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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHILE

FACULTAD CS. DE LA SALUD


FONOAUDIOLOGIA

Evaluacin Auditiva a Recin Nacidos
1. Antecedentes Personales
Nombre
Nombre madre y/o Padre
Fecha de Nacimiento
Fecha de Evaluacin

1.- Otoscopia (Se marca con una X lo que se observa en la evaluacin)
Observacin OD OI
Indemnidad de la membrana timpnica
Malformacin congnita del pabelln auricular
Malformacin del CAE
Presencia de cuerpo extrao
Presencia de liquido
Presencia de congestin

2.- Resultado de las Emisiones Otoacsticas
EOA OD % OI %
Pasa
Refiere

Requiere reevaluacin:
Fecha Prxima evaluacin: ___/___/______
Observaciones:
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Si No

Interna de Fonoaudiologa
Marisol Carrera Muoz
Interna de Fonoaudiologa
Domnika Daz Salcedo

Flgo. Alfonso Martnez H.

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