ESCOLA DE RUGBY CULLERA FORVAL RC - TEMPORADA 2009/2010

Tels. 636 87 29 90 (David) 679 65 53 15 (Josep) 635 67 20 96 (Jordi) - rugbycullera@yahoo.es

NOM
COGNOMS
DNI
Nº SIP
DATA DE NAIXEMENT
DOMICILI
TELÈFON MÒBIL
CURS ESCOLAR I CENTRE
E-MAIL
NOM PARE I MARE
TELÈFON CASA
TELÈFON PARE
TELÈFON MARE
JUGUE AL RUGBY DES DE
HORARI ACTIVITATS
EXTRAESCOLARS

CAL ADJUNTAR

*Fotocòpia targeta Seguretat Social amb número de SIP.

*Fotocòpia del DNI.
*Si no teniu DNI fotocòpia del DNI del pare o de la mare

AUTORITZACIÓ DE PARES, MARES O TUTORS

Jo,
Sr./Sra................................................................................................................................., autoritze
el meu fill/a.........................................................................................................................., a
entrenar i jugar al rugby de manera indefinida. Amb el meu consentiment, done per sabut que el
meu fill/a no tindrà fitxa federativa i assegurança mèdica fins que no siguen tramitades per la
Federació abans de quinze dies des de la data de la present autorització.
També manifeste la meua conformitat perquè els desplaçaments a entrenaments, partits o
concentracions es realitzen en autobús, transport públic o cotxes de pares, mares, entrenadors i/o
directius.
Abone 60 euros en concepte de matrícula per a la temporada 2009/2010.
Tel. de contacte:
Cullera (poseu la data)

Firma: