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SOLICITUD DE INSCRIPCIN O RENOVACIN DE POLVORINES, CANCHAS DE N.A.,

PLANTAS DE EXPLOSIVOS O CAMIONES FBRICA
FECHA : COMPROBANTE DE PAGO N ITEM
AUTORIDAD FISCALIZADORA
A LA DIRECCIN GENERAL DE MOVILIZACIN NACIONAL
DEPARTAMENTO DE CONTROL DE ARMAS Y EXPLOSIVOS
SANTIAGO
NOMBRE DE LA EMPRESA RUT.
DIRECCIN : FONO
REGION PROVINCIA COMUNA
REPRESENTANTE LEGAL RUT
SEXO FECHA NACIMIENTO NACIONALIDAD
DOMICILIO PARTICULAR FONO
REGION PROVINCIA COMUNA

SOLICITA AUTORIZACIN PARA CONSTRUIR O RENOVAR POLVORINES, CANCHAS DE N.A., PLANTAS DE EXPLOSIVOS O CAMIONES
FBRICA A FIN DE ALMACENAR O FABRICAR LOS EXPLOSIVOS QUE SE EMPLEARAN EN LA EXPLOTACIN DE LA FAENA MINERA
DENOMINADA :

DE LA CUAL SE EXTRAE EL MINERAL DE :

SEGN LOS SIGUIENTES DATOS DE LAS INSTALACIONES
REGION

PROVINCIA COMUNA LOCALIDAD

DISTANCIA A LA AUTORIDAD FISCALIZADORA EN KMS.:
UBICACIN PRECISA REFERIDA A PUNTOS GEOGRAFICOS CONOCIDOS :

CANT. INSTALACIONES ALT. EXPLOS. ARTIFICIOS TOTAL

SUPERFICIE MOVIL SUPERFICIE PERM. ENTERRADO SUBTERRANEO
Se adjuntan cuatro legajos completos por cada polvorn conteniendo los siguientes antecedentes :

a. Certificados de propiedad :
- Certificados de Dominio Vigente o acta de mensura de las faenas mineras.
- Contratos de arriendo, subarriendo o comodatos.
- Escritura pblica de constitucin de la sociedad.
- Iniciacin de actividades o patente municipal.
b. Hoja de clculo de distancia
- Sobre cantidades mximas de explosivos e iniciadores que almacenarn.
- Sobre distancias reales a camino pblico, ferrocarril, recinto habitado y polvorn ms cercano.
- Sobre clculos de distancias de seguridad en conformidad a los art. 84 y 85 del Reglamento Complementario.
c. Especificaciones de la construccin del polvorn, indicando : naturaleza de las puertas, ventanas, techo, piso, muros, ventilacin, instalacin
elctrica, pararrayos, conexin a tierra, parapetos, custodia, sistema contra incendios, etc,
d. Reglamento de Seguridad sobre almacenamiento, transporte y manipulacin de explosivos.
e. Plano de ubicacin del polvorn sobre carta geogrfica escala 1:50.000 con coordenadas visibles.
f. Plano de planta y corte del polvorn.
g. Plano de detalle de la construccin del polvorn.
h. Informe sobre Almacenes de Explosivos (Polvorines), entregado por la A.F.
i. Caractersticas tcnicas del camin fbrica, tipo de unidad mvil, marca, ao de fabricacin, modelo, nmero de motor, nmero de chassis,
capacidad de carga, propietario, nmero de inscripcin, patente, color.



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FIRMA DEL SOLICITANTE