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l-tES

CLAUQICA TIONS
INTERMITTENTES
l
, A - i.A CLAUDICATION
INTERMliTENTE
DE LA MOELLE
i PINIRE:
l '- Dcrite en 1894 et en
! 1906 par Dejerine, elleconsti-
1
tue, comme l'exprimait cet
auteur, (un mode de dbut
.1
trs lent et progressif de la
paraplgie.
1
Eilepeutintresser lesdeux
membres infrieurs, ou un
. seul, et se caractrise par
l'apparition, au bout d'un
certain temps de marche,
d'une fatigue non doulou-
reuse qui confine progressi-
vement l'impotence motri-
ce et contraint le sujet
interrompre la marche. Cette
fatigue estdcrite de manire
variable ; sensation de pe-
santeur, tendance au dro-
bment ou la flexion du 1
membre infrieur, qui t-
moignent d'un dficit moteur
alors qu'ailleurs est plutt
dcrite une sensation de
raideur qui tmoigne d'une
spasticit rvle par la mar-
che. Faitcapital, unreposde
queiques minutes ... suffit
pour faire disparatre compl-
tement ces symptmes, et
pour permettre au malade de
repartir tout fait ingambe
(Dejerine 1914), mais les
mmessymptmes rappara-
tront rgulirement fors de la
marche et habituellement
pour des distances qui, aufur
et mesure de l'volution,
deviendront de plus en plus
courtes.
La claudication intermit-
tente mdullaire traduit
donc l'closion, lors de la
marche, d'un syndrome py-
ramidal des membres inf-
rieurs qui disparat au re-
pos : elle constitue donc le
premier signe d'appel de
l'installation d'une parapa-
rsie spasmodique. Dans
certains cas cependant, elle
peut dj coexister avec une
discrte paraparsie perma-
nentedont elletraduit l'aggra-
vation par la marche; enfin,
ellepeuts'accompagner d'au-
tres signes de souffrance
mdullaire. et notamment de
troubles spinctriens : lenteur
audclenchement de la mic-
tion, phnom~s de miction
imprieuse.
2 - Aussi l'examen neurolo-
gique offre-t-il des lments
d'information variables ;
- il montre parfois une
exagration des rflexes os-
totendineux des membres
infrieurs voire un signe de
Babinski uni ou bilatral.
- mais il estsouvent nor-
mal; c'est dans ces cas que,
refait aprs un certain temps
de marche, l'examen peut
montrer unediscrte spastici-
"
..II' .!-j~y
~-,
... ~-
. '/~~
.~_ . 1
" ',
1
.1
J' 1
LES TROUBLES
INTERMITTENTS
DE LA MARCHE
Leurs principales causes
neurologiques
R. GIL
Lestroubles intermittents delamarche peuvent offrir des dif-
ficults diagnostiques d'autant plus grandes qu'ils peuvent
coexister avec unexamen cliniquenormal. Qu'ils apparaissent
demanire progressive lorsdelamarche, oudemanire aigu,
et dans ce cas souvent responsables de chutes, c'est l'in-
terrogatoire prcis dumalade qui reprsente "tape essentielle
del'enqute tiologique.
Nous liminerons decette tude:
- les troubles de lamarche etde l'quilibre qui accompagnent lescrises
vertigineuses et qui renvoient la smiologie gnrale des vertiges et des
syndromes vestibulaires.
- les chutes accompagnes d'un trouble de laconscience etqui, elles,
renvoient au cadre bien particulier des pertes de connaissances brves.
Ainsi dlimite, la smiologie des troubles intermittents de la marche
comportera:
1- Les troubles apparaissant progressivement lors de la marche,
rgressant au repos, qu'ils soient moteurs, sensitifs ou sensitivo-moteurs.
2 - Les troubles aigus, souvent responsables de chutes brutales.
t des membres infrieurs,
une exagration des rflexes
ostotendineux, un ctonus
du pied, unsigne de Babinski
qui s'effaceront au repos.
3- Laclaudication intermit-
tente mdullaire ne peut plus
tre considre, ainsi que le
voulaitDejerine, commerele-
vant d'une irrigation insuffi-
santedelamlleetparticu-
lirement frquente au dbut
delaparaplgiesyphilitique ;
il est vrai que Dejerine avait
ultrieurement not que ce
symptme peut s'observer
aussi dans la sclrose en
plaques.
Laclaudication intermitten-
te mdullaire doit tre consi-
dre comme un signe non
spcifique de souffrance
du faisceau pyramidal au
niveau de la mlle pini-
re ; elle peut tre observe
certes dans les mylopathies
ischmiques mais aussi dans
PSYCHIATRIEPRATIQUEDUMDECIN-N 16 -SEPTEMBRE1980
8
-e.. _
l
ia sclrose en plaques, les
mylopathies par rtrcisse-
! mentcervicarthrosique du ca-
l
nal cervical, lescompressions
tumorales de la moelle, les
i angiomes mdullaires. Elle
ncessite donc la mise en
uvre d'investigations enmi-
lieuspcialis.
, B - LA CLAUDICATION
INTERMliTENTE
DELAQUEUE
DECHEVAL
PAR TROITESSE
DU CANAL LOMBAIRE
1 - Dcrite par Verbiest
{1954l l'troitesse du canal
lombairesemanifeste par des
troubles survenantlencore
lamarche mais dont l'analyse
smiologique est parfois ar-
due.
Il s'agit d'algo-pares-
thsies pluriradiculaires ou
monoradiculaires et non
obligatoirement symtriques
des membres infrieurs et de
la rgion prinale. La topo-
graphie des troubles, trs
variable, peutainsi affecter les
territoires sciatiques, cruraux,
l'ensembledesdeuxmembres
infrieurs, selon une irradia-
tion descendante ; l'engour-
dissementpeut prdominer
l'extrmit distale des mem-
bres infrieurs et raliser une
anesthsie d'effort (Guiot
etecu.).
- Dans quelques cas, le
maladedcrit un dficit mo-
teur associaux paresthsies
avecdifficults motrices dela
marche, tendance au drobe-
mentdes membres infrieurs.
- Les troubles s'amen-
dent au repos pour rappa-
ratre rgulirement lors de la
marchemais, parfois, d'autres
circonstances, dont le dno-
minateur commun semble
bien tre la lordose lombaire
(Pou-Serradel et coll.) peu-
vent faire apparatre les m-
mes troubles ; port de char-
ges, position couche, mem-
bres infrieurs tendus (La-
plane), descente d'une cte
raide (Ecarlat et coll.). sta-
tion debout prolonge. Par
ailleurs, toute attitude corri-
geant la lordose (flexion des
membres infrieurs en posi-
tion couche, accroupisse-
ment) peut amender les trou-
bles.
2- On conoit donc facile-
mentcomment les caractres
si particuliers etsi varisdece
type de claudication intermit-
tente, la variabilit parfois
observe des troubles au
cours de l'volution, peuvent
garer un examinateur non
averti et risquent mme de
faire considrer le patient
commeunfonctionnel.
3 - L'examen clinique
peut tre normal ou pau-
vre. Onpeutparfois constater
l
.6 - La pathognie de la
claudication intermittente de
laqueue decheval fait interve-
nir unestnose congnitale du
canal lombaire dcompense
par des saillies discales et des
altrations arthrosiques (ar-
thr?se interapophysair~ pos- 1 _ Dcrite par Bernhardt
trle~re, hypertrophie des! etpar Roth (1895), lamralgie
massifs articulaires). 1 paresthsique exprime la
Quant au caractre inter- souffrance du nerf fmoro-
mittent des troubles, il semble cutan qui innerve les tgu-
d la conjugaison de plu- ments de laface externe de la
sieurs facteurs: cuisse et le tenseur du fascia
- L'Hyperlordose (sta- lata.
tion debout, position couche Lestroubles ressentis par le
sur le dos en extension) malade sont d'intensit varia-
aggrave mcaniquement la ble: engourdissement, four.
stnose alors que la cyphose millements ou douleurs vives,
(position accroupie, flexion cuisantes ou fulgurantes int-
des membres infrieurs) lar- ressant la face externe de !a
git le canal et amende les cuisse, habituellement unila-
troubles. trales, lectivement dclen-/
I
- L'troitesse du canal ches par !astation debout et
entranerait aussi une isch- la marche, calme par le
mie et entraverait lavasodila- repos, la station assise, le 1
tation des artres radiculaires dcubitus.
l'effort. 2 _ L'examen clinique mon-
- Trs exceptionnelle- tre une hypoesthsie qui se
ment un angiome (Pou- limite au territoire paresthsi-
Serradell et coll.) a pu que et intresse une surface.
provoquer une claudication! cutane en raquette oont le 1
intermittente de la queue de 1 manche serait dirig vers le 1
cheval. haut (Dejeri ne) occupant la
! face externe de la cuisse. Le
C - Le diagnostic diffrentie! 1 rflexe rotulien est normal. La 1
de la claudication intermitten- pression de l'pine iliaque 1
. te mdullaire etde laclaudica- lantro-suprieure est parfois .
une hypoesthsie de topora-
phie variable (mono ou plurira-
diculaire des membres inf-
rieurs, distale, en sellel, une
abolition d'un ou des deux
rflexes achilens, un dficit
moteur distal ou plus excep-
tionneillement proximal des
membres infrieurs. Les si-
gnes sphinctriens (inconti-
nence urinaire) sont rares. On
peut parfois constater une
petite raideur du rachis lom-
baire ou un petit signe de
Lasgue (Hubault).
4 - Les investigations com-
plmentaires comporteront en
premier lieu des radiograohies
du rachis lombaire; les signes
d'troitesse du canal qui ne
sautent pas aux yeux (Hu-
baultl devant tre recherchs
sur les clichs deprofil ventu-
ellement complts par des
tomographies avec mensura-
tions. Mais d'autres investiga-
tions devront tre ralises en
milieu spcialis : examen
lectrique de stimulation etde
dtection qui authentifie la
souffrance neurogne pri-
phrique et en prcise la
topographie, mylographie au
duroliopaque et plus volon-
tiers mylographie gazeuse
qui objective au mieux le
rtrcissement ou l'arrt de la
colonne gazeuse au niveau
des troisime ou quatrime
vertbres lombaires.
5 - Letraitement est chirur-
gical et vise par une laminec-
tomie dcomprimer les raci-
nes lombaires.
tion intermittente de la queue
.de cheval concerne essentiel-
lement laclaudication inter-
mittente par artrite chro-
nique oblitrante des mem-
bres infrieurs dcrite par
Charcot est qui se manifeste
par une crampe douloureu-
se intressant habituellement
le mollet, apparaissant au
bout d'un certain temps de
marche, et dont l'intensit
s'accrot pour devenir si pni-
bleque lemalade estcontraint
des'arrter, cequi fait cder la
douleur.
La distinction avec la clau-
dication intermittente mdul-
laire qui ne comporte pas de
note algique est toujours
facile. Mais il faut savoir que
certaines-claudications inter-
mittentes de la queue de
cheval peuvent se manifester 1
par des douleurs avec crarn- 1
pes et que certaines claudica- ,
tions intermittentes artriti- Il
ques peuvent se traduire par
des douleurs tendues des
membres infrieurs associes
une sensation d'engourdis-
sement.
La prise des pouls aux
membres infrieurs et l'tude 1
oscil!omtrique authentifient 1
en rgle le syndrome artriti-
que. Certains malades ont pu
poser cependant de difficiles
problmes diagnostiques et
on s'est mme demand si
l'athrome ne pouvait pas
dmasquer une stnose du
canal lombaire jusque l bien
compense en aggravant une
ischmie radiculaire qui tait
demeure infra-clinique (Hu-
baultl.
Il - LA MRALGIE
PARESTHSIQUE:
douloureuse. Exceptionnelle-
ment ont pu tre observes
des myoclonies du tenseur du
fascia lata (Sigwald et De-
reux).
pu incriminer une arthrose
lombaire, des troubles de la
statique vertbrale, une souf-
france du nerf lieaux particu-
larits anatomiques de son
trajet au niveau de l'pine
iliaque antro-suprieure et
sous lefascia lata.
Letraitement vise d'abord
lutter ventuellement contre
certaines causes favorisan-
tes: obsit, port du corset ou
debandages herniaires. Sinon
la conduite thrapeutique est
la mesure de l'incertitude
tiologique : antalgiques ba-I
nalesvoire infiltrations du nerf
entre les deux pines iliaques
antrieures. La chirurgie loca-I
le a une action alatoire'j
Souvent l'volution se fait 1
vers la gurison spontane. 1
Les investigations compl- '
mentaires restent en rgle
sobres : clichs du bassin et
du rachis lombaire, recherche
d'un diabte. Seuls les cas
rebelles ncessiteront une dis-
cussion diagnostique plus la-

1 3 - Hormis quelques rarissi-


1 mes cas manifestement se
i condaires une souffrance
Il lsionnelle prcise (neurofi-
brome, anvrysme de l'aorte
abdominalel et quelques cas
apparaissant aprs un trauma-
tisme lombaire, l'tiologie de
la mralgie paresthsique
reste en rgle obscure. Ona
Traitement par leTiapridal
desmanifestations nvrotiques
enmdecine interne
drome dpressif 8i.5 % de bons rsultats,
l'agitation etl'agressivitont tamliores
dans 78.8 % das cas ; la nvrose ob-
sessionn~J1eet la compulsion dans 81 %
, descas.
En fait, la multiplicit d'action du
TlAPRIDAL, en particulier, son action
sdativeei antalgique, sanseffetsecondaire
cardo-vasculaire, respiratoire. digestif.
dyskintique, permet d'utiliser ceproduit en
mdecine interne, notamment en cas de
manifestationspsychosomatiques.
LeTIAPRIDAL atutilisenmdecine
interne chez des patients hospitalisspour
une pathologie organique :associe des
manifestationsnvrotiques.
L'tude a regroup 30 patients, 16
femmes et 14 hommes, qui ont bnfici
d'une thrapeutique par le TIAPRIDAL
pendant23semaines:
13 cas de spondylarthrite ankylosante. 7
casde gastrite, 6 casde cardiopathie, 3cas
de bronchite asthmatique, 1 cas de
Brucellosechronique.
Il n'a pas t not de modifications
significativessur la pressionartrielle ni sur
.lesexamensdelaboratoire.
Parcontre. on aobserv: pour l'anxit,
81,5 %de bons rsultats. pour le syn-
. RAPISARDA V. etcoll.
Simp. lntem. Saint-Vincent, ' Aoste, 1978
(2), 18-19. .
Sport et Mdecine
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PSYCHIATRIE PRAlQUE DU MEDECIN - N 16 - SEPTEMBRE1980
l
C.E.
1
, .
9
v-LA MALADIE
DEPARKINSON
10
I
i CEQU'IL FAUT RETENIR
1 ; Les troubles intermittfHJts de la marche, en
i : dehors du crisss vertigineuses et des chutes
! avec pertes dBconnaissance brves, l'fI/svent de
1 causes neurologiqul1s variHs qui seront pour
'1 UI1~ plus grande part suggrfJes du 17ntert'Oga-
toire.
- les dsquilibres i VI-lE SYNDROME
brefs. 1 DEGlINEAU 1 La trouble qui va intlH'rompl'8 'a marche peut
Ces deux manifestations 1 survenir de manire progl'8$Sive ou de manil'fJ
1
brutale.
sont souvent provoques par
les mouvements de rotation Cette affection, qui intres- Quand il survient de manin progl'flssive, il peut
oud'extension de latte. 1 se l'homme jeune associe 1 tl'fJ moteur (claudication intermittente de la
Le diagnostic repose dur la \ deux types de phnomnes : mlle pinilJl'8, myasthnie), ou algo-paresthsi-
coexistence d'autres manifes- cataolexie et narcolepsie. 1 que !mralgie parasthesique, claudication inter-
tations cliniques d'LV. B.' - Les attaques de cata- 1 mittente de la queue de cheva/l ou la fois
hmiplgies ou hmiparesth- 1 plexie provoquent un effon- i moteurst algo-pBl'8sthsique (claudication inter-
SI es bilatrales ou bascule, 1 drement brutal sans troubles 1 mittente de le queue dB chevan. Il doit litre
hmianopsie latrale homony- i de la vigilance li une 1 distingu de claudication intermittente artriti-
me, accs dedysarthrie. Ilfaut 1 dissolution tonique. Elles'du- que.
se mfier, en l'absence d'au-I rent de quelques secondes ,'QUand 18trouble survient'de manin aigu,. et
tres signes cliniques, de consi- quelques. minutes. Elles s'as- dans cecas SOUVfHJtl'fJSponsable ,de chutes, il
drer toutes les chutes ou socient habituellement : peut entrer dens le cadl'fl d'une insuffisance
dsquilibres des sujets adul- 1 - des accs de narco- 'circulatoil'fJ vertbrobasilail'fJ, d'une maladie de,
tes ou gs comme des lepsie : sommeil invincible, de Parleinson, d'un syndrome de Glineau,de crises
manifestations paucisympt- dbut brutal, durant quelques comitialumyocloniquesouatoniques.
matiquesd'I.V.B., ce qui peut minutes un quart d'heure et
conduire mconnatre des parfois accompagns d'hallu-
syncopes trs brves dont cinations hypnagogiques.
l'origine est souvent cardia- Les accs narcoleptiques et
que. cataplectiques sont souvent
dclenchs par les motions
(rire, surprise, frayeur, etc... ). \
L'lectro-encphalogramme
de jour est normal en dehors
des accs narcoleptiques qui
se traduisent par un trac de
sommeil rapide (ou paradoxal
ou phase des mouvements
oculairesl quasi immdiat.
L'lectroencphalogramme
denuit montre ds l'endormis-
sement ou peu aprs, une
priode desommeil paradoxal
(qui, chez le sujet normal ne
survient qu'aprs une certaine
dure 'd'endormissement
- quatre-vingt-dix minutes en-
viron -1.
Cette affection, qui n'a pas
de substratum lsionnel con-
nu, peut tre traite par les
amphtamines ou l'imiprami-
ne.
bl - Les mouvements
anormaux intenses lis la L
DOPA thrapie peuvent en-
traner des chutes.
ci - Les parkinsoniens
peuvent enfin prsenter des
troubles intermittents de la
marche (soit en dmarrage,
soitencours demarche) etqui
comportent des phnomnes
de pitinements (enrayages
cintiques, astasie trpidante)
parfois responsables de chu-
tes. '

Les troubles intermittents


de lamarche
La myasthnie peut se
manifester par des troubles de
lamarche apparaissant soit en
terrain plat, soit lors de la
monte d'escaliers: le dficit
moteur prdomine en rgle
sur les muscles proximaux et
de la ceinture pelvienne et se
manifeste par un dandine-
mentqui cde aux repos. Il est
plus exceptionnel que le dfi-
cit moteur se manifeste par
des' brusques drobements
des jambes avec chute. Le
diagnostic de ces formes dites
spinales (Fardeau) estdiffi-
cile et l'on recherchera avec
soin: 1 al - L'hvp otenalcn 'or-
_ des antcdents de di- thostatique ne provoque pas
plopie ou de ptosis transitoi- proprement parler de trou-
res, de troubles de la dgluti- bles d~ la marche car. elle
tion survenant au cours du apparait ds leI~verentrarnant
une chute : Il s'y aSSOCie
repas. habituellement un trouble de
- un dficit .des orbiculai- la conscience qu'il s'agisse
res, des paupires (en es- d'une lipothymie ou d'une
sayant de soulever les paupi- perte de connaissance mais il
res des yeux. activement fer- peut tre trs bref et tre
ms par lepatient). occult lors de l'interrogatoi-
- une fatigabilit des raci- re. L'hypotension orthostati-
nes des membres (pression que est rare depuis que l'on
rpte sur les bras du malade emploie l'association L DOPA
placs en abduction, srie - inhibiteurs de la DOPA -
d'accroupissementsl. dcarboxylase.
- un nasonnement de la
voix lors de la conversation.
Un examen lectrique de
stimulo dtection coupl avec
un test au Tensilon permet-
tront habituellement de rgler
avec la clinique, le problme
diagnostique.
B
bore. Le souci essentiel doit
tre de ne pas mconnatre
une nvralgie crurale (dou-
leurs illa face antrieure de la
cuisse et parfois antro-
interne de la jambe, diminu-
tion ou abolition du rotulien)
qui ncessite toujours des
investigations prcises.
VII-
DANS LECADRE
DESCRISES
PILEPTIQUES
Les crises myocloniques
massives et les crises atoni-
ques peuvent entraner des
chutes brutales dont lemalade
se relve aussitt. Elles alter-
nent en rgle avec d'autres
types decrises.
11I-LA
MYASTHNIE:
IV-
L'INSUFFISANCE
CIRCULATOIRE
VERTBRO
BASILAIRE (I.V.B.)
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PSYCHIATRIE PRATIQUE OUMDECIN - N 16 - SEPTEMBRE1980
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Deux types de manifesta-
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-etaigus -delamarche.
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drobement brutal des mem-I
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