1

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Periode 12 Mei 2014 7 Mei 2014


STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender III
Nomor Rekam Medis : 0709/12
Data Administrasi
Tanggal 19 Mei 2014 Diisi oleh : Septa Tio Emeralda NIM : 09-062
PASIEN KETERANGAN
Nama Arjon
Umur 58 tahun
Alamat Kp. Sumur No. 35 RT 05 RW 017
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Pendidikan SMP
Pekerjaan Supir Profit
Status Perkawinan Kawin
Kedatangan yang ke 1
Pasien datang dengan istri
pasien
Telah diobati sebelumnya Ya
di RS Persahabatan, pasien
lupa
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran BPJS


2


Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Batuk Berdarah

B. Keluhan Lain/ Tambahan
Sesak Napas, nafsu makan berkurang, berat badan menurun

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak kurang lebih 4 hari yang
lalu. Keluhan ini datang tiba-tiba, warna darah merah segar, darah terkadang cair,
terkadang menggumpal, kira-kira sebanyak satu sendok makan tiap batuk. Darah
tersebut tidak disertai sisa-sisa makanan.
Pasien menyatakan bahwa ini pertama kalinya pasien mengalami hal ini,
sehingga pasien sangat khawatir akan keadaan dirinya, terlebih pasien takut akan
kematian, sehingga pasien mencari pertolongan di Puskesmas.
Awalnya pasien memang sudah mengalami batuk sejak satu tahun yang lalu,
batuknya merupakan batuk kering, namun pasien mengabaikan keluhan tersebut. Dua
bulan sebelum datang ke puskesmas, pasien membantu salah seorang sepupu jauhnya
mengangkat kursi dengan menggunakan tangga dari lantai 15 suatu gedung, kemudian
pasien mulai merasa sesak napas yang begitu berat. Sejak itu batuk pasien juga
semakin parah, batuk menjadi berdahak. Pasien hanya mencoba mengatasi batuknya
dengan obat warung, ada perbaikan, namun keluhan tersebut selalu muncul kembali.
Sejak kejadian tersebut pasien hanya istirahat dirumah. Pasien juga mengaku
mengalami penurunan berat badan, awalnya pasien memiliki berat 90 kg, sekarang
menjadi 63kg. Keluhan demam dan keringat malam tersamarkan oleh hawa kamar
pasien yang diakuinya memang panas. Selain batuk berdarah dan sesak napas pasien
juga mengeluh badannya begitu lemas.
Pasien lupa pernah tentang riwayat imunisasi BCG, namun di lengan kanan
atas terdapat scar yang kemungkinan bekas imunisasi BCG.Pasien juga menyangkal
3

adanya riwayat nyeri ulu hati. Pasien tidak ada riwayat rawat di rumah sakit akibat
sakit paru atau jantung dan kecelakaan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien
menyangkal adanya riwayat sakit maag, sakit kuning. Pasien juga menyangkal adanya
riwayat alergi, asma, dan dirawat di rumah sakit.

E. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien. Orang tua dan saudara pasien yang lain sudah merantau dan jarang
berkomunikasi satu sama lain.
.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien merupakan seorang perokok, dan menghabiskan 15 20 batang rokok
per hari. Karena pekerjaanya sebagai supir profit antar provinsi, pola tidur pasien
tidak teratur, pasien juga sering terkena udara malam.

G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di sebuah rumah kontrakan tiga pintu dengan luas kurang lebih
90m persegi. Ruang pertama (ruang tamu dan ruang tv) dan kedua (kamar tidur)
dibatas oleh sebuah papan , sedangkan dari ruang dua dan ketiga (kamar tidur, dapur,
tempat cuci) dibatasi oleh sebuah lemari. Pasien tinggal berenam di dalam rumah
tersebut, dengan dua kasur yang terletak dilantai di ruang kedua dan ketiga. Ventilasi
hanya terdapat di bagian depan, sedangkan pasien tinggal di bagian tengah dan
belakang rumah, sehingga keadaannya lembab. Untuk kegiatan sehari-hari pasien
menggunakan air tanah. Jarak pompa air dan septic tank + 8 meter. Untuk kegiatan
sehari-hari, pasien menggunakan air pompa, sedangkan untuk konsumsi sehari-hari
menggunakan air isi ulang.
Pasien tinggal dengan istri dan keempat anaknya. Semenjak sakit pasien tidak
lagi bekerja, sebelumnya pasien memiliki penghasilan sekitar Rp 1.700.000,- per
bulan. Anak tertua pasien sedang menyelesaikan kuliahnya, ia jg bekerja di Tj.Priuk
untuk membantu perekonomian keluarga. Anak kedua pasien sudah menyelesaikan
pendidikannya sampai tingkat SMK dan sudah bekerja sebagai waiter di Pizza Hut.
4

Anak ketiga pasien beru saja menyelesaikan SMK nya dan belum bekerja, sedangkan
anak keempat pasien hanya menyelesaikan sekolahnya sampai SD dan tidak mau
lanjut lagi, anak tersebut hanya mencari kesibukan sehari-hari bersama teman-
temannya. Istri pasien sehari-hari juga membantu perekonomian keluarga dengan
merawat anak orang lain. Dengan keadaan tersebut pasien dan istri mengaku masih
belum bisa memenuhi kebutuhan dasar bagi keluarganya.
Data anggota keluarga yang tinggal serumah
No. Nama Umur
(tahun)
Status Jenis Kelamin Pekerjaan Riwayat
Penyakit
1. Arjon 57 Pasien Laki-laki Supir Profit Sakit ini
2. Siti Arjon 38 Istri
Pasien
Perempuan Penjaga anak Sehat
3. Amin 23 Anak Laki-laki Mahasiswa,
Pegawai swasta
Sehat
4. Nur 21 Anak Perempuan Pegawai swasta Sehat
5. Tri 19 Anak Laki-laki Pengangguran Sehat
6. Bagus 15 Anak Laki-laki Pengangguan Sehat

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/70 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Pernafasan : 28 x / menit
Suhu : 36,5 C




5



B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ tidak lapang, mukosa livid
sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan
maksilaris
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut:
Gigi lengkap, pada gigi terdapat karies,
87654321 | 12345678
87654321 | 12345678
Palatum Molle, durum, tonsil baik, tidak hiperemis, tidak terdapat pembesaran
terdapat debris
Leher :
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi
Palpasi : Vokal fremitus berkurang
Perkusi : Paru kanan/kiri, redup/redup
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh (basah) +/+, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra
6

Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : keadaan perut tampak datar, caput medusa tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+), normal 8x/menit
Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Tidak pucat-, Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Bawah : Tidak pucat -, Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Status Neurologis:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
Hoffman-Tronmer : -/-
KPR : ++/++
APR : ++/++
Sensibilitas :
Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik :
Atas : normotonus, 5555/5555
Bawah : normotonus, 5555/5555

C. Pemeriksaan Antropometri
Tinggi badan : 166 cm
Berat Badan : 63 Kg
Status Gizi : Overweight IMT 24.23 kg/m
2
Nilai Rujukan :
a. Kurang < 18.5 kg/m
2

b. Normal 18.5 22.9 kg/m
2

c. Overweight 23 24.9 kg/m
2

d. Obesitas Kelas I 25 29.9 kg/m
2

7

e. Obesitas Kelas II> 30 kg/m
2


D. Pemeriksaan Bakteriologi
Pasien sudah melakukan pemeriksaan BTA. Hasil Pemeriksaan BTA (+) 2x.

Perumusan Masalah Kesehatan Pasien
DIAGNOSIS HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Batuk berdarah
Keluhan tambahan : Sesak Napas
Kekhawatiran :
Pasien takut penyakitnya dapat menyebabkan kematian.
Pasien juga terbeban akan kebutuhan keluarga pasien yang tidak
terpenuhi karena selama sakit pasien tidak bekerja.
Harapan :
Pasien berharap agar keluhan segera hilang, sembuh dan dapat
beraktivitas kembali.

B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Tuberkulosis Paru
Status Gizi : Baik

C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien tidur di dalam kamar yang lembab
Pasien tidak pernah memakai masker saat keluar rumah
Pasien merupakan seorang perokok yang aktif
Pola tidur pasien tidak sehat, akibat tuntutan pekerjaan
Kurangnya pengetahuan tentang penyakit Tuberkulosis Paru
Sejak sakit nafsu makan pasien berkurang, daya tahan tubuh menurun

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan.
8

Pasien hidup rukun bersama istri dan keempat anaknya.
Tetangga pasien ada yang pernah mengalami hal serupa dengan pasien, menurut
pasien sudah diobati dan sembuh
Istri pasien merupakan PMO untuk pasien

E. DERAJAT FUNGSIONAL
Skala tiga ; Ada beberapa kesulitan, perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya
dapat melakukan kerja ringan
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu
Sasaran yang
diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran
serta harapan pasien.

Edukasi :
-Memberikan informasi
mengenai penyakit TB
Paru yang dialami
pasien, penyebab,
gejala klinis,
pengobatan nya yang
cukup lama, prognosis,
serta pencegahannya.
-Memberi tahu pasien
bahwa penyakitnya
dapat sembuh jika
pasien mengikuti
prosedur dan masukan
yang diberikan
-Menenangkan pasien
dengan edukasi dan
Pasien
dan
Keluarga
Pasien
30
menit
- Keluhan dan
kekhawatiran
pasien dan
keluarga pasien
dapat
berkurang.
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.
9

memberikan harapan
baik
2 Aspek Klinis
Tuberkulosis Paru
Evaluasi :
Melakukan
pemeriksaan tanda vital
dan pemeriksaan fisik
umum.
Pada pasien telah
dilakukan pemeriksaan
BTA

Dosis anjuran
Isoniazid (H)
5mg/kgbb
Rifampicin (R)
10mg/kgbb
Pyrazinamide (Z)
25mg/kgbb
Ethambutol (E)
15mg/kgbb

Terapi TB Paru
Tahap Intensif tiap
hari selama 56 hari
RHZE
(150/75/400/275)
Atau 4 tablet 4KDT per
hari

Edukasi :
Menginformasikan
cara minum obat dan
menginformasikan
Keharusan keteraturan,
Pasien 30
menit

6
bulan
- Pasien
menjalankan
terapinya
dengan baik dan
sukses sesuai
anjuran
- Pasien respon
baik dengan
terapi dan dapat
sembuh

10

efek samping obat.

3 Aspek Resiko
Internal:
- Pasien sering
tidak
menggunakan
masker.
- Pasien tidur di
kamar lembab
- Pola tidur
yang
berantakan
- Perokok aktif
- Kurangnya
pengetahuan
pasien dan
keluarga
mengenai TB
Paru
Edukasi :
- Memberikan
informasi ke pasien
bahwa TB paru
menular melalui
udara, sehingga
pasien disarankan
untuk
menggunakan
masker saat
berpergian
- Tidak membuang
dahak, batuk dan
bersin
sembarangan
- Menyarankan
pasien untuk
menjalani pola
tidur yang teratur,
mengkonsumsi gizi
seimbang,
- Berhenti merokok

Pasien
dan
keluarga

35
menit
- Meningkatkan
pengetahuan
pasien, sehingga
dapat
mengurangi
rantai penularan
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit TB
Paru

4 Aspek psikososial,
Keluarga dan
Lingkungan
- Pasien tidak
ada masalah
psikososial,
keluarga dan
lingkungan.
Edukasi:
- Memantau pola
makan pasien
sehari-hari
- Mengingatkan
pasien untuk
beristirahat
dengan cukup
Pasien
dan
keluarga
pasien
1
bulan
Hubungan pasien
dengan keluarga
tetap terjalin baik
dan harmonis.

Pasien dapat istrahat
dengan cukup

11


TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
HOME VISIT
Tanggal
Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana
selanjutnya
Kedatangan
Pertama,

Kamis,
22 Mei 2014
Kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal, yaitu:
1) Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan baik
dengan pasien
2) Melakukan anamnesis yang baik terhadap pasien dan
keluarga
3) Melakukan Pemeriksaan Fisik terhadap pasien
4) Membuat Diagnostik holistik
Intervensi yang dilakukan:
1) Memberi semangat kepada pasien untuk melawan
penyakitnya
2) Edukasi mengenai TB Paru (Etiologi, faktor resiko,
gejala klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan,
- Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga
- Lingkungan
rumah yang
lembab
-

- Membantu
bersama-sama
untuk
membersihkan
lingkungan
- Mengingatkan
istri sebagai
PMO pasien
untuk tidak lupa
saat pasien
untuk makan
obat
Pasien dan keluarga
dapat meemperbaiki
pola hidup (tidur
dan makan) jika
sebelumnya belum
baik

12

komplikasi, prognosis, pencegahan).
3) Edukasi agar pasien mengkonsumsi obatnya secara
teratur
4) Edukasi agar pasien berhenti merokok, tidak membuang
dahak atau batuk atau bersin sembarangan
5) Edukasi agar pasien kembali ke Puskesmas untuk kontrol
dan mengambil sediaan obat
6) Edukasi agar pasien memakai masker saat keluar rumah
Kedatangan
kedua,

Senin
26 Mei 2014
Intervensi yang dilakukan:
1) Melakukan anamnesis tentang keluhan pasien yang
terkini dan memeriksa vital sign
2) Kembali mengingatkan pasien untuk mengkonsumsi obat
secara benar dan teratur, kontrol ke puskesmas untuk
mengambil obat
3) Mengingatkan pasien dan keluarga untuk lebih menjaga
kebersihan terlebih jika terdapat anak kecil dirumah,
karena tubuh anak lebih rentan terhadap penyakit
4) Melakukan anamnesis pada istri pasien, serta edukasi
untuk membawa seluruh anggota keluarga periksa ke
puskesmas sesegera mungkin karena kontak langsung
dalam waktu lama
5) Melakukan edukasi kepada pasien dan istri serta keluarga
yang lain untuk segera memeriksakan diri ke puskesmas
jika memiliki keluhan yang sama seperti pasien
6) Melakukan edukasi terhadap pasien dan keluarga agar
13

memulai pola hidup sehat


Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama
Diagnosa holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

ASPEK PERSONAL :
Keluhan utama : Batuk berdarah
Keluhan tambahan : Sesak Napas
Kekhawatiran :
Pasien takut penyakitnya dapat menyebabkan kematian.
Pasien juga terbeban akan kebutuhan keluarga pasien yang tidak
terpenuhi karena selama sakit pasien tidak bekerja.
Harapan :
Pasien berharap agar keluhan segera hilang, sembuh dan dapat
beraktivitas kembali.

ASPEK KLINIS :
Diagnosa Kerja : TB Paru
Status Gizi : Baik

ASPEK RESIKO INTERNAL:
Pasien tidur di kamar yang lembab
Pasien tidak pernah memakai masker saat keluar rumah
Pasien merupakan seorang perokok yang aktif
Pola tidur pasien tidak sehat, akibat tuntutan pekerjaan
Pengetahuan pasien terhadap Tuberkulosis paru sangat minimal
PMO Pasien merupakan istrinya

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan istri dan keempat anaknya.
14

Kurangnya ventilasi dan pencahayaan di rumah pasien menyebabkan udara
begitu lembab.


DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat tiga : ada beberapa kesulitan, perawatan diri masih bisa dilakukan,
hanya dapat melakukan pekerjaan ringan
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
- Kesadaran berobat cukup baik.
- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
- Nafsu makan pasien yang berkurang drastis
- Kekhawatiran pasien yang berlebihan
- Kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakitnya

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya
- Memonitor kebiasaan pasien untuk mencegah kontak dan penyebaran dengan
keluarga atau lingkungan sekitar
- Tetap memberi semangat pasien untuk minum obat dengan teratur. Mengingatkan
PMO untuk tetap mengawasi.
- Memberi edukasi tentang penyakit yang di deritanya










15





LAMPIRAN
DOKUMENTASI KEGIATAN






Ruang Tamu=Keluarga Ruang Tidur


Teras Rumah Ruang cuci
16


Ruang Cuci Kamar Mandi
























17






PERSETUJUAN I
(Dokter Penanggung Jawab Klinik)
Tanda Tangan
NAMA LENGKAP: dr. Made Shanti A
TANGGAL : 31 Mei 2014