Вы находитесь на странице: 1из 749

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие. Я.Я. Володин

9

РАЗДЕЛ I. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЁННЫМ

10

Глава 1. Основные определения и статистические понятия, характеризующие

антенатальный, перинатальный и неонатальный периоды жизни. Д.Н. Дегтярёв……… 12 Глава 2. Неонатологическая служба Российской Федерации современное

состояние и пути развития. А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина

15

Глава 3. Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре

18

Медико-генетическое консультирование. В.А. Бахарев, В.Н. Демидов

18

Гипоксия плода. О.В. Макаров, П.В. Козлов

23

Акушерская тактика при угрожающих состояниях плода. О.В. Макаров, ИВ. Козлов, Л.Г. Сиъинава

34

Организация и принципы деятельности отделения новорождённых в акушерском стационаре. А.Т. Антонов, Л.П. Пономарёва

35

Глава 4. Организация медицинской транспортировки тяжелобольных новорождённых. А.Б. Дуленков Глава 5. Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации

42

и интенсивной терапии новорождённых в структуре педиатрического стационара (перинатального центра). Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярёв, В. А. Любименко………… … Глава 6. Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых

45

в

педиатрическом стационаре. Г.М. Дементьева, Р.И. Нургалиев

52

Глава 7. Организация амбулаторной медицинской помощи новорождённым. А.Г. Румянцев, Б.М. Блохин, ЕЛ. Байбарина, Д.Н. Дегтярёв

56

Организация наблюдения за внутриутробным развитием ребёнка

56

Организация диспансерного наблюдения за здоровыми новорождёнными

57

Объективное обследование здорового новорождённого

57

Глава 8. Организационные аспекты скрининга новорождённых на наследственные заболевания обмена веществ. Принципы медико-генетического консультирования в неонатологической практике. СИ. Козлова, В.А. Петеркова

60

РАЗДЕЛ II. ЗДОРОВЫЙ НОВОРОЖДЁННЫЙ

.65

Глава 9. Анатомические и физиологические особенности новорождённого. Л.П. Пономарёва, Н.П. Шабалов

66

Глава 10. Ранняя неонатальная адаптация и переходные (пограничные с нормой) физиологические состояния. Л.П. Пономарёва, Н.П. Шабалов

73

Глава 11. Поддержка грудного вскармливания. Л.И. Ильенко

78

РАЗДЕЛ III. ОСОБЕННОСТИ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

84

Глава 12. Недоношенные дети. В.П. Гераськина, СВ. Думова

85

Глава 13. Переношенные дети. СО. Клюгников

89

Глава 14. Дети с задержкой внутриутробного развития. Г.М. Дементьева

91

Глава 15. Дети от многоплодной беременности и родов. Е.Н. Байбарина, И.В. Никитина……………………………………………………………………………… 95

97

Глава 16. Дети от матерей с сахарным диабетом. О.Б. Ламбург

РАЗДЕЛ IV. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ 100

Глава 17. Закономерности роста плода новорождённого. Потребность

в

питательных веществах и энергии. Ю.Г. Мухина А.Л. Чубарова

101

Баланс энергии и ее изменения при перинатальной патологии

101

Потребность в белке у новорождённых различных категорий

103

Потребность новорождённых в жирах

105

Особенности

в парентеральном питании

Глава 18. Энтеральное питание. ЮТ. Мухюю. A,M. Чубарова 107

…………………………………………………….105

углеводного обмена у новорожденных, углеводы

Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта у новорождённых………………………………………………

146

Источники питания доношенных и недоношенных новорождённых

109

Методы вскармливания доношенных и недоношенных новорождённых

118

Глава 19. Водно-электролитный обмен и принципы инфузионной терапии в период новорождённости. Коррекция метаболических нарушений у новорождённых. Л.Г. Панкратов, Д.Н. Дегтярёв

121

Общая характеристика водно-электролитного обмена у новорождённых

121

Электролитный состав крови в период новорождённости

124

Инфузионная терапия в период новорождённости

128

Ацидоз у новорождённых

132

Алкалоз у новорождённых

133

Глава 20. Парентеральное питание. Е.Н. Байбарина, К.Д. Горелик, Л.Г. Панкратов

136

РАЗДЕЛ V. ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ

142

Глава 21. Болезни кожи, подкожной клетчатки, пуповинного остатка и пупочной ранки. Г.А. Самсыгина, О.Б. Ламбург, ГЛ. Буслаева, А.В. Герасъкин

144

Врождённый ихтиоз

144

Врождённый буллёзный эпидермолиз

146

Синдром Блоха-Сульцбергера

147

Телеангиэктазии

149

Врождённая аплазия кожи

149

Неонатальная красная волчанка

150

Склередема

151

Склерема

152

Адипонекроз

153

Себорейный дерматит

154

Опрелости

155

Потница

156

Эритродермия Лейнера

156

Токсический эпидермальный некролиз

158

Везикулопустулёз

159

Кандидоз кожи и слизистых у новорождённых

160

Пузырчатка новорождённых

162

Эксфолиатавный дерматит Риттера

164

Синдром стафилококковой обожжённой кожи

165

Псевдофурункулёз Фигнера

166

Некротическая флегмона новорождённого

.168

Рожистое воспаление

.169

Гнойный мастит новорождённых

.170

Инфекционные заболевания пупочной ранки, пуповинного остатка и пупочных сосудов

171

Глава 22. Отдельные заболевания костно-мышечной системы В.М. Крестъяшин, О.Ю. Литенецкая, 01. Мокрушина

178

Кривошея

179

Врождённый вывих бедренной кости

179

Острый гематогенный остеомиелит и артрит новорождённых

184

Глава 23. Дыхательные расстройства. В.А. Гребенников, ОМ. Ионов, А.В. Мостовой, Д.Ю. Овсянников, Д.Н. Дегтярёв

187

Оценка тяжести дыхательных нарушений у новорождённых

187

Патогенез дыхательной недостаточности у новорождённых

187

Интенсивная респираторная терапия

190

Графический мониторинг дыхания

197

Респираторный дистресс-синдром новорождённых

197

Транзиторное тахипноэ новорождённых

202

Синдром аспирации мекония

204

Персисистирующая лёгочная гипертензия новорождённых

.206

Интерстициальная лёгочная эмфизема

.208

Пневмоторакс

.211

Пневмомедиастинум

.213

Пневмоперикард

.213

Пневмоперитонеум

.214

Врождённые и неонатальные пневмонии

.214

Бронхолёгочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде

.223

Глава 24. Асфиксия. ЕЛ. Байбарина, Д.Н. Дегтярёв

227

Глава 25. Шок. ЕЛ. Байбарина, Д.Н. Дегтярёв

229

Глава 26. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Н.П. Котлукова, А. С. Шарыкин, Л.В. Симонова, Е.А. Дегтярёва, А.Ю. Разумовский

229

Заболевания миокарда

229 …

Кардиомиопатии

230

Дилатационная кардиомиопатия

230

Гипертрофическая кардиомиопатия

232

Изолированная некомпактность левого желудочка

234

Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии

235

Диабетическая кардиомиопатия

237

Аритмогенная дисфункция миокарда

 

238

Редкие заболевания миокарда

239

Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты)

240

Эндомиокардиальный фиброэластоз новорождённых и грудных детей

243

Фетальные и неонатальные аритмии

246

Нерегулярный ритм

247

Преждевременные желудочковые сокращения

247

Тахиаритмии

248

Трепетание и фибрилляция предсердий

248

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

249

Брадиаритмии

……

.251

Полная атриовентрикулярная блокада

………252

Нарушения ритма, связанные с удлинённым интервалом Q-Т

………253

Сердечная недостаточность

 

255

Врождённые пороки сердца

………261

Врождённые пороки сердца, сопровождающиеся преимущественно артериальной гипоксемией

………267

Врождённые пороки сердца, сопровождающиеся артериальной гипоксемией и сердечной недостаточностью

………271

Врождённые пороки сердца, сопровождающиеся преимущественно сердечной недостаточностью

………279

Открытый артериальный проток

………287

Глава 27. Перинатальные поражения нервной системы. Ю.И. Барашнев, М.И. Медведев, СО. Рогаткж, А.С Буркова, А.В. Горбунов, М.Г. Дегтярёва, Е.А. Зубарева

………293

Неврологический осмотр новорождённого

………293

Перинатальные поражения нервной системы

………302

Ишемия мозга

………303

Церебральная ишемия I степени (лёгкая)

………305

Церебральная ишемия II степени (средней тяжести)

………305

Церебральная ишемия III степени (тяжелая)

………305

Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени

………306

Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени

………307

Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени

………308

Субарахноидальное кровоизлияние

………308

Кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку

………309

Сочетанные ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы

………310

Травматические повреждения нервной системы

………314

Эпидуральное кровоизлияние

………314

Субдуральное кровоизлияние

………315

Разрыв мозжечкового намёта

………317

Кровоизлияние

в

желудочек мозга

………317

Кровоизлияние в мозг

………318

Субарахноидальное кровоизлияние

………319

Повреждение позвоночника и спинного мозга

………320

Паралич Эрба-Дюшенна

………321

Паралич Дежерина-Клюмпке

………322

Тотальный тип пареза плечевого сплетения

………323

Паралич диафрагмального нерва

………323

Поражение лицевого нерва

………324

Родовые травмы других отделов периферической нервной системы

………325

Менингит

………325

Методы исследования перинатального поражения центральной нервной системы новорождённого

………333

Глава 28. Особенности реакции крови при различных заболеваниях. А.Г. Румянцев, СА. Румянцев

………350

Общая характеристика заболеваний крови и отдельных гематологических синдромов

………350

Физиологическая анемия

………350

Патологическая анемия

………351

Постгеморрагические анемии

………351

Гемолитические анемии

…… 356

Анемии вследствие нарушенного гемопоэза

………357

Дифференциальная диагностика анемий

 

361

Полицитемия

362

Нейтропении

363

Глава 29. Патология гемостаза. ГА. Самсыгина, Н.П. Шабалов

….367

Заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом

…367

Геморрагическая болезнь новорождённых

367

Дефицит VII плазменного фактора крови

372

Гемофилии

373

Болезнь Виллебранда

375

Гипофибриногенемия, афибриногенемия, дисфибриногенемия

377

Дефицит XIII плазменного фактора крови

378

Тромбоцитопении

380

Изоиммунная тромбоцитопения

381

Трансиммунная тромбоцитопения

384

Гетероиммунная тромбоцитопения

385

Синдром Казабаха-Мерритт

387

Синдром

Вискотта-Олдрича

388

Аномалия Хегглина

389

Тромбоцитопатии

390

Врождённый гипомегакариоцитоз, амегакариоцитоз

392

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови

394

Тромбозы

и эмболии

397

Глава 30. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого. Г.А. Самсыгина,

Т.Н. Буслаева, Д.Н. Дегтярёв

401

Глава 31. Желтухи новорождённых. М.С. Ефимов, Д.Н. Дегтярёв

410

Глава 32. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Ю.Г. Мух416 А.И. Чубарова, А.Ю. Разумовский

416

Анатомические особенности желудочно-кишечного тракта

416

Атрезия пищевода

417

Изолированный трахеопищеводный свищ

418

Грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы

418

Гастроэзофагеальный рефлюкс и гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь

419

Врождённый пилоростеноз

421

Гастрошизис

423

Омфалоцеле

423

Высокая кишечная непроходимость

424

Низкая кишечная непроходимость

425

Мальротация кишечника

426

Синдром мальабсорбции

427

Пороки развития поджелудочной железы

429

Муковисцидоз

430

Лактазная недостаточность

434

Дефицит сахаразы-изомальтазы

437

Недостаточность дуоденазы, энтеропептидазы (энтерокиназы)

438

Дефицит трипсиногена

438

Мальабсорбция глюкозы-галактозы

439

Нарушения синтеза липопротеина В

439

Первичная мальабсорбция жёлчных кислот

440

Хлоридная диарея

441

Натриевая диарея

441

Болезнь Менкеса

442

Энтеропатический акродерматит

442

Врождённое нарушение всасывания фолиевой кислоты

443

Мальабсорбция витамина В 12

443

Кишечная лимфангиэктазия

444

Врождённая атрофия микроворсин слизистой оболочки кишки

445

Эпителиальная дисплазия

446

Синдромальная (фенотипическая) диарея

446

Некротизирующий энтероколит

446

Аллергические

заболевания кишечника

453

Некупируемые диареи при иммунодефицитных состояниях

455

Синдром мальабсорбции, связанный с уменьшением поверхности всасывания

455

Глава 33. Заболевания печени и гепатобилиарной системы. А.В. Дегтярёва, М.И. Пыков, А.Ю. Разумовский

465

Неонатальный

холестаз

465

Неонатальный холестаз, обусловленный внепечёночной перинатальной патологией

465

Атрезия внепечёночных жёлчных протоков

468

Киста общего жёлчного протока

472

Неонатальный гепатит

474

Галактоземия Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа

475

(болезнь Байлера)

477

Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз II типа (синдром Байлера)

479

Синдром Алажиля

480

Глава 34. Заболевания почек и мочевой системы. О Л. Чугунова, О.В. Чумакова

483

Морфофункциональные особенности онтогенеза почек

483

Клинические и лабораторные симптомы поражения почек

486

Инструментальные методы исследования

489

Обструктивные уропатии

490

Кистозные дисплазии

491

Тубулопатии

493

Инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы

493

Цистит

494

Пиелонефрит

494

Микотическая инфекция мочевой системы

496

Интерстициальный нефрит

497

Тромбоз почечных сосудов и инфаркт почек

498

Острая почечная недостаточность

499

Хроническая почечная недостаточность

503

Глава 35. Эндокринопатии. И.И. Дедов, В.А. Петеркова, Т.В. Сёмигева, А.Н. Тюлъпаков

505

Гормональное обеспечение ранней неонатальной адаптации

505

Врождённый гипотиреоз

506

Транзиторный гипотиреоз

507

Врождённый тиреотоксикоз

507

Врождённый гипопаратиреоз

508

Транзиторный гипопаратиреоз

508

Врождённый гиперпаратиреоз

508

Транзиторный гиперпаратиреоз

508

Неонатальный сахарный диабет

508

Гиперинсулинизм

509

Первичная надпочечниковая недостаточность

510

Вторичная надпочечниковая недостаточность (дефицит АКТГ)

512

Принципы заместительной терапии надпочечниковой недостаточности

517

Глава 36. Врождённые дефекты и генетические синдромы. В.Г. Солонигенко

.519

Хромосомные заболевания

520

Синдром Дауна

521

Синдром трисомии по хромосоме 13

521

Синдром трисомии по хромосоме 18

522

Синдром делеции короткого плеча хромосомы 4

522

Синдром делеции короткого плеча хромосомы 5

522

Синдром Шерешевского-Тернера

523

Моногенные заболевания

524

Митохондриальные болезни

525

Дисморфология

525

Врождённые пороки развития

526

Деформации

528

Дизрупции

530

Частная синдромология

536

Синдром Марфана

537

Синдром Элерса-Данло

539

Синдром Беквита-Видеманна

540

Синдром Нунан

541

Тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости

542

BATEP(VATER) -ассоциация

542

CHARGE-ассоциация

543

Глава 37. Болезни иммунной системы. М.В. Дегтярёва, И.Г. Солдатова

545

Онтогенетические особенности иммунной системы у новорождённых

545

Первичные иммунодефициты

547

Принципы иммунотерапии в неонатологии

554

Глава 38. Врождённые и перинатальные инфекции. Д.Н. Дегтярёв, АЛ. Заплатников, ИМ. Рюмина

565

Внутриутробные инфекции

565

Цитомегаловирусная инфекция

569

Герпетическая инфекция

570

Врождённая краснуха

571

Вирусный гепатит В

571

ВИЧ-инфекция

573

Токсоплазмоз

574

Сифилис

575

Конъюнктивиты и дакриоциститы. Н.Н. Арестова

576

Глава 39. Сепсис. Г.А. Самсыгина, Н.П. Шабалов, М.В. Дегтярёва

598

РАЗДЕЛ VI. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

611

Глава 40. Тактика врача-неонатолога при заболеваниях, требующих хирургического вмешательства. А.В. Герасъкин, Т.К. Немилова, С.А. Караваева, О.Г. Мокрушина

612

Пороки развития брюшной стенки

612

Нарушение обратного развития желточного и мочевого протоков

613

Атрезия пищевода

614

Врождённый изолированный трахеопищеводный свищ

614

Врождённая кишечная непроходимость

615

Болезнь Гиршпрунга

617

Аноректальные аномалии

617

Пороки развития, проявляющиеся дыхательными расстройствами

698

Экстрофия мочевого пузыря

621

Тератомы крестцово-копчиковой области

621

Спинномозговая грыжа……………………………………………

622

Синдром «опухоли» в животе

623

Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства

625

Глава 41. Особенности выхаживания новорождённых с экстремально низкой массой тела. А.Г. Антонов, А.А. Лёнюшкина, ЕЛ. Байбарина, Д.Н. Дегтярёв

627

Глава 42. Профилактика, раннее выявление и лечение ретинопатии недоношенных. Л.А. Катаргина

645

Глава 43. Врождённые и перинатальные нарушения слуха. Г.А. Таварткеладзе, А.А. Ясинская

652

РАЗДЕЛ VII. ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

В НЕ0НАТ0Л0ГИИ

В.А. Романенко, К.В. Романенко

663

Глава 44. Манипуляции на сосудах

664

Венепункция (флеботомия)

664

Чрескожная катетеризация периферических вен

664

Чрескожная катетеризация центральных вен через периферическую вену

666

Чрескожная катетеризация подключичной вены

667

Пункция лучевой артерии

669

Катетеризация пупочной артерии

669

Катетеризация пупочной вены

671

Глава 45. Манипуляции на органах дыхания

674

Эндотрахеальная санация

674

Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация

676

Экстубация

679

Применение сурфактанта

679

Применение воздуховода

682

Пункция плевральной полости

682

Дренирование плевральной полости (операция торакоцентез)

683

Глава 46. Кардиологические манипуляции

686

Закрытый массаж сердца

686

Пункция перикардиальной полости. Перикардиоцентез

687

Глава 47. Нейрохирургические манипуляции

688

Люмбальная пункция

688

Измерение давления спинномозговой жидкости

689

Пункция желудочков головного мозга при открытом большом родничке

689

Глава 48. Абдоминальные манипуляции

692

Зондирование желудка

692

Пункция и катетеризация брюшной полости

693

Перитонеальный диализ

694

Катетеризация мочевого пузыря

695

Надлобковая пункция мочевого пузыря

696

Глава 49. Техника проведения отдельных манипуляций

698

Техника фототерапии

698

Заменное (обменное) переливание крови

699

РАЗДЕЛ VIII. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ НОВОРОЖДЁННОГО. ИЛ. Шабалов

701

Глава 50. Особенности фармакокинетики лекарственных препаратов у новорождённых

704

Способы введения лекарственных средств

705

Связывание лекарственных средств с белками плазмы крови

708

Распределение лекарственных средств в организме

708

Элиминация лекарственных средств

709

Глава 51. Принципы дозирования лекарственных средств в педиатрии

712

Фармакогенетика

712

Взаимодействие лекарственных средств

713

Глава 52. Фармакотерапия при беременности и лактации. Неблагоприятное действие лекарственных средств и ксенобиотиков на эмбрион и плод

714

Глава 53. Лекарственные средства, используемые для лечения новорождённых

723

Лекарственные препараты для лечения инфекционных заболеваний

723

Лекарственные препараты различных групп

734

РАЗДЕЛ IX. ОСНОВЫ ДЕОНТОЛОГИИ В НЕ0НАТ0Л0ГИИ. ИЛ. Шабалов

737

Глава 54. Неонатолог и новорождённый

738

Основные принципы работы неонатолога

738

Принципы выхаживания больного новорождённого

739

Неонатолог и родственники новорождённого

740

Неонатолог и коллеги

741

Список сокращений

743

Предисловие

Национальное руководство по неонатологии задумано как современное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих научных неонатологических школ Российской Федерации. Работа над этим изданием проводилась под эгидой Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и Ассоциации медицинских обществ по качеству, при активном участии сотрудников образовательных и исследова- тельских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга, Астрахани, Екатеринбурга, Челябинска и ряда других городов России. Помимо материалов по неонатологии, в данное издание включены необходимые практическому врачу сведения по организации здравоохранения, анестезиологии-реаниматологии, акушерству, детской неврологии, кардиологии, педиатрии, радиологии, детской хирургии, сурдологии, офтальмологии и эндокринологии. Благодаря объединению в авторский коллектив большого числа учёных и практиков, удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по широкому спектру вопросов отечественной перинатологии. Рекомендации по выбору методов диагностики и лечения основаны на современном опыте работы ведущих отечественных клиник и на результатах многоцентровых научных исследований, проведённых как в нашей стране, так и за рубежом. При написании каждого из разделов руководства авторы исходили из того, что основным принципом деятельности врача-неонатолога должен являться девиз: «Главное не только спасти жизнь новорождённого ребёнка, но и сделать всё возможное для обеспечения высокого качества всей его последующей жизни». В связи с тем, что неонатология, как практическая область медицины, стремительно развивается, впитывая последние достижения новых медицинских технологий, планируется переиздавать национальное руководство по неонатологии каждые три года. Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, послужит стандартом оказания медицинской неонатальной помощи в России, будет способствовать дальнейшему снижению перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, академик РАМН, профессор Н.Н. Володин

РАЗДЕЛ I

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕВОПРОСЫ

ОКАЗАНИЯМЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ

НОВОРОЖДЁННЫМ

Глава 1. Основные определения и статистические понятия, характеризующие антенатальный, перинатальный и неонатальный периодыжизни Глава 2. Неонатологическая служба Российской Федерации - современное состояние и пути развития

Глава 3. Организация перинатальной помощи и принципы медицинского обслуживания новорождённых в акушерском стационаре

Глава 4. Организация медицинской транспортировки тяжелобольных новорождённых

Глава 5. Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорождённых в структуре педиатрического стационара (перинатального центра) Глава 6. Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых в педиатрическом стационаре

Глава 7. Организация амбулаторной медицинской помощи новорождённым

Глава 8. Организационные аспекты скрининга новорождённых на наследственные заболевания обмена веществ. Принципымедико-генетического консультирования в неонатологической практике

Глава1

Основныеопределенияистатистическиепонятия,

характеризующиеантенатальный,перинатальныйи

неонатальныйпериодыжизни

Неонатологу необходимо знать международные определения и использовать их в повседневной практике. Приведённые ниже критерии употребления ряда понятий (таких как недоношенность, переношенность и др.) обеспечивают сопоставимость результатов работы и достоверность сравнительного анализа. Знание статистических терминов и методик расчёта статистических величин необходимо для анализа результатов работы акушерского стационара и объективных сопоставлений показателей на разных территориях. В определениях многих терминов, касающихся неонатологии, используют понятие о гестационном возрасте. Под термином «гестационный возраст» понимают продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней нормальной менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока базируют на доступных клинических исследованиях. Для ясности вычисления рекомендуют подсчитывать как недели, так и дни, прошедшие от первого дня последней менструации (пример: гестационный возраст 31 нед и 4 дня соответствует 31 полной неделе). Любой плод (мертворождённый или живорождённый), родившийся после 20 нед гестации, должен быть взвешен в первые минуты или час после рождения. Масса тела при рождении результат первого взвешивания новорождённого, зарегистрированный в течение первого часа жизни (т.е. до того, как в постнатальном периоде произойдёт потеря массы). Большинство (более 85-90%) новорождённых имеют массу тела 2500-4000 г и длину тела 46-52 см. Доношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 38-42 нед. Большинство доношенных имеет массу тела более 2500 г и длину тела более 46 см, однако у 10% новорождённых отмечают как более низкие, так и более высокие показатели массы и длины тела.

Недоношенным считают ребёнка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. 70-80% недоношенных детей имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см, 20-30% — массу и рост, характерные для доношенных новорождённых. Независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы. Морфологические признаки недоношенности описаны в главе «Недоношенные дети».

Переношенным считают ребёнка, родившегося при сроке беременности 42 нед и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропо- метрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости. Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

ребёнок с низкой массой тела при рождении ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

ребёнок с очень низкой массой тела при рождении ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

ребёнок с экстремально низкой массой тела при рождении ребёнок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.

Перинатальный период

Согласно определению, приведённому в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10), перинатальный период начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после родов. Несмотря на то, что перинатальный период заканчивается: первой неделей жизни, клинические проявления заболеваний, возникших в это время, могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а их неблагоприятные последствия в течение многих лет жизни. Перинатальные заболевания возникают вследствие воздействия на плод патогенных факторов, тесно связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный.

Антенатальный период

Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается началом родов. С онтогенетической точки зрения антенатальный период целесообразно делить на эмбриональный, ранний фетальный и поздний фетальный. Различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм человека в антенатальном периоде, могут приводить к врождённым порокам развития и спонтанному прерыванию беременности на ранних сроках.

Неблагоприятные воздействия на плод в раннем фетальном периоде нередко приводят к уменьшению массы органов и тканей плода, а также к гипоплазии плаценты. Наиболее типичное клиническое проявление внутриутробных заболеваний в этом периоде симметричная форма задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) и выраженная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения. Различные неблагоприятные воздействия на плод в позднем фетальном периоде приводят к нарушению процессов морфофункционального созревания плода. Хроническая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения сопровождается развитием асимметричной формы ЗВУР, иммунные и инфекционные факторы вызывают острые врождённые заболевания гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН), гепатиты, пневмонии, миокардиты, энцефалиты и др.

Интранатальный период

Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребёнка. Несмотря на свою непродолжительность, данный период имеет чрезвычайное значение для здоровья плода и новорождённого, так как осложнения процесса родов приводят к неблагоприятным последствиям в виде тяжёлой асфиксии плода и родовой травмы.

Неонатальный период

Неонатальный период начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. В рамках неонатального периода выделяют ранний неонатальный период (с момента рождения до 6 дней 23 ч и 59 мин жизни) и поздний неонатальный период (7 дней — 27 дней 23 ч 59 мин). В раннем неонатальном периоде на организм ребёнка могут оказывать неблагоприятное влияние некоторые антенатальные факторы (биохимические последствия хронической внутриутробной гипоксии плода, цитопатогенное действие антител (AT) матери при иммунном конфликте, инфекционный процесс, связанный с врождённой инфекцией), а также факторы, возникшие в неонатальном периоде (гипотермия, дефицит сурфактанта, госпитальная инфекция и др.). Большинство заболеваний новорождённых, связанных с воздействием на плод в перинатальном периоде различных неблагоприятных факторов, в МКБ-10 представлены XVI классом «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». В этот раздел включены поражения плода и новорождённого, обусловленные патологическим состоянием матери, осложнениями беременности и родов, расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода, а также поражения плода и новорождённого, специфические для перинатального периода. Отдельно от этих состояний учитывают врождённые пороки развития плода и новорождённого, а также некоторые специфические инфекции. Чрезвычайно важны определения живорождения и мертворождения. Живорождением называют полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, в случае наличия у него хотя бы одного из признаков жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры) независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения считают живорождённым. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Смерть определяют по отсутствию дыхания и любых других признаков жизни у плода. Для анализа качества акушерской помощи целесообразно выделять антенатальную и интранатальную смерть плода, при этом величина антенатальной смертности характеризует качество помощи на амбулаторном этапе, а интранатальная смертность качество помощи в родах. Дополнительно предлагают выделять раннюю смерть плода (смерть до 20 нед беременности), промежуточную смерть плода (смерть в период 20-28 нед беременности) и позднюю смерть плода (смерть на 28-й неделе беременности и позднее). Аборт (выкидыш) прерывание беременности сроком до 22 нед гестации при массе плода менее 500 г. Для оценки качества перинатальной медицинской помощи предлагают отдельно учитывать частоту смерти плода до госпитализации соотношение числа случаев внутриматочных смертей после 20 нед беременности до госпитализации к числу всех беременностей сроком более 20 нед, выраженное в процентах. Важными показателями, характеризующими как состояние здоровья женщин, так и качество помощи матерям и детям, считают показатели смертности новорождённых. Выделяют перинатальную смертность, мертворождаемость, раннюю неонатальную, позднюю неонатальную, неонатальную, постнеонатальную и младенческую смертность. Принципиально важный момент гестационный возраст (масса тела), начиная с которого вычисляют показатели смертности. В МКБ-10 рекомендовано при расчёте национального показателя перинатальной смертности учитывать смерти, наступившие с 22-й недели беременности (вес 500 г и более), а для международных сопоставлений рассчитывать этот показатель, начиная с 28 нед (вес 1000 г и более). В Чехии, Швеции и других странах проводят комбинированный расчёт показателя (мертворождаемость рассчитывают с 28 нед, а раннюю неонатальную смертность с 22 нед беременности), некоторые страны учитывают в показателях перинатальной и младенческой смертности всех новорождённых, начиная с массы тела 500 г (22 нед гестации). Документом, регламентирующим учёт перинатальных потерь в Российской Федерации (РФ), считают действующий приказ Минздрава РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здраво- охранения (ВОЗ) критерии живорождения и мертворождения». Согласно этому документу перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 дней жизни новорождённого (168 ч). Исходя из этого определения, при расчёте статистических показателей перинатальной смертности детей, родившихся до 28-й недели гестации и умерших ранее 6 дней 23 ч 59 мин, не учитывают как новорождённых. При этом плодовые потери на 22-27-й неделе учитывают в статистической форме № 13 «Сведения о прерывании беременности» и № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». В форме № 32 регистрируют число родившихся живыми, мертвыми и умерших новорождённых с массой тела 500-999 г, а также перечень их заболеваний и причин смерти.

В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 01.07.2002 г., если родился живой плод в период 22- 27 нед беременности, прожил 168 ч и более, следует выдать «Медицинское свидетельство о рождении», ребёнка зарегистрировать в органах записи актов гражданского состояния как живорождённого, а матери оформить листок нетрудоспособности по беременности и родам. Показатель перинатальной смертности в разных странах мира составляет от 4%о до 60%о. За последние 15 лет этот показатель в России снизился в 1,7 раза и достиг уровня 10%о. На рис. 1-1 (см. цв. вклейку) представлена динамика перинатальной смертности и её составляющих (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности). Расчёт перинатальной смертности проводят по следующей формуле

(число мертворождённых + число умерших в первую неделю / общее число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000.

Структура причин перинатальной смертности представлена на рис. 1-2 (см. цв. вклейку)

Исходя из деления периода новорождённости, рассчитывают показатели ранней неонатальной, поздней неонатальной и неонатальной смертности. Раннюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

(число детей, умерших в первую неделю жизни [0-168 ч] / число детей, родившихся живыми) х 1000.

Позднюю неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

{Число детей, умерших на 2-4-й неделе жизни (168 ч-27 дней 23 ч 59 мин) /

число детей, родившихся живыми] х 1000. Неонатальную смертность рассчитывают по формуле:

[число детей, умерших в первые 28 дней жизни (27 дней 23 ч 59 мин) / число детей, родившихся живыми] х 1000.

70-75% ежегодного количества детей, умерших в периоде новорождённости, погибает в раннем неонатальном периоде. Показатель поздней неонатальной смертности во многом отражает частоту случаев отсроченной смерти по врождённым и перинатальным причинам и составляет 20-25% всех умерших в периоде новорождённости. Структура причин ранней неонатальной смертности представлена на рис. 1-3 (см. цв. вклейку). Важно отметить, что в периоде новорождённости в России умирает около половины детей от числа умерших в возрасте до 1 г. Постнеонатальная смертность более управляемый показатель, чем неонатальная, поэтому по мере улучшения качества педиатрической помощи доля неонатальной смертности в структуре младенческой возрастает. Благодаря совершенствованию перинатальных технологий за последние 10 лет младенческая смертность в нашей стране существенно уменьшилась (рис. 1-4).

Рис. 1-4. Младенческая смертность в РФ.

Число детей, умерших

20

-

- -

- -

- -

- -

-

- -

-

- -

-

- - - -

- - - - -

- - - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - -

- - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

1996

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. — М.: Канон,

2006.

Словарь определений и показателей в области планирования семьи, материнства и детства и репродуктивного

здоровья, используемых региональным европейским отделом ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, Европейский региональный отдел, 1999.

Глава2

НеонатологическаяслужбаРоссийскойФедерации-

современноесостояниеипутиразвития

В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ помощь новорождённым оказывают на 24 000

койках, развёрнутых в родильных отделениях центральных районных больниц, родильных домах, перинатальных центрах, а также в отделениях патологии новорождённых, второго этапа выхаживания недоношенных, отделениях хирургии новорождённых. Помощь новорождённым оказывают около 5 тыс. неонатологов, а также анестезиологи-реаниматологи (в отделениях реанимации новорождённых) и специалисты-консультанты (неврологи, окулисты, детские хирурги и др.).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2005 г. в России родились 1 415 799 новорождённых, из них 76 662 (5,4%) недоношенных. Больными родились 575 943 (40,7%) новорождённых (37,4% доношенных, 98,6% недоношенных). Из родовспомогательных учреждений в стационары для дальнейшего лечения были переведены 132 642 ребёнка (9,4%). Помощь новорождённым должна быть адресной. Здоровому новорождённому необходимо создать комфортные (с

гигиенической и психологической точки зрения) условия в родовспомогательном учреждении, организовать совместное пребывание с матерью, обеспечить поддержку грудного вскармливания, провести принятые скрининговые исследования

и вакцинацию. Если ребёнок рождается больным или недоношенным, он нуждается в специализированной

высокотехнологичной помощи, в большинстве случаев экстренной, поэтому очень важна чёткая организация процесса лечения и выхаживания новорождённых. До последнего времени в России наряду с родильными домами для здоровых женщин существовала сеть специализированных родильных домов для рожениц с патологией. Основные достоинства данной системы оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с тяжёлой соматической патологией сахарным диабетом, заболеваниями почек и сердца, а также

разработка тактики ведения детей, рождённых этими женщинами в раннем неонатальном периоде.

В связи с разработкой и внедрением эффективных технологий выхаживания новорождённых, находящихся в

критическом состоянии, появилась потребность в оснащении родильных домов сложными и дорогостоящими приборами аппаратами искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), приборами мониторного контроля за жизненно важными функциями, инкубаторами интенсивного ухода, лабораторным оборудованием, передвижными рентгеновскими и ультразвуковыми установками. Однако значительно повысить качество медицинской помощи новорождённым в короткий срок, оснастив все родильные дома и отделения современным оборудованием, невозможно. Высокотехнологичную помощь новорождённому в критическом состоянии можно оказать только в крупном ЛПУ при наличии современной лабораторно-диагностической службы и высококвалифицированного медицинского персонала. Квалификацию медицинского персонала можно повысить большим потоком «профильных» пациентов и регулярными тренингами. Недостаточный опыт работы врачей и медицинских сестёр в небольших акушерско-гинекологических и неонатологических ЛПУ из-за небольшого потока больных не позволяет эксплуатировать оборудование в полном объёме и оказывать высококачественную помощь детям, а регулярное «простаивание» дорогостоящего оборудования экономически невыгодно. Для дифференциации службы родовспоможения во многих странах медицинский сервис был разделён на три уровня,

различающихся по объёму и качеству оказываемой помощи. Это позволило снизить репродуктивные потери, заболевае- мость и смертность (и матери, и ребёнка). В США концепция регионализации перинатальной помощи была сформулирована впервые в 1976 г., когда были предложены критерии для выделения трёх уровней сложности помощи матерям и новорождённым и было рекомендовано направление женщин из групп высокого риска в учреждение того уровня, который располагает адекватными возможностями для оказания им необходимой помощи. Основа данной концепции соответствие штатов

и доступных технологий на каждом уровне потребностям пациентов этого уровня и обеспечение оптимального лечения.

В дальнейшем критерии принадлежности учреждения к одному из трёх уровней были уточнены. Первый уровень

помощи в США базовый, второй уровень специальной помощи, а третий уровень узкоспециальной помощи. Определения уровней помощи сформулированы в руководстве по перинатальной помощи Американской академии педиатрии. В системе здравоохранения Великобритании действует аналогичная трёхуровневая система: первый уровень называют уровнем общей помощи, второй уровнем «высокой зависимости» (высокая зависимость от оказываемой помощи) и третий уровень уровнем интенсивной терапии реанимация»). Спектр мероприятий первого (базового) уровня помощи минимален - эти вмешательства должны провести в любом родовспомогательном учреждении, включая небольшие акушерские отделения районных больниц. Так, наличие меди-

цинского персонала и оборудования позволяет провести первичную реанимацию новорождённого, оценку состояния его здоровья, обеспечить уход за ребёнком и стабилизацию его состояния при заболевании (до перевода в учреждение, ока- зывающее более сложные виды помощи). Учреждение второго уровня оказывает помощь новорождённым, страдающим нетяжелыми или быстро купирующимися заболеваниями, или детям, переведённым для долечивания из учреждений третьего уровня. Учреждения третьего уровня оказывают помощь новорождённым, находящимся в критическом состоянии, детям с очень низкой массой тела или требующим хирургической помощи.

В США учреждения третьего уровня подразделяют на четыре категории (в зависимости от помощи, которую данное учреждение может оказать новорождённому):

в учреждениях уровня ША установлены ограничения по типу или длительности ИВЛ, которые определены самой больницей или территориальной медицинской службой;

в учреждениях уровня ШВ ограничений по типу или длительности ИВЛ нет, но не проводят хирургические операции, за исключением малых;

в учреждениях уровня ШС проводят хирургические операции (например, при омфалоцеле, трахеопищеводном свище или атрезии пищевода осуществляют резекцию кишечника, коррекцию менингомиелоцеле, накладывают вентрикулоперитонеальный шунт). Не проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации;

в учреждениях уровня IIID проводят хирургическую коррекцию тяжёлых пороков сердца, требующую применения аппарата искусственного кровообращения и проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Опыт регионов, в которых в последнее десятилетие были созданы перинатальные центры (ПЦ), показал, что концентрация женщин из групп высокого риска в узкоспециализированных родовспомогательных учреждениях не позволяет полностью исключить рождение тяжелобольных детей в физиологических родильных домах. Балльная система оценки степени перинатального риска, внедрённая во многих регионах РФ для своевременной госпитализации беременных женщин в ЛПУ более высокого уровня, не оправдала себя. Многие отечественные исследователи отмечают, что и в группах, отнесённых к низкой степени перинатального риска, неблагоприятные исходы выявляют довольно часто. Зарубежные исследования показали, что не менее 15% беременных женщин имеют серьёзные осложнения в антенатальном или интранатальном периодах, даже если они здоровы и за ними осуществляют полноценное наблюдение. В экономически развитых странах одновременно с развитием родовспомогательных учреждений третьего уровня была пересмотрена «классическая» система госпитализации и переводов беременных и новорождённых. В каждом регионе США, Канады и стран Западной Европы функционируют объединённые учреждения трёх уровней. В каждом ЛПУ этой системы не только лечат тех больных, которые находятся в данном учреждении, но и рационально перераспределяют пациентов в рамках медицинской сети таким образом, чтобы тяжелобольные получали помощь в учреждениях третьего уровня; по мере выздоровления их переводят в учреждения более низкого уровня. Такая система гарантирует доступность высококвалифицированной помощи и исключает «простой» хорошо оснащённых реани- мационных коек новорождённых или госпитализацию непрофильных пациентов. Законодательной базой развития перинатальных центров в России стал приказ «О создании перинатальных центров в нашей стране» (Приказ МЗ СССР № 881 от 15.12.1988 г.), в приложении к которому изложены структура и функции ПЦ. В тот период времени основной функцией ПЦ считали концентрацию в нём беременных из групп высокого риска и помощь их детям. Переводы недоношенных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, из других родовспомогательных учреждений не проводили. Согласно нормативным актам того времени, перевод новорождённых из родильных домов в детские больницы осуществляли только после 5-х суток жизни, что было обусловлено бытовавшими представлениями о нетранспортабельности этого контингента детей. В нашей стране в тот период времени не хватало и отделений реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН), а также специально оснащённых транспортных бригад. Таким образом, приказ «О создании перинатальных центров» был шагом вперёд к развитию перинатальных технологий в России, однако он не заложил основы для регионализации перинатальной помощи, при которой высоко- квалифицированная и высокотехнологичная медицинская помощь может быть доступна любому нуждающемуся в ней новорождённому независимо от места его рождения. За истекший период времени во многих родильных домах было закуплено современное медико-техническое оснащение, повышена квалификация медицинского персонала. Это позволило сохранить жизни новорождённых при тяжелой асфиксии, родовой травме, среднетяжёлых дыхательных расстройствах и других перинатальных патологиях. Но отсутствие возможности в большинстве родильных домов и акушерских отделений оказывать высококвалифицированную медицинскую помощь тяжелобольным новорождённым в полном объёме препятствовало улучшению качества жизни выживших детей. В результате этого на фоне снижения младенческой смертности от перинатальных причин в нашей стране за последние 15 лет возросла ранняя инвалидизация населения, поэтому в настоящее время существует проблема реорганизации перинатальной помощи в регионах и развития неонатологической помощи. Акушерско-гинекологическую и неонатологическую службы по инициативе МЗСР РФ развивают во многих регионах РФ, в медицинских вузах, научно-исследовательских институтах и центрах. Так, в начале 80-х годов XX в. на региональ- ном уровне была предложена новая форма лечебно-консультативной помощи в педиатрии, основанная на принципах угрозометрии и введения единого формализованного языка диалога для улучшения преемственности на всех уровнях неотложной помощи, — угрозометрическая консультативная автоматическая система. На её основе была создана организационная структура реанимационно-консультативный центр. Систему, включающую взаимодействие данных структур, испытывали в крупных городах Санкт-Петербурге и Ростове-на-Дону. Было получено существенное снижение больничной летальности и постнеонатальной смертности.

В последующем реанимационно-консультативные центры стали обеспечивать не только лечебно-консультативную помощь, но и проводить организационно-методическую и учебную работу. В настоящее время реанимационно-консуль- тативные центры работают более чем в 30 городах и регионах России. Однако оказывать эффективную помощь тяжелобольным новорождённым эта система может только при наличии достаточного количества специализированных реанимационных (неонатологических) коек, дефицит которых отмечают почти на всех территориях, и документально закреплённого разделения акушерских учреждений на функциональные уровни. Перспективно планирующееся масштабное строительство перинатальных центров позволит ликвидировать дефицит реанимационных коек для новорождённых. Новые и существующие ПЦ должны стать центральным звеном сети родовспомогательных учреждений в каждом регионе и организовать помощь новорождённым в соответствии с принципами равной доступности высококвалифицированной медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х., Ермолаева Е.И., Киригок Е.В. Совершенствование системы оказания помощи новорождённым на территориальном уровне // Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии. Материалы V съезда РАСПМ. - М., 2005. - С. 30-31. Бурмистрова Т.Н. Организация службы охраны здоровья матери и ребёнка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае // Автореф. дис д-ра мед. наук. — М., 2006. — 48 с. Володин Н.Н., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. и др. Современная модель организации помощи новорождённым на региональном уровне // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 2. - 4. - С. 67-70.

Володин Н.Н. Практические вопросы профилактической перинатологии в РФ // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — 4. — С. 5-8. Галкин Р.А., Лингва О.И., Иванова Г.Л. и др. Адаптация медико-организационных технологий для снижения репродуктивных потерь в Самарском регионе // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1995. — 4. — С. 105-108. Егорова Н.Н. Состояние здоровья беременных женщин как отражение экологической ситуации // Здравоохранение РФ. -1996. - 3. - С. 31-32. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. - 2002. - 2. - С. 4-7. Принципы ведения новорождённых с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации / Под ред. Н.Н. Володина. - М., 1998. — 69 с. Сидельникова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.Н. Роль условно-патогенной флоры в формировании привычного невынашивания // Акушерство и гинекология. — 1994. — 4. — С. 14-20. Фролова О.Г. Материнская смертность в РФ в 1995 г. // Акушерство и гинекология. — 1997. - 5. - С. 55-57. Фролова О.Г., Гудимова В.В