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I.

DATOS DE LA FALLECIDA (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDAD ESTADO CIVIL SOL CAS CONV VIU DIV SEP IGN GRUPO TNICO NO SI Espc.__________________
OCUPACIN:_________________________________ DNI N
LTIMO NIVEL DE ESTUDIO
RESIDENCIA HABITUAL (ltimos doce meses)
Direccin
Comunidad/Localidad Distrito Provincia Departamento
AFILIADA AL SIS : SI NO Tiene otro tipo de seguro: NO SI Especifique____________________________
II. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS AL FINALIZAR LA INVESTIGACIN
INSTITUCIN DONDE FALLECI :
MINSA ESSALUD FF. AA. PNP PRIVADO OTRO Especificar

DISA/DIRESA/GERESA/OTRO
ESTABLECIMIENTO QUE INVESTIGA COD. UBIG.
LUGAR DE FALLECIMIENTO: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar_____________________
NIVEL DE ATENCIN CORRESPONDA AL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA SI NO NA
Localidad
Provincia:
MOMENTO DE FALLECIMIENTO: PARTO FECHA
HORA
hh/mm
CAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar al final de la investigacin y revisado por el CPMMyP): CDIGO DE CIE - 10
CAUSA FINAL
CAUSA INTERMEDIA
CAUSA BSICA
CAUSA ASOCIADA

CLASIFICACIN FINAL DE MUERTE MATERNA: DIRECTA ESPECIFICAR:
CAUSA GENRICA:
NECROPSIA SI NO
DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO CDIGO CIE 10
III. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)
ANTECEDENTES GNECO OBSTTRICOS:
Gestaciones
anteriores
N Abortos N Nacidos Muertos
(No incluye actual)
N Cesreas N Partos Eutcicos Perodo inter gensico aos/meses
MTODO ANTICONCEPTIVO USADO: NO USO DIU
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
TBC ITU IGN
Especifique: __________________________________________________
ANTECEDENTES SOCIALES
HBITOS TXICOS CIGARRO Especificar
IV. LTIMA GESTACIN, ABORTO, PARTO O PUERPERIO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS )
EMBARAZO
FECHA LTIMA REGLA SEMANA DE GESTACIN AL FALLECER ATENCIN PRENATAL (APN): SI NO IGN
LUGAR APN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar:
NMERO TOTAL DE APN TUVO VISITA DOMICILIARIA: SI NO N de veces Se realiz ficha de plan de parto SI NO
EN EL CARNET PERINATAL SE IDENTIFICARON SIGNOS DE ALARMA: SI NO Especifique:
COMPLICACIN EMBARAZO ACTUAL: SI NO IGN Cuales TBC HIE ITU
Especificar: ________________________________________________________________________
ABORTO: FECHA HORA TIPO IGN
LUGAR
ATENCIN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar________________________
ATENDI EL ABORTO G-O RES MED INT OBS ENF TEC FAM OTRO Especificar:
COMPLICACIONES ABORTO: OTRO Especificar::
EVACUACIN UTERINA: NO AMEU OTRO Especificar:
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Distrito:
Departamento:
EMBARAZO PUERPERIO IGNORADO
ANEXO 02
FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
DE MUERTE MATERNA
Establecimiento de salud segn categora
Privad
INDIRECTA INCIDENTAL
Trayec dom. Otro
HEMORRAGIA HIPERTENSIN INFECCIN ABORTO SUICIDIO
N Nacidos Vivos
N Hijos
vivos
HORMONAL QUIRRGICO BARRERA NATURAL
ENF. RENAL OTRO SIN ANTECED. HTA CRNICA ANEMIA DIABETES
ALCOHOL DROGAS
Establecimiento de salud segn categora CLNICA
PRIVADA
VIH-SIDA OTRAS - ITS
ANEMIA DESNUTRIC OTRO
INDUCIDO ESPONTNEO
CONS
PRIVA
OTRO
HEMORRAGIA DIABETES
LEGRADO
OTRO
PARTERA
HEMORRAGIA INFECCIN IGNORAD
Establecimiento de Salud segn categora
CLIN CONS. PART DOM
VIII. INFORMACIN DEL ENTORNO SOCIAL/COMUNITARIO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS )
TIEMPO ESTIMADO DESDE EL DOMICILIO DE LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD MS CERCANO (VA USUAL): Hr Min.
CATEGORA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD IDENTIFICADO COMO MS CERCANO
LA FAMILIA Y LA GESTANTE TENAN CONOCIMIENTO DE LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL: SI NO
CONOCE DE LA EXISTENCIA DE CASAS DE ESPERA MATERNA: SI NO
TUVO PERMANENCIA EN LA CASA DE ESPERA MATERNA: SI NO Das de permanencia en casa de espera materna
VIVA CON SU PAREJA: SI NO
RECONOCIERON QUE LA SITUACIN ERA DE RIESGO?: SI NO
QUIN RECONOCI LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD?
CUNTO TARD DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE DECIDI PEDIR ATENCIN? Horas
QUIN TOM LA DECISIN DE SOLICITAR AYUDA?
SABA A DNDE ACUDIR? SI NO
CUNTO TIEMPO DEMOR PARA LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCIN? Hr. Min.
CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE LLEG A UN ESTABLECIMIENTO? Hr. Min.
CUNTO TIEMPO DEMOR DESDE QUE LLEG AL ESTABLECIMIENTO HASTA QUE FUE ATENDIDA? Horas min.
FACTORES QUE LIMITARON LA ATENCIN DURANTE LA EMERGENCIA: ECONMICO TRMITES COMPLICADOS DEMORA EN ATENCIN
IGN OTRO Especificar:
TUVO ATENCIN SANITARIA ANTES DE LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE FALLECI: SI NO
PERSONA QUE ATENDI ANTES DE LLEGAR AL EE.SS MED OBST ENF TEC PART IGN OTRO Esp.:__________________
CMO CONSIDERA QUE FUE LA ATENCIN EN EL ESTABLECIMIENTO QUE FALLECI?: MALA
PERSONAS QUE PARTICIPARON EN BRINDAR LA INFORMACIN Y SU RELACIN CON LA FALLECIDA:
MADREPADRE ABUELO(A) TO(A) OTRO Especificar:
PARA EL CASO DE MUERTE DOMICILIARIA, INDIQUE TRES MOTIVOS POR LOS CUALES NO ACUDI AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
IX. DATOS DE LA PERSONA QUE DESARROLL LA INVESTIGACIN (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)
NOMBRE:
CARGO:
FECHA: PROFESIN: MDICO OTRO
FIRMA
Nombre y Apellidos del Jefe del Establecimiento de salud:___________________________________________________
Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de salud:_________________________________________________________
Nombre y Apellidos del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:__________________________________________
Firma del Presidente del Comit de Prevencin de muerte materna y perinatal:_____________________________________________________
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PROMOTOR
IDIOMA
ELLA MISMA PAREJA FAMILIA
MALA ATENCIN
PROMOTOR
BUENA REGULAR
SUEGRA PARTERA
OBSTETRIZ ENFERMERA
NO RECIBI
ATENCIN IGN
ESPOSO PARTERA VECINO
ELLA MISMA PAREJA FAMILIA SUEGRA PARTER PROMOT IGN
PARTO: FECHA : HORA hh/mm
LUGAR
ATENCIN : I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar_____________________________
ATENDI EL PARTO G-O RES MED INT OBST ENF TEC PART FAM OTRO Especificar
COMPLICACIONES EN EL PARTO SI NO PERIODO EN LA QUE SE COMPLIC EL PARTO
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SI NO IGN TIEMPO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Horas
TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO:
ALUMBRAMIENTO: Retencin > 15 min. IGN otras complicaciones Especifique____________________
PUERPERIO : FECHA : HORA hh/mm
LUGAR
ATENCIN: I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Especificar_____________________________
ATENDI EL PUERPERIO G-O RES MED INT OBS INT ENF TEC PART FAM OTRO Especificar
COMPLICACIONES EN PUERPERIO:
otro
Especificar: __________________________________________________________________________________________________________________
ETAPA DEL PUERPERIO EN LA QUE SE COMPLIC IGN
SE REALIZ PROCEDIMIENTOS SI NO COMPLICACIONES EN PROCEDIMIENTO NO SI Especifique_________________________________
REFERENCIA
REFERENCIA SI NO
DISTRITO:___________________ PROVINCIA:_______________________ DEPARTAMENTO:______________________
TIEMPO REFERENCIA DEL EE.SS. ORIGEN AL EE.SS. DESTINO: HORAS MINUTOS REFERENCIA OPORTUNA: SI NO
MOTIVO DE LA REFERENCIA:
DIAGNSTICO DE INGRESO:
HOSPITALIZACIN
HOSPITALIZACIN EN LA GESTACIN ACTUAL: SI NO HOSPITALIZACIN DURANTE: PARTO
FECHA DE INGRESO: HORA: Hr REINGRESO : SI NO
N HISTORIA CLNICA DAS HORAS
REQUIRI TRANSFUSIN: SI NO SI NO SI NO
DIFICULTAD PARA OBTENER SANGRE: SI NO Especifique: ______________________________________________________________________
TIENE BANCO DE SANGRE?: SI NO TIPO BANCO SANGRE: TIPO I TIPO II
V. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS IGUAL AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN )
CAUSAS DE FALLECIMIENTO REPORTADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN:
CAUSA FINAL:
CAUSA INTERMEDIA:
CAUSA BSICA:
CAUSA ASOCIADA:
VI. DATOS DEL RECIN NACIDO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)
SEXO: PESO AL NACER grs. ESTADO RECIN NACIDO:
EDAD GESTACIONAL (CAPURRO) SEMANAS APGAR: Al minuto A Cinco Minutos
VII. DATOS COMUNITARIOS PARA MUERTES MATERNAS OCURRIDAS FUERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
(MUERTE MATERNA EXTRA INSTITUCIONAL)
SINTOMATOLOGA QUE PRESENTABA ANTES DEL FALLECIMIENTO:
Con los datos recolectados en los tems anteriores determina la probable causa de muerte utilizando para ello el anexo A
CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE (CAUSA GENRICA):
OTRAS CAUSAS (describa)
Indague sobre maniobras realizadas durante el parto o alumbramiento
QU USARON PARA AYUDAR AL PARTO? NADA OTROS
QU HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA? NADA OTRO
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IGNORADO
Establecimiento de Salud segn categora
CLINICA
CONS.
PART DOM OTRO
TIPO DE PARTO: VAGINAL CESREA INSTRUMENTADO
Completo Incompleto Retencin > 30 min.
I PERIODO II PERIODO III PERIODO
Eclampsia
Hemorragia por
desgarro
Retencin de restos
placentarios
Establecimiento de Salud segn categora
CLINICA
CONS.
PART DOM OTRO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE:
EMBARAZO ABORTO PUERPERIO
Sepsis Atona uterina
INMEDIATO MEDIATO TARDO
Endometritis
HEMORRAGIA HIPERTENSIN INFECCIN ABORTO
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO TIEMPO PERMANENCIA
EXPANSORES PLASMTICOS SANGRE
MANIOBRAS MEDICINA TRADICIONAL Especifique
MANIOBRAS MEDICINA TRADICIONAL Especifique

M F bito Ante parto bito Intra parto Se Ignora Nacido vivo
PROLONGADO > 12 HORAS PRECIPITADO < 3 HORAS De 3 a 12 HORAS OTRO IGN
Embarazo menor de 22 semanas. Sangrado vaginal escaso. Dolor abdominal intenso.
Palidez. Sudoracin.
Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrados vaginales previos. Sangrado vaginal
abundante sin contracciones uterinas.
Tumor de crecimiento lento que se forma con clulas trofoblsticas ( clulas del tero que
ayudan a formar la placenta), despus de que un espermatozoide fertiliza un vulo.
Se clasifica en 3 variedades: mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma.
Embarazo de 22 semanas o ms. Sangrado vaginal generalmente escaso. Contracciones
uterinas. tero contrado doloroso.
Cese de contracciones uterinas. Palidez. Sudoracin. Antecedente de trabajo de parto
prolongado, maniobras para ayudar al parto, cesrea anterior. Con o sin sangrado
vaginal escaso.
Placenta retenida por ms de 30 min. Sangrado vaginal abundante. Palidez. Sudoracin.
y si es mas de 15 minutos en caso se haya realizado el manejo activo del tercer periodo
del parto.
Inmediatamente postparto. Sangrado vaginal abundante. El tero no se contraa.
Embarazo mayor de 20 semanas. Cefalea. Edema generalizado. Visin borrosa.
Zumbido de odos. Trastornos de la conciencia. Puede presentarse coma.
Signos de pre eclampsia severa ms convulsiones.
Embarazo de 22 semanas o ms. Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas.
Fiebre. Secrecin maloliente por vagina.
Purpera. Fiebre. Loquios malolientes. Palidez. Sudoracin.
Embarazo menor de 22 semanas. Aborto inducido. Fiebre.
Secrecin maloliente por vagina. Palidez. Sudoracin.
Embarazo menor de 22 semanas. Embarazo no deseado. Sangrado vaginal abundante.
Dolor Abdominal. Palidez. Sudoracin. Sin fiebre.
Diagnstico de TBC pulmonar. Adelgazada. Tos persistente. Disnea intensa.
OTRA(S) PATOLOGA(S):
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ANEXO "A"
PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO PROBABLE AYDESE CON EL SIGUIENTE CUADRO:
GENRICO ESPECFICO SNTOMAS Y SIGNOS
ENDOMETRITIS
HEMORRAGIA
EMBARAZO ECTPICO
PLACENTA PREVIA
EMBARAZO MOLAR
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
ROTURA UTERINA
RETENCIN DE PLACENTA
ATONA UTERINA
ABORTO
INFECTADO
CON HEMORRAGIA
OTRAS
TUBERCULOSIS
HIPERTENSIN
INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
PRE ECLAMPSIA SEVERA
ECLAMPSIA
INFECCIN
CORIOAMNIONITIS