DECLARATIE

Subsemnatul ______________________ nascut la ZZ.LL.AAAA in Republica

Moldova, din parinti ________ si ________, domiciliat in Republica Moldova, cu
resedinta in se completea!a datele de pe permisul de sedere temporara", in pre!ent
cetatean moldovean, declar pe propria raspundere cunoscand sanctiunile preva!ute
de Codul #enal privind declaratiile nesincere date in $ata autoritatilor ca doresc
rebob%ndirea cet&'eniei rom%ne cu p&strarea domiciliului (n str&in&tate ) stabilirea
domiciliului (n Rom%nia.
Dau pre!enta declaratie spre a*mi servi la autoritati.
Te+noredactata de ,iroul -otarului #ublic .__________/, din _________ a!i,
data autenti$icarii actului, in doua e0emplare din care un e0emplar se eliberea!a
declarantului.
Declarant,