Вы находитесь на странице: 1из 28

53

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN NON
HEMORAGIC STROKE DI RUANGAN NEUROLOGI
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Tgl Masuk : 08/08/2009 Tgl Pengkajian : 14/08/2009


Jam Masuk RS : 19.00 WIT Jam Kaji : 09.00 WIT
No. Reg. : 4832/Neuro/ 09 Dx. Medis : NHS

3.1 Data Demografi

3.1.1 Identitas Klien

Nama : Tn. S.

Umur : 70 tahun.

Jenis kelamin : Laki – Laki.

Agama : Islam.

Pendidikan : SD Tamat.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Suku/Bangsa : Loloda / Indonesia.

Alamat : Toloko.
54

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H.

Umur : 39 tahun.

Jenis kelamin : Islam.

Pendidikan : SMA Tamat.

Pekerjaan : PNS.

Suku/Bangsa : Loloda / Indonesia.

Alamat : Toloko.

Hubungan keluarga : Anak Kandung Klien.

3.2 Riwayat Kesehatan

3.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Keluhan utama.

Kesulitan berbicara / bicara pelo.

b. Riwayat keluhan utama.

Pada pengkajian tanggal 14/08/2009 jam 09.00 WIT, keluarga

mengatakan keluhan tersebut dirasakan sejak kurang lebih 1

tahun yang lalu. Klien hanya melakukan pemeriksaan di Poli

Klinik Saraf RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate sekitar 8

bulan lalu. Pada tanggal 08/08/2009 sekitar pukul 18.30 WIT,

klien mengeluh leher tegang, pusing, nyeri ulu hati, serta merasa

lemas, maka keluarga memutuskan untuk merawat klien di

RSUD Dr. H. Chasan Boesoeirie Ternate. Pada saat pengkajian

keluhan ini masih dirasakan.


55

c. Sifat keluhan : Menetap.

d. Keluhan yang menyertai

Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi. Klien

sering mengeluh nyeri ulu hati bila terlambat makan dan pusing

serta leher tegang bila melakukan aktivitas berlebihan.

3.2.2 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun tapi

tidak pernah dikontrol.

b. Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya.

c. Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami

pembedahan.

3.2.3 Riwayat kesehatan keluarga

a. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular

ataupun penyakit keturunan.

b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat dalam keluarga.

c. Genogram 3 generasi :
56

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

3.3 Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari / ADL

3.3.1 Pola Nutrisi dan Cairan

a. Kebiasaan sebelum sakit

1) Jenis makanan : Bubur, sayur, ikan.

2) Frekuensi makan : 3 x sehari.

3) Nafsu makan : Baik.

4) Makanan pantangan : Tidak ada.

5) Jenis minuman : Air putih, teh manis.

6) Frekuensi minum : 5-6 gelas per hari.

b. Perubahan.

1) Tidak ada perubahan pada pola makan.

2) Keluarga mengatakan klien kurang minum (± 1 gelas/hari).

3.3.2 Pola Eliminasi Alvi / BAB.

a. Kebiasaan sebelum sakit.

1) Frekuensi : 3 x sehari.

2) Warna : Coklat kekuningan.


57

3) Bau : Khas feses

4) Konsistensi : Lembek

b. Perubahan.

Tidak ada ada perubahan.

3.3.3 Pola Eliminasi Uri / BAK.

a. Kebiasaan sebelum sakit.

1) Frekuensi : 5-6 x sehari.

2) Warna : Kuning muda.

3) Bau : Pesing.

4) Produksi urine : Tidak diukur.

b. Perubahan.

Tidak ada perubahan.

3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur.

a. Kebiasaan sebelum sakit.

1) Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d Jam 15.30 WIT.

2) Tidur malam : Jam 22.00 WIT s/d Jam 05.00 WIT.

3) Lamanya tidur : ± 8 jam sehari.

4) Ritual tidur : Tidak ada.

b. Perubahan.

1) Tidur siang : Jam 14.00 WIT s/d 15.30 WIT

2) Tidur malam : Jam 24.00 WIT s/d Jam 04.00 WIT

3) Lamanya tidur : 4 – 5 jam perhari.


58

3.3.5 Pola Latihan / Olahraga.

a. Kebiasaan sebelum sakit.

1) Keluarga mengatakan klien sering jalan pagi setelah shalat

subuh.

b. Perubahan.

1) Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh

keluarga dan perawat.

2) Selama sakit klien tidak pernah melakukan olahraga.

3.3.6 Pola Personal Hygiene.

a. Kebiasaan sebelum sakit.

1) Mandi : 3x sehari.

2) Mencuci rambut : 3x seminggu.

3) Mengosok gigi : 3x sehari pakai sikat gigi dan pasta

gigi.

4) Menganti pakiaan : 3x sehari dan bila basah.

b. Perubahan.

Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya

diwaslap 2 x sehari oleh keluarga.

3.3.7 Pola Psikologis Selama Sakit.

Keadaan psikologis klien dan keluarga selama mendampingi klien.

a. Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.

b. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.


59

3.3.8 Keadaan Spiritual / Pola Kepercayaan.

a. Klien beragama Islam, klien mengatakan taat menjalankan shalat

5 waktu, tetapi selama di rumah sakit klien belum bisa shalat.

b. Keluarga mengatakan tidak ada keyakinan tertentu yang

bertentangan dengan upaya medis.

c. Keluarga dan klien yakin bahwa penyakit yang diderita

merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu memohon atas

kesembuhan darinya.

3.3.9 Pola Interaksi Sosial.

a. Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak klien.

b. Tidak ada masalah dalam interaksi klien, baik dengan keluarga,

tetangga maupun masyarakat.

3.4 Pemeriksaan Fisik (Body System).

3.4.1 Keadaan Umum.

a. Klien tampak lemas.

b. Kesadaran : Compos Mentis.

c. Tanda-tanda vital.

TD : 180/100 mmHg. N : 76 x/menit.

S : 36,5o C. P : 20 x/menit.
60

3.4.2 Body Sistem.

a. Sistem Pernapasan (B1 : Breathing).

Thoraks dan hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak

dijumpai kelainan pada hidung, tidak ada perdarahan pada

hidung, pengembangan toraks mengikuti irama napas, tidak terba

benjolan didaerah dada, vokal fremitus terasa sama getarannya

antara paru kiri dan kanan, bunyi sonor pada saat perkusi, bunyi

napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan.

b. Sistem Kardiovaskuler (B2 : Bleedhing).

Pada pemeriksaaan fisik tidak dijumpai tanda-tanda kelainan

pada jantung, ictus kordis tampak pada ICS 4-5, konjungtiva

tidak tampak pucat, sklera tidak tampak iktrus, tidak tampak

pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran vena

jugularis.

c. Sistem Persarafan (B3 : Brain)

1) Keluhan : Kesulitan untuk berbicara.

2) Kesadaran : Compos mentis.

1) Pemeriksaan Fungsi Nervus

N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik antara kedua

hidung.

N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan menurun.


61

N III (Okulomotorius) : Pergerakan bola mata baik, juga

kontraksi pupil.

N IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata ke dalam dan

ke bawah normal.

N V (Trigeminus) : Klien dapat mengunyah dengan

perlahan, tidak terdapat penurunan

sensasi sentuhan pada wajah kanan

dan kiri.

N VI (Abdusen) : Bola mata bisa digerakkan lateral.

N VII (Fasialis) : Klien dapat mengekspresi wajah

(seperti berkerut, tersenyum,

mengangkat dahi) dan dapat

mengidentifikasi rasa asin atau manis

di depan lidah.

N VIII (Auditorius) : Fungsi pendengaran baik pada kedua

telinga.

N IX (Glosofaringeus) : Klien bisa membedakan rasa asin dan

manis.

N X (Vagus) : Klien tidak ada kesulitan dalam

menelan.

N XI (Assesorius) : Gerakan kepala dan bahu baik.

N XII (Hipoglosus) : Kekuatan lidah baik, berkata-kata

tidak jelas.
62

2) Fungsi Motorik.

a) Kekuatan otot pada ekstremitas atas bernilai 5.

b)Kekuatan otot pada ekstremitas bawah bernilai 5.

3) Fungsi Sensorik.

Sensibilitas kulit terhadap nyeri positif pada semua bagian

tubuh.

4) Fungsi Komunikasi.

Klien kesulitan dalam berbicara (Disartria).

5) Fungsi Refleks.

a) Refleks fisiologi.

(1) Refleks pupil isokor, miosis terhadap cahaya (kedua

mata).

(2) Refleks Patela pada kedua tungkai positif.

b)Refleks patologis

(1) Refleks Babinsky (-) negatif.

d. Sistem Perkemihan (B4 : Blader)

Tidak ada gangguan.

e. Sistem Pencernaan (B5 : Bowel).

1) Mulut dan tenggorokan.

Bicara tidak jelas, tidak ada peradangan pada tonsil, gigi

klien ± 5 sudah jatuh.


63

2) Abdomen

Gerak abdomen mengikuti gerakan nafas, tidak tampak

pembesaran abdomen, peristaltik usus normal 12 x/menit,

tidak ada nyeri tekan, bunyi timpani saat perkusi.

3) Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan.

f. Sistem Tulang, Otot dan Integumen (B6 : Bone).

1) Ekstremitas Atas.

Kedua lengan bebas untuk digerakkan, kekuatan otot 5.

2) Kulit.

Warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya kelainan,

turgor kulit kurang kembali setelah 3 detik, akral teraba

hangat.

g. Sistem Endokrin.

Tidak tampak atau tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

tiroid.

3.5 Pemeriksaan Penunjang.

Laboratorium.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 14-02-2009.

1. HGB : 10,2 g/dl ( N : 11,0 – 16,8 )

2. GDS : 105 mg/dl ( N : <110 )

3. LED : 14 ( N : ♂< 10, ♀< 20 )


64

4. Kolesterol : 171 mg/dl ( N : < 200 )

5. Trigliserida : 50 mg/dl ( N : < 200 )

3.6 Perawatan dan Pengobatan.

1. Perawatan.

a. Bedrest.

b. Mengatur posisi tidur klien.

c. Observasi K/U dan TTV.

d. Menganjurkan teknik relaksasi.

2. Pengobatan.

Tanggal 13 Agustus 2009

a. IVFD RL dan NaCl 0,9% 20 tts/m

b. Injeksi Neurolin 500 mg/12 jam IV.

c.Nerva Plus 1x1/Oral.

d. Pharmaton Vit 1x1/Oral

3.7 Klasifikasi Data

1. Data Subjektif

a. Keluarga mengatakan klien mengalami kesulitan untuk berbicara.

b. Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas

berlebihan.

c. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang

lebih 1 tahun tetapi tidak pernah dikontrol.


65

d. Keluarga mengatakan sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga dan

perawat.

e. Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x

sehari oleh keluarga.

f. Keluarga berharap penyakit klien dapat disembuhkan.

2. Data Objektif

a. Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.

b. Tampak sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Kesadaran : Compos Mentis.

d. GCS :

1) Eye : Membuka mata spontan (4).

2) Motorik : Berorientasi (6).

3) Verbal : Berorientasi baik (5).

Total : 15 (sadar penuh).

e. Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg. S : 36,5o C.

N : 76 x/menit. P : 20 x/menit.

f. Klien berbicara tidak jelas.

g. Klien tampak lemas.

h. Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.


66

3.8 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1. Data Subjektif : Pembentukan Inefektif perfusi
 Keluarga mengatakan Ateroskleorosis jaringan serebral
klien mengalami ↓
kesulitan untuk Trombus
berbicara. ↓
 Keluarga mengatakan Penyumbatan/obstruksi
klien memiliki riwayat pembuluh darah ke
hipertensi kurang lebih 1 otak
tahun tetapi tidak pernah ↓
dikontrol. Perfusi terhambat
 Klien mengeluh pusing ↓
dan leher terasa tegang. Suplai darah ke otak
berkurang
Data Objektif : ↓
 Tampak klien mengalami Inefektif perfusi
kesulitan berbicara. jaringan serebral
 Klien tampak lemas.
 Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg
N : 76 x/menit.
S : 36,5o C.
P : 20 x/menit.
 GCS :
E=4
M=6
V= 5
Total = 15

Data Subjektif :
2. Kerusakan sirkulasi Gangguan
 Keluarga mengatakan
serebral Komunikasi Verbal
klien kesulitan dalam

berbicara.
Nervus motorik
 Keluarga mengatakan
mengalami kerusakan
klien berbicara kurang

jelas.
Verbalitas terganggu

Data Objektif :
67

 Tampak klien mengalami


kesulitan berbicara.
 Klien berbicara tidak
jelas.

Data Subjektif :
3.  Keluarga mengatakan Kerusakan Gangguan
sebagian aktivitas klien neuromuskuler Pemenuhan
dibantu oleh keluarga ↓ Kebutuhan ADL
dan perawat. Penurunan fungsi kerja
 Klien mengeluh pusing motorik
dan leher tegang bila ↓
melakukan aktivitas Kelemahan
berlebihan. ↓
 Keluarga mengatakan Gangguan pemenuhan
selama di rumah sakit kebutuhan ADL
klien hanya diwaslap 2 x
sehari oleh keluarga.

Data Objektif :
 Tampak sebagian
aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan
perawat.
 Klien tampak lemas.

Data Subjektif :
4.  Keluarga mengatakan Kurang keterpaparan Kurang
klien mempunyai riwayat Informasi. pengetahuan
hipertensi kurang lebih 1 ↓
tahun tetapi tidak pernah Kurang pengetahuan.
dikontrol.

Data Objektif :
 Keluarga sering bertanya
– tanya tentang penyakit
klien.
 TD : 180/100 mmHg.

3.9 Rumusan Diagnosa Keperawatan


68

1. Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai

darah ke otak, ditandai dengan :

Data subjektif :

 Keluarga mengatakan klien mengalami kesulitan untuk berbicara.

 Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 1

tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

 Klien mengeluh pusing dan leher terasa tegang.

Data objektif :

 Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.

 Klien tampak lemas.

 Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg. S : 36,5o C.

N : 76 x/menit. P : 20 x/menit.

 GCS : E = 4, M = 6, V = 5, Total = 15.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi

serebral, yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

 Keluarga mengatakan klien kesulitan dalam berbicara.

 Keluarga mengatakan klien berbicara kurang jelas.

Data Objektif :
69

 Tampak klien mengalami kesulitan berbicara.

 Klien berbicara tidak jelas.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,

yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

 Keluarga mengatakan sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan

perawat.

 Klien mengeluh pusing dan leher tegang bila melakukan aktivitas

berlebihan.

 Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya diwaslap 2 x

sehari oleh keluarga.

Data Objektif :

 Tampak sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.

 Klien tampak lemas.

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi, yang

ditandai dengan :

Data Subjektif :

 Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1

tahun tetapi tidak pernah dikontrol.

Data Objektif :
70

 Keluarga sering bertanya – tanya tentang penyakit klien.

 TD : 180/100 mmHg.
71
72
73
74
75
76

3.10 CATATAN PERKEMBANGAN


77

NO
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
Sabtu, 15-08-09 I Tgl 15-08-2009 Tgl : 15-08-2009
Jam 20.10 WIT Jam : 20.30 WIT
1. Menganjurkan kepada S:
keluarga untuk melatih - Keluarga mengatakan klien
klien duduk. masih mengalami kesulitan
1. berbicara.
Jam: 20.15 WIT - Klien tidak lagi mengeluh
2. Mengobservasi tanda- pusing dan leher tegang
tanda vital.
Hasil : O:
TD : 140/90 mmHg. - Klien tidak tampak lemas.
N : 76 x/menit. - Klien bisa duduk sendiri.
P : 20 x/menit. - Klien tampak masih
S : 36,50 C. mengalami kesulitan berbicara.
- Kesadaran komposmentis
- GCS : E : 4, M : 6, V : 5.
Total : 15
- TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 76 x/menit
P : 20 x/menit.
S : 36,5o C.

A:
- Masalah sebagian teratasi.

P:
- Intervensi dipertahankan.
II Tgl : 15-08-2009. Tgl: 15-08-2009
Jam : 21.40 WIT Jam: 21.55 WIT
1. Mengkaji tipe atau S:
derajat disfungsi. - Keluarga mengatakan klien
Hasil : masih mengalami kesulitan
- Klien masih berbicara.
mengalami
kesulitan berbicara O:
(disatria). - Klien tampak kesulitan
berbicara.
- Klien berbicara tidak jelas.

Jam : 21.45 WIT A:


2. Menganjurkan pada - Masalah belum teratasi.
78

keluarga untuk
mempertahan usaha P :
berkomunikasi - Intervensi dilanjutkan.
dengan klien
Hasil :
- Keluarga mau
melakukan anjuran
yang diberikan.

III Tgl : 15-08-2009 Tgl 15-08-2009


Jam : 22.05 WIT. Jam 22.20 WIT.
1. Menganjurkan kepada S:
keluarga untuk - Keluarga mengatakan masih
membantu klien dalam ada sebagian aktivitas klien
melakukan aktivitas yang harus dibantu.
yang belum bisa
dilakukan secara O:
mandiri oleh klien. - Tampak masih ada aktivitas
klien yang harus dibantu.
Jam: 22.10 WIT.
2. Menganjurkan kepada A:
klien lakukan istirahat - Masalah belum teratasi
yang adekuat setelah
melakukan aktivitas. P:
- Intervensi dilanjutkan.

IV Tgl : 15-08-2009 Tgl : 15-08-2009


Jam : 11.20 WIT. Jam : 11.30 WIT.
1. Mengevaluasi tingkat S:
pengetahuan klien - Klien dan keluarga
dan keluarga tentang mengatakan telah memahami
penyakit stroke. tentang penyakit stroke dan diet
Hasil : hipertensi.
- Klien dan
keluarga O:
mengatakan sudah - Klien tampak tenang.
memahami tentang
penyakit stroke dan A:
diet hipertensi. - Masalah teratasi.
P:
- Intervensi dihentikan.
79

Minggu, 16-08-09 I Tgl 16-08-2009 Tgl : 16-08-2009


Jam 11.35 WIT Jam : 12.50 WIT
1. Menganjurkan kepada S:
keluarga untuk melatih - Keluarga mengatakan klien
klien berjalan. masih mengalami kesulitan
berbicara.
Jam: 11.40 WIT - Klien tidak lagi mengeluh
2. Mengobservasi tanda- pusing dan leher tegang
tanda vital.
Hasil : O:
TD : 130/90 mmHg. - Klien tidak tampak lemas.
N : 76 x/menit. - Klien bisa berjalan sendiri.
P : 20 x/menit. - Klien tampak masih
S : 370 C. mengalami kesulitan berbicara.
- Kesadaran komposmentis
- GCS : E : 4, M : 6, V : 5.
Total : 15
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 76 x/menit
P : 20 x/menit.
S : 37o C.

A:
- Masalah sebagian teratasi.

P:
- Intervensi dipertahankan.

II Tgl : 16-08-2009. Tgl: 16-08-2009


Jam : 12.05 WIT Jam: 12.20 WIT
1. Mengkaji tipe atau S:
derajat disfungsi - Keluarga mengatakan klien
hasil : masih mengalami kesulitan
- Klien masih berbicara.
mengalami
kesulitan berbicara O:
(disatria). - Klien tampak kesulitan
berbicara.
Jam : 12.10 WIT - Klien berbicara kurang jelas.
2. Memberikan metode
80

komunikasi alternatif A:
Hasil : - Masalah belum teratasi.
- Klien tidak dapat
menulis dibuku. P:
- Intervensi dilanjutkan.

III Tgl : 16-08-2009 Tgl 16-08-2009


Jam : 12.20 WIT. Jam 12.40 WIT.
1. Melakukan kajian S:
kemampuan klien - Keluarga mengatakan masih
dalam perawatan diri. ada sebagian aktivitas klien
Hasil : yang harus dibantu.
- Klien belum bisa
mandi sendiri. O:
- Tampak masih ada aktivitas
Jam: 12.25 WIT. klien yang harus dibantu.
2. Tingkatkan aktivitas
sesuai batas toleransi. A:
- Masalah belum teratasi
Jam: 12.30 WIT
3. Menganjukan kepada P:
keluarga untuk - Intervensi dilanjutkan.
memberi pujian dan
dukungan selama klien
melakukan aktivitas.

Вам также может понравиться