sai
Finalizada la cermica a nivel de
bizcocho, se revisa el conjunto en arti-
culador primero y luego en boca. Si se
ha seguido perfectamente la secuencia
anteriormente preconizada, nos encon-
tramos con una correcta interdigitacin
de los elementos posteriores y un ade-
cuado funcionalismo a travs de las
guas laterales (Fig. 11-17).
359
Figura 11-21. Prtesis provisional fijada en boca.
Solo resta el glaseado final y los tintes
cosmticos que para nada alterarn las
metas funcionales que se habran
propuesto, pero que sin duda se vern
realizadas por la belleza de este tipo de
restauraciones (Fig. 11-18).
RECONSTRUCCIN CON
IMPLANTES OSTEO-
INTEGRADOS
Las caries dental y la enfermedad
periodontal son las dos patologas que
producen mayor cantidad de prdida
dentaria. En efecto, abandonadas a su
propio curso o inadecuadamemnte tra-
tadas, enfrentan al paciente a un verdadero
problema de salud que afecta tanto la
funcin como la esttica.
As mismo, la prdida dentaria por
cualquiera de las causas mencionadas,
conlleva el riesgo de una gradual reab-
sorcin de parte del hueso maxilar, que los
recursos clsicos de reconstruccin con
prtesis de acrlico no son capaces de
estabilizar. Por el contrario, pueden
estimularla.
Como consecuencia, estos pacientes
deben reajustar estas prtesis, ya que de
otra manera la desadaptacin que se
produce entre ella y la mucosa, adems de
comprometer seriamente la retencin,
puede poner en peligro las mucosas a
travs de enfermedades tan severas como
el cncer bucal.
Todos estos inconvenientes derivados
de las prtesis clsicas fueron tenidos en
cuenta por P.I. Branemark, 1985 (13),
quien dise un sistema de reemplazo de
dientes utilizando el principio de la
osteointegracin con un material inerte y
elaborado bajo estrictas medidas de
control de calidad.
La restauracin y refuncionalizacin
del sistema estomatogntico total o par-
cialmente desdentado ha sido motivo de
estudio, desde el inicio de la odontologa.
Diferentes ensayos, tcnicas y tipos de
prtesis han sido probados con diferentes
xitos. Sin embargo fueron en vano los
intentos por lograr un sistema prottico
que reproduciera las caractersticas
naturales del sistema dentario hasta que, a
partir de Branemark, desarrollo un sistema
biolgico, histocompatible, funcional y
con excelentes aptitudes estticas.
La biocompatibilidad con los mate-
riales y el conocimiento biolgico celular
dan paso al fenmeno de osteointegracin.
Los implantes dentales como toda
especialidad relacionada a las ciencias
mdicas, en estos ltimos aos, tuvo
progresos agigantados. Algo importante es
la unificacin de criterios a nivel
internacional, esto nos demuestra clara-
mente que no hay dudas sobre su com-
portamiento.
Protocolo para la confeccin de una
prtesis fija cementada sobre
implantes.
Caso clnico
Como primer paso de diagnstico se
realiza un examen cl ni co donde se
observa que la paciente presenta una
prtesis a puente fijo anterior superior con
gran movilidad y dos coronas mtalo-
plsticas en los segundos molares en
buenas condiciones. En el maxilar inferior
es portadora de una prtesis removible
bilateral retenida a gancho con una gran
desadaptacin (Fig. 11-19).
360
Con relacin al puente anterior del
maxilar superior comprobando con la
evidencia clnica y radiogrfica la movi-
lidad y la destruccin sea por infec-
cin, es eliminado inmediatamente.
Se realiza un estudio oclusal del caso
con los modelos montados en el
articulador como tambin la toma
radiogrfica seriada periapical y
panormica. En este caso en particular
se realiz una tomografa computada
(Denta-Scan) para obtener una infor-
macin de mayor precisin con respecto
a los espesores seos desdentados.
Sobre los modelos en el articulador
se realiza un encerado diagnstico con
flancos vestibular desmontable, para
observar durante las pruebas clnicas la
necesidad o no de relleno vestibular.
Esto nos va a indicar si el paciente podr
utilizar una prtesis fija o una
sobredentadura.
Este paso diagnstico es sumamente
importante ya que nos va a indicar que,
si hay una reabsorcin importante en el
sector anterior, el paciente va a necesitar
soporte de los tejidos peribucales, por lo
tanto no podr ser portador de una
prtesis ja. En cambio se indicara una
sobredentadura retenida por una
diversidad de aditamentos como barras,
broches o imanes que tienen una
excelente estabilidad, esttica y pueden
ser retiradas por el paciente para lograr
una higiene adecuada (14).
El paciente en particular, presentaba
buenos rebordes, donde se decidi la
confeccin de una prtesis fija total en
maxilar superior sobre 4 implantes apo-
yada sobre los ltimos molares y una
fija inferior con 2 implantes en molares
combinadas con dientes naturales.
Posteriormente se elaboran las guas
quirrgicas que nos indican el lugar
correcto donde deben ser ubicados los
implantes, ya que si vamos a confeccio-
nar una prtesis fija, cada implante debe
estar colocado adecuadamente
correspondiente a la pieza dentaria.
Con los datos obtenidos en la radio-
loga y el encerado de diagnstico, se
valorar la cantidad y la posicin de los
implantes. El nmero de pilares debe ser
lo suficiente para dar sustento a los
dientes a reponer.
La seleccin debe ir encaminada a
colocar el mximo de fijacin (implan-
tes) tan largos sea posible como la dis-
ponibilidad sea nos permita (15 -16 -
17).
Cumplida la primera etapa quirrgi-
ca, los implantes son descubiertos y
conectados con un emergente transmu-
coso roscado (Fig. 11-20).
Una vez cicatrizada la segunda heri-
da, el terreno est en condiciones para la
toma de impresiones, donde sobre los
emergentes son fijados elementos de
transferencia para localizar correcta-
mente los mismos en el modelo de tra-
bajo. Posteriormente, sobre las impre-
siones son reubicados los transfer que
estn roscados sobre los anlogos de los
emergentes, realizndose luego los
vaciados correspondientes.
Obtenidos los modelos con la posi-
cin de los implantes y montados en el
articulador, se procede a confeccionar
un encerado del caso teniendo como
referencia la gua diagnstica realizada
previamente.
El encerado aprobado por las pruebas
clnicas, se transforma en prtesis
provisorias de aerifico dando la posibi-
lidad de comprobar aspectos estticos,
fonticos y oclusales. Dicha prtesis
provisional que debe ser realizada como
si se tratase de la prtesis defni-
361
Figura 11-23. Prtesis terminada en porcelana
cementada en boca.
tiva, cumple adems con el fin de
generar, cuando se trata de implantes,
una carga progresiva debido a la dureza
de los materiales que estimula la
maduracin sea (18-19) (Fig. 11-21 y
11-22).
Montados los modelos de trabajo en
el articulador y con una referencia ves-
tibular en silicona de la prtesis provi-
soria modificada o no, el laboratorista
confecciona orientndose con la gua la
forma y ubicacin de los metales que
recibirn el material cermico (20).
Figura 1 1-25. Paciente con una enfermedad periodontal
avanzada y gran prdida sea.
Las caractersticas de los metales en el
maxilar superior son en dos hemiar-cadas
independientes unidas por un atachments
o unin articular para no proceder a hacer
un colado en una sola pieza que nos dara
una distorsin mayor.
En el maxilar inferior se confeccio-
narn dos puentes unidos a dientes
Figura 11 -24. Contorneado y esttica lograda en el
grupo anterior superior.
Transcurrido el tiempo de carga gra-
dual (8 a 12 meses) y que el paciente ha
observado la fontica, largo y ancho de
los elementos dentarios, posicin de los
mismos y la esttica, se procede a la
confeccin de la prtesis definitiva, en
este caso en particular se opta por una
prtesis fija articulada superior y apo-
yada sobre los dos elementos dentarios
posteriores y una fija articulada inferior
unidas a dientes naturales.
Figura 11-26. Visin lateral del caso anterior. Ntese la
inclinacin hacia vestibular de todos los elementos
anteriores y la gran prdida sea.
362
Rehabilitacin integral del sistema gntco 11
naturales y conectados cada uno con un
atachment pasante.
La prueba de los metales exige al
clnico el mximo de atencin, ya que
se debe lograr un buen ajuste y una
pasividad durante la colocacin de la
prtesis, por eso en determinadas oca-
siones se debe cortar los metales y rea-
lizar soldaduras para no inducir a ten-
siones que no son favorables a los
implantes.
Figura 11-27. Prueba de las barras en boca determi-
nando el ajuste y la pasividad de las mismas.
Comprobados y aceptados los meta-
les, se controla la mordida y se toma un
registro por si se remontaran los mode-
los en el articulador.
El laboratorio realiza el biscochado
de la cermica y se observa en boca la
esttica, la forma y la ubicacin de los
elementos y la oclusin.
Una vez controlado en clnica, se
procede a la terminacin de la cermica
con todas las caractersticas morfolgi-
cas y a la instalacin de la prtesis (Fig.
11-23 y 11-24).
Finalmente, es de destacar que los
implantes oseomtegrados son una tc-
nica odontolgica que tiene indicacio-
nes y contraindicaciones, donde deben
ser tenidas en cuenta para decidir si un
paciente debe ser tratado o no, lo que
surge de un cuidadoso estudio mdico
en general y odontolgico en particular.
Figura 11-28. Visin frontal de las sobredentaduras
terminadas.
Figura 11-29. Aspecto esttico con las prtesis definitivas
en una visin lateral.
Protocolo para la confeccin
de sobredentaduras retenidas
por barras
Durante los procedimientos de
diagnstico, es importante observar y
estudiar la prdida sea en el sector
anterior, ya que nos va a indicar si los
tejidos peribucales y la longitud de las
futuras restauraciones, que diseo de
prtesis se va a realizar.
363
Cuando la alternativa de tratamiento es
la confeccin de una sobredentadura, se
requiere la colocacin de dos o ms
implantes, que soportar una barra, bro-
ches o magnetos, que gracias a la retencin
de los mismos nos permiten realizar
paladares ms reducidos ganado en confort
y comodidad para el paciente (21 -22).
Caso clnico
En el examen clnico del paciente,
presenta una enfermedad periodontal
avanzada con una prdida sea importante,
con ausencia total de los elementos
molares y una vestibularizacin del grupo
dentario anterior (Fig. 11-25 y 11-26).
Tomadas las impresiones preliminares
en alginate, los modelos resultantes son
montados en el articulador para analizar el
caso y planificar el tratamiento con ayuda
radiogrfica previa.
Elaboradas las guas quirrgicas a base
del encerado diagnstico, se colocan cuatro
implantes superiores y cuatro inferiores
inmediatos a las extracciones de los
elementos remanentes, con una
distribucin apropiada.
Cumplimentada la primera etapa
quirrgica, los implantes son descubiertos
colocando los transmucosos corres-
pondientes. Posteriormente, retirada la
sutura y teniendo la certeza que los tejidos
blandos estn en un estado ptimo, se
realizan las impresiones definitivas
adaptando los anlogos a las mismas .
Se elaboran los rodetes de cada maxilar
y se determina la dimensin vertical, la
fontica y la relacin cntrica.
Montado el conjunto en el articulador,
se confeccionan los aditamentos a barra
que pueden ser colados o colados y
microfresados.
Las barras son comprobadas en clnica,
observando el asentamiento que sea lo ms
pasivo posible, atornillando ini-cialmente
los tornillos de los extremos y observando
si existe alguna discrepancia en el lado
opuesto (Fig. 11-27).
Si se comprueba alguna diferencia, la
barra es cortada y unida en boca con
resina, se suelda y nuevamente se
corrobora en boca.
Si todo ha estado satisfactoriamente, se
realiza la supraestructura de la sobre-
dentadura. Este armazn metlico en el
caso del maxilar superior no es necesario
colocar paladar por tener suficiente
retencin a travs de las barras.
Comprobadas las supraestructuras en la
clnica, se colocan unos rodetes de
mordida para la toma de los registros, de la
lnea media, de la sonrisa, como tambin
del color, tamao y forma de los dientes.
Conformes con todos los requisitos,
tanto el paciente como nosotros, se pro-
cesan en acrlico las prtesis (Fie. 11-28 y
11-29).
La incorporacin de los retenedores en
la sobredentadura, pueden ser colocados en
el laboratorio como tambin en la boca,
utilizando en esta situacin acrlico
autocurado.
364
12.
Consideraciones estticas en
Odontologa
ESTTICA: he aqu una exigencia de
la Odontologa moderna, un desafo que
ningn profesional puede soslayar y
menos ignorar, ya que el imperativo de
la poca as lo requiere. En un pasado no
lejano era "aceptable" por nuestros
pacientes la permanencia de sus bocas
parcial o totalmente desdentadas "hasta
que los tejidos cicatrizaran" o la
presencia de coronas fenestradas con sus
visibles bordes metlicos como
retenedores de aparatos a puentes, o
ganchos de diferentes diseos y tamaos
que delataban la presencia de prtesis
removibl.es, u obturaciones tanto
anteriores como posteriores, que eran un
verdadero atentado a los cnones ms
elementales de la belleza.
El problema de la esttica no es tan
simple como aparentemente algunos
profesionales lo consideran, limitndolo
a la toma del color y a algunos con-
ceptos elementales de alineamiento
aprendidos en prostodoncia de dentadu-
ras completas.
Para facilitar la comprensin del
tema se debe iniciar una investigacin
etimolgica y bibliogrfica de los dife-
rentes conceptos y teoras sobre los que
gira la esttica en general y la odon-
tolgica en particular, para tratar de
conseguir lincamientos o normas ele-
mentales que ayuden a imprimir belleza
a las restauraciones que se efectan
normalmente,
Se consult a los cuatro diccionarios
y enciclopedias (1, 2, 3, 4) de mayor
jerarqua que existen en la lengua
espaola para analizar exhaustivamente
el concepto de "Esttica" y en todos con
una mnima diferencia se expresa lo
siguiente:
Esttica (del griego sisthetique):
ciencia que trata de la belleza y deja
teora filosfica acerca del arte.
Si se analiza cuidadosamente esta
definicin se encontrarn palabras
como "ciencia, belleza, filosofa y
arte", cuya sola mencin nos puede
colocar en el mundo de lo imponde-
rable, donde lo subjetivo y espiritual,
domina sobre lo objetivo y natural,
sin embargo se propone un mtodo
de anlisis ms profundo que se basa
en la integracin del concepto
esttico teniendo en cuanta cada una
de las partes de la definicin:
Ciencia (del latn Scientia de sciens,
instruido de sciente). Conocimiento
367
verdadero de las cosas por sus prin-
cipios y causas. Cuerpo de doctrina
ordenado y formado con sujecin a un
mtodo que constituye una rama del
saber humano.
Belleza ( de bello-a del latn bellus).
Propiedad de las cosas que nos hacen
amarlas infundiendo en nosotros deleite
espiritual. Belleza artstica. La que
conforme a los principios estticos se
produce por imitacin de la naturaleza o
por intuicin del espritu. Belleza ideal.
Prototipo o modelo de belleza que sirve
al artista como norma en sus creaciones.
Filosofa (del latn Philosophia y ste
del griego Philosophia, filsofo).
Ciencia que estudia la esencia,
propiedades, causas y efectos de las
cosas naturales.
Arte (del latn ars). Virtud, disposicin
y habilidad para hacer alguna cosa.
Acto por medio del cual el hombre,
valindose de elementos materiales o
visibles, expresa o imita lo material o lo
i nvi si bl e. Todo cuanto se hace por
industria y habilidad del hombre.
Conjunto de reglas y preceptos para
hacer bien algo, etc.
Si se selecciona adecuadamente cada
uno de los componentes derivados de los
cuatro conceptos fundamentales se obtiene
esta nueva concepcin:
"Esttica es el conocimiento meto-
dolgico que basado en ciertos principios
trata sobre la imitacin de la naturaleza
estudiando la esencia, propiedades, causas
y efectos de las cosas naturales y que
corresponden a un conjunto de reglas y
preceptos para hacer bien algo".
Para cumplimentar con el precepto
anteriormente enunciado, el hombre se
deber valer de "elementos materiales
visibles para imitar lo material o lo
natural" y es aqu que surge el concepto de
Cosmtica: (del griego Kosmeticos).
Perteneciente al arte cosmtico, aplcase a
los preparados hechos para hermosear la
tez o el cabello (dientes, uas, etc.).
Arte de aplicar estas confecciones:
Los "preparados" de que se valdr el
odontlogo para consesuir esttica debern
cumplimentar en lo posible una serie de
requisitos tales como: inalterabilidad en el
medio bucal, mnimo desgaste,
biocompatibilidad, resistencia a la traccin,
flexin y friccin, ausencia de cambios
dimensionales, etc., adems debern ser
bellos y naturales conservando estas
caractersticas inmutables el mayor tiempo
posible.
Estas reflexiones se deben a que se
intenta diferenciar o complementar la
esttica con la cosmtica y brevemente se
puede expresar este concepto: La
Odontologa Esttica es la que ms perdura
en el tiempo merced a las cualidades de los
materiales usados (siempre si se tienen en
cuenta estrictamente todos los cnones
expresados en la definicin) y la
Odontologa Cosmtica es la que por las
caractersticas de dichos materiales
restauradores tiene una vida efmera
(incluyendo por cierto, el respeto de las
normas elementales antes descriptas) (1).
Debemos dejar como base fundamental
de que todo tratamiento esttico que
realicemos, bajo ningn aspecto debe estar
contrapuesto con las normas
fundamentales que sustentan la salud del
paciente sino ms bien deben tender a
mantenerla y a mejorar las condiciones
imperantes, motivo de nuestra
intervencin.
368
Consideraciones estticas en Odontologa 12
A continuacin se describen algunos
actos realizados por los Odontlogos de
las diferentes especialidades en las que
estn involucradas la esttica como
requisito fundamental.
PROSTODONCIA: si vemos su
definicin (Saizar) (5) "La prtesis se basa
en el conocimiento del ser humano normal
o alterado en su cuerpo y en su psiquis, de
los trastornos que origina la prdida de sus
dientes, de las posibilidades orgnicas y
medios tcnicos de restauracin mecnica
con xito funcional y esttico, que debe ir
acompaado de confort y salud y de las
variadas reacciones que provocan las
prtesis en el organismo". Est ligado tan
ntimamente a ella que podemos asegurar
que desde los albores de la Odontologa, la
Esttica ocup el primer lutar y fue la
razn de ser de esta especialidad, ya que
solamente en los ltimos 150 aos recin
se comienzan a tener en cuenta ciertas
consideraciones biolgicas y mecnicas
que involucran la salud y el confort del
paciente.
As tenemos que desde la prtesis
coronaria individual hasta la completa,
pasando por la de puente y removible en
sus diferentes concepciones, tienen un
componente esttico tan fundamental, que
si no es cumplimentado estrictamente, la
prtesis est signada por el fracaso.
OPERATORIA: en el sector anterior
es fundamental en todas las restauraciones
y en el posterior somos conscientes de los
ingentes esfuerzos que se hacen para
conseguir esttica en nuestras
reconstrucciones.
MATERIALES DENTALES: los
materiales estticos para Operatoria y
Prtesis ocupan un amplsimo espectro en
esta especialidad y es motivo de constante
preocupacin tanto para
investigadores como para fabricantes.
PERIODONCIA: si bien en su
esencia la especialidad trata la enfermedad
periodontal, no es menos cierto que al
sanear este terreno preserva los elementos
dentarios y tejidos adyacentes,
conservando uno de los pilares funda-
mentales de la esttica, la naturalidad.
A su vez, es digno de mencin que una
gran parte de la Periodoncia tiene como
finalidad primordial la rehabilitacin
esttica, por ejemplo: ciruga correctora de
desniveles gingivales, gingivectomas y
osteotomas para alargar coronas clnicas,
implantes y trasplantes para corregir
depresiones producidas por diferentes
razones (una de las principales, las
extracciones traumticas, reinserciones
gingivales para normalizar los niveles
normales), etc.
PREVENCIN: su finalidad pri-
mordial es conservar la salud y por ende el
concepto esttico est inserto en toda su
magnitud.
ORTODONCIA: desde la etimologa
de la palabra, se deduce que la esttica es
fundamental en esta especialidad y an en
la aparatologa usada, se trata de hacerla
cada vez menos notoria y ms invisible
(brackets de cermica, adhesin en vez de
bandas, hilos blancos, arcos linguales,
aparatologa removible, etc.).
CIRUGA: un gran campo de esta
especialidad se dedica a la correccin de
malformaciones estticas y que va desde
la ms simple extraccin hasta la ms
completa de las cirugas ortognti-
369
cas, sin olvidarnos de las cirugas para-
protticas que nos van a auxiliar en la
colocacin de nuestras prtesis para
disimular los defectos que existieran.
OCLUSIN: su conocimiento
exhaustivo y la preservacin y correccin
de la misma nos asegura la estabilidad de
este pilar fundamental del sistema
estomatogntico y por ende el
mantenimiento de la armona, requisito
implcito en el concepto de esttica.
Figura 12-1.
Composicin del
rostro humano.
ENDODO
NCTA: especialidad que nos auxilia
primordialmente en todos nuestros actos
operatorios para conseguir esttica, dado
que gracias a ella se pueden salvar
elementos dentarios que nos permitirn
rehabilitar adecuadamente el sistema.
IMPLANTOLOGIA: en el ltimo
decenio ha adquirido una jerarqua
cientfica que es digna de destacar y que
en cierta forma se lo debemos al concepto
de la oseointegracin introdu-
cida por Branemar. En la actualidad una
de las preocupaciones mximas de esta
especialidad es la consecucin de la
esttica que disimulen la presencia de los
implantes.
Figura 12-2. Mscaras de la tragedia y de a come-
dia.
ODONTOPEDIATRIA: la espe-
cialidad encargada de mantener los ele-
mentos caducos en estado de salud hasta
su recambio por los permanentes, para
que stos erupcionen en perfecto orden y
con los espacios preservados, as mismo
las restauraciones que se efecten en los
nios debern ser lo ms estticas
posibles y renovadas acorde al
crecimiento, para impedir a toda costa,
problemas psquicos debido a falencias en
su atencin odontolgica, adems en el
nio y en el adolescente es donde se debe
insistir en la faz preventiva para que se
constituya un hbito ineludible a travs
del tiempo, para que de esta forma
valoricen adecuadamente la armona y la
belleza de su aparato estomatogntico.
En la composicin del rostro humano
se distinguen dos partes mviles
fundamentales, por medio de las cuales
nos comunicamos con nuestros seme-
jantes, y que contribuyen a dar las
370
caractersticas generales con respecto a
la personalidad, carcter, belleza, etc.
Estas partes mviles que se destacan
en la composicin del rostro normal, son
los ojos por un lado y la cavidad oral por
el otro. El embellecimiento de los ojos
dejmoslo librado a los tcnicos pticos,
cosmetlogos, oftalmlogos, cirujanos
plsticos, etc., a nosotros nos
corresponde mantener o mejorar la
belleza en la armona facial, del sector
ms importante y expresivo de la cara, la
cavidad oral, tanto en su faz dentaria
como en sus zonas circundantes. (Figu-
ra.12-1)
Figura 12-3. Ojos rectos, slo se vara la boca, resultando
Comedia, Indiferencia y Tragedia.
Tanto el sector superior como el
inferior tienen un continente y un con-
tenido. El continente en el superior son
los prpados y el contenido los ojos, en
el inferior los labios y mejillas actan
como continente y los elementos denta-
rios con sus tejidos circundantes ofician
de contenido.
Merced a la funcin de grupos mus-
culares perfectamente coordinados, los
continentes tienen una movilidad tal,
que les permite adoptar diferentes posi-
ciones que en su conjunto determinan la
expresin del rostro y esta a su vez
refleja el estado anmico del individuo,
tal es su importancia que los antiguos
griegos adoptaban estos gestos para
representar en dos mscaras "La
Comedia y La Tragedia", la esencia
misma del teatro. (Figura 12-2).
Figura 12-4. Ojos rectos convergentes hacia nasal,
resultando Alegra, Seriedad y Enojo.
Las lneas generadas en el rostro
sern rectas y curvas o la combinacin
de ambas y en general tienen el
siguiente significado: Rectas: indiferen-
cia, seriedad; Curvas cncavas cenital-
mente: alegra, felicidad, comedia;
Curvas convexas cenitalmente: tristeza,
drama, tragedia.
Del anlisis detallado de las siguien-
tes figuras (N 12-3; 12-4; 12-5 y 12-6)
surge inequvocamente que las posicio-
nes del sector superior de la cara son
importantes y un complemento indis-
pensable del inferior, pero que este, sin
lugar a dudas, es el que genera la
expresin definitiva.
Reafirmando la importancia de estos
conceptos, Allport (21) dice, "La boca
es el factor facial ms decisivo para for-
mar nuestro juicio", y Burns (22), "Que
la boca es un punto focal de muchos
conflictos emocionales" y agrega "Es el
primer contacto en la relacin humana,
371
un medio de expresar placer, u aliviar
malestar, o de manifestar desplacer", por
ltimo Goldstein (20) expresa "El
tratamiento esttico dental puede reforzar
la imagen fsica del paciente, su propia
nocin personal de como se lo ve y de
como le gustara ser".
Establecida fehacientemente la
importancia de la boca en la composicin
de la cara y de los diferentes principios
fundamentales que gobiernan el arte
facial perfectamente descripto por
Tyllman (6) en lo que a Odontologa se
refiere, pero exhaustivamente estudiado y
explicado a travs de los siglos, prin-
cipalmente por los artistas plsticos y
todos aquellos profesionales que tuvieran
relacin directa con sus estructuras, ya
sea para mejorarlas, reconstruirlas,
mantenerlas, reproducirlas, corregirlas,
etc. Todos sin excepcin, concuerdan que
la belleza y el equilibrio se resumen en
un solo concepto, el de "Armona", y en
el tercio inferior de la cara, nosotros los
odontlogos somos los responsables de
obtenerla.
Nuestro primer contacto visual est
dirigido a los labios, su color, forma,
longitud, espesor y tamao tienen que ser
cuidadosamente observados, tanto en
esttica (reposo) como en dinmica
(sonrisa, risa, hablar, cantar) y nuestras
intervenciones profesionales no debern
nunca alterar la armnica convivencia
con su contenido, los elementos
dentarios.
Es fcil concebir a los labios como un
rojo teln de teatro que al levantarse
entren en escena progresivamente los
actores de la obra, en la cual nosotros, los
especialistas, tenemos la obligacin de
concebir y respetar el libreto sobre el que
basarn su actuacin. En el primer lugar
aparecern los incisivos cen-
trales superiores que al igual que los
primeros actores, son los destinatarios de
la mxima atencin, a continuacin los
laterales que como las damas jvenes de
las obras teatrales ponen el toque de
femineidad y de gracia. Por ltimo, los
caninos que con su seoro, volumen y
prestancia representan la veterana y el
camino a seguir, en fin, son las guas del
conjunto e indican el carcter de la obra.
(Figura N 12-7).
Atrs y abajo, en un segundo disi-
mulado plano se encolumnan, cual
actores secundarios, los antero infe-
riores, dispuestos a seguir obedientes y
armnicamente los movimientos e indi-
caciones de los principales protagonistas.
Por ltimo, el resto de los elementos
dentarios se ubicarn siguiendo patrones
preestablecidos (lneas estructurales de
Spee y de Wilson) de tal manera que
apuntalen, aseguren y protejan el
accionar de los actores principales y a su
vez cumplan eficazmente el rol pri-
mordial para el que fueron criados
(molienda, triturado, distribucin y eficaz
contenedor de estructuras blandas
circundantes).
Se ha efectuado una analoga entre
una obra teatral y el rol que los actores
(elementos dentarios) cumplen en ella,
subrayando la actuacin de la gua
anterior, pero destacando que el resto del
elenco en todo momento apuntala y
protege la actuacin de los mismos, con
la finalidad de lograr entre todos el efecto
tan deseado, el de "Armona".
En rehabilitacin oral integral se
insiste en estos conceptos preconizando
el armado de gua anterior (dinmica y
estticamente) en primer lugar, y recin
pasar al sector posterior logrando en lo
posible "Alineacin tridimensional"
372
que conjuntamente con el resto de los
principios fundamentales de la oclusin
configurarn una obra de arte funcional
y estticamente exitosa.
LA ESTTICA EN
PRTESIS FIJA
En los albores de la Odontologa, los
conceptos de esttica eran dirigidos
primordialmente a la recomposicin
facial mediante el uso de dentaduras
completas en las que no solo se
reponan los elementos dentarios fal-
tantes, sino tejidos adyacentes y el
papel desempeado por las restaura-
ciones protsicas eran y son elementa-
les para lograr el objetivo propuesto, el
de la "Armona facial". La enseanza
de los conceptos bsicos se circuns-
criba a la enseanza de Prostodoncia
total, en la que predominaban las
"medidas ureas" y una serie de con-
ceptos, teoras y mtodos ampliamente
divulgados y estudiados que eran y son
de indiscutible valor para conseguir
esos propsitos.
Posteriormente con el uso y abuso de
las prtesis removibles, los mayores
esfuerzos para resolver los problemas
estticos se circunscribieron pri-
mordialmente al ocultamiento de los
medios de retencin directa (ganchos) y
secundariamente a los de conexin y
retencin indirecta. Para los primeros se
recurri fundamentalmente al uso de
attaches y para los segundos no siempre
las soluciones fueron satisfactorias
dado que, en aras de la esttica, se
deba renunciar a ciertos principios
fundamentales de la mecnica funcional
y de la integridad estructu-
ral de los elementos dentarios tallados
para recibir apoyos oclusaes y topes de
retencin indirecta, uas incisales,
escalones palatinos, ganchos continuos,
extensin de barras, placas conectoras,
etc.
Tanto en prostodoncia total como en
parcial removible, los elementos denta-
rios son de stock, es decir dientes fabri-
les, y lo complejo de su seleccin se
regir por un adecuado manejo de
muestrarios y catlogos, que proveen
los fabricantes, no as en prtesis fija
cuyos elementos deberan ser confec-
cionados por el profesional y su tcnico
con las connotaciones y complicaciones
que ste proceder acarrea.
Sin temor a equivocarse se puede
afirmar que el problema esttico ms
complejo que existe en odontologa es
la reposicin con una corona o una
carilla de un incisivo central cuando
existen los dos elementos colindantes
ya que el ms mnimo error delatar la
presencia de la restauracin.
Enfocando el tema de esttica en
prostodoncia parcial fija se hizo una
detallada revisin de a bibliografa
sobre el tema, rescatando los conceptos
fu nda m e n ta 1 es ni s uni versal m en te
aceptados. Adems se incorporaron una
serie de normas y leyes provenientes de
las ciencias bsicas: Anatoma,
Fisiologa, Embriologa, Fsica (ptica,
luminotecnia, colorimetra, etc.) y
ciencias aplicadas a la odontologa,
tales como Oclusin, Periodoncia,
Ciruga, etc. a las que ya se hizo refe-
rencia, concluyendo con una serie de
aportes personales basado en la lgica y
la experiencia.
Muchos autores enunciaron reglas o
normas a seguir para conseguir estti-
ca,as encontramos a Tyllman (6) que
373
define el problema de la siguiente forma:
"El arte facial aplicado a la prtesis ja
tiene por finalidad restaurar la forma, la
funcin y la apariencia perdida y disimular
la presencia de la restauracin", para ello
depende:
Figura 12-5. Ojos con concavidad o convexidad hacia
cenital, significan Alegra, Seriedad y Tristeza.
Figura 12-6. Ojos rectos convergentes hacia cenital,
significan Felicidad, Nostalgia y Drama.
I
o
. De la armona:
color
forma
tamao
ubicacin
equilibrio
2
o
. De la exactitud:
Restauraciones de la anatoma
normal y relaciones dentarias
correctas.
3
o
. De los factores de la luz.
De la aplicacin de todo lo anterior-
mente expuesto surge la "Naturalidad". Este
concepto de "Naturalidad" est ntimamente
vinculado con el de esttica y el de belleza
ya que una armona equilibrada es ms
bella que una perfecta simetra, con esto se
quiere significar que el hecho de
confeccionar las prtesis perfectamente
enfiladas con exacta simetra y blancos
colores, independientemente de quin va a
ser el destinatario de las mismas es un error
grave en el que incurren numerosos
profesionales.
De los conceptos enunciados por
Tyllman en su definicin de Arte Facial se
tomarn los cuatro primeros referidos a
armona de color, forma, tamao y
ubicacin en la arcada, ya que los de
exactitud de la anatoma normal y rela-
ciones dentales correctas y el de los
factores de la luz estn comprendidos en los
primeros y as se considerarn (7):
374
Figura 12-7. Incisivos centrales, primeros actores.
Incisivos laterales, damas jvenes. Caninos, veteranos
guas.
COLOR
El color es indiscutiblemente uno de
los pilares fundamentales de la esttica,
pero para referirse al mismo, hay que
hablar de la luz, ya que sin ella el color
no existe.
Tanto luz como color son fantasmas
cerebrales.
La luz es energa electromagntica
visible por el ojo humano normal. El
color no es una propiedad fsica de los
objetos, pero si una habilidad que tienen
para modificar la luz incandescente, as
esto estar ntimamente relacionado a
las propiedades que tengan los cuerpos
de absorcin, transmisin, brillo,
reflexin, refraccin de la luz,
finalmente el ojo humano con sus siste-
ma visual determina la percepcin del
color.
Figura 12-7a. Representacin tridimensional del color de
Munsell.
La luz visible cuya longitud de onda
se mensura en nanmetros (nm a 10-9
m) tiene un reducido campo que va
desde los 370 a 750 nm. correspondien-
do a las ondas ms cortas los ultraviole-
tas y los ms largos a los infrarrojos.
La luz blanca es la suma de la
energa electromagntica de todo el
rango visible y al pasar por un prisma
Figura 12-8. Muestrario Chromascop (Ivoclar) con cinco
grupos de matices y de cuatro intensidades cada uno
iondividualmente extrables y clasificados numricamente.
La luz es captada por los receptores
de la retina del ojo, estos se dividen en
bastones y conos, los primeros son los
responsables de la visin escotpica e
interpretan el brillo son activadas en
condiciones de poca iluminacin y no
distinguen los colores (solamente un
poco los azules o verdes); y los segun-
dos, es decir los conos, son los encara-
dos de distinguir los colores y se agru-
pan ms hacia el centro de la retina
activndose cuando existe una mayor
iluminacin (visin fotptica). Hay tres
tipos de conos que corresponden al azul,
verde y rojo (8) que tienen un efecto
sumatorio y funcionan en forma
semejante a los pixels de la televisin.
Existen defectos visuales tales como
el acromatismo (no distinguen los mati-
ces) o el daltonismo, que consiste en
confundir algunos colores con otros o
percibir algunos de ellos y esto da suma
importancia en aquellos profesionales
que lo sufran.
Otra consideracin a tener en cuenta
es el metamerismo, que es un fenme-
375
se descompone en los colores que van
desde los ultravioletas a los infrarrojos.
no que hace que un objeto tenga un color
bajo cierta fuente luminosa y se vea de
otra tonalidad cuando la luz cambia, por
ejemplo: la luz del consultorio y la diurna.
En lo referente a la iluminacin del
consultorio se deben considerar tres zonas,
a saber: a) ambiental; b) la zona de
trabajo; y c) el foco bucal. Los ambientes
cuyo rango oscilar en los 3.000K y se
puede obtener con filamento de tungsteno
incandescente pasado por nitros lquidos o
con luz blanca caliente producida por
tubos fluorescentes preferentemente ser
indirecta y cenital. La de la zona de tra-
bajo que corresponde al paciente como
epicentro y a la auxiliar, al profesional y a
los elementos de trabajo como satlites,
deber ser cenital y directa. El foco bucal
que como el nombre lo indica se centrar
en la cavidad bucal y tiene un radio de
accin de entre 15 y 20 cm2, la luz deber
ser fra y su rango oscilar entre los
5. 000 y .000K (grados Kelvin, escala
de temperatura del color) y la intensidad
entre 9.000 a 32.000 lux, la cual deber ser
variable sin disminuir ni aumentar la
temperatura, la luz concentrada se logra
por la oposicin de un espejo parablico y
una parbola reflectora de vidrios tratados
con multicapas metalizadas que eliminan
los rayos infrarrojos y ultravioletas hacia
atrs del foco dejando pasar los ms
cercanos a la luz blanca y, por ende, hacer
de esta una luz fra.
En lo que a colores ambientales se
refiere, se puede decir que el techo es
preferible que sea blanco opaco, las
paredes, pisos y muebles de colores
claros, preferiblemente celestes, grises o
verdes.
V,
La American Society for Standard
Testing and Material recomienda que el
ambiente ideal para seleccin de color
debe ser de una luz neutra gris Munsell N
7/a 9 (Ney 42). (8).
La luz natural como fuente luminosa es
de indiscutible valor y debe su uso ser
complementario al de la artificial pero no
es constante, ya que est condicionada a
una serie de factores: l)Horas del da; 2
o
)
Ubicacin geogrfica; 3) Factores
meteorolgicos; 4
o
) Ubicacin del
consultorio, en especial de la entrada de la
iluminacin y ubicacin cardinal de la
misma; 5
o
) Todo aquel l o que se
interponga entre el paciente y la luz solar,
por ejemplo: vidrios, cortinas, toldos, etc.
Para tener un rango numrico diremos
que la luz a la salida del sol tiene
1.000K, se eleva al medioda a 4.870K
y el promedio de la luz del da sera de
unos 6.500K que es la temperatura de las
14 horas en un da nublado, el cielo azul,
despejado, llega a una temperatura de
25.000K, todas estas mediciones son
hechas en el hemisferio norte a la altura de
la ciudad de Washington.
Existen varios sistemas que relacionan
la seleccin del color vinculndolos a las
fuentes luminosas; citaremos dos de ellos.
Uno es el CRI (Color Rendering Index)
que posee una escala de 1 a 100
comparndola con una fuente standard
especfica (la luz de cielo brillante al
medioda en Washington 100), as
usualmente las fuentes luminosas
comerciales fluorescentes tienen un rango
entre 50 y 80 y las fluorescentes
cientficas, luz de da, alcanzan un rango
de 90. El otro sistema desarrolla fuentes
luminosos especficas para la toma de
calor y las clasifica en fuentes
J
A, B, C y D. La A es incandescente,
producida por un filamento de tungste-
no y toma una temperatura de calor de
2.854K; la B es la misma fuente lumi-
nosa que la A, pero que pasa a travs
de un filtro lquido, resultando 4.870K,
esta luz estara en el rango de la luz de
medioda; la C es la misma fuente que
la A pero pasando por filtros que la ele-
van a 6.770K y est referida al prome-
dio de la luz de da del hemisferio
Norte; la D es una fuente luminosa
estndar que tiene una temperatura de
color de 6.500K comparable al prome-
dio de la luz de da. Las C y D se
comercian en pequeas unidades port-
tiles para ser utilizadas en la toma de
color en los consultorios.
Berger y Me Casland, 1977 (9) pre-
conizan dos tubos fluorescentes corre-
gidos al color que tienen un valor de 90
(CRI) 6.500K como fuente lumnica
artificial para tomar color.
En lo que a color se refiere la biblio-
grafa es amplsima pero podemos
remontarnos a Bruce Clark (10) que en
1931 seal la importancia de las
dimensiones del color en los dientes:
"En el estudio del color la considera-
cin de sus tres dimensiones no slo es
un requisito bsico, sino el ms impor-
tante".
Estas dimensiones fueron perfecta-
mente descriptas por Munsell 1961
(11), quien las explicaba diciendo que
el color puede ser rojo, naranja, amari-
llo, azul, etc., pero tambin puede ser
claro u oscuro, o puede ser fuerte o
dbil, denominando a estas tres dimen-
siones como tinte (HUE), valor (Value)
e intensidad (chroma), respectivamente.
El tinte tambin denominado matiz,
corresponde a la familia de colores y
est constituida por 5 tonos bsicos que
son: prpura, azul, verde, amarillo y
rojo y 5 tonos intermedios que son: pr-
pura-azul, el azul-verde, el verde-amari-
llo, amarillo-rojo y el rojo-prpura.
El valor o brillo est ligado a la cla-
ridad-oscuridad del color, est relacio-
nado con el nivel de gris a que se
encuentre en una escala de 1 a 9, que
va del negro al blanco.
La intensidad es la cualidad que dis-
tingue un color fuerte de uno dbil y
habla de la fuerza de los colores, desde
el ms dbil cercano al gris al ms fuerte
o ms puro. La representacin grfica
de todo el sistema de color de Munsell
se puede observar (figura 12-7A) y de
su interpretacin surgen siglas que
identifican los colores en sus tres
dimensiones y que universalmente pue-
den ser entendidas. Para Sproull 1973
(12) se ha establecido un espacio
cromtico en el Sistema Munsell que se
extiende entre el 7,5 YR (amarillo-rojo)
al 2,7 Y (amarillo) en tintes, 5,8 a 8,5
en valores y 1,5 a 5,6 en intensidades.
Odontolgicamente hablando para
tomar el color, primero se ve el tinte o
matiz, segundo la intensidad, es decir
lo fuerte o dbil del color y, por ltimo,
el brillo o valor, para los dos primeros
existen innumerables muestrarios
(Figuras 12-8 y 12-9) y para el brillo,
muestrarios especiales independientes
de los primeros. Para determinar el
valor o brillo es conveniente guiar los
ojos reduciendo la cantidad de luz que
ingresa a la retina, observando el diente
y la muestra, el que desaparece primero
es el que tiene menos brillo (13).
Siempre es conveniente confeccionar
un mapa o tabla de distribucin de
colores y efectos especiales (Figura 12-
10) para ser remitido al tcnico que
har la prtesis, en el mismo diagrama
377
se incluirn todas las indicaciones para
lograr el xito requerido.
En las restauraciones de cermica sobre
metal es conveniente que siempre se
efecte una prueba de bizcocho en la que se
controlar no solo el color sino las
caracterizaciones que se han requerido
adems del tamao, la forma y la
alineacin.
Figura 12-9, Muestrario Lumin Vacuum (Vita-Alemania)
con cuatro grupos ele matices clasificados en letras y las
intensidades en nmeros.
FORMA
La forma de los elementos dentarios
debe armonizar en un todo con el rostro del
paciente y tambin con su sexo,
personalidad y edad,- una serie de
Figura 12-10. Mapeo con la distribucin de matices,
intensidades y efectos especiales.
teoras as lo avalan tales como la de Leon
Williams (14) que deca que: "la forma del
incisivo central superior es igual a la forma
de la cara invertida". Clasificando a los
dientes en cuadrados, ovoides y
triangulares. Nelson (15) y Lovery 1942
(16) que "la forma de los arcos dentarios en
desdentados totales coincide con la forma
del incisivo central superior" y hacen la
misma divisin que Williams; Frush y
Fischer 1955 (17) enuncian la teora del
Factor S.P.E. o Factor Dentogentico que
considera el Sexo, la Personalidad y la Edad
para conseguir esttica en Odontologa;
Borthery 1970 (18) agrega a las tres formas
clsicas del diente, la de mixtos o
mezclados y recalca la tendencia de las
dientes ovoides en el sexo femenino y los
cuadrados en el masculino, siendo la ms
comn de las formas para los dos sexos la
triangular.
Figura 12-11. Guia 1-2-3 (Lombardi). Se clasifica la
personalidad, el sexo y la edad, relacionndolo con la
forma, el tamao y la alineacin.
Es Lombardi 1973 (19) el que aunando
un poco los criterios anteriormente
expresados y vinculando la forma, el
tamao y la alineacin con la edad, el sexo
y la personalidad describe su "Gua 1, 2, 3"
en la que los centrales
378
con su borde incisal intacto o desgasta-
do denuncian la edad; los laterales con
ngulos redondeados o bien marcados,
la femineidad o masculinidad; y los
caninos con su enfilado convergente y
su pequeo tamao las personalidades
suaves y los voluminosos de ejes para-
lelos, a las personalidades vigorosas.
(Figura 12-11).
Figura 12-12. Concavidades, convexidades, lneas y
ngulos crean efectos especiales.
Las concavidades y convexidades,
con sus efectos de luz y sombra, contri-
buyen a mejorar las formas de los ele-
mentos artificiales, pero hay que tener
cuidado de que su utilizacin no inter-
fiera con la higiene bucal del paciente.
En trminos generales se enuncian
los siguientes principios bsicos atinen-
tes al contorno y a la forma de los ele-
mentos dentarios (Figura 12-12): I
o
)
Las sombras crean efectos de profundi-
dad y los brillos de sobresaliencia; 2
o
)
las lneas verticales intensifican el largo
y disminuyen el ancho; 3
o
) las lneas
horizontales realzan el ancho y dismi-
nuyen el largo; 4
o
) las lneas curvas
confieren femineidad; 5
o
) los ngulos
bien marcados, masculinidad.
En prtesis fija, la fiel duplicacin de
los elementos colindantes es un axioma
para conseguir esttica, pero hay un
sinnmero de casos en lo que esto no es
viable o, por lo menos, ms complejo
para resolver, tales como: marcadas
retracciones gingivales, odontoseccio-
nes, cierre de diastemas, malposiciones,
Figura 12-14. Debern intervenir en la eleccin del color
por lo menos dos personas y coincidir como mnimo dos
de cada tres tomas.
etc. (20). En todos estos casos particula-
res, pero siempre en general es impres-
cindible la confeccin previa de provi-
sionales y solamente su prueba clnica
servir de gua para solucionar o, por lo
menos, para disimular los problemas
que se presenten, a veces los desequili-
brios son tan marcados que se indicar
una ciruga correctiva, una endodoncia o
379
Figura 12-13. Para seleccionar el color no deber fijarse
la vista ms de 5 segundos,
se tendr que recurrir a la ortodoncia
previamente para preparar el terreno en
donde se construir la prtesis.
TAMAO
Su importancia est directamente
relacionada a la cantidad y ubicacin de los
elementos a reponer, as ser fcil de
solucionar la falta de un solo diente cuando
se tienen los vecinos y el espacio necesario
para sustituirlo, complicndose el
panorama cuando los fal-tantes aumentan
de nmero y las colindantes no brindan
ningn indicio sobre el tamao de los
posibles fantomas, en especial, cuando
estos son anterosupe-riores, no obstante, la
anamnesis y fotografas del paciente son de
gran ayuda para solucionar los problemas.
La dificultad que se plantea con ms
asiduidad es la reabsorcin post-extrac-
cin de la tabla sea vestibular y la
consiguiente retraccin gingival en los
elementos superiores, que son los ms
visibles, y que obligan al protesista fijo a
utilizar-dientes muy largos o a pig-mentar
con tintes rosados la faz gingival de los
fantomas o de las anclas, para disimular su
exagerada longitud y la apariencia lograda
deja mucho que desear, en la mayora de
los casos. Lo ms comn es la utilizacin
de colgajos deslizantes, no siempre
eficaces, en la actualidad se preconiza la
instalacin de implantes seo integrados
postextraccin y rellenos seos (homlogos
y heterlogos) con regeneracin tisular
guiada mediante el uso de membranas
reabsorbibles o no reabsorbibles, segn el
caso clnico, restituyendo de esta forma el
nivel seo y, por ende, mejo-
rando sensiblemente las posibilidades
estticas de las prtesis fijas.
El tamao, al igual que el color, la
forma y la ubicacin, tiene una ntima
relacin con el factor S.P.E., as podemos
observar que enfilados parejos, con poca
diferencia de tamao entre incisivos
centrales y laterales, son propias del sexo
masculino; por el contrario, cuando hay
una marcada diferencia entre los centrales
con los laterales, la sonrisa es ms suave y
femenina.
El desgaste del borde incisal es propio
de la edad avanzada mientras que los
elementos cuya flor de lis est intacta y su
tamao no se ha alterado corresponde a los
jvenes.
LO CLIZ ACIN EN LA
ARCADA
Es el ltimo de los cuatro factores
enunciados por Tyliman en la teora de "El
arte facial aplicado a la prtesis fija", en la
que lo presenta como "loca-lizacin y
equilibrio", siendo su importancia tan
trascendente como la de los tres primeros.
Se partir de la base que en ningn
momento la bsqueda de mejor efecto
esttico deber alterar la funcin, dificultar
la higiene o menoscabar la salud de los
tejidos sobre los que se asienta, tal es el
caso de puentes fijos con sillas de montar,
apiamientos que impiden la limpieza,
falta de funcin de la gua anterior
mediante overjets u overbites exagerados,
etc.
La obtencin de un correcto enfilado
teniendo en cuenta las caractersticas
somticas y funcionales del paciente
respetando los cnones fundamentales
380
de la oclusin y de la prevencin ser la
meta anhelada por l rehabilitadas
siempre que se logre un armnico equi-
librio que hermane salud, funcin y
belleza.
REGLAS Y NORMAS
A continuacin se enunciarn una serie
de Reglas y Normas para conseguir
Esttica en Odontologa, basadas en los
cuatro pilares fundamentales de este Arte-
Ciencia y que son Color, Forma, Tamao
y Ubicacin en la arcada.
Color
Regla 1: Los dientes que se van a
comparar tienen que estar limpios y se
debe eliminar la pintura de los labios.
Regla 2: Los dientes de muestrario se
colocarn bajo el labio y directamente
al lado del elemento a comparar.
Regla3: El color deber ser tomado al
iniciarse la visita y con los dientes
hmedos.
Regla 4: El color debe ser tomado en
la parte central del tercio medio del
elemento dentario y las modificaciones
del mismo en las restantes zonas.
Regla 5: Para seleccionar el color no
deber fijarse la vi st a ms de 5
segundos. (Figura 12-13).
u Regla 6: Debern intervenir en la elec-
cin del color, por lo menos dos perso-
nas y coincidir como mnimo dos de
cada tres tomas. (Figura 12-14).
Regla7: Se efectuar la toma prima
ria a una distancia de 30 cm (distan-
cia focal ptima) y una secundaria
panormica a 60 cm. (Figura 12-15).
Regla 8: La incidencia visual primera
ser de 90 con respecto al eje largo
del diente y la segunda a 120.
Regla 9: Las fuentes lumnicas ser
dos: I
o
) la artificial (Foco del equipo o
lmpara especial) con un potencial de
5.500K y una intensidad variables
entre 9.000 a 32.000 lux, y 2
o
) la
natural, frente a una ventana entre las 9
y 15 horas. (Figuras 12-16 y 12-17).
Regla 10: Las fuentes lumnicas sern
cenitales y lo que variar de posicin
ser la cabeza del paciente (Figuras 12-
18 y 12-19).
Regla 11: Los colores circundantes
(paredes, cortinas, muebles, baberos,
etc.) debern ser grises, verdes claros o
celestes y entre toma y toma la vista
deber descansar en ellos.
Regla 12: Se confeccionar un croquis
del elemento dentario explici-tando las
diferentes variables para ser
interpretadas por el tcnico.
Aclaraciones complementarias
De la Regla 3:
a) Se debe tomar al iniciarse la visita para
evitar el cansancio visual.
b) Los dientes secos debido al aisla-
miento (dique de goma o rollos de
algodn) no reflejan bien la luz.
c) Las turbinas con luz o las lmparas
halgenas usadas para fotocurar
resinas no deben utilizarse antes de la
toma de color.
De la Regla 4:
a) Se elige el color en esa zona, por ser la
ms plana del diente y en su centro se
cumple la ley fsica del espejo plano en
la que "si el rayo lumnico
381
fmf^^mc^(M^m:m:^r<ec(mK
Figura 12-15. La toma primaria a 30 cm. (distancia focal
ptima) y la secundaria a 60 cm (Panormica).
incide normalmente (perpendicular-
mente) ste se refleja con la misma
intensidad y direccin contraria".
Figura 12-16. Color tomado con luz de foco dental.
b) Todas las dems zonas del elemento
por sus caractersticas morfolgicas
responden a las dos leyes de la refle-
xin: I
o
) El rayo incidente y el rayo
reflejado se encuentran en un mismo
planos, y 2
o
) El rayo incidente y la
normal forman un ngulo igual al de la
normal con el rayo reflejado (ngulo de
reflexin). Entrando de esta manera a
la aplicacin de las leyes de los espejos
cncavos y convexos con la reproduc-
cin de objetos reales o virtuales y de
imgenes virtuales o reales que res-
ponden a la Ley de Descartes, de los
"focos conjugados" y a la Frmula de
Newton de las "coordenadas".
c) La zona gingival del elemento den-
tario adems de estar ntimamente
relacionada con las anteriores leyes
tiene caractersticas propias, ya que en
ella se conjugan los siguientes
elementos: I
o
) diferencias mximas de
espesor del esmalte que va de una
mxima en la unin del tercio medio
con el gingival (Ecuador) hasta una
mnima en la unin del esmalte con el
cemento; 2
o
) presencia de la enca con
su influencia colorimtrica; 3
o
) zona en
la que se presentan coloraciones o
manchas generalmente ms oscuras o
diferentes al cuerpo del diente (por
ende merecen una individualizacin
propia).
d) En las caras proximales se dan fen-
menos similares a las anteriormente
citadas, pero aqu hay que agregarle
dos elementos nuevos:
Figura 12-17. Color tomado con luz diurna.
l.La presencia de la relacin de
contacto ntimamente relacionada
con la forma de los elementos
dentarios, siendo mnimas en los
382
triangulares y mxima en los
cuadrticos. 2
o
. Entran en menor
medida a juzgar su rol otros
fenmenos de los cuerpos cristalinos,
la refraccin y la transparencia que se
trataran ms profundamente en la
prxima cara del elemento dentario.
Figura 12-18. Fuente lumnica cenital.
e) En el borde incisal entran a regir los
elementos recin citados:
I
o
.Refraccin: "cuando un rayo
luminoso pasa de un medio trans-
parente a otro, sufre una desviacin,
aproximndose o alejndose de la
normal en el punto de incidencia". Se
dice entonces que el cuerpo (en este
caso el borde incisal u oclusal) es ms
refrin-gente o tambin
pticamente ms denso originando
el fenmeno de "transparencia" y de la
"Opacidad", y uno intermedio, el de la
"translucidez", que es cuando una
sustancia emite algo de luz pero no es
suficiente para la visin. Estos
principios son importantes en el
momento de decidir, no slo las
caractersticas del color, sino tambin
de la transparencia, opacidad y
translu-
cidez, que deben estar ntimamente
relacionados con los materiales a
utilizar y el diseo de las prtesis.
f) El color bsico tomado en la zona
central anteriormente citada, podr
tener leves variaciones siguiendo el
"Orden de los colores de Munsell (11),
las que se conseguiran valorando: I
o
)
el tinte (familia); 2
o
) la intensidad
(fuerte o dbil); 3
o
el valor o brillo
(claros u oscuros).
g) Las tomas se consiguen bajando el
valor y aumentando la intensidad o
viceversa, segn el efecto deseado y
ios tintes o matices con xidos met-
licos.
h) El brillo se constata seleccionando en
un muestrario un valor adecuado y
luego se van entrecerrando los ojos, el
que desaparezca primero, ya sea
muestra o diente, es el ms oscuro.
Figura 12-19. Fuente lumnica proveniente del piso.
De la Regla 5:
a) Esto se debe a la "Persistencia de la
imagen en la retina", por eso se
recomiendan pequeos "golpes de
vista".
b) No se debe confundir persistencia con
cansancio visual proveniente de una
visin prolongada, ya que este
383
ltimo dar una visin de colores
complementarios o negativos.
De la Rega 8:
a) La incidencia de 90 nos dar una visin
del rayo normal (la misma intensidad y
direccin contraria).;
b) La de 120 nos dar la ptica del rayo
reflejado.
De la Regla 10:
El ojo humano est acostumbrado a la
iluminacin cenital, es decir que la luz
venga de arriba, cuando se invierte ese
esquema, es decir que la iluminacin viene
de abajo o incide el haz luminoso desde el
piso, la figura cambia totalmente
confirindole al rostro dureza en su
expresin.
Forma
Regla 1:
Se clasificar la forma de los dientes en
cuadrados, ovoides, triangulares y mixtos,
teniendo dichas caractersticas ntima
relacin con el contorno de la cara o con los
arcos dentarios. Regla 2:
ngulos redondeados en personalidades
suaves y en el sexo femenino. Regla 3:
ngulos bien marcados en persona-
lidades fuertes y en el sexo masculino. Regla
4:
Bordes incisales bien definidos en los
jvenes. Regla 5:
Bordes incisales desgastados en los
adultos. Regla 6:
Formas alargadas en los longilneos y
acostadas en los brevilneos.
Tamao
Regla 1:
Centrales ms grandes que los laterales
en el sexo femenino y personalidades
delicadas. Regla 2:
Centrales y laterales con poca diferencia
de tamao en el sexo masculino y
personalidades fuertes. Regla 3:
Elementos ms grandes en jvenes y ms
pequeos en adultos.
Ubicacin en la arcada
Regla 1:
Estarn ubicadas armnica y sim-
tricamente teniendo en cuenta en su ali-
neacin tridimensional las curvas de Spee y
de Wilson. Regla 2:
La lnea media deber coincidir con el
eje largo de la cara y su equilibrio se
mantendr en los tres planos del espacio.
Regla 3:
La curva de la sonrisa ser ms pro-
nunciada en el sexo femenino, en las
personalidades suaves y jvenes. Regla 4;
La curva de la sonrisa ser menos
pronunciada en el sexo masculino, en
personalidades fuertes y en la senectud.
Regla 5:
La convergencia hacia incisa! de los ejes
largos de los seis elementos ante-ros upe
riores otorgan suavidad y femineidad a la
sonrisa, su paralelismo mas-culinidad y su
divergencia incide aumentando la edad.
384

Protesis Fija e Implantes - Fernandez Boredeau

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