PARALISIS FLACIDA AGUDA

P.F.A.
1/REGISTRO: 2/DATOS PERSONALES
N De Orden Nacional: NOMBRE DEL PAC.:
N FECHA D/NACIM. EDAD SEXO: M ( ) F ( )
DEPARTAMENTO
PADRE MADRE
PROVINCIA
RESIDENC. PERMANENTE
DISTRITO
REF. PARA LOCALIZ.
LOCALIDAD
RESIDENC. PROVISIONAL
3/CONOCIMIENTO DEL CASO
( ) NOTIFICAC ( ) INVESTIGUE 1er NOTIFICANTE
OTRO CASO
INSTITUCION
( ) BUSQUEDA ACTIVA ( ) EXAMEN LABO-
TORIO DIRECCION
( ) DEFUNCION FECHA DE TELEFONO
DEFUNC.
4/FECHAS DE CONOCIMIENTO
LOCAL DEPARTAMENTAL NACIONAL FECHA DE INVESTIG.
5/CUADRO CLINICO: FECHA DE INICIO DE LA EXAMEN FISICO
DEFIC. MOTORA SEMANA
FECHA DE INICIO DE LOS EPO Nro. REALIZADO POR
SINTOMAS GENERALES
INSTALAC. DIAS DIAGN. INICIAL:
1.
TOS [ ] [ ] [ ] PROGRES: ASCEND. ( ) ( ) 2.
PROX. ( ) DISTAL ( ) FUERZA MUSCULAR:
FIEBRE [ ] [ ] [ ] SI NO IGN DIM AUS NORM IGM
PARESIA [ ] [ ] [ ] MII
COSTIPAC. [ ] [ ] [ ] MSI
ESTREIM. PARALISIS [ ] [ ] [ ] MID
MSD
VOMITOS [ ] [ ] [ ] FLACIDEZ [ ] [ ] [ ] TONUS MUSCULAR:
DIM AUS NORM IGM
DIARREA [ ] [ ] [ ] SUBITA [ ] [ ] [ ] MII
MSI
DOLORES [ ] [ ] [ ] ASIMETRIA [ ] [ ] [ ] MID
MUSCULARES MSD
SENSIBILIDAD [ ] [ ] [ ] MUSC.
CEFALEA [ ] [ ] [ ] CERV.
BABINSKI [ ] [ ] [ ] REFLEJOS:
OTROS DIM AUS NORM IGM
PARESTESIA [ ] [ ] [ ] MII
MSI
LOCALIZACION: MID
MSI [ ] CARA LADO [ ] MSD
SIGNOS DE IRRIT. VENINOCA:
MSD [ ] MUSC. CERV. [ ] AUS PRES IGN
RIGIDEZ
MII [ ] MUSC. RESP. [ ] DE NUCA
KERNING
MID [ ] BRUDZINS
LASEGUE
6/ HOSPITALIZAC. SI ( ) NO ( ) IGN ( ) FECHA DE INTERNAMIENTO
HOSPITAL NRO. HISTORIA CLINICA
SERVICIO CAMA CIUDAD
7/ CLASIFICACION INICIAL DEL CASO
( ) SOSPECHOSO ( ) PROBABLE FECHA
8/ ANTECEDENTES DE VACUNA
VACUNADO SI ( ) NO ( ) IGN ( ) NRO. DOSIS ( ) CON CARNET: SI ( ) NO ( )
FECHA FECHA DE LA ULTIMA
DOSIS RECIBIDA
R.N. ESTABLEC.DONDE LA RECIBIO
DIRECCION
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
IGN SI NO
CIUDAD
9/FUENTE PROBABLE DE INFECCION: SI NO IGN EN CASO POSITIVO
(A) VIAJES(S) REALIZ.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA [ ] [ ] [ ] DETALLAR ABAJO O
(B) VISITA(S) RECIB.(S) EN LOS 30 DIAS ANTES DE LA DEFIC. MOTORA [ ] [ ] [ ] SI ES NECES. EN
(C) OTRO(S) CASO(S) SEMEJANTE(S) EN EL AREA DETALLAR ABAJO [ ] [ ] [ ] HOJA APARTE
10/ CONTACTOS MENORES DE 5 AOS
FECHA
NOMBRE EDAD N DOSIS ULTIMA FECHA COLECTA FECHA ENVIO FECHA RESULTADO
REC. DOSIS HECES RESULTADO AISLAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
11/ DATOS DE LABORATORIO
AISLAM. FECHA FECHA ENVIO FECHA LLEG. FECHA RESULTADO
COLECTA LABOR RESULTADO
HECES 1
HECES 2
HECES 3
ESPEC.
ENVIO A OTRO LABORATORIO FECHA: / / NECROPSIA
LABORATORIO:
RESULTADO: FECHA: / /
EMS FECHA: / /
RESULTADO:
REALIZADO POR:
12/ EVOLUCION DEL CASO:
EXAMEN FISICO
EVALUACION 1ro. REVISTA REVISION REFLEJOS
EVALUACION 1ro. REVISTA REVISION
FECHA FECHA
MSD MSD
FUERZA MSI
MID MID
MUSCULAR MII
CARA MII
MSD
TONUS MSI
MID BABINSKI
MUSCULAR MII
CERV
MSD
MSI
ATROFIA MID MUSC.
MII RESPIRAT.
CERV
SENSIBILIDAD
12 A/ DEFUNCION: FECHA:
CAUSA:
13/ EVALUACION DE SECUELAS:
FECHA PROG. FECHA EN QUE
PARA LA REVISTA REALIZO
TIPO DE SECUELAS: AUSENTE ( ) LOCALIZAC.: MSI ( ) CARA ( )
MINIMA ( ) MSD ( ) MUSC. CERV. ( )
MEDIA ( ) MII ( ) MUSC. RESP. ( )
GRAVE ( ) MID ( )
14/ CLASIFICACION FINAL: CONFIRMADO ( ) COMPATIBLE ( ) VAGINA ( )
POLIOMIELIT. ( ) ESPECIFICAR
FECHA: DESCARTADO ( )
INVESTIGADOR:
CARGO: FIRMA:
15/ OPERACIN "BARRIDO" FECHA:
DISTRITO
NIOS A VACUNAR VACUNADOS COB % N total de viviendas/ VISIT.
1 AO ABIERTAS C/NIOS
1 A 4 AOS ABIERTAS S/NIOS
5 AOS CERRADAS
TOTAL ABANDONADAS
16/ OPERACIN "BARRIDO" FECHA:
DISTRITO
NIOS A VACUNAR VACUNADOS COB % N total de viviendas/ VISIT.
1 AO ABIERTAS C/NIOS
1 A 4 AOS ABIERTAS S/NIOS
5 AOS CERRADAS
TOTAL ABANDONADAS