POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Wanita Arifina Ratnawati (201210401011033)
Usia : 45 tahun DM THT D-1 R!"D #AM$%RA& '(D%R%
Tgl. Pemeriksaan : Selasa, 14 januari !14
DATA BASE
CLUE AND CUE PROBLEM LIST
INITIAL DX
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN
G
EDUCATION
'el)*an )tama : "ilek
Anamne+i+ :
RP!,
Pasien #atang ke P$li THT %SU& 'am(iran
Ke#iri #engan keluhan "ilek hilang tim(ul )
sejak 1 tahun ini. *ngus en+er, (ening, ti#ak
(er(au, #arah ,-., /arna kekuningan ,-.. Siang
hari "ilek (iasanya hilang. Pilek (iasanya
#i#ahului #engan rasa gatal "a#a hi#ung #an
(ersin-(ersin. Sekali (ersin (isa 5-0 kali
(erturut-turut, "aling (anyak "ernah sam"ai 1!
kali. Setelah (ersin-(ersin itu ka#ang mata
"asien terasa gatal #an (erair. Selain itu "asien
juga sering (ersin-(ersin (ila terkena #e(u #an
"a#a saat "agi hari terutama setelah man#i "agi
#engan air #ingin. Setelah (ersin #an "ilek
(iasanya "asien mengeluh hi#ung (untu
(ergantian kanan #an kiri. Keluhan lain
se"erti :
'atal "a#a hi#ung ,1., ka#ang-ka#ang
gatal "a#a mata #an langit-langit
tengg$r$kan ,1.
Nyeri 2kemeng "a#a "i"i, #ahi, "un+ak
ke"ala, (elakang ke"ala ,-., terasa
(erat "a#a ke"ala ,-., "anas (a#an ,-.,
(atuk ,-.
Per#arahan #ari hi#ung ,-.
'angguan "enghi#uan ,-.
Ter+ium (au ti#ak enak #ari hi#ung
(aik $leh "asien atau"un $rang lain ,-..
Keluhan lain se"erti :
Nyeri "a#a telinga ,-.
'angguan "en#engaran ,-.
Keluar +airan #ari telinga ,-.
Telinga (er#enging ,-.
Nyeri tengg$r$kan ,-.
Nyeri menelan ,-.
Sulit menelan ,-.
Suara "arau ,-.
Sesak ,-..
Riwa-at Pen-a.it Da*)l)
%i/. Trauma "a#a hi#ung ,-.
&3 ,-.
- Ny.H, 45
tahun
- %in$re
en+er 1 tahun
- 4ersin-
(ersin
"ar$ksismal
- 4untu
hi#ung
- 'atal "a#a
hi#ung
- 3ata (erair
- 5lergi #e(u,
#ingin, alergi
$(at
- %PK: i(u
kan#ung alergi
#e(u, sau#ara
kan#ung alergi
makanan
- K$nka nasi
in6eri$r: e#ema 12
1, "u+at 121
- 3eatus nasi
in6eri$r: sekret 12
1 ,ser$us.
- K$nka nasi
me#ius: e#ema 12
1
- 3eatus nasi
me#ia: sekret 121
,ser$us.
1. %hinitis alergi 1.1 %hinitis alergi
"ersistent ##
%hinitis
7as$m$t$r
-Pri+k Test
-8$t$ Water9s
Jika ": mam"u
e$sin$6il sekret
hi#ung, e$sin$6il
#arah, *g ; t$tal
serum, *g ;
s"esi6ik.
3e#ikament$sa :
5ntihistamin $ral:
<etiri=ine 1 : 1! mg
2hari
K$rtik$ster$i# $ral:
&e:amethas$ne > :
!,5 mg 2hari
&ek$ngestan $ral:
Pseu#$e6e#rin > : 0!
mg 2hari
N$n 3e#ikament$sa :
Hin#ari alergen
"enye(a(
3eningkatkan k$n#isi
tu(uh #engan +ara:
$lah raga "agi,
makanan yang (aik,
istirahat yang +uku"
#an hin#ari stress
-Keluhan "asien
-Pemeriksaan
%in$sk$"i
anteri$r
-3enjelaskan
ke"a#a "asien
tentang "enyakit
yang #ialami,
"emeriksaan
"enunjang yang
"erlu #ilakukan,
k$m"likasi
(eserta "r$gn$sis
-Patuhi anjuran
#$kter
-K$ntr$l teratur