DIRECCIN GENERAL DE DOCENCIA

Coordinacin de Servicios Escolares

CERTIFICADO DE SALUD
Al solicitante: Esta forma debe ser entregada a un mdico debidamente calificado acom!a"ada de los resultados
de los an#lisis de sangre $ue se indican % una radiograf&a de tra'( a fin de $ue !ueda !ro!orcionar la informacin
necesaria sobre tu estado de salud) El Colef solamente recibir# este certificado de salud( no es necesario
entregar los estudios cl&nicos)
DATOS GENERALES
Nombre del !aciente*
Direccin*
Nombre del mdico*
+&tulo %,o es!ecialidad*
Institucin*
a- Estatura*

b- .eso*

c- .resin arterial*

d- An#lisis de sangre*

+i!o de sangre*

Glucosa*

e- Resultados de radiograf&a de tra'*
/iometr&a 0em#tica*

+riglicridos*




d- 1Considera usted $ue el solicitante est# ca!acitado f&sicamente !ara em!render estudios $ue e'igen largas
0oras de traba2o % esfuer3o4
S& No
e- 15uestra el solicitante s&ntomas de enfermedades contagiosas o fatiga4
S& No Es!ecifi$ue*
f- En su o!inin( las condiciones de salud mental del solicitante son*
E'celentes /uenas Regulares 5alas
g- En su o!inin( las condiciones de salud f&sica del solicitante son*
E'celentes /uenas Regulares 5alas
Observaciones: Los estudiantes estar#n su2etos a !resin f&sica % emocional durante sus estudios( !or lo $ue su
o!inin es !ara nosotros de suma im!ortancia) Agradecemos cual$uier observacin $ue considere !ertinente)




INFORMACIN SOBRE EL MDICO
+elfono*

Correo electrnico*

Lugar % fec0a del e'amen*

Cdula !rofesional No)*

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F!CSE!""#
Sello* 6irma*